Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 1
Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 2
A szerzõk és az Akadémiai Kiadó köszönetét fejezi ki a Boston Scientific Magyarország és a Vascular Venture Kft.-nek a könyv megjelentetéséhez nyújtott támogatásáért
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 3
Komócsi András–Ungi Imre–Kónyi Attila
Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból
Akadémiai Kiadó, Budapest
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 4
ISBN 978 963 05 8754 9
Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztõk Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 19. www.akademiaikiado.hu
Elsõ magyar nyelvû kiadás: 2009 © Komócsi András–Ungi Imre–Kónyi Attila, 2009
Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános elõadás, a rádió- és televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetõen is. Printed in Hungary
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 5
Tartalomjegyzék
A kötetben gyakran elõforduló rövidítések ........................................ 9 Elõszó..................................................................................................... 15 Bevezetõ................................................................................................. 17 Történeti áttekintés ......................................................................... 17 Radialis behatolás........................................................................... 20 Szívkatéterezés hazánkban ............................................................. 21 Az atherosclerosis ................................................................................. 25 Rizikófaktorok................................................................................ 26 Lipidtranszport ............................................................................... 27 Az artériás trombózis...................................................................... 29 Anatómia és fejlõdéstan ...................................................................... 33 A felsõ végtag artériás hálózatának fejlõdése................................. 33 Az a. radialis anatómiája ................................................................ 36 Arteria lusoria................................................................................. 38 Az arteria femoralis anatómiája ..................................................... 39 A koszorúerek anatómiája................................................................. 42 Veleszületett koszorúér-anomáliák................................................. 43 Eredési variációk ............................................................................ 44 Lefutási eltérések............................................................................ 46 Bland–White–Garland-szindróma.................................................. 46 Technikai feltételek, betegkiválasztás, indikációk, kontraindikációk, beteg-elõkészítés .................................................... 47 A szívkatéteres vizsgálat indikációi ............................................... 47 Technikai feltételek ........................................................................ 48 A beteg kiválasztása ....................................................................... 52 A beteg tájékoztatása...................................................................... 54 A beteg elõkészítése ....................................................................... 55 Beérkezés a laboratóriumba ........................................................... 56 5
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 6
Sugárvédelem a katéteres laborban ................................................. Sugárbiológiai alapfogalmak........................................................ Az ionizáló sugárzás biológiai hatásai.......................................... Diagnosztikus referenciaszintek................................................... Sugárexpozíció a kardiológiai beavatkozások során ....................
59 59 59 60 62
Az artériás punkció ............................................................................ Az a. radialis punkciója ................................................................ A kéz kollaterális hálózatának megítélése, az Allen- és a Barbeau-teszt...................................................... Az a. brachialis punkciója ............................................................ Az a. femoralis punkciója............................................................. Az alternatív behatolási helyek összehasonlítása ......................... Oldalválasztás transradialis katéterezés esetén............................. A beteg pszichés és tudati tényezõinek szerepe............................ Szimultán két artériás behatolásból történõ PCI........................... A behatolási út megválasztása idõs betegekben ........................... Spasmolyticus koktél....................................................................
67 67 73 76 77 80 82 85 86 86 88
A punkciótól a szívig .......................................................................... 91 Jellegzetes anatómiai nehézségek a katéter felvezetése során...... 92 A katéterválasztás szempontjai ......................................................... 101 Katétergörbületek a bal coronaria megkereséséhez...................... 101 A jobb coronaria kanülálása ......................................................... 104 „Propellersérülés”......................................................................... 105 Transradialis katétergörbületek .................................................... 108 Az „univerzális” radialis katéter................................................... 108 Katéterméret ................................................................................. 110 A coronariaszûkület mértékének megítélése.................................... 111 Natív coronariák ábrázolása ......................................................... 111 Sebészi áthidalások ábrázolása..................................................... 117 Kvantitatív coronariaangiográfia (QCA)...................................... 122 Kórélettani megfontolások ........................................................... 124 Angiográfiás áramlási paraméterek.............................................. 125 Intracoronariás nyomásmérés (frakcionális áramlási rezerv, FFR; coronariaáramlási rezerv, CFR)....................................... 130
6
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 7
Intravascularis ultrahang (IVUS) ................................................. 133 A normál koszorúér IVUS-képe............................................... 135 Plakkmorfológia ....................................................................... 136 Az IVUS-vizsgálat korlátai, vizsgálati mûtermékek ................ 137 IVUS–virtuális hisztológia (IVUS–VH) .................................. 140 Optikaikoherencia-tomográfia (OCT) ...................................... 141 Egyéb angiográfiás és hemodinamikai vizsgálatok ......................... 143 Sheatheltávolítás, vérzéscsillapítás ................................................... 153 A manuális kompresszió technikája ............................................. 153 Sheatheltávolítás radialis punkció után ........................................ 156 Radialis elzáródás......................................................................... 156 Perkután koszorúér-intervenció (PCI) ............................................. 161 Ballonangioplastica ...................................................................... 161 Koszorúérstent-implantáció.......................................................... 163 Bevont stentek (stentgraftok) ................................................... 166 Passzív bevonatú stentek .......................................................... 166 Gyógyszerkibocsátó stentek (drug-eluting stent, DES)................ 167 Vascularis behatolási helyek perkután koszorúér-intervencióhoz ......................................................... 170 A perkután coronariaintervenció speciális területei ...................... 172 Fõtörzsszûkület............................................................................. 172 A háromér-betegség intervenciója................................................ 173 Oszlási laesiók.............................................................................. 174 Krónikus teljes koszorúér-elzáródás rekanalizációja..................... 177 Rekanalizálódrótok CTO-intervenciókhoz................................... 180 A radialis behatolás lehetõsége CTO-rekanalizáció során ........... 184 Rotációs atherectomia ..................................................................... 184 A rotabláció indikációja ............................................................... 186 A rotabláció kivitelezése .............................................................. 187 A vezetõkatéter megválasztása, használata transradialis PCI során ..................................................................................... 190 Katéterátmérõ ............................................................................... 190 Katéter által nyújtott támaszték .................................................... 190
7
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 8
Akut coronaria szindróma (ACS).................................................... 192 ST-elevációs akut myocardialis infarktus (STEMI, STEACS)..... 192 Mechanikus thrombectomia alkalmazása myocardialis infarktusban ........................................................ 194 ST-elevációval nem járó akut coronaria szindróma (NSTEACS).............................................................................. 199 Az akut coronaria szindróma adjuváns aggregációgátló kezelése .................................................................................... 202 Transradialis PCI akut coronaria szindrómában........................... 204 Szövõdmények szívkatéterezés során................................................ 209 A behatoláshoz használt ér sérülése ............................................. 211 Álaneurizma ................................................................................. 211 AV fisztula .................................................................................... 215 Retroperitonealis haematoma ....................................................... 218 Hipotónia, bradycardia ................................................................. 218 Allergia......................................................................................... 219 Légembólia................................................................................... 220 Egyéb embolisatiók .................................................................. 221 Coronariadisszekció ..................................................................... 223 Coronariaruptura, pericardialis tamponád.................................... 223 Spasmus........................................................................................ 224 Kamrafibrilláció ........................................................................... 229 Kardiogén sokk, keringés- és légzésleállás .................................. 229 Kontrasztanyag alkalmazásával kapcsolatos szövõdmények ......... 231 Kontrasztanyag-nephropathia....................................................... 232 Köszönetnyilvánítás ........................................................................... 235 Irodalom .............................................................................................. 237 Melléklet...............................................................................................245
8
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 9
A kötetben gyakran elõforduló rövidítések
ACD ACT ACS ADP AHA/ACC AL ALCAPA AM AP AR ARCAPA AV árok AV csomó AV fisztula BMS BNP BWG CABG cAMP CCB CCD
arteriotomy closure device
arteriotomiás záróeszközök aktivált alvadási idõ akut coronaria szindróma adenozin-difoszfát American Heart Association Amerikai Kardiológus American College Társaság of Cardiology Amplatz left bal Amplatz-katéter anomalous origin of a pulmonalis törzsbõl eredõ the left coronary artery anomáliás bal coronaria from the pulmonary artery akut marginális anteroposterior Amplatz right jobb Amplatz-katéter anomalous origin of a pulmonalis törzsbõl eredõ the right coronary artery anomáliás jobb coronaria from the pulmonary artery atrioventricularis árok atrioventricularis csomó arteriovenosus fisztula bare-metal stent hagyományos, nem gyógyszerkibocsátó stent agyi natriureticus peptid Bland–White–Garlandszindróma, l. ALCAPA coronaria arteria bypass aortocoronariás bypass graft graft ciklikus adenozinmonofoszfát kalciumcsatorna-blokkoló charge-coupled device töltéscsatolt eszköz – analóg jelek továbbítására szolgáló elektronikai eszköz 9
Sz vkatØter korr.qxd
CFR CK CN CO COX CT CTO CV CVD CSA DAP DEB DES DRL
9/18/2009
11:57 AM
cross-sectional area dose-area product drug eluting ballon
EEM EKG Euratom eV FDA
Food and Drug Administration
FFR GE GFR GP Ia/IIa GP Ib/IX GP IIb/IIIa Gy HDL high-density lipoprotein HMG-CoAreduktáz IABP IAEA
10
Page 10
coronariaáramlási rezerv kreatinkináz karbamid perctérfogat ciklooxigenáz komputertomográfia krónikus teljes elzáródás cardiovascularis cardiovascularis betegség átmetszeti terület dózis-felület szorzat gyógyszerkibocsátó ballon gyógyszerkibocsátó stent diagnosztikus referenciaszintek membrana elastica externa elektrokardiográfia Európai Atomenergia Közösség elektronvolt Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszer-engedélyeztetési Hatóság frakcionális áramlási rezerv a. gastroepiploica glomerulusfiltrációs ráta vérlemezke-glikoprotein Ia/IIa-receptor vérlemezke-glikoprotein Ib/IX-receptor vérlemezke-glikoprotein IIb/IIIa-receptor gray magas denzitású lipoprotein hidroxi-metil-glutarilkoenzim A-reduktáz intraaorticus ballonpumpa Nemzetközi Atomenergia Ügynökség
Sz vkatØter korr.qxd
IEM IIa IM INR IRA ISR IVUS JL JR KF KT LAD LAO LDL LIMA LM LNT MACCE MACE
MBG MKT MPA MRI MS NO NPH
9/18/2009
11:57 AM
Page 11
membrana elastica interna aktivált II-es faktor, trombin ramus intermedius international ratio a protrombinérték nemzetközi standardizálására használt arányszám infarct-related artery az infarktust okozó artéria in-stent restenosis intravascularis ultrahang Judkins left bal Judkins-katéter Judkins right jobb Judkins-katéter kamrafibrilláció kamrai tachycardia left anterior descending a bal coronaria elülsõ artery leszálló ága left anterior oblique bal elülsõ ferde nézet low-density lipoprotein alacsony denzitású lipoprotein left internal mammary bal a. thoracica interna, artery arteria mammaria left main a bal coronaria törzse linear no-treshold lineáris, küszöbérték nélküli jelentõs, nemkívánatos kardiológiai vagy cerebrovaszkuláris esemény jelentõs, nemkívánatos kardiológiai esemény (halál, myocardialis infarktus, coronariabypass-mûtét vagy ismételt PCI) myocardial blush grade myocardialis blush fokozat Magyar Kardiológus Társaság multipurpose A többcélú A görbületû katéter mágneses rezonanciás képalkotás medium support közepes támasztékot adó nitrogén-monoxid neutral protamine Hagedorn szubkután adagolható inzulinkészítmény 11
Sz vkatØter korr.qxd
NSTEACS NSTEMI OCT OM OR OTW PCI PD PES PM POBA PTCA PVC QCA Qp/Qs RAO RCA RCx RERSA SES STEMI Sv 12
9/18/2009
11:57 AM
Page 12
ST-elevációval nem járó akut coronaria szindróma ST-szakasz-elevációval nem járó akut myocardialis infarktus optical coherence optikaikoherenciatomography tomográfia obtuse marginalis a szív tompa élén futó marginális ág, szinonima: Cx-OM odds ratio esélyhányados over-the-wire egész hosszában a vezetõdrótra fûzött ballon perkután koszorúérintervenció posterior descending artery hátulsó leszálló ág (szinonima: RIVP, ramus interventricularis posterior) paclitaxelkibocsátó stent pacemaker ritmusszabályzó perkután ballonos coronariaangioplastica perkután transluminalis coronariaangioplastica poli(vinil-klorid) kvantitatív coronariaangiográfia a pulmonális és a szisztémás keringés aránya right anterior oblique jobb oldalra billentett ferde nézet right coronary artery jobb coronaria ramus circumflexus a bal coronaria körbefutó ága retroesophageal right arteria lusoria subclavian artery sirolimuskibocsátó stent ST-szakasz-elevációval járó akut myocardialis infarktus sievert
Sz vkatØter korr.qxd
TAG TFC TFPCI TIMI TLR TR TRPCI TVR TXA2 UH ULM VH VSG vWF Xa
9/18/2009
11:57 AM
Page 13
thrombocytaaggregáció-gátló TIMI-kép-szám transfemoralis perkután coronariaintervenció thrombolysis in myocardial thrombolysis myocardialis infarction infarktusban céllaesio-revascularisatio transradialis transradialis perkután coronariaintervenció célér-revascularisatio tromboxán A2 ultrahang unprotected left main grafttal nem védett bal coronariatörzs virtuális hisztológia vena saphena graft von Willebrand-faktor aktivált X-es faktor
TIMI frame count
13
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 15
Elõszó
Az elõszó egyben ajánló is, nemcsak bevezetõ a témakörbe. Angolszász területen az ilyen könyveket hívják „must”-nak, azaz „kell”-nek. Kell, hogy elolvassuk, még azok is, akik már csinálják, mert megváltozik tõle az addigi mindennapi gyakorlatuk. Kell, hogy elolvassa, aki még nem csinálja (vagy csak csinálgatja), hogy rend legyen a fejében, amikor rutinszerûen nekiáll majd. Kell, hogy ott legyen a polcon, oda lehessen nyúlni érte, ha hirtelen utána akarunk nézni valaminek a témával kapcsolatban. Anélkül, hogy bárkit meg ne sértenénk, nehéz az elsõség kérdésében állást foglalni, de tény, hogy dr. Ungi Imre és munkatársai a Szegedi Orvostudományi Egyetem Haemodinamikai Laboratóriumában az országban elsõként alkalmazták széles körben a radialis artériát szívkatéteres diagnosztikus és terápiás beavatkozáshoz. A hangsúly a széles körben, a napi rutin szintjén való alkalmazáson van! Pécsett a Szívgyógyászati Klinika Intervenciós Kardiológiai Osztályán, ahol dr. Kónyi Attila és dr. Komócsi András dolgozik, 2006-tól emelkedett meredeken a radialis artéria mint behatolási kapu alkalmazása, olyan mértékben, hogy 2008-ban a coronariaintervenciók több mint 75%-a radialis artérián keresztül történt – ezzel Magyarországon itt végezték a legnagyobb arányban az ilyen típusú beavatkozásokat, és a hangsúly itt is a napi rutin szintjén van. A technika elterjedésével a betegek akár a beavatkozás napján otthonukba távozhatnak, megmenekülnek a korábban kényszerûségbõl alkalmazott többórás mozdulatlan fekvéstõl, a vérzéses szövõdményektõl. A beavatkozás költséghatékonyabbá válik, a betegek hamarabb munkába állhatnak. Lám, milyen érveket használunk egy metodika méltatásakor, pedig írhatnám egyszerûen: a betegek szeretik, és azt kérik, hogy ha lehet, így csináljuk a katéterezést! A könyv egyébként jóval túlmutat a címén, a szerzõk nemcsak egy speciális technika ismertetését tûzték ki célul, hanem betekintést adnak a szívkatéterezés történetébe, a koszorúér-szûkületek, az atherosclerosis kialakulásának folyamatába. A jól illusztrált, részletes tájanatómiai és fejlõdéstani leírás mellett a kötet felöleli a szívkatéteres diagnosztika és terápia teljes spektrumát, kitérve a legújabb módszerek, eszközök ismerteté15
Sz vkatØter korr.qxd
9/18/2009
11:57 AM
Page 16
sére, a megfelelõ katéter, stent kiválasztására, a várható szövõdményekre és elhárításukra. A szerzõk a mindennapokból merített tapasztalatukat adják tovább, szépen dokumentált esetismertetésekkel mutatják be a katéteres technikák kivitelezését, a szövõdmények elkerülésének lehetõségeit. Igazi hiányt pótló munka, ezért is „kell” típusú munka. Ismerve a mai orvosképzésnek a medikusok számára már-már elviselhetetlen terheit, nagy segítség egy ilyen, a témával kapcsolatban mindent egy helyen bemutató könyv. Akik nem a specialitásban dolgozó családorvosok vagy a társszakmák mûvelõi, és anno egyetemi éveik alatt még nem is tanulhattak errõl a high-tech orvoslásról, szintén érdekesnek fogják találni, „mit lehet csinálni egy 2 mm-s lyukon keresztül”. A szûkebben vett szakmának pedig ismételten azt tudom mondani, kell ez a könyv. Értékes mû, köszönöm barátaimnak, hogy megírták, bátran ajánlom az orvostársadalom figyelmébe. Pécs, 2009. július 31. Horváth Iván
16
