Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pedagógiai-Pszichológiai Kar Pszichológiai Doktori Iskola (vezetője: Dr. Oláh Attila, DSc., habil., egyetemi tanár) Kognitív Fejlődés Program (vezetője: Dr. Kalmár Magda, DSc., habil., egyetemi tanár)
SZABÓ CSILLA
A VÉGREHAJTÓ FUNKCIÓK MŰKÖDÉSE ELTÉRŐ FOKÚ FIGYELMI MINTÁZATOK TÜKRÉBEN
DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI
Témavezető: Dr. Csépe Valéria, DSc., habil., egyetemi tanár, MTA l. tagja, kutatóprofesszor
2013
Bevezetés A figyelem összetett kognitív folyamat, melynek pontos meghatározására és fejlődésének leírására vonatkozóan számos koncepció született. A figyelem fejlődésének rendellenességeit a jelenleg használt klasszifikációs rendszerben figyelemhiányos állapotként említik, mely gyakran impulzív, hiperaktív viselkedéssel társul, a zavarok azonosítására használt pszichiátriai kézikönyvben (DSM-IV, BNO-10) figyelemhiányos hiperaktivitási zavarként jelenik meg. A szakirodalomban a zavarra gyakran az angol nyelvből származtatott ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) mozaikszóval hivatkoznak. Az AHDH gyakori gyermekkori zavar, melyet a figyelmetlenség, túlzott aktivitás és impulzivitás tünetegyüttes (szindrómák) korai megjelenése, állandósága és súlyossága jellemez (Swanson és mtsai., 1998). Diagnosztizálását nagy mértékben nehezíti az a tény, hogy ezek a gyermekek viselkedéses szinten csak a szimptómák intenzitásában, állandóságában és csoportosulásában térnek el tipikusan fejlődő társaiktól (Johnson, 1997). Az ADHD zavart okoz a viselkedésben, a szociális kompetenciákban és az iskolai teljesítményben (Sciutto, Terjesen és Frank, 2000). A zavar hátterében meghúzódó eltérésekre vonatkozóan számos elképzelés született, az idegtudományok rohamos fejlődésével egyre inkább bebizonyosodni látszik az a korábbi feltevés, miszerint az ADHD a frontostriatális diszfunkciókkal hozható összefüggésbe (Berger és mtsai., 2007; Csépe 2005; Durston és mtsai., 2006; Rubia, 2011). A mindennapi életben a diagnózis felállításakor azonban az ilyen jellegű diszfunkciók kimutatására szolgáló képalkotó eljárások nem állnak rendelkezésre. Az agyi aktivitás feltérképezésével párhuzamosan, folyamatos a törekvés a zavar hátterében meghúzódó atipikus működésnek a viselkedéses szinten megragadható feltárására is. Az eredmények alapján – bár nem minden kutató zárkózik fel ehhez a vonalhoz – a kutatók nagyobb része a frontális lebenyben lokalizálható végrehajtó funkcióknak az atipikus működésével magyarázza az ADHD jelenségét. Ez utóbbi tábor képviselői között is ellentmondások vannak arra vonatkozóan, hogy a végrehajtó funkciók mely aspektusa érintett a zavarban. Ebből kifolyólag nincs konszenzus a neuropszichológiai tesztekkel megragadható eltérésekre vonatkozóan sem (Willcutt és Carlson, 2005; Graham, Seth és Coghill, 2007), a tesztbattériákat alkotó megfelelő feladatok kombinációjának kérdése is még mindig vita tárgyát képezi (Naglieri és mtsai., 2005). Egyelőre tehát nem beszélhetünk egy olyan egységesen elfogadott diagnosztikai rendszerről, amely hatékonyan differenciálna a személyek között, és lehetővé tenné a pontos, megbízható diagnózis felállítását, ezáltal a korai szűrést és a megfelelő prevenció biztosítását. Az ADHD esetében jelenlevő végrehajtó funkciók zavara felveti azt a kérdést is, hogy vajon van-e összefüggés az ADHD és az intelligencia között. Egyes szerzők (Frazier, Demaree és Youngstrom, 2004) az alacsonyabb intelligenciaszintet a zavar sajátosságának tekintik, míg mások szerint az ADHD-s személyekre jellemző zavarok függetlenek a g faktortól1, emiatt az intelligencia tesztek összesített mutatóiban nem mutathatók ki különbségek (Crinella és Yu, 2000; Jepsen és Mortensen, 2008; Schuck és Crinella, 2005). Mindezek alapján jelen kutatás célja, a végrehajtó funkciók különböző aspektusainak vizsgálata mellett, az átfogó értelmi struktúrák működésének részletes feltérképezése ADHD esetében, ezáltal a zavarra jellemző sajátos kognitív profil megrajzolása. A vizsgálatba az ADHD-s és tipikusan fejlődő gyermekek mellé olyan személyeket is bevontunk, akik a kontrollcsoporthoz képest erőteljesebb, de nem klinikai mértékű figyelmi problémával küzdenek, így lehetőség nyílik annak a feltárására is, hogy az eltérő fokú figyelmi problémák hogyan nyilvánulnak meg az általunk vizsgált kognitív funkciókban. 1
Az elnevezés Spearman (1904) nevéhez köthető, egy olyan általános faktort jelöl, mely minden intellektuális képességben megmutatkozik (Márkus, 2007).
2
Problémafelvetés, a kutatás kérdései Tekintettel a szakirodalomban fellelhető ellentmondásos eredményekre, a disszertációban nem előre felállított hipotéziseket kívántunk tesztelni, hanem a korábbi kutatások eredményeinek fényében kérdéseket fogalmaztunk meg, és ezekre kerestük a válaszokat. A következő három fő kérdéskör mentén elemezzük a problémákat: 1. Tekintettel egyrészt arra, hogy a prefrontális kéreg sérülése és a végrehajtó funkciók eltérő működése nem vonja maga után az általános értelmi képességek gyengülését (Williams és Mateer, 1992, Marlowe, 1992, Csépe nyomán, 2005; Baron, 2004), másrészt arra, hogy a profilírozható tesztek bizonyos feladatai a végrehajtó funkciók működésére támaszkodnak (Holdnack, Weiss és Entwistle, 2006), kutatásunk egyik kérdése az, hogy vajon megragadhatók-e a figyelmi funkciók működésének eltérő szintjei az intelligenciaprofil mentén? Léteznek-e olyan csoportsajátosságok, melyek segítik a differenciáldiagnózist? 2. A frontostriatális érintettségét igazoló vizsgálatok (Berger és mtsai., 2007; Csépe 2005; Durston és mtsai., 2003; Rubia, 2011), a végrehajtó funkciók működését feltáró kutatások ellentmondó eredményei (Pasini és mtsai., 2007; Holmes és mtsai., 2010; Williams és mtsai., 2010; Tehrani-Doost és mtsai., 2007; Jonsdottir és mtsai., 2006; Di Trani és mtsai., 2011), valamint az a korábbi megállapítás, miszerint, ha az IQ és az életkor hatását kontroll alatt tartjuk, az addigi végrehajtó funkciók mentén megmutatkozó csoportkülönbségek megszűnnek (Scheres és mtsai, 2004), vezettek el a következő kérdés megfogalmazásához. Kérdésünk, hogy az általános értelmi képességek hatásainak kiszűrése mellett beszélhetünk-e vajon a végrehajtó funkciók – viselkedéses szinten is megragadható – eltérő működéséről az ADHD esetében? Ha igen, a végrehajtó funkciók mely aspektusa(i) mentén mutatkozi(na)k meg ez(ek) a különbség(ek), illetve visszaköszön-e a figyelmi problémák mértéke a végrehajtó funkciók kognitív profiljában? 3. Figyelembe véve, hogy kutatásunkban az eltérő fokú figyelmi problémákkal küzdő személyek kognitív sajátosságait kívánjuk feltérképezni, felmerül a kérdés, hogy vajon a figyelem fenntartását vizsgáló folyamatos teljesítmény-tesztek eredményei alapján kialakított csoportok megegyeznek-e az eredeti – konvencionálisan használt diagnosztikus kritériumok szerint történt beválogatás alapján kialakított – csoportokkal? Amennyiben a válaszunk nemleges, újabb kérdések merülnek fel: a. Vajon mi okozza ezeket az eltéréseket? b. A vigilancia eltérő mintázatai alapján megalkotott új csoport(ok) jellemezhető(k)-e egy sajátos kognitív profillal a végrehajtó funkciók további aspektusai mentén? Kísérleti személyek, eszközök A kutatásban 8-11 év közötti, ADHD diagnózissal rendelkező tanuló, illetve életkorban, osztályfokban, nemben és SES-ben (anya iskolai végzettsége) hozzá illesztett kontroll és a figyelem szempontjából határesetnek minősülő kisiskolás vett részt. A kutatásban a WISC-IV Gyermek-intelligenciatesztet2, a CBCL-t3, 3DM-H screening-et4 és a Mueller (2012) által összeállított, internetes oldalról letölthető PEBL szoftvercsomag végrehajtó funkciókat vizsgáló tesztjeinek egy részét használtuk.
2
Magyar adaptáció: Bass és mtsai., 2008 Children Behaviour Check List (Gyermekviselkedési Kérdőív) eredeti változatát Achenbach dolgozta ki – magyar verzió: Rózsa, Gádoros és Kő, 1998. 3
3
A diszlexia és ADHD gyakori komorbiditása miatt a kutatásunkból kizártuk azokat a gyermekeket, akiknek a szó- és álszóolvasás pontossága és/ vagy fluenciája az átlagtól 2 szórással gyengébbnek mutatkozott. Ennek megvalósítása a 3DM (Dyslexia Differential Diagnosis, Maastricht) számítógépes vizsgálat magyar változatának (3DM-H) olvasásszűrő részével történt. Ezt követően került sor az intelligencia vizsgálatra. Az inkluziós kritériumoknak megfelelő gyermekek esetében ezt követte a végrehajtó funkciókat vizsgáló számítógépes feladatok felvétele. Egy gyermeknek a teljes vizsgálata három ülésben, kétszemélyes helyzetben történt, körülbelül két és fél-három órát vett igénybe. Az ADHD-s csoportba tehát azok a gyermekek kerültek be, akik előzetesen – a DSMIV kritériumai alapján – pszichiáter által megállapított figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar diagnózist kaptak, olvasási teljesítményük átlagosnak minősült, intelligencia kvóciensük átlagos tartományba esett. A szubklinikai csoportba azok a gyermekek kerültek be, akiknek a Gyermekviselkedési Kérdőív (CBCL) alapján a figyelemskálán elért értékei az átlag felett egy szórásnyira voltak, ami 60-70 közötti t értéket jelent. Továbbá olvasási teljesítményük és intelligencia hányadosuk átlagosnak minősült. A kontroll csoportba azok a gyermekek kerültek be, akiknek a CBCL alapján a figyelemskála értékük átlagos övezetbe esett, valamint átlagos teljesítményt értek el a szó- és álszóolvasás feladat során, illetve IQ-juk szintén átlagosnak minősült. A bennfoglalási kritériumoknak összesen 28 ADHD-s gyermek felelt meg, melyhez 28 kontroll, valamint 28 szubklinikai gyermeket illesztettünk. Az adatok feldolgozása tehát összesen 84 kisiskolás eredményei alapján történt. Eredmények Az eredmények feldolgozásakor egyrészt az eredeti beválogatás szerinti csoportok közötti különbségeket és hasonlóságokat elemeztük, másrészt arra is kíváncsiak voltunk, hogy a pszichiáterek által konvencionálisan használt diagnosztikus kritériumok alapján felállított diagnózis és a figyelem fenntartását vizsgáló folyamatos teljesítménytesztek (Folyamatos teljesítményteszt, Figyelem fenntartásának tesztje) eredményei milyen mértékben fedik egymást. Ennek érdekében a vigilancia feladatok eredményeivel klaszteranalízist végeztünk, az eredményeket jól szemlélteti az alábbi ábra (ld. 1. számú ábra). Eredeti minta
szubklinikai n=28
ADHD n=28
kontroll n=28
Klaszteranalízis útján született minta
nincs figyelmi probléma n=56
figyelmi probléma n=28
kontroll n=6 ADHD n=16
szubklinikai n=6
1. sz. ábra – Az eredeti és a klaszteranalízis útján született minta
Mivel a klaszterelemzés a figyelem fenntartását vizsgáló feladatok eredményei alapján történt, az így kapott két csoportot figyelmi problémákkal küzdő (továbbiakban FPK), illetve figyelmi problémákkal nem küzdő (továbbiakban kontroll) csoportoknak neveztük el. A 4
Eredeti változatát Leo Blomert és Anniek Vaessen dolgozta ki, magyar verzió: Copyright Csépe V., Tóth D., Vaessen A., Blomert L., 2009. A teszt adaptációja jelenleg kidolgozás alatt áll.
4
klaszteranalízis útján kialakult újabb csoportokat úgy az intelligenciastruktúra, mint a végrehajtó funkciók tekintetében ismételten összehasonlítottuk. Az intelligencia teszt eredményei Az eredeti beválogatás szerint kialakított csoportok között a WISC-IV főindexmutatók tekintetében mindössze a Feldolgozási sebesség Indexben találunk szignifikáns eltérést. Az ADHD-s csoport ért el jelentősen gyengébb eredményt úgy a kontroll, mint a szubklinikai csoporthoz képest, míg ez utóbbi két csoport statisztikailag hasonló teljesítményt nyújtott. Az indexeket alkotó próbákon elért csoporteredményeket összehasonlítva szignifikáns különbség a Feldolgozási sebesség Indexhez tartozó Kódolás feladatban tapasztalható. A csoportok közötti különbségek vizsgálata alapján az ADHD-s és a kontroll csoport között mutatható ki jelentős eltérés, míg az ADHD és szubklinikai csoport között a különbség csak tendenciaszerű (ld. 2. számú ábra). 110 108 106
107,75
104,61
104,36
103,79
94
104,04
96,07*
100,25
96
102,43
106,75
106,79
106,75
100,86
98
103,46
106,50
102 IQ 100
109,46
104
92 90 Verbális megértés Index
Perceptuális következtetés Index
Munkamemória Index
13
Feldolgozási sebesség Index
ADHD
Teljes teszt IQ
kontroll
szubklinikai
12
10,89 11,18
10,25
10,39
10,18
10,61
10,86
10,75
8,75*
9,29
10,32
9,64
10,75
10,79
10,18
11,43
11,21
12,07 10,93
10,93
10,82
10,46
12,07
11,07
11,29
12,07
9
10,93
11,29
11,32
10
9,96
értékpontok
11
8
Verbális megértés Index
*
p<0.05
Perceptuális következtetés Index
Munkamemória Index
Szimbólumkeresés
Kódolás
Betű-szám szekvencia
Számterjedelem
Mátrix következtetés
Képi fogalomalkotás
Mozaik-próba
Általános megértés
Szókincs
Közös jelentés
7
Feldolgozási sebesség Index
2. sz. ábra – Az eredeti minta szerinti csoportok összehasonlítása a WISC-IV csoport- és szubteszt eredmények mentén
A klaszteranalízis útján született minta esetén az FPK csoport a Feldolgozási sebesség Indexben nyújtott jelentősen gyengébb teljesítményt a kontroll csoporthoz képest. Az indexeket alkotó feladatok tekintetében azonban már egyetlen területen sem látható szignifikáns különbség (ld. 3. sz. ábra).
5
108
96
106,36
104,00
103,18 97,54*
98
101,46
106,39
100
106,64
102 IQ
101,04
107,52
104
105,25
106
94 92 90 Verbális megértés Perceptuális Index következtetés Index
Munkamemória Index
Feldolgozási sebesség Index
13
Teljes teszt IQ
kontroll
FPK
Verbális megértés Index
*
p<0.05
Perceptuális megértés Index
11,09
10,14
Szimbólumkeresés
9,96
Kódolás
Betű-szám szekvencia
Számterjedelem
Mátrix következtetés
Képi fogalomalkotás
Mozaik-próba
Általános megértés
Szókincs
7
Közös jelentés
8
9,39
10,57 11,07 9,86
9,54
10,25
10,73
11,68
11,11
10,46
11,36
11,23
11,48
11,11
9
11,21
10
11,36
11
10,68
értékpontok
12
Munkamemória Index Feldolgozási sebesség Index
3. sz. ábra – A klaszteranalizís útján született minta összehasonlítása a WISC-IV csoport- és szubteszt eredmények mentén
A végrehajtó funkciók vizsgálatának eredményei A végrehajtó funkciók mérésére használt teszteknek nincsenek magyar normái, ezért a kontrollcsoport átlaga és szórása alapján a nyerspontokat standardizált z-pontokká alakítottuk (az átlag: 0, a szórás: 1). A végrehajtó funkciók tekintetében az eredeti beválogatás szerint kialakított csoportok között a Folyamatos teljesítményteszt és Figyelem változásának tesztjének vizsgált három faktora (összes helyes válaszszám, kihagyásos hiba, elkövetési hiba) mentén, valamint a Stroop teszt szómegnevezés során elkövetett hibák tekintetében mutatkozott szignifikáns eltérés (ld. 4. számú ábra). A csoportok közötti különbségek vizsgálata rámutatott arra, hogy minden területen az ADHD-s csoport teljesítménye bizonyul jelentősen eltérőnek, úgy a kontroll, mint a szubklinikai csoporthoz képest, míg ez utóbbi két csoport statisztikailag hasonló eredményeket nyújtott.
6
kihagyásos válaszok*
ADHD szubklinikai
elkövetési hibák** helyes válaszok** kihagyásos válaszok** elkövetési hibák**
Figyelem Folyamatos változásá- teljesítnak tesztje ményteszt
helyes válaszok*
leghoszabb számterjedelm fordított számterjedelm
összes válasz helyes válasz helytelen válasz* összes válasz helyes válasz helytelen válasz összes válasz helyes válasz helytelen válasz helyes válaszok hibás válaszok perszeveratív válaszok perszeveratív hibák nem perszeveratív hibák teljesített kategóriák első kategória lépésszáma -1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Stroop szín/szó
helytelen megoldások száma
Kártyaszortírozási feladat
helyes megoldások száma
Stroop szín Stroop szó London tornyai
Corsi-terjedelem
2,5
z-score **
*
p<0.01; p<0.05 4. sz. ábra – Az eredeti minta szerinti csoportok összehasonlítása a végrehajtó funkciókat vizsgáló feladatok mentén
A klaszteranalízis során kialakult csoportok között a végrehajtó funkciók további területein is szignifikáns eltérések mutatkoztak. A figyelmi problémákkal küzdő személyek jelentősen gyengébb teljesítményt értek el a válaszgátlást, a problémamegoldást, a verbális munkamemóriát igénylő feladatokban, míg hasonlóan teljesítettek a tervezést, a fonológiai rövid távú memóriát, illetve a téri-vizuális emlékezetet vizsgáló feladatok során (ld. 5. sz. ábra).
7
leghoszabb számterjedelm fordított számterjedelm*
FPK kontroll
összes válasz helyes válasz** helytelen válasz összes válasz helyes válasz** helytelen válasz* összes válasz helyes válasz* helytelen válasz** helyes válaszok** hibás válaszok** perszeveratív válaszok perszeveratív hibák nem perszeveratív hibák** teljesített kategóriák** első kategória lépésszáma -1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Stroop szín/szó
helytelen megoldások száma
Kártyaszortírozási feladat
helyes megoldások száma
Stroop szín Stroop szó London tornyai
Corsi-terjedelem
2,5
z-score **
p<0.01; *p<0.05 5. sz. ábra – A klaszteranalízis útján született csoportok összehasonlítása a végrehajtó funkciókat vizsgáló feladatok mentén
Az eredmények megbeszélése Az intelligencia teszt eredményeire vonatkozóan Az értelmi struktúrára vonatkozó eredményeink egyértelműen megcáfolják azokat a korábbi elképzeléseket, miszerint ADHD esetében az alacsonyabb intelligenciaszintet a figyelemhiányos hiperaktivitási zavar sajátosságának lehet tekinteni (Frazier, Demaree és Youngstrom, 2004), illetve, hogy az intelligenciaprofil mentén olyan csoportsajátosságok léteznének, melyek a differenciáldiagnózist segítik (Lufi, Cohen és Parish-Plass, 1990; Pineda, Ardila és Rosselli, 1999; Assesmany és mtsai., 2001; Mayes és Calhoun, 2006; Wechsler, 2008). Az eredményeink nemcsak az ADHD-s személyekre, hanem a figyelmi problémákkal küzdő gyermekekre is vonatkoznak, ugyanis – sem az eredeti bennfoglalásos kritériumoknak megfelelő csoportok között, sem pedig a figyelem fenntartásának mértéke alapján kialakított csoportok között – az intelligencia struktúra tekintetében semmi olyan eltérést nem találtunk, amely hasznos útmutatóként szolgálna a figyelmi problémákkal küzdő gyermekek differenciálásában. Eredményeink így azokat a korábbi megállapításokat erősítik meg, miszerint az intelligenciatesztek – bár szerves részei a diagnosztikus és döntéshozatali folyamatoknak – önmagukban nem alkalmasak a fejlődési zavarok megfelelő diagnosztikájára, a zavarok mélyebb megértéséhez és pontos azonosításához további fejlődés-neuropszichológiai vizsgálatok szükségesek (Weiss és mtsai., 2008). A végrehajtó funkciók eredményeire vonatkozóan Az eredeti beválogatás alapján kialakított csoportok teljesítménymintázatait elemezve láthatjuk, hogy a tipikusan fejlődő gyermekekhez hasonló intellektusú ADHD-s személyek – 8
a vigilancia kivételével – a végrehajtó funkciók további működésében viselkedéses szinten nem mutatnak eltéréseket (a korrelációs elemzés rávilágított arra, hogy Stroop-teszt során megmutatkozó emelkedett hibaszám elsősorban az impulzív válaszadással és nem a végrehajtó funkciók sérülésével hozható összefüggésbe). Eredményeink alapján tehát azon megközelítések vonulatához tudnánk felzárkózni, amelyek elvetik a végrehajtó funkciók atipikus működésének elképzelését az ADHD esetében (Jonsdottir és mtsai., 2006; Di Trani és mtsai., 2011), ugyanakkor úgy gondoljuk, hogy a kérdés nyitott marad, megbízhatóbb válaszhoz további, az agyi folyamatokat és a viselkedési jegyeket egyaránt elemző kutatásokra lenne szükség. Kutatásunk harmadik nagy kérdéseként felvetődött, hogy vajon a pszichiáterek által konvencionálisan használt diagnosztikus kritériumok alapján felállított diagnózis és a figyelem fenntartását vizsgáló folyamatos teljesítménytesztek eredményei milyen mértékben fedik egymást. Az így kapott eredmények érdekesek, egyrészt abból a szempontból, hogy a korábbi három csoport helyett két újabb csoport keletkezett. Másrészt azért is, mert azontúl, hogy a korábbi ADHD-s csoportból is kerültek át gyermekek a figyelmi problémákkal nem küzdő csoportba, a korábbi kontroll csoportból hatan a figyelmi problémákkal küzdő gyermekek csoportjába kerültek (ld. 1. számú ábra). Mindez egyrészt azt sugallhatja, hogy a figyelem fenntartásának mértéke nem annyira egy kontinuumon, mint inkább kategóriákban ragadható meg, másrészt pedig azokat a korábbi kutatásokat igazolja, miszerint a tünetbecslő skálák eredményei kevésbé hasznosak a zavar súlyosságának a megítélésében (Takács, Kóbor és Csépe, 2010; Gathje, Lewandowski és Gordon, 2008). Egy korábbi, hazai szubklinikai mintán végzett kutatás szintén hasonló eredményeket hozott: amikor a vizsgált személyeket a végrehajtó funkciókat vizsgáló tesztek során elért eredmények alapján különítették el, az eredeti CBCL figyelemskála szerint kialakított csoportok jelentősen átalakultak (Kóbor, Takács és Csépe, 2010). A végrehajtó funkciók eredményeit szemlélve azt láthatjuk tehát, hogy a figyelmi problémákkal küzdő gyermekek a kontroll csoporthoz képest több területen eltérő működést mutatnak. A vigilancia rendszer mellett a verbális munkamemória, a gátlás és a problémamegoldó képesség is érintettnek látszik az FPK csoport esetében. Az eredmények összefoglalása Mindamellett, hogy az előzetesen felvetett kérdéseink egy része, úgy tűnik, továbbra is nyitott marad, az eredmények összesített elemzése újabb kérdések elé állít. Felmerül többek között az a kérdés: mivel magyarázható, hogy míg az ADHD-s csoport esetében a vigilancia kivételével semmi olyan kognitív markert nem találtunk, mely az ADHD-s személyek végrehajtó funkcióinak deficitjét támasztaná alá, addig a vigilancia feladatok eredményei alapján elkülönített csoportok esetében egyértelművé vált a végrehajtó funkciók érintettsége. Elsőre talán a legkézzelfoghatóbb válasz a hazánkban megvalósuló diagnosztikai eljárás kritikus szemlélete lehetne, miszerint nem minden ADHD-snak diagnosztizált gyermek bizonyul valóban annak. Ugyanakkor mielőtt – talán tévesen – ebbe a gondolatmenetbe nagyon belemélyednénk, mindenképpen figyelembe kell vennünk azt a korábbi megállapítást, miszerint a végrehajtó funkciók nem megfelelő működése nem szükséges és nem is elégséges az ADHD megjelenéséhez (Willcutt és mtsai., 2005), továbbá a végrehajtó funkciókat vizsgáló teszteken elért átlagos tartományba eső eredmények nem zárják ki a zavar meglétét (Seidman, 2006). A nemzetközileg nagy elismerést szerzett ADHD szakértő, Barkley (2012) szerint is a prefrontális zavarral küzdő személyek esetén a végrehajtó funkciózavarok a mindennapi életben akkor is jelen vannak, ha ezeket a tesztek nem képesek megragadni. Ezek fényében tehát elképzelhető, hogy nem a téves ADHD diagnózis áll az eredményeink hátterében, hanem az eltérések magyarázata igényel további átgondolásokat. Az eredmények magyarázatához Sonuga-Barke (2002) kétutas modelljét és a végrehajtó funkciók hideg/meleg aspektusainak elkülönítését vesszük alapul.
9
Sonuga-Barke (2002) elképzelése szerint az ADHD két egymástól teljesen független fejlődési folyamat kimeneteleként is megjelenhet, miközben a viselkedés szintjén megnyilvánuló tünetek tekintetében nincs különbség. Az általa felvázolt egyik útvonal értelmében a gátló funkció eltérő működése következtében a gondolatok, cselekedetek irányításának zavarával találkozunk, mely további kognitív funkciók károsodásával társul. A másik útvonal a motivációs rendszerrel hozható kapcsolatba, ebben az esetben a válaszkésleltetés zavarával (viselkedési megnyilvánulások, a feladatba való bevonódás és a jutalom mechanizmusának hármas összekapcsolása) találkozunk, aminek következtében az ADHD-s gyermekek a jövőbeli események értékét a tipikusan fejlődő gyermekekhez képest nagyobb arányban értékelik le. Bár a kognitív funkciók ebben az esetben nem érintettek, a válaszkésleltetés zavara – a környezeti feltételektől függően – az azonnali válaszok előnybe részesítését jelentheti, ami például impulzivitást okozhat (Sonuga-Barke, 2002). Modellje értelmében tehát a végrehajtó funkciók, illetve a jutalmazási és a motivációs rendszer zavara egyaránt az ADHD hátterében állhat. Elképzelését neuropszichológiai korrelátumokkal is alátámasztja, ennek értelmében az általa felvázolt két különböző út eltérő frontostriatális körökhöz (dorzális/ventrális-orbotofrontális) köthető, mely ugyanakkor neuroanatómiailag és neurokémiailag számos hasonló elemet tartalmaz (Sonuga-Barke, 2003). A végrehajtó funkciók „hideg” összetevője a kontroll, a szabályozás, a kognitív folyamatok integrációjában játszik központi szerepet, irányítja és fenntartja a figyelmet, biztosítja a tervezés-szervezés és a munkamemória működését (Powell és Voeller, 2004). A „meleg” összetevő pedig a gátlás/serkentés szabályozása révén a viselkedés önszabályozását biztosítja (Schneider és mtsai., 2006), az érzelmi alapon történő döntéshozatalban játszik kiemelkedő szerepet (Tárnok és mtsai., 2006). Figyelembe véve ezeket a megállapításokat a Sonuga-Barke által felállított modellben ez előbbi a végrehajtó funkciózavarnak, míg ez utóbbi a késleltetés problémájának feleltethető meg. Ilyen tekintetben tehát a végrehajtó funkciózavarral küzdő személyek a végrehajtó funkciók „hideg aspektusának” eltérő működését mutatják, míg a késleltetés elkerüléséért a végrehajtó funkciók „meleg” aspektusának működésbeli zavara tehető felelőssé. A végrehajtó funkciók ilyen jellegű elkülönítése alapján kutatásunkban a végrehajtó funkciók „hideg” aspektusát vizsgáltuk, míg a „meleg” aspektusát figyelmen kívül hagytuk. Tekintettel tehát egyrészt arra, hogy az ADHD – a háttérben meghúzódó fejlődési eltérésektől függetlenül – viselkedés szinten hasonló tüneteket produkál (Sonuka-Barke, 2002), és arra, hogy a pszichiáterek a viselkedésjegyek alapján diagnosztizálnak, eredményeinket a következő elképzelés magyarázhatja. A kutatásba történő beválogatási kritériumok alapján kialakított ADHD-s csoportba a végrehajtó funkciók, valamint a válaszkésleltetés zavarokkal küzdő ADHD-s gyermekek egyaránt bekerülhettek. A klaszteranalízist követően azonban a figyelmi problémákkal küzdő csoportba csak olyan ADHD-s gyerekek kerültek be, akiknél végrehajtó funkció zavarok állnak fenn, azaz a végrehajtó funkciók „hideg” aspektusának zavarával küzdenek. Feltételezzük, hogy annál a 12 gyermeknél, akik eredetileg az ADHD csoportba tartoztak, de a klaszteranalízist követően a figyelmi problémákkal nem küzdő csoportba kerültek át, a végrehajtó funkció „meleg” aspektusának eltérő működése állhat fenn. Természetesen mindez csak egy feltételezés, ugyanis jelen kutatásban olyan módszereket – melyek a végrehajtó funkciók „meleg” aspektusait ragadnák meg – nem alkalmaztunk. Elképzelésünk bizonyítására újabb kutatásokra van szükség, melynek keretében a figyelmi problémákkal küzdő csoportba bekerült személyeknél az esetlegesen megjelenő válaszkésleltetési zavar feltárására is érdemes kitérni, ugyanis Sonuga-Barke modellje értelmében az ADHD mindkét úton (végrehajtó funkciózavar, késleltetés elkerülése), egymástól függetlenül is kialakulhat, de a kettő együttes megjelenése sem kizárt (Sonuga-Barke, 2002). Mindez a megközelítés magyarázatot szolgáltathat a korábbi kutatások során megmutatkozó ellentétes eredményekre is, ugyanis a legtöbb kutatásban az ADHD csoportba 10
történő beválogatás pszichiáter által felállított diagnózis alapján. Ez alapján azonban nem határozható meg, hogy a végrehajtó funkció mely aspektusának (hideg/meleg) a zavarával állunk szemben. Így a kutatásokba – mint ahogy ez a mi esetünkben is történt – az exekutív funkciók „hideg” és „meleg” összetevőjének az eltérő működésével küzdő személyek egyaránt bekerültek. Mindezek alapján valószínűnek tartjuk, hogy azokba a kutatásokba, amelyekben a végrehajtó funkciók zavarai egyértelműen kirajzolódnak a végrehajtó funkciók „hideg” aspektusának zavarával küzdő ADHD-s személyek kerülhettek be nagyobb arányban, míg azokba a kutatásokba, melyek nem tudták a végrehajtó funkciók sérülését igazolni, elsősorban a végrehajtó funkciók „meleg” aspektusának eltérő működésével küzdő ADHD-s személyek lehettek jelen nagyobb százalékban. Az első elemzések számunkra is azt az elképzelést látszottak alátámasztani, miszerint a végrehajtó funkciók működése – a figyelmi komponens kivételével – intakt az ADHD esetében. Mihelyt azonban az ADHD-s csoportból kivettük azokat a személyeket, akiknél feltételezésünk szerint válaszkésleltetési és nem végrehajtó funkció zavar áll fenn, a végrehajtó funkciók deficitje már egyértelműen megmutatkozott. Látható tehát, hogy az ADHD kapcsán a mai napig számos megválaszolatlan kérdés felmerül, ugyanakkor az is kirajzolódik, hogy a zavarral kapcsolatosan felmerült kérdésekre történő válaszadás folyamán, ahelyett, hogy konkrét választ kapnánk, újabb kérdésekkel szembesülünk, mely a zavarral kapcsolatos bizonytalanságot tovább fokozza. Nem véletlen az sem, hogy a DSM-V diagnosztikai kézikönyv megjelenése kapcsán az ADHD-nak, mint diagnosztikus kategóriának számos lehetséges átstrukturálása felvetődött (APA, 2010). Egyetértésben Band és Sheres (2005) megállapításával, miszerint az ADHD heterogén természeténél fogva sokkal összetettebb, mintsem, hogy azt egyetlenegy meghatározó mentén lehessen megragadni, úgy véljük, hogy a jövőben a változatos endofenotípusok tanulmányozása mellett, annak vizsgálata is szükséges, hogy ezek a meghatározók milyen sajátosságok alapján alakítják az ADHD különböző tüneti csoportjait (Band és Sheres, 2005). Irodalomjegyzék American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Author, Washington, DC American Psychiatric Association (1995): BNO-10 Zsebkönyv, Animula, Budapest American Psychiatric Association (2010) DSM-5: Options being considered for ADHD. http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx Assesmany, A., McIntosh, D. E., Phelps, L., Rizza, M. G. (2001) Discriminant Validity of the WISC-III with Children Classified with ADHD. Journal of Psychoeducational Assessment, 19, 137 - 147 Band, G. P., Scheres, A. (2005) Is inhibition impaired is ADHD? British Journal of Developmental Psychology, 23, 517-523 Barkley, R. A. (2012) Executive functions. The Guildford Press, New York, London Baron, I. S. (2004) Neuropsychological Evaluation of the Child. Oxford University Press. Bass, L., Kő, N., Kuncz, E., Lányiné, Á., Mészáros, A., Mlinkó, R., Nagyné, I., Rózsa, S. (2008): Tapasztalatok a WISC–IV Gyermek-intelligenciateszt magyarországi standardizálásáról. Educatio Társadalmi Szolgáltató Kht, Budapest Bell, A. S. (2010) A Critical Review of ADHD Diagnostic Criteria: What to Address in the DSM-V, Journal of Attention Disorders, X, 1–8. Berger, A., Kofman, O., Livneh, U., Henik, A. (2007) Multidisciplinary perspectives on attention and the development of self-regulation. Progress in Neurobiology, 82, 256-286. Crinella, F. M., Yu, J. (2000) Brain Mechanism and Intelligence. Psychometric g and Executive function. Intelligence, 27, 229-327. Csépe V. (2005) Kognitív fejlődés-neuropszichológia. Gondolat kiadó, Budapest 11
Di Trani, M., Pia Casini, M., Capuzzo, F., Gentile, S., Bianco, G., Menghini, D., Vicari, S. (2011) Executive and intellectual functions in attention-deficit/hyperactivity disorder with and without comorbidity. Brain & Development, 33, 462-469. Durston, S., Tottenham, N. T., Thomas, K- M., Davidson, M. C., Eigsti, I., Yang, Y., Ulug, A. M., Casey, B. J. (2003) Differential Patterns of Striatal Activation in Young Children with and without ADHD. Biol Psychiatry, 53, 871-878. Frazier, T. W., Demaree, H. A., Youngstrom, E. A. (2004) Meta-Analysis of Intellectual and Neuropsychological Test Performance in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Neuropsychology, 18, 543-555. Gathje, R. A., Lewandowski, L. J., Gordon, M. (2008) The Role of Impairment in the Diagnosis of ADHD. Journal of Attention Disorders, 11, 529-537. Graham, J., Seth, S., Coghill, D. (2007) ADHD. Medicine, 35, 181-185. Holdnack, J.A., Weiss, L. G., Entwistle, P. (2006) Advanced WISC-IV and WISC-IV Integrated Interpretationin Contex twith Other Measures. In Weiss et al. (eds.) WISC-IV Advanced Clinical Interpretation, Academic Pres of Elsevier, San Diego Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Alloway, T. P., Elliott, J. G., Hilton, K. A. (2010) The Diagnostic Utility of Executive Function Assessments in the Identification of ADHD in Children. Child and Adolescent Mental Health, 15, 37-43. Jepsen, J. R., Mortensen, E. L. (2008) Do Attention Deficits Influence IQ Assessment in Children and Adolescent With ADHD? Journal of Attention Disorders, 12, 551-562. Johnson, T. M. (1997) Evaluating the hyperactive child in your office: Is it ADHD? American Family Physician, 56,155-161. Jonsdottir, S., Bouma, A., Sergeant, J. A., Scherder, E. J. A. (2006) Relationships between neuropsychological measures of executive function and behavioral measures of ADHD symptoms and comorbid behavior. Archives of Clinical Neuropsychology, 21, 383–394. Kóbor A., Takács Á., Csépe V. (2010) A végrehajtó funkciók neuro-pszichometriai perspektívából. Pszichológia, 30, 233-252 Lufi, D., Cohen, A., Parish-Plass, J. (1990) Identifying ADHD with the WISC-R and the Stroop-Color and Word test. Psychology in the Schools, 27, 28-34. Mayes, S. D., Calhoun, S. L. (2006) WISC-IV and WISC-III Profiles in Children With ADHD. Journal of Attention Disorders, 9, 486 – 493. Mueller, S. T. (2012) PEBL: The psychology experiment building language (Version 0.12) [Computer experiment programming language]. Retrieved Nov. 2012 from http://pebl.sourceforge.net. Naglieri, J. A., Goldstein, S., Delauder, B. Y., Schwebach, A. (2005) Relationships between the WISC-III and the Cognitive Assessment System with Conners’ rating scales and continuous performance tests. Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 385-401. Pasini, A., Paloscia, C., Alessandrelli, R., Porfirio, M. C., Curatolo, P. (2007) Attention and executive functions profile in drug naive ADHD subtypes. Brain & Development, 29, 400-408. Pineda, D., Ardila, A., Rosselli, M. (1999) Neuropsychological and behavioral assessment of ADHD in seven to twelve-year-old children: A discriminant analysis. Journal of Learning Disabilities, 32, 159-174. Powell, K.B., Voeller, K. K. (2004) Prefrontal Executive Function Syndromes in Children. J. Child Neurol., 19, 785-797. Rózsa, S., Gádoros, J., Kő, N. (1998). A Gyermekviselkedési Kérdőív. ELTE. Belső Kiadvány. Rubia, K. (2011) “Cool” Inferior Frontostriatal Dysfunction in AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder Versus “Hot” Ventromedial Orbitofrontal-Limbic Dysfunction in Conduct Disorder: A Review. Biol Psychiatry, 69, 69-87. Scheres, A., Oosterlaan, J., Geurts, H., Morein-Zamir, S., Meiran, N., Schut, H., Vlasveld, L., Sergeant, J. A. (2004) Executive functioning in boys with ADHD: primarily an inhibition deficit? Archives of Clinical Neuropsychology, 19, 569–594. 12
Schneider, M., Retz, W., Coogan, A., Thome, J., Rösler, M. (2006) Anatomical and functional brain imaging in adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) – A neurological view. Eur. Arch Psychiatry Clin Neuroscience, 256, 32-41. Schuck, S., Crinella, F. (2005) Why children with ADHD Do Not Have Low IQ-s. Journal of Learning Disability, 38, 262-280. Sciutto, M. J., Terjesen, M. D., Frank, A. S. (2000) Teacher’s knowledge and misperceptions of attention deficit/hyperactivity disorder. Psychology in the schools, 37, 115-123. Seidman, L. J. (2006) Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan. Clinical Psychology Review, 26, 466-485. Sonuga Barke, E. J. S. (2003) The dual pathway model of ADHD: an elaboration of neurodevelopmental characteristics. Neuroscience and Biobehavioral Review, 27, 593-604. Sonuga-Barke, E. J. S. (2002) Psychological heterogeneity in AD/HD – a dual pathway model of behavior and cognition. Behavioral Brain Research, 30, 29-36. Swanson, J. M., Sergeant, J. A., Taylor, E., Sonuga-Barke, E. J. S., Jensen, S., Cantwell, D. (1998) Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet, 351, 429-434. Takács Á., Kóbor A., Csépe V. (2010) Zavarok a diagnózisban? A figyelmi atipikusság „intuitív diagnosztikája” és neuropszichológiai profilja. Pszichológia, 30, 253-271 Tárnok Zs., Barsi P., Gádoros J., Halász P. (2006) Végrehajtó funkciók zavara frontális károsodásokban és frontális epilepsziában. Ideggy. Szemle, 59, 269–280. Tehrani-Doost, M., Goodrezi, R. R., Sepasi, M., Alaghband-Rad, J. (2007) Executive Dysfunction in Children and adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Iranian J Psychiatry, 2, 25-29. Wechsler, D. (2008) WISC-IV Technikai és értelmező kézikönyv, OS Hungary Tesztfejlesztő KFT, Budapest. Weiss, L. G., Beal, A. L., Saklofske, D. H., Alloway, T. P., Prifitera, A. (2008) Interpretation and intervention with WISC-IV in the clinical Assessment Context. In: PRIFITERA ET AL. (ed.): WISC-IV Clinical Assessment and Intervention, Academic Pres of Elsevier, San Diego Willcutt, E. G., Carlson, C. L (2005) The diagnostic validity of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Neuroscience Research, 5, 219-232. Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., Pennington, B. F: (2005) Validity of the Executive Function Theory of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A MetaAnatytic Review. Biol Psychiatry, 57, 1336-1346. Williams, L. M., Hermens, D. F., Thein, T., Clark, C. R, Cooper, N. J., Clarke, S. D., Lamb, C., Gordon, E., Kohn, M. R. (2010) Using brain-based cognitive measures to support clinical decisions in ADHD. Pediatric neurology, 42, 118-26. A disszertáció témájában megjelent tanulmányok Szabó Csilla, Mohai Katalin (2013) ADHD-s és diszlexiás kisiskolás tanulók intelligenciaprofiljának összehasonlító vizsgálata (Magyar Pszichológiai Szemle, 68, 223244. Szabó Csilla, Vámos Éva. (2013) A figyelemzavar és hiperaktivitás (ADHD: Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) diagnosztikai gyakorlata a sajátos nevelési igény megállapításában, In. Torda Ágnes (alkotószerk.) Diagnosztikai kézikönyv. Educatio Társadalmi Szolgáltató Nonprofit Kft., Budapest, megjelenés alatt Mohai Katalin, Szabó Csilla (2012). Kognitív és viselkedési találkozási pontok fejlődési diszlexia és ADHD esetén. A Magyar Pszichológiai Társaság XXI. Országos Tudományos Nagygyűlése, Szombathely, előadás
13
Mohai Katalin, Szabó Csilla (2011). ADHD-t és olvasási zavart mutató kisiskolás tanulók intelligenciaprofiljának összehasonlító vizsgálata (Comparative examination of the intelligence profile of school children with ADHD and dyslexia). Magyar Pszichológiai Társaság Jubileumi XX. Országos Tudományos Nagygyűlése, Budapest, előadás Mohai Katalin, Szabó Csilla. (2011) Diszlexia és ADHD. Kapcsolódások és különbözőségek az intelligenciaprofil mentén. „Officinae Bárczii” Magyar Tudomány Ünnepe, poszter Szabó Csilla (2009): Implicit/explicit folyamatok figyelemzavaros és hiperaktív (ADHD-s) és olvasási zavarral küzdő gyermekeknél. Gyógypedagógiai Szemle, 37, 321-330. Szabó Csilla, Poszet Emese, Veress Anabella (2007) A figyelemzavaros-hiperaktív és tipikusan fejlődő gyermekek kognitív profiljának összehasonlítása. Pszichológia, 4, 311332. Szabó Csilla (2004) A figyelemzavaros és a hiperaktív gyermekek kognitív figyelemfejlesztésének vizsgálata. Erdélyi Pszichológia Szemle, 2, 163-184. Poszet Emese, Szabó Csilla, Veress Anabella (2003). Hiperaktív és figyelemzavaros gyermekek differenciált diagnózisa. XXVI OTDK, előadás
14
