PHS/COPH/04/0916
FORMULIR PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT, PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA -
-
Formulir Pengajuan ini dapat juga digunakan untuk perubahan Data Pembayar Premi/Kontributor untuk Pemegang Polis Badan Usaha. Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan/atau memberi tanda pada kolom sesuai perubahan yang diajukan. Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi Formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini. Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.
Nomor Polis:
Tanggal Pengajuan
-
-
(tgl-bln-thn)
Nama Pemegang Polis: Nama Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis: Nama Tertanggung/Peserta Utama: Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Saya di atas sebagai berikut : Perubahan Penerima Manfaat menjadi : L/P
Nama Lengkap (sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan )*
* **
%**
Tgl
Tanggal Lahir Bln Thn
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta Utama***
Sebutkan seluruh Penerima Manfaat Polis. Jika jumlah Penerima Manfaat melebihi kolom yang tersedia, dapat dituliskan pada Amandemen/Surat Pernyataan terpisah dan ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Untuk asuransi konvensional, Penerima Manfaat adalah Badan usaha yang bersangkutan, kecuali diisyaratkan lain melalui pemberitahuan tertulis 30 hari sebelumnya oleh PT Prudential Life Assurance (“Prudential”). Khusus untuk Polis Non Syariah, mohon menentukan besarnya manfaat dalam kelipatan 5% dengan total 100%, apabila % tidak diisi maka manfaat akan dibagi rata. Penunjukan Penerima Manfaat yang tertulis di atas adalah yang akan dilaksanakan oleh PT Prudential Life Assurance. Khusus untuk Polis Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan ahli waris yang sah dari Peserta Utama berdasarkan hukum waris yang berlaku
*** Alasan perubahan Penerima Manfaat
Perubahan Pemegang Polis*) menjadi : Nama Pemegang Polis Lama: Nama Pemegang Polis Baru: (sesuai Akta Anggaran Dasar )
Alasan perubahan Pemegang Polis:
*) Jika dengan adanya perubahan Pemegang Polis terdapat perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Baru, mohon mengisi Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha dengan melampirkan Formulir Pernyataan Khusus untuk diisi Pihak Berwenang yang ditunjuk oleh Pemegang Polis Baru.
Data Pemegang Polis Baru 1. Nama Badan Usaha (sesuai Akta Anggaran Dasar ): 2. Nomor Surat Keterangan Domisili : 3. Nomor Surat Ijin Usaha: 4. Nomor Pokok Wajib Pajak* *Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari
5. Tujuan pengajuan asuransi adalah: 6. Alamat Terdaftar Terkini*:
Proteksi
Investasi
Pendidikan
Dana Pensiun
Lainnya
*Alamat Badan Usaha yang tertera pada SKDP/NPWP (Wajib Diisi) Gedung/Komplek/Jalan/Blok/No./RT/RW
Nama Perusahaan/Gedung Komplek/Jalan/Blok No./RT/RW/Kel./Kec. Kota: Kode Pos (wajib diisi ): Negara:
Propinsi: Indonesia
Lainnya, sebutkan Halaman 1 dari 5
7. Alamat Surat Menyurat **: ** Diisi jika berbeda dengan Alamat Terdaftar
Nama Perusahaan/Gedung Komplek/Jalan/Blok No./RT/RW/Kel./Kec. Kota: Kode Pos (wajib diisi):
Propinsi:
Negara: 8. E-mail Badan Usaha:
Indonesia
Lainnya, sebutkan
Khusus untuk korespondensi rutin harap dikirimkan melalui: (pilih salah satu): (Kode Area)
E-mail (Nomor Telepon)
9. Nomor Telepon Badan Usaha:
-
Nomor Faksimili Badan Usaha:
-
Indonesia
Jika terdapat hal yang perlu kami konfirmasikan, pukul berapa sebaiknya kami menghubungi Anda : 09.00-10.00 10.01-11.00 11.01-12.00 12.01-13.00 10. Bentuk Badan Usaha: 11. Bidang Usaha:
PT Pendidikan
CV
Firma
Perikanan
Koperasi
Pertanian
13.01-14.00
pada pilihan Anda )
Lainnya
14.01-15.00
15.01-16.00
Yayasan
Lembaga Non-Keuangan/Pabrikasi Lembaga Keuangan1
Pertambangan 12. Jenis Badan Usaha:
Kurir/Pos Negara Asal No. Telepon: (beri tanda Indonesia Lainnya
Jasa, sebutkan
Peternakan Pariwisata Lainnya, sebutkan Trust yang dikelola secara professional2 Perdagangan Kehutanan Kesehatan Perusahaan Investasi3 profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan1. (Jika pilihan ini dipilih, mohon mengisi Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan 4 Anda)
Lembaga Keuangan1 selain Perusahaan Investasi profesional yang berada di negara yang tidak berpartisipasi CRS dan yang dikelola oleh Lembaga Keuangan1 Lembaga Non Keuangan Aktif5 - Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi International Lembaga Non Keuangan Aktif5 selain Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan, Lembaga Pemerintah atau Bank Sentral, atau Organisasi International Lembaga Non Keuangan Pasif6 (Jika pilihan ini dipilih, mohon mengisi Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan untuk setiap Pengendali Perusahaan 4 Anda)
13. Jumlah Pengendali Perusahaan Anda jika diminta untuk mengisi Formulir Deklarasi Diri untuk Pengendali Perusahaan 14. Negara asal terbentuknya Badan Usaha:
Indonesia
Lainnya, sebutkan
15. Apakah Badan Usaha ini terdaftar atau diperdagangkan di salah satu Bursa Efek?
Ya
Tidak
16. Apakah ada warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat , baik secara langsung atau tidak, memiliki lebih dari 10% saham di Badan Usaha ini?
Ya
Tidak
17. Apakah Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat?
Ya
Tidak
7
(Pernyataan Deklarasi di bawah ini wajib diisi, mohon memberi tanda √ pada kotak yang sesuai dan tersedia di bawah ini ) DEKLARASI Beri tanda √ jika pernyataan deklarasi di bawah ini berlaku. Mohon melengkapi pernyataan berikut.
Beri tanda √ jika pernyataan deklarasi di bawah ini tidak berlaku. Mohon abaikan pernyataan berikut.
Pernyataan Deklarasi: Saya, ________________________ (pihak yang berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis), _________________________ (Jabatan) untuk dan atas nama __________________________________ (Badan Usaha), menyatakan bahwa Badan Usaha di atas bukan termasuk : a) Lembaga Keuangan; b) Trust yang dikelola secara profesional c) Badan Usaha Tertutup yang lebih dari 10% sahamnya dimiliki oleh Warga Negara/Badan Usaha Amerika Serikat; atau d) diminta untuk melakukan pelaporan pajak ke Amerika Serikat. 18. Apakah Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak di luar Indonesia dan Amerika Serikat? (Jika jawaban YA, wajib melengkapi pertanyaan pelaporan pajak di luar Indonesia pada bagian dibawah ini )
Ya, sebutkan
Tidak
Jika nomor wajib pajak/TIN tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C: Alasan A: Negara di mana Badan Usaha ini melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan nomor wajib pajak/TIN bagi Wajib Pajak. Alasan B: Badan Usaha ini tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN pada kolom berikutnya jika memilih alasan ini) Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN)
Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak
Nomor Wajib Pajak/TIN
Alasan jika tidak ada Nomor Wajib Pajak/TIN (A, B atau C)
Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/TIN jika memilih Alasan B di samping.
1.
A
B
C
1.
2.
A
B
C
2.
3.
A
B
C
3.
Halaman 2 dari 5
Data dan Sumber Penghasilan Pembayar Premi/Kontributor (wajib diisi jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis dan/atau terdapat Perubahan Pembayar Premi/Kontributor ) 1. Nama Badan Usaha : 2. Bentuk Badan Usaha :
PT
Yayasan
CV, Firma
Koperasi
Lainnya, sebutkan:
3. NPWP* : *Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari
4. Alamat Badan Usaha : Kantor/Gedung/Komplek: Jalan/Blok/No./RT./RW. Kelurahan/Kecamatan Kota: Kode Pos (wajib diisi): Negara:
Propinsi: Indonesia
Lainnya, sebutkan
No. Telepon:
-
No. Faksimili:
-
E-mail : 5. Sumber penghasilan per tahun : (pilihan dapat lebih dari satu )
Laba Perusahaan, sebutkan:
Investasi, sebutkan: Lainnya, sebutkan:
6. Total penghasilan bersih per tahun:
Kurang dari Rp. 100 juta
Rp. 1 miliar s.d < Rp. 5 miliar
Rp. 100 juta s.d < Rp. 500 juta
Rp. 5 miliar s.d < Rp. 10 miliar
Rp. 500 juta s.d < Rp. 1 miliar
Lebih dari Rp. 10 miliar
Catatan Penjelasan: 1 Yang dimaksud dengan Lembaga Keuangan adalah semua organisasi yang mempunyai izin usaha perbankan, sekuritas dan/atau asuransi jiwa. Contoh lembaga keuangan mencakup bank, asuransi jiwa, kustodian, manajemen asset, dana investasi. 2 Trust yang dikelola secara profesional adalah Trust yang dikelola secara professional oleh bank, lembaga kustodian, perusahaan asuransi atau badan investasi yang merupakan penasihat investasi profesional 3. Istilah Perusahaan Investasi termasuk dalam 2 entitas. (i) Entitas yang pada dasarnya melakukan sebagai bisnis, satu atau lebih dari kegiatan atau operasi sebagai berikut untuk atau atas nama nasabah ● Perdagangan pada instrumen pasar uang (cek, tagihan, sertifikat deposito, derivatif, dll); pertukaran asing; tukar, suku bunga dan indeks instrumen; sekuritas dipindahtangankan; atau perdagangan berjangka komoditi; ● Manajemen portofolio individu dan kolektif; atau ● Selain berinvestasi, administrasi, atau mengelola Aset Keuangan atau uang atas nama orang lain. (ii) Tipe kedua Perusahaan Investasi (“Perusahaan Investasi dikelola oleh Lembaga Keuangan lain”) adalah setiap Entitas yang berpenghasilan bruto yang mana pada pokoknya berasal dari investasi, investasi kembali, atau perdagangan Aset Keuangan di mana Entitas tersebut dikelola oleh Entitas lain yang adalah Lembaga Penyimpanan, Lembaga Kustodian, Perusahaan Asuransi Spesifik, atau Tipe pertama Perusahaan Investasi. 4. Pengendali Perusahaan adalah seseorang yang memiliki kontrol berupa kepemilikan terhadap suatu entitas. “Kontrol melalui kepemilikan” tergantung kepada struktur kepemilikan suatu badan hukum dan biasanya diidentifikasi berdasarkan pendekatan resiko. Sebagai contoh: ● Pihak yang memiliki suatu kepemilikan di atas persentase tertentu dari suatu badan hukum, misalnya 25%. ● Apabila tidak ada pihak yang memiliki kontrol terhadap suatu entitas melalui kepemilikan saham, maka Pihak yang Memiliki Kontrol terhadap suatu entitas adalah pihak yang memiliki kontrol dalam bentuk apapun. ● Apabila tidak ada pihak yang teridentifikasi memiliki kontrol terhadap suatu entitas, maka Pihak yang Memiliki Kontrol adalah pihak yang memiliki posisi sebagai manajemen senior di entitas tersebut. 5. Active NFE singkatan dari Active Non-Financial Entity yang berarti Lembaga Non-Keuangan Aktif. Sebuah entitas dikategorikan sebagai Active NFE dengan ketentuan: ● Tingkat pendapatan dan assetnya* ● Perusahaan Terbuka yang sahamnya aktif diperdagangkan ● Institusi Pemerintahan, Organisasi Internasional, Bank Indonesia atau entitas-entitas yang dimiliki sepenuhnya ● NFE-NFE holding yang merupakan anggota dari nonfinancial groups ● Perusahaan rintisan NFE-NFE ● NFE-NFE yang sedang dilikuidasi atau sedang dalam proses pailit ● NFE-NFE bersifat non-profit * Sebuah entitas dikatakan Active NFE apabila kurang dari 50% pendapatan brutonya dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu berasal dari pendapatan pasif (seperti bunga, dividend, royalty) dan kurang dari 50% asset yang dimiliki NFE dalam suatu tahun atau suatu periode laporan tertentu berasal dari asset yang menghasilkan pendapatan pasif 6. Passive NFE singkatan dari Passive Non-Financial Entity yang berarti Lembaga Non-Keuangan Pasif. Passive NFE adalah entitas yang bukan Active NFE. 7. Didefinisikan sebagai salah satu berikut ini: ● Warga negara atau yang bertempat tinggal di Amerika Serikat. ● Kemitraan, Badan Usaha, Perusahaan atau Asosiasi yang didirikan atau diorganisir di Amerika Serikat atau di bawah Hukum Amerika Serikat. ● Bentuk Estate Amerika Serikat apapun. ● Trust lainnya yang tunduk pada pengawasan Amerika Serikat dan secara substansial dikendalikan oleh warga Amerika Serikat
Halaman 3 dari 5
KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT, PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA I.
Ketentuan Umum: 1. 2.
Polis dalam status aktif (inforce ). Formulir yang diterima oleh Prudential bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Penerima Manfaat dan/atau, Perubahan Pemegang Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha.
II. Persyaratan/Dokumen Umum yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (jika terdapat lebih dari satu pengajuan), yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir. Fotokopi kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku dari pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Fotokopi kartu identitas diri yang masih berlaku atas nama Pembayar Premi/Kontributor (jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha). Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir Pemegang Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan dan mengirimkan dokumen perubahan Anggaran Dasar dan Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada PT Prudential Life Assurance. Bila PT Prudential Life Assurance tidak menerima informasi dan dokumen pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar, maka PT Prudential Life Assurance akan tetap mengacu pada informasi yang tercatat di PT Prudential Life Assurance. Dokumen yang disampaikan kepada PT Prudential Life Assurance harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis. Selain Persyaratan/Ketentuan Umum yang telah disebutkan di atas, Pemegang Polis wajib melengkapi persyaratan/dokumen sesuai dengan butir III dan IV di bawah ini.
III. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha: DOKUMEN WAJIB
No.
Akta Pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya dengan susunan pemegang saham terkini Akta Notaris mengenai susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang terbaru SK persetujuan pendirian PT/Yayasan dari Menteri Hukum dan HAM SK persetujuan pendirian Koperasi dari Menteri Koperasi dan UKM Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada Pengadilan Negeri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)/Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku 8. Surat Izin Usaha (SIU) yang masih berlaku dari instansi yang berwenang 9. Permintaan Laporan Keuangan dilihat dari Besarnya Modal Dasar Perusahaan : a. Modal Dasar kurang dari 10 miliar : Fotokopi Laporan Keuangan Terkini/Terakhir (Neraca atau Laporan Laba/Rugi 1 tahun terakhir) b. Modal Dasar lebih dari 10 miliar : Fotokopi Laporan Keuangan 3 tahun terakhir (Neraca dan Laporan Laba/Rugi 3 tahun terakhir) yang sudah diaudit oleh Akuntan Publik Khusus untuk Pemegang Polis Badan Usaha yang sudah memiliki pengajuan sebelumnya dan masih aktif dalam 3 (tiga) tahun terakhir dihitung dari tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis : tidak perlu dimintakan ulang atas Laporan Keuangan Terkini. 10. a) Fotokopi KTP/SIM/Paspor, KIMS/KITAS/ KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk: ● Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis ● Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada). b) Surat Kuasa*) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan Pihak yang Berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
c)
Fotokopi ID KTP Board of Director atau Para Pengurus.
Perseroan Yayasan Terbatas a a a a a a
Koperasi
CV, Firma
a a
a a
× ×
× ×
a
×
× ×
a
a
a
a a
a
×
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
×
×
×
×
*) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh Pihak yang Berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis. Jenis surat pernyataan yang digunakan: Jika mengajukan perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form - Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja. 2) Surat Pernyataan Pemegang Polis. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis. 1)
IV. a. Ketentuan Khusus Perubahan Penerima Manfaat untuk Pemegang Polis Badan Usaha: ● Penerima manfaat yang baru mempunyai keterikatan asuransi (insurable interest) terhadap Tertanggung/Peserta. ● Untuk Polis Non Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan Badan Usaha yang bersangkutan. ● Untuk Polis Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan ahli waris yang sah dari Peserta Utama. b. Ketentuan Khusus Perubahan Pemegang Polis Badan Usaha: ● Pemegang Polis yang baru mempunyai keterikatan asuransi (insurable interest) terhadap Tertanggung/Peserta. ● Polis tidak sedang dijaminkan (Banker’s Clause ). ● Untuk perubahan Pemegang Polis dari Badan Usaha menjadi Individu maka harap gunakan Formulir yang diajukan untuk Pemegang Polis Individu.
Halaman 4 dari 5
Pernyataan Pemegang Polis (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak yang berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (selanjutnya disebut "Saya"), bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis, menyatakan telah mengerti, memahami dan menyetujui mengenai hal-hal yang disebutkan di bawah ini: 1. Saya sendiri yang menandatangani setelah Formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar. 2. Saya telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini. 3. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan dibuat atas keinginan dan persetujuan Saya, serta tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya. 4. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail , nomor telepon kantor, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Prudential dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja. 6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa Prudential dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan perubahan ini. 7. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential (“Polis Prudential”) dan data Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta dan/atau Penerima Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera pada Formulir perubahan ini. 8. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2015 tentang Penyampaian Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan kepada Negara Mitra atau Yurisdiksi Mitra dan CRS, Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut: a. bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk Persyaratan yang Relevan sebagaimana dijelaskan dibawah berdasarkan CRS dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, Saya setuju bahwa seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas. b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan Prudential mematuhi kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya atau Polis Saya di Prudential. d. Saya setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah disampaikan kepada Prudential, baik pada saat pengisian Deklarasi ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan informasi kepada Prudential secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya. e. Jika Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen yang diminta tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah lainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.
● Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen. Tanda Tangan Pemegang Polis Lama/Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis
Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Calon Pemegang Polis Baru*)
(sesuai SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan)
(Sesuai kartu identitas diri terlampir)
(___________________________________) Nama Jelas *)
Wajib ditandatangani jika mengajukan Perubahan Pemegang Polis
(_________________________________)____ Nama Jelas ________________________________ __
Halaman 5 dari 5
