SYSTÉM FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR A VE FRANCII Financing of Health Care Services in the Czech Republic and in France

Masa rykova un iverz it a Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Administration publique (Veřejná správa)

SYSTÉM FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR A VE FRANCII Financing of Health Care Services in the Czech Republic and in France Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce: Ing. Zuzana DARMOPILOVÁ

Autor: Bc. Marcela KUBÍNOVÁ

Brno, květen 2007

Jméno a příjmení autora:

Bc. Marcela Kubínová

Název diplomové práce:

Systém financování zdravotní péče v ČR a ve Francii

Název v angličtině:

Financing of Health Care Services in the Czech Republic and in France

Katedra:

Veřejné ekonomie

Vedoucí diplomové práce:

Ing. Zuzana Darmopilová

Rok obhajoby:

2007

Anotace v češtině: Předmětem diplomové práce je systém financování zdravotnictví v České republice a ve Francii. V první části práce je popsán systém zdravotnictví v České republice, jeho vývoj a současný stav. Následující část podává přehled o zdravotnictví francouzském a o způsobech jeho financování. Závěrečná část obsahuje porovnání francouzského a českého systému financování zdravotnictví, jsou analyzovány společné a rozdílné rysy systémů a vyzdvihnuty jejich výhody a nevýhody. Srovnání systémů je provedeno i z pohledu pacienta. Závěrečná část se také snaží navrhnout možnosti přenesení některých prvků francouzského zdravotnictví do České republiky. Annotation: The subject of this thesis is financing of the health care services in the Czech Republic and in France. The first part of the thesis describes the historical development of the Czech system and its actual state. The following part characterizes the French system of health care services and the methods of its financing used in France. The last chapter contains the comparison of the Czech and the French system of financing health care. It analyses their common and different features, and highlights the advantages and the disadvantages of both systems. The comparison of the systems is reviewed from the patient’s point of view too. The final part also is aimed to suggest which elements of the French health service could be transposed to the Czech Republic. Klíčová slova: Financování zdravotnictví, systém zdravotnictví, zdravotní pojištění, Česká republika, Francie. Key words: Financing of the health service, health service, health insurance, Czech Republic, France.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Ing. Zuzany Darmopilové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne 4.5.2007

____________________________ Vlastnoruční podpis autora

Poděkování Na tomto místě bych ráda vyjádřila své díky Ing. Zuzaně Darmopilové za cenné připomínky, odborné rady a trpělivost při vedení mé diplomové práce. Za poskytnutí informací a odborných konzultací děkuji Anne Bastien a Géraldine des Abbayes ze zdravotní pojišťovny v Rennes. Děkuji své rodině za podporu během celého studia.

Obsah Úvod ...........................................................................................................................................9 1. Systém financování zdravotnictví v České republice ..................................................11 1.1. Zdravotní politika státu, důvody státních zásahů......................................................11 1.2. Specifika zdravotnických systémů............................................................................13 1.2.1. Důvody pro zásah třetí strany ...........................................................................13 1.2.2. Popis a postavení pojišťovacích fondů v ČR....................................................14 1.2.3. Práva pojištěnců v českém systému..................................................................18 1.3. Zdroje financování českého zdravotnictví ................................................................19 1.3.1. Stát ....................................................................................................................21 1.3.2. Zaměstnavatel ...................................................................................................22 1.3.3. Pojištěnec ..........................................................................................................23 1.3.4. Doplňkové zdroje financování..........................................................................23 1.3.5. Přerozdělování ..................................................................................................24 1.3.6. Dohodovací řízení.............................................................................................26 1.4. Metody úhrad zdravotní péče v ČR ..........................................................................26 1.4.1. Platby za výkon.................................................................................................27 1.4.2. DRG financování ..............................................................................................27 1.4.3. Kapitačně výkonové platby u praktických lékařů.............................................28 1.5. Výdaje na zdravotnictví v ČR...................................................................................28 2. Systém financování zdravotnictví ve Francii ...............................................................31 2.1. Kořeny francouzského zdravotnictví ........................................................................31 2.2. Francouzské sociální zabezpečení ............................................................................32 2.3. Francouzský systém zdravotního pojištění ...............................................................33 2.3.1. Práva pojištěnců ve francouzském systému......................................................33 2.3.2. Zdravotní pojišťovny ve Francii .......................................................................34 2.3.3. Reforma zdravotnictví z roku 2004 ..................................................................36 2.3.4. Soukromé zdravotní připojištění.......................................................................38 2.4. Zdroje financování francouzského zdravotnictví .....................................................39 2.4.1. Příspěvky na sociální zabezpečení....................................................................40 2.4.2. Daňové příjmy ..................................................................................................40 2.4.3. Příspěvky státu..................................................................................................42 2.4.4. Jiné ....................................................................................................................42 2.4.5. Péče hrazená ze zdravotního pojištění ve Francii.............................................43 2.5. Proplácení zdravotní péče ve francouzských podmínkách .......................................44 2.5.1. Pojištěnec a oprávněné osoby ...........................................................................44 2.5.2. Proces proplácení zdravotní péče .....................................................................44 2.5.3. Univerzální krytí nákladů na zdravotní péči.....................................................47 2.5.4. Státní zdravotní pomoc .....................................................................................49 2.6. Rozložení výdajů francouzského zdravotnictví........................................................50 2.6.1. Výdaje na zdravotnictví jako procenta HDP ....................................................50 2.6.2. Struktura výdajů na zdravotnictví.....................................................................51 3. Srovnání českého a francouzského systému financování zdravotnictví ....................53 3.1. Obecné srovnání zdravotnického systému v ČR a ve Francii ..................................53 3.2. Porovnání zdrojů financování v ČR a ve Francii......................................................55 3.3. Porovnání výdajů na zdravotnictví podle druhu péče...............................................58 3.4. Srovnání zdravotnických systémů z pohledu pacienta .............................................61 3.4.1. České zdravotní pojišťovny ..............................................................................61 3.4.2. Francouzská zdravotní pojišťovna CPAM........................................................65 3.5. Možnosti přenesení prvků francouzského zdravotnictví do ČR ...............................67

3.5.1. Finanční spoluúčast pacientů ............................................................................67 3.5.2. Paušální příspěvek pacienta při návštěvě zdravotnického zařízení ..................68 3.5.3. Zavedení daňových příjmů jako jednoho ze zdrojů zdravotnictví....................69 Závěr ........................................................................................................................................71 Seznam použité literatury ......................................................................................................73 Seznam tabulek .......................................................................................................................82 Seznam grafů...........................................................................................................................82 Seznam schémat ......................................................................................................................82 Seznam použitých zkratek .....................................................................................................83 Příloha č. 1: Režimy sociálního zabezpečení ve Francii ......................................................85 Příloha č. 2 : Míra proplácení zdravotní péče ve Francii....................................................86 Příloha č. 3: Péče hrazená ze zdravotního pojištění v ČR ..................................................88 Příloha č. 4: Výše příspěvku ZP M-A v závislosti na délce pojistného vztahu .................91

Úvod Tématika zdravotnictví a jeho financování je v dnešní době diskutována v mnoha evropských státech. Současné nastavení zdravotnického systému je totiž ve většině z nich dlouhodobě neudržitelné. Prohlubující se deficit mezi příjmy a výdaji v oblasti zdravotní péče neúměrně zatěžuje státní rozpočet nejedné evropské země. O nutnosti reformy hovoří mnoho předních evropských politických představitelů, ale na její přesné podobě se dokáží shodnout velmi výjimečně. V České republice je tato problematika aktuální tím více, že ministr zdravotnictví uvažuje o reformě, která by měla mimo jiné zavést povinné poplatky u lékaře. Zdravotnictví se tak dostává do popředí zájmu nejen v odborných kruzích, ale i mezi laickou veřejností. Kvalita zdravotní péče, její dostupnost a cena se totiž dotýká každého z nás. Tato diplomová práce přináší srovnání českého a francouzského systému zdravotnictví. Obě země jsou typické vysokým podílem veřejných rozpočtů na celkových výdajích na zdravotnictví, obě se snaží ve svém systému zachovat princip solidarity. Stejným rysem francouzského

a českého systému je také skutečnost, že se obě země potýkají

s finančními problémy. Francie reformu zdravotnictví uskutečnila v roce 2004, a tak nyní, po téměř třech letech, již může sledovat její výsledky. České zdravotnictví na svou reformu zatím čeká a z některých úsporných opatření, která byla přijata ve Francii, by se mohlo poučit. Ke zpracování tématu byla použita jak česká, tak francouzská literatura. Velkou měrou byly využity i zdroje internetové, protože nabízejí nejaktuálnější informace a jsou snadno dostupné. Autorka čerpala také z osobních zkušeností, nabytých během tříměsíční stáže ve francouzské zdravotní pojišťovně v Rennes a měsíční stáže na odboru zdravotnictví Středočeského krajského úřadu. Při vypracování práce postupovala autorka za pomoci metody historické a popisné, zejména v úvodu první a druhé kapitoly. Ve všech částech práce byla uplatněna metoda analýzy a syntézy. V závěrečné části byla použita metoda komparační analýzy. Práce je členěna do tří základních celků. Úvod první části je věnován výkladu základních pojmů z oblasti ekonomiky zdravotnictví. Jsou vysvětleny důvody pro státní zásahy do systému, popsány hlavní principy zdravotní politiky státu a specifika zdravotnických systémů. První část práce se dále věnuje problematice financování zdravotnictví v České republice a vysvětluje její organizační strukturu, práva pojištěnce 9

v systému, hovoří a příjmech a výdajích zdravotnictví. Tato kapitola si také všímá problémových oblastí českého zdravotnictví, jako např. nadužívání zdravotní péče, nadměrná konzumace léků atd. Druhá kapitola pojednává o systému financování zdravotnictví ve Francii. Druhá část stručně popisuje historické základy francouzského sociálního zabezpečení a francouzského systému zdravotního pojištění. Charakterizuje uspořádání francouzského zdravotnictví, zaměřuje se na postavení francouzských pojištěnců a jejich práva, a stejně jako předchozí kapitola se věnuje příjmům a výdajům zdravotnictví. V druhé části je také popsána poslední reforma francouzského zdravotnictví a opatření, která následovala poté, co zákon o reformě zdravotního pojištění vstoupil v platnost. V této kapitole autorka identifikuje oblasti a prvky, které se odlišují od českého systému. Náplní poslední kapitoly je komparace systémů financování zdravotnictví v obou zemích. Třetí část nejdříve určuje shodné a rozdílné rysy systémů. Dále se zabývá porovnáním výdajů na zdravotnictví v České republice a ve Francii podle druhů zdravotní péče, na kterou jsou výdaje využity, a podle zdrojů financování. Tato část se zaměřuje na porovnání obou systémů zdravotnictví z pohledu pacientova. Na základě zkušeností z francouzského systému autorka v závěru poslední kapitoly vyvozuje doporučení pro české zdravotnictví. Hlavním posláním práce je představit systém zdravotnictví v České republice a ve Francii a provést jejich komparační analýzu. Práce si klade za cíl porovnat systémy nejen obecně ale i z hlediska postavení pacienta, a dospět tak ke zjištění, který ze systémů je pro pacienta výhodnější. V neposlední řadě by práce měla odpovědět na otázku, zda se v českém a francouzském zdravotnictví vyskytují některé shodné prvky a zda tedy francouzský systém může být pro Českou republiku do jisté míry inspirací.

10

1.

Systém financování zdravotnictví v České republice 1.1.

Zdravotní politika státu, důvody státních zásahů

První kapitola diplomové práce se zabývá zdravotní politikou v České republice, zaměří se na její smysl a na aktéry, kteří do zdravotní politiky zasahují. Hned v úvodu podává vysvětlení, proč vůbec stát do zdravotní politiky zasahuje. Důvodů pro státní zásahy existuje celá řada. Avšak jedním z nejdůležitějších (dle subjektivního názoru autorky), je zajištění dostupnosti základní zdravotní péče pro všechny občany státu, bez ohledu na jejich příjmy a sociální situaci. Výčet důvodů pro státní zásahy na trhu se zdravotní péčí zahrnuje1:


Zajištění solidarity prostřednictvím minimální zdravotní péče, garantované státem.




Nedokonalou informovanost pacientů, kteří v podstatě musí spoléhat na úsudek lékaře a jeho doporučení ohledně léčebných postupů. Informační převaha na straně nabídky způsobuje selhání tržního chování pacientů, jako spotřebitelů zdravotní péče.




Omezenou konkurenci zdravotnických služeb pramenící z faktu, že lékaři běžně konzultují zdravotní postupy s kolegy, sdílí společná zařízení apod. I úloha výhodné cenové nabídky, která by přilákala nové klienty, je ve zdravotnictví sporná. Zdravotnické zařízení s nižší cenou než u konkurence potenciální pacienty naopak odrazuje. Nižší cena může být pacienty vnímána jako známka neúspěšnosti a neodbornosti zařízení, které se pouze snaží nalákat nové pacienty. Omezená konkurence zdravotnických služeb je konečně spojena i s problémem geografické dostupnosti zdravotnických zařízení.




Platby třetích stran omezují konkurenci a způsobují, že pacient při spotřebě zdravotní péče není přímo konfrontován s její cenou.




Absenci konkurenčního chování směřujícího k zisku. Zdravotnická zařízení se neřídí cílem finančního zisku, ale úspěšností zdravotní péče. Úspěšná léčba často může být, z výdajového hlediska, neefektivní.

1

MALÝ, I. Vybrané otázky z ekonomie a zdravotní péče. Brno: ESF MU, 1996. S. 6-11. DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9. S. 66-69.

11

Po seznámení s důvody státních zásahů je možné přistoupit k definování zdravotní politiky státu. Jejím „smyslem a cílem je vyjádření zájmů společnosti (státu) na zdraví obyvatelstva (lidských zdrojů, lidského kapitálu) s cílem jeho zlepšování a posilování jeho potenciálu.“2 Důležitým pojmem v předchozí definici je ochrana zdraví obyvatelstva. Obecnou zodpovědnost za ochranu veřejného zdraví v ČR má Ministerstvo zdravotnictví (MZ ČR), které za tímto účelem zpracovává národní programy ochrany zdraví. Právo občanů na ochranu zdraví je zakotveno v Listině základních práv a svobod, a to konkrétně v článku 31, který říká, že: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“3 Aktuální právní úpravou v oblasti ochrany veřejného zdraví a související činností státních orgánů je Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Veřejné zdraví je podle zákona charakterizováno jako: „zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života.“4 Ochrana a podpora veřejného zdraví je v zákoně definována jako: „souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí související s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich užíváním.“5 Zdravotní politika státu, a to nejen v ČR ale i v celé Evropě, je v současnosti konfrontována s neustálý nárůstem výdajů na zdravotní péči. Tento neuspokojivý trend je způsobován stárnutím populace, snahou státu o zajištění sociální solidarity, využíváním nových

a nákladnějších léků a léčebných postupů atd. Na druhou stranu má dnešní

zdravotnictví mnohem větší možnosti, než tomu bývalo v minulosti. V druhé polovině 20. století zaznamenala medicína značný pokrok v oblasti lékařských technologií, diagnostiky i prevence a je schopna zajišťovat zdravotní péči na špičkové úrovni. Vzniká tak rozpor mezi zvyšováním kvality zdravotní péče a jejím financováním. Podle Drbala je řešení tohoto rozporu klíčovým problémem zdravotní politiky.

2

DRBAL, C. Nová zdravotní politika: Projekt IGA MZ ČR č.NO/6238 – 3. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupné z <www.izpe.cz/files/vysledky/jinevysledky/09.pdf >. 3 Zdroj: Listina základních práv a svobod. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupná z . 4 Zdroj: Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a změně některých souvisejících předpisů. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupný z . 5 tamtéž

12

1.2.

Specifika zdravotnických systémů

Zdravotnický systém lze definovat jako: „odvětví národního hospodářství, produkující zdravotnické služby, které je subsystémem soustavy péče o zdraví a které přestavuje soustavu specifických zařízení a institucí pro poskytování zdravotní péče.“6 Jako specifická zařízení pro poskytování zdravotní péče se uvádí zařízení preventivní, ošetřovatelské, lázeňské nebo lékárenské péče a jiné. Ve zdravotnickém systému dochází na trhu zdravotních služeb k interakci tří stran. Tímto spolupůsobením tří různorodých aktérů se trh zdravotnických služeb odlišuje od standardně chápaného ekonomického trhu, kde se utkává pouze strana nabídky a poptávky. Vztah subjektů, které se vyskytují ve zdravotnickém systému, ilustruje následující schéma: Schéma č. 1: Subjekty zdravotnického systému

Pacienti

Poskytovatelé

Plátci zdr. péče

Zkratka zdr. péče je užita pro termín „zdravotní péče“. Zdroj: DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. 228 s. ISBN 80-245-0998-9.

Jedním ze subjektů jsou samozřejmě pacienti jako spotřebitelé zdravotní péče. Dalším subjektem jsou poskytovatelé zdravotní péče, tedy lékaři a ostatní zdravotničtí pracovníci. Posledním prvkem jsou financující subjekty, ve schématu jsou označeny jako plátci zdravotní péče, mezi které můžeme mimo jiné zařadit vládu, zaměstnavatele, zákonné a soukromé pojišťovací fondy. 1.2.1.

Důvody pro zásah třetí strany

Z historického pohledu lze konstatovat, že vztahy mezi subjekty zdravotnického systému probíhaly nejprve pouze mezi pacienty a lékaři. Jednalo se o přímý vztah pacienta a lékaře, 6

PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-346-3. S. 6.

13

což znamenalo, že pacient za poskytnutou zdravotní péči platil přímo lékaři. Přímý vztah mezi pacienty a poskytovateli zdravotní péče existoval zhruba do poloviny 20. století.7 V této době se do popředí dostává problematika sociální solidarity a rovného přístupu ke zdravotnickým službám. Dobrý zdravotní stav začal být vnímán jako jedna ze základních potřeb obyvatelstva. Právo na zdraví se postupně řadí mezi základní lidská práva. Se snahou o uplatnění sociální solidarity v oblasti zdravotnictví a umožnění přístupu ke zdravotnickým službám pro co nejširší okruh občanů vyvstává otázka financování. Zdravotní péče může být sice dostupná pro všechny občany z pohledu geografického rozložení služeb na území státu, avšak dostupnost finanční nemusí být tak zřejmá. Ne všechny sociální vrstvy mohou ze svých příjmů dosáhnout na zaplacení zdravotnických služeb. A tak, chce-li stát zabezpečit přístup ke zdravotní péči pro co nejširší vrstvy, musí vytvořit určitý systém solidarity. Takový systém obecně slouží k nastolení sociální solidarity a umožní lidem přístup ke zdravotní péči, aniž by zohledňoval jejich schopnost za zdravotní služby platit.8 Zásahy třetí strany do zdravotnického systému by mohly být předmětem polemiky o tom, zda je zásah třetí strany do zdravotnického systému nutný a zda nelze léčebný proces realizovat pouze na základě vztahu lékař – pacient snadněji a účinněji. Na základě názoru odborníků (např. Pustelník a Jarošová 2003) se ukazuje, že zásah třetí strany do vztahu pacienta a lékaře se od jisté doby jeví jako nevyhnutelný. Třetí strana z předcházejícího schématu - financující subjekty - vstupuje mezi pacienty a poskytovatele zdravotní péče ve 20. století a přebírá na sebe organizaci financování zdravotní péče. Financující subjekty zavádí mechanismy jako jsou centralizace financování zdravotní péče, centralizace rozhodování, přerozdělování financí na zdravotní péči atd. 1.2.2.

Popis a postavení pojišťovacích fondů v ČR

Jako konkrétní příklad třetí strany ve zdravotnickém systému byly výše uvedeny např. pojišťovací fondy. Teoreticky lze konstatovat: „že pojišťovací fond v systému funguje jako subjekt, který realizuje sociální ekvitu a organizuje směnný vztah mezi lékařem a pacientem.“

9

Zdravotní pojišťovna na sebe v podstatě přenáší rizika spojená s platbami za

zdravotní péči. V ČR se existence zdravotních pojišťoven datuje od roku 1991. V průběhu

7

KŘÍŽOVÁ, E. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: Vlastním nákladem, 1998. ISBN 8023809377. S. 9-10. 8

MALÝ, I. Vybrané otázky z ekonomie a zdravotní péče. Brno: ESF MU, 1996. S. 4-5. PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů.1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-346-3. S. 7.

9

14

roku 1991 byly přijaty nové zákony o zdravotním pojištění. Konkrétně Zákon č. 550/1991 Sb., o péči o zdraví lidu a Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Na základě těchto dvou zákonů vznikl nový systém zdravotního pojištění s několika zdravotními pojišťovnami, které financují poskytování zdravotní péče na základě smluv se zdravotnickými zařízeními. V současné době funguje na území ČR devět zdravotních pojišťoven. Zdravotní

pojišťovnou

s dominantním

postavením

je

Všeobecná

zdravotní

pojišťovna (VZP). VZP vede registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění pro ostatní zdravotní pojišťovny a je správcem zvláštního účtu veřejného zdravotního pojištění. Ředitel VZP je do své funkce volen (a odvoláván) Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR na návrh vlády. Od svého založení až dodnes je VZP největší zdravotní pojišťovnou v České republice, s více než 6,5 miliony pojištěnců. Výjimečné postavení VZP na trhu poskytovatelů zdravotního pojištění neplyne jen z vysokého počtu jejích pojištěnců ale i z faktu, že VZP nemůže podle zákona zaniknout. Zákon č. 551/1991 Sb., doslova říká, že: „majetek, se kterým hospodaří Pojišťovna10, nemůže být předmětem konkursu ani vyrovnání podle zvláštního předpisu.“11 Kromě VZP působí v oblasti poskytování zdravotního pojištění ještě dalších osm oborových a zaměstnaneckých pojišťoven. Jedná se o Českou národní zdravotní pojišťovnu (ČNZP),

Hutnickou

zaměstnaneckou

pojišťovnu

(HZP),

Zdravotní

pojišťovnu

METAL-ALIANCE (ZP M-A), Oborovou pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), Revírní bratrskou pokladnu (RBP), Vojenskou zdravotní pojišťovnu (VoZP), Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda (ZPŠ) a Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra (ZPMV). Vznik, činnost a zánik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven upravuje Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. K provádění všeobecného zdravotního pojištění na území ČR potřebují zdravotní pojišťovny povolení, které je vydáváno MZČR. O povolení k založení zaměstnanecké pojišťovny může zažádat právnická osoba se sídlem v ČR. Součástí žádosti o povolení je mimo jiné závazek zdravotní pojišťovny, že do jednoho roku od svého založení dosáhne minimálního počtu padesáti tisíc pojištěnců. Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna může, na rozdíl od VZP, zaniknout. A to buď sloučením s jinou zdravotní pojišťovnou nebo likvidací, jestliže jí bylo MZČR odebráno povolení k provozování činnosti.

10

Zde Všeobecná zdravotní pojišťovna. Zdroj: Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. [online] [Cit. 2007-03-11]. Dostupný z .

11

15

Hospodaření všech zdravotních pojišťoven spočívá ve spravování účetně oddělených fondů: Základního fondu zdravotního pojištění, Rezervního fondu, Provozního fondu atd. Přičemž nejvýznamnějším fondem je Základní fond zdravotního pojištění, ve kterém je spravováno hospodaření pojišťovny v rámci veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny předkládají MZ ČR zprávu o svém hospodaření. Ministerstvo může v případě zjištěných nedostatků přikázat nucenou správu pojišťovny až na dobu jednoho roku. Všechny zdravotní pojišťovny zveřejňují na svých internetových stránkách12 výroční zprávy nebo např. zdravotně pojistné plány. Na českém trhu se zdravotním pojištěním se tedy utkává celkem devět zdravotních pojišťoven. Následují graf demonstruje tržní podíly jednotlivých zdravotních pojišťoven v ČR podle počtu pojištěnců k 31.12.2005. Graf č. 1: Tržní podíly zdravotních pojišťoven v ČR

Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra Česká národní zdravotní pojišťovna

6%

1% 6% 3% 3%

10%

3%

Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE

3%

Všeobecná zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

65%

Revírní bratrská pokladna Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven. Viz. Seznam použité literatury.

V současné době si pojištěnci mohou vybrat jakoukoliv pojišťovnu, jejich výběr není limitován určitou profesí. Je patrné, že tržní podíl VZP je stále největší, a to i pokud ho porovnáme s tržním podílem druhé největší zdravotní pojišťovny (ZPMV). Bylo by možno konstatovat, že všechny zaměstnanecké zdravotní pojišťovny i VZP jsou v určitém 12

Odkazy na internetové stránky jednotlivých zdravotních pojišťoven jsou uvedeny v Seznamu použité literatury.

16

konkurenčním vztahu. Otázkou ale zůstává, do jaké míry je konkurenční boj mezi pojišťovnami silný. Pochybovat lze rovněž o tom, jestli konkurence v oblasti zdravotního pojištění disponuje prostředky, kterými by se mohla uplatnit v ekonomickém slova smyslu. Na tematiku existence či neexistence konkurenčního vztahu mezi pojišťovacími fondy zastává odborná veřejnost mnoho rozdílných názorů. Zajímavá je např. polemika o tom, zda je vůbec žádoucí mít ve státě více než jednu zdravotní pojišťovnu. Konkurenci je totiž možno vnímat jako faktor, který pozitivně ovlivňuje nejen trh se zdravotním pojištěním, ale i služby poskytovatelů zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny soutěží o přízeň pojištěnců kvalitou a cenou svých služeb. Z tohoto úhlu pohledu je konkurence mezi pojišťovnami prospěšná i pro pacienty, kteří si mohou svobodně vybírat mezi nabídkami pojišťovacích fondů podle své finanční a zdravotní situace. Konkurenční boj pak pozitivně přispívá ke zvyšování kvality a efektivity poskytování zdravotních služeb.13 Konkurence na trhu zdravotního pojištění se v Evropě, kromě ČR, vyskytuje např. v Německu, Švýcarsku, Holandsku nebo Belgii. Opačným pólem výše popsaného názoru je domněnka, že konkurence mezi pojišťovacími fondy nemůže reálně existovat. Zde se předpokládá, že přílišné množství pojišťovacích fondů pouze znepřehledňuje situaci, že pacient není schopen se v různých nabídkách zdravotního pojištění orientovat a že nedokáže sám posoudit relevanci výhod a nevýhod, které pojišťovny nabízejí. Může dokonce dojít i k situaci, kdy se v rámci konkurenčního boje pojišťovny snaží získat přednostně mladší pojištěnce v dobrém zdravotním stavu, u nichž v budoucnosti nepředpokládají významnější náklady na zdravotní péči14. Dalšími negativními dopady konkurenčního vztahu pojišťoven mohou být morální hazard, kterému jsou pacienti vystaveni či nedostatečná orientace pojišťoven na prevenci. Závažným tématem je i problematika investic, které jsou často „alokovány podle zásady každému aspoň něco a které vyúsťují v nízkou účinnost péče a ekonomické problémy.“15 Jinými slovy řečeno, v systému je budováno mnoho nákladných zdravotnických zařízení s přebytečnými kapacitami namísto několika špičkových zařízení pro celé území státu.

13

HROBOŇ, P., MACHÁČEK, T., JULÍNEK, T. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vyd. Praha: Občanské sdružení Reforma zdravotnictví – forum.cz, 2005. S. 31-32. 14 Tento jev se nazývá „cream scimming“ a spočívá v tom, že se pojišťovny předhánějí v uspokojování poptávky po zdravotním pojištění osob zdravých a bohatých. Zdroj: MALÝ, I. Expertiza k vybraným problémům režimu úhrady za zdravotní služby. [online] [Cit. 2007-04-30]. Dostupné z . 15 Svaz zdravotních pojišťoven ČR. Návrh systémových změn veřejného zdravotního pojištění v ČR. [online] c2005, [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z .

17

Aplikuje-li se problematika konkurence mezi zdravotními pojišťovnami na české prostředí, lze o silném konkurenčním boji pochybovat. Dle názoru autorky, je konkurence mezi pojišťovnami v ČR omezená. Omezená konkurence může být způsobena např. dominantním postavením VZP, ale nejen jím. Pojištěnec se sice může svobodně rozhodnout, pro jakou zdravotní pojišťovnu chce, ale působnost některých zdravotních pojišťoven je logicky omezena. Je možno uvést např. omezenou geografickou a profesní působnost HZP, která se pochopitelně soustředí na obor hutnictví a to ještě v omezeném geografickém sektoru – na severní Moravě16. Dalšími pojišťovnami s omezenou geografickou působností jsou např. ZPŠ a RBP. Sporné také je, zda potenciální pojištěnec dokáže sám zhodnotit dostupnost lékařské péče v místě svého bydliště, protože ne každé zdravotnické zařízení má uzavřenu smlouvu se všemi zdravotními pojišťovnami. Na druhou stranu je reálné, aby občané sami subjektivně posoudili různé výhody, které pro ně pojišťovny zajišťují, a zvážili jejich využitelnost pro své konkrétní potřeby. Jedná se např. o příspěvky na ozdravné pobyty pro děti, příspěvky na očkování, na vitamíny pro děti nebo těhotné ženy, příspěvky na antikoncepci apod. Tyto bonusy k pojištění jsou v současné době v podstatě jediným způsobem konkurence mezi zdravotními pojišťovnami. 1.2.3.

Práva pojištěnců v českém systému

Pojištěnci v ČR mají kromě povinností souvisejících s odvody na zdravotní pojištění také svá práva. Práva pacientů jsou definována v Ústavě ČR, v Listině základních práv a svobod a podrobněji také v zákonech č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Pojištěnec české zdravotní pojišťovny má právo na její svobodný výběr, nebo na změnu zdravotní pojišťovny jedenkrát za rok. Pojištěnec má rovněž právo svobodné volby ošetřujícího lékaře17 nebo zdravotnického zařízení, které jej bude ošetřovat. Podmínkou je, aby dotyčný lékař či zařízení měli uzavřenou smlouvu s pacientovou pojišťovnou. Změna ošetřujícího lékaře je povolena jednou za tři měsíce. Každý občan má také právo na zdravotní péči plně hrazenou ze zdravotního pojištění, bez přímé úhrady. Právo být ošetřen bez přímé úhrady může pacient uplatnit i u lékaře, který nemá smluvní vztah s pacientovou pojišťovnou.

16 17

Zdroj: Internetové stránky HZP. [Cit. 2007-03-11]. Dostupné z . Ošetřujícím lékařem se zde rozumí praktický, zubní nebo ženský lékař.

18

„Žádný lékař nemůže odmítnout ošetřit pacienta při náhle vzniklé potřebě zdravotní péče, tzn. Zejména v případě úrazu nebo akutní změny stavu.“18 O svých právech se mohou čeští pacienti informovat např. na internetových stránkách Svazu pacientů ČR.19 Mimo výše popsaných práv pojištěnců, internetové stránky Svazu pacientů uvádí např. o „právo na ohleduplnou zdravotní péči, právo znát jména zdravotníků, kteří nás léčí,… právo na informace, na základě kterých můžeme souhlasit či nesouhlasit se svou léčbou.“20

1.3.

Zdroje financování českého zdravotnictví

Systém českého zdravotnictví je založen na principu solidarity a na dostupnosti zdravotní péče pro všechny občany. Dle Durdisová (2005) je financování zdravotnictví zabezpečováno:


všeobecným zdravotním pojištěním a finanční spoluúčastí pacientů,




státním rozpočtem a rozpočty územních orgánů,




přímými úhradami fyzických a právnických osob,




úhradami mimo okruh zdrojů státního rozpočtu,




sponzory, nadacemi apod.

Zajímavé je zaměřit se na to, jak se jednotlivé zdroje podílí na financování českého zdravotnictví. Předchozí výčet v podstatě kopíruje jejich pořadí podle finančního objemu, který zdroje představují. Tuto skutečnost dokresluje následující graf. Pro přehlednější zobrazení byly z výše uvedených zdrojů zvoleny tři nejvýznamnější: tedy zdroje získané z veřejného zdravotního pojištění, zdroje plynoucí ze státního a z územních rozpočtů a soukromé výdaje. Největší váhu při hrazení výdajů mají prostředky nabyté pomocí veřejného zdravotního pojištění, kterých bylo během roku 2005 užito na krytí 79,1% celkových výdajů.

18

BUKAČ, P. Znáte svá práva a povinnosti pojištěnce? [online] c2004, [Cit. 2007-03-12]. Dostupné z . 19 Internetové stránky Svazu pacientů ČR . 20 Svaz pacientů České republiky. Pacientská příručka 2006. [online] c2007, [Cit. 2007-03-12]. 18 s. Dostupné z .

19

Graf č. 2: Zdroje financování zdravotnictví v ČR v roce 2005

12,1% 8,1%

Veřejné zdravotní pojištění Státní a územní rozpočty Soukromé výdaje

79,1%

Zdroj: ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2005. Dostupná z .

Veřejné zdravotní pojištění je ze zákona21 povinné pro všechny české občany, trvale žijící na území ČR. Cizinci, kteří nemají trvalý pobyt v ČR, mohou být zdravotně pojištěni, pouze pokud pracují pro českého zaměstnavatele. Systém veřejného zdravotního pojištění funguje tak, že plátcům pojistného snižuje daňový základ. Jinými slovy odvody na zdravotní pojištění nepodléhají daňovému zatížení a tím snižují daňové příjmy státu. Český systém veřejného zdravotního pojištění je tudíž systémem s nepřímou podporou státu. Účast pojištěnce na veřejném zdravotním pojištění vzniká ode dne, kdy byla splněna jedna z výše zmíněných podmínek (buď trvalý pobyt na území ČR nebo pracovní poměr v ČR). Pojistný vztah pojištěnce a zdravotní pojišťovny zaniká koncem trvalého pobytu na území ČR nebo skončením zaměstnaneckého poměru v ČR osob, které nemají v ČR trvalý pobyt. Účast na veřejném zdravotním pojištění však nezaniká neplacením pojistného. V případě, že pojištěnec nedostojí svým závazkům a neplatí pojistné, pojišťovna má právo stanovit pojištěnci penále a toto penále vymáhat. Klienti zdravotních pojišťoven nemusí odvádět pojistné, pokud jsou déle než půl roku v zahraničí a pokud je jim tam poskytována zdravotní péče na základě jiné smlouvy. Klient pojišťovny pobývající dlouhodobě v zahraničí je zproštěn povinnosti platit pojistné, jestliže doručí své zdravotní pojišťovně písemné prohlášení.

21

Jedná se o zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.

20

Z veřejného zdravotního pojištění je, částečně nebo zcela, hrazena např. následují zdravotní péče:


diagnostická péče,




léčebná péče ambulantní, ústavní včetně rehabilitace a péče o chronicky nemocné,




preventivní péče,




léčiva a prostředky zdravotnické techniky,




doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů,




lázeňská péče a zvláštní léčebná péče.22

V následujících třech podkapitolách bude popsán systém výběru pojistného od všech subjektů, které odvádí pojistné na všeobecné zdravotní pojištění: tedy stát, zaměstnavatelé a pojištěnci. 1.3.1.

Stát

Stát platí zdravotní pojištění za „státní pojištěnce“. Do souhrnného označení státní pojištěnci se řadí nezaopatřené děti, poživatelé důchodu z důchodového pojištění, ženy na mateřské a rodičovské dovolené, uchazeči o zaměstnání, osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti, osoby převážně nebo úplně bezmocné, osoby ve výkonu trestu atd.23 Za výše zmíněné kategorie osob platí stát pojistné vždy. Výše pojistného placeného státem za státní pojištěnce je 13,5% z vyměřovacího základu, kterým je od roku 2006 25% z průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství.24 Může nastat situace, kdy mají tyto osoby zároveň příjmy ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti. V takovém případě je plátcem pojištění jak dotyčná osoba, tak stát.

22

PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů.1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-346-3. S. 21. 23 Podrobněji viz. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. [online] [ Cit. 2007-02-19]. Dostupný z . 24 Zdroj: Zákon č. 117/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v oblasti veřejného zdravotního pojištění. [online] [ Cit. 2007-03-16]. Dostupný z < http://www.sagit.cz/_anotace/sb06117a.htm >.

21

Stát může za jistých podmínek platit pojistné např. za osoby, které pobírají dávky nemocenského pojištění nebo za osoby které dosáhly věku nároku na starobní důchod, ale nesplňují podmínky pro jeho přiznání25 atd. Pojistné za státní pojištěnce je hrazeno prostřednictvím státního rozpočtu, což pro stát představuje značné zatížení. V souvislosti se zvýšením vyměřovacího základu u osob, za které je plátcem pojistného stát, zákonem č. 117/2006, tyto výdaje nadále vzrostly. Před zavedením zákona stát odváděl za jednoho pojištěnce 560 Kč, od 1.4.2006 (kdy zákon č. 117/2006 Sb., vstoupil v platnost) se tato částka zvýšila na 636 Kč za jednoho pojištěnce26. S počátkem roku 2007 byla částka opět navýšena na 680 Kč.27 Vezme-li se v úvahu počet státních pojištěnců, kterých je v současné době okolo 6 miliónů28, je na místě konstatovat, že výdaje na zdravotní pojištění státních pojištěnců jsou významným problémem. Např. v průběhu roku 2005 stát za státní pojištěnce zaplatil celkem 34,4 miliard Kč.29 1.3.2.

Zaměstnavatel

Zaměstnavatelem je fyzická nebo právnická osoba, která zaměstnává zaměstnance a která má trvalý pobyt, nebo jejíž sídlo se nachází, na území ČR. Výše příspěvků zaměstnavatele na zdravotní pojištění je definována v Zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Celková výše odvodů na zdravotní pojištění u zaměstnanců činí 13,5% z vyměřovacího základu. Odvody jsou rozděleny mezi zaměstnance (4,5%) a zaměstnavatele (9%). „Vyměřovací základ u zaměstnance v pracovním poměru je úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem v souvislosti s výkonem zaměstnání, které zakládá účast na nemocenském pojištění… Pojistné za zaměstnance se stanoví z vyměřovacího základu, nejméně však z minimální mzdy a to měsíčně. Pokud je vyměřovací základ zaměstnance nižší než minimální mzda, je zaměstnanec povinen doplatit zdravotní pojištění ve výši 13,5% z rozdílu.“30

25

Podrobněji viz. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. [online] [ Cit. 2007-02-19]. Dostupný z . 26

ČSÚ. Komentář ČSÚ k ekonomickým výsledkům zdravotních pojišťoven. [online] [ Cit. 2007-03-16]. Dostupný z . 27 Zdroj: VZP ČR. [ Cit. 2007-03-16]. Dostupné z . 28 Odhad MZČR. Zdroj: MZČR. [ Cit. 2007-03-16]. Dostupné z . 29 ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-03-19]. Dostupné z . 30 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9. S. 197.

22

Zaměstnavatel odvádí pojistnou částku, kterou hradí za svého zaměstnance, spolu s pojistným, které platí sám zaměstnanec. Tento odvod pojistného je uskutečňován formou srážky ze mzdy zaměstnance. 1.3.3.

Pojištěnec

Pojištěnec si hradí veřejné zdravotní pojištění coby zaměstnanec v pracovním poměru, osoba samostatně výdělečně činná či jako osoba bez zdanitelných příjmů, která má trvalý pobyt na území ČR a za kterou není plátcem pojištění stát.


Odvody pojistného zaměstnancem byly popsány v předchozí kapitole. Na tomto lze ještě doplnit, že účast zaměstnance na zdravotním pojištění se zakládá dnem nástupu do práce a končí dnem ukončení pracovní smlouvy.




Vyměřovacím základem u osob bez zdanitelných příjmů je minimální mzda, která od 1. 1. 2007 činí 8 000Kč.31




Osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) odvádí pojistné samy, rovněž ve výši 13,5%; ale pouze do 50% příjmů z podnikání a samostatné výdělečné činnosti. Hodnota maximálního vyměřovacího základu u OSVČ byla postupně navyšována. V letech 1993-2004 činila 35% příjmů z podnikání, v roce 2005 byla zvýšena na 40% a od roku 2006 je ve výši 50%. Minimální vyměřovací základ u OSVČ je roven výši průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství, kterou vyhlašuje MZČR.

Mezi osoby samostatně výdělečně

činné se řadí osoby provozující zemědělskou výrobu, lesní a vodní hospodářství; osoby provozující živnost, osoby provozující jiné podnikání podle zvláštních předpisů, a podílníci veřejných obchodních společností a komplementáři komanditních společností na zisk.32 1.3.4.

Doplňkové zdroje financování

Jako jeden z druhů doplňkového financování zdravotní péče se uvádí přímé platby pacientů. Prostřednictvím přímých plateb pacientů je však v ČR hrazena pouze nepatrná část

31

Základní sazba hrubé minimální mzdy pro stanovenou pracovní dobu 40 hodin týdně činí 8 000Kč, je stanovena Zákoníkem práce. Zdroj: Ministerstvo práce a sociálních věcí. [Cit. 2007-03-19]. Dostupné z . 32 Zdroj: Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů. [online] [Cit. 2007-03-19]. Dostupný z .

23

zdravotních výkonů. Např. zákroky kosmetické chirurgie, které nejsou provedeny z lékařských důvodů ale na žádost pacienta, nebo vydávání osvědčení o zdravotní způsobilosti či zdravotním stavu pacienta nejsou kryty zdravotním pojištěním a zcela podléhají úhradě ze strany pacienta. Spoluúčast pacientů se vyžaduje u některých zákroků zubní péče. Pacienti mohou získat zpětné odškodnění od zdravotní pojišťovny např. za brýle, protézy nebo naslouchátka. Spoluúčast pacientů se vyžaduje také u vybraných léčiv. Zdá se, že míra spoluúčasti českých pacientů se bude v budoucnu zvyšovat. Dokladem může být fakt, že současný ministr zdravotnictví, Tomáš Julínek, je této myšlence silně nakloněn. V roce 2006 je podle MZČR průměrná spoluúčast českého pacienta 700 Kč za rok, důchodci doplácí průměrně 1200 Kč za rok.33 Obecně je spoluúčast českých pacientů v porovnání se zeměmi OECD nejnižší.34 Příjmy z daní se využívají jak na národní, tak na krajské úrovni. MZČR financuje kapitálové investice do zařízení, která přímo řídí, jako fakultní nemocnice, krajské nemocnice a specializované ústavy pro výzkum a postgraduální vzdělávání. Státní zdravotnická zařízení využívají přímého financování od MZČR na pokrytí části nákladů na školení a vzdělávání zdravotnického personálu a na provozování specializovaných zdravotních programů. Mezi tyto specializované programy patří programy na prevenci AIDS, prevenci užívání drog, výzkum a postgraduální vzdělávání apod. Sociální péče je hrazena z části Ministerstvem sociálních věcí a zčásti plátci zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění je zatím v ČR využíváno velmi zřídka pro financování zdravotní péče, která není hrazena všeobecným zdravotním pojištěním. Význam soukromého zdravotního pojištění spočívá spíše v cestovním pojištění, kterým se pojišťují možná zdravotní rizika při cestě do zahraničí, a ve zdravotním pojištění cizinců na našem území, kteří nemohou být pojištěni u VZP nebo zaměstnaneckých pojišťoven. 1.3.5.

Přerozdělování

Jedním z nástrojů, které se využívají pro zajištění solidarity ve zdravotnictví, je přerozdělování prostředků veřejného zdravotního pojištění. Princip solidarity ve veřejném zdravotním pojištění můžeme vysvětlit jako snahu o zabezpečení stejných podmínek pro čerpání zdravotní péče pro všechny bez ohledu na výši odvodu na veřejné zdravotní pojištění. 33

Zdroj: Zpravodajský server ČTK ČeskéNoviny.cz. [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z . 34 ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 37/2006. [online] [Cit. 2007-04-30]. Dostupné z .

24

Problém s přerozdělováním může nastat, pokud současně působí několik zdravotních pojišťoven, protože je nutné garantovat přerozdělení prostředků i mezi pojištěnci různých pojišťoven. Systém přerozdělování byl v ČR zaveden při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven. Dělil pojištěnce do tří skupin: na státem hrazené pojištěnce nad 60 let věku, státem hrazené pojištěnce do 60-ti let věku (převážně se jedná o děti a nezaměstnané) a osoby, které samy nebo prostřednictvím zaměstnavatele platí pojistné. Přerozdělování se provádělo na základě rizikových faktorů (věk a pohlaví, životní styl, rodinná dispozice, pracovní zatížení).35 Po přerozdělení zůstávalo každé pojišťovně 40% finančních prostředků vybraných z odvodů na zdravotní pojištění. Tomuto systému byl vytýkán zejména fakt, že neřešil kompenzaci nákladů velmi drahých pojištěnců a mohl vést pojišťovny k vědomému výběru klientů podle věku nebo zdravotního stavu. Riziko spotřeby zdravotní péče související s věkem bylo zohledněno pouze u státních pojištěnců, ačkoliv starší věkové skupiny mohou pro pojišťovny znamenat ztráty. Bývalý systém přerozdělování byl nevýhodný zejména pro VZP, protože skladba jejích pojištěnců obsahuje nejvíce pojištěnců nad 60 let věku. Např. v roce 2004 bylo u VZP registrováno přibližně 68% všech osob starších 60-ti let.36 Nový systém přerozdělování, platný od roku 2005, změnil hledisko, podle kterého přerozdělování probíhá. Upustilo se od množství a věkové struktury pojištěnců, za které odváděl pojistné stát a přistoupilo se k novému kritériu. Nové kritérium zohledňuje celkový počet pojištěnců a jejich nákladovost podle věku a pohlaví, a podle počtu nákladných pojištěnců.37 Navíc se přerozdělování již neprovádí do výše 60% vybraných odvodů na zdravotní pojištění, ale z jejich celkové výše. „Zdravotní pojišťovny mají nárok na úhradu 80% částky, o kterou nákladná péče překročí v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající třicetinásobku průměrných nákladů na jednoho pojištěnce.“38 Nový systém přerozdělování tedy lépe zohledňuje náklady zdravotních pojišťoven v souvislosti s nákladnými pojištěnci a dokáže je kompenzovat. Díky přerozdělování z celkové výše 35

PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů. Ostrava: Ostravská univerzita, 2003. Str. 20. 36 Údaje ÚZIS ČR. Zdroj: ÚZIS ČR. [Cit. 2007-03-19] Dostupné z <www.uzis.cz/download_file.php?file=996>. 37 „Nákladná péče je zdravotní péče, u níž výše úhrady na jednoho pojištěnce překročila v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající třicetinásobku průměrných nákladů ne jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za posledně účetně uzavřený kalendářní rok.“ Zdroj: VZP ČR. [2007-03-19]. Dostupné z . 38

Zdroj: Zákon č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. [online] [2007-03-19]. Dostupný z .

25

prostředků pojišťoven již vyšší věk nebo špatný zdravotní stav pojištěnců nestaví pojišťovny do nevýhodné pozice. 1.3.6.

Dohodovací řízení

Proces dohodovacího řízení spočívá v rozhodování o financování zdravotní péče a o zabezpečování jejího rozsahu. Výsledkem dohodovacího řízení je Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, podle kterého je lékařům a zdravotnickým zařízením proplácena zdravotní péče. Postup řízení je zakotven v Zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Dohodovacího řízení se účastní zástupci VZP a ostatních zdravotních pojišťoven, zástupci profesních sdružení poskytovatelů jako zástupci smluvních zdravotnických zařízení39, zástupci profesních organizací zřízených zákonem40, zástupci odborných vědeckých společností41 a zástupci zájmových sdružení pojištěnců. Každá skupina zástupců, která se na dohodovacím řízení podílí, disponuje určitým počtem hlasů. Výsledek dohodovacího řízení, Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, se předkládá MZČR, které zhodnotí jeho soulad s právními předpisy. Po kladném posouzení ministerstvem je seznam vydán jako vyhláška. MZČR může změnit výsledky dohodovacího řízení pouze pokud: „při připomínkovém řízení vyplyne závažný veřejný zájem na změně.“42 Seznam zdravotních výkonů je vydáván pro každý kalendářní rok. Díky využití dohodovacího řízení došlo k omezení „direktivní“ role ministerstva a k zesílení role odborné veřejnosti, na kterou se přenesla část odpovědnosti za vyjednávání o bodových hodnotách zdravotnických výkonů.

1.4.

Metody úhrad zdravotní péče v ČR

V podmínkách ČR jsou úhrady zdravotní péče lékařům i zdravotnickým zařízením poskytovány na základě smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Následující podkapitoly podávají stručný přehled o způsobech úhrad v rámci zmíněných smluvních 39

Např. Asociace nemocnic ČR. Česká lékařská komora, Česká lékárnická komora a Česká stomatologická komora. 41 Např. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. 42 Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Informace k dohodovacímu řízení k seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a ke způsobu předkládání návrhů nových zdravotních výkonů a návrhů na změny stávajících výkonů ve vyhl. Č.134/98 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů, ve znění pozdějších předpisů. [online] c2000, [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z . 40

26

vztahů. Úhrada péče formou mzdy, rozpočtu nebo účelového paušálu není předmětem následující části mé práce, protože nesouvisí se smluvním vztahem pojišťoven a zdravotnických zařízení. 1.4.1.

Platby za výkon

Systém úhrad zdravotní péče podle provedených výkonů se zakládá na pevně stanoveném sazebníku výkonů a jejich ohodnocení. Na našem území je tímto sazebníkem již zmíněný Seznam zdravotních výkonů, který jednotlivé výkony porovnává podle jejich časové a odborné náročnosti. V ČR je systém plateb za výkon typický pro úhrady ambulantním zdravotnickým zařízením, která pacientům poskytují primární péči. Provedené zdravotnické výkony jsou průběžně vykazovány a pro účely úhrady zdravotní péče jsou bodové hodnoty převedeny na peněžní. Dle Malý (1996) spočívá úskalí výkonových plateb v nadhodnocení nebo naopak podhodnocení některých výkonů, které může negativně ovlivnit jejich nabídku. Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením je do jisté míry sporným dokumentem, který bývá v posledních letech lékaři zpochybňován. Podle některých autorů by Seznam zdravotních výkonů měl brát v úvahu také DRG43; a dohodovací řízení by oproti dnešní situaci mělo snažit přiblížit reálnému nakupování zdravotní péče.44 Podle jejich hypotézy by systém DRG (založený na financování podle diagnosticky příbuzných skupin, viz. podkapitola 1.4.4.) přispěl k transparentnosti procesu financování českých nemocnic. 1.4.2.

DRG financování

Systém úhrad na základě diagnosticky příbuzných skupin (z anglického „Diagnosis-Related Group“) začal být v ČR testován v roce 1997. Systém DRG klasifikuje pacienty do skupin podle určitých sledovaných vlastností, jako např. věk, pohlaví, diagnózy, léčebné výkony, stav při propuštění z nemocnice45 atd. Za jednotlivé příbuzné skupiny diagnóz je následně poskytnuta stejná finanční úhrada. Systém úhrady DRG by měl zjednodušit vykazování a proplácení zdravotní péče, a to především v nemocnicích.46 V českých nemocnicích je úhrada formou DRG teprve zaváděna. Podle údajů Národního referenčního centra, které se

43

Diagnosis-Related Group HROBOŇ, P., MACHÁČEK, T., JULÍNEK, T. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vyd. Praha: Občanské sdružení Reforma zdravotnictví – forum.cz, 2005. S. 31-32. 45 Zdroj: VZP ČR [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z . 46 Zdroj: Zdraví a Zdravotnictví. [Cit. 2007-03-18]. Dostupné z . 44

27

zaváděním DRG zabývá, byli v roce 2005 do sběru dat pro systém DRG zapojeni všichni poskytovatelé akutní lůžkové péče i všechny zdravotní pojišťovny. „V roce 2005 se podařilo shromáždit a následně vytvořit slitek hospitalizačních případů roku 2004..., jde zhruba o 2 milióny hospitalizačních případů, které byly klasifikovány systémem DRG a jsou konkrétní na jednotlivé zdravotnické zařízení.“47 V současné době jsou nemocnice financovány jednak prostřednictvím výkonových plateb a také paušálních úhrad. 1.4.3.

Kapitačně výkonové platby u praktických lékařů

Od roku 1997 je systém kapitačních plateb využíván pro úhrady praktickým lékařům. Kapitační platba, také označovaná jako paušální, je platba podle počtu zaregistrovaných pacientů. Pro plátce je tento systém výhodný pro snadnou kontrolu výdajů.48 Pro lékaře může být tento systém úhrady riskantní, protože neodráží skutečné provozní náklady jeho praxe. Dle Hroboň (2006) dochází k tomu, že někteří praktičtí lékaři jsou nuceni odmítat registraci nových pacientů. (Zejména, pokud se jich v jednom období bude chtít registrovat větší množství.) Praktičtí lékaři jsou sice placeni pevnou částkou na pacienta, výše jejich příjmů je ale omezena. Na druhou stranu princip kapitačních plateb nenutí lékaře k poskytování zbytečných léčebných úkonů, jen kvůli příjmům od zdravotních pojišťoven. Kapitační úhrada není spojena s počtem léčebných výkonů u jednoho pacienta, souvisí pouze se skutečností, že je pacient během určitého časového období (např. jeden rok) registrován u lékaře. V ČR je systém kapitačních úhrad u praktických lékařů běžně kombinován s výkonovými platbami. Přičemž běžná péče, např. prevence, je hrazena kapitací a ostatní péče podle výkonů.

1.5.

Výdaje na zdravotnictví v ČR

Výdaje na zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními a lékaři se člení do dvou kategorií, na výdaje veřejné a soukromé. V následují tabulce a grafu je porovnána výše veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví v ČR a také vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v čase. Jako sledované období bylo zvoleno období od roku 1995 do roku 2004. Příslušné statistické údaje před rokem 1995 byly založeny pouze na odhadech Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

47

Národní referenční centrum. Výroční zpráva 2005. [online] [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z . 48 HÁVA, P. Financování a úhrady zdravotní péče. [online] [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z <www.izpe.cz/files/vysledky/34.pdf>.

28

Tabulka č.1: Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR mezi roky 1995-2004 (v mil. Kč) 1995 Veřejný sektor Soukromý sektor Celkem

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

93 309 102 400 109 033 119 267 123 453 129 626 144 591 161 482 174 741 182 220 7 366

8 262

9 881

10 604

11 475

12 245

16 094

16 626

19 542

23 578

100 675 110 662 118 914 129 871 134 928 141 871 160 685 178 108 194 283 205 798

Meziroční růst v %

-

9,92%

7,46%

9,21%

3,89%

5,15%

13,26%

10,84%

9,08%

5,93%

Absolutní meziroční růst

-

9 987

8 252

10 957

5 057

6 943

18 814

17 423

16 175

11 515

Zdroj: Český statistický úřad. Analýza zdravotnických účtů ČR (2000-2004). Dostupná z . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2001.Dostupný z .

V Tabulce č.1 jsou celkové výdaje na zdravotnictví rozděleny na výdaje veřejného a soukromého sektoru. Mezi výdaje veřejného sektoru jsou řazeny výdaje ze státního rozpočtu, místních rozpočtů a také výdaje zdravotních pojišťoven. Výdaje domácností a soukromé zdravotní pojištění potom do výdajů soukromých. Z tabulky je jasně patrné, že podíl soukromých výdajů je oproti výdajům veřejným téměř zanedbatelný. Tvoří jen asi 7 až 12% z celkové sumy vydané na zdravotnictví v jednotlivých letech. Během celého sledovaného období docházelo k neustálému růstu veřejných i soukromých výdajů na zdravotnictví, což ilustruje Graf č.1. Celkové výdaje se v průběhu deseti let téměř zdvojnásobily, z původních 100,675 mld. Kč v roce 1995 až na 205,798 mld. Kč v roce 2004. Lze konstatovat, že rychlejší růst zaznamenaly výdaje soukromého sektoru, které se zvýšily více než trojnásobně. Vzhledem k jejich malé absolutní hodnotě se však tato skutečnost v celkovém tempu růstu příliš neprojevila; nárůst celkových výdajů tedy v podstatě kopíruje tempo růstu výdajů veřejného sektoru. K největšímu meziročnímu nárůstu celkových výdajů na zdravotnictví došlo mezi lety 2000 – 2001, a to jak procentuálně (13,26%) tak absolutně (18 814 mil. Kč). Graf č.3 umožňuje pozorovat zřetelné zrychlení tempa růstu výdajů. Zatímco během prvních pěti let byl průměrný nárůst 7,6%, v druhé polovině období dosáhl 8,81%.

29

Graf č. 3: Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR mezi roky 1995-2004 (v mil. Kč)

250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Veřejný sektor

Soukromý sektor

Celkem

Zdroj: Český statistický úřad: Analýza zdravotnických účtů ČR (2000-2004). Dostupná z . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2001. Dostupný z .

30

2.

Systém financování zdravotnictví ve Francii

Druhá kapitola podrobněji charakterizuje systém francouzského zdravotního pojištění a jeho financování. Nejprve stručně nastíní soustavu sociálního zabezpečení ve Francii a její historické základy, poté se zaměří na zdravotní pojištění, které je, na rozdíl od ČR, jedním z odvětví sociálního zabezpečení.

2.1.

Kořeny francouzského zdravotnictví

Historie francouzského sociálního zabezpečení, a tedy i francouzského zdravotnictví, sahá až do období druhého empíru (druhá polovina 19. století), kdy Napoleon III. na francouzském území zaváděl první hospice, jesle, zotavovny a sirotčince49. Touto sérií sociálně orientovaných opatření se francouzský vládce snažil ulehčit občanům od každodenních těžkostí, jeho politika byla zaměřena hlavně na nejohroženější části populace. Francouzský systém zdravotního pojištění byl silně ovlivněn Beveridgem.50 Ve Francii byl zaveden princip tzv. generalizace („généralisation“), který měl zajistit právo každého na ochranu v systému sociálního zabezpečení.51 Tento nárok, tedy rovné právo všech na zdravotní péči, byl uzákoněn a ve Francii, která je tradičním sociálním státem, je uznáván dodnes. Proti principu generalizace ovšem stojí fakt, že mnoho profesí si dodnes zachovává zvláštní režimy sociálního zabezpečení, které zvýhodňují členy dotčených profesí (např. státní zaměstnanci, námořníci, horníci, železničáři, zaměstnanci národních bank).52 Novodobá historie francouzského sociálního zabezpečení se datuje od první poloviny dvacátého století. Současný systém sociálního zabezpečení byl zaveden v roce 1945 nařízením de Gaullovy vlády ze 4. října 1945 a byl určen zejména pro zaměstnance a jejich rodiny. Toto nařízení upravovalo krytí rizik souvisejících s nemocí, mateřstvím, invaliditou, stářím a úmrtím a zakládalo síť pojišťoven. Další rizika, konkrétně rodinné přídavky a odškodnění za pracovní úrazy, byla uzákoněna během roku 1946.

49

BOURDON, A., LEBEL, Ch., MAGNIEN, L. Le système de protection sociale. Paříž: Ellipses Editions, 2002. S. 11. 50 William Henry Beveridge, britský ekonom a politik, položil ve své „Zprávě o sociálním pojištění“ z roku 1942 základy sociálního zabezpečení a sociální legislativy nejen ve Velké Británii. Zdroj: Peníze.CZ. [Cit. 200703-20]. Dostupné z . 51 CAIRE, G. Economie de la protection sociale. Paříž: Bréal éditions, 2002. ISBN 2 84291 936 X. S. 221-222. 52 WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. SANDIER ,S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. [online] c2004, [Cit. 200703-22]. S. 8. Dostupné z <www.euro.who.int/document/e83126.pdf >.

31

Francouzské zdravotnictví bylo již od roku 1945 budováno na třech základních principech. Jedním z principů je, stejně jako v ČR, princip solidarity. Dalšími dvěma jsou kvalita zdravotní péče a již zmíněný rovný přístup všech ke zdravotní péči.

2.2.

Francouzské sociální zabezpečení

Soudobé francouzské sociální zabezpečení tvoří komplexní systém, který zajišťuje krytí rizik v oblasti nemoci, mateřství, invalidity, úmrtí, pracovních úrazů a nemocí z povolání, vdovství, stáří a rodiny53. Všechna tato rizika jsou seskupena do čtyř hlavních odvětví sociálního zabezpečení:


zdravotní pojištění (Maladie);




pojištění pracovních rizik (Accidents du travail/Maladies professionnelles );




důchodové pojištění (Vieillesse);




rodinné přídavky (Famille).

Tento systém sociálního zabezpečení je rozdílný od systému v ČR, kde je systém zdravotního pojištění od systému sociálního zabezpečení oddělen. Občané tedy odvádí zvlášť příspěvky na zdravotní pojištění, zvlášť na důchodové pojištění atd. Pro krytí rizik v rámci odvětví sociálního zabezpečení byly vytvořeny režimy sociálního zabezpečení. Nejvýznamnější režimy, co do počtu pojištěnců, jsou čtyři54:


Všeobecný režim (Régime général) je určen pro zaměstnance v průmyslové a obchodní sféře.




Zemědělský režim (Régime agricole) poskytuje pojištění zaměstnancům v zemědělství a zemědělských podnicích, kteří pobírají mzdu.




Režim zaměstnanců, kteří nepracují za mzdu (Régime des travailleurs non salariés) je zaměřen na řemeslnické profese, svobodná povolání (lékaři, právníci apod.), či profese v průmyslu a obchodu.

53

Caisse Primaire d’Assurance Maladie Rennes. ACCESSIT: ANNEE 2006. Edition 2006. Část II. S. 14-16. Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne. L’Assurance Maladie : L’Assurance Maladie, vous connaisez ? 2003. S. 8.

54

32




Speciální režimy (Régimes spéciaux) jsou využívány zaměstnanci francouzské železnice (SNCF), francouzské elektrárenská a plynárenské společnosti (EDFGDF), pařížské dopravní společnosti (RATP), státními úředníky.

Naprostá většina Francouzů je pojištěna v rámci všeobecného režimu sociálního zabezpečení. Jedná se o přibližně 84% francouzské populace, což je v přepočtu na obyvatele zhruba 49 miliónů osob.

55

V zemědělském režimu je pojištěno okolo 7,2% obyvatel,

v režimu samostatně výdělečně činných osob cca 5% populace.56 Kompletní přehled všech režimů sociálního zabezpečení, které ve Francii existují, se nachází v Příloze č.1.

2.3.

Francouzský systém zdravotního pojištění

2.3.1.

Práva pojištěnců ve francouzském systému

Hlavním posláním francouzského zdravotního pojištění je zajistit každému přístup ke zdravotní péči bez ohledu na výši jeho příjmů.57 Tuto obecnou definici francouzského zdravotního pojištění je možno rozšířit vyjmenováním konkrétních příspěvků, které pojišťovna občanům zajišťuje58:


proplácení zdravotní péče (např. ošetření u lékaře, léčiva, doprava nemocných);




kompenzace za ztrátu příjmů ze zaměstnání (vyplácení nemocenských dávek, vyplácení renty při pracovním úrazu, vyplácení invalidního důchodu apod.);




financování preventivních akcí.

Každý pojištěnec ve Francii má právo svobodné volby lékaře. Toto základní právo bylo poněkud upraveno zákonem č. 2004-810 ze 13. srpna 2004 o reformě zdravotního pojištění.59 Počínaje dnem, kdy zákon vstoupil v platnost, musí mít každý pojištěnec od 16 let věku zvoleného tzv. ošetřujícího lékaře (médecin traitant), kterým může být jak praktický

55

WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. SANDIER ,S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. [online] c2004, [Cit. 200703-22]. S. 36. Dostupné z <www.euro.who.int/document/e83126.pdf >. 56

tamtéž NETTER, F. La Sécurité sociale et ses principes. Paříž: Editions Dalloz, 2005. ISBN 2 247 05989 9. S. 78. 58 THEVENET, A. Les institutions sanitaires et sociales de la France. 5. vyd. Paříž: Presses Universitaires de France, 1999. ISBN 2 13 046004 6. S. 14. 59 Zákon č. 2004-810 ze 13. srpna 2004 o reformě zdravotního pojištění. [online] [Cit. 2007-03-22]. Dostupné z .

57

33

lékař, tak specialista. Ošetřující lékař by měl být vždy prvním lékařem, který pacienta prohlédne a ošetří, a v případě potřeby jej odešle ke specialistovi. V průběhu léčby je ošetřující lékař jakýmsi stmelujícím článkem, který rozhoduje o průběhu léčby pacienta. Povinnost pojištěnců určit si svého ošetřujícího lékaře byla zavedena zejména za tím účelem, aby francouzští pacienti nezneužívali svobodné volby lékaře a nečerpali ze zdravotního pojištění zbytečnou péči. Francouzská vláda zákonem č. 2004-810 určila také sankci, která může následovat v případě, že pojištěnec neoznámil jméno svého ošetřujícího lékaře nebo v případě, že navštívil ordinaci specialisty bez předchozího doporučení ošetřujícího lékaře. Účinnou sankcí je nižší míra úhrady nákladů, které pacient u lékaře zaplatil za ošetření. Již v květnu 2006 si svého ošetřujícího lékaře zvolilo 76%60 Francouzů starších 16-ti let, což dokazuje úspěšnost výše popsaného reformního kroku. Navíc téměř všichni pacienti (98%), kteří si ošetřujícího lékaře zvolili, respektují, že jejich léčba musí vždy začínat u tohoto lékaře. 2.3.2.

Zdravotní pojišťovny ve Francii

Každý z režimů sociálního zabezpečení má svůj pojišťovací fond na národní úrovni a další, místní fondy, které zohledňují geografické rozložení režimu v zemi. V této podkapitole se budeme podrobněji zabývat pouze strukturami všeobecného režimu, jako největšího režimu zdravotního pojištění ve Francii.


Národní zdravotní pojišťovna (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, CNAMTS) poskytuje zdravotní pojištění zaměstnancům pracujícím za mzdu a jejich rodinným příslušníkům. CNAMTS zastává ve všeobecném režimu zdravotního pojištění hierarchicky nejvyšší postavení. Je nadřízena regionálním a místním pojišťovacím fondům, i když regionální a místní pojišťovny si zachovávají jistý stupeň autonomie (např. co se týče vedení pojišťovny). CNAMTS schvaluje rozpočty podřízených pojišťoven. Mezi hlavní poslání CNAMTS patří: „dohled nad kvalitou zdravotní péče, nad fungováním systému zdravotního pojištění a snaha o snižování výdajů ve zdravotnictví.“61 Uzavírání smluv s lékaři spadá rovněž do kompetence národní pojišťovny.

60

L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. [online] [Cit. 2007-03-22]. Dostupné z . 61 Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-03-22]. Dostupné z . Přeložila M. Kubínová.

34




Regionální zdravotní pojišťovna (Caisse régionale d’assurance maladie, CRAM) je na rozdíl od národní pojišťovny subjektem soukromého práva, který je pověřen výkonem veřejné správy. Regionální pojišťovny nejsou nadřazenými orgány místních pojišťoven. Jejich působnost je zejména v oblasti prevence pracovních úrazů a nemocí z povolání, kde činnost CRAM spočívá v odhadování rizik pracovních úrazů a nemocí z povolání ve firmách, organizování

vzdělávacích akcí o prevenci, dozoru na

nabídkou nemocniční péče atd.62 Cílem posledně jmenovaného poslání CRAM je přizpůsobit nabídku nemocniční péče potřebám obyvatel v konkrétním regionu. CRAM má pověření organizovat nabídku nemocniční péče v nemocnicích a klinikách v regionu, určovat zdravotní priority pro region a také stanovovat cíle zdravotnických zařízení v regionu a prostředky, které jim budou alokovány.63


Místní zdravotní pojišťovny (Caisse primaire d’assurance maladie, CPAM) působí většinou na úrovni francouzských departementů a jsou, stejně jako regionální pojišťovny, soukromoprávními subjekty. Na celém území Francie je 128 CPAM, které zaměstnávají na 68 000 úředníků.64 Úlohou CPAM je registrace nových pojištěnců všeobecného režimu, proplácení nákladů na zdravotní péči a nemocenských dávek pojištěncům, organizace a financování preventivních akcí (např. prevence rakoviny, preventivní zubní vyšetření) a spolupráce s lékaři a zdravotnickými zařízeními. Velký důraz je kladen zejména na vztah CPAM s pojištěnci, které by měla pojišťovna informovat o nabídce lékařské péče na svém území, o jejich právech a povinnostech, o preventivních akcích organizovaných pojišťovnou atd. Organizační strukturu zdravotních pojišťoven ve Francii zobrazuje následující schéma,

které dokládá, že jediným subjektem s hierarchicky nadřazenou pozicí je CNAMTS.

62

CPAM Rennes. ACCESSIT: ANNEE 2006. Edition 2006. Část III. S. 8. Zdroj: CRAM Centre. [Cit. 2007-04-24]. Dostupné z . 64 Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-03-26]. Dostupné z < http://www.ameli.fr/l-assurancemaladie/connaitre-l-assurance-maladie/missions-et-organisation/le-reseau-de-l-assurance-maladie/c.p.a.m.-etc.g.s.s.-un-reseau-de-proximite.php>. 63

35

Schéma č. 2: Organizační struktura francouzských zdravotních pojišťoven

CNAMTS (Národní ZP)

CRAM (Regionální ZP)

CPAM (Místní ZP) Zkratka ZP je užita pro „zdravotní pojišťovna“. Zdroj: Portail de la sécurité sociale. Dostupné z .

2.3.3.

Reforma zdravotnictví z roku 2004

Poslední velkou změnou francouzského zdravotnictví byl již zmiňovaný zákon č. 2004-810 ze 13. srpna 2004 o reformě zdravotního pojištění. Reforma z roku 2004 je reformou strukturální, která by měla reagovat na současné problémy francouzského zdravotnictví (především každoroční dluh zdravotnického systému), ale zároveň zachovat základní principy zdravotního pojištění. Hlavním heslem reformy se stalo úsloví: „lépe léčit a zároveň méně utrácet“ (v originále soigner mieux en dépensant mieux). Cílem reformy bylo stabilizovat základní tři pilíře francouzského zdravotního pojištění, a sice65: rovný přístup ke zdravotní péči pro všechny, kvalita zdravotní péče a solidarita. Následující výčet představuje některé nejvýznamnější reformní kroky, které následovaly po vstoupení zákona č. 2004-810 v platnost. Ve stručnosti by bylo možno o reformních krocích konstatovat, že mají především zabránit plýtvání a zneužívání peněžních prostředků ve zdravotnictví. Reforma ze 13. srpna 2004 ve Francii zavádí66:

65

Zdroj: Ministère de la Santé et des Solidarités. Réforme de l’Assurance maladie. [Cit. 2007-03-28]. Dostupné z . 66 Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-03-28]. Dostupné z . Ministère de la Santé et des Solidarités. Réforme de l’Assurance maladie. [Cit. 2007-03-28]. Dostupné z . Gie Sesam Vitale. [Cit. 2007-03-28]. Dostupné z .

36




osobní zdravotnickou dokumentaci pacientů v elektronické formě, která má usnadnit orientaci v pacientově zdravotní minulosti a sdílení informací mezi různými lékaři a zdravotnickými zařízeními;




roli ošetřujícího lékaře (viz. podkapitola 2.3.1.);




koordinovaný průběh léčby pacienta s významnou úlohou ošetřujícího lékaře, který pacienta odesílá na specializovaná pracoviště a rozhoduje o zahájení a ukončení jeho léčby;




kartu Vitale67 jako elektronický čipový průkaz pojištěnce s jeho fotografií, který je nezbytný pro fungování systému elektronické zdravotní dokumentace pacienta. Pojištěnec se kartou prokazuje u lékaře a pomocí karty také probíhá přenos dat mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou, což urychluje proces proplácení nákladů na zdravotní péči pacientům. Fotografie na kartě pomáhá zabránit zneužívání karet pojištěnců.

Dle poznatků autorky probíhá implementace reformy do praxe celkem úspěšně. Na základě osobních zkušeností z praxe ve francouzské zdravotní pojišťovně může autorka na tomto místě konstatovat, že na informovanost francouzských pacientů o reformě a nově zaváděných opatřeních byl kladen velký důraz. Pojišťovny ve Francii užívají jako podpůrné prostředky informační letáky, brožury a plakáty, které umísťují do ordinací lékařů a do zdravotnických zařízení. Rovněž internetové stránky zdravotních pojišťoven obsahují celou řadu užitečných informací o reformě zdravotnictví ve Francii. Všemi výše popsanými způsoby se pojišťovny snaží informovat co nejširší spektrum svých pojištěnců. Pojišťovny však nezůstaly pouze u informací o dopadech reformy z roku 2004, ale průběžně připravují informační kampaně o nových akcích, které jsou připravovány v celostátním měřítku a koordinovány z národní úrovně. Jako konkrétní příklad lze uvést kampaň na podporu preventivních zubních prohlídek u dětí a mládeže, která probíhala pod heslem: „M’T dents“, tedy: „Měj rád své zuby“. Projekt zaměřený na nadměrné předepisování antibiotik, který byl realizován také v roce 2006, se snažil pacienty přesvědčit, že předepisování antibiotik není vždy žádoucí. Tento projekt provázely informační plakáty a letáky: „Antibiotiques, c’est pas automatique!“ („Předepisování antibiotik není automatické!“). Podle zkušeností autorky se CPAM v Rennes snaží informovat nejen pojištěnce, ale zároveň i lékaře a zdravotnické 67

První karty Vitale s fotografií začaly být distribuovány až na začátku roku 2007, jedná se o tzv. kartu Vitale II. Jejich předchůdkyněmi byly karty Vitale I, které neobsahovaly fotografie.

37

pracovníky o aktualitách na poli zdravotního pojištění. Za tímto účelem vysílá několikrát ročně své zástupce přímo do ordinací lékařů a do zdravotnických zařízení. Zástupci CPAM jsou v podstatě „mluvčími“ pojišťovny, kteří předávají aktuální informace a zároveň jsou připraveni vyslechnout problémy lékařů, které poté tlumočí v pojišťovně. 2.3.4.

Soukromé zdravotní připojištění

Soukromé zdravotní pojištění mají francouzští pacienti možnost uzavřít a pokrýt jím tu část nákladů na zdravotní péči, kterou by jinak museli uhradit sami z vlastních zdrojů. Je tedy zřejmé, že toto připojištění je dobrovolné a pacient má možnost zvolit si, zda jej využije nebo ne. Pojišťovací fondy, které nabízejí soukromé zdravotní připojištění na základě smlouvy s pacientem, poskytují částečné nebo úplné pokrytí rozdílu mezi cenou zdravotní péče a částkou proplacenou CPAM. Zdravotní připojištění mohou ve Francii poskytovat v zásadě tři druhy organizací68:


vzájemné pojišťovací asociace (mutuelles), které jsou neziskové a fungují pod zákonným a finančním dohledem státu;




soukromé ziskové pojišťovací společnosti (compagnies d’assurance privée) jsou obchodními společnostmi a jejich chod se řídí podle pojišťovacího zákoníku;




instituce poskytující komplexní životní pojištění s krytím rizik v oblasti nemocí, zdravotních úrazů, úmrtí, důchodu, financí a majetku (prévoyances).69

Výše vyjmenované typy organizací, které poskytují soukromé zdravotní připojištění, se dále člení podle profesí, kterým připojištění poskytují. Ve Francii tedy existuje např. Vzájemná pojišťovací asociace studentů70, Vzájemná pojišťovací asociace úředníků71 nebo Zemědělská pojišťovací společnost72. Pojištěnec si může příslušný pojišťovací fond zvolit pouze v případě, že jeho profese odpovídá zaměření fondu. Situace v ČR je rozdílná, jelikož

68

WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. SANDIER ,S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. [online] c2004, [Cit. 200704-07]. S. 43-44. Dostupné z <www.euro.who.int/document/e83126.pdf >. 69

Zdroj: Prévoyance ag2r. [Cit. 2007-04-07]. Dostupné z . La Mutuelle des Etudiants. Dostupné z . 71 Garantie mutuelle des fonctionnaires. Dostupné z . 72 Crédit Agricole. Dostupné z .

70

38

volba pojišťovny zde není omezena profesí. A to ať už se jedná o pojištění povinné nebo o soukromé připojištění. Podle údajů francouzského Účetního dvora bylo v rámci zdravotního připojištění v průběhu roku 2004 vyplaceno přes 10 miliard euro. Na konci roku 2005 byl počet pojištěnců všeobecného režimu zdravotního pojištění, kteří využívali připojištění na úhradu části nákladů na zdravotní péči, 8,2 miliónů.73 Což je přibližně 17% všech pojištěnců všeobecného režimu zdravotního pojištění. Stejná data obsahuje i následující tabulka, která poslouží jako grafické shrnutí. Tabulka č. 2: Souhrnná data o soukromém zdravotním připojištění ve Francii Soukromé zdravotní připojištění 2004 celkem vyplaceno

10 mld euro 8,2 miliónů

počet klientů1

1

neboli 17% z celkového počtu pojištěnců všeobecného režimu

v roce 2005

Zdroj: La Cour des comptes. La Sécurité sociale: septembre 2006. Dostupné z .

2.4.

Zdroje financování francouzského zdravotnictví

V Grafu č. 4 jsou zachyceny všechny zdroje financování francouzského zdravotního pojištění a je naznačen jejich význam, co do finančního objemu. Největším zdrojem financování jsou v současnosti příspěvky zaměstnanců a zaměstnavatelů, v grafu označeny jako příspěvky na sociální zabezpečení. V roce 2004 tvořily 49,6% z celkové výše zdrojů zdravotního pojištění. Druhým nejvýznamnějším zdrojem jsou daňové příjmy, jejichž podíl na celkových příjmech zdravotního pojištění je 36,4%. Příspěvky státu (6,4%) a ostatní příspěvky (7,6%), které nepochází ze státní pokladny, tvoří zbývající část zdrojů.

73

La Cour des comptes. La Sécurité sociale: septembre 2006. [online] c2006, [Cit. 2007-04-07]. Dostupné z .

39

Graf č. 4: Zdroje financování francouzského zdravotního pojištění

7,6% 6,4%

Příspěvky na SZ 49,6%

Daňové příjmy Příspěvky státu Jiné

36,4%

Zkratka SZ je užita pro termín „sociální zabezpečení“. Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. Dostupné z .

2.4.1.

Příspěvky na sociální zabezpečení

Změnami samozřejmě prošly i zdroje financování francouzského zdravotnictví. Do roku 1996 byly hlavními zdroji financování sociálního zabezpečení, a obzvláště zdravotního pojištění, příspěvky zaměstnanců a zaměstnavatelů. Příspěvky na zdravotní pojištění se strhávaly ze mzdy nebo z platu a jejich výše se neustále zvyšovala. Přesto výdaje na zdravotní péči rostly rychlejším tempem než odvody na zdravotní pojištění. Během let 1992 až 1997 přispívali zaměstnavatelé 12,8% z hrubé mzdy zaměstnance a pro zaměstnance byla výše odvodu stanovena na 6,8%. Od 1.1. 2007 se příspěvek zaměstnavatelů i nadále pohybuje ve výši 12,8%74, zatímco příspěvek zaměstnanců se značně snížil (důvody viz. následující podkapitola). Od 1.1. 2007 je příspěvek zaměstnanců stanoven na 0,75% nebo 2,55%75; jako základ daně se bere hrubá mzda. 2.4.2.

Daňové příjmy

Většina daňových příjmů plyne francouzskému zdravotnímu pojištění ze Všeobecného sociálního příspěvku (Contribution sociale généralisée, CSG). Byl zaveden v roce 1998, aby pomohl rozšířit metody financování sociálního zabezpečení. „CSG je daň určená pro

74

Zdroj: Net-iris. Le portail juridique des professionnels. [Cit. 2007-04-01]. Dostupné z . 75 tamtéž

40

financování zdravotního pojištění, rodinných přídavků a Fondu solidarity ve stáří76,... je povinná pro všechny obyvatele Francie.“77 K poslední úpravě sazby daně CSG došlo v roce 200578. Sazba CSG byla stanovena na 7,5% z příjmů z pracovní činnosti. Z příjmů ze zděděného majetku a z investičních příjmů se odvádí 7,5% nebo 8,2% (jedná se např. o výnosy finančního majetku). CSG se odvádí také z náhradních příjmů (z důchodu, z podpory v nezaměstnanosti atd.), a to ve výši 3,8%, 6,2% nebo 6,6%; a z příjmů z her ve výši 9,5%. CSG je částečně odpočitatelnou položkou z daně z příjmu. Tabulka č. 3: Sazby daně CSG (platné od roku 2005) Druh příjmu

Sazba CSG

Příjmy z pracovní činnosti

7,5%

Příjmy ze zděděného majetku

7,5% nebo 8,2%

Příjmy z investičního majetku

7,5% nebo 8,2%

Náhradní příjmy

3,8%; 6,2% nebo 6,6%

Příjmy z her

9,5%

Zdroj: Fonds de solidarité vieillesse. Dostupné z . Vie publique. fr. Dostupné z .

CSG zavedl větší spravedlnost mezi plátci sociálního pojištění, které se již nevztahuje pouze na mzdy a na pracující. Dopad CSG na francouzské občany je sporný. Na jednu stranu CSG umožnil, aby bylo zmírněno zatížení platů příspěvky sociálního zabezpečení. Jako doklad tohoto tvrzení je možno uvést, že příspěvky na zdravotní pojištění ze mzdy se hned v roce 1998 snížily z výše zmíněných 6,8% na 0,75%79. Na druhou stranu se ale finanční zátěž občanů, pokud se týká sociálního zabezpečení, nijak výrazně nesnížila, protože sazba daně CSG je poměrně vysoká. Na základě osobních zkušeností autorky je však zavedení daně 76

Fond solidarity ve stáří (Fonds de solidarité vieillesse) je nástroj francouzského sociálního zabezpečení, který má zabezpečit solidaritu v oblasti důchodů a důchodového pojištění. Vznikl v roce 1993 na základě zákona č. 93-936 a hlavním zdrojem jeho příjmů je právě CSG. 77 Zdroj: Vie publique.fr. [Cit. 2007-03-29]. Dostupné z . Přeložila M. Kubínová. 78 Zdroj: Fond de solidarité vieillesse. [Cit. 2007-03-29]. Dostupné z . Vie publique.fr. [Cit. 2007-03-29]. Dostupné z . 79 WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. SANDIER ,S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. [online] c2004, [Cit. 200703-29]. S. 37. Dostupné z <www.euro.who.int/document/e83126.pdf >.

41

CSG ve Francii vnímáno převážně pozitivně. Zejména díky nastolení vyšší míry spravedlnosti mezi plátci. Kromě CSG do kategorie daňových příjmů řadíme odvody z daně z alkoholických a tabákových výrobků, nebo z příspěvků farmaceutického průmyslu.80 Ve Francii se tedy jako zdroj zdravotnictví využívají i některé spotřební daně a příspěvky farmaceutických firem. 2.4.3. Podpora

systému

Příspěvky státu zdravotního

pojištění

francouzským

státem

je

spojena

s kompenzacemi státu zdravotním pojišťovnám za ztráty příspěvků, které jsou přímo spojeny s politicko-ekonomickými rozhodnutími. Stát také částečně kompenzuje zdravotní pojišťovny za příspěvky na sociální zabezpečení u určitých druhů zaměstnání. Podle francouzského účetního dvora plynou kompenzační prostředky např. od režimů, které pojišťují zaměstnance, směrem ke speciálním režimům (horníci, námořníci, zaměstnanci francouzské železnice atd.).81 Kompenzace od státu mají za cíl zajistit solidaritu mezi režimy sociálního zabezpečení v rámci celé země, a to zejména solidaritu mezi jednotlivými riziky, která jsou v systému pokryta. Stát také poskytuje tzv. demografické kompenzace, které mají regulovat či snižovat demografické rozdíly mezi režimy sociálního zabezpečení.82 Ze státního rozpočtu Francie bylo v roce 2005 na kompenzace 17,4 miliard euro83 (celkem pro všechna odvětví sociálního zabezpečení). Přičemž největší část (42%) získalo odvětví zdravotního pojištění. Všechny výše zmíněné kompenzace zdravotním pojišťovnám od státu jsou ve Francii uzákoněny zákonem č. 2004-81084 a stát je hradí prostřednictvím státního rozpočtu. 2.4.4.

Jiné

Dalšími zdroji financování mohou být např. vyrovnávací prostředky za dávky zdravotního pojištění, které byly vyplaceny během předchozích období, nebo prostředky získané jako náhrada škody od třetích osob. Např. pokud by se pojištěnec všeobecného režimu zdravotního 80

L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. [online] [Cit. 2007-04-01]. Dostupné z . 81

Cour des comptes. Rappot annuel au Parlament sur la sécurité sociale: septembre 2005. [online] [Cit. 200704-23]. Dostupné z . 82 Cour des comptes. Rappot annuel au Parlament sur la sécurité sociale: septembre 1995. [online] [Cit. 200704-23]. Dostupné z . 83 Commission des comptes de la Sécurité Sociale. Les comptes de la Sécurité Sociale: Résultats 2005, prévisions 2006. [online] c2006, [Cit. 2007-04-01]. Dostupné z . 84 Zdroj: Zákon č. 2004-810 ze 13. srpna 2004 o reformě zdravotního pojištění. [online] [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z .

42

pojištění stal obětí dopravní nehody, pojišťovna by vymáhala náklady na léčbu následků nehody od pojišťovny osoby, která dopravní nehodu a zranění dotčeného pojištěnce způsobila. 85 Ačkoliv použitý zdroj nevyčleňuje zvlášť přímé platby pojištěnců, dle názoru autorky by se s největší pravděpodobností řadily do této kategorie. A to i navzdory tomu, že výše tzv. jiných příspěvků není v souladu s výší spoluúčasti francouzských pacientů. Tento rozpor by mohla vysvětlovat skutečnost, že francouzští pacienti mohou na výši částky, kterou hradí v rámci spoluúčasti, uzavřít soukromé zdravotní připojištění. Dle hypotézy autorky se tím snižuje objem financí, které je možno označit jako čistou přímou platbu od občana. Tuto hypotézu by potvrzovaly také údaje ÚZIS, které uvádí soukromé výdaje občanů na francouzského zdravotnictví na úrovni 7,6%.86 2.4.5.

Péče hrazená ze zdravotního pojištění ve Francii

Jak bylo řečeno již v kapitole 2.3.1., zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění by se dala rozčlenit do tří kategorií. První kategorie by zahrnovala proplácení nákladů na ošetření u lékaře, druhá proplácení ztráty příjmů během pracovní neschopnosti a třetí, poslední, financování prevence. Konkrétněji vymezuje první kategorii zdravotní péče např. Netter (2005), a to následujícím způsobem:


zdravotní péče poskytnutá všeobecnými lékaři, specializovanými lékaři nebo jinými zdravotnickými pracovníky;




farmaceutické prostředky, laboratorní analýzy a rozbory;




zdravotnické pomůcky jako protézy, ortopedické pomůcky nebo brýle;




léčba v nemocnici, v léčebném zařízení, v ozdravovně, v sanatoriu nebo v jakémkoliv jiném zdravotnickém zařízení;




zubní péče včetně financování zubních protéz;




přeprava nemocných.

85

L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. [online] [Cit. 2007-04-01]. Dostupné z . 86 ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 37/2006. [online] [Cit. 2007-04-25]. Dostupné z .

43

2.5. 2.5.1.

Proplácení zdravotní péče ve francouzských podmínkách Pojištěnec a oprávněné osoby

Právo na proplácení nákladů na zdravotní péči má ve Francii nejen pojištěnec, ale také tzv. oprávněné osoby. Pro účely francouzského sociálního zabezpečení mezi oprávněné osoby náleží manžel nebo manželka pojištěnce, druh nebo družka pojištěnce a také partner nebo partnerka, spojení s pojištěncem na základě „občanského paktu solidarity“87. Oprávněnou osobou je také dítě pojištěnce do 16-ti let věku, pokud není zaměstnáno. Děti do 18-ti let jsou oprávněnými osobami, jestliže studují studijní obor s maturitou. Děti do 20-ti let mohou být oprávněnými osobami pojištěnce, pouze pokud studují nebo v případě, že trpí chronickou chorobou, či jsou tělesně postižené. Do kategorie oprávněných osob patří také rodiče nebo prarodiče pojištěnce, popřípadě další osoby, pokud s ním žijí ve společné domácnosti a jsou na něj odkázáni.88 V českém prostředí se s kategorií oprávněných osob pojištěnce, tak jak je popsána výše, nesetkáváme. I děti mají v ČR své zdravotní pojištění, které za ně odvádí stát. Již při narození dostává každý novorozenec rodné číslo, kterým se mu v podstatě zakládá právo čerpat zdravotní péči u zdravotní pojišťovny. Každé dítě narozené v ČR je přihlášeno u stejné zdravotní pojišťovny jako jeho matka.89 2.5.2.

Proces proplácení zdravotní péče

Ačkoliv výběrem pojistného se ve Francii zabývají Fondy sociálního pojištění a rodinných dávek (Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales, URSSAF), proplácení zdravotní péče je plně v kompetenci Místních zdravotních pojišťoven. Celý mechanizmus proplácení péče začíná v okamžiku, kdy se pacient nechá ošetřit u lékaře (vyzvedne si léky v lékárně atd.) a osobně uhradí plnou výši nákladů za ošetření přímo v ordinaci lékaře, resp. ve zdravotnickém zařízení, v lékárně atd. Dokumentace pacienta, s potvrzením o zaplacení a žádostí o proplacení, následně obdrží místní zdravotní pojišťovna 87

Pacte civil de solidarité neboli občanský pakt solidarity, ve Francii označovaný zkratkou PACS, je institut podobný českému registrovanému partnerství. Ve Francii mohou PACS uzavřít i osoby různého pohlaví. Jeho význam spočívá zejména v přisouzení určitých práv oběma partnerům co se týče majetkových vztahů, vyživovací povinnosti, sociálního pojištění atd. Zdroj: Service-Public.fr. [Cit. 2007-04-02]. Dostupné z . 88 Zdroj: France Pratique. [Cit. 2007-04-02]. Dostupné z . 89

Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [online] [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z .

44

(v místě jeho bydliště). Pojišťovna prověří všechny náležitosti (zda je pacientovo pojištění platné a řádně placeno, zda pacient respektoval koordinovaný průběh léčby vedený ošetřujícím lékařem apod.) a pokud uzná pacientův nárok na proplacení nákladů, může proběhnout finanční plnění. Míra úhrady zdravotní pojišťovnou, vyjádřená v procentech, se liší podle typu poskytnuté péče, podle odbornosti lékaře, podle zdravotního stavu pojištěnce a dalších kritérií. V každém případě ale část nákladů zůstává na pojištěnci, a to ve výši minimálně 30% z celkové ceny poskytnuté zdravotní péče, resp. 20% při pobytu v nemocnici nebo v lázních. Lze uvést příklad90, ve kterém by pacient byl ošetřen u smluvního praktického lékaře. Pokud by byl ošetřen během druhé poloviny roku 2006, zaplatil by v ordinaci lékaře 21 euro. Z celkové částky 21 euro by získal od zdravotní pojišťovny proplaceno 70% (14,70 euro91), zbylých 30% (6,30 euro) by hradil sám. Pacient má také možnost uzavřít další, doplňkové pojištění, kterým může nehrazenou část nákladů pokrýt. Podrobnější údaje o procentech nákladů hrazených zdravotními pojišťovnami podle odbornosti lékaře a typu ošetření uvádím v Příloze č. 2. V oblasti finanční spoluúčasti pacientů se střetává ekonomická a etická stránka věci. Spoluúčast se snad ve všech státech stává hojně diskutovaných tématem. Problematika spoluúčasti vyvolává u veřejnosti obavy o skupiny obyvatelstva jako jsou např. těžce nemocní nebo handicapovaní. Konkrétně ve francouzském systému zdravotního pojištění jsou úlevy ze spoluúčasti ošetřeny. Určitým skupinám osob, na které se dle francouzské právní úpravy vztahuje výjimka ze spoluúčasti, je umožněno se spoluúčasti zprostit. U následujících výjimek z finanční spoluúčasti tedy zdravotní pojišťovna hradí celou cenu zdravotního ošetření:


výjimka na základě zdravotního stavu, zejména pokud pacient trpí jednou ze 30 taxativně vymezených dlouhodobých nemocí (např. diabetes, AIDS, rakovina, psychiatrická onemocnění);




výjimka na základě povahy poskytované léčby (např. léčba neplodnosti);

90

Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-04-04]. Dostupné z . 91 Ve skutečnosti se od této částky odečítá ještě paušální příspěvek 1 euro.

45




výjimka podle osoby neboli zproštění spoluúčasti pro těhotné ženy, invalidní děti, osoby postižené pracovním úrazem atd.92

Také starší osoby mají možnost získat jistá zvýhodnění při proplácení zdravotní péče pojišťovnou, zejména prostřednictvím Fondu solidarity ve stáří. Zvýhodnění mohou mít podobu vyšší míry uhrazení nákladů zdravotní pojišťovnou, nebo dokonce úplného zproštění od spoluúčasti (např. při přepravě nemocné starší osoby).93 Dle hypotézy autorky se ve Francii podařilo eventuální etický problém eliminovat zavedením úlev pro sociálně znevýhodněné skupiny obyvatelstva, pro těžce nemocné atd. Tato hypotéza se opírá o následující dvě podkapitoly. Kromě části ceny za zdravotní péči, kterou hradí pojištěnec na své náklady, vznikly pojištěncům na základě zákona č. 2004-810 ze 13. srpna 2004 nové finanční povinnosti. Každý pacient starší 18-ti let musí, v zájmu ozdravění francouzského zdravotnictví, zaplatit paušální přípěvek ve výši 1 euro. Příspěvek 1 euro se hradí u příležitosti každé návštěvy u praktického lékaře nebo u lékaře specialisty, radiologického vyšetření nebo laboratorního biomedicínského rozboru.94 Zákon připouští výjimku pouze u těhotných žen, které nemusí paušální příspěvek platit od šestého měsíce těhotenství, a u poživatelů CMU95 nebo AME96. Eurový poplatek je pacientům automaticky strháván z částky, kterou zdravotní pojišťovna proplácí zpět. Pacienti odvádí paušální příspěvek (16 nebo 12 euro podle typu zdravotnického zařízení) také za každý pobyt v nemocnici, který trval déle než 24 hodin. Rovněž pro tento příspěvek jsou vymezeny výjimky.97 Posledním paušálním poplatkem, který zavedl zákon o reformě zdravotního pojištění, je 18-ti eurový paušální poplatek. Tento se uplatňuje u lékařských zákroků, jejichž cena je rovna nebo přesahuje 91 euro. Výjimky jsou zde stanoveny na konkrétní lékařské zákroky a vyšetření (poplatek 18 euro se nevztahuje např. na radiodiagnostická nebo tomografická vyšetření). 92

WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. SANDIER ,S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. [online] c2004, [Cit. 200704-06]. S. 40-41. Dostupné z <www.euro.who.int/document/e83126.pdf >. 93

Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-04-17]. Dostupné z < http://www.ameli.fr/assures/soins-etremboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-et-taux-de-remboursement/les-taux-deremboursement_aff_ille-et-vilaine.php?&page=1>. 94 Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-04-18]. Dostupné z < http://www.ameli.fr/assures/soins-etremboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-et-taux-de-remboursement/les-taux-deremboursement_aff_ille-et-vilaine.php?&page=1>. 95 Couverture maladie universelle (CMU) je univerzální krytí nákladů na zdravotní péči. Více viz. podkapitola 2.5.3. 96 Aide médicale de l’Etat (AME) je druh státní zdravotní podpory pro cizince, kteří žijí ve Francii a nacházejí se v obtížné sociální situaci. Více viz. podkapitola 2.5.4. 97 Výjimky z paušální poplatku za hospitalizaci na stránkách L‘Assurance maladie en ligne. Dostupné z < http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le-forfait-hospitalier.php>.

46

Pro přehlednost je uvedeno Schéma č. 3, které shrnuje všechny finanční povinnosti francouzských pojištěnců. Toto schéma je obecné, nezohledňuje výjimky a úlevy určitých pojištěnců francouzského systému. Schéma č. 3: Finanční povinnosti francouzských pojištěnců Finanční povinnosti pojištěnce

Spoluúčast 30%, resp. 20% při hospitalizaci

2.5.3.

Paušální příspěvek 1 euro při návštěvě praktického lékaře

Paušální příspěvek 16 nebo 12 euro při hospitalizaci

Paušální příspěvek 18 euro za nákladné lékařské zákroky

Univerzální krytí nákladů na zdravotní péči

Univerzálním krytí nákladů na zdravotní péči, neboli CMU (couverture maladie universelle), ve Francii funguje od 1.1. 2000. Jeho hlavním posláním je rozšířit nabídku základního zdravotního pojištění na všechny francouzské občany, jejichž legitimní trvalé bydliště je na území Francie a kteří by jinak na výhody zdravotního pojištění neměli nárok.98 Hlavní podmínkou pro nabytí CMU je tedy trvalý pobyt na území Francii. Aby pojištěnec mohl získat CMU, nesmí být současně pojištěn v rámci jiného režimu zdravotního pojištění. Možnost nabýt CMU mají i cizinci, kteří ve Francii pobývají. I ti musí splňovat podmínku trvalého bydliště ve Francii, které dokazují povolením k pobytu nebo žádostí o udělení azylu. O tom, zda konkrétní pojištěnec má či nemá právo obdržet CMU, rozhoduje příslušná Místní zdravotní pojišťovna, zejména na základě trvalého bydliště pojištěnce. Na konci roku 2005 dosahoval počet pojištěnců, kteří čerpají CMU, 4 843 062.99 Tento údaj zahrnuje všechny režimy zdravotního pojištění a je vypočítán pro celou Francii, včetně zámořských departementů. Úleva, kterou disponují poživatelé CMU spočívá ve zproštění od plateb příspěvků na zdravotní pojištění. I přesto mají právo na dávky zdravotního pojištění a úhradu zdravotní 98

WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. SANDIER ,S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. [online] c2004, [Cit. 200704-06]. S. 38. Dostupné z <www.euro.who.int/document/e83126.pdf >. 99

Fonds CMU. Raport d’activité 2005. [online] [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z .

47

péče. Pouze pokud by daňový příjem pojištěnce požívajícího CMU přesáhl stanovenou hranici, byl by povinen uhradit příspěvek ve výši 8% ze svých daňových příjmů.100 Výše zmíněná hranice je pro období říjen 2006 až září 2007 stanovena na 7 083 euro.101 Příspěvek 8% z daňových příjmů se nikdy nevztahuje na příjemce dávky RMI102 a doplňkového CMU. Kromě klasického CMU existuje ještě doplňkové CMU (couverture complémentaire), které svým poživatelům umožní nehradit tu část nákladů, které zůstává na pojištěnci. Z čehož vyplývá, že pojištěncům pobírajícím doplňkové CMU hradí zdravotní pojišťovna náklady v plné výši (100%). Nabytí doplňkového CMU je podmíněno příjmy žádajícího pojištěnce. Doplňkové CMU je možné získat, pokud příjmy celé domácnosti, ve které pojištěnec žije, za 12 měsíců předcházejících jeho žádosti nepřevýšily stanovenou hranici. Tato hranice rozlišuje domácnosti podle počtu osob, které v ní žijí a také podle toho, zda rodina žije ve Francii nebo v některém z francouzských zámořských departementů103. Pro konkrétnější představu o výši hranice, která podmiňuje získání doplňkového CMU, slouží následující tabulka. Tabulka č. 4: Hranice příjmů pro přidělení doplňkového CMU (platná od 1.7. 2006) Roční hranice Počet osob

Francie

DOM

Měsíční hranice Francie

DOM

7 954,10 euro

598,23 euro

662,84 euro

2

10 768,19 euro 11 931,15 euro

897,35 euro

994,26 euro

3

12 921,82 euro 14 317,83 euro

1 076,82 euro

1 193,11 euro

4

15 075,46 euro 16 703,61 euro

1 256,29 euro

1 391,97 euro

5

17 946,98 euro 19 885,25 euro

1 495,58 euro

1 657,10 euro

6

20 818,49 euro 23 066,89 euro

1 734,87 euro

1 922,24 euro

1

7 178,79 euro

Zkratka DOM použita pro francouzské zámořské departementy (departemente d’outre-mer, DOM). Zdroj: Fonds CMU. Dostupné z .

Získání doplňkového CMU, kterým pojišťovna pacientovi pokryje i část nákladů, kterou by běžně hradil sám, je možno uvést na konkrétním příkladu. Žadatel o doplňkové

100

Zdroj: Fonds CMU. [Cit. 2007-04-06]. Dostupné z . Zdroj: Le Journal officiel de la République française. Le 19 juillet 2006: Edition numéro 0165. [online] [Cit. 2007-04-06]. Dostupné z . 102 RMI (revenu minimum d’insertion) je dávka podobná českému životnímu minimu a čerpat ji mohou Francouzi, kteří trvale žijí na území Francii a mají měsíční příjem nižší než 389,10 euro. Zdroj: France Pratique. Dostupné z < http://www.pratique.fr/tableaux/daf3411a.htm>. 103 Départements d’outre-mer (DOM).

101

48

CMU by například bydlel ve společné domácnosti se dvěma dalšími osobami, a to ve Francii. Za takto nastavených podmínek by výše jejich měsíčních příjmů nesměla překročit 1 076,82 euro, aby měl žádající pojištěnec právo na doplňkové CMU. Na závěr je důležité ještě jednou připomenout, že příjmy této domácnosti by se pod úrovní 1 076,82 euro musely držet během celého roku před podáním žádosti. 2.5.4.

Státní zdravotní pomoc

Státní zdravotní pomoc, neboli AME (Aide médicale de l’Etat), poskytuje Francouzská republika cizincům, kteří nepravidelně pobývají na jejím území a kvůli nepravidelnosti pobytu by neměli právo získat doplňkové CMU. Cizinci, kteří mohou o AME zažádat, musí pocházet ze zemí mimo Evropský hospodářský prostor104 nebo ze Švýcarska. Konkrétní podmínky nabytí AME jsou stejné jako pro doplňkové CMU.105 Cizinec, který chce AME získat, si podá žádost u Místní zdravotní pojišťovny, nemocnice nebo jiné schválené instituce v místě svého bydliště ve Francii. Poté, co je mu potvrzení o přidělení AME vydáno (a to na dobu jednoho roku, kterou je možné případně prolongovat), se jím prokazuje u lékaře nebo ve zdravotnickém zařízení. Po seznámení s francouzským systémem zdravotního pojištění autorka dospěla k předpokladu, že systém proplácení zdravotní péče ve Francii je složitý a zdlouhavý, a že pacient musí dlouho čekat, než obdrží náhradu nákladů za ošetření. Osobní zkušenost autorky ze stáže však tento předpoklad vyvrátila. Na základě informací od zdravotní pojišťovny v Rennes je průměrná délka proplacení nákladů dva týdny, pokud se vyřizuje na základě tištěné dokumentace. U dokumentace elektronické se délka procesu může snížit až na několik dní. Zdá se, že systém proplácení ve Francii funguje dobře a pojišťovny se ho snaží různými způsobem (např. právě elektronickou zdravotní dokumentací a kartami Vitale) neustále zefektivňovat a urychlovat. Na závěr kapitoly o proplácení zdravotní péče je uvedeno schéma, které souhrnně představuje všechny možnosti úhrady zdravotní péče v systému francouzského zdravotního pojištění. 104

Do Evropského hospodářského prostoru patří 27 členských států EU (Belgie, Bulharsko, Česká republika, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Irsko, Itálie, Kypr, Litva, Lotyšsko, Lucembursko, Maďarsko, Malta, Německo, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Rumunsko, Řecko, Slovensko, Slovinsko, Spojené království, Španělsko, Švédsko) a Island, Lichtenštejnsko a Norsko. Zdroj: Wikipedie: otevřená encyklopedie. [Cit. 2007-04-10]. Dostupná z < http://cs.wikipedia.org/wiki/Evropský_hospodářský_prostor >. 105 Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne. L’Assurance Maladie : L’Assurance Maladie, vous connaisez ? 2003. S. 25.

49

Schéma č. 4: Způsoby úhrady zdravotní péče ve Francii

2.6. 2.6.1.

Rozložení výdajů francouzského zdravotnictví Výdaje na zdravotnictví jako procenta HDP

Tato podkapitola, věnovaná výdajům francouzského zdravotnictví, se zaměří na růst zdravotnických výdajů v souvislosti s HDP. Graf č. 5, který růst výdajů na zdravotnictví ilustruje, zobrazuje období od roku 1995 do roku 2004. Ve výchozím bodě, v roce 1995, tvořily celkové výdaje na zdravotnictví 9,4% francouzského HDP. Na konci sledovaného období se vyšplhaly až na 10,5% HDP. HDP Francie v roce 2004 dosáhlo 1 659 miliard euro106. Neustálý růst výdajů nutí k zamyšlení, jaké skutečnosti jej ovlivňují. Všeobecné příčiny neustálého růstu výdajů na zdravotnictví jsou ve Francii identické jako v řadě dalších evropských zemí. Jednou je využívání moderních lékařských technologií nebo také používání nových léků, které bezpochyby zvyšují náklady na zdravotnictví. Dalším faktorem, který hraje v této problematice významnou roli, je stárnutí populace, prodlužování délky lidského života a s tím související růst nákladů na ošetřování a léčbu starší generace. Naopak zavedení CMU je jeden faktorů, které mohly působit pouze na území Francie. Celkové výdaje na zdravotnictví stoupaly během celého období a největšího nárůstu dosáhly mezi roky 2001 a 2002, kdy vzrostly o 0,7 procentního bodu. Poté, co výdaje na zdravotnictví překročily hranici 10% HDP, rozhodla se francouzská vláda, že oblast zdravotnictví podrobí reformě. Zákon o reformě francouzského zdravotnictví byl přijat v roce v průběhu roku 2004. Zavedl nová finanční opatření, která měla především přibrzdit růst deficitu francouzského zdravotnictví.

106

Zdroj: INSEE. [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z .

50

Graf č. 5: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP Výdaje %HDP 11,0% 10,5% 10,0% 9,5% 9,0% 8,5% 8,0% 1995 1996 1997

1998 1999 2000 2001

2002 2003 2004

Výdaje %HDP

Zdroj: OCDE. Eco-Santé 2006. Dostupné z .

2.6.2.

Struktura výdajů na zdravotnictví

Podobné srovnání jako pro výdaje na české zdravotnictví, provádí tato podkapitola i pro výdaje na zdravotnictví ve Francii. Struktura výdajů na zdravotnictví ve Francii je prezentována podle údajů Francouzského statistického úřadu (INSEE107). Jednotlivé kategorie výdajů lze rozčlenit do šesti skupin:


výdaje orgánů sociálního zabezpečení;




výdaje státu a správních celků;




výdaje vzájemných pojišťovacích fondů;




výdaje soukromých pojišťovacích společností;




výdaje pojišťoven poskytujících životní pojištění;




výdaje domácností.

Jak se různé kategorie výdajů podílí na financování francouzského zdravotnictví během období 2002-2005 je možno sledovat v Tabulce č. 5.

107

Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques.

51

Tabulka č. 5: Struktura výdajů francouzského zdravotnictví 2002

2003

2004

2005

Sociální zabezpečení

77,1%

77,4%

77,3%

77,1%

Stát a správní celky

1,4%

1,4%

1,3%

1,3%

Mutuelles1

7,3%

7,2%

7,3%

7,3%

Compagnies d'assurance2

2,8%

2,9%

3,1%

3,1%

Prévoyances3

2,6%

2,6%

2,6%

2,5%

Domácnosti

8,8%

8,5%

8,5%

8,7%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Celkem 1

Mutuelles = vzájemné pojišťovací fondy. Compagnies d’assurance = soukromé pojišťovací společnosti. 3 Prévoyances = pojišťovny poskytující životní pojištění. 2

Zdroj: INSEE. Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux. Dostupné z .

Jak je z tabulky patrné, podíly jednotlivých složek na výdajích na francouzské zdravotnictví jsou ve sledovaném čase stabilní. Největší část výdajů na zdravotnictví je ve Francii financována ze sociálního zabezpečení, a to více než ¾. Naproti tomu podíl domácností na těchto výdajích nepřesahuje 9%. Co se týče soukromého zdravotního připojištění, zde je největší objem výdajů hrazen prostřednictvím vzájemných pojišťovacích fondů (výdaje setrvávají v rozmezí 7,2 až 7,3%).

52

3.

Srovnání českého a francouzského systému financování zdravotnictví

Závěrečná část práce porovnává český a francouzský systém financování zdravotnictví. Nejdříve budou oba systémy porovnány z hlediska obecných rysů, neboli budou představeny jejich shodné a rozdílné pvrky. Podkapitola č. 3.2. analyzuje zdroje příjmů zdravotnických systémů ve zkoumaných zemích. Důležitým zjištěním je významnost jednotlivých zdrojů pro financování zdravotnictví v konkrétní zemi. Dále bude předmětem srovnávání výdajová stránka francouzského a českého zdravotnického systému. Součástí poslední kapitoly je i komparace balíčků základních služeb, které zdravotní pojišťovna hradí svým pojištěncům, a výhod, které je schopna nabídnout. Toto srovnání bude provedeno pro CPAM ve Francii a pro ZP M-A a VZP v ČR. V úplném závěru třetí kapitoly se autorka zamýšlí nad tím, jaké prvky francouzského systému by mohly být inspirací pro ČR.

3.1.

Obecné srovnání zdravotnického systému v ČR a ve Francii

Tabulka č. 6 udává obecné porovnání systému zdravotnictví v ČR a ve Francii. Porovnáváno je celkem jedenáct prvků u každé ze zemí. Dle názoru autorky patří mezi nejmarkantnější rozdíly přímá úhrada zdravotní péče ve Francii a vyšší míra spoluúčasti francouzských pacientů. Míra spoluúčasti českých pacientů se uvádí okolo 10%108, zatímco ve Francii dosahuje nejméně 30% u ambulantní péče a 20% u nemocniční péče. Zde je však nutno podotknout, že francouzský pacient nemusí ze svých zdrojů platit celých 30%, resp. 20%. Na částku, kterou je povinen hradit v rámci spoluúčasti, má možnost uzavřít soukromé zdravotní připojištění.

108

ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 37/2006. [online] [Cit. 2007-04-25]. Dostupné z .

53

Tabulka č. 6: Obecné srovnání zdravotnických systémů v ČR a ve Francii Česká republika

Francie

princip solidarity

princip solidarity

poskytnutí péče bez přímé úhrady

přímá úhrada u lékaře, při nákupu léků

svobodná volba zdravotní pojišťovny

volba pojišťovny omezena příslušností k profesi

pojišťovny v „konkurenčním“ vztahu

pojišťovny rozčleněny pouze na národní, regionální, případně místní pobočky

pacient v pasivní roli, nezastává roli spotřebitele péče

klíčové postavení pacienta v systému, svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení, pacient brán jako partner

každá osoba od narození disponuje svým zdravotním pojištěním

oprávněné osoby pojištěnce

dvoukolejný systém zdravotního a sociálního pojištění

zdravotní pojištění součástí systému sociálního zabezpečení

nízká míra spoluúčasti

vysoká míra spoluúčasti

daňové příjmy využívá velmi omezeně

využívá jako zdroje spotřební daně, příspěvky farmaceutického průmyslu

vysoký podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví

vysoký podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví

dluh zdravotnictví

dluh zdravotnictví

54

3.2.

Porovnání zdrojů financování v ČR a ve Francii

Zdroje českého a francouzského zdravotnictví jsou porovnány za rok 2004. Ke srovnání je použit mezinárodní způsob klasifikace zdravotnických účtů ICHA – HF109, který posuzuje výdaje na zdravotnictví podle konečného zdroje financování. V následujícím grafickém zobrazení (Graf č.6) je k dispozici struktura výdajů na zdravotnictví v České republice podle typů zdrojů financování, kterých bylo celkem sedm: výdaje centrálních rozpočtů, výdaje místních rozpočtů, výdaje zdravotních pojišťoven, výdaje soukromého pojištění, výdaje domácností, výdaje neziskových institucí sloužících domácnostem a výdaje korporací.110 Nejvýznamnějšími zdroji financování byly v roce 2004 výdaje zdravotních pojišťoven, které financovaly více než ¾ výdajů na zdravotnictví v ČR. Druhý nejvyšší podíl na celkových výdajích měly české domácnosti: 10,2%. Pokud bychom sloučili centrální a místní rozpočty do jedné kategorie a označili je jako rozpočty veřejné, byl by jejich podíl srovnatelný s podílem domácností (10,4%). Podíl ostatních zdrojů financování na celkových výdajích na české zdravotnictví je zanedbatelný.

109

ICHA – HF = International Classification for Health Accounts – Health Care Sources of Funding (Mezinárodní klasifikace zdravotnických účtů – podle zdroje financování). Zdroj: OECD. [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . 110 ČSÚ. Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. [online] c2007, [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z .

55

Graf č. 6: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů financování (ČR) 0,3% 10,2%

5,1%

0,8%

5,3%

0,2%

78,1%

Centrální rozpočty

Místní rozpočty

Zdravotní pojišťovny

Ostatní soukr. pojištění

Domácnosti

NISD

Korporace

Zkratka soukr. užita pro „soukromé“. Zkratka NISD užita pro „neziskové organizace sloužící domácnostem“. Zdroj: ČSÚ. Analýza zdravotnických účtů 2000-2005. Dostupné z .

Graf č. 7: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů financování (Francie)

7,6% 6,4%

49,6%

36,4%

Příspěvky na sociální zabezpečení

CSG, určené daně a poplatky

Příspěvky státu

Ostatní finanční příspěvky

Zkratka CSG užita pro „contribution sociale généralisée“ (všeobecný sociální příspěvek). Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. Dostupné z .

56

Jak vyplývá z Grafu č. 7, zdroje francouzského zdravotnictví jsou rozděleny pouze do čtyř skupin: na příspěvky na sociální zabezpečení; CSG, určené daně a poplatky; příspěvky státu a ostatní finanční příspěvky. Podrobnějším popisem jednotlivých zdrojů se zabývala již podkapitola 2.4.3., a tudíž nebude předmětem této části diplomové práce. V grafu je možno sledovat, že zdrojem pro financování francouzského zdravotnictví nejvýznamnějším jsou příspěvky na sociální zabezpečení, které se na financování podílí 49,6%. Oproti českému systému se na financování francouzského zdravotnictví velkou měrou podílí zdroje daňové, a to zejména díky CSG. Ačkoliv byl tento příspěvek zaveden relativně nedávno, v roce 1998, je jeho váha na financování zdravotnictví ve Francii patrná. V českých podmínkách sice do zdravotnictví jisté daňové příjmy, prostřednictvím veřejných rozpočtů, plynou, ale jejich význam je ve srovnání se zbylými zdroji zanedbatelný. Dalším rozdílem je, že francouzské zdravotnictví do svých zdrojů řadí dokonce část výnosů ze spotřební daně z alkoholických a tabákových výrobků. Dle názoru autorky by toto opatření mohlo souviset se skutečností, že úmrtnost následkem rakoviny plic řadí Francii nad evropský průměr.111 Podle údajů WHO112 jej Francie převyšuje až třikrát.113 V ČR nemají výnosy ze spotřebních daní z alkoholických a tabákových výrobků konkrétní rozpočtové určení, ale stávají se příjmy státního rozpočtu.114 Zdrojem financování zdravotnictví, který se v ČR rovněž nenachází, jsou příspěvky farmaceutických firem. Stejným rysem obou zdravotnických systémů je silné zastoupení finančních prostředků, který jsou získávány z příspěvků na zdravotní pojištění, resp. z příspěvků na sociální zabezpečení ve Francii. Na rozdíl od tzv. dvoukolejného českého systému zdravotního a sociálního pojištění je ve Francii zdravotní a sociální pojištění spojeno.115 Ve Francii je zdravotní pojištění nedílnou součástí soustavy sociálního zabezpečení.

111

WHO francouzskou statistiku v rámci Evropy porovnává se skupinou států „Eur A“, do které patří Andora, Belgie, Česká republika, Dánsko, Finsko, Francie, Chorvatsko, Irsko, Island, Itálie, Izrael, Kypr, Lucembursko, Malta, Monako, Německo, Nizozemí, Norsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, San Marino, Slovinsko, Spojené království , Španělsko, Švédsko a Švýcarsko. Zdroj: WHO Regional Office for Europe. Highlights on Health in France: 2004. [online] [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . 46 s. 112 WHO = World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace) 113 WHO Regional Office for Europe. Highlights on Health in France: 2004. [online] [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . 46 s. 114 Zdroj: Celní správa ČR. [Cit. 2007-04-11]. Dostupné z . 115 KŘÍŽOVÁ, E. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: Vlastním nákladem, 1998. ISBN 80238-0937-7. S. 99.

57

Pro doplnění

informací a srovnání z jiného úhlu pohledu lze využít údaj o

procentuální výši veřejných výdajů na zdravotnictví. Statistické údaje OECD dokazují, že poměr veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví je v ČR téměř o deset procentních bodů vyšší než ve Francii. V roce 2004 byla výše veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR 89,2%, zatímco ve Francii dosahovala jen 78,4%.116 V obou zemích je tedy podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví vysoký.

3.3.

Porovnání výdajů na zdravotnictví podle druhu péče

Srovnávací analýza výdajů na zdravotnictví v této podkapitole je provedena podle druhu poskytované zdravotní péče. Opět vychází z mezinárodní klasifikace ICHA, v tomto případě konkrétně z klasifikace ICHA – HC.117 Srovnání je založeno na datech z roku 2003, protože novější analýza ICHA – HC pro obě země není k dispozici. Analyzováno bude celkem osm druhů zdravotní péče: léčebná a rehabilitační péče, dlouhodobá péče, podpůrné služby, léky a zdravotnické pomůcky, prevence a veřejná zdravotní služba, správa, nespecifikovaná péče a tvorba kapitálu zdravotnických zařízení.118 Předtím, než bude přistoupeno k samotnému srovnání druhů zdravotní péče v ČR a ve Francii, měly by být alespoň některé výše zmíněné druhy péče stručně vysvětleny. Do léčebné a rehabilitační péče se, podle ICHA – HC, řadí péče ambulantní, lůžková, denní a domácí. Pod pojmem podpůrné služby se zahrnují např. služby laboratoří nebo doprava nemocných a zdravotní záchranná služba. V kategorii správa je zahrnuta administrativní činnost státu a zdravotních pojišťoven. Přehled druhů zdravotní péče podle klasifikace ICHA – HC podává Tabulka č. 6, kde jsou podíly jednotlivých druhů péče vyjádřeny v procentech. Podíly jednotlivých druhů péče zobrazuje také Graf č. 8.

116

OECD. OECD in Figures 2006-2000: Health spending and resources. [online] c2007, [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z . 117 ICHA – HC = International Classification for Health Accounts – Health Care Function (Mezinárodní klasifikace zdravotnických účtů – podle druhu poskytované péče). Zdroj: ČSÚ. Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. [online] c2007, [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . 118 ČSÚ. Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. [online] c2007, [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . OECD. Total Health Expenditure by Healthcare Function: ICHA – HC, 2003. [online] c2007, [Cit. 2007-04-11]. Dostupné z < http://www.oecd.org/searchResult/0,2665,en_2649_201185_1_1_1_1_1,00.html>.

58

Tabulka č. 6: Celkové výdaje na zdravotnictví podle druhu zdravotní péče (ICHA–HC) Druh péče

ČR

Francie

49,2%

58,6%

Dlouhodobá péče

3,5%

2,7%

Podpůrné služby

11,1%

3,6%

Léky a zdravotnické pomůcky

27,4%

21,8%

Prevence a veř. zdr. služba

1,7%

3,1%

Správa

2,5%

7,7%

Nespecifikovaná péče

0,7%

…

Tvorba kapitálu zdr. zařízení

3,9%

2,6%

Léčebná a rehabilitační péče

100,0% 100,1% Celkem Zkratka veř. zdr. služba užita pro „veřejná zdravotní služba“. Zkratka zdr. zařízení užita pro „zdravotnická zařízení“. Zdroj: OECD. Total Health Expenditure by Healthcare Function: ICHA – HC, 2003. Dostupné z .

Graf č. 8: Celkové výdaje na zdravotnictví podle druhu zdravotní péče (ICHA–HC) Tvorba kapitálu zdr. zařízení

100% 90%

Nespecifikovaná péče

80% Správa

70% 60%

Prevence a veř. zdr. služba

50% 40% 30%

Léky a zdravotnické pomůcky

20%

Podpůrné služby

10% Dlouhodobá péče

0% ČR

Francie Léčebná a rehabilitační

Zkratka veř. zdr. služba užita pro „veřejná zdravotní služba“. Zkratka zdr. zařízení užita pro „zdravotnická zařízení“. Zdroj: OECD. Total Health Expenditure by Healthcare Function: ICHA – HC, 2003. Dostupné z .

Položka, která představuje pro obě země největší procento celkových výdajů, je léčebná a rehabilitační péče. Jak již bylo řečeno, do této kategorie se mimo jiné řadí lůžková a ambulantní péče. Ačkoliv OECD ve svém členění lůžkovou a ambulantní péči nerozlišuje, 59

bylo by zajímavé se o nich zmínit. Podle jiného zdroje šlo ve Francii v roce 2003 z celkových výdajů na zdravotnictví více než polovina (51,5%) na péči v nemocnicích a klinikách, a to jak veřejných tak soukromých.119 Výdaje na lůžkovou péči ve Francii dominují i nadále, v roce 2005 představovaly již 53,9% z celkových výdajů na zdravotnictví.120 Rovněž v ČR převládají výdaje na lůžkovou péči nad výdaji na péči ambulantní. V roce 2003 dosáhly 55,1% z celkových výdajů na české zdravotnictví.121 Ale na rozdíl od Francie české výdaje na lůžkovou péči v roce 2004 poklesly na 52,4%.122 Je tedy možno konstatovat, že v obou zemích je větší objem financí spotřebováván na poskytování lůžkové péče, než na služby ambulantního ošetřování. Jistě by bylo zajímavé sledovat jejich další vývoj a zkoumat, zda se v ČR nejedná o nástup nového trendu v poměru výdajů na lůžkovou a ambulantní péči. Údaje za rok 2005 zatím bohužel nejsou k dispozici. Z tabulky č. 6 je také možno vyčíst, které druhy zdravotní péče se v ČR a ve Francii drží na obdobné úrovni. Jsou to výdaje na dlouhodobou zdravotní péči, výdaje na prevenci a výdaje na tvorbu kapitálu zdravotnických zařízení. Poměrně značný rozdíl lez pozorovat u výdajů na správu. Rozdíl mezi ČR a Francií zde dosáhl 5,2 procentního bodu. Dle subjektivního názoru autorky by jednou z příčin tohoto stavu mohl být vysoký počet zaměstnanců ve francouzské administrativě zdravotního pojištění. Ten může být způsoben náročností správy francouzského systému zdravotního pojištění. Nelze také opomenout počet zdravotních pojišťoven ve Francii, který je ve srovnání s ČR několikanásobně vyšší. Např. CPAM existuje na území Francie 128. Největší rozdíl mezi oběma státy se vyskytuje u výdajů na podpůrné služby, konkrétně se jedná o rozdíl 7,5 procentních bodů. Poměrně velký rozdíl lze sledovat i u výdajů na léky a zdravotnické pomůcky, které v ČR tvoří 27,4% a ve Francii jen 21,8%. Tento údaj je poměrně zajímavý, protože podle OECD jsou výdaje na léky na obyvatele v ČR naopak jedny z nejnižších v Evropě.123 Podle stejného zdroje je na špičce žebříku zemí řazených podle výdajů na léky na jednoho obyvatele právě Francie, kde jsou výdaje na léky na jednoho obyvatele dvakrát vyšší než v ČR. Na místě je tedy úvaha nad tím, proč je v předchozí tabulce 119

Zdroj: La documentation Française. [Cit. 2007-04-13]. Dostupné z . 120 L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. [online] [Cit. 2007-04-13]. Dostupné z . 121 ČSÚ. Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. [online] c2007, [Cit. 2007-04-13]. Dostupné z . 122 tamtéž 123 Zdroj: Mezinárodní asociace farmaceutických společností. [Cit. 2007-04-13]. Dostupné z .

60

podíl výdajů na léky na celkových výdajích na zdravotnictví vyšší v ČR a ne ve Francii. Důvodů by mohlo být hned několik. Např. nižší spoluúčast českých pacientů, která je dokonce nejnižší ze všech zemí OECD.124 Jedním z důvodů také může být zbytečné nebo nadměrné předepisování dražších léků, které mají stejné účinky jako léky levnější. Tento fakt kritizovala kromě jiných i bývalá ministryně zdravotnictví Milada Emmerová.125 Ovšem rozpor mezi údaji může být způsoben i odlišností metodik, pomocí kterých byly výdaje na léky vypočteny.

3.4.

Srovnání zdravotnických systémů z pohledu pacienta

Podkapitola č. 3.3. srovnává, na jakou zdravotní péči má pojištěnec nárok na základě svého zdravotního pojištění. Péče hrazená ze zdravotního pojištění bude pro českého pacienta analyzována u VZP a u jedné z oborových pojišťoven, ZP M-A. Tyto dvě pojišťovny byly zvoleny, aby bylo možno porovnat VZP a oborovou pojišťovnu a dozvědět se tak, která z pojišťoven nabízí svým klientům větší výhody. Ve Francii bude zkoumána péče hrazená Místní zdravotní pojišťovnou v rámci všeobecného režimu zdravotního pojištění, a to z toho důvodu, že se jedná o nejrozsáhlejší režim francouzského zdravotního pojištění. 3.4.1.

České zdravotní pojišťovny

České zdravotní pojišťovny jsou povinny poskytovat svým pojištěncům hrazenou péči na základě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákon taxativně stanovuje, jaká péče má být ze zdravotního pojištění hrazena a jaká ne. Jedním z práv pojištěnců v ČR je poskytnutí zdravotní péče lékařem nebo zdravotnickým zařízením bezplatně, bez přímé úhrady. Seznam veškeré zdravotní péče hrazené českými zdravotními pojišťovnami, která je také nazývána termínem základní balíček služeb, je uveden v Příloze č. 3. Tento základní balíček poskytují všechny české zdravotní pojišťovny, tedy i VZP a ZP M-A. Obecně lze péči hrazenou ze zdravotního pojištění charakterizovat jako péči, která je „pojištěnci poskytnuta s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav.“126 Čeští pacienti mají nárok nejen na uhrazení zdravotní péče, která jim byla poskytnuta na území ČR, ale také na uhrazení nutné a neodkladné léčby při pobytu v cizině. Při úhradách zdravotní péče, která byla pacientům

124

Mezinárodní asociace farmaceutických společností. Výdaje na léky u nás (a) v Evropě. [online] [Cit. 2007-0413]. Dostupné z . 125 Zdroj: Britské listy. [Cit. 2007-04-13]. Dostupné z . 126 Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [online] [Cit. 2007-04-16]. Dostupný z .

61

poskytnuta v cizině, se ze zdravotního pojištění hradí příslušná částka až do výše úhrady stejné péče v ČR.127 V této souvislosti by mohl být vysloven názor, že je-li hrazená péče stanovena zákonem, nemají subjekty zdravotnického systému dané země možnost reagovat kupříkladu na nabídku nových léčebných postupů či nových léčiv a dodatečně ji do hrazené péče zahrnout. V ČR tento problém nemůže nastat, protože: „plně hrazená je i péče, která v den účinnosti základních zákonů (tj. Ústavy a Ústavní listiny) nebyla objevena a de facto i de iure neexistovala.“

128

Podle mnohých autorů (např. Vepřek 2002) je však tento stav

z dlouhodobého hlediska finančně neúnosný. O změnách financování českého zdravotnictví se čím dál častěji hovoří v souvislosti se zavedením spoluúčasti českých pacientů. Ze základní hrazené zdravotní péče budou na tomto místě zmíněny pouze některé druhy péče: např. léčebná ambulantní nebo ústavní péče, rehabilitační péče, léčiva a prostředky zdravotnické techniky atd. Významnou roli v oblasti úhrad léčiv zastává MZČR, které vyhláškou stanovuje, jaké léčivé přípravky budou plně hrazeny ze zdravotního pojištění. Tento soupis léčiv, nazvaný Seznam léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, hrazených z veřejného zdravotního pojištění, je volně přístupný na internetových stránkách ministerstva.129 MZČR také rozhoduje o výši úhrady léčivých látek, které nejsou plně hrazeny, nebo o podmínkách při předepisování léků.130 Jinými slovy MZČR rozhoduje o výši částky, kterou musí pacienti připlatit, není-li lék plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Léky nebo také např. prostředky zdravotnické techniky, které by byly pacientovi poskytnuty během jeho hospitalizace, jsou zdravotní pojišťovnou plně hrazeny a pacient se na jejich úhradě nemusí podílet.131 Zdravotní pojišťovna v ČR má ve výjimečných případech možnost uhradit i péči, kterou by za běžných podmínek hradit nemohla. V zásadě se jedná o případy, kdy je z hlediska zdravotního stavu pojištěnce poskytnutí konkrétní zdravotní péče jedinou možností léčby.132

127

Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [online] [Cit. 2007-04-16]. Dostupný z . 128 VEPŘEK, J., VEPŘEK, P., JANDA, J. Zpráva o léčení českého zdravotnictví: aneb Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2002. ISBN 80-247-0347-5. S. 174. 129 MZČR. Seznam léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, hrazených z veřejného zdravotního pojištění.[online] [Cit. 2007-04-16]. Dostupný z . 130 Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [online] [Cit. 2007-04-16]. Dostupný z . 131 tamtéž 132 tamtéž

62

Nyní je možno přistoupit ke zkoumání konkrétních výhod, které může česká zdravotní pojišťovna poskytnout registrovanému pojištěnci. V současné době se jedná o jediný prostředek, jímž se mohou pojišťovny skutečně odlišit. U výhod, které poskytuje ZP M-A je nutné podotknout, že výše příspěvku zde závisí na tom, jak dlouho je pojištěnec u ZP M-A pojištěn. Tabulka s konkrétními délkami pojistných vztahů a souvisejícími příspěvky se nachází v Příloze č. 4. Jako příklad poslouží situace, kdy pojištěnec ZP M-A si v lednu roku 2007 zažádá např. o příspěvek na preventivní očkování proti chřipce. Jeho pojistný vztah s pojišťovnou trvá již šest let, od roku 2000, a tudíž bude výše příspěvku pojišťovnou stanovena na 450 Kč. Pokud by se klientem pojišťovny stal až v lednu 2007, byla by výše příspěvku jen 300 Kč.133 Tabulka č. 7: Výhody klientů ZP M-A (pro rok 2007) Preventivní program

Cílová skupina

prevence vzniku aterosklerózy

od 40 let

prevence vzniku nádorového onemocnění

ženy od 16 do 30 let, muži od 45 let

prevence vzniku osteoporózy

ženy od 50 let

preventivní mammografické vyšetření

ženy od 35 do 44 let

očkování a přeočkování proti klíšťové encefalitidě

od 2 let

zvláštní očkování proti virové hepatitidě typu A, B nebo jejich kombinace pro děti

od 2 do 15 let

očkování proti meningokokovému onemocnění typu C

od 10 do 20 let

preventivní očkování pro studenty vysokých škol

do 26 let

očkování proti chřipce

od 35 do 45 let

preventivní ozdravné pobyty dětí a mládeže 1 pořádané MŠ, ZŠ, SŠ, SOU a OU

od 3 do 20 let

preventivní program STOP OBEZITĚ

od 6 let

preventivní sportovní prohlídky pro registrované výkonnostní a vrcholové sportovce

od 6 let

preventivní zahraniční klimatické ozdravné pobyty pro děti a mládež*

od 6 do 17 let (max. 10 000 Kč za rok)

fixní ortodontické aparáty*

od 10 do 18 let (max. 800 Kč na jednu čelist)

úhrada pneumokokové vakcíny*

do 2 let (max. 1 500 Kč)

úhrada hexavakcíny Infanrix - Hexa*

do 2 let (max. 1 000 Kč)

podpora pro bezplatné dárce krve

vitamínový balíček od 18 let

podpora pro aktivní dárce krve

od 18 let (výše příspěvku podle počtu odběrů)

podpora pro dárce kostní dřeně

neomezeno (jednorázový příspěvek 4 500 Kč a týdenní rekondiční pobyt)

vitamíny pro těhotné ženy

těhotné ženy (1x v těhotenství 100 Kč)

rehabilitační plavání

neomezeno (bezplatný nebo zvýhodněný vstup do vybraných plaveckých bazénů)

133

Zdroj: ZP M-A. [Cit. 2007-04-17]. Dostupné z .

63

vitamínová poukázka pro nové pojištěnce

pojištěnci registrovaní od 1.1. 2007 do 31.12. 2007

stomatologická prevence (stoma balíček)

od 5 do 15 let

prevence vzniku nádorového onemocnění tlustého střeva a konečníku

muži a ženy od 40 do 49 let

* zde výše příspěvku nezávisí na délce pojistného vztahu. 1 Mateřská škola, základní škola, střední škola, střední odborné učiliště a odborné učiliště. Zdroj: ZP M-A. Dostupné z .

Tabulka č. 8: Výhody klientů VZP (platné od roku 2006) Preventivní program

Cílová skupina/výše příspěvku

bezplatné měření krevního tlaku, pulsu, tuku, cukru v krvi a hladiny cholesterolu

všichni klienti

preventivní mammografické vyšetření

ženy od 45 let 1x za 2 roky

příspěvek na fixní ortodontický aparát

od 10 do 19 let/max. 2 000 Kč

léčebně ozdravné pobyty Mořský koník (u Jaderského a Egejského moře)

děti a mládež/max. 20 000 Kč

příspěvek na vakcínu pro 3. očkovací dávku a pro další přeočkování proti klíšťové encefalitidě

děti a mládež/400 Kč ročně

pobyt v ozdravovnách

zdravotně oslabené děti od 3 do 15 let/plná úhrada

ortopedická prevence

batolata/kupon na nákup zdravé obuvi

očkování proti pneumokokovým nákazám

děti do 5 let/1 900 Kč

preventivní očkování dětí (tuberkulóza, záškrt, tetanus, dávivý kašel, hemofil. infekce, dětská obrna, spalničky, příušnice, zarděnky, virová hepatitida typu B)

děti a mládež/plně hrazeno

Zdroj: VZP. Máme Vám co nabídnout. Dostupné z .

Příspěvky, které VZP poskytuje nad rámec základního balíčku služeb, nejsou podmíněny délkou pojistného vztahu, což dokládá tabulka č. 8. Jsou stanoveny spíše individuálně, pro různé druhy preventivních programů. Na první pohled je patrné, že množství výhod, které poskytuje VZP, je menší než v případě ZP M-A. Při porovnání preventivních programů, které podporuje VZP a ZP M-A, lze usoudit, že VZP se zaměřuje na základní prevenci, a to ve větší míře pro pojištěnce v dětském věku. Zatímco záběr preventivních programů ZP M-A je mnohem širší, co se týče věku pojištěnců i náplně programů. Ačkoliv VZP uvádí dětské očkování jako „výhodu navíc“, je v podstatě povinna 64

toto očkování hradit. Povinnost hradit preventivní očkování jí vzniká zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a vyhláškou MZ ČR č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Z citovaných právních předpisů vyplývá, že zdravotní pojišťovna v ČR (tedy VZP stejně tak jako ZP M-A) hradí z prostředků veřejného zdravotního pojištění preventivní dětské očkování proti tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, hemofil. infekci, dětské obrně, spalničkám, zarděnkám, příušnicím, virové hepatitidě typu B, proti chřipce a pneumokokovým nákazám.134 Důvodů, proč je nabídka pojištěneckých výhod ZP M-A bohatší než VZP, se nabízí mnoho. V první řadě celkový počet pojištěnců VZP, který je v porovnání s ostatními zdravotními pojišťovnami v ČR nejvyšší. Dalším důvodem je skutečnost, že VZP má nejvíce tzv. nákladných pojištěnců a nejvíce pojištěnců starších 60-ti let. Výše zmíněné faktory přispívají k tomu, že náklady VZP jsou obrovské a neumožňují poskytování takových výhod jako v případě menší oborové pojišťovny. 3.4.2.

Francouzská zdravotní pojišťovna CPAM

Z kapitoly o francouzském zdravotnictví vyplývá, že spoluúčast tamních pacientů je mnohem vyšší než u nás a že bezplatné poskytování zdravotní péče není ve Francii jedním z principů zdravotnictví (tak jako např. u nás). Při každém vyšetření, lékařském zákroku, nákupu léků atd. se Francouzi podílejí na nákladech za poskytnutou zdravotní péči. Jejich spoluúčast je ve výši nejméně 30%, resp. 20% v případě hospitalizace. Přehled o výši spoluúčasti pacientů ve Francii u konkrétního typu léčby nebo zdravotní péče podává Příloha č. 2. Výjimky, které francouzské pacienty osvobozují od spoluúčasti jsou přípustné u následujících druhů zdravotní péče:


preventivní laboratorní rozbory HIV a hepatitidy typu C;




léky, které byly uznány jako nenahraditelné a obzvláště nákladné;




větší zdravotnické pomůcky jako ortézy, protézy, vozíky pro tělesně postižené;




poskytnutí produktů lidského původu (krev, mléko, sperma);

134

MZ ČR. Vyhláška MZ č. 439/2000 ze dne 6. prosince 2000 o očkování proti infekčním nemocem. [online] c2000, [Cit. 2007-04-17]. Dostupná z . Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. [online] c2000, [Cit. 2007-04-17]. Dostupné z .

65




přeprava z jednoho hospitalizačního zařízení do druhého (kromě domovů důchodců či ozdravoven).135

Francouzská právní úprava připouští také částečné nebo úplné osvobození od finanční spoluúčasti na nákladech za zdravotní péči u starších občanů. Dále jsou osvobozeni dlouhodobě nemocní, těhotné ženy, invalidní pacienti atd. Velice zajímavé by mohlo být porovnání zdravotního pojištění z pohledu pacienta v ČR a ve Francii. V následující části práce bude provedeno pomocí preventivních programů, které francouzská zdravotní pojišťovna částečně nebo zcela proplácí. Jejich souhrn nabízí následující tabulka. Preventivní programy jsou podle názoru autorky nejsnáze srovnatelné s výhodami, které poskytují české zdravotní pojišťovny. Tabulka č. 9: Preventivní programy hrazené CPAM (pro rok 2007) Preventivní program

Cílová skupina/výše úhrady pojišťovnou

očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám

od 1 do 13 let/zcela hrazeno

preventivní mammografické vyšetření

ženy od 50 do 74 let/každé 2 roky cela hrazeno

novorozenecká prevence (vyšetření k odhalení závažných chorob jako např. fenylketonurie, hyperplazie aj.)

všichni novorozenci

nikotinové náhrady v rámci kampaně proti kouření (nikotinové náplasti, žvýkačky, tablety, inhalátory atd.)

pouze na základě lékařského předpisu/max. 50 euro za rok

preventivní osteodenzitometrie

pouze na základě lékařského předpisu/hrazeno do výše 70% z fixního tarifu 39,96 euro

Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. Dostupné z .

Oproti CPAM se obě sledované české pojišťovny více orientují na prevenci u dětí a mládeže, zejména prostřednictvím rozsáhlejšího systému preventivního očkování. Prvkem dětské prevence, který se v nabídce francouzské zdravotní pojišťovny rovněž nenachází, jsou příspěvky na ozdravné pobyty. U všech tří pojišťoven se vyskytuje prevence nádorových 135

Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-04-17]. Dostupné z .

66

onemocnění, ať už se jedná o prevenci vzniku rakoviny tlustého střeva nebo o mammografickou prevenci. Mammografická prevence se u jednotlivých zdravotních pojišťoven liší pouze věkovou hranicí, od které mají ženy vyšetření plně hrazeno. Nejnižší věková hranice je u ZP M-A (35 let), poněkud vyšší u VZP (45 let) a nejvyšší ve Francii (až 50 let). Francouzská zdravotní pojišťovna se začala, od roku 2007136, angažovat v protikuřácké kampani a poskytuje částečnou úhradu nikotinových náhrad. Tento krok je pochopitelný, o problematice kouření ve Francii a jeho následcích se hovořilo již v podkapitole 3.1. Ačkoliv se o kouření a jeho zákazu, nebo o nákladnosti léčby následků kouření diskutuje i v ČR, české pojišťovny prozatím kuřákům na nikotinové náhrady nepřispívají. Nejméně rozsáhlá ze všech tří nabídek je nabídka francouzské pojišťovny CPAM. Pokud by byla porovnávána opravdu jen nabídka preventivních programů pro pojištěnce, vyšla by ze srovnání nejlépe ZP M-A, jejíž nabídka je pestrá a zaměřuje na různé věkové skupiny. Dle hypotézy autorky by bylo možno předpokládat, že pokud by se měl pacient rozhodnout, u které ze tří pojišťoven se zaregistruje, pravděpodobně by zvolil nabídku ZP MA. Oproti francouzské pojišťovně nabízí ZP M-A větší objem hrazené péče bez přímých úhrad a s minimální spoluúčastí pacienta. Zároveň je její nabídka výhod nejrozsáhlejší, a tudíž pro pojištěnce nejlákavější.

Možnosti přenesení prvků francouzského zdravotnictví

3.5.

do ČR Závěrečná část třetí kapitoly se pokusí navrhnout, které prvky francouzského zdravotnického systému by bylo možné zavést v ČR. Kapitola přináší také zamyšlení nad dopady těchto prvků v českém systému. 3.5.1.

Finanční spoluúčast pacientů

Zavedení finanční spoluúčasti českých pacientů by podle názoru autorky českému zdravotnictví velice prospělo a pomohlo řešit jeho finanční problémy. Autorka zastává názor, že spoluúčast by pacienta přiměla uvědomit si nákladnost zdravotní péče a donutila by jej využívat služby lékařů a zdravotnických zařízení pouze tehdy, pokud je to opravdu nutné. Dále se autorka domnívá, že je prospěšné, když pacienti vědí, jaké jsou náklady běžného

136

Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. [Cit. 2007-04-18]. Dostupné z .

67

preventivního vyšetření u praktického lékaře, náklady na týdenní pobyt v nemocnici atd. Pacient ve Francii si cenu zdravotní péče jistě uvědomuje, protože je s ní konfrontován při každé návštěvě lékaře. Autorka se domnívá, že český pacient nemá o ceně lékařského zákroku žádnou nebo minimální představu. I to může být jeden z důvodů, proč je problémem českého zdravotnictví nadužívání zdravotní péče. Podle MZ ČR navštíví český pacient lékaře průměrně 13,1 krát za rok, tedy více než jedenkrát za měsíc.137 Současný ministr zdravotnictví Julínek navrhuje zavedení spoluúčasti českých pacientů formou povinných poplatků u lékaře, za předepsané léky, za návštěvu lékařské pohotovostní služby a při hospitalizaci. Pacienti by se na financování zdravotnictví podíleli v rámci spoluúčasti až do výše stanoveného ročního limitu.138 Plošné zavedení finanční spoluúčasti by však mělo být kompenzováno výhodami, resp. úlevami pro určité skupiny osob, kam bychom mohli zařadit dlouhodobě nemocné, sociálně znevýhodněné, těhotné ženy atd. Nutnou podmínkou implementace spoluúčasti do jakéhokoliv zdravotnického systému je zachování kompromisu mezi principem solidarity a individuální odpovědností pojištěnců.139 3.5.2.

Paušální příspěvek pacienta při návštěvě zdravotnického

zařízení O zavedení paušálního poplatku, který by museli čeští pacienti zaplatit při každé návštěvě lékaře nebo zdravotnického zařízení, se v současné době již uvažuje. Ve Francii byl povinný 1 eurový příspěvek zaveden v roce 2005. Vztahuje se na všechna vyšetření u praktického lékaře nebo speciality, na radiologická vyšetření a na biomedicíncké laboratorní rozbory. Tento paušální příspěvek jsou povinni hradit pacienti, kteří dosáhli věku 18 let. Výjimky z plateb jsou povoleny na základě zdravotního stavu nebo obtížné sociální situaci pacienta, od poplatku jsou také osvobozeny těhotné ženy od šestého měsíce těhotenství. Důležité je také zmínit, že u eurového poplatku je stanoven strop 50 euro na osobu za rok. Francouzští pacienti přispívají ještě paušálním poplatkem 12 či 16 euro140 při pobytu v nemocnici, delším než 24 hodin a příspěvkem 18 euro v případě lékařských zákroků, jejichž cena přesahuje 91 euro. 137

MZ ČR. Regulační poplatky: Součást reformy zdravotnictví. [online] c2007, [Cit. 2007-04-18]. Dostupné z . 138 tamtéž 139 VEPŘEK, J., VEPŘEK, P., JANDA, J. Zpráva o léčení českého zdravotnictví: aneb Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2002. ISBN 80-247-0347-5. S. 178-179. 140 V tomto případě výše paušálního příspěvku závisí na typu zdravotnického zařízení.

68

Myšlence zavést paušální poplatek v ČR je silně nakloněn současný ministr zdravotnictví Tomáš Julínek. Jeho vize spočívá v zavedení paušálního poplatku 30 Kč za každou návštěvu u praktického, dětského, zubního nebo ženského lékaře, u ambulantního specialisty, u klinického psychologa, u klinického logopeda a za každý lék na lékařském předpisu. Čeští pacienti by podle něj měli také platit za pobyt v nemocnici, odborné léčebně nebo lázních, a to částkou 60 Kč za den. Ministr Julínek rovněž uvažuje o zpoplatnění návštěvy lékařské pohotovostní služby 90 Kč. Výjimka by se vztahovala pouze na děti do 3 let věku. Osvobození od 30-ti korunového poplatku by bylo přípustné při preventivních prohlídkách, hemodialýze, laboratorních a diagnostických vyšetřeních a při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně. Také česká verze paušálních poplatků by měla stanovený strop ve výši 5 000 Kč ročně, ovšem pouze pro příspěvky u lékaře, za lékové položky na receptu a za doplatky na lécích. Po překročení ročního limitu by byly finanční prostředky refundovány zpět pacientovi.141 Zavedení poplatků u lékaře je součástí návrhu reformy zdravotnictví v ČR a mělo by být doprovázeno dalšími institucionálními a organizačními změnami.142 Dle názoru autorky je paušální poplatek elementem, který by mohl kladně ovlivnit chování českých pacientů. Výše poplatků navrhovaná ministrem Julínkem je pro pacienty přijatelná, ale zároveň není úplně zanedbatelná. Právě touto cestou by bylo možné zapůsobit na pacienty, snažit se zvýšit racionalitu jejich chování, a tím zamezit plýtvání léky nebo nadměrnému užívání zdravotní péče. Ještě před zavedením paušálních poplatků by měly být dostatečně zváženy výjimky např. u dlouhodobě nemocných, u sociálně znevýhodněných osob atd. Zavedení poplatků, stejně tak jako finanční spoluúčasti pacientů, by mělo být včas představeno pacientům a odborné veřejnosti. Prospěšné by jistě bylo, kdyby je podpořila seriózní informační kampaň v médiích, která by vysvětlila přínosy tohoto reformního úsilí. 3.5.3.

Zavedení daňových příjmů jako jednoho ze zdrojů

zdravotnictví Současné české zdravotnictví se nachází v situaci, kdy jakékoliv rozšíření zdrojů financování přispěje k alespoň částečnému zlepšení jeho stavu. Zdravotnictví by mohlo začít využívat některých stávajících daňových příjmů jako jednoho ze svých zdrojů. Podle vzoru Francie by mohly být do zdravotnictví alokovány příjmy ze spotřebních daní z alkoholu a tabákových

141

MZ ČR. Regulační poplatky: Součást reformy zdravotnictví. [online] c2007, [Cit. 2007-04-18]. Dostupné z . 142 POKORNÝ, J. Reforma má zatím vratké nohy. Ekonom. 2007, č. 13, s. 36-41.

69

výrobků. Toto opatření by mělo své opodstatnění, protože léčba onemocnění, která vznikají následkem kouření a alkoholismu, je poměrně nákladná.

70

Závěr Cílem této práce bylo představit systémy zdravotnictví v České republice a ve Francii a přinést jejich srovnání. Srovnání mělo být provedeno nejen v rovině obecné, ale i z hlediska pacienta. Dle názoru autorky se vytyčené cíle podařilo splnit. Po představení českého a francouzského systému zdravotnictví v první a druhé kapitole byla provedena jejich komparace. V rámci obecného srovnání bylo mimo jiné zjištěno, že oba systémy uplatňují princip solidarity. Mezi shodné rysy patří také vysoký podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví, nebo fakt, že obě země vydávají více prostředků na nemocniční péči než na péči ambulantní. Jako odlišnost Francie od České republiky je možno zmínit např. vyšší míru spoluúčasti francouzských pacientů, poskytování zdravotní péče na základě přímé úhrady zdravotní péče. Francouzské zdravotní pojištění je, na rozdíl od českého systému, součástí soustavy sociálního zabezpečení. Francouzští pojištěnci nemají možnost svobodné volby zdravotní pojišťovny, musí se pojistit na základě příslušnosti k profesi. Francouzské zdravotní pojišťovny nejsou v konkurenčním vztahu. Autorka se domnívá, že hlavní přínos práce spočívá v porovnání dvou českých zdravotních pojišťoven a zdravotní pojišťovny ve Francii. Tato komparace vychází z nabídky základní zdravotní péče, kterou pojišťovna hradí, a zejména pak z nabídky plně hrazených preventivních programů, které pojišťovny nabízejí svým klientům. Podle závěrů autorky vyšla ze srovnání nejlépe jedna z českých zdravotních pojišťoven, Zdravotní pojišťovna MetalAliance, která svým klientům nabízí nejvíce výhod a preventivních programů. Při zpracování tématu byla autorka konfrontována se skutečností, že různé prameny o zdravotnictví jedné země se často rozcházejí. Pro ověření údajů, zejména o francouzském zdravotnictví, byly využity konzultace se zaměstnanci francouzské zdravotní pojišťovny v Rennes. Zdravotnictví je oblast, se kterou je málokterá země spokojena. Evropské státy jsou nuceny čelit stárnutí populace, které nepřímo souvisí se zvyšováním nákladů na zdravotní péči. Vyvíjení nových léků a moderních zdravotnických technologií se na zvyšování nákladů na zdravotnictví podílí taktéž. Francouzské zdravotnictví reformu již absolvovalo, v České republice prochází reforma přípravnou fázi. Jisté je, že její uskutečnění se jeví jako nevyhnutelné. Ať už reforma zdravotnictví v České republice přinese zavedení poplatků u lékaře či nikoliv, její prosazení bude nepopulárním politickým krokem. Bylo by jistě velmi 71

zajímavé srovnat zdravotnické systémy Francie a České republiky s časovým odstupem, po zavedení reformy v obou zemích.

72

Seznam použité literatury Monografie: 1. BERESNIAK, A., DURU, G. Economie de la santé. 5. vyd. Paříž: Mason, 2001. 216 s. ISBN 2-294-00455-8. 2. BOURDON, A., LEBEL, Ch., MAGNIEN, L. Le système de protection sociale. Paříž: Ellipses Editions, 2002. 63 s. ISBN 2-7298-0997-X. 3. CAIRE, G. Economie de la protection sociale. Paříž: Bréal éditions, 2002. 239 s. ISBN 2 84291 936 X. 4. CPAM de la Haute-Garonne. L’Assurance Maladie : L’Assurance Maladie, vous connaissez? Toulouse: CPAM de la Haute-Garonne, 2003. 58 s. 5. CPAM Rennes. ACCESSIT: ANNEE 2006. Edition 2006. 49 s. 6. DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. 228 s. ISBN 80-245-0998-9. 7. HROBOŇ, P., MACHÁČEK, T., JULÍNEK, T. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vyd. Praha: Občanské sdružení Reforma zdravotnictví – forum.cz, 2005. 93 s. 8. KŘÍŽOVÁ, E. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: Vlastním nákladem, 1998. 133 s. ISBN 8023809377. 9. MALÝ, I. Vybrané otázky z ekonomie a zdravotní péče. Brno: ESF MU, 1996. 30 s. 10. MÁŠOVÁ, H., KŘÍŽOVÁ, E., SVOBODNÝ, P. České zdravotnictví vize a skutečnost: složité peripetie od plánů k realizaci. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005. 250 s. ISBN 80-246-0944-4. 11. NETTER, F. La Sécurité sociale et ses principes. Paříž: Editions Dalloz, 2005. 415 s. ISBN 2 247 05989 9. 12. PIGNARRE, P. Comment sauver (vraiment) la sécu: et si les usagers s’en mêlaient ?Des médicaments à l’assurance maladie. Paříž: Editions La Découverte, 2004. 118 s. ISBN 2-7071-4267-0. 13. PRYMULA, R., BERAN, J., ANTOŠ, K. Vybrané kapitoly ze zdravotnického managementu: zdravotnické systémy. Hradec Králové: Gaudeamus, 1999. 158 s. ISBN 80-7041-243-7. 14. PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. 64 s. ISBN 80-7042-346-3. 73

15. THEVENET, A. Les institutions sanitaires et sociales de la France. 5. vyd. Paříž: Preses Universitaires de France, 1999. 127 s. ISBN 2 13 046004 6. 16. VEPŘEK, J., VEPŘEK, P., JANDA, J. Zpráva o léčení českého zdravotnictví: aneb Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2002. 232 s. ISBN 80-247-0347-5.

Články: 1. DAŇHOVÁ, A. S reformou ve štítu. Zdravotnické noviny. 2006, roč. 55, č. 7, s. 2224. 2. DAŇHOVÁ, A. Úhradová vyhláška přidělá leckomu vrásky. Zdravotnické noviny. 2006, roč. 55, č. 1-2, s. 1-5. 3. JELÍNEK, J. Může úvěr vyřešit finanční problémy VZP?: Ať si VZP na své závazky půjčí. Zdravotnické noviny. 2006, roč. 55, č. 8, s. 18. 4. KUBEK, M. Může úvěr vyřešit finanční problémy VZP?: Investice do zdravotnictví se vyplácí. Zdravotnické noviny. 2006, roč. 55, č. 8, s. 19. 5. POKORNÝ, J. Reforma má zatím vratké nohy. Ekonom. 2007, č. 13, s. 36-41.

Elektronické zdroje: 1. BUKAČ, P. Znáte svá práva a povinnosti pojištěnce? [online] c2004, [Cit. 2007-0312]. Dostupné z . 2. Commission des comptes de la Sécurité Sociale. Les comptes de la Sécurité Sociale: Résultats 2005, prévisions 2006. [online] c2006, [Cit. 2007-04-01]. Dostupné z . 3. Cour des comptes. La sécurité sociale: septembre 2006. [online] c2006, [Cit. 2007-047]. Dostupné z . 4. Cour des comptes. Rappot annuel au Parlament sur la sécurité sociale: septembre1995. [online] [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z . 5. Cour des comptes. Rappot annuel au Parlament sur la sécurité sociale: septembre 2005. [online] [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z . 6. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Informace k dohodovacímu řízení k seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a ke způsobu předkládání návrhů nových zdravotních výkonů a návrhů na změny stávajících výkonů ve vyhl. Č.134/98 Sb.,

74

kterou se vydává seznam zdravotních výkonů, ve znění pozdějších předpisů. [online] c2000, [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z . 7. Česká národní zdravotní pojišťovna. Výroční zpráva České národní zdravotní pojišťovny za rok 2005. [online] c2007, [Cit. 2007-04-02]. Dostupná z . 8. Český statistický úřad. Analýza zdravotnických účtů ČR (2000-2004). [online] [Cit. 2007-03-15]. Dostupná z . 9. Český statistický úřad. Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. [online] c2007, [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . 10. Český statistický úřad. Komentář ČSÚ k ekonomickým výsledkům zdravotních pojišťoven. [online] [ Cit. 2007-03-16]. Dostupný z . 11. Český statistický úřad. Statistická ročenka 2006. [online] c2007, [Cit. 2007-02-13]. Dostupná z . 12. DRBAL, C. Nová zdravotní politika: Projekt IGA MZ ČR č. NO/6238 – 3. [online] [cit. 2007-03-12]. Dostupné z <www.izpe.cz/files/vysledky/jinevysledky/09.pdf >. 13. European Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. [online] c2000, [Cit. 2007-02-13]. Dostupné z . 14. Fonds CMU. Raport d’activité 2005. [online] [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z . 15. HÁVA, P. Financování a úhrady zdravotní péče. [online] [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z <www.izpe.cz/files/vysledky/34.pdf>. 16. HROBOŇ, P. Co čeká pacienty v roce 2006? [online] c2006, [Cit. 2007-02-13]. Dostupné z . 17. Hutnická zaměstnanecká pojišťovna. Výroční zpráva 2005. [online] c2006, [Cit. 200702-6]. 91 s. Dostupná z . 18. INSEE. Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux. [online] [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z .

75

19. IZPE. Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice. [online] c2004, [Cit. 2007-03-7]. Dostupné z . 20. IZPE. Průvodce systémem zdravotní péče České republiky: Informační příručka pro cizince. [online] c2004, [Cit. 2007-02-6]. 40 s. Dostupný z . 21. L’Assurance maladie en ligne. Chiffres et repères. Edition 2005. [online] [Cit. 200703-22]. Dostupné z . 22. MALÝ, I. Expertíza k vybraným problémům režimu úhrady za zdravotní služby. [online] [Cit. 2007-04-30]. Dostupné z . 23. Mezinárodní asociace farmaceutických společností. Výdaje na léky u nás (a) v Evropě. [online] [Cit. 2007-04-13]. Dostupné z . 24. MZ ČR. Regulační poplatky: Součást reformy zdravotnictví. [online] c2007, [Cit. 2007-04-18]. Dostupné z . 25. MZ ČR. Seznam léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, hrazených z veřejného zdravotního pojištění. [online] [Cit. 2007-04-16]. Dostupný z . 26. Národní referenční centrum. Výroční zpráva 2005. [online] [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z < http://www.nrc.cz/docs/vz_2005.pdf >. 27. Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví: Výroční zpráva 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-02-6]. 26 s. Dostupná z . 28. OCDE. Eco-Santé 2006. [online] c2006, [Cit. 2007-04-10]. Dostupné z . 29. OECD. OECD in Figures 2006-2000: Health spending and resources. [online] c2007, [Cit. 2007-04-23]. Dostupné z .

76

30. OECD. Total Health Expenditure by Healthcare Function: ICHA – HC, 2003. [online] c2007, [Cit. 2007-04-11]. Dostupné z . 31. Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. Výroční zpráva za rok 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-02-6]. 75 s. Dostupná z . 32. ROKOSOVÁ, M., HÁVA, P. Health Care Systems in Transition: Czech Republic (2005). WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. 100 s. Vol. 7, No. 1. [online] c2005, [Cit. 2007-03-2]. Dostupné z . 33. SANDIER, S., PARIS, V., POLTON, D. Health Care Systems in Transition: France. WHO Regional Office for Europe on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. 145 s. Vol. 6, No. 2. [online] c2004, [Cit. 2007-03-22]. Dostupné z . 34. Svaz pacientů České republiky. Pacientská příručka 2006. [online] c2007, [Cit. 2007-03-12]. 18 s. Dostupné z . 35. Svaz zdravotních pojišťoven ČR. Návrh systémových změn veřejného zdravotního pojištění v ČR. [online] c2005, [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z . 36. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 37/2006. [online] c2006, [Cit. 2007-04-30]. Dostupné z . 37. ÚZIS ČR. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2001. [online] [Cit. 2007-03-15]. Dostupný z . 38. ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-0319]. Dostupné z . 39. Vojenská zdravotní pojišťovna. Výroční zpráva za rok 2005(výňatek). [online] c2006, [Cit. 2007-02-6]. Dostupná z .

77

40. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR. Máme Vám co nabídnout. [online] c2006, [Cit. 2007-04-17]. Dostupné z . 41. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR. Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-02-6]. 112 s. Dostupná z . 42. WHO Regional Office for Europe. Highlights on Health in Czech Republic: 2005. [online] c2005, [Cit. 2007-02-10]. Dostupné z . 43. WHO Regional Office for Europe. Highlights on Health in France: 2004. [online] [Cit. 2007-04-10]. 46 s. Dostupné z . 44. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda. Výroční zpráva za rok 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-02-6]. 114 s. Dostupná z . 45. Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE. Výroční zpráva za rok 2005. [online] c2006, [cit. 2007-02-6]. 32 s. Dostupná z . 46. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR. Výsledky Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR za rok 2005. [online] c2006, [cit. 2007-02-6]. 9 s. Dostupné z .

Právní normy: 1. Le Journal officiel de la République française. Le 19 juillet 2006: Edition numéro 0165. [online] c2006, [Cit. 2007-04-06]. Dostupné z . 2. Listina základních práv a svobod. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupná z . 3. Vyhláška MZ č. 439/2000 ze dne 6. prosince 2000 o očkování proti infekčním nemocem. [online] c2000, [Cit. 2007-04-17]. Dostupná z . 4. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. [online] [ Cit. 2007-02-19]. Dostupný z . 78

5. Zákon č. 117/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v oblasti veřejného zdravotního pojištění. [online] [ Cit. 2007-03-16]. Dostupný z . 6. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a změně některých souvisejících předpisů. [online] c2000, [Cit. 2007-03-12]. Dostupný z . 7. Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. [online] [Cit. 2007-03-11]. Dostupný z . 8. Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů. [online] [Cit. 2007-03-19]. Dostupný z . 9. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. [online] [Cit. 2007-03-19]. Dostupný z . 10. Zákon č. 2004-810 ze 13. srpna o reformě zdravotního pojištění. [online] [Cit. 200703-22]. Dostupné z .

Internetové stránky: 1. Internetové stránky ag2r Prévoyance dostupné z . 2. Internetové stránky Britské listy dostupné z . 3. Internetové stránky Celní správy České republiky dostupné z . 4. Internetové stránky Cour des comptes dostupné z . 5. Internetové stránky CRAM Centre dostupné z . 6. Internetové stránky Crédit Agricole dostupné z . 7. Internetové stránky České lékařské komory dostupné z . 8. Internetové stránky České lékařské společnosti J. E. Purkyně dostupné z . 9. Internetové stránky České lékárnické komory dostupné z . 10. Internetové stránky České národní zdravotní pojišťovny dostupné z . 11. Internetové stránky České stomatologické komory dostupné z . 12. Internetové stránky Fonds de solidarité vieillesse dostupné z .

79

13. Internetové stránky Garantie mutuelle des fonctionnaires dostupné z . 14. Internetové stránky Gie Sesam Vitale dostupné z . 15. Internetové stránky Hutnické zaměstnanecké pojišťovny dostupné z . 16. Internetové stránky INSEE dostupné z . 17. Internetové stránky IZPE dostupné z . 18. Internetové stránky La documentation Française dostupné z . 19. Internetové stránky La Mutuelle des Etudiants dostupné z . 20. Internetové stránky L’Assurance maladie en ligne dostupné z . 21. Internetové stránky Mezinárodní asociace farmaceutických společností dostupné z . 22. Internetové stránky Ministerstva práce a sociálních věcí dostupné z . 23. Internetové stránky Ministerstva zdravotnictví ČR dostupné z . 24. Internetové stránky Ministère de la santé et des solidarités dostupné z . 25. Internetové stránky Net-iris Le portail juridique des professionnels dostupné z . 26. Internetové stránky Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví dostupné z . 27. Internetové stránky OECD/OCDE dostupné z . 28. Internetové stránky Peníze.cz dostupné z . 29. Internetové stránky Regionální evropské kanceláře WHO dostupné z . 30. Internetové stránky Sécurité sociale dostupné z . 31. Internetové stránky Service-Public.fr dostupné z . 32. Internetové stránky Svazu pacientů ČR dostupné z .

80

33. Internetové stránky Světové zdravotnické organizace dostupné z . 34. Internetové stránky Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR dostupné z . 35. Internetové stránky Vie publique.fr dostupné z . 36. Internetové stránky Vojenské zdravotní pojišťovny dostupné z . 37. Internetové stránky Všeobecné zdravotní pojišťovny dostupné z . 38. Internetové stránky WHO Regional Office for Europe dostupné z . 39. Internetové stránky Wikipedie: otevřená encyklopedie dostupné z . 40. Internetové stránky Zdraví a Zdravotnictví dostupné z . 41. Internetové stránky Zdravotní pojišťovny METAL-ALIANCE dostupné z . 42. Internetové stránky Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra dostupné z . 43. Internetové stránky Zdravotní pojišťovny Revírní bratrská pokladna dostupné z . 44. Internetové stránky Zpravodajského serveru ČTK ČeskéNoviny.cz dostupné z .

81

Seznam tabulek Tabulka č. 1: Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR mezi roky 1995-2004 (v mil. Kč) .........29 Tabulka č. 2: Souhrnná data o soukromém zdravotním připojištění ve Francii ....................39 Tabulka č. 3: Sazby daně CSG (platné od roku 2005)...........................................................41 Tabulka č. 4: Hranice příjmů pro přidělení doplňkového CMU (platná od 1.7. 2006) .........48 Tabulka č. 5: Struktura výdajů francouzského zdravotnictví ................................................52 Tabulka č. 6: Obecné srovnání zdravotnických systémů v ČR a ve Francii .........................54 Tabulka č. 6: Celkové výdaje na zdravotnictví podle druhu zdravotní péče (ICHA–HC) ....59 Tabulka č. 7: Výhody klientů ZP M-A (pro rok 2007)..........................................................63 Tabulka č. 8: Výhody klientů VZP (platné od roku 2006) ....................................................64 Tabulka č. 9: Preventivní programy hrazené CPAM (pro rok 2007) ....................................66

Seznam grafů Graf č. 1: Tržní podíly zdravotních pojišťoven v ČR............................................................16 Graf č. 2: Zdroje financování zdravotnictví v ČR v roce 2005 .............................................20 Graf č. 3: Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR mezi roky 1995-2004 (v mil. Kč) ...............30 Graf č. 4: Zdroje financování francouzského zdravotního pojištění .....................................40 Graf č. 5: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP ......................................................51 Graf č. 6: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů financování (ČR)........................56 Graf č. 7: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů financování (Francie) .................56 Graf č. 8: Celkové výdaje na zdravotnictví podle druhu zdravotní péče (ICHA–HC)..........59

Seznam schémat Schéma č. 1: Subjekty zdravotnického systému....................................................................13 Schéma č. 2: Organizační struktura francouzských zdravotních pojišťoven.........................36 Schéma č. 3: Finanční povinnosti francouzských pojištěnců ................................................47 Schéma č. 4: Způsoby úhrady zdravotní péče ve Francii ......................................................50

82

Seznam použitých zkratek AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (syndrom získaného selhání Imunity)

AME

Aide médicale de l’Etat (státní zdravotní pomoc)

CMU

Couverture maladie universelle (univerzální krytí nákladů na zdravotní péči)

CNAMTS

Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Národní zdravotní pojišťovna)

CPAM

Caisse primaire d’assurance maladie (Místní zdravotní pojišťovna)

CRAM

Caisse régionale d’assurance maladie (Regionální zdravotní pojišťovna)

CRDS

Contribution au remboursement de la dette sociale (Příspěvek na Snížení sociálního dluhu)

CSG

Contribution sociale généralisée (Všeobecný sociální příspěvek)

ČLK

Česká lékařská komora

ČNZP

Česká národní zdravotní pojišťovna

ČSK

Česká stomatologická komora

ČSÚ

Český statistický úřad

DRG

Diagnosis-Related Group

EDF-GDF

Electricité de France-Gaz de France

HDP

Hrubý domácí produkt

ICHA – HC

International Classification for Health Accounts – Health Care Function (Mezinárodní klasifikace zdravotnických účtů – podle druhů poskytované péče)

ICHA – HF

International Classification for Health Accounts – Health Care Sources of Funding (Mezinárodní klasifikace zdravotnických účtů – podle zdrojů financování)

INSEE

Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (Francouzský statistický úřad)

IZPE

Institut zdravotní politiky a ekonomiky

HZP

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 83

MZČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NISD

neziskové organizace sloužící domácnostem

OCDE

Organisation de coopération et de développement économiques (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj)

OECD

Organisation for Economie Co-operation and Development (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj)

OSVČ

osoba samostatně výdělečně činná

OZP

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

RATP

Régie autonome des transports parisiens

RBP

Revírní bratrská pokladna

SNCF

Société nationale des chemins de fer français

URSSAF

Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales

ÚZIS ČR

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna

VoZP

Vojenská zdravotní pojišťovna

WHO

World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace)

ZP M-A

Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE

ZPMV

Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra

ZPŠ

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

84

Příloha č. 1: Režimy sociálního zabezpečení ve Francii

Režim pracovníků, kteří nepracují za mzdu

Všeobecný režim

Režim stát. úředníků a vojáků

Režim pro zaměstnance správních celků

Zemědělský režim

SOCIÁLNÍ ZABEZPEČENÍ

Speciální režim Národního shromáždění a Senátu

Speciální režimy

Režim studentů

Režim fr.občanů žijících v zahraničí

Vysvětlivky použitých zkratek: Stát. státní Fr. francouzský Zdroj: Portail de la sécurité sociale. Dostupné z .

85

Režim námořníků

Příloha č. 2 : Míra proplácení zdravotní péče ve Francii % hrazená CPAM1

%hrazená pojištěncem

Všeobecní a odborní lékaři, zubaři, porodní asistentky

70%

30%

Pomocný zdravotnický personál zdravotní sestry, maséři atd.

60%

40%

Biologické rozbory

60%

40%

Anatomické rozbory a rozbory patologické cytologie

70%

30%

Odbory provedené lékařem, zubařem, porodní asistentkou

70%

30%

Odbory provedené řediteli laboratoří (nelékaři), pomocným zdravotnickým personálem

60%

40%

Náklady na preventivní rozbory HIV a hepatitidy typu C

100%

_

Léky s bílou etiketou2

65%

35%

Léky s modrou etiketou3

35%

65%

Léky s oranžovou etiketou4

15%

85%

Léky, které byly uznány jako nenahraditelné a obzvláště nákladné

100%

_

Optika

65%

35%

Sluchadla

65%

35%

Obvazy, zdravotnické pomůcky a vybavení

65%

35%

Ortopedie

65%

35%

Druh poskytnuté zdravotní péče Vyšetření u lékaře

Laboratorní analýzy a rozbory

Léčiva

Ostatní zdravotní výdaje

86

Větší zdravotnické pomůcky (ortézy, protézy, vozíky pro tělesně postižené)

100%

_

Poskytnutí produktů lidského původu (krev, mléko, sperma)

100%

_

Náklady na přepravu

65%

35%

Náklady na zdravotnický personál (zdravotní dohled a péče)

70%

30%

Náklady na léčebnou terapii

65%

35%

Náklady na ubytování, dopravu

65%

35%

Léčebná kúra v lázních s hospitalizací

80%

20%

Léčebná kúra v lázních bez hospitalizace

Hospitalizace (v nemocnici nebo na smluvní soukromé klinice) Náklady na hospitalizaci

80%

20%

Přeprava z jednoho hospitalizačního zařízení do druhého, kromě domovů důchodců či ozdravoven

100%

_

1

Uvedená procenta jsou platná pro běžné případy hrazené CPAM. Léky s bílou etiketou jsou běžně předepisované léky. 3 Léky s modrou etiketou jsou např. homeopatika a léky, které se užívají na problémy méně závažného charakteru. 4 Léky s oranžovou etiketou se užívají z preventivních důvodů (např. přípravek na prevenci tvorby křečových žil). 2

Zdroj: L’Assurance maladie en ligne. Dostupné z . Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne. L’Assurance Maladie: L’Assurance Maladie, vous connaisez? 2003. 58 s.

87

Příloha č. 3: Péče hrazená ze zdravotního pojištění v ČR Podle zákona č. 48/1997 Sb., o zdravotním pojištění se péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění rozumí:


léčebná ambulantní a ústavní péče (včetně diagnostické péče, rehabilitace, péče o chronicky nemocné a zdravotní péče o dárce tkání nebo orgánů související s jejich odběrem);




pohotovostní a záchranná služba;




preventivní péče;




dispenzární péče;




odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření);




poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků;




potraviny pro zvláštní lékařské účely;




lázeňská péče a péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách;




závodní preventivní péče;




doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů;




doprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa, a náhradu cestovních nákladů;




doprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa;




doprava odebraných tkání a orgánů;




posudková činnost;




prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva, včetně dopravy;




zdravotnická péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem;




zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let nebo ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let, a to nejvýše třikrát za život;




stomatologické výrobky v rozsahu a za podmínek podle přílohy č. 4 zákona č. 48/1997 Sb.

88

Ze zdravotního pojištění se vždy hradí v plné výši léčiva obsahující tyto léčivé látky:


sérum proti stafylokokovým infekcím;




sérum proti záškrtu;




sérum proti hadímu jedu;




sérum proti botulismu;




sérum proti plynaté sněti;




sérum proti vzteklině;




imunoglobulin proti tetanu;




imunoglobulin proti hepatitidě typu B;




tetanový toroid;




vakcínu proti stafylokokovým infekcím;




vakcínu proti vzteklině;




antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty, těžkými kovy a kyanidy).

Ze zdravotního pojištění se dále hradí léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které obsahují léčivé látky ze skupin léčivých látek uvedených v příloze č. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. O výši úhrady rozhoduje MZČR vyhláškou. Přičemž:


se ze zdravotního pojištění plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely z každé skupiny léčivých látek (viz. příloha č. 2 zákona č. 48/1997 Sb.);




se hradí individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka a transfuzní přípravky.

Léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka, transfuzní přípravky a prostředky zdravotnické techniky se plně hradí v rámci ústavní péče, kdy se na jejich úhradě nemusí podílet pacient. Ve výši 75% se konečnému spotřebiteli hradí prostředky zdravotnické techniky, které jsou mu předepsány za účelem:


pokračovat v léčebném procesu; nebo




podpořit stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo jej výrazně zlepšit anebo vyloučit jeho zhoršení; nebo




kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu.

89

Hradí se vždy prostředek zdravotnické techniky v základním provedení, který je nejméně ekonomicky náročný, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení.

Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Dostupný z . Seznam skupin léčivých látek. Dostupný z . Seznam léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, hrazených z veřejného zdravotního pojištění, dodatek k 1.4.2007. Dostupný z .

90

Příloha č. 4: Výše příspěvku ZP M-A v závislosti na délce pojistného vztahu pojištěncem uzavřený pojistný vztah k datu

výše finančního příspěvku

1.8. 1993 - 31.12. 1994

600 Kč

1.1. 1995 - 31.12. 1996

550 Kč

1.1. 1997 - 31.12. 1999

500 Kč

1.1. 2000 - 31.12. 2004

450 Kč

1.1. 2005 - 31.12. 2006

400 Kč

od 1.1. 2007

300 Kč

Zdroj: ZP M-A. Dostupné z .

91