SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2015

VSEN15.K Dibuat 1 set untuk BPS Kab/Kota

REPUBLIK INDONESIA

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2015 KETERANGAN POKOK ANGGOTA RUMAH TANGGA

MARET

RAHASIA

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI KEADAAN SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI PENDIDIKAN, KESEHATAN, PEKERJAAN DAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA RUMAH TANGGA LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI AKAN DIRAHASIAKAN DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN. BOLEH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?  Ya bersedia  Mulai wawancara  Bersedia dengan perjanjian di lain waktu  Tidak bersedia Lengkapi isian Blok I dan II. Selesai dan segera laporkan ke pengawas

BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT 101 Provinsi 102 Kabupaten/Kota*)

Uraian

Nama dan Kode/NIP

201. Pencacah

………….................

103 Kecamatan 202. Pengawas ………….................

104 Desa/Kelurahan*) 105 Klasifikasi desa/kelurahan

1. Perkotaan 2. Perdesaan

106 Nomor blok sensus 203.Hasil pencacahan rumah tangga 107 Nomor kode sampel 108 Nomor urut sampel rumah tangga 109 Nama Kepala Rumah Tangga

BLOK III. RINGKASAN .................................................................................. ..................................................................................

110

Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)

.................................................................................. .................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Waktu Tanda tangan Jabatan Staf BPS Provinsi....... 1 Tgl Staf BPS Kab/Kota..... 2 KSK ............................ 3 Bln Mitra ........................... 4 Staf BPS Provinsi....... 1 Tgl Staf BPS Kab/Kota..... 2 KSK ............................ 3 Bln Mitra ........................... 4 Terisi lengkap ...............................................1 Terisi tidak lengkap.......................................2 Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan...................................3 Responden menolak ....................................4 STOP Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ..........................5

301 Banyaknya anggota rumah tangga 302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 4 tahun 303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas 304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas 305 Banyaknya perempuan berumur 15-49 tahun berstatus pernah kawin

Jam mulai wawancara:

:

2

BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI, AKTE KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA APAKAH (Tuliskan terlebih dahulu semua orang yang biasanya tinggal dan makan di rumah HUBUNGAN tangga ini mulai dari kepala rumah tangga, (nama) DENGAN No pasangannya, anak yang belum menikah, KEPALA Urut anak yang sudah menikah, menantu, cucu, RUMAH orang tua/mertua, famili lain, pembantu, dan TANGGA? lainnya) Pastikan seluruh anggota rumah tangga (Kode) 401

tercatat dan tidak ada yang terlewat 402

403

APAKAH STATUS PERKAWINAN

(nama)?

APAKAH (nama) LAKI-LAKI ATAU PE REMPUAN?

1. Belum kawin 2. Kawin 1. Laki-laki 3. Cerai hidup 2. Perem4. Cerai mati puan 404

KAPAN (nama) DILAHIRKAN?

Bulan Tahun 406

/ / / / / / / / / /

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kode 403: 1. KRT 2. Istri/suami 3. Anak kandung/tiri 4. Anak angkat 5. Menantu 6. Cucu

405

Untuk ART berumur Untuk ART berumur 0-17 tahun 0-10 tahun Jika berstatus Jika berstatus kawin (404= 2) Jika pernah/ UMUR pernah kawin APAKAH (nama) APAKAH (nama)? Jika tidak masih APAKAH (404= 2, 3 atau 4) MEMILIKI AKTE (nama) memiliki (412=1, 2 SUAMI/ISTRI PADA UMUR KELAHIRAN DARI PERNAH (tahun) (nama) BIASANYA BERAPA (nama) akte atau 3), APA KANTOR MENGIKUTI TINGGAL DI RUMAH (410= 5), JENIS MELANGSUNG KAN CATATAN SIPIL? PENDIDIKAN TANGGA INI? Umur harus A PA ALASAN PENDIDIKAN PERKAWINAN BOLEH SAYA PRA diisi, jika ≥ 97 1. Ya UTAMANYA? PRA PERTAMA? MELIHATNYA? SEKOLAH? tahun, tulis 97 5. Tidak (Kode) SEKOLAHNYA? (Kode) (Kode) (Kode) 407 408 409 410 411 412 413 BERAPAKAH

7. Orang tua/mertua 8. Pembantu/sopir 9. Lainnya (famili lain, orang yang tidak ada hubungan famili dengan KRT)

Kode 410: 1. Ya, dapat ditunjukkan 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 5. Tidak memiliki 8. Tidak tahu

Kode 411: Kode 412: 1. Akte belum terbit 1. Masih/pernah mengikuti pendidikan pra 2. Tidak mempunyai biaya untuk mengurus sekolah tahun ajaran ini (2014/2015) 3. Tempat pengurusan akte jauh 2. Pernah mengikuti pendidikan pra sekolah tahun ajaran 2013/2014 4. Tidak tahu kelahiran harus dicatat 3. Pernah mengikuti pendidikan pra sekolah 5. Tidak tahu cara mengurusnya sebelum tahun ajaran 2013/2014 6. Tidak merasa perlu 4. Tidak/belum pernah mengikuti pendidikan 7. Malas/tidak mau repot pra sekolah 8. Lainnya

Kode 413: 1. Taman Kanak-kanak 2. Bustanul Athfal/Raudatul Athfal 3. PAUD, PAUD terintegrasi BKB/ Taman Posyandu, PAUD-TAAM, PAUD-PAK, PAUD-BIA,TKQ, dan lain-lain 4. Kelompok Bermain 5. Taman Penitipan Anak

3

BLOK V. KETERANGAN PENDIDIKAN (Salin semua nama anggota rumah tangga dan umur dari Blok IV)

No Urut

501

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA

UMUR

Salin 402

Salin 407

502

503

Untuk ART Berumur 5-24 Tahun

Untuk ART Berumur 5 Tahun ke Atas APAKAH (nama) APAKAH DAPAT MEMBACA DAN MENULIS (nama) APA APA KALIMAT SEDERHANA DALAM BER JENJANG TINGKAT/ APA BAHASA SEHARI-HARI DENGAN SEKOLAH? PENDIDIKAN KELAS IJAZAH/ MENGGUNAKAN: (termasuk TERTINGGI TERTINGGI STTB TER YANG YANG TINGGI HURUF mengikuti SEDANG/ YANG HURUF HURUF LAINNYA? program SEDANG/ PERNAH PERNAH DIMILIKI LATIN/ ARAB/ (CONTOH: paket DIIKUTI DIDUDUKI (nama)? ALFABET? HIJAIYAH? JAWA A/B/C) KANJI, (nama)? (nama)? (Kode) 1.Ya 1.Ya CINA) (Kode) Jika kode= 1 5.Tidak 5.Tidak 1.Ya (Kode) (Kode)  Art 5.Tidak berikutnya 504

505

506

507

508

509

Jika masih bersekolah (507= 2)

Jika tidak bersekolah lagi (507= 3)

DIMANAKAH (nama) BERSEKOLAH? (Tulis alamat sekolah mulai dari provinsi, kabupaten/kota hingga kecamatan) Kode Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan diisi oleh pengawas

510

Lanjut  513 511

Prov

Kab/kota

Kec

TAHUN BERAPA

(nama) BERHENTI BER SEKOLAH? Jika berhenti sebelum tahun 2006 tuliskan “00”

512 Tahun

Jika masih bersekolah atau tidak bersekolah lagi (507=2 atau 3) APAKAH APA APA (nama) JENJANG TINGKAT/ BERSEKOLAH PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA

(2013/2014)? (Kode)

Jika kode= 1 atau 3  Art

PEN KELAS DIDIKAN YANG YANG DIDUDUKI DIIKUTI (nama) (nama) WAKTU WAKTU ITU? (Kode) ITU?

berikutnya (Kode)

513

514

515

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kode 507 dan 513: 1. Tidak/belum pernah bersekolah 2. Masih bersekolah 3. Tidak bersekolah lagi

Kode Jenjang Pendidikan yang pernah/sedang diikuti (508): 01. SDLB 06. SMP/MTs 11. D1/D2 02. Paket A 07. SMLB 12. D3 03. SD/MI 08. Paket C 13. D4/S1 04. SMPLB 09. SMA/MA 14. S2 05. Paket B 10. SMK/MAK 15. S3

Kode Tingkat/kelas yang diduduki (509 dan 515): 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (Tamat & Lulus)

Kode Ijazah/STTB Tertinggi (510): 01. Tidak punya ijazah SD 06. Paket C 11. D4/S1 02. Paket A 07. SMA/MA/SMLB 12. S2 03. SD/MI/SDLB 08. SMK/MAK 13. S3 04. Paket B 09. D1/D2 05. SMP/MTs/SMPLB 10. D3

Kode Jenjang Pendidikan (514): 1. SD sederajat 2. SMP sederajat 3. SM sederajat 4. D1-D3 5. D4/S1 6. S2/S3

4

BLOK VI. KETERANGAN BEPERGIAN DAN KORBAN KEJAHATAN (Salin semua nama anggota rumah tangga dari Blok IV)

No Urut

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Salin 402

DALAM 6 BULAN TERAKHIR, APAKAH (Jika 603= 1), BERAPA Pada kondisi (nama) PERNAH KALI (nama) MELAKUKAN bepergian yang BEPERGIAN (KE OBYEK BEPERGIAN SELAMA terakhir WISATA KOMERSIAL, ATAU PERIODE? MENGINAP DI AKOMODASI KOMERSIAL, ATAU APA MENEMPUH MAKSUD DIMANA JARAK ≥ 100 KM PP) 1 Des’14 1 Sep’14 UTAMA YANG TIDAK UNTUK PROVINSI s.d. s.d. MELAKU TUJUAN SEKOLAH ATAU BEKERJA 28 Feb’15 28 Feb’15 KAN SECARA RUTIN? (3 bulan (6 bulan BEPER UTAMA? 1. Ya terakhir) terakhir) GIAN? (Kode) 5. Tidak 608 (Kode)

601

602

603

604

605

606

607

SEJAK MARET 2014-FEBRUARI 2015, APAKAH (nama) PERNAH

MENJADI KORBAN KEJAHATAN PENCURIAN, PENCURIAN DENGAN KEKERASAN, PENGANIAYAAN, PELECEHAN SEKSUAL, ATAU LAINNYA?

(Jika 608= 1) BERAPA KALI (nama) MENJADI KORBAN KEJAHATAN DAN DIMANA TEMPAT KEJADIAN? PENCURIAN

JUM LAH

1. Ya 5. Tidak

TEM PAT

(Kode)

PENGANIAYAAN

JUM LAH

TEM PAT

(Kode)

PENCURIAN DENGAN KEKERASAN

JUM LAH

TEM PAT

(Kode)

PELECEHAN SEKSUAL

JUM LAH

TEM PAT

(Kode)

BERAPA (Jika KEJA619> 0) DIAN LAINNYA YANG DI BERAPA LAPOR KEJADIAN KAN KE POLISI? DALAM TEM PENA JUM PAT Jika 0 NGAN LAH Art AN (Kode) berikut POLISI?

nya

Art berikutnya

608

609

610

611

612

613

614

615

616

617

618

619

620

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kode 606: 1. Berlibur/rekreasi 2. Profesi/bisnis 3. Misi/pertemuan/ kongres/seminar 4. Pendidikan/pelatihan 5. Kesehatan/berobat 6. Berziarah/keagamaan 7. Mengunjungi teman/keluarga 8. Olahraga/kesenian 9. Lainnya

Kode 607 11: Aceh 12: Sumatera Utara 13: Sumatera Barat 14: Riau 15: Jambi 16: Sumatera Selatan 17: Bengkulu

18: Lampung 19: Kep. Bangka Belitung 21: Kepulauan Riau 31: DKI Jakarta 32: Jawa Barat 33: Jawa Tengah 34: DI Yogyakarta

35: Jawa Timur 36: Banten 51: Bali 52: NTB 53: NTT 61: Kalimantan Barat 62: Kalimantan Tengah

63: Kalimantan Selatan 64: Kalimantan Timur 65: Kalimantan Utara 71: Sulawesi Utara 72: Sulawesi Tengah 73: Sulawesi Selatan 74: Sulawesi Tenggara

75: Gorontalo 76: Sulawesi Barat 81: Maluku 82: Maluku Utara 91: Papua Barat 94: Papua

Kode 610,612,614,616,618 0. Tidak ada 1. Di dalam rumah 2. Di luar rumah 3. Di dalam dan luar rumah 8. Tidak tahu

5

BLOK VII. KETERANGAN KELUHAN, RAWAT JALAN, DAN JAMINAN KESEHATAN DALAM 1 Salin semua nama anggota rumah tangga dari Blok IV)

No Urut

701

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Salin 402

702

APAKAH MENG-

BULAN DALAM 1 AKIBATKAN APAKAH TERAKHIR, BULAN TER GANGGUAN APAKAH (nama) TERAKHIR, GANGGUNYA BERAPA KE MEMPUNYAI APAKAH PEKERJAAN, LAMA TER SEHATAN KELUHAN (nama) SEKOLAH, GANGGU YANG KESEHATAN PERNAH ATAU KESEHA DIALAMI (PANAS, BATUK, BEROBAT KEGIATAN TANNYA? (nama) PILEK, DIARE, JALAN? SEHARIPARAH? PUSING, HARI? (hari) PENYAKIT 1.Ya 1.Ya KRONIS, DSB)? 709

1.Ya 1.Ya 5.Tidak 5.Tidak 711 707 703 704

5.Tidak

705

706

APA ALASAN UTAMA (nama) TIDAK BEROBAT JALAN? Tidak punya biaya berobat ....... 1 Tidak ada biaya transport ......... 2 Tidak ada sarana transportasi .. 3 Waktu tunggu pelayanan lama . 4 Mengobati sendiri ..................... 5 Tidak ada yang mendampingi .. 6 Merasa tidak perlu .................... 7 Lainnya ..................................... 8

5.Tidak

(Lanjut ke 711)

707

708

(Jika 707= 1), DIMANA SAJA TEMPAT (nama) BEROBAT JALAN? RS Pemerintah ..............................A RS Swasta .....................................B Praktek dokter/bidan ..................... C Klinik/praktek dokter bersama ...... D Puskesmas/Pustu ..........................E UKBM (Poskesdes, Polindes, Posyandu, Balai Pengobatan) .. F Praktek pengobatan tradisional/ alternatif ................................... G Lainnya ........................................ H (lingkari pilihan dimana saja setiap anggota rumah tangga berobat jalan dalam sebulan terakhir) 709

JAMINAN KESEHATAN APA APAKAH SAJA YANG DIMILIKI (nama)? (nama) BPJS Kesehatan ............. A MENG BPJS Ketenagakerjaan ... B GUNAKAN Askes/Asabri/Jamsostek... C JAMINAN Jamkesmas/PBI .............. D KEJamkesda ....................... E SEHATAN Asuransi swasta .............. F UNTUK Perusahaan/kantor .........G BEROBAT Tidak punya .................... X JALAN? (lingkari jaminan kesehatan apa saja yang dimiliki oleh 1.Ya setiap anggota rumah 5.Tidak tangga) 710

711

1

A B C D E F G H

A B C D E F G X

2

A B C D E F G H

A B C D E F G X

3

A B C D E F G H

A B C D E F G X

4

A B C D E F G H

A B C D E F G X

5

A B C D E F G H

A B C D E F G X

6

A B C D E F G H

A B C D E F G X

7

A B C D E F G H

A B C D E F G X

8

A B C D E F G H

A B C D E F G X

9

A B C D E F G H

A B C D E F G X

10

A B C D E F G H

A B C D E F G X

6

BLOK VIII. KETERANGAN RAWAT INAP DAN MEROKOK Salin semua nama anggota rumah tangga dari Blok IV)

DIMANA SAJA TEMPAT (nama) DALAM 1

ART berumur 5 tahun ke atas

DIRAWAT INAP?

APAKAH Jika 807= 5, RS Pemerintah................................... A (nama) MENG BERAPA HARI SELAMA SEBULAN SELAMA SEBULAN Jika 807= 2, A PAKAH DULU, TERAKHIR, RS Swasta ......................................... B GUNAKAN TERAKHIR APAKAH (nama) TERAKHIR, BERAPA SEBELUM SEBULAN A PAKAH DULU , APAKAH Praktek dokter/bidan .......................... C (nama) MEROKOK JAMINAN DIRAWAT UNTUK SEBELUM SEBULAN BATANG ROKOK TERAKHIR (nama) (nama) TEMBAKAU? Klinik/Praktek dokter bersama ........... D KESEHATAN TERAKHIR (nama) RATA-RATA PER PERNAH MEROKOK RAWAT INAP PERNAH Puskesmas/Pustu .............................. E UNTUK RAWAT MINGGU YANG PERNAH MEROKOK TEMBAKAU? 1.Ya, setiap YANG DIRAWAT INAP? Praktek pengobatan tradisional/ (nama) HISAP? SETIAP HARI ? hari  809 INAP? TERAKHIR? 1.Ya, setiap 2.Ya, tidak alternatif ....................................... F 1.Ya, hari (batang) setiap hari 1.Ya Lainnya ........................................ .....G 1.Ya 5.Tidak 2.Ya, tidak (hari) 5.Tidak  810 5.Tidak (lingkari pilihan di mana saja setiap 8.Tidak tahu setiap hari 5.Tidak (lanjut ke art 8.Tidak tahu  art 807 anggota rumah tangga dirawat inap 5.Tidak berikutnya) berikutnya 8.Tidak tahu dalam satu tahun terakhir) 803 804 805 806 807 808 809 810 TAHUN

No Urut

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA

801

802

Salin 402

1

A

B

C

D

E

F

G

2

A

B

C

D

E

F

G

3

A

B

C

D

E

F

G

4

A

B

C

D

E

F

G

5

A

B

C

D

E

F

G

6

A

B

C

D

E

F

G

7

A

B

C

D

E

F

G

8

A

B

C

D

E

F

G

9

A

B

C

D

E

F

G

10

A

B

C

D

E

F

G

7

PERTANYAAN

BALITA 1

BALITA 2

BALITA 3

Nama dan no. urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401):

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

Nama & no urut pemberi informasi

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

BLOK IX. KETERANGAN IMUNISASI DAN ASI (DITANYAKAN UNTUK SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-59 BULAN) 901. No. Urut ibu kandung: (Lihat Blok IV 401).

(Isikan 00 bila ibu kandung tidak tinggal di rumah tangga ini)

902.Umur (nama balita) dalam bulan (Hitung dari Blok IV 406) 903. DIMANAKAH TEMPAT TINGGAL IBU KANDUNG KETIKA (nama balita) DILAHIRKAN? A. PROVINSI/NEGARA*) : B. KABUPATEN/KOTA*):

*) Coret yang tidak perlu 904. A. APAKAH (nama balita) MEMPUNYAI NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)? B. DOKUMEN APA SUMBER DATA

NIK?



bulan

bulan

bulan

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

…...……........................……….

…...……........................……….

…...……........................……….

Kab/kota*).......................……….

Kab/kota*).......................……….

Kab/kota*).......................……….

Ya.......1

Tidak............5 905

Ya.......1

Tidak............5 905

Ya.......1

Tidak............5 905

KK........1

Akte Kelahiran........2

KK........1


KK........1


IMUNISA SI B ALITA SAYA INGIN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI IMUNISASI. 905. APAKAH BAPAK/IBU MEMPUNYAI KARTU/BUKU YANG TERTULIS TANGGAL IMUNISASI (nama balita)? BOLEH SAYA MELIHATNYA?

Ya, ditunjukkan ............................... 1 907 Ya, tidak dapat ditunjukkan ............ 2 909 Tidak ada kartu/buku ...................... 5

Ya, ditunjukkan ............................... 1 907 Ya, tidak dapat ditunjukkan............. 2 909 Tidak ada kartu/buku ...................... 5

Ya, ditunjukkan ............................... 1 907 Ya, tidak dapat ditunjukkan ............ 2 909 Tidak ada kartu/buku ...................... 5

906. APAKAH BAPAK/IBU PERNAH MEMPUNYAI KARTU/BUKU IMUNISASI (nama balita)?

Ya ................................ 1 909 Tidak ........................................... 5 909

Ya ................................ 1 909 Tidak ........................................... 5 909

Ya ................................1 909 Tidak ...........................................5 909

907. BERI TANDA CEK () PADA SETIAP JENIS IMUNISASI YANG TERTULIS PADA KARTU/BUKU.

Beri tanda cek () pada kotak

a. BCG

BCG

b. POLIO 1

POLIO 1

c. POLIO 2

POLIO 2

d. POLIO 3

POLIO 3

   

Beri tanda cek () pada kotak BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3

   

Beri tanda cek () pada kotak BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3

   

8

PERTANYAAN

BALITA 1

BALITA 2

BALITA 3

................................................__ __

................................................__ __

................................................__ __

(Salin dari Blok IV 402 dan 401): Nama dan no. urut

 DPT1  DPT2  DPT3  HB KETIKA LAHIR  HB1  HB2  HB3  CAMPAK (ATAU MMR) 

e. POLIO 4

POLIO 4

f. DPT1 g. DPT2 h. DPT3 i.

HB KETIKA LAHIR

j.

HB1

k. HB2 l.

HB3

m. CAMPAK (ATAU MMR) 908. APAKAH (nama balita) MENERIMA IMUNISASI DASAR– YANG TIDAK TERCATAT DALAM KARTU, TERMASUK IMUNISASI YANG DITERIMA SAAT PEKAN IMUNISASI NASIONAL?

Lingkari kode 1 jika responden menyebutkan jenis imunisasi yang ada pada tabel di atas.

Ya .................... 1907 (Probing imunisasi dan beri tanda cek () untuk setiap jenis imunisasi yang disebutkan. Kemudian lanjut ke Balita berikutnya) Tidak ................. 5Balita berikutnya Tidak Tahu........ 8Balita berikutnya

 DPT1  DPT2  DPT3  HB KETIKA LAHIR  HB1  HB2  HB3  CAMPAK (ATAU MMR)  POLIO 4

Ya .................... 1907 (Probing imunisasi dan beri tanda cek () untuk setiap jenis imunisasi yang disebutkan. Kemudian lanjut ke Balita berikutnya) Tidak ................. 5Balita berikutnya Tidak Tahu ........ 8Balita berikutnya

 DPT1  DPT2  DPT3  HB KETIKA LAHIR  HB1  HB2  HB3  CAMPAK (ATAU MMR)  POLIO 4

Ya .................... 1907 (Probing imunisasi dan beri tanda cek () untuk setiap jenis imunisasi yang disebutkan. Kemudian lanjut ke Balita berikutnya) Tidak ................. 5Balita berikutnya Tidak Tahu ........ 8Balita berikutnya

UNTUK BALITA YANG TIDAK MEMPUNYAI ATAU TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN KARTU IMUNISASI 909. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT IMUNISASI UNTUK MELINDUNGINYA DARI BERBAGAI PENYAKIT?

Ya ............................... 1

Ya ............................... 1

Ya ...............................1

Tidak........................................................ 5  920 Tidak Tahu......................... 8  920

Tidak ........................................................5  920 Tidak Tahu ......................... 8  920

Tidak........................................................ 5  920 Tidak Tahu..........................8  920

910. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN BCG UNTUK MENCEGAH PENYAKIT TBC – BIASANYA

Ya ............................... 1 Tidak.............................................5 Tidak tahu................... 8

Ya ............................... 1 Tidak ............................................ 5 Tidak tahu ................... 8

Ya ............................... 1 Tidak ............................................ 5 Tidak tahu ................... 8

Ya ............................. 1

Ya ............................. 1

Ya ............................. 1

Tidak............................................. 5914

Tidak .............................................5914

Tidak ............................................ 5914

Tidak tahu................... 8 914

Tidak tahu ................... 8 914

Tidak tahu ...................8 914

DISUNTIKKAN PADA LENGAN ATAU BAHU DAN MENIMBULKAN BEKAS LUKA?

911. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN UNTUK MENCEGAH PENYAKIT POLIO – YANG “DITETESKAN KE MULUT”?

9

PERTANYAAN

BALITA 1

BALITA 2

BALITA 3

................................................__ __

................................................__ __

................................................__ __

Sebulan pertama ..................... 1

Sebulan pertama ..................... 1

Sebulan pertama...................... 1

Setelah sebulan pertama................. 2

Setelah sebulan pertama ................. 2

Setelah sebulan pertama ................. 2

(Salin dari Blok IV 402 dan 401): Nama dan no. urut 912. KAPAN VAKSIN POLIO PERTAMA DITERIMA (nama balita), APAKAH PADA SEBULAN PERTAMA KELAHIRAN ATAU SETELAHNYA? 913. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN VAKSIN POLIO? 914. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN DPT – YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG – UNTUK MENCEGAH PENYAKIT TETANUS, BATUK REJAN, ATAU DIPTERI? (Probing dengan menyatakan bahwa pemberian vaksin DPT kadang-kadang bersamaan dengan vaksin Polio) 915. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN VAKSIN DPT? 916. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN HEPATITIS B – YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG – UNTUK MENCEGAH PENYAKIT HEPATITIS B? (Probing dengan menyatakan bahwa pemberian vaksin Hepatitis B kadang-kadang bersamaan dengan vaksin Polio dan DPT) 917. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN VAKSIN HEPATITIS B? 918. KAPAN VAKSINASI HEPATITIS B PERTAMA DITERIMA (nama balita), APAKAH PADA SEMINGGU PERTAMA SETELAH KELAHIRAN ATAU SETELAHNYA? 919. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT SUNTIKAN CAMPAK ATAU MMR– YAITU PADA UMUR 9 BULAN ATAU LEBIH – UNTUK MENCEGAH PENYAKIT CAMPAK?

___ kali

___ kali

___ kali

Ya ................................ 1

Ya ................................ 1

Ya.................................1

Tidak ............................................5916

Tidak ........................................... 5916

Tidak ........................................... 5916

Tidak tahu .....................8916

Tidak tahu .................... 8916

Tidak tahu .................... 8916

__ kali

__ kali

__ kali

Ya ................................ 1

Ya ................................ 1

Ya.................................1

Tidak ............................................5919

Tidak ........................................... 5919

Tidak ........................................... 5919

Tidak tahu .....................8919

Tidak tahu .................... 8919

Tidak tahu .................... 8919

__ kali

__ kali

__ kali

Seminggu pertama.................. 1 Setelah seminggu pertama ..................... 2

Seminggu pertama ..................1 Setelah seminggu pertama ..................... 2

Seminggu pertama ................. 1 Setelah seminggu pertama ..................... 2

Ya ........................................... 1

Ya ........................................... 1

Ya............................................ 1

Tidak ...................................................... 5

Tidak ...................................................... 5

Tidak ...................................................... 5

Tidak tahu ............................... 8

Tidak tahu ............................... 8

Tidak tahu ............................... 8

10

PERTANYAAN

BALITA 1

BALITA 2

BALITA 3

................................................__ __

................................................__ __

................................................__ __

(Salin dari Blok IV 402 dan 401): Nama dan no. urut

A S I DITANYAKAN UNTUK BADUTA (ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-23 BULAN) Cek umur balita dari 902 Balita berumur 0-23 bulan Balita berumur ≥ 24 bulan

 920  Balita/Blok berikutnya



920. APAKAH (nama baduta) PERNAH DIBERI ASI?

Ya ..............................1 Tidak ...................... ....................5 922 Tidak tahu ..... .............8 922

Ya ..............................1 Tidak....................... ....................5 922 Tidak tahu...... .............8 922

Ya ..............................1 Tidak....................... ....................5 922 Tidak tahu...... .............8 922

921.A APAKAH (nama baduta) MASIH DIBERI ASI?

Ya .............................. 1 Tidak ......................................... 5

Ya .............................. 1 Tidak......................................... 5

Ya .............................. 1 Tidak......................................... 5

B.

LAMANYA PEMBERIAN ASI: I. TANPA MAKANAN PENDAMPING II. DENGAN MAKANAN PENDAMPING

922.SAYA INGIN MENANYAKAN TENTANG CAIRAN/MAKANAN YANG DITERIMA (nama baduta) DALAM 24 JAM TERAKHIR, APAKAH (nama baduta) MAKAN/MINUM? (lingkari kode 1 bila ya, kode 5 bila tidak)

B.___ ___ bulan

B.___ ___ bulan

B.___ ___ bulan

I.___ ___ bulan II.___ ___ bulan



Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

a. AIR PUTIH..............................................

a).…………..1

5…………..

a).…………..1

5…………..

a).…………..1

5…………..

b. AIR TAJIN, MADU, TEH, AIR GULA...............

b).…………..1

5…………..

b).…………..1

5…………..

b).…………..1

5…………..

c. BUBUR, NASI, ROTI, MIE JAGUNG...............

c).…………..1

5…………..

c).…………..1

5…………..

c).…………..1

5…………..

d. KACANG-KACANGAN…............................

d).…………..1

5…………..

d).…………..1

5…………..

d).…………..1

5…………..

e. SUSU SELAIN ASI, KEJU, YOGURT.............

e).…………..1

5…………..

e).…………..1

5…………..

e).…………..1

5…………..

f.

DAGING, HATI, JEROAN, IKAN....................

f).…….……..1

5…………..

f).…….……..1

5…………..

f).…….……..1

5…………..

g.

TELUR……………………………….........

g).…………..1

5…………..

g).…………..1

5…………..

g).…………..1

5…………..

DLL)...

h).…………..1

5…………..

h).…………..1

5…………..

h).…………..1

5…………..

i.

BUAH-BUAHAN…………………………....

i).…………..1

5…………..

i).…………..1

5…………..

i).…………..1

5…………..

j.

LAINNYA (KUE, GORENGAN, DLL )...............

j).…………..1

5…………..

j).…………..1

5…………..

j).…………..1

5…………..

h. SAYURAN (WORTEL, BAYAM, LABU,

11

PERTANYAAN

ART 5 TAHUN KE ATAS (1)

Nama dan no. urut: (Salin dari Blok IV 402 dan 401) Umur (Salin dari Blok IV 407): Nama & no urut pemberi informasi:




............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

__ __ tahun ................................ __ __

__ __ tahun ................................ __ __

__ __ tahun ................................ __ __

__ __ tahun ................................ __ __

KETERANGAN PERORANGAN TENTANG TEKNOLOGI INFORMASI DAN KETENAGAKERJAAN (DITANYAKAN KEPADA SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS) 1001. DIMANAKAH TEMPAT TINGGAL IBU KANDUNG

KETIKA

Diisi pengawas

(nama) DILAHIRKAN?

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

A. PROVINSI/NEGARA*) :

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

B. KABUPATEN/KOTA*):

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

.................................

.................................

.................................

.................................

1002 A. APAKAH MEMPUNYAI NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)? B. DOKUMEN APA SUMBER DATA

NIK?

1003. DIMANAKAH TEMPAT TINGGAL (nama) 5 TAHUN YANG LALU (MARET 2010)? A. PROVINSI/NEGARA*): B. KABUPATEN/KOTA*):

Ya......1

Tidak....5 1003

Ya......1

Tidak....5 1003

Ya......1

Tidak....5 1003

Ya......1

Tidak....5 1003

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

.................................

.................................

.................................

.................................

*) Coret yang tidak perlu BLOK X. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI Ya ................... 1 Tidak ....................... 51005

Ya .................. 1 Tidak ....................... 51005

Ya ...................1 Tidak....................... 51005

Ya .................. 1 Tidak ....................... 51005

1005.DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) MENGGUNAKAN KOMPUTER (PC/DESKTOP, LAPTOP/NOTEBOOK, TABLET)?

____ ____ kartu Ya ................... 1 Tidak ........................ 5 Tidak tahu....... 8

____ ____ kartu Ya .................. 1 Tidak ........................ 5 Tidak tahu ...... 8

____ ____ kartu Ya ...................1 Tidak......................... 5 Tidak tahu.......8

____ ____ kartu Ya .................. 1 Tidak ........................ 5 Tidak tahu ...... 8

1006.DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGAKSES INTERNET (TERMASUK FACE BOOK, TWITTER, BBM, WHATS APP)?

Ya ................... 1 Tidak ......................... 51101 Tidak tahu....... 81101

Ya .................. 1 Tidak .......................... 51101 Tidak tahu ....... 81101

Ya ...................1 Tidak.......................... 51101 Tidak tahu....... 81101


1004.A. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama ) ME NGUASAI/MEMILIKI TELEPON SELULER (HP)/NIRKABEL? B. BERAPA JUMLAH KARTU HP YANG DAPAT DIHUBUNGI?

12

PERTANYAAN





Nama dan no. urut: (Salin dari Blok IV 402 dan 401) Umur (Salin dari Blok IV 407):

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

Nama & no urut pemberi informasi:

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

1007. APA SAJA YANG DIGUNAKAN (nama) UNTUK MENGAKSES INTERNET? a. KOMPUTER DESKTOP ....................................... b. LAPTOP/NOTE BOOK/TABLET ............................ c. HP/PONSEL ..................................................... d. LAINNYA ........................................................... 1008. DIMANA SAJA (nama) MENGAKSES INTERNET? a. RUMAH SENDIRI.............................................. b. BUKAN RUMAH SENDIRI ................................... c. TEMPAT BEKERJA/KANTOR .............................. d. GEDUNG SEKOLAH/KAMPUS ............................. e. TEMPAT UMUM ............................................... f. DI DALAM KENDARAAN YANG BERGERAK ......... 1009. UNTUK APA SAJA (nama) MENGAKSES INTERNET? a. MENDAPAT INFORMASI/BERITA ....................... b. MENGERJAKAN TUGAS SEKOLAH..................... c. MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL .......................... d. SOSIAL MEDIA/JEJARING SOSIAL (FACE BOOK, TWITTER, BBM, WHATS APP, SKYPE, DLL) ......... e. PEMBELIAN/PENJUALAN BARANG/JASA ............ f. HIBURAN (GAME, NONTON TV, RADIO) .............. g. FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING) ................. h. LAINNYA .......................................................

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1 e)…...1 f)…...1

5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

13

PERTANYAAN


Nama dan no. urut: (Salin dari Blok IV 402 dan 401) Umur (Salin dari Blok IV 407): Nama & no urut pemberi informasi:




............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

__ __ tahun ................................ __ __

__ __ tahun ................................ __ __

__ __ tahun ................................ __ __

__ __ tahun ................................ __ __

KETERANGAN PERORANGAN TENTANG TEKNOLOGI INFORMASI DAN KETENAGAKERJAAN (DITANYAKAN KEPADA SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS) 1001. DIMANAKAH TEMPAT TINGGAL IBU

KETIKA (nama)

Diisi pengawas

DILAHIRKAN?

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

A. PROVINSI/NEGARA*) :

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

B. KABUPATEN/KOTA*):

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

.................................

.................................

.................................

.................................

1002 A. APAKAH MEMPUNYAI NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)? B. DOKUMEN APA SUMBER DATA

NIK?

1003. DIMANAKAH TEMPAT TINGGAL (nama) 5 TAHUN YANG LALU (MARET 2010)? A. PROVINSI/NEGARA*): B. KABUPATEN/KOTA*):

Ya......1

Tidak....5 1003

Ya......1

Tidak....5 1003

Ya......1

Tidak....5 1003

Ya......1

Tidak....5 1003

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

KTP....1

KK....2 Lainnya...3

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

Diisi pengawas

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

…...........…………….

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

Kab/kota*)............................…..

.................................

.................................

.................................

.................................

*) Coret yang tidak perlu BLOK X. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI 1004.A. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama ) ME NGUASAI/MEMILIKI TELEPON SELULER (HP)/NIRKABEL? B. BERAPA JUMLAH KARTU HP YANG DAPAT DIHUBUNGI?

Ya ................... 1 Tidak ....................... 51005 ____ ____ kartu

Ya .................. 1 Tidak ....................... 51005 ____ ____ kartu

Ya ...................1 Tidak....................... 51005 ____ ____ kartu

Ya .................. 1 Tidak ....................... 51005 ____ ____ kartu

1005.DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) MENGGUNAKAN KOMPUTER (PC/DESKTOP, LAPTOP/NOTEBOOK, TABLET)?

Ya ................... 1 Tidak ........................ 5 Tidak tahu....... 8

Ya .................. 1 Tidak ........................ 5 Tidak tahu ...... 8

Ya ...................1 Tidak......................... 5 Tidak tahu.......8

Ya .................. 1 Tidak ........................ 5 Tidak tahu ...... 8

1006.DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGAKSES INTERNET (TERMASUK FACE BOOK, TWITTER, BBM, WHATS APP)?

Ya ................... 1 Tidak ......................... 51101 Tidak tahu....... 81101


Ya ...................1 Tidak.......................... 51101 Tidak tahu....... 81101


14

PERTANYAAN






............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun


............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

............................... __ __

1007. APA SAJA YANG DIGUNAKAN (nama) UNTUK MENGAKSES INTERNET? a. KOMPUTER DESKTOP ....................................... b. LAPTOP/NOTE BOOK/TABLET ............................ c. HP/PONSEL ..................................................... d. LAINNYA ........................................................... 1008. DIMANA SAJA (nama) MENGAKSES INTERNET? a. RUMAH SENDIRI .............................................. b. BUKAN RUMAH SENDIRI ................................... c. TEMPAT BEKERJA/KANTOR .............................. d. GEDUNG SEKOLAH/KAMPUS ............................. e. TEMPAT UMUM ............................................... f. DI DALAM KENDARAAN YANG BERGERAK ......... 1009. UNTUK APA SAJA (nama) MENGAKSES INTERNET? a. MENDAPAT INFORMASI/BERITA ....................... b. MENGERJAKAN TUGAS SEKOLAH..................... c. MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL .......................... d. SOSIAL MEDIA/JEJARING SOSIAL (FACE BOOK, TWITTER, BBM, WHATS APP, SKYPE, DLL) ......... e. PEMBELIAN/PENJUALAN BARANG/JASA ............ f. HIBURAN (GAME, NONTON TV, RADIO) .............. g. FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING) ................. h. LAINNYA .......................................................

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

Ya Tidak TT a)…...1 b)…...1 c)…...1 d)…...1

5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8……


5 5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8…… 8……

Ya Tidak TT

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

a)…...1 b)…...1 c)…...1

5 5 5

8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

d)…...1 e)…...1 f)…....1 g)…...1 h)…...1

5 5 5 5 5

8…… 8…… 8…… 8…… 8……

15

PERTANYAAN






........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun


........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

BLOK XI. KETENAGAKERJAAN (UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS) 1101. SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MELAKUKAN KEGIATAN BERIKUT? (Isikan kode 1 bila ya, kode 5 bila tidak) A. BEKERJA ......................................................... B. SEKOLAH......................................................... C. MENGURUS RUMAH TANGGA ............................. D. LAINNYA SELAIN KEGIATAN PRIBADI ......................... 1102. APAKAH (nama) MEMPUNYAI PEKERJAAN/USAHA, TETAPI

SEMENTARA TIDAK BEKERJA SELAMA SEMINGGU TERAKHIR?

Ya Tidak A) ...................... 1 5….....……..…. B) ...................... 1 5….....……..…. C) ...................... 1 5….....……..…. D) ...................... 1 5….....……..…. (Jika 1101.A= 1, 1103)

Ya Tidak A)....................... 1 5….....……..…. B)....................... 1 5….....……..…. C) ...................... 1 5….....……..…. D) ...................... 1 5….....……..…. (Jika 1101.A= 1, 1103)

Ya Tidak A) .......................1 5….....……..…. B) .......................1 5….....……..…. C).......................1 5….....……..…. D).......................1 5….....……..…. (Jika 1101.A= 1, 1103)


Ya ........................ 1 Tidak ................... 5

Ya .........................1 Tidak ................... 5

Ya......................... 1 Tidak ................... 5

Ya ........................ 1 Tidak ................... 5

HANYA UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BEKERJA (1101.A = 1 atau 1102= 1) 1103. APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG PEKERJAAN UTAMA DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama) SELAMA SEMINGGU TERAKHIR? (Isikan kode lapangan usaha pada kotak)

1104. APA STATUS/KEDUDUKAN (nama) DALAM PEKERJAAN UTAMA SELAMA SEMINGGU TERAKHIR? (Isikan kode lapangan usaha pada kotak)

1105. A. BERAPA JUMLAH HARI KERJA DARI SELURUH PEKERJAAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR? B. BERAPA JUMLAH JAM KERJA DARI SELURUH PEKERJAAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR?

Kode Lapangan Usaha/Bidang Pekerjaan Pertanian .................................... 1 Konstruksi/bangunan ...... 5 Pertambangan dan penggalian .. 2 Perdagangan, hotel dan rumah makan ......6 Industri pengolahan .................... 3 Transportasi, pergudangan, informasi, dan komunikasi .....7 Listrik dan gas ............................ 4 Keuangan dan asuransi ......8

Kode Status/Kedudukan dalam Pekerjaan Berusaha sendiri............................................................................. 1 Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayari ............... 2 Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar ................................. 3

Jasa ....9 Lainnya ....0

Buruh/karyawan/pegawai ............................... 4 Pekerja bebas ................................................ 5 Pekerja keluarga atau tidak dibayar............... 6

hari

hari

hari

hari

Jam

Jam

Jam

Jam

16

PERTANYAAN






........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

__ __ tahun


........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

........................ __ __

BLOK XI. KETENAGAKERJAAN (UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS) 1101. SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MELAKUKAN KEGIATAN BERIKUT? (Isikan kode 1 bila ya, kode 5 bila tidak) A. BEKERJA ......................................................... B. SEKOLAH......................................................... C. MENGURUS RUMAH TANGGA ............................. D. LAINNYA SELAIN KEGIATAN PRIBADI ......................... 1102. APAKAH (nama) MEMPUNYAI PEKERJAAN/USAHA, TETAPI

SEMENTARA TIDAK BEKERJA SELAMA SEMINGGU TERAKHIR?


Ya Tidak A)....................... 1 5….....……..…. B)....................... 1 5….....……..…. C) ...................... 1 5….....……..…. D) ...................... 1 5….....……..…. (Jika 1101.A= 1, 1103)

Ya Tidak A) .......................1 5….....……..…. B) .......................1 5….....……..…. C).......................1 5….....……..…. D).......................1 5….....……..…. (Jika 1101.A= 1, 1103)


Ya ........................ 1 Tidak ................... 5

Ya .........................1 Tidak ................... 5

Ya......................... 1 Tidak ................... 5

Ya ........................ 1 Tidak ................... 5

HANYA UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BEKERJA (1101.A = 1 atau 1102= 1) 1103. APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG PEKERJAAN UTAMA DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama) SELAMA SEMINGGU TERAKHIR? (Isikan kode lapangan usaha pada kotak)

1104. APA STATUS/KEDUDUKAN (nama) DALAM PEKERJAAN UTAMA SELAMA SEMINGGU TERAKHIR? (Isikan kode lapangan usaha pada kotak)

1105. A. BERAPA JUMLAH HARI KERJA DARI SELURUH PEKERJAAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR? B. BERAPA JUMLAH JAM KERJA DARI SELURUH PEKERJAAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR?

Kode Lapangan Usaha/Bidang Pekerjaan Pertanian .................................... 1 Konstruksi/bangunan ...... 5 Pertambangan dan penggalian .. 2 Perdagangan, hotel dan rumah makan ......6 Industri pengolahan .................... 3 Transportasi, pergudangan, informasi, dan komunikasi .....7 Listrik dan gas ............................ 4 Keuangan dan asuransi ......8

Kode Status/Kedudukan dalam Pekerjaan Berusaha sendiri............................................................................. 1 Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayari ............... 2 Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar ................................. 3


Buruh/karyawan/pegawai ............................... 4 Pekerja bebas ................................................ 5 Pekerja keluarga atau tidak dibayar............... 6

hari

hari

hari

hari

Jam

Jam

Jam

Jam

17

PERTANYAAN

PEREMPUAN PERNAH KAWIN 15-49 (1)

Nama dan no. urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401): Umur (Salin dari Blok IV 407): Nama & no urut pemberi informasi:



.............................. __ __

.............................. __ __

.............................. __ __

__ __tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

.............................. __ __

.............................. __ __

.............................. __ __

KETERANGAN TENTANG FERTILITAS, PENOLONG PERSALINAN, DAN KELUARGA BERENCANA (DITANYAKAN KEPADA SEMUA PEREMPUAN PERNAH KAWIN (PPK) UMUR 15-49 TAHUN) BLOK XII. FERTILITAS 1201. A. APAKAH (nama) PERNAH HAMIL?

A) Ya .............. 1

A) Ya .............. 1

Tidak .. 5PPK berikutnya/Blok XIV B.

UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT HAMIL PERTAMA?

1202. A. APAKAH (nama) PERNAH MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP? B.

UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP YANG PERTAMA KALI?

1203. APAKAH (nama) MEMPUNYAI ANAK KANDUNG YANG TINGGAL BERSAMA? 1204. A. BERAPA JUMLAH ANAK KANDUNG LAKI-LAKI YANG TINGGAL BERSAMA (nama)? B. BERAPA JUMLAH ANAK KANDUNG PEREMPUAN YANG TINGGAL BERSAMA (nama)? 1205. APAKAH (nama) MEMPUNYAI ANAK YANG DILAHIRKAN, YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA? 1206. A. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA (nama)? B. BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA (nama)? 1207. APAKAH (nama) PERNAH MELAHIRKAN ANAK YANG LAHIR HIDUP TETAPI SEKARANG SUDAH MENINGGAL? jika “tidak pernah”, tanyakan: APAKAH ADA ANAK YANG LAHIR DALAM KEADAAN HIDUP MESKIPUN HANYA BEBERAPA SAAT? 1208. A. B.

BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG SUDAH MENINGGAL?

1209. Jumlahkan isian 1204+1206+1208 dan pastikan jumlah anak kepada responden. Bila jumlahnya tidak sama, tanyakan kembali dari 1202-1208

B) __ __ tahun

A) Ya ............. 1

Tidak .. 5PPK berikutnya/Blok XIV B) __ __ tahun

Tidak . 5PPK berikutnya/Blok XIV B) __ __ tahun

A) Ya .............. 1

A) Ya .............. 1 A) Ya ............. 1 Tidak . 5 PPK berikutnya/Blok XIV Tidak . 5 PPK berikutnya/Blok XIV Tidak . 5 PPK berikutnya/Blok XIV B) __ __ tahun B) __ __ tahun B) __ __ tahun

Ya ..................... 1 Tidak ..................... 51205

Ya ..................... 1 Tidak ...................... 51205

Ya ..................... 1 Tidak ...................... 51205

A)

___ ___ orang

A)

___ ___ orang

A)

___ ___ orang

B)

___ ___ orang

B)

___ ___ orang

B)

___ ___ orang

jika tidak ada, isi “00” Ya ..................... 1 Tidak ..................... 51207

jika tidak ada, isi “00” Ya ..................... 1 Tidak ...................... 51207

jika tidak ada, isi “00” Ya ..................... 1 Tidak ...................... 51207

A)

___ ___ orang

A)

___ ___ orang

A)

___ ___ orang

B)

___ ___ orang

B)

___ ___ orang

B)

___ ___ orang

jika tidak ada, isi “00” Ya ..................... 1 Tidak ..................... 51209 A)

___ ___ orang

B) ___ ___ orang jika tidak ada, isi “00” A. Laki-laki=

___ ___

B. Perempuan= ___

___

jika tidak ada, isi “00” Ya ..................... 1 Tidak ...................... 51209 A)

___ ___ orang


___ ___

B. Perempuan= ___

___

jika tidak ada, isi “00” Ya ..................... 1 Tidak ...................... 51209 A)

___ ___ orang


___ ___

B. Perempuan= ___

___

18

PERTANYAAN



.............................. __ __ __ __tahun .............................. __ __

Nama dan no. urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401): Umur (Salin dari Blok IV 407): Nama & no urut pemberi informasi:


.............................. __ __ __ __ tahun .............................. __ __

.............................. __ __ __ __ tahun .............................. __ __

BLOK XIII. PENOLONG PERSALINAN 1301. KAPAN MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP YANG TERAKHIR?

1302.A. DIMANA (nama) MELAHIRKAN (nama anak lahir hidup yang terakhir)?

B. SIAPA YANG MENOLONG PROSES KELAHIRAN TERAKHIR?

(Probing : jika responden menjawab tidak ada yang menolong, tanyakan APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN?)

C. BERAPA BERAT DILAHIRKAN?

(nama anak lahir hidup yang terakhir) KETIKA

1303. BERAPA LAMA SETELAH DILAHIRKAN (nama anak lahir hidup yang terakhir), DILETAKKAN DIDADA IBUNYA UNTUK PERTAMA KALI (INISIASI MENYUSUI DINI (IMD))? jika kurang dari 24 jam catat dalam jam, selain itu catat jumlah hari!

2 tahun yang lalu atau kurang...1 Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2 PPK BERIKUTNYA/BLOK XIV

2 tahun yang lalu atau kurang...1 2 tahun yang lalu atau kurang...1 Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2 Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2 PPK BERIKUTNYA/BLOK XIV PPK BERIKUTNYA/BLOK XIV

RS/RS bersalin ........................... 1 Klinik/bidan/praktek dokter ...................2 Puskesmas/Polindes/Pustu ........ 3 Rumah ..................................................4 Lainnya ....................................... 5

RS/RS bersalin ........................... 1 Klinik/bidan/praktek dokter ................... 2 Puskesmas/Polindes/Pustu ........ 3 Rumah ................................................. 4 Lainnya ....................................... 5

RS/RS bersalin ........................... 1 Klinik/bidan/praktek dokter ................... 2 Puskesmas/Polindes/Pustu ........ 3 Rumah .................................................. 4 Lainnya ....................................... 5

Dokter kandungan ...................... 1 Dokter umum ........................................2 Bidan .......................................... 3 Perawat ................................................4 Tenaga kesehatan lainnya ......... 5 Dukun beranak/paraji ...........................6 Lainnya ....................................... 7 Tidak ada ..............................................8

Dokter kandungan....................... 1 Dokter umum ....................................... 2 Bidan ........................................... 3 Perawat ................................................ 4 Tenaga kesehatan lainnya .......... 5 Dukun beranak/paraji ........................... 6 Lainnya ....................................... 7 Tidak ada ............................................. 8

Dokter kandungan ...................... 1 Dokter umum ........................................ 2 Bidan .......................................... 3 Perawat ................................................ 4 Tenaga kesehatan lainnya ......... 5 Dukun beranak/paraji ........................... 6 Lainnya ....................................... 7 Tidak ada .............................................. 8

< 2,5 kg..........................................1 < 2,5 kg..........................................1 < 2,5 kg..........................................1 ≥ 2,5 kg..................................................2 ≥ 2,5 kg..................................................2 ≥ 2,5 kg..................................................2 Tidak tahu .....................................8 Tidak tahu .....................................8 Tidak tahu .....................................8 0. 1. 2. 8.

Kurang dari 1 jam __ __ Jam __ __ Hari Tidak tahu/Lupa

0. 1. 2. 8.


0. 1. 2. 8.


BLOK XIV. KELUARGA BERENCANA 1401. APAKAH (nama/pasangan) PERNAH/ SEDANG MENGGUNAKAN ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN?

Ya, pernah ........... 11405 Ya, sedang ................................ 2 Tidak .................. 51406

Ya, pernah........... 11405 Ya, sedang ................................ 2 Tidak .................. 51406

Ya, pernah ........... 11405 Ya, sedang ................................ 2 Tidak ................... 51406

1402. ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL APA YANG SEDANG DIGUNAKAN?

Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW. 1 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ............ 2 IUD/AKDR/spiral ........................... 3 Suntikan ............................................... 4 Susuk KB/implan ........................... 5 Pil ......................................................... 6 Kondom pria/karet KB .................... 7 Intravag/kondom wanita/diafragma ...... 8 Metode menyusui alami ................. 9 Pantang berkala/ kalender ................. 10 Lainnya ........................................ 11

Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW .1 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ............ 2 IUD/AKDR/spiral ............................3 Suntikan ............................................... 4 Susuk KB/implan ............................5 Pil ......................................................... 6 Kondom pria/karet KB .....................7 Intravag/kondom wanita/diafragma ...... 8 Metode menyusui alami ..................9 Pantang berkala/ kalender ................. 10 Lainnya ........................................11

Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW . 1 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ............. 2 IUD/AKDR/spiral ............................ 3 Suntikan ............................................... 4 Susuk KB/implan ........................... 5 Pil ......................................................... 6 Kondom pria/karet KB .................... 7 Intravag/kondom wanita/diafragma ...... 8 Metode menyusui alami ................. 9 Pantang berkala/ kalender ................. 10 Lainnya ........................................ 11

Jika (nama) menyebutkan lebih dari satu, lingkari kode terkecil

19

PERTANYAAN Nama dan no. urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401): Umur (Salin dari Blok IV 407): Nama & no urut pemberi informasi:




.............................. __ __

.............................. __ __

.............................. __ __

__ __tahun

__ __ tahun

__ __ tahun

.............................. __ __

.............................. __ __

.............................. __ __

1403. JIKA MENGGUNAKAN ALAT KB MODERN (1402 berkode1-8), DIMANA (nama) MEMPEROLEH (ALAT KB) TERAKHIR KALI?

Rumah Sakit .................................... 1 Puskesmas/Pustu/Klinik ........................ 2 TKBK/TMK/MUYAN ........................ 3 Polindes/Poskesdes .............................. 4 Posyandu/PosKB/ PPKBD .............. 5 Rumah Bersalin ..................................... 6 Praktek dokter umum/kandungan ... 7 Praktek Bidan/Bidan di desa/Perawat ...... 8 Apotek/toko obat ............................. 9 Lainnya ................................................ 10

Rumah Sakit ...................................1 Puskesmas/Pustu/Klinik....................... 2 TKBK/TMK/MUYAN ........................3 Polindes/Poskesdes............................. 4 Posyandu/PosKB/ PPKBD ..............5 Rumah Bersalin ................................... 6 Praktek dokter umum/kandungan ...7 Praktek Bidan/Bidan di desa/Perawat..... 8 Apotek/toko obat .............................9 Lainnya .............................................. 10

Rumah Sakit ................................... 1 Puskesmas/Pustu/Klinik .......................2 TKBK/TMK/MUYAN ....................... 3 Polindes/Poskesdes .............................4 Posyandu/PosKB/ PPKBD ............. 5 Rumah Bersalin ....................................6 Praktek dokter umum/kandungan .. 7 Praktek Bidan/Bidan di desa/Perawat .....8 Apotek/toko obat ............................ 9 Lainnya ...............................................10

1404. APAKAH (nama) PERNAH BERHENTI/BERGANTI ALAT/CARA KB?

Ya ........................ 1 Tidak............................ 51406

Ya .........................1 Tidak ............................ 51406

Ya ........................ 1 Tidak ............................ 51406

1405. APAKAH ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA?

IUD/AKDR/spiral.................. 1 Suntikan ....................................... 2 Susuk KB/implan ................. 3 Pil ................................................. 4 Kondom pria/karet KB ......... 5 Lainnya ......................................... 6

IUD/AKDR/spiral ................. 1 Suntikan ....................................... 2 Susuk KB/implan ................. 3 Pil ................................................. 4 Kondom pria/karet KB ......... 5 Lainnya......................................... 6

IUD/AKDR/spiral ..................1 Suntikan ........................................ 2 Susuk KB/implan .................3 Pil .................................................. 4 Kondom pria/karet KB .........5 Lainnya ......................................... 6

1406. APAKAH SAAT INI (nama) SEDANG HAMIL?

Ya ........................ 1 Tidak ............................ 51408

Ya ......................... 1 Tidak ............................ 51408

Ya ........................ 1 Tidak ............................ 51408

Ya..........................1 Tidak................................5

Ya..........................1 Tidak................................5

Ya,segera ingin punya anak/ anak lagi (< 2 tahun) .......... 1 Ya, ingin punya anak lagi kemudian (≥ 2 tahun) ........ 2 Tidak ...................................... 5 Alasan fertilitas..................... 1 Tidak setuju KB ............................. 2 Tidak tahu alat/cara KB ........ 3 Takut efek samping ....................... 4 Lainnya ................ ............... 5 Tidak tahu ................. ................... 8

Ya,segera ingin punya anak/ anak lagi (< 2 tahun) .......... 1 Ya, ingin punya anak lagi kemudian (≥ 2 tahun) ........ 2 Tidak ...................................... 5 Alasan fertilitas..................... 1 Tidak setuju KB ............................. 2 Tidak tahu alat/cara KB ........ 3 Takut efek samping ....................... 4 Lainnya ................ ............... 5 Tidak tahu ................. ................... 8

1407. BILA YA, SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN (nama) SAAT INI. Ya..........................1 KETIKA (nama) TAHU BAHWA (nama) HAMIL, APAKAH (nama) INGIN HAMIL Tidak................................5 PADA SAAT ITU? Pertanyaan 1408-1409 untuk perempuan yang tidak menggunakan alat KB (1401= 1 atau 5) Ya,segera ingin punya anak/ 1408. SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KE DEPAN. APAKAH (nama) anak lagi (< 2 tahun) .......... 1 INGIN PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK/ Ya, ingin punya anak ANAK LAGI? lagi kemudian (≥ 2 tahun) ........ 2 Tidak ...................................... 5 Alasan fertilitas..................... 1 1409. APAKAH ALASAN UTAMA TIDAK MENGGUNAKAN ALAT /CARA KB? Tidak setuju KB ............................. 2 Tidak tahu alat/cara KB........ 3 Takut efek samping....................... 4 Lainnya ................ ............... 5 Tidak tahu ................. ................... 8

20

BLOK XV. KETERANGAN PERUMAHAN 1501. BERAPAKAH JUMLAH KELUARGA DALAM BANGUNAN SENSUS/RUMAH INI? 1502. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN TEMPAT TINGGAL YANG DITEMPATI? (Pilihan jawaban boleh dibacakan) 1503. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH? (bulatkan dalam meter persegi): 1504. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH TERLUAS? (Pilihan jawaban boleh dibacakan)

1505. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH TERLUAS?

1506. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH TERLUAS?

 Keluarga (ISIKAN 7, JIKA TERDAPAT 7 KELUARGA ATAU LEBIH) Milik sendiri ...................................... 1 Kontrak/sewa ............................................... 2 Bebas sewa ..................................... 3 Dinas ............................................................ 4 Lainnya ............................................ 5

 m

BLOK XV. KETERANGAN PERUMAHAN 1507.A. BAGAIMANA PENGGUNAAN FASILITAS TEMPAT BUANG AIR BESAR?

B.

APAKAH JENIS KLOSET YANG DIGUNAKAN RUMAH TANGGA?

C.

DIMANAKAH TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR TINJA?

2

Beton................................................ 1 Genteng keramik ......................................... 2 Genteng metal ................................ 3 Genteng tanah liat tradisional ...................... 4 Asbes .............................................. 5 Seng ............................................................ 6 Bambu ........... 7 Kayu/sirap ................................................... 8 Jerami/ijuk/daun daunan/rumbia ..... 9 Lainnya ..................................................... 10 Tembok .......................................... 1 Plesteran anyaman bambu/kawat................ 2 Kayu ............................................... 3 Anyaman bambu .......................................... 4 Batang kayu ..................................... 5 Bambu ........................................................ 6 Lainnya ............................................ 7 Marmer/granit. ................................. 1 Keramik ....................................................... 2 Parket/vinil/permadani .................... 3 Ubin/tegel/teraso .......................................... 4 Kayu/papan kualitas tinggi ............... 5 Semen/bata merah ...................................... 6 Bambu ............................................. 7 Kayu/papan kualitas rendah ....................... 8 Tanah .............................................. 9 Lainnya ...................................................... 10

1508.A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN RUMAH TANGGA UNTUK MINUM?

B.

[Jika 1508.A= 5, 6, 7, 8, atau 9 (sumur/pompa/mata air)], BERAPA JAUH JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/KOTORAN/TINJA TERDEKAT?

Sendiri .............................................. 1 Bersama .....................................................2 MCK Komunal .................................. 3 Umum .........................................................4 Tidak ada .......................................... 5 1507.C Leher angsa...................................... 1 Plengsengan dengan tutup .........................2 Plengsengan tanpa tutup .................. 3 Cemplung/cubluk ........................................4 Tidak pakai ....................................... 5 Tangki ............................................... 1 SPAL ..........................................................2 Kolam/sawah/sungai/ danau/laut ...... 3 Lubang tanah..............................................4 Pantai/tanah lapang/kebun ............... 5 Lainnya .......................................................6 Air kemasan bermerk .............. 1 1510 Air isi ulang ...................................... 2 Leding meteran........................ 31509 Leding eceran .................................. 41510 Sumur bor/pompa .................... 5 Sumur terlindung ............................. 6 Sumur tak terlindung ............... 7 Mata air terlindung ............................ 8 Mata air tak terlindung ............. 9 Air permukaan seperti (sungai/ danau/waduk/kolam/irigasi) ...... 10 1509 Air hujan ............................... 11 Lainnya. ......................................... 12 < 10 m ................................... 1 ≥ 10 m ............................................ 2 Tidak tahu ............................... 8

21

BLOK XV. KETERANGAN PERUMAHAN 1509. [Jika 1508. A = 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

BLOK XV. KETERANGAN PERUMAHAN

Sendiri .....................................1

atau 12], BAGAIMANA PENGGUNAAN

Bersama........................................... 2

FASILITAS AIR MINUM TERSEBUT?

Umum .....................................3

1512.A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN OLEH RUTA UNTUK MANDI/CUCI/DLL?

Tidak ada ......................................... 4 1510. BAGAIMANA CARA MEMPEROLEH AIR MINUM?

Membeli eceran ......................1 Langganan ....................................... 2 Tidak membeli.........................3

1511.A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN RUTA UNTUK MEMASAK?

Air kemasan bermerk ..............1 Air isi ulang ..................................... 2 Leding meteran .......................3

1512

Leding eceran ................................. 4 Sumur terlindung ............................. 6

1513. APAKAH SUMBER AIR (MINUM/ MANDI/CUCI/MEMASAK) YANG DIGUNAKAN

Sumur tak terlindung ...............7 Mata air terlindung ........................... 8

OLEH RUMAH TANGGA MENGGUNAKAN PERPIPAAN ATAU HIDRAN UMUM?

Mata air tak terlindung ............9

1514. APA SUMBER PENERANGAN UTAMA RUMAH?

Air permukaan seperti (sungai/ danau/waduk/kolam/irigasi) ..... 10 Lainnya. ........................................ 12 B.

[Jika 1511.A = 5, 6, 7, 8, atau 9 (sumur/ pompa/mata air)] BERAPA JAUH JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/ KOTORAN/TINJA TERDEKAT?

< 10 m ................... 1 ≥ 10 m ............................ 2 Tidak tahu .............. 8

[Jika 1512.A = 5, 6, 7, 8, atau 9 (sumur/pompa/mata air)], BERAPA JAUH JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/ KOTORAN/TINJA TERDEKAT?

Sumur bor/pompa ...................5

Air hujan ...............................11

B.

1512

1515. APA JENIS BAHAN BAKAR UTAMA YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMASAK?

Air kemasan bermerk ................. 1 Air isi ulang .......................................... 2 Leding meteran .......................... 3 Leding eceran ..................................... 4 Sumur bor/pompa ...................... 5 Sumur terlindung ................................. 6 Sumur tak terlindung .................. 7 Mata air terlindung ............................... 8 Mata air tak terlindung ................ 9 Air permukaan seperti (sungai,danau/ waduk, kolam, irigasi) ................... 10 Air hujan .................................. 11 Lainnya. ............................................. 12 < 10 m ...................................... 1 ≥ 10 m ................................................ 2 Tidak tahu .................................. 8 Ya, Perpipaan ........................... 1 Ya, Hidran umum/terminal air .............. 2 Tidak .......................................... 5 Tidak tahu ............................................ 8 Listrik PLN .................................. 1 Listrik non PLN ..................................... 2 Bukan listrik ................................ 3 Listrik .......................................... 1 Elpiji 5,5 kg/bluegaz ............................. 2 Elpiji 12 kg .................................. 3 Elpiji 3 kg .............................................. 4 Gas kota/Biogas ......................... 5 Minyak tanah ........................................ 6 Briket .......................................... 7 Arang.................................................... 8 Kayu bakar ................................. 9 Lainnya............................................... 10 Tidak memasak di rumah ........... 0

1513

1513

22

BLOK XVI. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL 1601.

DALAM ENAM BULAN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN TUNAI TERKAIT PENGALIHAN SUBSIDI BBM?

Ya ................................. 1 Tidak ..................................... 5 1603

1602.

SEKARANG SAYA AKAN MENANYAKAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN TUNAI PENGALIHAN SUBSIDI BBM:

i.

i. PADA BULAN APA SAJA SUBSIDI DITERIMA?

A Maret’15

B Februari’15

ii. Rp.

1603.

DALAM TIGA BULAN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA PERNAH MEMBELI/MENERIMA BERAS MISKIN (RASKIN)?

Ya ................................. 1 Tidak .................................... 5  1605

1604.

DALAM TIGA BULAN TERAKHIR SEBUTKAN INFORMASI PEMBELIAN/PENERIMAAN RASKIN

ii. BERAPA RUPIAH TOTAL YANG DIBAYAR? iii. UNTUK PEMBELIAN BERAPA BULAN? 1605. DALAM SETAHUN TERAKHIR APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA KREDIT USAHA?

(lingkari kode 1 jika menerima, kode 5 bila tidak)

1606. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM)? 1607. JUMLAH BSM YANG DITERIMA SELAMA BULAN AGUSTUS 2014-MARET 2015? i. BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) SD/SEDERAJAT ii BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) SMP/SEDERAJAT iii. BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) SM/SEDERAJAT

D Desember’14

E November’14

F Oktober’14

..,-

ii. BERAPA JUMLAH YANG DITERIMA (RUPIAH)?

i. BERAPA JUMLAH RASKIN YANG DIBELI (KG)?

C Januari’15

Bulan Februari 2015

 , Kg ii) Rp. .,iii)  bulan i)

Bulan Januari 2015


Bulan Desember 2014


Ya A. PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM) ) .................................. 1 B. KREDIT USAHA RAKYAT (KUR) ................................................................................... 1 C. PROGRAM BANK SELAIN KUR ...................................................................................... 1 D. KUBE/KUB ............................................................................................................... 1 E. PROGRAM KOPERASI .................................................................................................. 1 F. PERORANGAN (DENGAN BUNGA) .................................................................................. 1 G. LAINNYA .................................................................................................................... 1 Ya ................................. 1 Tidak .................................... 5  1608 JUMLAH ART YANG MENERIMA

JUMLAH UANG YANG DITERIMA (RUPIAH)

  

..,..,..,-

Tdk 5 5 5 5 5 5 5

23 1608. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ATAU MENERIMA JAMINAN SOSIAL DALAM SETAHUN TERAKHIR? (lingkari kode 1 jika “ya”, kode 5 bila “tidak”)

1609. APAKAH RUMAH TANGGA INI MENERIMA KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS)/KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS)? 1610. APAKAH TERDAPAT KESALAHAN PENULISAN BERIKUT PADA KPS/ KKS YANG DITERIMA?

YA A. JAMINAN PENSIUN/VETERAN ............................................. 1 B. JAMINAN HARI TUA ........................................................... 1 C. ASURANSI KECELAKAAN KERJA ........................................ 1 D. JAMINAN/ASURANSI KEMATIAN .......................................... 1 E. PESANGON PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) ............ 1

TIDAK 5 5 5 5 5

Ya, dapat menunjukkan kartu ........................................... 1 Ya, tidak dapat menunjukkan kartu……………………….............… 2 Tidak ................................................................................. 5 Blok XVII YA 1 B. NAMA PASANGAN KEPALA RUMAH TANGGA……… 1 C. NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA LAIN…………... 1 D. ALAMAT…………………………………………… 1

TIDAK 5 5 5 5

A. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA…………………..

E. NOMOR KARTU KELUARGA……………………….

1

5

TIDAK RELEVAN 6 6 6 6

TIDAK TAHU 8 8 8 8

6

8

BLOK XVII. KETERANGAN KEPEMILIKAN BARANG 1701.

APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI BARANG-BARANG SEBAGAI BERIKUT?

Ya A. TABUNG GAS 5,5 KG ATAU LEBIH ................. 1 B. LEMARI ES/KULKAS..................................... 1

(lingkari kode 1 jika memiliki, kode 5 bila tidak)

C. AC............................................................ 1 D. PEMANAS AIR (WATER HEATER) .................. 1 E. TELEPON RUMAH (PSTN) ........................... 1 F. KOMPUTER/LAPTOP ................................... 1

Tidak 5 5 5 5 5 5

Ya G. EMAS/PERHIASAN (MINIMAL 10 GRAM) ......... 1 H. SEPEDA MOTOR ......................................... 1 I. PERAHU ...................................................... 1 J. PERAHU MOTOR.......................................... 1 K. MOBIL ....................................................... 1

Tidak 5 5 5 5 5

BLOK XVIII. KETERANGAN SUMBER PENGHASILAN RUMAH TANGGA 1801.A. NAMA/NO URUT ART BERPENGHASILAN TERBESAR DI RT:

......................................................................................................................................................../

B.

STATUS PEKERJAAN:

Berusaha sendiri/dibantu buruh/art lain ........1 Pekerja bebas ........3

C.

LAPANGAN USAHA

Pertanian ............................. ....... 1 Pertambangan dan penggalian.... 2 Industri pengolahan ... 3



Buruh/karyawan .......2 Penerima pendapatan .......4  STOP

Listrik dan gas ...... 4 Konstruksi/bangunan ...... 5 Perdagangan, hotel dan rumah makan .....6

Transportasi/pergudangan/Informasi/komunikasi Keuangan dan asuransi

....7 ....8


24

BLOK XIX. CATATAN

Jam selesai wawancara:

:

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2015

Recommend Documents