Szakmai Protokollok rövid összefoglalás
Dr Böcskei Gyöngyi laborvezető főorvos
Az Egészségügyi Minisztérium érvényben lévő szakmai protokolljai a labordiagnosztikára vonatkozóan Protokollok célja: I. A pajzsmirigy megbetegedések laboratóriumi diagnosztikája II.
Az acut coronária szindróma laboratóriumi diagnosztikája
III.
Az V. véralvadási faktor Leiden mutációjának laboratóriumi diagnosztikája
IV.
A betegágy melletti (point-of-Care, POC) laboratóriumi diagnosztika fekvőbeteg intézmények sürgős és intenzív terápiás betegellátásban való alkalmazására.
V. Ajánlás a számított eGFR használatáról
A pajzsmirigy betegségek
laboratóriumi diagnoszt ikája
Készítette : Az Orvosi laboratóriumi vizsgálatok Szakmai Kollégiuma betegség/betegségcsoport: pajzsmirigy diszfunkciók (manifeszt és szubklinikus hyperthreosis, hypothyreosis) pajzsmirigy karcinóma,golyva Tartalmazza: A pajzsmirigy funkcionális állapotának definícióit: Euthyreosis- normofunkció : TSH , fT4, fT3 a referencia tartományon belül van. Szubnormális TSH szint : ha a mért érték a referencia tart.alsó határa alá esik.(0,27) Szupprimált TSH szint : ha a hormon szint a módszer funkcionális szenzitivitás alatt van. Ennek értéke módszerfüggően a 0,1 mU/L TSH érték alatt van. Szubklinikus vagy latens hyperthyreosi s: A TSH szubnormális vagy szupprimált de a fT4, fT3 szintek a referencia tartományon belül vannak. Manifeszt hyperthyreosis : TSH szupprimált v. szubnormális, emelkedett fT4 ill. fT3 mellett. T3 hyperthyreosis: a manifeszt hyperthyreosisnak az a fajtája, amikor szubnormális v. szupprimált TSH mellett a beteg fT4 szintje normális, míg a fT3 (2,0-4,4pg/ml) magas.
Szubklinikus
v. latens hypothyreosis: TSH szint a referencia tartomány felső határa felett, (4,2 mU/L) de a fT4 szint a referencia tartományon belül van.(0,931,71ng/dl) Manifeszt hypothyreosis : TSH a referencia tartomány felső határa felett, referencia tartomány alatti fT4 érték. Centrális hypothyreosis ,szekunder hypothyreosis : 35% -ban csökkent, 40%-ban normál, 25%-ban emelkedett, de biológiailag inaktív TSH szekrécióval, de minden esetben csökkent fT4 szinttel járó állapot.(hátterében a hypothalamo-hypophysealis tengely érintettség) Non thyreoidal illness : pajzsmirigy megbetegedést nem okozó, egyéb súlyos acut állapot . Familiáris disalbuminaemia : a szérumban keringő albumin fokozott affinitást mutat a pajzsmirigy hormonok iránt, kóros szintek mérhetők, annak ellenére, hogy a páciens euthyreotikus.
A protokoll alkalmazási / érvényességi területe: alapellátás (házi orvosok egyéb rendelők) belgyógyászati és belgyógyászati szakra ráépített szakmák szakrendelői endokrin profilú szakrendelések gyermekosztályok ( kivéve : a congenitális hypothyreosis szűrést) pajzsmirigy irányú vizsgálatokat végző laboratóriumok A protokollok bevezetésének alapfeltétele: A pajzsmirigy betegségek dg. és terápia monitorozásának egységes szemlélete A szakmai kompetenciáknak megfelelő gyógyító megelőző ellátás. Pontosan definiált szakmai kompetenciák a betegek gondozása kapcsán, mind a ritkábban felmerülő lab.vizsg. terén. A ritka vizsgálatok szervezett ,beteg -érdekű központosítása. Megfelelő kapcsolat a diagnosztika és a társszakmák között.
Diagnosztikai algoritmusok: Pajzsmirigy funkciók in vitro laboratóriumi algoritmusa : Az algoritmus alkalmazásának előfeltétele : A pajzsmirigy vizsgálat ma már rutin vizsgálat, de olyan laboratórium végezze, ahol adottak: – a felkészült szakemberek – technikai feltételek, hogy minél rövidebb idő alatt kész leletek – korszerű ,szenzitív és specifikus immuno-assay módszerek alkalmazása(ref) – a laboratórium hűtő kapacitása – a betegekről az algoritmus érvényesítéséhez szükséges adatok ismerete. – Szakembernek ismernie kell kivételes eseteket amikor az algoritmus nem érvényes. – Együttműködés másik laboratóriummal Az algoritmus alkalmazási területe : Elsősorban ambuláns betegek, életkortól függetlenül, ha a klinikai kép felveti a p.m. Diszfunkciót, ill. a rizikocsoportok Kórházban fekvő betegek: csak akkor indokolt, ha az alapbetegségen túl a klinika kép felveti a diszfunkció gyanúját.
A kivizsgálási stratégia kulcsa 2- 4 generációs TSH -assay , amelynek funkcionális szenzitivitása kisebb mint 0,02 mU/l Első lépésben TSH meghatározás történjen, amelynek eredménye dönti el a további vizsgálatok szükségességét. A referencia tartományba eső betegek biokémiai szempontból euthyreotikusak. Magas TSH értékeknél már thyroxinnal kezelt esetekben nem szükséges további vizsgálat , mert a helyes L-thyroxin dozírozást a TSH eredményhez igazítjuk. Először vizsgált esetben mindenkor meghatározzuk a fT4 értékét is. fT3-at nem érdemes meghatározni. Alacsony TSH szintű betegeknél minden esetben elvégezzük az fT4 meghatározást Ha magas az fT4 hyperthyreosis. Amennyiben a szubnormális TSH mellett fT4 normális,vagy csak enyhén emelkedett, az fT3 meghatározás segíti T3 hyperthyreosis felismerését.
Esetek,
amikor a TSH-ra alapozott algoritmus félrevezető lehet:
– centrális hypothyreosis ( biológiailag inaktív TSH) – instabil p.m. Status ( elsősorban fT4 monitorozás) thyreostatikus kezelés megkezdése után 2-3 hónap dózisváltás után 6-12 hét thyreoditis, basedow kór bizonyos epizódjában rossz compliance esetén – súlyos betegségek (TSH ref.tartomány kiszélesedik 0,05-10,0 mU/L) – gyógyszerhatás ( glykocorticoidok,dopamin,- nem szelektív béta-blokkolók) – pajzsmirigy hormonrezisztencia (előfordulás 1:50 000) – TSH szekretáló pituiter tumor (ritka)(technikai hibákat ki kell zárni) – inadekvát magas TSH szintű esetek oka: interferenciák: heterophyl antitestek , rheuma faktor, autoantitestek, vált. szérum proteinben – téves információk a betegről
Kötelezően (minimálisan)diagnosztikai eljárások : Pajzsmirigy betegségek tünetei átfedést mutatnak, ezért a biokémiai vizsgálatoknak hangsúlyozott szerepük van. Rutin vizsgálatok: TSH, fT4,fT3, thyreoidea peroxidase antitest (TPO-Ab) Ritkábban szükséges vizsg .:Tg (thyreoglobulin),calcitonin, Tg-Ab(thyreoglobulin antitest,TRAK(thyreoidea receptor elleni antitestek) Ezeket regionális laboratóriumban kell végezni. Pajzsmirigy működés biokémiai módszerekkel történő megítésése szükséges : a klinikai állapot dg. v. diff.dg.okokból rizikó csoportok: autoimmun bet. ,p.m. Műtét, radiojód besugárzás, amiodaron kezelés,bipoláris vált. pszichiátriai kórképeknél, Jelenleg szűrés nincs.(kivétel újszülöttkori hypothyreosis
TSH – thyreotrop stimuláló hormon elvárások: funkcionális szenzitivitás 0,02 mU/L alatt. Kellően specifikus monoklonális antitest szükséges Előnyei a többi pajzsmirigy teszttel szemben : ép hypothalamo-hypophysealis tengely esetén ritkán félrevezető korábban jelzi a diszfunkciót ,mint az fT4 (log/lineáris TSH/fT4összefüggésből adódóan) primer hypothyreosisban (jobban titrálható vele szubsztitúció szint) DTC -nél egyedüli módszer a neoplasma szuppressziós kezelés megítélésében. Non thyroidal illness(NTI): ez a megbizhatóbb teszt , ha kiszélesített referencia tartományt vesszük figyelembe. Értéke segít a hyperthyreosis és a hormont kötő protein abnormalitás diff. Terhességben is biztonságosabban alkalmazható, mint a szabad hormonszintek .
Nem használható a TSH érték, a módszert zavaró praeanalitikai faktorok jelenlétekor.(Ilyenkor a klinikai képbe nem illő TSH eredményt kapunk) Eltérő TSH isoform( TSH szekretáló pituiter tumor) a TSH szokásostól eltérő glykáltsági foka(centrális hypothyreosis) heterophyl antitestek jelenléte. Gyógyszerhatások: szupprimálja az értéket nagy dózisú glycocorticoid huzamosabb dopamin terápia - növelik az értéket non szelektív béta -blokkolók – az amiodaron kezelés A TSH mérés gyakoriságának szükségessége kezelt betegeknél: L-thyroxin kezeltek: - dózisváltás esetén 6-12 hét múlva - stabilizálódott állapotokban évente egyszer - nehezebben beállitható esetekben gyakrabban - DTC -ben a monitorozás a beteg állapotától függ,vált.adag esetén évente 1-2szer szükséges. Thyreostatikus terápiában: - a gyógyszer megkezdését követően havonta,majd remisszió esetén 2-3 havonta elégséges. stabilizált állapotokban évenként 2-szer
Pajzsmirigy hormonok, hormonszállító fehérjék total pajzsmirigy hormonok :TT4, TT3 Mivel értéküket a szállító fehérjék koncentrációja is befolyásolja ezért diagnosztikus megbízhatóságuk nem elégséges. Szabad pajzsmirigy hormon paraméterek: fT4,fT3 - csak komparatív módszerek állnak rendelkezésre,direkt szabad hormon meghatározás(korábban alkalmazott index módszerek már nem korszerűek) - egylépéses antitest jelölésű kompetitív szekvenciális telítési analízisű technikák A közvetlen szabad hormonmérés korlátai: csak komparatívak,nem függetlenek a szérum kötőkapacitásától, referencia tartományuk erősen módszerfüggő autoantitestek jelenléte zavarja a módszer pontosságát gyógyszerek leszorítják a kötőfehérjéről, ezért magas szabad hormonszintek mérhetők (Phenitoin,Carbamazepine,Furosemid) in vitro okoz szabad hormonszint emelkedést a heparin. Ez is a TSH fontosságát erősíti.
Az fT4 mérése nélkülözhetetlen: – a TSH mérést követően a manifeszt v.szubklinikus hyperthyreosis a centrális hypothyreosisos beteg L-thyroxin kezelésének monitorozása (cél: a szérum fT4 szint a ref.tart.felső harmadában)vérvétel napján ne szedje be a gyógyszerét.( bevétel után 9 órával emelkedik meg) – a thyreostatikus kezelés megkezdését követően ,4-12 hétben nehezen beállítható instabil állapotokban. Az fT3 mérés szükségessége, klinikai hasznossága: a szérum fT3 nem kórjelző marker hypothyreosisban – viszont hyperthyreosisban a T3 -hyperthyreosis diagnosztikájához – magas fT3 szintek mérhetők TSH szekretáló pituiter adenomában és p.m. Hormonrezisztenciában.
Pajzsmirigy specifikus autoantitestek: – Follikularis lumen felől hatók: TPO-Ab, Tg-Ab – TSH receptor elleni antitestek: TRAK Általában a pajzsmirigy ellen képződő antitestekről megállapítható: meghatározásuk klinikai jelentősége csak az autoimmun p.m. Megbetegedések esetében van,az immun aetiológia igazolására. Mérsékelt emelkedés kevéssé kórjelző, mert az egészséges populációban is előfordul 5-10 %-ban. Positivitása emelkedik az életkorral és egyéb autoimmun betegségekben ne mérjünk specifikus autoantitestet bakteriális vagy vírus infekciót követően 4-6 hétig mert álpositív értékek lehetnek . Negatívitása nem zárja ki a p.m. Autoimmun megbetegedést. A rutinban alkalmazott módszerek specificitása, szenzitivitása eltérő.
