Survanta Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! SURVANTA® (Beractantum) Suspenze k endotracheopulmonální instilaci Držitel rozhodnutí o registraci Abbott Laboratories s.r.o., Praha, Česká republika Výrobce Abbott Logistics B.V., Zwolle, Nizozemsko Složení Léčivé látky: Beractantum: Phospholipida e pulmone bovis 25,0 mg (obs. Colfoscerili palmitas 11,0 - 15,0 mg), Lipidoacida 1,4 - 3,5 mg, Lipida 0,5 - 1,75 mg v 1 ml suspenze Pomocné látky: chlorid sodný, hydroxid sodný nebo kyselina chlorovodíková k úpravě pH, voda na injekci. Indikační skupina Varium Charakteristika Suspenze beraktantu k intratracheální aplikaci je sterilní apyrogenní plicní surfaktant a přírodní extrakt z hovězích plic. Je doplněn třemi syntetickými lipidy a proteiny asociovanými se surfaktantem, ke kterým je přidán colfosceril palmitát (dipalmytoylphosphatidylcholin), kyselina palmitová a tripalmitin pro zajištění stabilního složení a napodobení schopnosti přirozeného surfaktantu snižovat povrchové napětí. Výsledná směs se skládá průměrně z 25 mg/ml fosfolipidů a méně než 1,0 mg/ml proteinů. Přípravek je vzhledově bělavá až světle hnědá suspenze. Endogenní plicní surfaktant snižuje během dýchání povrchové napětí v plicních sklípcích a chrání je tak před kolapsem při klidovém transpulmonálním tlaku. Nedostatek surfaktantu způsobuje u nedonošenců Respiratory Distress Syndrom (RDS). Beraktant nahrazuje surfaktant a zvyšuje tak povrchovou aktivitu v plicích těchto dětí. Beraktant výrazně snižuje minimální povrchové napětí in vitro. Beraktant obnovuje in situ compliance excidovaných krysích plic arteficielně zbavených surfaktantu. Jediná dávka beraktantu in vivo zlepšuje poměr tlak/objem, poddajnost a oxygenaci v plicích nezralých plodů králíků a ovcí.
Indikace Beraktant je určen pro prevenci a léčbu Respiratory Distress Syndromu (RDS) (syndrom hyalinních blanek) nezralých novorozenců. Beraktant signifikantně snižuje incidenci RDS, četnost úmrtí na RDS a komplikací způsobených perforací dýchacího systému. Preventivní podání Nezralým novorozencům s porodní hmotností méně než 1250 g nebo s projevy nedostatku surfaktantu je nutné podat beraktant co nejdříve, nejlépe do 15 min po narození. Léčebná indikace Novorozencům s již rozvinutým RDS potvrzeným rentgenologicky a vyžadujícím mechanickou ventilaci je třeba aplikovat beraktant nejlépe do 8 hodin života. Kontraindikace Nejsou známé. Nežádoucí účinky Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky se vyskytly během aplikace léku. Ve vícedávkových kontrolovaných klinických studiích byla každá dávka beraktantu ještě rozdělena na čtyři dílčí. Tyto dílčí dávky byly během krátkého odpojení endotracheální kanyly od ventilátoru instilovány katetrem do trachey. V 11,9 % případů se objevila přechodná bradykardie, snížená saturace kyslíkem u 9,8 % případů. Jiné nežádoucí známky spojené s aplikací se objevily po méně než 1 % případů a zahrnovaly reflux do endotracheální kanyly, zblednutí, vazokonstrikci, hypotenzi, blokádu endotracheální trubice, hypertenzi, hypokapnii, hyperkapnii a apnoe. Během podání nedošlo k žádnému úmrtí a veškeré nežádoucí účinky byly odstraněny symptomatickou léčbou. Byla vypracována klinická studie na porovnání výše zmíněného režimu podání po čtvrtině dávky se schematem, kde byla dávka dělena na polovinu s výše popsaným přerušením ventilace a s režimem podání dvou polovičních dávek prostřednictvím katetru zavedeného odsávacím ventilem do endotracheální trubice bez přerušené ventilace. Ve skupině s režimem čtvrtiny dávky docházelo signifikatně méně často k refluxu do endotracheální kanyly než ve skupině s nepřerušenou ventilací (p = 0,007). Ve skupině s nepřerušenou ventilací během první dávky docházelo signifikatně k menšímu poklesu kyslíkové saturace než ve skupině dostávající lék po polovinách (p = 0,008). Během dalších dávek již nebyl mezi skupinami rozdíl, diference nebyla ani v srdečním rytmu při jakémkoliv způsobu podání (viz dávkovací schémata). V několika kontrolovaných studiích byla sledována četnost doprovodných onemocnění vyskytujících se u nedonošených novorozenců. Souhrn výsledků těchto studií podává tabulka 1.
Stránka 2
Tabulka 1. Všechny kontrolované studie Doprovodné onemocnění Beraktant (%) Kontroly (%) Perzistující ductus arteriosus 46,9 47,1 Intrakraniální krvácení 48,1 45,2 Závažné intrakraniální krvácení 24,1 23,3 Perforace dýchacího traktu 10,9 24,7 Plicní intersticiální emfyzém 20,2 38,4 Nekrotizující enterokolitida 6,1 5,3 Apnoe 65,4 59,6 Závažná apnoe 46,1 42,5 Postterapeutická sepse 20,7 16,1 Postterapeutická infekce 10,2 9,1 Krvácení do plic 7,2 5,3 * Hodnota p při porovnání terapeutických skupin v kontrolovaných studiích
Hodnota p* 0,814 0,241 0,693 <0,001 <0,001 0,427 0,283 0,114 0,019 0,345 0,166
Po shrnutí výsledků ze všech kontrolovaných studií nebyl nalezen rozdíl ve výskytu intrakraniálního krvácení. Avšak v jedné jednodávkové terapeutické studii a v jedné studii na vícedávkové preventivní podání byla frekvence intrakraniálního krvácení u pacientů s beraktantem signifikantně vyšší než u kontrol (63,3 % versus 30,8 %, p = 0,001; 48,8 % versus 34,2 %, p = 0,047). Četnost tohoto nežádoucího účinku byla ve skupině léčené beraktantem zahrnující přibližně 8100 dětí nižší než v kontrolovaných studiích. V kontrolovaných studiích nebyl pozorován vliv beraktantu na výsledky běžných laboratorních testů: počet bílých krvinek, sérová hladina sodíku, draslíku, bilirubinu a kreatininu. Ve více než 4300 preterapeutických a postterapeutických vzorcích séra byly pomocí Western Blottingu sledovány hladiny protilátek proti proteinům asociovaným se surfaktantem SP - B a SP - C. Nebyly nalezeny žádné protilátky ve třídě IgG a IgM. U nezralých novorozenců se vyskytuje ještě několik dalších komplikací. Nebyl shledán rozdíl v četnosti výskytu komplikací mezi terapeutickými a kontrolními skupinami a žádnou z těchto komplikací nelze přisuzovat beraktantu. V kontrolovaných klinických studiích byly pozorovány následující komplikace: Dýchací trakt: konsolidace plic, krvácení z plic, zhoršení stavu po odstavení, dekompenzace, subglotická stenóza, paralýza bránice, respirační selhání. Kardiovaskulární systém: hypotenze, hypertenze, tachykardie, ventrikulární trachykardie, aortální trombóza, srdeční selhání, kardiorespirační zástava, zvýšený úder hrotu, perzistující fetální oběh, vzduchová embolie, malformace plicního oběhu. Gastrointestinální trakt: distenze žaludku, krvácení, perforace střeva, volvulus, střevní infarkt, netolerance výživy, jaterní selhání, stresový vřed. Ledviny: ledvinové selhání, hematurie. Hematologické projevy: koagulopatie, trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Centrální nervový systém: epileptiformní záchvaty. Endokrinní systém / metabolismus: krvácení do nadledvin, nedostatečná produkce ADH, hyperfosfatémie. Muskuloskeletální systém: tříselná kýla.
Stránka 3
Systémové obtíže: horečka, celkové zhoršení zdravotního stavu. Interakce Nejsou známy. Dávkování a způsob podání Přípravek je určen výhradně k intratracheálnímu podání. Beraktant musí být podáván pouze pod dohledem lékaře ovládajícího intubaci, zavedení mechanické ventilace a další nezbytnou péči o nedonošené novorozence. Během několika minut po podání beraktantu může dojít k výraznému zlepšení oxygenace organismu. Abychom se vyvarovali hyperoxygenace, je nezbytné pacienty kontinuálně sledovat. Před navržením dávkovacího schématu a zahájením podávání beraktantu je nutné znovu prostudovat audiovizuální instruktážní materiál, který lze na požádání obdržet. Dávkování Dávka beraktantu činí 100 mg fosfolipidů na kg porodní hmotnosti (4 ml/kg). V tabulce je uvedena celková dávka pro široké rozmezí porodních hmotností. HMOTNOST (gramy) 600 – 650 651 – 700 701 – 750 751 – 800 801 – 850 851 – 900 901 – 950 951 – 1000 1001 - 1050 1051 - 1100 1101 - 1150 1151 - 1200 1201 - 1250 1251 - 1300
TABULKA DÁVKOVÁNÍ BERAKTANTU CELKOVÁ DÁVKA HMOTNOST (ml) (gramy) 2,6 1301 - 1350 2,8 1351 - 1400 3,0 1401 –1450 3,2 1451 - 1500 3,4 1501 - 1550 3,6 1551 - 1600 3,8 1601 - 1650 4,0 1651 - 1700 4,2 1701 - 1750 4,4 1751 - 1800 4,6 1801 - 1850 4,8 1851 - 1900 5,0 1901 - 1950 5,2 1951 - 2000
CELKOVÁ DÁVKA (ml) 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0
Během prvních 48 hod. života lze aplikovat čtyři dávky beraktantu. Nesmějí být podány častěji než každých šest hodin. Návod k použití Před podáním je nutné zrakem zkontrolovat zbarvení roztoku. Normální zabarvení beraktantu je bělavé až světlehnědé. Dojde-li k usazování některé ze složek roztoku, zamíchejte lahvičku mírným krouživým pohybem (netřepejte). Během manipulace se může na povrchu roztoku vytvořit pěna, což je přirozený jev u tohoto typu léku.
Stránka 4
Beraktant uchovávejte v chladničce (2 až 80 C). Před podáním nechejte lék stát při pokojové teplotě alespoň po 20 minut nebo ho zahřívejte v dlani alespoň 8 minut. Nedoporučujeme jinou metodu zahřívání. Po otevření lahvičky beraktantu je nutné jí spotřebovat. Nepoužité zbytky musí být znehodnoceny. Beraktant nemusí být před použitím rekonstituován ani sonikován. Postup při aplikaci Obecně Doporučuje se podávat beraktant intratracheálně prostřednictvím tzv. „end-hole“ katetru jedním z následujících způsobů: vložením katetru do endotracheální kanyly po krátkodobém odpojení od ventilátoru; vsunutím katetru skrze odsávací ventil bez odpojení endotracheální kanyly od ventilátoru a nebo instilací sekundárním luminem dvoucestné endotracheální kanyly. Je-li lék instilován „end-hole“ katetrem, je potřeba upravit jeho délku tak, aby se konec přesahující endotracheální kanylu nedostal pod karinu dítěte. Beraktant nesmí být instilován do hlavního bronchu. Každá dávka by měla být rozdělena do několika dílčích, aby byla zajištěna homogenní distribuce beraktantu v plicích. Dávky mohou být podány po polovinách nebo po čtvrtinách. Při aplikaci dílčích dávek se musí střídat poloha novorozence. Doporučené pozice při podávání beraktantu po polovinách: • hlava a tělo otočené přibližně o 45° doprava • hlava a tělo otočené přibližně o 45° doleva Doporučené pozice při podávání beraktantu po čtvrtinách. • • • •
hlava a tělo skloněné o 5-10° dolů, hlava otočená doprava hlava a tělo skloněné o 5-10° dolů, hlava otočená doleva hlava a tělo obrácené o 5-10° nahoru, hlava otočená doprava hlava a tělo obrácené o 5-10° nahoru, hlava otočená doleva
Stránka 5
Níže jsou znázorněné doporučené polohy pro podání po čtvrtinách: 1. hlava a tělo skloněné dolů, hlava otočená doprava
2. hlava a tělo skloněné dolů, hlava otočená doleva
3. hlava a tělo obrácené nahoru, hlava otočená doprava
4. hlava a tělo obrácené nahoru, hlava otočená doleva
Podání je snadnější, jestliže jedna osoba dítě polohuje a sleduje jeho reakce, zatímco druhá aplikuje lék. V několika klinických studiích byly posuzovány rozličné metody podání beraktantu. Během 6 jednodávkových a 4 vícedávkových kontrolovaných klinických studií na stanovení bezpečnosti a účinnosti beraktantu byl lék instilován katetrem zavedeným do endotracheální
Stránka 6
kanyly. Dítě bylo po krátkou dobu podání odpojeno od ventilačního přístroje. Každá dávka byla aplikována podle výše popsaného čtvrtinového schematu. Tato metoda podání byla srovnávána s dalšími dvěma v multicentrické randomizované studii na 299 nedonošených novorozencích s porodní hmotností více než 600 g s rozvinutým RDS vyžadujícím mechanickou ventilaci. Jednalo se o tyto metody: • pacient byl krátkodobě odpojen od ventilace a katetrem vsunutým do endotracheální kanyly byly instilovány dvě půldávky. Dítě zaujímalo výše popsané polohy. • katetr byl zasunut do endotracheální kanyly skrze odsávací ventil, takže nebylo nutné pacienta odpojit od ventilačního přístroje. Dvě půldávky byly instilovány ve výše popsaných polohách. Mezi těmito třemi metodami nebyly ve věku dětí 72 hodin nalezeny signifikantní rozdíly v průměrném FiO2, a/APO2 nebo MAP, ani v incidenci tlakových traumat respiračního systému, intersticiálního emfyzému, perzistujícího ductus arteriosus nebo v mortalitě. Podání beraktantu dvoucestnou endotracheální kanylou je funkčně ekvivalentní aplikaci prostřednictvím odsávacího ventilu, tzn. dopravení léku na distální konec kanyly bez odpojení od mechanické ventilace. Tato metoda by měla teoreticky snížit rozsah hypoxie a bradykardie bezprostředně po aplikaci. Avšak při srovnání s předchozími metodami není rozdílu ani v krátkodobých ani v dlouhodobých výsledcích. Je-li tedy dítě již intubováno jednocestnou kanylou, není nutná její výměna za vícecestnou jen z důvodu léčby beraktantem. První dávka Instilace prostřednictvím „end-hole“ katetru Na základě porodní hmotnosti najděte v tabulce celkovou dávku beraktantu. Pomalu nasajte celý obsah lahvičky do plastikové injekční stříkačky se širokou jehlou (tj. o průsvitu minimálně 20 G). Roztokem netřepejte ani ho nefiltrujte. Ke stříkačce připevněte na míru zkrácený „end-hole“ katetr (5 French) a naplňte ho beraktantem. Přebytek vystříkněte katetrem zpět do lahvičky tak, aby ve stříkačce zůstala pouze předepsaná dávka. Před aplikací se přesvědčte o správné poloze endotracheální kanyly, o průchodnosti katetru a o jeho správném umístění. Podle úvahy ošetřujícího lékaře může být endotracheální kanyla před podáním beraktantu odsáta. Dítě by mělo být ve stabilizovaném klinickém stavu. Při prevenci RDS novorozence zvažte, intubujte a stabilizujte jeho stav. Beraktant aplikujte co nejdříve po narození, nejlépe do 15 minut. Uveďte dítě do výše popsané polohy a poté během 2-3 sekund injikujte první parciální dávku. Po podání první části první dávky katetr odstraňte z kanyly. Pro zajištění dostatečného zásobení kyslíkem a prevenci cyanózy dítě manuálně ventilujte rychlostí 60 dechů za minutu při dostatečném rozvíjení hrudníku. Pro terapii RDS musí být první dávka podána co nejdříve po umístění dítěte na ventilátor. Během kontrolovaných klinických studií byl těsně před aplikací ventilátor nastaven na frekvenci 60 dechů/min, inspirační čas 0,5 sekundy a FiO2 = 1,0.
Stránka 7
Dítě uveďte do příslušné polohy a poté během 2-3 sekund instilujte první parciální dávku. Po podání první části první dávky katetr odstraňte z kanyly. Připojte mechanický ventilátor. Při obou postupech dítě ventilujte alespoň 30 sekund nebo do úplné stabilizace. Poté dítě přepolohujte do další pozice. Stejným postupem aplikujte zbývající dávky. Po instilaci každé parciální dávky vyjměte katetr a dítě ventilujte po dobu 30 sekund či do úplné stabilizace. Po poslední parciální dávce odstraňte bez odkapávání katetr. Dítě minimálně 1 hodinu po podání neodsávejte, pouze v případě významné obstrukce dýchacích cest. Po ukončení dávkovací procedury pokračujte v mechanické ventilaci a klinické péči podle běžných potřeb. Instilace sekundárním luminem dvoucestné endotracheální kanyly Přesvědčte se, zda je dítě zaintubováno dvoucestnou kanylou správné velikosti. V tabulce nalezněte celkovou dávku beraktantu odpovídající porodní hmotnosti dítěte. Pomalu natáhněte obsah lahvičky do plastikové injekční stříkačky se širokou jehlou (tj. minimálně o průsvitu 20 G). Roztokem netřepejte ani ho nefiltrujte. Před podáním beraktantu se ujistěte o správném umístění a těsnosti endotracheální kanyly. Podle úvahy ošetřujícího lékaře může být kanyla ještě odsáta. Pacient musí být před aplikací ve stabilizovaném klinickém stavu. Při prevenci RDS novorozence zvažte, intubujte a stabilizujte jeho stav. Beraktant aplikujte co nejdříve po narození, nejlépe do 15 minut. Připojte stříkačku s beraktantem k sekundárnímu lumen. Uveďte dítě do výše popsané polohy a poté bez přerušení ventilace opatrně během 2-3 sekund injikujte první parciální dávku. Jestliže je dítě ventilováno manuálně, tak pro zajištění dostatečného zásobení kyslíkem a prevenci cyanózy ventilujte rychlostí 60 dechů za minutu při dostatečném rozvíjení hrudníku. Pro terapii RDS musí být první dávka podána co nejdříve po umístění dítěte na ventilátor. Těsně před aplikací ventilátor nastavte na frekvenci 60 dechů/min, inspirační čas 0,5 sekundy a FiO2 = 1,0. Dítě uveďte do příslušné polohy a poté během 2-3 sekund injikujte sekundárním luminem první parciální dávku, aniž by byla přerušena mechanická ventilace. Při obou postupech dítě ventilujte alespoň 30 sekund nebo do úplné stabilizace. Poté dítě přepolohujte do další pozice. Stejným postupem aplikujte zbývající dávky. Po instilaci každé parciální dávky dítě ventilujte po dobu 30 sekund či do úplné stabilizace. Po poslední parciální dávce odpojte stříkačku, sekundární lumen profoukněte s 0,5 ml vzduchu a zavíčkujte jej. Po ukončení dávkovací procedury pokračujte v mechanické ventilaci a klinické péči podle běžných potřeb.
Stránka 8
Opakované dávky Při opakovaném podání zůstává dávka beraktantu stále 100 mg fosfolipidů/ kg porodní hmotnosti. Není nutné dítě znovu vážit pro upřesnění dávky. K určení celkové dávky použijte dávkovací tabulku pro beraktant. Nutnost podat další beraktant vzniká při pokračujících známkách RDS. Během vícedávkových klinických studiích, ve kterých se podařilo významně snížit mortalitu na RDS, byla dodržována následující kritéria pro opakování dávek: • Zůstává-li dítě nadále intubováno a vyžaduje-li k udržení PaO2 < 80 torrů ventilaci minimálně 30% kyslíkem, podejte další dávku beraktantu. Ne však dříve než 6 hodin po předchozí dávce. • U dětí, které obdržely preventivní dávku beraktantu, by před aplikací další dávky mělo dojít k rentgenologickému potvrzení RDS. Před aplikací každé z parciálních dávek si připravte beraktant a uveďte dítě do výše popsané polohy. Po jejím podání odstraňte katetr z endotracheální kanyly a dítě ventilujte alespoň 30 sekund nebo do úplné stabilizace. Nastavení ventilátoru použité během aplikace opakovaných dávek se v klinických studiích lišilo od nastavení při první dávce. FiO2 bylo zvýšeno o 0,20 nebo natolik, aby se nerozvinula cyanóza. Rychlost ventilace byla 30 dechů za minutu při inspiračním čase méně než 1 sekunda. Frekvence se neměnila, jestliže již před podáním opakované dávky činila 30 a více. Při aplikaci opakovaných dávek by se ventilace neměla provádět manuálně. Během podání léku může být ventilátor nastaven podle úvahy lékaře tak, aby byla zajištěna dostatečná ventilace a oxygenace. Po dokončení procedury se vraťte k běžným hodnotám nastavení ventilátoru a pokračujte v normální péči o pacienta. Zásahy během podávání Objeví-li se během podání bradykardie či pokles saturace kyslíkem, přerušte aplikaci a zahajte příslušné kroky k odstranění vzniklého stavu. Po stabilizaci dokončete podání. Přechodně se mohou po aplikaci beraktantu vyskytnout chrůpky a jiné vlhké fenomény. Není nutné endotracheální odsátí ani jiná terapie, pokud zcela jasně nepůjde o endotracheální obstrukci. Upozornění Beraktant je určen jen pro intratracheální podání. Beraktant může velmi rychle změnit oxygenaci a plicní poddajnost. Proto musí být jeho použití omezeno jen na vysoce specializovaná klinická pracoviště se všemi možnostmi intenzivní péče o novorozence. U novorozenců léčených beraktantem je nutné monitorovat transkutánně a invazivně systémovou tenzi kyslíku a kysličníku uhličitého. Během podávání se mohou přechodně objevit epizody bradykardie a snížené saturace kyslíkem. Vyskytne-li se takováto situace, okamžitě přerušte podávání beraktantu a
Stránka 9
zahajte kroky nezbytné ke zlepšení klinického stavu. Po stabilizaci pacienta lze pokračovat s aplikací zbytku dávky. Upozornění obecného charakteru Po podání léku se při auskultaci mohou přechodně objevit chrůpky a jiné vlhké fenomény. Není nutné endotracheální odsátí ani jiná terapie, pokud zcela jasně nepůjde o endotracheální obstrukci. Během kontrolovaných klinických studií byla zaznamenána zvýšená pravděpodobnost výskytu postterapeutických nozokomiálních sepsí u dětí léčených beraktantem. Zvýšené riziko sepse však u těchto pacientů nebylo spojeno se zvýšenou mortalitou. Vyvolávající mikroorganismy byly podobné ve sledované i kontrolní skupině. Kromě výskytu sepse nebyl shledán rozdíl mezi skupinami v četnosti jiných postterapeutických infekcí. Nebyly provedeny kontrolní studie na podávání beraktantu nezralým novorozencům s porodní hmotností nižší než 600 g či vyšší než 1750 g. Nebyly získány žádné zkušenosti s kombinovanou léčbou RDS beraktantem spolu s jinými experimentálními metodami (například vysokofrekvenční ventilace nebo extrakorporální membránová oxygenace). Nebyly získány také žádné zkušenosti s jinými dávkami než 100 mg fosfolipidů / kg a více než se čtyřmi dávkami, častějším dávkováním než každých 6 hod. a nebo podáním později než do 48 hod. věku. Předávkování Předávkování beraktantem nebylo doposud hlášeno. Na základě výsledků studií na zvířatech by se mohlo projevit jako akutní obstrukce dýchacích cest. Léčba je symptomatická a podpůrná. Po podání beraktantu se mohou přechodně objevit chrůpky a jiné vlhké fenomeny, což není známkou předávkování. Není nutné endotracheální odsátí ani jiná terapie, pokud zcela jasně nepůjde o endotracheální obstrukci. Uchovávání Přípravek uchovávejte při teplotě 2–8 °C v původním vnitřním obalu a krabičce, aby byl chráněn před světlem. Neotevřený přípravek smí být uchováván při teplotě do 25 °C maximálně 24 hodin. Neotevřený přípravek smí být uchováván při teplotě do 25 °C a poté vrácen zpět do lednice pouze jedenkrát. Lahvička je určena k jednorázovému použití. Po otevření nevyužitý zbytek zlikvidujte v souladu s místními požadavky. Varování Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Balení Skleněné lahvičky na jednorázové použití obsahující 4 ml a 8 ml suspenze. Datum poslední revize 6. 4. 2005
Stránka 10
