Szívizom megbetegedések laboratóriumi eltérései
Cardiometabolikus rizikó Szívinfarktus Szívelégtelenség
A kardiovaszkuláris betegség ismert rizikó faktorai • LDL oxidáció LDL-C Anti-OxLDL OxLDL LDL Oxid. Lag Time Negatív LDL HDL-C Paraoxonáz PAF acetylhydroláz F2-Isoprostanok TBARS ORAC Etán (légzési)
• Gyulladásos válasz C-Reactive Protein IL-6 Lp-PLA2
• Endothel károsodás • Plack instabilitás Triglyceridek/VLDL Non-HDL-C apoA-1/apoB HDL-2/HDL-3 LDL mérete Posztprandiális TG IDL Remnans Chylomikron Vérnyomás Homocystein
Plazma trombus Metaloproteinase-9
• Trombus kialakulása
• Endothel diszfunkció
VII faktor Fibrinogén PAI-1 VII faktor Szöveti Plasminogén Aktivátor D-Dimer Plasmin-Antiplasmin komplex 1+2 Prothrombin Fragmens Thrombocyta aktiváció
von Willibrand faktor P-Szelektin sICAM-1 sVCAM-2 Asszimetrikus Dimethyl Arginine Nitrát/Nitrit
Az akut miokardiális infarktus kritériumai • Szívizom markerek (elsősorban a troponin) 99 %-os percentilis fölé emelkedése, és az ischemiát bizonyító eltérések közül legalább egy:
− tartós ischemiás tünetek − új ischemiára utaló EKG eltérések (új ST-T változások); − a patológiás Q hullámok kialakulása az EKG-ban − képalkotó eljárással bizonyított, új szívizom elhalás vagy új szegmentális falmozgás-zavar − intracoronariás vérrög azonosítása angiográfiával vagy boncolás során
A szívinfarktus diagnosztikájának változó kritériumai Elsősorban EKG szemléletű
Elsősorban biomarker szemléletű
Az ideális kardiális biomarker jellemzői
Magas érzékenység
• nincs jelen a nem-miokardiális szövetekben • az egészséges szervezetben nem kimutatható • nagy mennyiség a szívizomban
Korai diagnózist lehetővé tevő gyors kimutathatóság
• alacsony molekuláris tömeg • szerkezetileg nem kötött
Magas specificitás
Hosszú felezési idő a vérben, amely lehetővé teszi a késői diagnózist Emelkedett koncentrációja a vérben egyenesen arányos a miokardiális sérülés mértékével
MIOKARDIÁLIS NEKRÓZIS: KARDIÁLIS TROPONINOK
Kardiális troponinok (T és I) • Nincs alapvető különbség a Troponin T és a Troponin I diagnosztikus hatékonysága között (különböző tanulmányokban beszámolnak különbségekről, de ezek mind az eltérő beválasztási kritériumnak, a mintavételi eltéréseknek és a különböző gyártóknak tudhatók be. • Specifikusabbak is és érzékenyebbek is, mint a hagyományos egyéb biokémiai markerek (CK, CK-MB, mioglobin). • Kardiális troponin emelkedés miokardiális sejtkárosodást jelent.
Troponin teszt: analitikai és klinikai kívánalmak • Legyen képes klinikai körülmények között egyaránt kizárni (negatív prediktív érték) és korrekt módon diagnosztizálni (pozitív prediktív érték) az ACS megjelenését. • Cut-off érték: a normális referencia érték felső határának 99%-os percentil értéke. • Az imprecizitás legyen kisebb 10%-nál a referencia érték felső határán.
• Sok korábbi Tn-T és Tn-I teszt nem tudta teljesíteni ezeket a kívánalmakat. • Ultraszenzitív/ magas szenzitivitású Tn tesztek: gyorsabb, érzékenyebb diagnosztika. • Egyetlen Tn mérés: negatív prediktív érték 95%. • Második mérés 3 óra múlva: a negatív prediktív érték 100% .
Point-of-care troponin • Akkor indokolt, ha a Központi • A Központi Laboratórium Laboratórium nem tud 60 percen szerepe az edukációban és a belül leletet adni (irányelv). minőség ellenőrzésében. • „Turn-around time” definíciója • Informatikai kapcsolat, fontos: benne foglaltatik a gazdasági elszámolás. mintatovábbítás, centrifugálás, • A legnagyobb jelentőség: analízis, leletezés, validálás. – Rizikóbecslés + POCT + • Vizuális tesztek, optikai leolvasó EKG berendezések. – Alacsony rizikójú beteg • A negatív POCT Tn teszt – 2 órán belüli ellátási óvatosságra intsen! Inkább protokoll ellenőriztessük a Központi Laboratóriummal.
European Society of Cardiology: „high sensitive” troponin ajánlás
Kardiális troponin értékek emelkedése más szívizomkárosodás miatt
Biomarkerek a szívinfarktus meghatározásához
• Elsősorban − a kardiális troponin (I vagy T) növekedésének észlelése legalább egy alkalommal, amely 10% alatti variációs koefficienssel mérni képes laboratóriumi teszttel készült és a mért érték a felső referencia határ 99 %-os konfidencia intervalluma felett van.
• Ha a kardiális troponin nem elérhető − a CKMB tömeg növekedésének észlelése legalább egy értékkel, amely 10% alatti variációs koefficienssel mérni képes laboratóriumi teszttel készült és a mért érték a felső referencia határ 99 %-os konfidencia intervalluma felett van.
Miokardiális sejt-elhalás kardiális biomarkereinek jellemzői Molekuláris Kezdeti Visszatérés tömeg eleváció Csúcs normális Miokardiális sérülés Biomarker (kDa) (h) idő (h) szintre sajátossága
CK-MB
86
3-8
12-24 48-72 h
Mérsékelten specifikus, de késői
cTnT
34
3-6
10-48 10-15 nap
cTnI
23
3-6
14-18 5-10 nap
Specifikus, de késői Jelentősen specifikus, de késői
Myoglobin 17
1-3
5-10
24-36 h
Korai, de nem specifikus
H-FABP
1-3
6-8
24-30 h
Korai és mérsékelten specifikus
15
CK-MB, kreatin kináz MB; cTnI cardialis troponin I; cTnT cardialis troponin T; H-FABP Szív típusú zsírsavkötő fehérje
Szükséges-e további biokémiai marker a kardiális sejtkárosodás megállapításához?
A 2013 utáni szakmai irányelvekben nem szerepel más laborteszt a troponinon kívül.
A reinfarktus diagnózisának kritériumai
Reinfarktusról abban az esetben beszélhetünk, ha: • ST eleváció újból jelentkezik. • Új, patológiás Q hullámok jelentkeznek. • Ischemiás tünetek kísérik. • A második alkalom után 3-6 órával mért cTn értékek legalább 20%-kal emelkednek.
38 éves nőbeteg
• Súlyos nyugalmi mellkasi fájdalom (2 órája makacsul fennáll), arcba, karba, vállba sugárzik. • Dohányos, édesanyja AMIban hunyt el • EKG: ST-eleváció • Sublingualis NG: átmeneti javulás
• Felvételkor • Myoglobin: 380 ug/l (0-70) • Troponin I: 24 ng/ml (2 ng/ml)
• Thrombolysis után • Myoglobin 570 ug/l • Troponin I 43 ng/ml
Egyéb – hagyományos - laboratóriumi paraméterek, amelyek a prognózis szempontjából fontosak lehetnek • Magas vércukor • Fvs • Anaemia • Alacsony Tc szám • Veseműködés zavarait jelző laboratóriumi értékek
Troponin, hsCRP és BNP együttes emelkedése: 30 napos mortalitás OPUS-TIMI 16 30-Day Mortality Relative Risk
6
TACTICS-TIMI 18
6
P=.014
P<.001
14
13
12
5 4
10
3,5
8
3 1,8
2
4
1
2,1
1
2 67
150
155
78
0 0
5,7
6
1 2 3 No. of Elevated Biomarkers
Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.
0
1 504
0
717
324
90
1 2 3 No. of Elevated Biomarkers
Copeptin szerepe az akut miokardiális infarktus diagnosztikában
ANP
BNP
CNP
Protein-kinase domain Guanylate-cyclase domain GTP cGMP
GTP
cGMP
Kamrai diszfunkciók
Krónikus szívelégtelenség
Sürgősségi ambulancia/osztály: NT-proBNP mérésre alapozott diagnosztika dyspnoes betegeken Sürgősségi ambulancián töltött idő (IMPROVE-CHF study)1 9
p=0.0309
8 7 Time (hrs)
• 42 perccel csökkentette az átlagos beteg kivizsgálását1 • 126 perc csökkenés szívelégtelenség gyanujával érkezett betegekben • csökkent az átlagos kórházi ápolási idő is2 – NT-proBNP (n=246): 1.9 nap – Kontroll beteg (n=254): 3.9 days
6
6,3 5,6
5 4 3 2 1 0 NT-proBNP-based care (n=246) Usual care (n=254)
1. Moe, G. W., et al. (2007). Circulation, 115(24), 3103-3110. 2. Rutten, J. H., et al. (2008). Am Heart J, 156(1), 71-77.
Multimarker stratégia ACS-ben Szívizomsejt necrosis Troponin
Gyulladás
Hemodinamikus stressz
hs-CRP, CD40L
HbA1c Vércukor szint
Előrehaladott atherosclerosis
BNP, NT-proBNP
Vascularis károsodás
CrCl Microalbuminuria
