SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2015

VSEN15.MSBP REPUBLIK INDONESIA

Dibuat 1 set untuk BPS Kab/Kota

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2015 KETERANGAN SOSIAL BUDAYA DAN PENDIDIKAN

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI KEADAAN SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI PENDIDIKAN, KESEHATAN, PEKERJAAN DAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA RUMAH TANGGA LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI AKAN DIRAHASIAKAN DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN. BOLEH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?  Ya bersedia  Mulai wawancara  Bersedia dengan perjanjian di lain waktu  Blok XX.Catatan  Tidak bersedia Lengkapi isian Blok I dan II. Selesai dan segera laporkan ke pengawas.

BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

RAHASIA

Uraian

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT 101 Provinsi 102 Kabupaten/Kota*) 103 Kecamatan 104 Desa/Kelurahan*) 105 Klasifikasi desa/kelurahan

1. Perkotaan

2. Perdesaan

    

106 Nomor blok sensus 107 Nomor kode sampel 108 Nomor urut sampel rumah tangga 109 Nama Kepala Rumah Tangga

  .......................................................................

Nama dan Kode/NIP

Jabatan Tanggal Tanda tangan Staf BPS Provinsi.... 1 …………................. Staf BPS Kab/Kota.. 2 Tgl 201. Pencacah KSK ......................... 3 Bln Mitra ........................ 4 Staf BPS Provinsi.... 1 …………................. Staf BPS Kab/Kota.. 2 Tgl 202. Pengawas KSK ......................... 3 Bln Mitra ........................ 4 Terisi lengkap ............................................... 1 Terisi tidak lengkap ...................................... 2 Tidak ada ART/responden yang dapat 203. Hasil pencacahan rumah memberi jawaban sampai akhir tangga masa pencacahan.................................. 3 Responden menolak ................................... 4 Blok XX. Rumah tangga pindah/bangunan sensus Catatan sudah tidak ada ..................................... 5

BLOK III. RINGKASAN 301 Banyaknya anggota rumah tangga 302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 4 tahun 303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 17 tahun dan belum kawin

110

Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/ dusun)

*) Coret yang tidak perlu

......................................................................

304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas

......................................................................

305 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas yang masih bersekolah

......................................................................

306 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas

Waktu mulai wawancara:

PETUNJUK PENGISIAN Dalam pengisian daftar, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut: 1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei. 2. Tulis semua isian dengan pensil hitam sejelas-jelasnya agar mudah dibaca dan pada tempat yang telah disediakan. 3. Gunakan bagian-bagian kosong dari kuesioner untuk mencatat hal-hal yang perlu diketahui oleh pengawas dan pengolah. 4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian daftar dan memperbaiki setiap kesalahan sebelum daftar diserahkan ke pengawas; 5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada daftar isian. 6. Pertanyaan dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan pertanyaan yang menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan 7. Pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C dan seterusnya, boleh dilingkari lebih dari satu pilihan jawaban. Pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 2, 3 dan seterusnya, hanya boleh dipilih salah satu. 8. Blok I tentang pengenalan tempat diisi sebelum ke lapangan; 9. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format roster. Lipat bagian kertas yang ada tanda “garis putus-putus dan tulisan lipat disini” pada Blok IV halaman 2 untuk panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap, yaitu Blok V, VII, IX, XI, dan XIV. Sedangkan untuk panduan mengisi pada halaman ganjil, yaitu Blok VI, VIII, X, XII, dan XV kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat (dilebarkan saja). 10. Pertanyaan dalam format roster (nama artnya per baris) seperti pada Blok V-Blok XII dan Blok XIV-Blok XV diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya. 11. Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap Bloknya. Tanda garis tebal hitam pada pertanyaan roster menunjukkan bahwa satu pertanyaan dimungkinkan untuk ditanyakan kepada seluruh anggota rumah tangga, seperti pada Blok VII pertanyaan 709, Blok IX pertanyaan 908 dan Blok XI pertanyaan 1104. 12. Pertanyaan dalam format individu pada Blok XIII untuk art 5 tahun ke atas yang masih sekolah dan disediakan sebanyak 5 art, jika lebih dari 5 art menggunakan kuesioner tambahan. Cara bertanya pada blok ini adalah dengan menyelesaikan satu art yang masih sekolah terlebih dahulu kemudian dilanjutkan ke art berikutnya yang masih sekolah. 13. Pertanyaan rumah tangga (Blok XVI-XIX) ditanyakan setelah pertanyaan individu Blok (V-XV) selesai ditanyakan. 14. Cara menuliskan nilai rupiah pada kuesioner ini adalah menggunakan format rata kanan. Contoh:

 :

BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (Tuliskan terlebih dahulu semua orang yang biasanya tinggal dan APAKAH makan di rumah tangga ini mulai HUBUNGAN dari kepala rumah tangga, (nama) No pasangannya, anak yang belum Urut menikah, anak yang sudah menikah, DENGAN KEPALA Art menantu, cucu, orang tua/mertua, RUMAH famili lain, pembantu, dan lainnya) TANGGA



401

L i p a t

1

d i s i n i

2 3 4 5 6 7 8 9 10

APAKAH STATUS APAKAH PER- (nama) KAWINAN LAKI-LAKI (nama)? ATAU PEREM1.Belum PUAN? KAPAN (nama) kawin DILAHIRKAN? 2.Kawin 1.Lakilaki 3.Cerai hidup 2.Perempuan 4.Cerai mati Bulan Tahun

Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat

(Kode)

402

403

404

405

1

         

         

        

406

BERAPAKAH

UMUR (nama)? (tahun) Umur harus diisi, jika ≥ 97 tahun, tulis ‘97’ 407

/  /  /  /  /  /  /  /  /  / 

Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga 1. Kepala rumah tangga 5. Menantu 9. Lainnya (famili lain, orang yang 2. Istri/suami/pasangan hidup 6. Cucu tidak ada hubungan famili dengan KRT) 3. Anak kandung/anak tiri 7. Orang tua/mertua 4. Anak angkat 8. Pembantu/sopir

2

Konsep dan Definisi

Konsep dan Definisi

 Pertanyaan 203: Hasil Pencacahan Rumah Tangga Terisi lengkap, yaitu jika petugas berhasil menemui ruta terpilih dan memperoleh informasi lengkap mengenai ruta tersebut. Terisi tidak lengkap, yaitu jika petugas berhasil menemui ruta terpilih, tetapi sampai batas waktu pencacahan informasi mengenai ruta tersebut tidak diperoleh secara lengkap, misalnya kuesioner hanya terisi sebagian karena responden pergi ke luar kota. Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan, yaitu jika tidak ada anggota ruta/responden yang dapat memberi jawaban di ruta terpilih sampai akhir pencacahan karena anggota ruta tidak dapat ditemui, sedang bepergian, sakit dll. Responden menolak, yaitu jika responden menolak untuk diwawancarai. Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada yaitu ruta pindah keluar blok sensus, bangunan digusur, dan bangunan terbakar/runtuh karena gempa/banjir/bencana lain.  Pertanyaan 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga Kepala rumah tangga (KRT): salah seorang dari anggota rumah tangga yang bertanggung jawab atas kebutuhan sehari-hari rumah tangga, atau yang dianggap/ditunjuk sebagai kepala. Pada kasus tertentu, misalnya beberapa anak sekolah mengontrak/menyewa rumah bersama-sama maka kepala ruta adalah yang ditunjuk diantara anak sekolah tersebut.  Pertanyaan 1203, 1204 dan 1205:Kemampuan Membaca dan Menulis Dapat membaca dan menulis artinya dapat membaca dan menulis kata-kata/kalimat sederhana dalam huruf latin, huruf arab, atau huruf lainnya. Yang dimaksud dengan kalimat sederhana: kalimat yang mengandung kata-kata yang umum dipakai dalam kehidupan sehari-hari dan setidaknya mengandung subjek dan predikat misalnya ”saya membaca”. Huruf Latin: huruf menurut abjad Latin (dari a-z). Kemampuan membaca dan menulis huruf Latin tidak harus dalam bahasa Indonesia, tetapi bisa dalam bahasa lainnya, misalnya bahasa Inggris, bahasa Belanda, dll. Huruf Arab: huruf hijaiyah (dari alif sampai ya’). Kemampuan membaca dan menulis huruf Arab tidak harus dalam bahasa Arab, tetapi bisa dalam bahasa Indonesia maupun bahasa lainnya, misalnya bahasa Persia (Iran), bahasa Pashto (Afghanistan), bahasa Urdu (India dan Pakistan), bahasa Turki Utsmani (Turki), bahkan bahasa Melayu (Malaysia dan Indonesia). Huruf Lainnya: huruf selain huruf latin dan arab. Misalnya : aksara/huruf Jawa (Ha Na Ca Ra Ka), huruf Kanji (Jepang), huruf Sunda, huruf Cina, dll.  Pertanyaan 1206:Partisipasi Sekolah Seseorang dikatakan bersekolah apabila ia terdaftar dan aktif mengikuti proses belajar baik di suatu jenjang pendidikan formal maupun non formal khususnya program kesetaraan (Paket A/B/C) yang berada di bawah pengawasan Kementerian Pendidikan & Kebudayan (Kemendikbud) maupun kementerian lainnya. Masih bersekolah: ART 5 tahun ke atas yang terdaftar dan aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal maupun non formal (Paket A/B/C), yang berada di bawah pengawasan Kemendikbud, Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi (Kemenristekdikti), Kementrian Agama (Kemenag), Instansi Negeri lain maupun Instansi Swasta. Termasuk bagi mahasiswa yang sedang cuti dianggap masih bersekolah. Tidak/belum pernah bersekolah: ART 5 tahun ke atas yang tidak pernah atau belum pernah terdaftar dan tidak/belum pernah aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal maupun non formal (Paket A/B/C), termasuk juga yang tamat/belum tamat taman kanak-kanak tetapi tidak melanjutkan ke sekolah dasar. Tidak bersekolah lagi: ART 5 tahun ke atas yang pernah terdaftar dan aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal maupun non formal (Paket A/ B/C), tetapi pada saat pencacahan tidak terdaftar atau tidak aktif mengikuti pendidikan lagi.

 Pertanyaan 1207:Jenjang Pendidikan Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diikuti: jenjang pendidikan tertinggi yang sedang diikuti oleh seseorang yang masih bersekolah atau yang pernah dikuti oleh seseorang yang sudah tidak bersekolah lagi, baik jenjang pendidikan formal maupun non formal kesetaraan (Paket A/B/C).  Pertanyaan 1208: Tingkat/kelas Tingkat/kelas tertinggi: tingkatan/kelas terakhir atau paling tinggi yang dilalui seseorang pada suatu jenjang pendidikan baik formal maupun non formal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta. Tamat sekolah/satuan pendidikan: menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang pendidikan formal dan non formal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan tanda tamat belajar/ijazah. Seseorang yang belum mengikuti pelajaran pada kelas tertinggi tetapi sudah mengikuti ujian akhir dan lulus, dianggap tamat sekolah/satuan pendidikan.  Pertanyaan 1209:Ijazah/STTB Tertinggi Ijazah/STTB: lembaran atau tanda bukti kelulusan yang diberikan kepada seseorang yang sudah menyelesaikan semua persyaratan akademik pada suatu jenjang pendidikan tertentu.  Pertanyaan 1301: Bersekolah di Sekolah Negeri atau Swasta Sekolah negeri: suatu sekolah dimana penyelenggaraannya/pengelolaannya berada di bawah naungan pemerintah seperti Kemendikbud, Kemenristekdikti dan instansi pemerintah lainnya. Sekolah swasta: sekolah yang diselenggarakan oleh non-pemerintah/swasta, penyelenggara berupa perseorangan, badan atau yayasan pendidikan  Pertanyaan 1307: Beasiswa/Bantuan Pendidikan Beasiswa: bantuan dana pendidikan yang diberikan kepada siswa yang berprestasi. Beasiswa yang ada di perguruan tinggi diantaranya Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM), Peningkatan Prestasi Akademik (PPA), Peningkatan Prestasi Ekstrakurikuler (PPE), Bantuan Khusus Mahasiswa (BKM). Bantuan Pendidikan: bantuan dana baik berupa uang atau barang yang diberikan kepada siswa yang bukan karena prestasi, seperti: Bantuan Siswa Miskin, Bantuan Pendidikan dari PNPM (buku, sepatu, uang transportasi). Bantuan Siswa Miskin (BSM): bantuan dari pemerintah yang sumber dana berasal dari dana APBN berupa sejumlah uang tunai yang diberikan langsung kepada siswa SD, SMP, dan SMA/SMK dari keluarga miskin. Program Indonesia Pintar (PIP): bantuan dari pemerintah berupa sejumlah uang tunai yang diberikan langsung kepada siswa SD, SMP, dan SMA/SMK yang berasal dari keluarga miskin, rentan miskin, serta penyandang masalah kesejahteraan social. Bantuan dari pemerintah daerah: bantuan dana dimana sumber dana bantuan berasal APBD bukan APBN. Besarnya bantuan tergantung dari kemampuan masing-masing Pemda. Beasiswa dari pemerintah: bantuan dana pendidikan yang diberikan kepada peserta didik yang berprestasi dimana sumber dana beasiswa berasal dari pemerintah tetapi tidak melalui program BSM/PIP. Contoh: BIDIK MISI, Beasiswa Bakat dan Prestasi. Beasiswa/bantuan dari lembaga non pemerintah apabila sumber dana beasiswa/bantuan pendidikan berasal dari lembaga swasta, misalnya GN-OTA (Gerakan Nasional Orang Tua Asuh), Koperasi BPS, perusahaan-perusahaan swasta seperti Sampoerna Foundation, Djarum. Lainnya, misalnya bantuan pendidikan dari sekolah atau perorangan.  Pertanyaan 1309: Apakah Memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP)? Kartu Indonesia Pintar (KIP) merupakan mekanisme pemberian dana tunai bagi anak sekolah dari keluarga kurang mampu menggunakan Kartu Indonesia Pintar.

3

BLOK V. KETERANGAN KEPEMILIKAN SANDANG DAN FREKUENSI MAKAN (SEMUA UMUR)

BERAPA STEL PAKAIAN

No Urut Art

501

LAYAK PAKAI YANG (nama) MILIKI?

1. ≤ 3 stel 2. 4-7 stel 3. ≥ 8 stel

502

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, BERAPA KALI (nama) MAKAN MAKANAN POKOK YANG MENGANDUNG KARBOHIDRAT (NASI/BUBUR NASI, SAGU, UBI, DLL) BAIK DI DALAM MAUPUN DI LUAR RUMAH?

1. ≤ 7 kali 2. 8-13 kali 3. ≥ 14 kali505 503

Jika 503 “berkode 1 atau 2” ALASAN (nama) MAKAN MAKANAN POKOK ≤ 13 kali? 1. Tidak mampu membeli 2. Tidak tersedia di pasar 3. Alasan kesehatan 4. Perilaku individu (misal: puasa, diet) 5. Lainnya

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MAKAN LAUK

Jika “Ya” (505=1)

PAUK NABATI YANG BERPROTEIN TINGGI (TAHU, TEMPE, KACANGKACANGAN) BAIK DI DALAM MAUPUN DI LUAR RUMAH?

BERAPA KALI (nama) MAKAN LAUK PAUK NABATI?

1.Ya 5.Tidak 507

504

505

1. ≤ 3 kali 2. 4-7 kali 3. 8-13 kali 4. ≥ 14 kali

506

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MAKAN LAUK PAUK HEWANI YANG BERPROTEIN TINGGI (DAGING, AYAM, IKAN, TELUR, DLL) BAIK DI DALAM MAUPUN DI LUAR RUMAH?

Jika “Ya” (507=1) BERAPA KALI (nama) MAKAN LAUK PAUK HEWANI?

5.Tidak  Art berikutnya

1. ≤ 2 kali 2. 3-7 kali 3. 8-13 kali 4. ≥ 14 kali

507

508

1.Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Makanan pokok: makanan lembek atau padat yang dapat memberi energi  Perhatikan jika terdapat anggota rumah tangga yang umurnya 0-4 tahun  Frekuensi makan tidak mutlak dilihat dari porsi makannya tetapi pada anggota rumah tangga. Pada dasarnya makanan pokok ada (balita). Frekuensi makan balita tersebut adalah frekuensi balita tetap dilihat dari segi kewajarannya. Misalnya, art yang hanya beberapa jenis, tergantung pada daerah/wilayah tempat tinggal, misalnya: mengkonsumsi makanan pendamping ASI (MP-ASI). makan satu atau dua suap/sendok tidak masuk dalam hitungan nasi/bubur nasi, roti, sagu, singkong, jagung, kentang dan ubi jalar. frekuensi.  Alasan lainnya makan makanan pokok ≤ 13 kali, misalnya bayi yang hanya mendapatkan ASI tanpa diberikan makanan pokok

4

BLOK VI. KETERANGAN FASILITAS TIDUR, KESEHATAN, DAN BEPERGIAN (SEMUA UMUR)

APAKAH MEMPUNYAI LOKASI KHUSUS/ No Urut Art

TEMPAT TETAP UNTUK TIDUR (nama) DI RUMAH?

1. Ya 5. Tidak 605

601

602

Jika “Ya” (602=1) APAKAH ADA TEMPAT TIDUR/KASUR?

1. Ya 5. Tidak 605

603

Jika “Ya” (603=1) APAKAH BIASA DIGUNAKAN BERSAMA OLEH LEBIH DARI 3 ORANG?

1. Ya 5. Tidak

604

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) MEMPUNYAI KELUHAN KESEHATAN (PANAS, BATUK, PILEK, DIARE, PUSING, PENYAKIT KRONIS, DSB)?

1. Ya 5. Tidak 609

605

APAKAH MENGAKIBATKAN TERGANGGUNYA PEKERJAAN, SEKOLAH, ATAU KEGIATAN SEHARIHARI?

1. Ya 5. Tidak

606

APA ALASAN UTAMA (nama) TIDAK BEROBAT JALAN/RAWAT INAP? DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH 1. Akses ke fasilitas kesehatan sulit (nama) PERNAH 2. Waktu tunggu pelayanan lama BEROBAT 3. Tidak punya biaya JALAN/RAWAT INAP? berobat/transport 4. Tidak ada yang mendampingi 5. Mengobati sendiri 1. Ya  609 6. Merasa tidak perlu berobat 5. Tidak 7. Lainnya 607

608

PADA 1 MARET S.D 31 AGUSTUS 2015 (6 BULAN TERAKHIR), APAKAH (nama) PERNAH BEPERGIAN (KE OBYEK WISATA KOMERSIAL, ATAU MENGINAP DI AKOMODASI KOMERSIAL, ATAU MENEMPUH JARAK ≥ 100 KM PP) YANG TIDAK UNTUK SEKOLAH ATAU BEKERJA SECARA RUTIN?

1. Ya 5. Tidak 609

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Lokasi khusus/tempat tetap untuk tidur: sebagian tertentu dari  Keluhan kesehatan: keadaan seseorang yang mengalami gangguan  Berobat jalan: kegiatan atau upaya ART yang mempunyai keluhan kesehatan kamar/ruang atau keseluruhan kamar/ruang yang selalu digunakan kesehatan atau kejiwaan, baik karena gangguan/penyakit yang sering untuk memeriksakan diri dan mendapatkan pengobatan dengan mendatangi responden secara tetap untuk tidur kapanpun responden mau. Lokasi dialami penduduk seperti panas, pilek, diare, pusing, sakit kepala, tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap, yang dimaksud disini tidak harus berupa kamar/ruang tidur tetapi bisa maupun penyakit akut, penyakit kronis (meskipun selama 3 bulan termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah tangga. kamar/ruang dengan fungsi lain. terakhir tidak mempunyai keluhan), akibat kecelakaan, korban  Contoh mengobati sendiri: Minum obat yang dibeli dari warung atau apotek kriminalitas atau keluhan lainnya. tanpa resep dokter, minum jamu, kerokan, kompres

5

BLOK VII. KETERANGAN KEBERSAMAAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Isikan kode 1, jika nama berstatus kawin (lihat No 404=2), Urut Art atau kode 0 jika tidak.  1  703  0  704

701

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

702

         

APAKAH SUAMI/ ISTRI (nama) BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI?

1. Ya 5. Tidak

703

Isikan kode 1 jika nama berumur APAKAH IBU KANDUNG 0-17 tahun (nama) MASIH HIDUP? dan belum Jika “Ya, art” kawin (lihat 1. Ya, art (705=1) 407 <18 tahun 2. Ya, bukan art tinggal di dalam negeri 707 dan 404=1), Tuliskan atau kode 0 3. Ya, bukan art tinggal No urut ibu jika tidak. di luar negeri 707 kandung 4. Meninggal 707  1  705  0  Art 8. Tidak tahu 707 berikutnya 704

705

706

Untuk art berumur 0-17 tahun dan belum kawin DALAM SEMINGGU TERAKHIR, AKTIVITAS APA SAJA YANG (nama) LAKUKAN BERSAMA ORANG TUA/WALI: APAKAH AYAH KANDUNG A. M AKAN / BELAJAR MAKAN J. MENGURUS RUMAH TANGGA (nama) MASIH HIDUP? B. MENONTON TV K. MEMBANTU MENAMBAH Jika “Ya, art” C. BELAJAR/MEMBACA BUKU 1. Ya, art PENGHASILAN (707=1) D. DIBACAKAN BUKU CERITA/DICERITAKAN 2. Ya, bukan art tinggal X. Tidak ada kebersamaan DONGENG di dalam negeri 709 Z. Tidak relevan Tuliskan E. BERIBADAH/BERDOA 3. Ya, bukan art tinggal No urut ayah F. BERBINCANG-BINCANG/NGOBROL di luar negeri 709 kandung G. BERMAIN/REKREASI/BEROLAHRAGA 4. Meninggal 709 H. BERMAIN GAMES I. MENGAKSES INTERNET 8. Tidak tahu 709 (lingkari aktivitas apa saja yang dilakukan setiap art bersama orang tua/wali) 707

         

708

709

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

X

Z

 Orang tua/wali: bapak/ibu atau orang yang bertanggung jawab terhadap anak tsb.  Suami/istri biasanya tinggal di ruta ini: jika dalam 6 bulan  Ibu kandung: ibu yang melahirkan responden.  Tidak relevan, Jika art tidak tinggal bersama orang tua/wali seperti pembantu, terakhir, suami/istri tinggal di rumah lebih dari 3 bulan, meskipun  Ayah kandung: ayah biologis menurut pengakuan ibu kandung. anak kost dan lain-lain. tidak berturut-turut. Meskipun pada saat kunjungan, responden  Melakukan aktivitas bersama orang tua/wali adalah melakukan  Membantu menambah penghasilan: melakukan suatu kegiatan/aktivitas bersama dan pasangannya berada di rumah, petugas perlu konfirmasi suatu aktivitas/kegiatan bersama orang tua/wali pada aktivitas/ orang tua dengan tujuan membantu kegiatan orang tua untuk mendapatkan kembali untuk mendapatkan jawaban yang pasti. kegiatan yang sama dan dengan waktu yang sama. upah/gaji/penghasilan.

6

BLOK VIII. KETERANGAN UNTUK BALITA (UMUR 0-4 TAHUN) Isikan kode 1 jika nama APAKAH (nama berumur balita) PERNAH 0-4 tahun DIBERI ASI? (lihat 407=0-4 No tahun), atau 1. Ya, masih Urut kode 0 jika 2. Ya, pernah Art tidak 5. Tidak pernah 8. Tidak tahu  1  803  0  Art berikutnya 801

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

802

803

KEPADA SIAPA (nama balita) PALING BERAPA KALI (nama balita) PERNAH MENDAPAT IMUNISASI UNTUK MELINDUNGINYA DARI BERBAGAI PENYAKIT: (Isikan 0,bila belum pernah diimunisasi)

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama balita) PERNAH DITINGGALKAN IBU/WALI UNTUK BEKERJA ATAU MELAKUKAN AKTIVITAS DI LUAR RUMAH (SEPERTI ARISAN, KE WARUNG, KE PASAR, DSB)?

BCG?

DPT?

POLIO?

CAMPAK/ MMR?

HEPATITIS B?

1. Ya 5. Tidak  Art berikutnya

804

805

806

807

808

809

SERING DITITIPKAN ATAU DIASUH KETIKA DITINGGALKAN?

1. Ayah 2. Kakak 3. Kakek/nenek 4. Famili 5. Perawat/Baby sitter 6. Pembantu/asisten rumah tangga 7. Tempat Penitipan Anak 8. Tetangga 9. Lainnya 0. Ditinggal sendiri 810

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, DALAM SEMINGGU APAKAH (nama balita) TERAKHIR, APAKAH PERNAH DITITIPKAN ATAU DIASUH OLEH ANAK USIA DI BAWAH 10 TAHUN TANPA PENGAWASAN ORANG DEWASA?

1. Ya, < 1 jam 2. Ya, ≥ 1 jam 5. Tidak 811

(nama balita)

PERNAH DITINGGALKAN SENDIRI?

1. Ya, < 1 jam 2. Ya, ≥ 1 jam 5. Tidak

812

         

 Air Susu Ibu (ASI) : makanan terbaik bagi bayi karena mengandung zat  Wali: seseorang yang diberikan kewenangan sebagai orang tua untuk  “Diasuh”: anak dijaga, dirawat, dan dibimbing sehingga anak gizi paling sesuai untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi. menjalankan pengasuhan terhadap anak. Peran Ibu dapat digantikan merasa aman/terlindungi dan tidak telantar. oleh ayah jika Ibu tidak bersama balita tersebut. Misalnya karena  Imunisasi: suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan  Ditinggalkan sendiri: ketika balita ditinggalkan sendiri di rumah perceraian, Ibu sudah meninggal. seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu saat tanpa pengawasan atau pengasuhan orang lain selama Ibu/Walinya terpajan dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami  Melakukan aktivitas di luar rumah: melakukan kegiatan dengan melakukan kegiatan dengan meninggalkan rumah. sakit ringan. meninggalkan rumah seperti ke pasar, ke warung, arisan, melayat, dll.

7

BLOK IX. KETERANGAN OLAHRAGA (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS) Isikan kode 1 jika nama berumur 5 tahun ke atas No (lihat 407 ≥ 5 Urut tahun), atau Art kode 0 jika tidak  1  903  0  Art berikutnya

901

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

902

JENIS OLAHRAGA APA YANG PALING SERING (nama) LAKUKAN?

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, BERAPA HARI

(nama)

BERAPA LAMA (nama)

MELAKUKAN OLAHRAGA?

MELAKUKAN OLAHRAGA DALAM SEMINGGU?

Tuliskan dalam satuan “Hari”

Tuliskan dalam satuan “Menit”

01. Senam 02. Atletik 03. Jogging/gerak jalan 04. Tenis meja 05. Bulutangkis 06. Bola Voli

07. Bola Basket 08. Sepak bola/Futsal 09. Renang 10. Bela diri 11. Bersepeda 12. Lainnya

Jika isian“0”  908 903

APA TUJUAN UTAMA (nama) BEROLAHRAGA? 1. Menjaga kesehatan 2. Prestasi 3. Hobi/Rekreasi 4. Kurikulum Sekolah 5. Profesi 6. Lainnya

APA JALUR/WADAH YANG UTAMA (nama) DALAM BEROLAHRAGA? 1. Sendiri 2. Sekolah 3. Perkumpulan Olahraga 4.Tempat Kerja 5. Lainnya

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MELAKUKAN KEGIATAN OLAHRAGA TRADISIONAL?

A. PENCAK SILAT/SEJENISNYA B. SEPAK TAKRAW/SEPAK RAGA/SEJENISNYA C. DAYUNG/SEJENISNYA D. KARAPAN SAPI/SEJENISNYA E. LAINNYA X. Tidak pernah

904

905

906

         

907

908

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

A

B

C

D

E

X

 Olahraga: kegiatan seseorang dengan sengaja meluangkan waktunya  Melakukan kegiatan seperti berjalan kaki ke tempat bekerja,  Lama (menit) melakukan olahraga dalam seminggu: banyaknya waktu untuk melakukan satu atau lebih kegiatan fisik (gerak badan dengan mengayuh sepeda ke pasar dan kegiatan lain yang tidak ditujukan dalam menit yang digunakan oleh seseorang untuk melakukan olahraga gerakan-gerakan tertentu atau dengan macam-macam permainan seperti untuk olahraga tidak dikategorikan sebagai melakukan olahraga. dalam satu minggu. tenis, voli, sepak bola, dsb). Jenis olahraga yang mengandalkan otak,  Hari melakukan olahraga: banyaknya hari dalam seminggu  Jalur/wadah olahraga: tempat/perkumpulan yang memfasilitasi seseorang seperti catur dan bridge, tidak dikategorikan sebagai olahraga. terakhir yang digunakan oleh seseorang untuk melakukan olahraga. melakukan olahraga.  Olahraga tradisional: olahraga asli dari berbagai daerah di Indonesia.

8

BLOK X. KETERANGAN AKSES MEDIA (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)

No Urut

Isikan kode 1 jika nama berumur 5 tahun ke atas (lihat 407 ≥ 5 tahun), kode 0 jika tidak  1  1003  0  Art berikutnya

1001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1002

         

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, BERAPA HARI (nama) MENONTON SIARAN TELEVISI?

BERAPA LAMA (nama) MENONTON SIARAN TELEVISI PER HARI?

Tuliskan dalam Tuliskan dalam satuan “Hari” satuan “Jam” Jika isian“0”  1005 1003

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, BERAPA HARI (nama)

BERAPA LAMA (nama)

         

DALAM

SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MEMBACA BUKU CETAK SELAIN KITAB SUCI?

MENDENGARKAN SIARAN RADIO?

MENDENGARKAN SIARAN RADIO PER HARI?

Tuliskan dalam satuan “Hari”

Tuliskan dalam satuan “Jam”

1. 6-7 hari 2. 3-5 hari 3. 1-2 hari 5. Tidak pernah

1. Ya, buku pelajaran 2. Ya, buku lainnya 3. Ya, buku pelajaran dan lainnya 5. Tidak

1006

1007

1008

Jika isian“0”  1007 1004

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, SEBERAPA SERING (nama) MEMBACA SURAT KABAR/KORAN ATAU MAJALAH CETAK?

1005

DALAM

SEMINGGU TERAKHIR, SEBERAPA SERING (nama) MEMBACA ARTIKEL/BERITA YANG BERSUMBER DARI MEDIA ELEKTRONIK SEPERTI: INTERNET, SOFTCOPY, DLL?

1. 6-7 hari 2. 3-5 hari 3. 1-2 hari 5. Tidak pernah

1009

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGUNJUNGI PERPUSTAKAAN?

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MEMANFAATKAN TAMAN BACAAN MASYARAKAT?

1. Ya 5. Tidak

1. Ya 5. Tidak

1010

1011

         

 Membaca surat kabar/koran/majalah, apabila seseorang selama seminggu  Perpustakaan: sebuah ruangan atau gedung yang digunakan untuk  Taman Bacaan Masyarakat: sebuah lembaga atau unit layanan yang terakhir setidak-tidaknya pernah membaca satu topik, dan mengetahui/ menyimpan bahan pustaka (buku dan terbitan lainnya) yang biasanya menyediakan berbagai bahan bacaan yang dibutuhkan dan berguna bagi orang per mengerti isi dari topik tersebut. Seseorang dikatakan membaca apabila disimpan menurut tata susunan tertentu yang diatur secara sistematis orang atau sekelompok masyarakat di desa atau wilayah strategis, dalam rangka membaca minimal satu artikel. dan dapat digunakan oleh pemakainya sebagai sumber informasi. meningkatkan minat baca dan mewujudkan masyarakat berbudaya baca.  Membaca buku cetak: apabila seseorang membaca buku tersebut minimal Contoh: Perpustakaan Nasional Republik Indonesia, Perpustakaan  Lokasi: Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM), Balai Desa, Pos PAUD, Daerah, Perpustakaan Sekolah, dll. satu halaman. Khusus untuk buku pelajaran sekolah, anak sekolah dianggap Posyandu, tempat ibadah atau tempat tinggal yang memadai (minimal 3x4 m2), membaca apabila membaca di luar jam belajar sekolah. minimal tersedia 100 buku.

9

BLOK XI. KETERANGAN KEBUDAYAAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS) Isikan kode 1 jika nama berumur 5 tahun ke atas (lihat 407 ≥ 5 No tahun), atau Urut kode 0 jika Art tidak.  1  1103  0  Art berikutnya 1101 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1102

         

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGUNJUNGI PENINGGALAN SEJARAH/WARISAN BUDAYA (SEPERTI: CANDI, MUSEUM, BENTENG, GOA BERSEJARAH, RUMAH ADAT, DSB) DI INDONESIA UNTUK KEBUTUHAN PENELITIAN, PENDIDIKAN ATAU REKREASI?

1. Ya 5. Tidak

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENONTON PERTUNJUKAN/PAMERAN SENI SECARA LANGSUNG DI INDONESIA? A. TARI TRADISIONAL INDONESIA B. SENI MUSIK/SUARA C. SENI TEATER/PEDALANGAN D. SENI LUKIS E. SENI PATUNG F. SENI KERAJINAN/KRIYA G. LAINNYA X. Tidak pernah menonton

APA BAHASA YANG PALING SERING (nama) GUNAKAN :

DI RUMAH?

(lingkari pertunjukan/pameran seni apa saja yang ditonton oleh setiap art)

1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Daerah 3. Bahasa Asing

1104

1105

1103

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

A

B

C

D

E

F

G

X

DALAM PERGAULAN (TEMPAT BEKERJA/SEKOLAH/ LINGKUNGAN)? 1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Daerah 3. Bahasa Asing 1106

 Menonton Pertunjukan/Pameran Seni Secara Langsung: apabila seseorang  Pertunjukan/Pameran seni: karya seni yang dipertontonkan  Di rumah: interaksi responden dengan keluarga atau family pada maupun dipamerkan sehingga dapat dinikmati atau diapresiasi meluangkan waktu (baik berniat maupun tidak) untuk menonton pertunjukan/ pameran saat berada di rumah. oleh masyarakat luas. seni secara langsung, baik dengan membayar ataupun tidak, baik di tempat khusus  Dalam Pergaulan: interaksi responden dengan orang lain yang pertunjukan ataupun tidak, seperti menonton pertunjukan seni di pusat perbelanjaan  Seni lainnya, seperti barongsai, kuda lumping, reog dilakukan di luar rumah, yaitu di kantor, sekolah, maupun lingkungan atau di tempat resepsi pernikahan. Tidak termasuk menonton jika menontonnya  Warisan budaya tangible (bendawi) diantaranya yaitu: cagar masyarakat sekitar, baik secara langsung maupun tidak langsung. budaya, museum, dan tempat bersejarah lainnya hanya sambil lewat atau atraksi yang berkeliling dari rumah ke rumah.

10

BLOK XII. KETERANGAN PENDIDIKAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS) APAKAH (nama) DAPAT MEMBACA DAN Isikan kode 1 jika nama berumur 5 tahun ke atas (lihat 407 ≥ 5 No tahun), atau Urut kode 0 jika tidak

1201 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENULIS KALIMAT SEDERHANA DALAM BAHASA SEHARI-HARI DENGAN MENGGUNAKAN:

HURUF LATIN/ ALFABET?

HURUF ARAB/ HIJAIYAH?

HURUF LAINNYA? (CONTOH: JAWA, KANJI, CINA)

 1  1203  0  Art berikutnya

1.Ya 5.Tidak

1. Ya 5.Tidak

1.Ya 5.Tidak

1202

1203

1204

1205

Untuk art berumur 7-24 tahun APAKAH (nama) BERSEKOLAH? APA JENJANG APA TINGKAT/ APA IJAZAH/ KELAS (termasuk PENDIDIKAN STTB TERTINGGI mengikuti TERTINGGI YANG SEDANG/ TERTINGGI program paket YANG YANG PERNAH A/B/C) SEDANG/ Jika Isian berkode 1 1211

PERNAH DIIKUTI

DIMILIKI

DIDUDUKI

(nama)?

(nama)?

Jika “1207 berkode 09-20”, APA JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG PERNAH/SEDANG DIDUDUKI OLEH (nama)? (Kode jurusan diisi oleh pengawas)

(nama)?

(Kode)

(Kode)

(Kode)

(Kode)

1206

1207

1208

1209

         

Kode 1206: Partisipasi Sekolah 1. Tidak/belum pernah bersekolah 2. Masih bersekolah 3. Tidak bersekolah lagi

Jika 1206 berkode 1 atau 3, APA ALASAN UTAMA (nama)

............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Kode 1208: Tingkat/Kelas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

16. D3 17. D4 18. S1 19. S2 20. S3

8 (Tamat & Lulus)

11

1. Tidak ada biaya sekolah 2. Bekerja/mencari nafkah 3. Menikah 4. Mengurus rumah tangga 5. Merasa pendidikan cukup 6. Malu karena ekonomi 7. Sekolah jauh 8. Cacat/disabilitas 9. Lainnya

1210

...............................................................

Kode 1207: Jenjang Pendidikan Tertinggi 01. SD 06. MTs 11. SMK 02. MI 07. Paket B 12. MAK 03. Paket A 08. SMPLB 13. Paket C 04. SDLB 09. SMA 14. SMLB 05. SMP 10. MA 15. D1/D2

TIDAK PERNAH BERSEKOLAH ATAU TIDAK BERSEKOLAH LAGI?

1211

         

Kode 1209: Ijazah/STTB Tertinggi 01. Tidak punya ijazah SD 06. Paket C 02. Paket A 07. SMA/MA/SMLB 03. SD/MI/SDLB 08. SMK/MAK 04. Paket B 09. D1/D2 05. SMP/MTs/SMPLB 10. D3

11. D4/S1 12. S2 13. S3

BLOK XIII. KETERANGAN ART 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH (BLOK XII P.1206=2) NAMA: ........ ....................................................... NO. URUT RESPONDEN: ___ ___ (Salin dari Blok IV 402) (Salin dari Blok IV 401) UMUR (Salin Blok IV 407): ___ ___ TAHUN 1301. APAKAH (nama) BERSEKOLAH DI SEKOLAH NEGERI ATAU SWASTA?

Negeri ....................... 1 Swasta ...................... 2

1302. APAKAH (nama) PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (2014/2015) NAIK KELAS?

Belum pernah sekolah ................... 0 Ya .................................................. 1 Tidak .............................................. 5 Tidak relevan (mahasiswa) ............ 7

B. BERAPA RATA-RATA UANG SAKU (nama) PER HARI KE SEKOLAH?

Rp. __ __ __ __ __ __ __

Paskibra .................................................. E Palang Merah Remaja (PMR) ............ F Kelompok Ilmiah Remaja (KIR) ............... G Pecinta alam .......................................H Lainnya ..................................................... I Tidak mengikuti kegiatan .................... X

BANTUAN PENDIDIKAN PADA TAHUN AJARAN 2014/2015?

Sepeda motor/perahu motor pribadi/dinas ... 3 Mobil pribadi/dinas .................................4 Mobil Jemputan Sekolah .............................. 5 Kendaraan umum bermotor termasuk perahu motor dengan rute tertentu ............................................6 Kendaraan umum bermotor termasuk perahu motor tanpa rute tertentu ......................................... 7 Kendaraan umum tidak bermotor (contoh: becak, dokar, sampan, ojek sepeda) ....................................8 Rp. __ __ __ __ __ __ __

Pramuka .................................................. A Seni, musik dan budaya ..................... B Olahraga.................................................. C Kerohanian ......................................... D

1307.A. APAKAH (nama) MENERIMA BEASISWA/ Ya .......................... 1

1303. APAKAH SARANA TRANSPORTASI YANG Tanpa kendaraan ......................................... 1 BIASA DIGUNAKAN (nama) KE SEKOLAH? Sepeda ...................................................2

1304.A. BERAPA RATA-RATA BIAYA TRANSPORT (nama) PER HARI UNTUK PULANG PERGI KE SEKOLAH?

1306. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER/UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM), APA SAJA YANG PERNAH/SEDANG DIIKUTI OLEH (nama) PADA JENJANG PENDIDIKAN YANG DIDUDUKI SAAT INI?

Tidak....................... 5 1309

B. Jika “Ya”, SUMBER BEASISWA/BANTUAN Bantuan Siswa Miskin (BSM)/ Program Indonesia Pintar (PIP) ........... A PENDIDIKAN BERASAL DARI? (Lingkari pilihan jawaban darimana saja (nama) memperoleh beasiswa)

Bantuan dari pemerintah daerah ........... B Beasiswa dari pemerintah ......................... C Beasiswa/Bantuan dari Lembaga nonpemerintah .................................D Lainnya....................................................... E

1308.A. Cek 1307.B: Apakah kode A dilingkari?

Ya .......................... 1 Tidak....................... 51309

B. BERAPA JUMLAH BULAN BSM/PIP

1305.A. BERAPA JARAK YANG RUTIN DITEMPUH (nama) DARI TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH?

___ ___, ___ km

B. BERAPA LAMA PERJALANAN YANG RUTIN DITEMPUH (nama) DARI TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH?

___ ___ ___ menit

YANG DITERIMA TAHUN AJARAN

2014/2015? C. BERAPA TOTAL UANG BSM/PIP YANG DITERIMA TAHUN AJARAN

2014/2015? 1309. APAKAH (nama) MEMILIKI KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)? 12

___ ___ bulan

Rp. __ __ __ __ __ __ __

Ya .......................... 1 Tidak...................... 5

1310. BERAPA BIAYA PENDAFTARAN (FORMULIR PENDAFTARAN/UANG PANGKAL/GEDUNG, DAFTAR ULANG) TAHUN AJARAN 2015/2016 (JULI 2015 – JUNI 2016)

1312.A. PADA BULAN JULI – SEPTEMBER 2015, APAKAH (nama) BIASA BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH? B. Jika “Ya”, DIMANA (nama) BIASANYA BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH?

Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ BESARNYA BIAYA PENDAFTARAN: ................................... 1311. BIAYA PENDIDIKAN JULI – SEPTEMBER 2015:

Ya ................... 1 Tidak ............... 5  1313 Rumah Sendiri ........................ 1 Bukan Rumah Sendiri ....... 2 Sekolah ................................... 3 Tempat Umum .................. 4

a. SPP/Uang Kuliah Tunggal........................................................................................ a. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ b. KOMITE SEKOLAH ........................................................................................................ b. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __

C. APAKAH (nama) BIASA BELAJAR SECARA BERKELOMPOK?

Ya .................. 1

D. APAKAH KETIKA BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH (nama) DIBANTU OLEH PEMBIMBING?

Ya ................... 1

E. Jika “Ya”, SIAPA YANG BIASANYA MEMBIMBING (nama)?

Orang tua/wali......................... 1

c. EKSTRAKURIKULER ...................................................................................................... c. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ d. BAJU SEKOLAH DAN PERLENGKAPANNYA (MISAL: SERAGAM SEKOLAH/BATIK/ OLAHRAGA/PRAMUKA, DASI, IKAT PINGGANG DAN LAIN-LAIN) ........................................................................................................... d. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ . e. TUTUP KEPALA DAN ALAS KAKI (MISAL: TOPI, KERUDUNG, SEPATU KAOS KAKI DAN LAINLAIN) ........................................................................................................................... e. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __

Tidak ............. 5

Tidak .............. 5 1312.F

Guru Privat........................ 2 Famili ...................................... 3 Lainnya ............................. 4

f. BUKU PELAJARAN/PANDUAN/DIKTAT .............................................................................. f. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __

F. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, BERAPA HARI RATA-RATA PER MINGGU (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH?

g. LEMBAR KERJA SISWA (LKS) ....................................................................................... g. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ h. ALAT TULIS DAN PERLENGKAPAN LAINNYA ..................................................................... h. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ i. PRAKTIKUM/KETERAMPILAN DAN BAHAN PENUNJANGNYA ................................................................................................................. i. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __

G. BIASANYA BERAPA LAMA (nama) BELAJAR DALAM SEHARI?

j. KURSUS YANG DISELENGGARAKAN SEKOLAH (TERMASUK PENGAYAAN MATERI) .................................................................................. j. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __

1313.A. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGAKSES INTERNET (TERMASUK BROWSING, FACEBOOK, TWITTER, BBM, WHATS APP DAN SEJENISNYA)?

k. EVALUASI/UJIAN .......................................................................................................... k. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ l. KUNJUNGAN EDUKATIF (STUDY TOUR) ........................................................................... l. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ m. LAINNYA (MISAL: UANG PERPISAHAN, BIAYA WISUDA) ......................................................... m Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __

B. Jika “Ya”, APAKAH (nama) PERNAH MENCARI INFORMASI/ LITERATUR SEBAGAI PENUNJANG TUGAS SEKOLAH?

n. TOTAL ( a s.d. m) ....................................................................................................... n. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ 13

6-7 hari.................................... 1 3-5 hari.............................. 2 1-2 hari.................................... 3 ___ ___ ___ menit

Ya .............. 1 Tidak ......... 5  Art selanjutnya/Blok XIV

Ya .................. 1 Tidak ............. 5


Negeri ....................... 1 Swasta ...................... 2




Rp. __ __ __ __ __ __ __









Tidak....................... 5 1309




Ya .......................... 1 Tidak....................... 51309



___ ___, ___ km


___ ___ ___ menit




___ ___ bulan

Rp. __ __ __ __ __ __ __

Ya .......................... 1 Tidak...................... 5





a. SPP/Uang Kuliah Tunggal......................................................................................... a. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ b. KOMITE SEKOLAH ........................................................................................................ b. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __


Ya .................. 1


Ya ................... 1


Orang tua/wali......................... 1


Tidak ............. 5

Tidak .............. 5 1312.F










n. TOTAL ( a s.d. m) ....................................................................................................... n. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ 15



Ya .................. 1 Tidak ............. 5


Negeri ....................... 1 Swasta ...................... 2




Rp. __ __ __ __ __ __ __









Tidak....................... 5 1309




Ya .......................... 1 Tidak....................... 51309



___ ___, ___ km


___ ___ ___ menit




___ ___ bulan

Rp. __ __ __ __ __ __ __

Ya .......................... 1 Tidak...................... 5







Ya .................. 1


Ya ................... 1


Orang tua/wali......................... 1


Tidak ............. 5

Tidak .............. 5 1312.F










n. TOTAL ( a s.d. m) ....................................................................................................... n. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ 17



Ya .................. 1 Tidak ............. 5


Negeri ....................... 1 Swasta ...................... 2




Rp. __ __ __ __ __ __ __









Tidak....................... 5 1309




Ya .......................... 1 Tidak....................... 51309



___ ___, ___ km


___ ___ ___ menit




___ ___ bulan

Rp. __ __ __ __ __ __ __

Ya .......................... 1 Tidak...................... 5







Ya .................. 1


Ya ................... 1


Orang tua/wali......................... 1


Tidak ............. 5

Tidak .............. 5 1312.F










n. TOTAL ( a s.d. m) ....................................................................................................... n. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ 19



Ya .................. 1 Tidak ............. 5


Negeri ....................... 1 Swasta ...................... 2




Rp. __ __ __ __ __ __ __









Tidak....................... 5 1309




Ya .......................... 1 Tidak....................... 51309



___ ___, ___ km


___ ___ ___ menit




___ ___ bulan

Rp. __ __ __ __ __ __ __

Ya .......................... 1 Tidak...................... 5







Ya .................. 1


Ya ................... 1


Orang tua/wali......................... 1


Tidak ............. 5

Tidak .............. 5 1312.F










n. TOTAL ( a s.d. m) ....................................................................................................... n. Rp. __ __ __ __ __ __ __ __ __ 21



Ya .................. 1 Tidak ............. 5

BLOK XIV. KETERANGAN HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN (UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS) Isikan kode 1 jika nama berumur 10 tahun ke atas (lihat 407 No ≥ 10 tahun), Urut Art atau kode 0 jika tidak.

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama)

PERNAH APAKAH (nama) MENGIKUTI MEMBERIKAN KEGIATAN SARAN/PENDAPAT PERTEMUAN (RAPAT) DI DALAM KEGIATAN LINGKUNGAN PERTEMUAN SEKITAR (RAPAT) (RT/RW/DUSUN/ TERSEBUT? DESA)?

 1  1403  0  Art berikutnya 1. Ya 5. Tidak1405 1401 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1402

Jika “Ya” (1403=1)

1403

1. Ya

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN DI LINGKUNGAN SEKITAR (RT/RW/DUSUN/ DESA) YANG BERKAITAN DENGAN: 1. Ya 5. Tidak 7. Tidak ada kegiatan KEAGAMAAN? KETERAM- OLAHRAGA/ GOTONG ARISAN? KEMATIAN? (contoh: PILAN? PERMAINAN? ROYONG? (contoh: pengajian, (contoh: (contoh: (contoh: memandikan, perayaan memasak, kegiatan kerja bakti, mengubur, keagamaan, menyulam, badminton, bakti melayat) ceramah dll) bola voli, sosial) agama, dll) jalan sehat)

5. Tidak 1404

1405

1406

1407

1408

1409

1410

SOSIAL LAINNYA? (contoh: halal bihalal, kesenian, kegiatan posyandu, dll) 1411

Jika salah satu dari 1405-1411 ada yang berkode 5 ALASAN UTAMA (nama) TIDAK

APAKAH (nama) IKUT

Jika “Ya” (1413=1) APA BIDANG

KEGIATAN SERTA DALAM ORGANISASI UTAMA KEGIATAN YANG DIIKUTI OLEH ORGANISASI (nama)? MENGIKUTI KEGIATAN SELAIN DI 1. Keagamaan SOSIAL KEMASYARAKATAN? TEMPAT KERJA/ 2. Politik SEKOLAH? 3. Pendidikan 1. Malas

2. Tidak suka/tidak 1. Ya, aktif bermanfaat 2. Ya, tidak 3. Tidak ada waktu aktif 4. Malu/rendah diri 5. Tidak Art 5. Sakit berikutnya 6. Lainnya 1412

1413

4. Lingkungan hidup 5. Ekonomi 6. Sosial 7. Olahraga 8. Lainnya 1414

APA ALASAN (nama) MENGIIKUTI ORGANISASI?

1. Belajar kepemimpinan 2. Menambah pengetahuan 3. Mengisi waktu luang 4. Mencari teman 5. Melayani masyarakat 6. Lainnnya 1415

         

 Pertemuan (rapat) di lingkungan sekitar (RT/RW/Dusun/  Kegiatan sosial kemasyarakatan: kegiatan bersama anggota masyarakat yang  Organisasi biasanya dibingkai dalam suatu keanggotaan dan kepengurusan Desa) misalnya pertemuan bulanan dalam rangka (memiliki ketua, sekretaris dan bendahara) dan memiliki aturan-aturan bersifat sosial (tidak mencari keuntungan ekonomi) di lingkungan tempat tinggal. pembahasan terkait dengan kesejahteraan lingkungan. tertentu. Contoh: Karang taruna, FBR, Muhammadiyah, NU, PKK, DKM, dll.  Mengikuti kegiatan sosial kemasyarakatan: partisipasi/keikutsertaan (terlibat  Memberikan saran/pendapat yaitu menyampaikan sudut  Seseorang dicatat sebagai anggota organisasi bila yang bersangkutan harus aktif) seseorang dalam kegiatan sosial kemasyarakatan yang ada di lingkungan pandang/gagasan/ide mengenai suatu topik yang sedang mendaftar untuk menjadi anggota. Keanggotaan di dalam organisasi seperti tempat tinggal yang masih dalam lingkup RT/RW/Dusun/Desa/ Kelurahan. dibahas di dalam pertemuan/rapat. KORPRI, OSIS, BEM, dan PGRI tidak dianggap sebagai anggota organisasi.

22

BLOK XV. KETERANGAN KETENAGAKERJAAN (UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS) Isikan kode 1 jika nama berumur 10 tahun ke atas (lihat 407 No ≥ 10 tahun), Urut atau kode 0 Art jika tidak

SELAMA SEMINGGU TERAKHIR,

SELAMA

KEGIATAN APAKAH YANG DILAKUKAN

SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MEMPUNYAI PEKERJAAN/ USAHA, TETAPI SEMENTARA TIDAK BEKERJA?

(nama)?

A. Bekerja B. Sekolah C. Mengurus rumah tangga D. Lainnya selain kegiatan pribadi X. Tidak melakukan kegiatan  1  1503 (lingkari kegiatan apa saja yang 1.Ya dilakukan oleh setiap art)  0  Art 5.Tidak1510 berikutnya Jika kode A dilingkari 1505

1501 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1502

         

1503

1504

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

A

B

C

D

X

Kode 1505: Lapangan Usaha atau Bidang Pekerjaan 01. Pertanian tanaman padi 05. Perikanan budidaya dan palawija 06. Peternakan 02. Hortikultura 07. Kehutanan & pertanian 03. Perkebunan lainnya 04. Perikanan tangkap 08. Pertambangan/penggalian

SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG PEKERJAAN UTAMA DARI TEMPAT PEKERJAAN

(nama)? (Kode)

1505

09. Industri pengolahan 10. Listrik, gas, dan air 11. Bangunan/konstruksi 12. Perdagangan 13. Hotel dan rumah makan

Untuk art yang tidak bekerja (1503≠A dan 1504=5) Art berumur SELAMA SEMINGGU APAKAH ALASAN UTAMA (nama) TIDAK 60 tahun ke atas SELAMA SELAMA TERAKHIR, BEKERJA? SELAMA SEMINGGU SEMINGGU BERAPA JUMLAH APAKAH (nama) SEMINGGU TERAKHIR , TERAKHIR, JAM KERJA DARI 1. Putus asa: merasa tidak mungkin MEMPUNYAI TERAKHIR, APAKAH (nama) BERAPA JUMLAH SELURUH TUNJANGAN mendapatkan pekerjaan APA STATUS/ HARI KERJA DARI MEMPUNYAI PEKERJAAN? PENSIUN, 2. Sudah diterima bekerja, tapi belum KEDUDUKAN SELURUH PEKERJAAN KIRIMAN/PEMBERIAN mulai bekerja (nama) DALAM TAMBAHAN? PEKERJAAN? DARI ANAK, Tuliskan dalam 3. Sedang bersekolah PEKERJAAN BANTUAN DARI satuan “ Jam ” 4. Mengurus rumah tangga 1. Ya UTAMA? Tuliskan dalam SANAK / SAUDARA ? 5. Merasa sudah cukup 5. Tidak satuan “Hari”  ke art 6. PHK/usaha terhenti 1. Ya berikutnya 7. Lainnya 5. Tidak (Kode) 1506

1507

1508

1509

1510

1511

Kode 1506: Status/Kedudukan dalam Pekerjaan 14. Transportasi & pergudangan 19. Jasa kemasyarakatan, 1. Berusaha sendiri 4. Buruh/karyawan/ pegawai 15. Informasi & komunikasi pemerintahan dan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 5. Pekerja bebas 16. Keuangan dan asuransi perorangan tetap/buruh tidak dibayar 6. Pekerja keluarga atau tidak 17. Jasa pendidikan 20. Lainnya 3. Berusaha dibantu buruh dibayar 18. Jasa kesehatan tetap/buruh dibayar

23

BLOK XVI. KETERANGAN SOSIAL BUDAYA RUMAH TANGGA (Ditanyakan kepada KRT/Pasangannya)

1602. A. APAKAH ADA ANAK/CUCU/FAMILI DARI KRT, YANG BERUMUR 5-24 TAHUN DAN PERNAH TINGGAL DI DALAM RUMAH TANGGA INI TETAPI SEKARANG TINGGAL DI LUAR RUMAH TANGGA?

A. KETERANGAN PENDIDIKAN LAINNYA 1601. A. DALAM 2 TAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG PERNAH/ SEDANG MENGIKUTI KURSUS/BIMBINGAN BELAJAR DI LUAR SEKOLAH/ PELATIHAN/KETERAMPILAN?

Ya ............................... 1

No urut

___ orang

Nama

Jenis kelamin

Umur

(1)

Jenjang pendidikan Tertinggi

Tempat Tinggal

(kode)

(kode)

(kode)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Partisi- Jenis pasi kursus No ART kursus (kode) (kode)

1

__

__ __

__

__

__

(2)

2

__

__ __

__

__

__

3

__

__ __

__

__

__

4

__

__ __

__

__

__

5

__

__ __

__

__

__

(3)

(4)

(2)

Jika Isian berkode 1 Kolom 7

(1)

Kode (3) : Partisipasi kursus: 1. Pernah dan mendapat sertifikat 2. Pernah dan tidak bersertifikat 3. Sedang mengikuti di tempat kursus 4. Sedang mengikuti di kursus online

1…………………. __ __

___ __ __

2…………………. __ __

___ __ __

3…………………. __ __

___ __ __

4…………………. __ __

___ __ __

Kode (4) : Jenis Kursus:

5…………………. __ __

___ __ __

6…………………. __ __

___ __ __

7…………………. __ __

___ __ __

8…………………. __ __

___ __ __

9…………………. __ __

___ __ __

10…………………. __ __

___ __ __ 1603. DALAM SEBULAN TERAKHIR, APAKAH ADA

11…………………. __ __

___ __ __

12…………………. __ __

___ __ __

13…………………. __ __

___ __ __

14…………………. __ __

___ __ __

01. Bahasa asing 02. Komputer/TI Komunikasi 03. Bimbingan belajar 04. Tata busana/menjahit 05. Tata boga/memasak 06. Teknik(Contoh: otomotif, elektronik) 07. Kecantikan (Contoh: tata rias) 08. Tata buku/akuntansi/keuangan/bank 09. Seni dan budaya (Contoh: tari, vokal) 10. Pertanian 11. Kerajinan dan Industri 12. Olahraga 13. Lainnya

Partisipasi sekolah

(kode)

Nama

Tidak ........................... 5 1603

B. Jika “Ya” :

Tidak ........................... 5 1602

B. Jika “ya”, BERAPA JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG PERNAH/SEDANG MENGIKUTI KURSUS/BIMBINGAN BELAJAR DI LUAR SEKOLAH/ PELATIHAN/KETERAMPILAN? C. SIAPA SAJA YANG PERNAH/SEDANG MENGIKUTI KURSUS/BIMBINGAN BELAJAR DI LUAR SEKOLAH/PELATIHAN/KETERAMPILAN DAN JENIS KURSUS YANG PERNAH/SEDANG ART IKUTI?

Ya ............................... 1

24

Kode (3): Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Kode (5): Partisipasi Sekolah 1. Tidak/belum pernah bersekolah 2. Masih bersekolah 3. Tidak bersekolah lagi

Kode (6): Jenjang Pendidikan 1. SD/sederajat 2. SMP/sederajat 3. SM/sederajat 4. Perguran Tinggi (D1/D2, D3, D4/S1, S2, S3)

ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMBELI:

A. SURAT KABAR/KORAN? B. MAJALAH/TABLOID?

Kode (7): Tempat Tinggal 1. Pondok Pesantren 2. Boarding school/Sekolah berasrama 3. Kost/Kontrak 4. Rumah Famili 5. Lainnya (misal: rumah singgah, penjara, barak militer)

Ya, berlangganan/eceran rutin ...... 1 Ya, eceran tidak rutin..................... 2 Tidak .............................................. 5 Ya, berlangganan/eceran rutin ...... 1 Ya, eceran tidak rutin..................... 2 Tidak .............................................. 5

B. KETERANGAN KEBUDAYAAN

1604. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA INI MENGIBARKAN/MEMASANG BENDERA MERAH PUTIH PADA PERINGATAN KEMERDEKAAN REPUBLIK INDONESIA?

1605.A. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG PERNAH MENGGUNAKAN BUSANA DAERAH/TRADISIONAL?

1607. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA

RUMAH TANGGA YANG PERNAH MENYELENGGARAKAN/ MENGHADIRI UPACARA ADAT SEBAGAI BERIKUT:

Ya ............................... 1

Tidak ............................ 5 1606

B. Jika “Ya”, DALAM RANGKA APA MENGGUNAKAN MEMPERINGATI HARI BESAR NASIONAL .. A BUSANA DAERAH/TRADISIONAL? PAKAIAN SEHARI-HARI......................... B MENGHADIRI ACARA/UPACARA ADAT .... C LAINNYA...................... ……………….D 1606. A. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH ADA

2. SENI MUSIK/SUARA .............................................. Ya...............1

Tidak............5

3. SENI TEATER/PEDALANGAN.................................. Ya...............1

Tidak............5

4. SENI LUKIS.......................................................... Ya...............1

Tidak............5

5. SENI PATUNG ...................................................... Ya...............1

Tidak............5

6. SENI KERAJINAN/KRIYA ........................................ Ya...............1

Tidak............5

7. LAINNYA ................................................................. Ya...............1

Tidak............5

Ya .............................. 1

PAMERAN SENI TERSEBUT SEBAGAI SUMBER PENGHASILAN?

Tidak .......................... 5

Ya...1 Tidak...5 Ya...1 Tidak...5 Ya...1 Tidak...5 Ya...1 Tidak...5

E. KEAGAMAAN (Contoh: Mauludan, tabuik, Ya...1 Tidak...5 sekaten, melasti, dll)...............................................

Ya...1 Tidak...5

F. PANEN (Contoh: seren taun, sedekah bumi, Ya...1 Tidak...5 sedekah laut, dll) ....................................................

Ya...1 Tidak...5

G. LAINNYA (Contoh: turun tanah, dll)

Ya...1 Tidak...5

ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMPUNYAI HAK MEMILIH?

B. Jika “ya”, APAKAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMPUNYAI HAK MEMIILIH MENGGUNAKAN HAK MEMILIHNYA?

Ya...1 Tidak...5

Ya ............................... 1 Tidak ........................... 5 1609 Ya, Semua ............................1 Ya, Sebagian ........................ 2 Tidak ..................................... 5

C. KETERANGAN KERUKUNAN/TOLERANSI

1609. BAGAIMANA TANGGAPAN (nama) BILA ADA KEGIATAN DI LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH YANG DILAKUKAN OLEH SEKELOMPOK ORANG DARI:

A. SUKU BANGSA LAIN?

Jika 1606.A.1 s.d 1606.A.7 semua berkode 5  1607

B. APAKAH KETERLIBATAN DALAM PERTUNJUKAN/

(2)

D.KEMATIAN (Contoh: ngaben, rambu solo, Ya...1 Tidak...5 brobosan, 7 hari, dll)...............................................

1608. A. DALAM PEMILU/PILKADA TERAKHIR, APAKAH Tidak............5

(1)

A. KELAHIRAN (Contoh: 4 bulanan, 7 bulanan, potong rambut, dll) ................................................. Ya...1 Tidak...5 B. SUNATAN (Contoh: Sisingaan, dll) .............................. Ya...1 Tidak...5 C.PERKAWINAN (Contoh: lempar sirih, menginjak Ya...1 Tidak...5 telur, siraman, dll)...................................................

Ya ................................1

1. TARI TRADISIONAL INDONESIA (Contoh:saman, pendet, topeng, dll) ............ Ya...............1

Menghadiri

(Catatan: Contoh dapat disesuaikan dengan daerah masing-masing)

Tidak ........................... 5

ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG PERNAH TERLIBAT DALAM PERTUNJUKAN/PAMERAN SENI SEBAGAI PELAKU/PENDUKUNG DALAM KEGIATAN SEBAGAI BERIKUT:

Menyelenggarakan

B. AGAMA LAIN?

25

Sangat Setuju .......................1 Setuju .......................... 2 Kurang Setuju .......................3 Tidak Setuju................. 4 Sangat Setuju .......................1 Setuju .......................... 2 Kurang Setuju .......................3 Tidak Setuju................. 4

1610. BAGAIMANA TANGGAPAN (nama) SEANDAINYA ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BERTEMAN DENGAN ORANG DARI:

A. SUKU BANGSA LAIN?

1706. APA SUMBER UTAMA PENERANGAN RUMAH INI?

Sangat Setuju ...................... 1 Setuju ........................... 2 Kurang Setuju ...................... 3 Tidak Setuju ................. 4 Sangat Setuju ...................... 1 Setuju ........................... 2 Kurang Setuju ...................... 3 Tidak Setuju ................. 4

B. AGAMA LAIN?

Bukan listrik .....................................3

1707. A. APA SUMBER AIR MINUM UTAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA?

BLOK XVII. KETERANGAN PERUMAHAN 1701. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN TEMPAT TINGGAL YANG DITEMPATI? (Pilihan jawaban boleh dibacakan)

1702. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH? (Bulatkan dalam meter persegi)

Listrik PLN .......................................1 Listrik non PLN ............................ 2

Milik sendiri ........................ 1 Kontrak/sewa ................ 2 Bebas sewa ....................... 3 Dinas ............................. 4 Lainnya .............................. 5

m2

Air kemasan bermerk ......................... 1 Air isi ulang................................... 2 Leding meteran .................................. 3 Leding eceran .............................. 4 Sumur bor/pompa .............................. 5 Sumur terlindung .......................... 6 Sumur tak terlindung .......................... 7 Mata air terlindung ....................... 8 Mata air tak terlindung........................ 9 Air permukaan (sungai,danau/ waduk, kolam,irigasi)........... 10 Air hujan ........................................... 11 Lainnya....................................... 12

B. [Jika 1707.A= 5, 6, 7, 8 atau 9 (sumur/ pompa/mata air)], BERAPA JAUH JARAK

< 10 M............................ 1 1703. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH Beton .................................................... 1 ≥ 10 M ........................... 2 SUMBER AIR MINUM TERSEBUT KE TEMPAT Genteng ............................................ 2 TERLUAS? PENAMPUNGAN LIMBAH/KOTORAN/TINJA Tidak tahu ...................... 8 Asbes .................................................... 3 TERDEKAT ? (Pilihan jawaban boleh dibacakan) Seng ................................................. 4 Bambu .................................................. 5 1708. APA SUMBER UTAMA AIR YANG DIGUNAKAN OLEH Air kemasan bermerk ......................... 1 Kayu/Sirap ........................................ 6 RUMAH TANGGA INI UNTUK PENGGUNAAN LAINNYA Air isi ulang................................... 2 Jerami/Ijuk/Daun-daunan/Rumbia ....... 7 (SEPERTI MEMASAK, MANDI/CUCI)? Leding meteran .................................. 3 Lainnya ........................................... 8

1704. APAKAH JENIS LANTAI RUMAH TERLUAS?

Tanah .............................................. 1 Bukan tanah ................................. 2

1705. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH TERLUAS?

Tembok ........................................... 1 Plesteran anyaman bambu/kawat ... 2 Kayu/papan..................................... 3 Anyaman bambu.......................... 4 Batang kayu .................................... 5 Bambu ......................................... 6 Lainnya ........................................... 7

Leding eceran .............................. 4 Sumur bor/pompa .............................. 5 Sumur terlindung .......................... 6 Sumur tak terlindung .......................... 7 Mata air terlindung ....................... 8 Mata air tak terlindung........................ 9 Air permukaan (sungai,danau/ waduk, kolam,irigasi)........... 10 Air hujan ........................................... 11 Lainnya....................................... 12

26

1709. APAKAH ADA AKSES KE FASILITAS TEMPAT BUANG AIR BESAR?

Ada, memenuhi standar ................. 1

1802. DALAM ENAM BULAN TERAKHIR, APAKAH RUMAH

Ada, tidak memenuhi standar ........ 2

Memenuhi standar :

Tidak ada ...................... 5  1710.C

TANGGA MENERIMA BANTUAN TUNAI PENGALIHAN SUBSIDI BBM PADA BULAN:

Jika fasilitas buang air besar berada di suatu lokasi tertentu dan ruangannya memiliki minimal ukuran panjang 150 cm, lebar 80 cm dan tinggi 220 cm, baik menggunakan atap maupun tidak.

Ya

Tidak

Jika “Ya”, BERAPA JUMLAH UANG YANG DITERIMA (RUPIAH)?

(1)

(2)

A. MARET 2015.......................................................... ......1

5

Rp. _ _ _ _ _ _ _

Sendiri ................................................ 1 Bersama......................................... 2 Umum/Komunal ................................. 3

B. APRIL 2015 ........................................................... ......1

5

Rp. _ _ _ _ _ _ _

C. MEI 2015............................................................... ......1

5

Rp. _ _ _ _ _ _ _

B. APAKAH JENIS JAMBAN YANG DIGUNAKAN RUMAH TANGGA?

Leher angsa ................................... 1 Plengsengan dengan tutup ....... 2 Plengsengan tanpa tutup ............... 3 Cemplung/cubluk ...................... 4

D. JUNI 2015 ............................................................. ......1

5

Rp. _ _ _ _ _ _ _

E. JULI 2015 .............................................................. ......1

5

Rp. _ _ _ _ _ _ _

F. AGUSTUS 2015 ...................................................... ......1

5

Rp. _ _ _ _ _ _ _

C. DIMANAKAH TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR TINJA?

Tangki ............................................ 1 IPAL .......................................... 2 Kolam/sawah/sungai/danau/laut .... 3 Lubang tanah ............................ 4 Pantai/tanah lapang/kebun ............ 5 Lainnya ......................................6

1710.A. BAGAIMANA PENGGUNAAN FASILITAS TEMPAT BUANG AIR BESAR?

1803. A. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI KARTU INDONESIA SEHAT (KIS) ATAU BPJS-PBI?

B. Jika “Ya”, BERAPA JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI KIS DAN ATAU BPJSPBI?

BLOK XVIII. PERLINDUNGAN SOSIAL 1801. A. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS)/KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS)?

Ya, dapat menunjukkan kartu ...........1 Ya, tidak dapat menunjukkan kartu ...2 Tidak ................................... 5 1803

C. [Jika 1803.A= 2 atau 3], DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH PERNAH MENGGUNAKAN KARTU INDONESIA SEHAT (KIS) UNTUK

B. Jika “Ya”, DALAM SETAHUN TERAKHIR,

MENERIMA MANFAAT DARI PROGRAM PEMERINTAH MENGENAI PEMBIAYAAN KESEHATAN?

APAKAH PERNAH MENGGUNAKAN KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL(KPS)/KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS) UNTUK MENERIMA MANFAAT DARI PROGRAM PEMERINTAH SEBAGAI BERIKUT:

1804. A. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)?

1. BANTUAN TUNAI...................................................... Ya...............1

Tidak............5

2. BERAS MISKIN ......................................................... Ya...............1

Tidak............5

3. PEMBIAYAAN KESEHATAN ........................................ Ya...............1

Tidak............5

4. BANTUAN SISWA MISKIN .......................................... Ya...............1

Tidak............5

B. Jika “Ya”, DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH PERNAH MENGGUNAKAN KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) UNTUK MENERIMA MANFAAT DARI PROGRAM INDONESIA PINTAR? 27

Ya, BPJS-PBI ....................... 1 Ya, KIS.............................. 2 Ya, BPJS-PBI dan KIS.......... 3 Tidak ................................. 5 1804 a. BPJS-PBI ___ ___ orang b. KIS

___ ___ orang

Ya ...............................1 Tidak ........................... 5

Ya ...............................1 Tidak ........................... 5 1805

Ya ...............................1 Tidak ........................... 5

1805. A. DALAM ENAM BULAN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA PERNAH MEMBELI/MENERIMA BERAS MISKIN (RASKIN)? B. DALAM ENAM BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI PEMBELIAN/PENERIMAAN RASKIN PADA BULAN:

BLOK XIX. AKSES FINANSIAL

Ya....................... 1 Tidak .................. 5 1806 BERAPA JUMLAH

BERAPA RUPIAH

RASKIN YANG DIBELI (KG)?

TOTAL YANG DIBAYAR?

(1)

(2)

1901. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMPUNYAI TABUNGAN/SIMPANAN BERUPA UANG?

Ya .............................. 1 Tidak ......................... 51903

1902.DALAM BENTUK APA TABUNGAN/SIMPANAN ANGGOTA RUMAH TANGGA? A. PRODUK BANK (TABUNGAN/ASURANSI/ DEPOSITO/GIRO)

1. MARET 2015 ..................................................... __ __ ,__ Kg

Rp. _ _ _ _ _ _

2. APRIL 2015....................................................... __ __ ,__ Kg

Rp. _ _ _ _ _ _

Ya...............1 Tidak............5 1. TABUNGAN/DEPOSITO/GIRO .............................................................................................

3. MEI 2015 .......................................................... __ __ ,__ Kg

Rp. _ _ _ _ _ _

Ya...............1 Tidak............5 2. TABUNGAN ASURANSI ......................................................................................................

4. JUNI 2015 ......................................................... __ __ ,__ Kg

Rp. _ _ _ _ _ _

5. JULI 2015 ......................................................... __ __ ,__ Kg

Rp. _ _ _ _ _ _

3. TABUNGAN INVESTASI (SAHAM, OBLIGASI, Ya...............1 Tidak............5 DLL)................................................................................................................................

6. AGUSTUS 2015 ................................................. __ __ ,__ Kg

Rp. _ _ _ _ _ _

4. UANG ELEKTRONIK/E-MONEY (E-TOLL, Ya...............1 Tidak............5 FLAZZ, BRIZZI, REKENING PONSEL, DLL) ........................................................................... B. PRODUK NON BANK (KOPERASI/KANTOR POS/ SEKOLAH)

1806. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA KREDIT USAHA:

Ya...............1 Tidak............5 1. TABUNGAN/DEPOSITO ..................................................................................................................

A. PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM) ..........................................Ya...............1

Tidak............5

Ya...............1 Tidak............5 2. TABUNGAN ASURANSI ..................................................................................................................

B. KREDIT USAHA RAKYAT (KUR) ..............................Ya...............1

Tidak............5

3. TABUNGAN INVESTASI (SAHAM, OBLIGASI, Ya...............1 Tidak............5 DLL)................................................................................................................................

C. PROGRAM BANK SELAIN KUR ................................Ya...............1

Tidak............5

D. KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) ...................Ya...............1

Tidak............5

E. PROGRAM KOPERASI .............................................Ya...............1

Tidak............5

F. PERORANGAN (DENGAN BUNGA) ............................Ya...............1

Tidak............5

G. LAINNYA ...............................................................Ya...............1

Tidak............5

4. UANG ELEKTRONIK/E-MONEY (TELCO, Ya...............1 Tidak............5 INDOMARET CARD, DLL) .............................................................................................................. C. UANG TUNAI (LEMARI, DOMPET, CELENGAN, DLL)

Ya...............1

Tidak............5

D. LAINNYA (Tuliskan:............................................)

Ya...............1

Tidak............5

1903. APAKAH MENGIKUTI ARISAN UANG?

Ya .............................. 1 Tidak ......................... 5

28

BLOK XX. CATATAN KUNJUNGAN I :

TANGGAL: .......................................................

MULAI:

KUNJUNGAN II :

TANGGAL: .......................................................

MULAI:

KUNJUNGAN III :

TANGGAL: .......................................................

MULAI:

: : :

SELESAI: SELESAI: SELESAI:

: : :

Waktu selesai wawancara: 29

 :

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2015

Recommend Documents