SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID KECAMATAN
BUKU KECAMATAN
LK, ID, PD, DK, DP, CP
└─┴─┴─┘
EA
Responden adalah (a) Camat atau (b) Sekretaris Camat atau (c) Kepala Urusan. COV1. Nama Kecamatan:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas
Enumerator
Editor
Supervisor
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
HASIL KUNJUNGAN Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan
1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
1. Selesai 2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. Ya 3. Tidak
BUKU KECAMATAN
Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.
Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi
Halaman 1 dari 5
KATA PENGANTAR UNTUK KECAMATAN Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Pendidikan dan Kesehatan tahun 2009. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami mohon izin untuk melakukan pengumpulan data tentang kecamatan ini. Jika Ibu/Bapak/Sdr bersedia diwawancarai, Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya tidak wajib untuk menjawab atau memberikan data untuk semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data desa/kelurahan yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr atau staff lainnya. Pengumpulan data kecamatan ini akan memakan waktu kurang lebih 30-60 menit. Kecamatan ataupun sumber informasi tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia. Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara? Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi: ………. Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada Jl……………………. IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
__________________________ (Nama Responden)
Izin Lisan:
1. Ya
3. Tidak
CAP
TANDA TANGAN PEWAWANCARA Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara
_________________________________________ Tanda Tangan Pewawancara
BUKU KECAMATAN Halaman 2 dari 5
Tanggal ________________
LK. LOKASI LK01
PROPINSI
31. DKI JAKARTA 32. JAWA BARAT 35. JAWA TIMUR
53. NUSA TENGGARA TIMUR 71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO
LK02
KABUPATEN/KOTA
______________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
LK03
KECAMATAN
______________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
LK09
Alamat Kantor Camat
________________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
________________________________________________________________________________________________________ LK10
LK11
Telepon/Handphone
KOORDINAT LOKASI
A.
Telepon
B.
Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama : _____________________________________________
W.
TIDAK BERLAKU
a.
LINTANG:
└S/N┘└─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL
b.
BUJUR :
└E┘└─┴─┴─┘º
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
d. AKURASI: └─┴─┘ METER
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ID. INFORMASI KECAMATAN Berikut kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang desa/kelurahan, fasilitas kesehatan dan pendidikan yang ada di kecamatan ini. ID01
Berapa total desa/kelurahan yang ada di wilayah kecamatan ini pada tahun 2005?
ID02
Berapa total penduduk kecamatan ini pada tahun 2005?
ID03
Berapa total SMP/MTs baik negeri maupun swasta yang ada di wilayah kecamatan ini pada tahun 2005?
└─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┘
Berikut kami mohon informasi tentang nama dan alamat SMP/MTS baik negeri maupun swasta yang ada di wilayah kecamatan ini pada tahun 2005.
BUKU KECAMATAN
Halaman 3 dari 5
FORM SAMPLING SMP/MTS ID04 No.
ID05 Nama sekolah
ID06
ID07
ID08
ID09
Jenis [...]? 1. SMP 2. SMP SATU ATAP 3. MTS
Jenis pengelolaan [...]? 1.Negeri 3.Swasta
Alamat
APAKAH FASILITAS PANEL? 1. YA 3.TIDAK
ID09
ID10
APAKAH HASIL TERPILIH WAWANSEBAGAI CARA SAMPEL? 1. SELESAI 1. YA 2. SELESAI 3.TIDAK SEBAGIAN 3. TIDAK DAPAT DIWAWAN CARAI
01
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
02
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
03
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
04
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
05
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
06
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
07
1 2 3
1 3
____________________________ ____________________________ ____________________________
1 ID10 3
1 3
1 ID12 2 3
BUKU KECAMATAN
ID11
ID12
ALASAN
ID FASILITAS (ID10 = 1 DAN 2) ATAU NO ID04 PENGGANTI (ID10=3)
Halaman 4 dari 5
CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
1. 2. 3. 4.
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA
CP03
UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?
1. PAHAM 2. KURANG PAHAM
CP04
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
CP05
PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
SEKSI
NO
BUKU KECAMATAN
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
5. 6. 7. 8.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
9. 10. 11. 95.
3. 6.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________
TIDAK PAHAM TIDAK BERLAKU
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 5 dari 5
