Infeksi luka operasi (ILO)/Surgical site infection (SSI) Taufiek Hikmawan Yuliarto Benni Sambada
Tujuan Melihat epidemiologi infeksi luka operasi Mendiskusikan pencegahan infeksi luka operasi
Pendahuluan
Di AS dalam 1 tahun >40 juta pasien mondok menjalani pembedahan, 2-5% komplikasi infeksi luka operasi ILO merupakan no 2 inos (24% dari semua inos ) Masa mondok sampai 7.4 hari Menghabiskan dana $400-$2,600 per infeksi (TOTAL: $130-$845 juta pertahun)
Macam infeksi (Charnley):
I. Early / Dini : kurang 3 bulan : › 1. superfisial › 2. deep › 3. mixed / campuran
II. Late / lambat : › 1. Lanjutan infeksi dini › 2. Infeksi tersembunyi yg muncul lambat › 3. Melewati periode normal yang lama
Klasifikasi Infeksi Luka Operasi 1. Incisional ILO - Superficial incisional = kulit dan jaringan sukutis - Deep incisional = melibatkan jaringan di bawah subkutis 2. Organ/Space ILO - keterlibatan organ dalam (organs dan cavum), selain tempat insisi atau yang dimanipulasi selama operasi
Cross Section of Abdominal Wall Depicting CDC SSI Classifications
GEJALA INFEKSI :
Tanda INFLAMASI : › › › › ›
Kalor, Rubor, Dolor, Functio laesa Pus
LAB : › Angka leukosit ↑ › ↑pmn
Otremski membagi derajat luka operasi menjadi :
Derajat 0 tak ada kelainan lokal atau sistemik Derajat 1 nyeri lokal ringan tanpa ada pus Derajat 2 nyeri lokal sedang disertai pus Derajat 3 nyeri lokal hebat ,pembentukan pus dengan febris & gejala sistemik sepsis Explorasi dengan jarum untuk mencari pus tidak dapat selalu dipercaya hasilnya Hasil pemeriksaan bakteriologis yang negatif tidak dapat menyimpulkan tidak adanya infeksi
Sumber patogen ILO
Kuman endogen pada pasien
Lingkungan Operating theater
Petugas kesehatan (Dokter/perawat/staff)
Berasal dari alat (prosthetic, implant)
Pola kuman ILO menurut CDC AS 1986-1989 1990-1996 (N=16,727) (N=17,671) 2001 Staphylococcus Pseudomonas aureus aeruginosa 17% 8% Enterococcus spp. 8%
Escherichia coli 10%
Staphylococcus Pseudomonas aureus aeruginosa 20% 8%
Enterococcus spp. 12%
Coagulase neg. staphylococci 12%
EscherichiaCoagulase neg. coli staphylococci 8% 14%
Sumber kuman eksogen
Kuman pathogen • Rhizopus oryzea - elastoplast adhesive bandage • Clostridium perfringens - elastic bandages • Rhodococcus bronchialis – petugas kesehatan • Legionella dumoffii and pneumophila - tap water • Pseudomonas multivorans disinfectant solution
Faktor resiko ILO
Usia Kegemukan Diabetes Malnutrisi Prolonged preoperative stay Infeksi yang ada sebelumnya Penggunaan steroid sebelumnya Penggunaan nikotin
Pencukuran rambut Lamanya operasi Teknik operasi Adanya drain Penggunaaan antimicrobial prophylaxis yang tidak adekuat
Terjadinya infeksi (Quinn)
Diperlukan 10.000 kuman Perlekatan yang baik antara bakteri dengan sel tubuh Ketahanan bacteri terhadap fagosit dan sistem immunitas lain Kuman flora kulit virulensinya rendah dan perlu waktu inkubasi lama Staphylococcus aureus lebih virulen dan dalam waktu 1 bulan post op sudah terjadi infeksi Kontaminan udara sukar didiagnosa dan diterapi Infeksi kuman hematogen diatasi dengan cara yg lazim
“UBI PUS EX VACUO” “semua nanah harus dikeluarkan”
Yang mempengaruhi penyembuhan luka operasi :
Adanya benda asing Kontaminasi bakteri Adanya jaringan mati Adanya gangguan perfusi O2 dan sirkulasi Malnutrisi
Kontaminasi tak selalu menjadi infeksi, yang mempengaruhi ialah :
1. 2. 3. 4.
Daerah operasi Kondisi lingkungan lokal Daya immunitas tubuh jumlah & jenis mikroba kontaminan
Perlengkapan operasi
Scrub suits
Cap/hoods
Shoe covers
Masks
Gloves
Gowns
Teknik pembedahan
Hilangkan jaringan mati Hemostasis Gently handling tissues Hilangkan dead space Cegah adanya lubang yang memasuki ruang Penggunaan drain dan benang yang sesuai
Mencegah lebih baik daripada mengobati Utamakan selamat “Primum non nocere”(Hipocrates) Jangan menambah penderitaan
Kerugian akibat infeksi pasca op :
Perlu tambahan biaya RS & px Resistent antibiotik & rekurrens inf Perlu REoperasi, REdebridement, ganti / lepas implant dg ExFix, kadang amputasi Non produktif, perawatan lama Menurunkan kredibilitas profesi Tujuan operasi tak tercapai dengan baik
Resiko infeksi pada pemasangan implant dapat dikurangi dengan :
Optimalisasi sterilitas Mengeliminasi fokus infeksi sebelum op Mencegah operasi pada penderita dengan depressi immunitas Pemberian antibiotik profilaksis Memakai implant berkualitas Memastikan implant terpasang baik tepat aman Mencegah & menangani infeksi lambat Dipakainya unidirectional laminar airflow di OK
Antibiotika pre Op
Jack Burke [1961] memperkenalkan antibiotik PROFILAKSIS PRE OP shg pd saat op dijumpai kadar terapeutik merata. Tindakan ini efektif pada op elektif
Pencegahan infeksi luka op
Identifikasi mata rantai penyebab infeksi Perbaikan lingkungan kamar op Pemberian antibiotika PRE op Memperbaiki staging open fracture Pelacakan INOS
Kesadaran Petugas
menjalankan “Standard operating Procedure”
Importance of Timing of Surgical Antimicrobial Prophylaxis (AP)
Prospective study of 2,847 elective clean and clean-contaminated procedures Early AP (2-24 hrs before incision): 3.8% Postop AP (3-24 hrs after incision): 3.3% Periop AP (< 3 hrs after incision): 1.4% Preop AP (<2 hrs before incision): 0.6% Classen, 1992 (NEJM 326:281-286)
Impact of Prolonged Surgical Prophylaxis
DESIGN: Prospective POPULATION: CABG patients (N=2641) Group 1: pts who received < 48 hours of AP Group 2: pts who received > 48 hrs of AP
Impact of Prolonged Surgical AP
OUTCOMES • Incidence of SSI • Isolation of a resistant pathogen RESULTS: 43% of patients received AP > 48 hr SSI Incidence • <48 hrs group: 8.7% (131/1502) vs • >48 hrs group: 8.8% (100/1139), p=1.0 Antimicrobial resistant pathogen • OR 1.6 (95% CI 1.1-2.6)
Enhanced Perioperative Glucose Control in Diabetic Patients
DESIGN: Prospective, sequential study POPULATION: Diabetic patients undergoing cardiac surgery (N=2467) during 1987-1997 Controls: pts who received intermittent subQ insulin (SQI) Treated: pts who received Furnary AP; Ann Thorac Surg, 2000 (IV) insulin continuous intravenous
Enhanced Perioperative Glucose Control in Diabetic Patients
OUTCOMES • Blood glucose <200 mg/dl in first two days postop • Incidence of deep sternal SSI RESULTS • SQI group: 2.0% (19/968) vs • IVI group: 0.8% (12/1499), p=0.01 Furnary AP; Ann Thorac Surg, 2000
Supplemental Perioperative O2
DESIGN: Randomized controlled trial, double blind POPULATION: Colorectal surgery (N=500) INTERVENTION: 30% vs 80% inspired oxygen during and up to hours after surgery RESULTS: SSI incidence 5.2% (80% O2) vs 11.2% (30% O2), p=0.01 Greif, R, et al , NEJM, 2000
Pre-operative Antiseptic Showers/Baths Most studies examine effects on skin colony counts antiseptic showering decreases colony counts Few studies examine effect on SSI rates No Shower Shower Cruse, 1973 2.3% 1.3% Ayliffe, 1983
4.9%
5.4%
Rooter, 1988
2.4%
2.6%
Pre-operative Shaving/Hair Removal Seropian, 1971 Method of hair removal Razor = 5.6% SSI rates Depilatory = 0.6% SSI rates No hair removal = 0.6% SSI rates Timing of hair removal Shaving immediately before = 3.1% SSI rates Shaving 24 hours before = 7.1% SSI rates Shaving >24 hours before = 20% SSI rates
Pre-operative Shaving/Hair Removal Multiple studies show - Clipping immediately before operation associated with lower SSI risk than shaving or clipping the night before operation
