Aanvraagformulier voor teruggave tegoed(en) op de Gemeentegiro Application form for repayment of unclaimed credit balances with the Gemeentegiro Amsterdam [Amsterdam Municipal Giro System] Persoonlijke gegevens aanvrager / Applicant data 1. Uw volledige personalia / Your complete biographical data Achternaam / Surname
Kruis het juiste hokje aan / Tick the box applicable Man / Male
Vrouw / Female
Indien gehuwd (geweest), meisjesnaam / Maiden name if (ever) married
Voorletters / Initials
Alle voornamen (voluit) / Complete first and middle names
Indien naamswijziging heeft plaatsgevonden, oorspronkelijke naam / If name has changed, state the original name
Huisnummer + Straatnaam / Number + Street
Postcode / ZIP code / Postal code
1
Woonplaats / City
Land / Country
Geboortedatum / Date of birth dd/mm/jaar / dd/mm/year
Geboorteplaats / Place of birth
Geboorteland / Country of birth
Huidige nationaliteit / Current nationality
Telefoonnummer / Phone number
2
2. Uw bankgegevens / Bank account information
U verzoekt na positieve beschikking de betaling te verrichten op onderstaand rekeningnummer. Dit nummer is (mede) op uw naam gesteld. / Please indicate the account to which you would like payment to be deposited in the event that your application is approved. The account should be in your name. Naam bank / Bank
Rekeningnummer bank (IBAN) / Bank Account Number (IBAN)
Onderstaande hoeft u alleen in te vullen indien uw bank buiten Nederland is gevestigd. / Complete the section below only if your bank is outside the Netherlands. Huisnummer + Straatnaam of Postbus van de bank / Number + Street or PO-Box of the bank
Postcode / ZIP code / Postal code
Plaats / City
Land / Country
Rekeningnummer (IBAN) en Bank Identifier Code (BIC) / Account Number (IBAN) and Bank Identifier Code (BIC)
3
Gegevens (oorspronkelijk) rekeninghouder / (Original) account holder data 3. Gegevens van de oorspronkelijke rekeninghouder. Ga verder met vraag 5 indien u zelf de oorspronkelijke rekeninghouder bent. / Data concerning the original account holder. Skip to question 5 if you are the original account holder data. Personalia rekeninghouder: / Account holder’s biographical data:
Achternaam / Surname
Kruis het juiste hokje aan: / Tick the box applicable: Man / Male
Vrouw / Female
Indien gehuwd (geweest), meisjesnaam / Maiden name if (ever) married
Voorletters / Initials
Alle voornamen (voluit) / Complete first and middle names
Neem van de gepubliceerde namenlijst de volgende gegevens exact over in de hieronder aangegeven ruimte. / Copy the exact data from the list published in the area indicated below. Achternaam / Surname
Voorletters en/of voornaam / Initials and/or first name
4
Rekeningnummer gemeentegiro (indien vermeld op lijst) / accountnumber gemeentegiro (if mentioned in list)
Relatie met de oorspronkelijke rechthebbende / Relation to the original entitled party 4. Heeft u een familierechtelijke relatie tot de oorspronkelijke rechthebbende of is uw relatie met de oorspronkelijke rechthebbende van andere aard (bijvoorbeeld in het geval dat de oorspronkelijke rechthebbende een rechtspersoon is)? / Are you family of the original entitled party or is your relation to the original entitled party of another nature (for example the original entitled party is a legal entity)? Familierechtelijke relatie / Family relation
Andere relatie / Relation of another nature
Indien de relatie tot de oorspronkelijke rechthebbende anders dan familierechtelijk is, geef daarvan een omschrijving en beschrijf ook de reden waarom u in aanmerking komt voor teruggave van het / de tegoed(en) op de gemeentegiro / If the relation to the original entitled party is of another nature, please describe below why jou are entitled to the repayment of the unclaimed credit balances.
Heeft u een familierechtelijke relatie met de oorspronkelijke rechthebbende, vul dan vraag 5 t/m 7 in / Are you family of the original entitled party, please answer questions 5, 6 and 7.
5. Gegevens van uw familierechtelijke betrekking met de oorspronkelijke rechthebbende / Information about your relation to the original entitled party. U bent de oorspronkelijke rechthebbende? / You are the original entitled party?: Ja / Yes Nee / No Indien u het hokje ‘Ja’ heeft aangekruist kunt u verder gaan met het invullen van de slotverklaring aanvrager. / If you have ticked the box ‘Yes’, skip to the applicant’s final statement. De oorspronkelijke rechthebbende is uw: / The original entitled party is your:
5
6. Geef een nadere omschrijving van de familierechtelijke betrekkingen met de oorspronkelijke rechthebbende, bijvoorbeeld vaderlijke of moederlijke lijn, overige erfgenamen etc. / Provide a detailed description of the family law relationships to the original entitled party, e.g. descendant through the paternal or maternal line, other heir, etc. Omschrijving / Description
Stamboom in bijlage toegevoegd? / Have you enclosed a genealogical chart? Ja / Yes Nee / No Zijn er voor zover u bekend andere rechthebbenden die eveneens op dit rekeningsaldo aanspraak kunnen maken? / Are you aware of other rightful claimants to this account? Ja / Yes Nee / No In geval u ‘Ja’ heeft aangekruist gaarne vermelden wie dat zijn / If you have ticked the box Yes please let us know who they are:
Hoeveel bijlagen heeft u voor vraag 6 toegevoegd? (vul hier het aantal vellen papier in) / How many annexes are enclosed for question 6? (enter the number of sheets of paper here)
6
7. Kunt u uw familierechtelijke betrekking met de oorspronkelijke rechthebbende op enige wijze aantonen? / Do you have proof of how you are related to the original entitled party? Kruis het juiste hokje aan: / Tick the box applicable: Ja / Yes Nee / No Zo ja, sluit kopieën bij / If yes, enclose copies Hoeveel bijlagen heeft u voor vraag 7 toegevoegd? / How many annexes have you enclosed for question 7? (vul hier het aantal vellen papier in) / (enter the number of sheets of paper here)
7
Slotverklaring aanvrager: / Applicant’s final statement: Om de controle van uw gegevens mogelijk te maken, dient u als belanghebbende onderstaande bewijzen bij dit formulier te voegen: Bijlagen 1. Een kopie van uw geldige paspoort of identiteitskaart die voorzien is van een handtekening. 2. Een kopie van een recent bankafschrift (niet ouder dan twee maanden), waarop duidelijk zichtbaar zijn: uw naam en adresgegevens en de naam, adres en code van uw bank, rekeningnummer en de datum van het rekeningafschrift. Alle financiële gegevens mogen onleesbaar worden gemaakt. Ondergetekende verklaart: - deze vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld; - het uitkeringsreglement van de Stichting Individuele Terugbetalingen Amsterdam te hebben gelezen en met de inhoud daarvan bekend te zijn; - met bovengemeld uitkeringsreglement akkoord te gaan; - bij uitkering van het girotegoed na toekenning van de aanvraag door de Stichting, de Gemeente Amsterdam en ING uitdrukkelijk te vrijwaren tegen aanspraken door derden tot de hoogte van het bedrag van de uitkering. To enable verification of these data, concerned parties should enclose the follwing evidence with this form: Annexes 1. A copy of your valid passport or signed identity card. 2. A copy of a recent bank statement (no more than two months old) that clearly indicates your name and address and the name, address and bank code, your account number and the date of the account statement. All financial data may be obliterated. As the undersigned, I affirm that I: - have completed this questionnaire thruthfully; - have read the disbursement regulations of the Foundation ‘Stichting Individuele Terugbetalingen Amsterdam’ and I am familiar with its contents; - agree to observe the disbursement regulations above; - explicitly waive, in the event that the Foundation pays out the bank balance after approving the application, the City of Amsterdam and ING any claims from third parties up to the amount of the payment. Handtekening / Signature Datum / Date
Plaats / City
Belangrijk!: tel het aantal vellen papier die u als bijlage heeft toegevoegd en vul hier het aantal in: / Important!: count how many sheets of paper you have enclosed as annexes and indicate here: U kunt het aanvraagformulier sturen naar / You can sent the application form to: Stichting Individuele Terugbetalingen Amsterdam (Stichting ITA) t.a.v mevrouw A. Wilschut Postbus 15851 1001 NJ AMSTERDAM
8
