Symptom Tracking Form STF In deze vragenlijst wordt gevraagd in hoeverre je last hebt van een groot aantal specifieke klachten. Deze lijst bevat vragen over je ontwikkeling als kind en over je huidige functioneren. Het gedeelte over je ontwikkeling kun je het beste samen met je ouders invullen. De vragenlijst bestaat zowel uit open vragen, als vragen waarbij je het meest passende antwoord kunt aankruizen. De onderwerpen zijn verdeeld in zoveel mogelijk bij elkaar horende blokken. Het gaat er hierbij steeds om hoe je je de laatste tijd, met vandaag erbij, voelde/gedroeg. Vraag jezelf steeds het volgende af: In hoeverre is het onderstaande op jou van toepassing? Voorbeeld: Helemaal niet/nooit 1
Een enkele keer 2
Soms 3
Geregeld 4
Heel erg 5
moeite met opstaan ‘s ochtends
Aan het eind van de vragenlijst is nog ruimte om klachten of bijzonderheden die niet voldoende aan bod zijn gekomen verder te verduidelijken. Schrijf de antwoorden vooral duidelijk en bij voorkeur in blokletters.
•
• • •
Neem de tijd om de hele lijst in te vullen. Begin nog niet met invullen als je momenteel te weinig tijd denkt te hebben. Als een vraag of term onduidelijk is, dan kun je daar een kruisje bij zetten. Dan zal er tijdens de intake op terug gekomen worden. Denk niet te lang na over het te geven antwoord. Het eerste in je opkomende antwoord is in de meeste gevallen echt het juiste. Belangrijk: Sla vooral geen vragen over!
Symptom Tracking Form Datum van invullen: Algemene gegevens: Naam: Geboortedatum: Opleiding/ schooltype/ leerjaar:
Hieronder kun je kort omschrijven waarom er voor Neurofeedback gekozen is.
Wat is de reden van aanmelding (klachten, hulpvraag)? Bij deze vraag kun je aanvullingen geven op de hulpvraag zoals door jou omschreven is op de behandelovereenkomst.
2
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
1. Ontwikkeling en huidig functioneren Dit deel kun je het beste samen met/door je ouders in (laten) vullen Is de zwangerschap goed verlopen? Ja / Nee, eventuele complicaties: Is de bevalling goed verlopen? Ja/ Nee, eventuele complicaties: Zwangerschapsduur:
weken
Geboortegewicht:
gram
Apgarscore:
Waren er bijzonderheden vlak na de geboorte, zoals couveuse, infuus, medicijnen? Ja / Nee, toelichting: Ooit ernstig ziek geweest als kind? Ja / Nee, toelichting: Zijn er ooit problemen met de voeding geweest? Ja / Nee, toelichting: Waren er problemen met slapen? Ja / Nee, toelichting: Waren er problemen rondom zindelijkheid? Ja / Nee, toelichting: Is de spraak/taal ontwikkeling goed verlopen? Ja / Nee, toelichting: Op welke leeftijd sprak je: het eerste woordje? in zinnetjes? Waren er bijzonderheden als ouwelijk praten, nazeggen, bijzondere intonatie, problemen met taalbegrip, grapjes letterlijk nemen, zich moeilijk uitdrukken etc.? Ja / Nee, toelichting Waren er bijzonderheden met betrekking tot de motorische ontwikkeling (leren lopen, fietsen, zwemmen etc.)? Ja / Nee, toelichting: Op welke leeftijd ging je: - zitten zonder steun: - kruipen: - staan: - lopen zonder steun: Heb je last van tics of andere zenuwtrekken? Ja / Nee, toelichting Verlopen de contacten met leeftijdsgenoten goed (denk aan het hebben van vrienden/vriendinnen, de contacten met klasgenoten)? Ja / Nee, toelichting Verloopt het contact met volwassenen goed (denk aan omgang met ouders, leerkrachten e.d.) ? Ja / Nee, toelichting: Zijn er gedragsproblemen thuis of op school? Ja / Nee, toelichting: Zijn er bijzonderheden in de thuissituatie zoals, scheiding/ziekte/verslaving/financieel/conflicten? Ja / Nee, toelichting:
3
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
Hoe ziet de rest van het gezin eruit? Naam: Geboortedatum:
Opleiding/klas/beroep:
Bijzonderheden:
vader moeder broer/zus broer/zus broer/zus
2. Cognitief functioneren. Kun je zelfstandig taken uitvoeren, zoals opruimen van je kamer, spullen inpakken voor school, huiswerk maken en dergelijke?
Ja / Nee, toelichting:
Ervaar je leerproblemen op school?
Ja/ Nee, toelichting:
Indien ja op bovenstaande vraag: Wat is de aard van je leerproblemen op school? Ligt de nadruk op verbale vakken (talen) of op rekenkundige vakken? Is er sprake van gedragsproblemen?
Toelichting:
Heb je problemen met het plannen en organiseren van je werktaken op school en thuis?
Ja / Nee, toelichting:
Is je aandacht/concentratie en werkhouding op school en thuis voldoende?
Ja / Nee: toelichting:
Ervaar je problemen met je geheugen?
Ja / Nee: toelichting:
Drink je cafeïnehoudende dranken (cola, thee, koffie)? Ja / Nee, met wat voor effect?
3. Slaap Heb je slaapproblemen?
Ja / Nee, toelichting:
Hoe laat gaat je ’s avonds gemiddeld slapen? Hoe laat sta je ’s ochtends op? Is je slaappatroon regelmatig?
Ja / Nee
Heb je een wekker nodig om op te staan?
Ja / Nee In te vullen door het Neurofeedback Insituut
Heb je de volgende symptomen tijdens de slaap? Helemaal niet/nooit 1
Een enkele keer 2
Soms 3
Geregeld 4
Heel erg 5
UA
Snurken Tanden knarsen Slaapapneu (ophouden met ademen voor korte tijd tijdens het slapen)
4
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
OA
INST
Badend in het zweet wakker worden Nachtmerries Levendig dromen Slaapwandelen Bedplassen
Ruimte voor overige opmerkingen/toelichting:
4. Emoties/gedrag Heb je last van stemmingswisselingen?
Ja / Nee
Zijn er wel eens perioden waarin je je (erg) opgewekt voelt, afgewisseld met perioden waarin je je terneergeslagen of somber voelt?
Ja / Nee
Heb je wel eens een paniekaanval gehad?
Ja / Nee
Heb je weleens nagedacht over zelfmoord of een poging daartoe ondernomen?
Ja / Nee
Hoe tevreden ben je met jezelf? (1-10) ….. Hoe zou je jezelf in enkele woorden omschrijven? (denk aan levendig, somber, onbezorgd, druk, angstig, vrolijk etc.)
Ruimte voor overige opmerkingen/toelichting:
5. Pijnsymptomen Heb je pijnklachten?
Ja / Nee
Waar bevindt zich deze pijn veelal (hoofd, buik, etc.)? Is deze pijn chronisch (altijd) aanwezig?
Ja / Nee
Hoe vaak heb je last van deze pijn? Is de pijn stekend, brandend, zeurend, scherp, of anders? 5
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
Ben je ooit behandeld voor pijn?
Ja / Nee
Indien ja: Wat was de diagnose?
Ruimte voor overige opmerkingen/toelichting:
6. Hersentrauma Heb je ooit een hersentrauma gehad, zoals: TBI (Traumatische hersenbeschadiging) links / rechts Contusio cerebri (hersenkneuzing) / commotio cerebri (hersenschudding) Anders, namelijk Heb je ooit een klap op je hoofd gehad, ben je wel eens gevallen op je hoofd of heb je je hoofd ooit erg hard gestoten? Zijn er sindsdien veranderingen in je gedrag, bijvoorbeeld cognitief, emotioneel of gedragsmatig?
Ja / Nee Ja / Nee
Heb je wel eens een epileptische aanval gehad?
Ja / Nee
Ben je ooit bewusteloos geweest?
Ja / Nee
Ben je ooit onder volledige narcose geweest?
Ja / Nee
Heb je ooit blootgestaan aan een grote dosis van chemicaliën of pesticiden of andere stoffen die je cognitief / neurologisch kunnen hebben beïnvloed?
Ja / Nee
Ruimte voor overige opmerkingen/toelichting:
In te vullen door het Neurofeedback Insituut
7. Immuunsysteem / endocriene systeem In hoeverre is het volgende op u van toepassing?
Helemaal niet/nooit 1
Een enkele keer 2
Soms 3
Geregeld 4
Heel erg 5
UA
Regelmatig behoefte aan suiker (hypoglycemie) Problemen met uw schildklier Slecht tegen alcohol en / of andere verdovende middelen kunnen Astma Hoge bloeddruk (hypertensie) Hartkloppingen Moeilijke stoelgang (constipatie) Opvliegers Chronische vermoeidheid Geïrriteerde of pijnlijke darm (Irritable bowel
6
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
OA
INST
syndrome) Autoimmuunstoornis, zoals diabetes of MS Menstruatieklachten (vrouwen): ●stemmingswisseling, migraine en/of behoefte aan suiker (zoet) voor menstruatie ●meer depressieve symptomen, geïrriteerdheid, slapeloosheid, en/of pijn rond menstruatie ●meer geagiteerde symptomen, manie, woede en/of racende gedachten rond menstruatie ●onregelmatige of pijnlijke menstruatie
Ruimte voor overige opmerkingen/toelichting:
8. Gebruik van middelen Reacties op koffie, alcohol, stimulerende middelen en drugs Drink je cafeïnehoudende dranken (cola, thee, koffie) Zo ja, hoeveel per dag en met wat voor effect? Drink je wel eens alcohol?
Ja / Nee
Zo ja, hoeveel en met wat voor effect? Rook je?
Ja / Nee
Heb je weleens drugs gebruikt?
Ja / Nee
Indien ja, welke en met wat voor effect? Zijn er bijzondere reacties op medicatie geweest in het verleden?
Ja / Nee, toelichting
Ruimte voor overige opmerkingen/toelichting:
7
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
9. Familie (genetische) geschiedenis Komt onderstaande voor in de familie?
Indien ja, bij wie?
Allergieën Astma Alcohol- of drugsproblemen Type I diabetes Reumatoïde artritis Andere auto-immuunstoornissen Migraine Slaapstoornissen Depressie Manische depressie (bipolaire stoornis) Paniekaanvallen Motorische of vocale tics Epilepsie / Toevallen (seizures) Eetstoornissen of obesitas Obsessief-Compulsief gedrag (OCD) Spraakproblemen Aandachtsproblemen Hyperactiviteit of problemen met impulscontrole Leerproblemen Schizofrenie Autisme Gedragsstoornissen (conduct disorder) of crimineel gedrag Anders, namelijk….
10. Medicatie (indien van toepassing): (vul hier de door jou gebruikte medicatie in, ook homeopathisch)
Zijn er bijzondere reacties op medicatie geweest in het verleden?
8
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
11. Aanvullende informatie of opmerkingen Hier is ruimte voor onderwerpen, klachten, vragen of opmerkingen die nog niet aan de orde zijn gekomen.
9
Copyright 2003 EEG Spectrum Intl. Nederlandse bewerking door Neurofeedback Instituut Nederland Niet voor distributie
