Szívbetegség és terhesség Dr. habil. Késmárky Gábor belgyógyász, kardiológus, angiológus egyetemi docens
PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály
Bevezetés • Egyre több congenitalis vagy szerzett szívbetegségben szenvedő nő éri meg a fogamzóképes kort. • Egyre későbbi életkorra tolódik a gyermekvállalás. • Előzetesen ismert eltérés nélkül is a terhességek 0,5-1 (1-4)%-át komplikálja szívbetegség, és az anyai halálozás 10-15%-áért felelős. • Kérdések: Vállalkozhat-e terhességre? Mekkora a kockázat? Kezelendő-e az eltérés vagy nem? Természetes úton vagy császármetszéssel szüljön? • Jelentős hemodinamikai változások alakulnak ki a normális terhesség alatt. • A bizonyítékokon alapuló orvoslás elve nem érvényesülhet. Tapasztalati úton folyik a terhesek ellátása.
Fiziológiás változások terhesség alatt Változás a normális terhesség alatt
Változás a vajúdás és a szülés alatt
Változás a szülés után
Vértérfogat
↑ 40-50%
↑
↓
Szívfrekvencia
↑ 10-15/perc
↑
↓
Perctérfogat
↑ 30-50%
↑ további 50%
↑ majd ↓
Vérnyomás
↓
↑
visszatér
Verőtérfogat Szisztémás érellenállás
↑↑ az 1. és 2. trimeszterben, ↓ enyhén a 3.-ban
↓
↑ (méhkontrakció) ↑
↑ majd
visszatér visszatér
A 3. trimeszterben a megnövekedett méh nyomja a vena cava-t, ezért a preload csökken. Szüléskor minden méh összehúzódással 300-500 ml vér jut a keringésbe, ami 50%-kal emeli a verő- és a perctérfogatot. További tényezők: feszültség, fájdalom, vérvesztés. Szülés után a méh összehúzódása növeli a preload-ot néhány napig.
Fiziológiás változások terhesség alatt
Normális terhesség is együtt járhat fáradtsággal, nehézlégzéssel, csökkent teljesítőképességgel, perifériás ödémával, jugularis vénatágulattal, funkcionális szisztolés zörejjel, harmadik szívhanggal, EKG-n balra deviáló R tengellyel, III-ban Q hullámmal, nem specifikus ST, T eltérésekkel.
Genetika Autoszomális domináns – 50% esély • Marfan-szindróma, hosszú QT szindróma, hipertrófiás cardiomyopathia, Poligénes öröklödés – ?% esély • penetrancia, pleitróp hatások befolyásolják, • általában nagyobb a valószínűsége az öröklődésnek, ha az anya érintett Genetikai vizsgálat hasznos lehet: • cardiomyopathiákban, hosszú QT szindrómában („channelopathies”), • amikor más családtag is érintett, • szülői dysmorphiák, mentális retardáció, más veleszületett zavarok (szindrómák). Módszer: • chorion biopszia, magzati ultrahang (tarkó bőrredő vastagság), magzati szívultrahang
Rizikóbecslés Alacsony rizikójú állapotok • • • •
• • • • •
pitvari septum defektus (kis bal-jobb shunt), kamrai septum defektus (kis bal-jobb shunt), nyitott ductus arteriosus (kis shunt, normális pulmonalis nyomás), aszimptomatikus aorta stenosis alacsony átlaggrádienssel és normális bal kamra funkcióval, aorta insufficientia normális bal kamra funkcióval, NYHA I., II. stádiummal, enyhe, közepes mitralis insufficientia, enyhe mitralis stenosis, enyhe, mérsékelt pulmonalis stenosis, helyreállított, nem cianotikus congenitalis szívbetegség (maradvány funkciózavar nélkül, jó általános állapot, normális terhelési tolerancia mellett).
Rizikóbecslés Közepes rizikójú állapotok • nagy bal-jobb shunt, • coarctatio aortae, • Marfan-szindróma normális aortagyökkel, • enyhe, mérsékelt aorta stenosis, • súlyos pulmonalis stenosis, • előzményben peripartum cardiomyopathia kamrai funkciózavar nélkül.
Rizikóbecslés Magas rizikójú állapotok (terhesség nem ajánlott vagy megszakítandó, illetve lehetőség esetén a terhesség előtt korrigálandó):
• Eisenmenger-szindróma, • súlyos pulmonalis hipertónia, • komplex cianotikus szívbetegség (pl. Fallot-tetralógia, nagyér transpositio; O2szaturáció<85%, 85-92% között terhelés alatt is mérni), • mérsékelt, súlyos mitralis stenosis (különösen magas a rizikó pitvarfibrilláció esetén), • súlyos aorta stenosis, • Marfan-szindróma aorta (>45 mm) és/vagy billentyű eltéréssel, • aorta, mitralis billentyűbetegség mérsékelt, súlyos bal kamra funkciózavarral, • NYHA III., IV. stádium bármely etiológiával, • előzményben peripartum cardiomyopathia perzisztáló bal kamra funkciózavarral, • bal kamra funkciózavar (EF<40%).
Rizikóbecslés WHO I. osztály – nincs érdemi rizikó növekedés: • pulmonalis stenosis, ductus arteriosus persistens, mitralis prolapsus, sikeresen korrigált egyszerű szívhibák, izolált pitvari/kamrai extraszisztolék,
WHO II. osztály – enyhe rizikó emelkedés: • nem operált pitvari vagy kamrai septum defektus, korrigált Fallottetralógia, a legtöbb (hemodinamikai megingással nem járó) ritmuszavar,
WHO III. osztály – jelentősen rizikó növekedés: • mechanikus műbillentyű, szisztémás jobb kamra, Fontan-műtét utáni állapot, cianotikus szívbetegség, más összetett congenitalis szívbetegség, 40-45 mm aorta tágulat Marfan-szindrómában, 45-50 mm aorta tágulat bicuspidalis aorta billentyűvel,
WHO IV. osztály – extrém magas rizikó (anyai mortalitás): • pulmonalis hipertenzió, súlyos bal kamra elégtelenség (EF<30%, NYHA III., IV. stádium), korábbi peripartum cardiomyopathia perzisztáló bal kamra funkciózavarral, súlyos mitralis stenosis, súlyos, tünetes aorta stenosis, >45 mm aorta tágulat Marfanszindrómában, >50 mm aorta tágulat bicuspidalis aorta billentyűvel, súlyos coarctatio
Rizikóbecslés Rizikót jelentősen növelő tényezők • cianózis vagy NYHA III., IV. stádium, • jelentős billentyű vagy kiáramlási pálya obstrukció, • előző szív és érrendszeri esemény: pl. szívelégtelenség, TIA, stroke, • kezelést igénylő aritmia, • bal kamra funkciózavar: pl. EF<40%, restriktív cardiomyopathia.
Diagnosztika
• • • • • • • •
Anamnézis felvétel! Fizikális vizsgálat EKG Laboratóriumi vizsgálat Szívultrahang Holter EKG Ágy melletti monitorozás Terheléses EKG, terheléses szívultrahang
• Szívkatéteres vizsgálat* • Röntgen-vizsgálat* *valójában a sugárzás veszélye a magzatra alacsony
• MR vizsgálat
Peripartum cardiomyopathia • Bal kamra szisztolés funkciózavarának kialakulása a terhesség utolsó hónapja és a terhesség utáni öt hónap alatt. • 1 : 3000-4000 élveszülés.
• Korábbról meglévő szívbetegségnél a tünetek a 2. trimeszter végéig kialakulnak. • Tünetek: fáradtság, terhelésre fulladás, orthopnoe, nem specifikus mellkasi fájdalom, perifériás ödéma, hasi diszkomfort és feszülés. • Kezelés: digoxin, diuretikum, hidralazin, béta-blokkoló; antikoagulálás mérlegelése; szívátültetés terápia refrakter esetben; (ACE gátló nem adható teratogenitás miatt!). • Prognózis változó: 50-60% regresszió a szülés után 6 hónapon belül. Mortalitás kezelés nélkül 10-50%! Perzisztáló PPCM esetén egy következő terhesség igen magas rizikójú.
Hipertónia • Típusai: krónikus, gesztációs, praeeclampsia előzetes hipertóniával vagy anélkül, • előfordulás: 12-22%, • krónikus: hipertónia a terhesség előtt, a gesztáció 20. hete előtt, perzisztál a szülés után 6 héten túl; • gesztációs: hipertónia a terhesség késői szakaszában alakul ki, proteinuria vagy más praeeclampsiás tünetek nélkül, szülés után 12 héten belül megszűnik, nem rontja a terhesség kimenetelét; • praeeclampsia: hipertónia fokozatos kezdete, proteinuria, ödéma, szülés után 12 héten belül megszűnik (általában 3. trimeszter szülés), előfordulás: 3-8%, szövődmény: eclampsia, súlyos hipertónia, szervi érintettség, HELLP szindróma, placenta leválás; kezelés: szülés, antihipertenzív gyógyszerek.
Egyéb kórképek • Akut szívinfarktus: - ritka (1:10000), de gyakoribbá válhat, általában 3. trimeszter, 33 év felett, - dissectio, trombus, spazmus gyakoribb, - coronarographia végzendő (has árnyékolása), - szülés lehetőleg min. 2-3 héttel az infarktus után. • Aritmiák: - pitvari vagy kamrai extraszisztole nem veszélyes, - pitvarfibrilláció esetén kardioverzió célszerű (v.ö.: tartós antikoagulálás), - digoxin, béta-blokkoló (metoprolol, propranolol) biztonságos, de több más szer is adható (sotalol, propafenon, prokainamid, és kardioverzióra még amiodaron is, ha más nem hat), - elektromos kardioverzió alkalmazható/-andó, - sz.e. pacemaker, ICD, abláció. • Szívtranszplantáltak: - ha nincs kilökődésre utaló jel és a kamra funkció normális, a terhesség kihordható, genetikai tanácsadás szükséges.
FDA PREGNANCY CATEGORIES The FDA-assigned pregnancy categories as used in the Drug Formulary are as follows: Category A Adequate and well-controlled studies have failed to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester of pregnancy (and there is no evidence of risk in later trimesters). Category B Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Category C Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks.
Category D There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience or studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks. Category X Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities and/or there is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience, and the risks involved in use of the drug in pregnant women clearly outweigh potential benefits.
Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug
FDA category
Acenocoumarol
D
Placenta Transfer to permeable breast milk yes yes
Adverse effect
ASA
B
yes
well-tolerated
no teratogenic effect known
Adenosine
C
no
no
Aliskiren
D
unknown
unknown
no fetal adverse effects reported unknown
Amiodarone
D
yes
yes
Ampicillin, amoxicillin cephalosporins, erythromycin, mezlocillin, penicillin Imipenem, rifampicin, teicoplanin, vancomycin Aminoglycosides, quinolons, tetracyclins Atenolol
B
yes
yes
C
unknown
unknown
risk cannot be excluded
D
unknown
unknown
risk to the fetus exists
D
yes
yes
hypospadiasis, birth defects low birth weight, bradycardia hypoglycaemia in fetus
ACE inhibitors
D
yes
yes
renal or tubular dysplasia, oligohydramnion, growth retardation, ossification disorders of skull, lung hypoplasia, contractures, anaemia, fetal death
embryopathy, bleeding
thyroid insuff., hyperthyr., growth retard., premature birth no fetal adverse effects reported
Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug
FDA category
Placenta Transfer to permeable breast milk unknown unknown, not recommended
Adverse effect
ARB
D
Bisoprolol
C
yes
yes
bradycardia, hypoglycaemia
Clopidogrel
C
unknown
unknown
no information
Digoxin
C
yes
yes
safe, serum levels unreliable
Diltiazem
C
no
yes
possible teratogenic effects
Disopyramide
C
yes
yes
uterus contraction
Eplerenone
-
unknown
unknown
unknown
Fenobrate
C
yes
yes
no human data
Flecainide
C
yes
yes
unknown
Fondaparinux
-
yes
no
limited experience
Furosemide
C
yes
oligohydramnion
Glyceryl trinitrate
B
unknown
milk production can be reduced unknown
renal or tubular dysplasia, oligohydramnion, growth retardation, ossification disorders of skull, lung hypoplasia, contractures, anaemia, fetal death
bradycardia, tocolytic
Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug
FDA category
Heparin (LMWH)
B
Placenta Transfer to permeable breast milk no no
Adverse effect
Heparin (UFH)
B
no
no
osteoporosis, tct.penia
Hydralazine
C
yes
yes
Hydrochlorothiazide
B
yes
Labetalol
C
yes
Lidocaine
C
yes
Methyldopa
B
yes
maternal lupus-like symptoms fetal tachyarrhythmia yes oligohydramnion milk production can be reduced yes growth retardation, neonatal bradycardia, hypotension yes fetal bradycardia, acidosis, central nervous system tox. yes mild neonatal hypotension
Metoprolol
C
yes
yes
bradycardia, hypoglycaemia
Nifedipine
C
yes
yes
Phenprocoumon
D
yes
yes
tocolytic, hypotension, fetal hypoxia embryopathy, bleeding
Procainamide
C
yes
yes
unknown
Propafenone
C
yes
unknown
unknown
Propranolol
C
yes
yes
bradycardia, hypoglycaemia
Quinidine
C
yes
yes
tct.penia, premature birth, nerve tox.
seldom osteoporosis,tct.penia
Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug
FDA category
Sotalol
B
Placenta Transfer to permeable breast milk yes yes
Spironolactone
D
yes
yes
antiandrogenic effect, oral cleft
Statins
X
yes
unknown
congenital anomalies
Ticlopidine
C
unknown
unknown
unknown
Verapamil
C
yes
yes
hypotension, fetal hypoperf.
Vernakalant
-
unknown
unknown
no experience
Warfarin
D
yes
yes
embryopathy, bleeding
Elektromos kardioverzió biztonságos. PCI-t AMI-ban el kell végezni. ICD nem kontraindikált.
Adverse effect bradycardia, hypoglycaemia
Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Kellő biztonsággal adható antibiotikumok terhességben: penicillin, ampicillin, amoxicillin, eritromicin, mezlocillin, kefalosporinok Kérdéses biztonságú antiobiotikumok: vankomicin, imipenem, teikoplanin, rifampicin Magzatra nézve nem biztonságos antibiotikumok: aminoglikozidok, kinolonok, tetraciklinek.
Magzati tachycardia kezelése (>180/min; előfordulás: 0,4-0,6%): 1. digoxin, 2. verapamil, béta-blokkoló, sotalol (magzati pitvarfibrilláció); 3. refrakter tachycardia, csökkent magzati szívkamra funkció és hydrops foetalis esetén amiodaron.
Antikoagulálás • Mechanikus műbillentyű • Örökletes antikoaguláns hiányos állapotok • Mélyvénás trombózis vagy tromboembólia a terhesség alatt • Antifoszfolipid szindróma • Permanens pitvarfibrilláció • Eisenmenger-szindróma LMWH – anti Xa aktivitás UFH – aPTi K vitamin antagonisták (2. trimestertől a terhesség utolsó hónapjáig) Trombolízis sokkot okozó tüdő embóliában. Vena cava filter – indikáció megegyezik a nem terhesekével.
