A laboratóriumi vizsgálatok szerepe a haematologiai kórképek diagnosztikájában Dr. Dávid Marianna Pécs, 2009.
Haematológiai betegségek diagnosztikája 1. Klinikai tünetek 2. Laboratóriumi vizsgálatok 3. Pathológia - csontvelı aspirátum vagy biopszia - nyirokcsomó FTAB vagy rezekció 4. Képalkotó eljárások
Laboratóriumi vizsgálatok a haematologiai diagnosztikában - Vérkép (1 db EDTA csı), vérkenet - Vörösvérsejt süllyedés - Serum protein elfo, Ig meghatározások - Immunfixáció - Tumor markerek: LDH, béta-2- MG - Véralvadási vizsgálatok - Áramlási cytometria (FCM) - Genetika: kromoszóma (metafázis) FISH (interfázis) molekuláris biológia (PCR)
Thrombocyta szám • Normál tartomány: 150- 450 G/l • Mikor: spontán vérzések: orrvérzés, nykh. vérzés •
erıs menstruáció, metrorrhagia thromboemboliás kórképek Emelkedett: primaer: Essent. thrombocythaemia Egyéb CMPD: PRV, CML, OMF secundaer: vashiányos anaemia gyulladás, RA, vérzés malignitás, OC szedés trauma, splenectomiát követı
Thrombocyta szám 2. • < 50 G/l: •
vérzések mőtét, sérülés kapcsán < 20 G/l: spontán vérzések Csökkenés okai: csontvelı elégtelenség infiltratív csontvelı betegségek (AL, CL, MM, fibrosis stb.) perifériás sejtszétesés (ITP, gyógyszer, mőbillentyő, infekció) felhasználódás: DIC vérzés, hypersplenia hígulás (nagy mennyiségő vvt transzfúzió)
Thrombocyta szám 3. • Csökkenés okai (folyt.): Gyógyszerek kemoterápiás szerek chloramphenicol, colchicin H2 blokkolók, indomethacin, INH, chinidin, streptomycin, sulfonamid thiazid diuretikumok, HEPARIN Thrombotikus microangiopathiák (TTP/HUS) Anaemia perniciosa Velszületett kórképek macrothrombocytákkal (pl. Bernard-Soulier syndroma)
Thrombocyta számbeli anomáliák
Thrombocythaemia
Thrombocytopenia
Pseudo-thrombocytopenia EDTA indukálta TCT aggregáció
Citráttal TCT aggregáció NINCS
TCT vesztés
Normális TCT szám
Vörösvérsejt szám • Normál tartomány:
férfi: 4.7- 6.1 x 1012/L nı: 4.2- 5.4 x 1012/L életkor elıre haladtával csökken a szám • Mikor: vérkép részeként minden esetben haematologiai betegség gyanujával vérszegénység gyanúja esetén magas vvt szám gyanúja esetén
Vörösvérsejt szám 2. • Csökkenés: vérzés (pl. GI, trauma) haemolysis diéta (vashiány, B12 vitamin hiány) genetikai eltérések (pl. thalassaemiák) csontvelı elégtelenség, fibrosis haematologiai malignomák tumor, sepsis veseelégtelenség, terhesség gyógyszerek (pl. kemoterápia)
Vörösvérsejt szám 3. • Emelkedés: Nagy magasságokban Krónikus O2 hiányban COPD, kongenitális szívhibák, Cor pulmonale Folyadék hiány (dehydráció) Thalassaemia Polycythaemia rubra vera
Vörösvértest származtatott paraméterek 1.
Vvt mérete,térfogata
MCV (Mean Cell Volume) = Htc / RBC
A hematokrit és a vörösvérsejtszám hányadosa, az átlagos (vörösvér) sejttérfogatot adja. Mértékegysége: fl. 2.
(femtoliter)
MCH (Mean Cell Hemoglobin) = Hgb / RBC
Hgb mennyiség/ 1 Vvt
Az egy sejtre esı hemoglobin mennyiségét jelenti, a hemoglobin koncentráció és a vörösvérsejtszám hányadosa. Mértékegysége: pg. 3.
(picogramm)
MCHC (Mean Cell Hemoglobin Concentration) =
Hgb / Htc
Átlagos celluláris hemoglobin koncentrációt jelent, értékét a hemoglobin koncentráció és a hematokrit hányadosa adja. Mértékegysége: g/l.
Hgb concentráció/ vér volumen
4. RDW (Red Cell Distribution Width) érték a vörösvérsejt-csúcs magasságának 20 %-nál mért eloszlás-szélessége, az esetleges poikilocytósis mérıszáma.
(anisocytosis)
MCV: mean corpuscular volume • Macrocytaer anaemia
•
Kemoterápia Anaemia perniciosa, B12 vitamin és fólsav hiány MDS, alkohol toxicitás Myeloid leukaemiák Pajzsmirigy és máj mőködési zavar Microcytaer anaemia Vashiányos anaemia, vérzés Krónikus betegségekhez társuló anaemia Thalassaemia Ólom mérgezés Veseelégtelenség
MCH: mean corpuscular HGB • Hypochrom anaemiák: Ólom mérgezés Haemoglobinopathiák Vashiány • Normochrom anaemiák: AA, MDS, myeloid leukaemiák Alkohol toxicitás, pajzsmirigy betegség Kemoterápia, B12 vitamin és fólsav hiány Vese betegség, szerzett haemolysisek
Fehérvérsejt szám • Emelkedés (> 10 G/l): fertızés, chronicus gyulladás szövet necrosis leukaemia stressz, trauma, terhesség • Csökkenés (< 4 G/l): csontvelı elégtelenségek leukaemia, infekció, diéta hiba autoimmun betegségek kemo- és radioterápia (ANC< 1 G/l)
Pancytopenia diagnózisa • Csökkent csontvelı mőködés AA (veleszületett és szerzett) AL, MM, OMF Lymphomák, solid tumorok Tuberculosis, PNH Megaloblastos anaemia • Normális csontvelı cellularitás: MDS • Fokozott perifériás destrukció Splenomegalia
Perifériás vérkenet • May –Grünwald Giemsa festés • Egyik leginformatívabb haematologiai teszt • Mindhárom sejtvonal rendellenességei • Vvt: méret, alak, chromia, intracellularis strukturák • FVS: számbeli eltérések, differenciáltsági fokok • TCT szám, méret és alak
Vörösvértest alaki eltérések hidegagglutinin
könnycsepp sejtek
AIHA
acanthocyták
OMF
fragmentocyták
Máj Vese Lipid
echynocyták buzogány vvt
Égés Daganat
fragmentocyták
TTP HUS
Vvt inklúziók DNS maradvány
Denaturált RNS
Supravitalis festıdés oxidált Hgb
Perifériás vérkenet 2. • Neutrophil: • Lymphocyta: • Monocyta: • Eosinophil: • Basophil:
55- 70% 20- 40% 2- 8% 1- 4% 0.5- 1%
Balratolt vérkép
Éretlen granulocyták
Neutrophilia egyéb okai stressz, trauma gyulladások: reumás láz immunbetegségek: RA metabolikus: köszvény, ketoacidosis
Oka: zajló heveny bakteriális fertızés 4
eo
Mononucleosis korai B-sejtes fázis Lymphocytosis okai: Vírus infekciók Chr. bakteriális infekció Lymphocytás leukaemia Myeloma, Besugárzás Hepatitis fertızés
Kappa
Lambda
Polyclonalis B sejt proliferáció
Perifériás vérkenet eltérései • Monocytosis: Chronicus gyulladások Vírusfertızés, Tuberculosis Colitis ulcerosa, Paraziták (pl. malaria)
• Basophilia: CMPD, Leukaemiák Uraemia
Anaemiák
Vashiányos vérszegénység
Perifériás vérkép vizsgálata vashiányos anaemiában
Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, perifériás vérkenet serum ferritin serum vas transferrin szint transferrin telítettség csontvelı vizsgálat nem indokolt Perifáriás vérkenet vashiányos anaemiában
Vashiányos vérszegénység
• MCV = 61.1 fL; M/H hányados = 0.63 • A vashiány diagnózisa bizonyított
M/H < 0.9 : vashiány jelenlétére utal
Anaemia perniciosa
Perifériás vérkép vizsgálata anaemia perniciosában
Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, perifériás vérkenet LDH, seBi, RTC B12 vitamin és fólsav szintek PC és IF ellenes antitestek csontvelı: megaloblastos vérképzés
Perifériás vérkenet anaemia perniciosában (Hypersegmentált neutrophil granulocyta)
Extra-és intravaszkuláris haemolysis RES: lép
Haptoglobin
Laboratóriumi eredmények extravaszkuláris haemolysisben • Fokozott vvt szétesés nem-conjugált seBi szint emelkedik vizelet ubg emelkedik széklet stercobilinogen emelkedik haptoglobin jelentısen csökken • Fokozott vvt termelés RTC emelkedik CSV M : E = 1 : 1 (N: 4 : 1) • Károsodott vvt-k RBC élettartam csökken, morphologia
LEUKAEMIÁK
A leukaemiák diagnózisa
FLOW CYTOMETRIA
PCR
Acut myeloid leukaemia Preanalitika 3 db EDTA-s csı vér (FCM + genetika) + csontvelı vizsgálat
Fúzionált lysosomák
Akut myeloid leukemiák Immunfenotípus meghatározás CD34 HLA-DR MPO M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
+ + + -
+/+/+/+ + -
+/+ + + + +/-
CD13
CD14
+/+/+/+ + +/-
+ + -
CD15 CD33 Gly CD41 +/+/+ +/+/-
+/+ + + + + -
+ -
Visszatérı genetikai eltéréssel M1
M3
ETO AML1
AML1/ETO
M5
M4eo
PML/RARα RARα PML
AML1/ETO
t(8;21)(q22;q22) (AML1/ETO)
t(15;17)(q22;q12) (PML/RARa)
t(v;11)(v;q23) (v/MLL)
t(16;16)(p13;q22) (CBFβ β/MYH11)
+
Acut lymphoblastos leukaemia
Perifériás vérkenet ALL-ben Vérkép ALL-ben
Rossz prognózis: magas FVS szám, érett B sejtes, Ph +, felnıtt kor, >4 hét remisszió elérése, KIR érintettség, 3-6 hónapnál MRD +
Akut lymphoblastos leukemia diagnózis meghatározása (immunfenotípus) TdT CD34 HLA-DR CD19 CD10 cIgM
sIgM
Pro-B
+
+
+
+
-
-
-
Common-B
+
+/-
+
+
+
-
-
+/-
-
+
+
+/-
+
-
-
-
+
+
+/-
-
+
Pre-B Érett-B
BURKITT („érett-B” fentípus)
t(8;14) (c-myc/IgH) t(2;8) (kappa/c-myc) t(8;22) (c-myc/lambda)
c-myc
CML diagnózisa • Perifériás vér: Vérkép, perifériás vérkenet RT- PCR: BCR-ABL fúziós transcriptek BCR-ABL/ABL hányados (<0.1%) CCyR után 3 havonta • Csontvelı vizsgálat: Morphologia Cytogenetikai vizsgálat (Ph +) FISH vizsgálat CCyR-ig félévente, majd évente
CML diagnózisa 2.
Chronicus lymphocytás laeukaemia Perifériás vérkép CLL-ben
Immunfenotípus meghatározás: CD5,19 és CD23 koexpresszió
Gumprecht rög: sejtmag
Genetikai prognosztikai tényezık: CD38, del 11q, del 17p Csontvelı vizsgálat nem szükséges ! Perifériás vérkenet CLL-ben
Monoklonális gammopátiák
MGUS monoclonal gammopathy of undetermined significance M komponens: monoklonális fehérje MGUS:
SPEP: gamma globulin frakció klonális plazmasejtek termelik 1 nehézlánc, egyféle könnyőlánc > 25 év :
1%
> 70 év :
3%
> 90 év :
14 %
M komponens SPEP képe
Csontvelıi plazmasejtek Myeloma multiplexben
A Myeloma multiplex diagnosztikája 1. Vér: Vérkép, CN, se creatinin (50%), We, HUS, se Ca, LDH, összfehérje, se albumin, CRP SPEP, immunglobulinok, immunfixáció Teljes vér és plazma viszkozitás, PTR/INR, APTI, vérzési idı, β-2-mikroglobulin (MHC I. osztály Ag könnyő lánca)
2. Vizelet: proteinuria, Bence- Jones protein, Vizelet elfo, immunelfo
Rouleaux-képzıdés MM-ben
Magas plasma fehérje tartalom következményei, magas We-t okoznak
Komplett immunglobulin és szabad könnyőlánc (elfo- immunfixáció) szL
IgA lambda monoclonalitás
Szabad lambda könnyőlánc
