SZERVÁTÜLTETÉSEK (A TRANSZPLANTÁCIÓK (TRX) IMMUNOLÓGIÁJA) • A transzplantáció élı sejtek vagy szerv(ek) átvitele a hiányzó funkció helyreállítása vagy pótlása céljából. • Donor-élı v. halott (cadaver) ahonnan a transzplantátum származik • Recipiens - a beteg, akibe a transzplantátum kerül • Graft- transzplantatum (allograft, xenograft, stb) • Allogén TRX - azonos fajon belüli szervátültetés • Syngén TRX - a donor és recipiens egypetéjő ikerpár • Xenogen TRX - különbözı fajok közötti TRX • Autológ TRX - donor és recipiens azonos (valójában replantáció) • Rejectio - kilökıdési reakció • Szervátültetés – donor szerv beültetése immunológiailag kompetens recipiensbe • Csontvelı átültetés (vérképzı ıssejt átültetés-HSCT) TRX – a csontvelı (vérképzés és az immunrendszer) mőködésének helyreállítása a recipiensben
A transzplantáció, rejekció immunológiája • Az átültetett szerv kilökıdéséért egy specifikus genetikai kontroll alatt álló sejtfelületi antigénrendszer, az ún. hisztokompatibilitási rendszer felelıs. • Medawar- a kilökıdési reakció a befogadó szervezet immunválaszának eseménysorozata a szervadó „idegen” hisztokompatibilitási (MHC-Major Histocompatibility Complex) antigénjei ellen. • Emberben az MHC elnevezése HLA (Human Leukocyta Antigen) • HLA 6. kromoszómán, nemcsak sejtfelületi antigéneket (I.és II. osztály), hanem immunválasz (Ir) géneket, komplement rendszer egyes faktorainak (C2, C4, Bf), HSP, TNF (MHC III.o) és egyes enzimek genetikai kódjának allotípusát is magába foglalja.
MHC (HLA) vázlatos illusztrációja
HLA–antigének öröklıdése
Human Leukocyta Antigének (HLA) I. osztály
II. osztály
Antigén
HLA-A,B,C
HLA-DR,DQ,DP
Expresszió
minden magvas sejt thrombocyták
B-lymphocyták, aktivált T-sejtek monocyta-makrophág
Szerkezet
polipeptid lánc(MHC) két polipeptid lánc (a és b, MHC) és β2-mikroglobulin
Kölcsönhatás
CD8-lymphocytákkal CD4-lymphocytákkal Kevert lymphocyta reakcióban (MLC)
Alárendelt „minor” vagy másodlagos transzplantációs antigén rendszer • • • • • • •
multigenetikai meghatározottság korlátozott polimorfizmus alárendelt immunogenitás szuperantigén jelleg T-sejt felismerés (CTL) korlátozott TCR Vb repertoár B-sejt felismerés hiányos
Hisztokompatibilitás • A donor és recipiens genetikailag determinált szöveti antigénjei közötti hasonlóság vagy különbözıség (mismatching) mértéke • Fenotípusnak nevezzük a HLA-locusok által meghatározott allélok egy egyénre jellemzı összességét, mely egy-egy haplotípusból áll-meghatározása serologiai • Genotípus a HLA fenotípus olyan meghatározottsága, ahol pontosan ismerjük az anyai és az apai haplotípus által örökített HLA-géneket.(DNS– genotipizálás) • Szelekció - nagy számú HLA polimorf variációk közül egyesek felhalmozódtak – egyes allotípusok kapcsoltsága (linkage disequilibrium) • Rokon donor-nem rokon (unrelated) • HLA-identikus testvér donor - de crossing over • HLA-antigén inkompatibilitási index • HLA-rendszer - betegségek kapcsolata - relatív rizikó
Allospecifikus immuneakciók I. Celluláris és humorális is, de eltérı mértékben Host versus graft reakció (HVGR)-szerv átültetés - hiperakut v. vascularis típusú reakció (percek-órák) magas titerő HLA - antitestek(IgG tipusú) vannak jelen, melyek lekötıdnek az endotelhez és komplementet aktiválnak, csak megelızhetı – keresztpróba a hiperimmunizáltságra, panelreaktivitás mértéke - akut kilökıdési reakció (napok-hetek) vascularis és cellularis típusú - krónikus kilökıdési reakció(évek) HLA-antitestek, komplement-immunkomplex
Allospecifikus immunreakciók II. Graft versus host betegség (GVHD) Donor T lymphocyták (CD4, CD8 és NK sejtek) felelısek Oka: immunkompetens sejtek a transzplantátumban hisztokompatibilitási különbség a donor és recipiens között recipiens nem képes az immunkompetens sejteket elpusztítani Akut GVHD (100 napon belül) Krónikus GVHD –autoimmunszerő betegség T-sejt depletálás, de graft versus leukaemia (GVL) pozitív-negatív szelekció
A HLA rendszer vizsgálata 1. A HLA polimorfizmus variánsainak, vagyis az allotípusok meghatározása 2. Donor-recipines hisztokompatibilitási viszonyainak egyeztetése 3. A HLA antigénekkel szembeni szenzitizáció fokának a meghatározása – – – – – – – –
transzplantációs gyakorlatban különbözı mélységő egyezetés szükséges idıfaktor szerológiai HLA tipizálás (specifikus HLA ellenes antitesteket tartalmazó savók, leukoagglutinációs majd mikrolymphocytotoxicitási teszt) panel reaktív antitest vizsgálat (fordított mikrolymphocytotoxicitási teszt) keresztreakció (donor lymphocyták - recipiens savó) kevert lymphocyta kultúra reakció (HLA - II osztály, mindkét irányban elvégzendı) citotoxicus (CTLp) és helper (HTLp) T-lymphocyta prekurzor meghatározás molekuláris genetikai HLA-típus meghatározás (DNS szakasz nukleotid meghatározásrestrikciós fragmens hossz polimorfizmus, polimeráz láncreakció)
Immunszupresszió HVGR, rejekció, GVHD megelızése, kivédése (jelátviteli út gátlás, lymphocytahoming és depletáló hatású, proliferáció és klonális expanzió gátlók) • Prednisolon 2-20mg/tskg - 0,2mg/tskg/nap • Azathioprin (Imuran) 2,5mg/tskg/nap • Cyclophosphamid 2,5mg/tskg/nap • Cyclosporin-A (Sandimmun Neoral) 6-15 mg/tskg/nap –3-5mg/tskg/nap • Tacrolimus (FK 506), sirolimus (rapamycin) • Mycophenolát mofetil (Cell-Cept) • Antilymphocyta (ALG) és antithymocyta (ATG) globulin • T-sejt elleni monoklonalis(anti CD3) ellenananyagok OKT3 5mg/nap • Interleukin-2R(basiliximab és daclizumab) és CD4 ellenes AT • Irradiáció, TNF hatás mérséklése pentoxifillinnel • Mellékhatás: gyógyszerspecifikus, de immunszupresszió-immundeficiencia, infekciók, posttranszplantációs lymphoproliferatív betegség, daganatok
Vesetranszplantáció Leggyakoribb, Nemzetközi Vesetranszplantációs Regiszter – 60 ezer/év Veselégtelenség, hemodialízis (diabetes mellitus, kr. glomerulonephritis, polycystás vese, nephrosclerosis, SLE) várakozó lista Élı (rokon) és cadaver donor HLA-II (DR) osztály, másodlagos hisztokompatibiltási antigének Meleg és hideg ischaemias idıszak Kell: Vércsoport tulajdonságok, kompatibilitás donor-recipens (AB0-Lewis) HLA tipizálás (mismatching mértéke), MLC v. CTLp, Immunizáltság foka, PRA Transzfuziós adatok, korábbi veseátültetések Citomegalovirus status
Vese túlélését befolyásolja Genetikai rokonság foka (azaz rokon vagy nem rokon –MM, a HLA szenzitizáció mértéke) Technikai tényezık (ischaemia, passanger lymphocyták) Az elızetes immunizálódás foka volt-e megelızı graft van-e AB0, Lewis inkompatibilitás elızetes transzfúziók (szupresszív faktorok) CMV status Imunnszupresszív kezelés, eredeti betegség visszatérte, szövıdmények
Cadavervese-transzplantatumok túlélése a HLA egyezéstıl függıen
Szerológiai HLA-tipizálással azonosnak, DNS-tipizálással azonosnak vagy különbözınek talált cadavervesék túlélése
Májtranszplantáció • Akut és krónikus hepatocelluláris és cholostatikus nem malignus betegségek, veleszületett metabolikus zavarok,nem resecálható malignus májtumorok, metastaticus tumorok. • Kevéssé immunogén ( HLA-II hiánya a májsejteken, nem rendelkezik nyirokérhálózattal, portalis vénán keresztül bejutó antigénekkel szemben immunológiai tolerancia alakul ki, a májsejt HLA secretálása –nagydózisú alloantigén-magas zóna tolerancia alakul ki) • Vércsoport kompatibilitás javasolt, mert hyperakut kilökıdés jöhet létre, illetve az inkompatibilitás esetén a máj túlélése rövidebb. • HLA egyeztetés kérdéses (ritkán technikailag sincs mód)
Szívtranszplantáció NYHA IV. st. szívelégtelenség-cardiomyopathia AB0 egyeztetés fontos, HLA-I és II (DR) is, de tipizálásra ritkán van lehetıség
Pancreas és szigetsejt transzplantáció -Általában vesével együtt végstádiumú diabeteses veseelégtelenségben -ugyanazon donortól és HLA egyeztetés szükséges
Corneatranszplantáció Sokáig azt hitték, hogy a cornea nem immunogén Cornea sejtjein HLA-A és B, dendriticus sejteken HLA-DR, ha vascularizált akkor az ér endothel sejteken is HLA-DR HLA-I osztályra tipizálás nagy rizikójú (vascularizált) corneák esetében Lokális, egyes nagy rizikójú esetekben szisztémás immunszupresszív kezelés
Csontvelı transzplantáció I. A vérképzı ıssejtek (progenitor sejtek- CD34+) transzfúziója a sérült vagy más okból defektív csontvelıfunkció helyreállítására Az ıssejtek származhatnak:(csontvelı, perifériás vér, köldökzsinór) - saját (autológ) - egypetéjő ikerbıl (syngén) - HLA azonos rokon, vagy nem rokon (unrelated) donor (allogen) Indikációk(röviden)- korhatár leukaemiák, nem-Hodgkin lymphoma, myeloma multiplex, Hodgkin-kór, MDS anaemia(aplasticus, sarlósejtes,thalassaemia) immundefektusok (SCID, stb), autoimmun betegségek, genetikai betegségek(Gaucher-kór), solid tumorok
Autológ ıssejt transzplantáció
Allogén ıssejt transzplantáció
Csontvelı transzplantáció II. Az ıssejtek nemcsak csontvelıbıl, hanem perifériás vérbıl is nyerhetık apherezissel (citosztatikus kezelés, myelod colonia stimulaló faktor) Kondicionáló v. myeloablatív kezelés (aplasia-immundefiencia), dekontamináció Autológ –tumorsejt mentesítés –immunszupresszióra nincs szükség Megtapadás- hematológiai és immunológiai rekonstitució (graft elégtelenség), steril körülmények, antimikrobális kezelés, hemoszupportáció Allogen – donor kiválasztás (AB0 nem, HLA egyezés,stb ), recipiens elıkezelés, tartós immunszupresszió, stb Szövıdmények: Akut és krónikus GVHD (de GVL- donor lymphocyta infuzióval erısíthetı), graft rejekció, mucositis veneoocclusiv májbetegség (VOD), intersticialis pneumonia, infekciók Transzplantáció sikere függ: a graft müködésétıl, a GVHD súlyosságától és az egyéb szövıdményektıl, az immunszupresszió mellékhatásaitól, az alapbetegség relapszusától Újabban redukált intenzitású condicionálás (RIC)- azaz nem myeloablatív elıkezelés – kimera status, kisebb transzplantációs mortalitás (TRM) – nagyobb GVL hatás (+ sze DLI)
İssejtterápia autoimmun betegségekben Háttér: a szisztémás autoimmun kórképek bizonyos esetekben gyors progressziójúak, a konvencionális immunszuppresszív kezelésre nem reagálnak + életet veszélyeztetı szövıdmények (SLE: lupus nephritis, SSc: renalis krízis, tüdıfibrosis) Nagydózisú kemoterápia + autológ ıssejt-transzplantáció alapelv: lymphoablativ kondicionáló kemoterápia (nagy dózisú cyclophosphamid + ATG) a hibásan mőködı immunrendszert elpusztítja, a visszaadott hemopoeticus ıssejtekbıl a csontvelı repopulálódik Problémák: - manipulálatlan vs. CD34+ graft - myeloablativ vs. lymphoablativ kezelés - tx szövıdményei: infectiók, G-CSF – „flare up”, késıi mutagén hatás - alapbetegség kezelése fenntartó kis dózisú ISU szerekkel
İssejt-plaszticitás, további ıssejt-terápiás lehetıségek İssejtek – totipotens, pluripotens, multipotens Plaszticitás – megfelelı szöveti környezetben a CD34+ hemopoeticus ıssejt több irányba képes differenciálódni - bizonyítékok allogén transzplantáció esetén is Terápiás felhasználás: - kardiológia: AMI után, cardiomyocyták - angiológia: súlyos érszőkület, fenyegetı végtag ischaemia - neuromuscularis degenerativ betegségek? - bármilyen szerv?, szövet?
