SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
DEWI ELIZADIANI SUZA, SKp, MNs
selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM :075102064 telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan penelitian.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai surat permohonan penelitian.
Mahasiswa,
Dosen Pembimbing,
(HAMIDAH PURBA)
(DEWI ELIZADIANI SUZA, SKp, MNs)
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bernama Hamidah Purba / 075102064 adalah mahasiswa Diploma IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada program Diploma IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ibu Hamil Dalam Kunjungan K4 di Wilayah Kerja Puskesmas Naga Kasiangan Kecamatan Tebingtinggi Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2008. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu bersedia silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu. Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipasi tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk di kemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Naga Kasiangan,
Februari 2008
Partisipan,
Nama Peneliti,
(Responden)
(Hamidah Purba)
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN No. Responden :..................... Diisi oleh peneliti
Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan ibu saat ini. Serta lingkarilah pilihan jawaban yang telah disediakan.
A. Identitas Responden 1. Umur
:
..............Tahun
2. Status
:
a. Kawin b. Tidak kawin
3. Pendidikan terakhir
:
a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Diploma
4. Pekerjaan
:
a. Ibu rumah tangga b. Lainnya, sebutkan : ....................
5. Jumlah anak
:
a. Hamil pertama b. 1 orang c. 2 orang d. 3 orang e. 4 orang f. > 4 orang
B. Kunjungan K4 Apakah Ibu Melakukan Kunjungan lebih dari 3 Kali selama hamil? a. Ya b.Tidak
Universitas Sumatera Utara
C. Pengetahuan Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist () pada kolom jawaban yang telah disediakan. Jawaban No Pertanyaan Skor Benar Salah 1. K-4 adalah kunjungan ke petugas kesehatan sampai dengan 4 kali. 2.
Kunjungan pada triwulan-1 minimal 1 kali.
3.
Kunjungan pada triwulan-2 minimal 1 kali.
4.
Kunjungan pada triwulan-3 minimal 2 kali.
5.
Pemeriksaan kesehatan dilakukan mengetahui kesehatan ibu saja.
6.
Semakin tua kehamilan melakukan pemeriksaan kesehatan.
7.
Pemeriksaan kesehatan kehamilan hanya dapat dilakukan di puskesmas.
8.
Penimbangan berat badan ibu hamil untuk mengetahui besar kecilnya janin.
9.
Bayi yang besar kemungkinan dapat menimbulkan kemacetan dalam persalinan.
10.
Selain berat badan, ibu hamil diukur juga tinggi badannya.
11.
Untuk mengetahui tekanan darah ibu hamil setiap kunjungan dilakukan pemeriksaan tekanan darah.
12.
Ibu hamil disuntik TT untuk mencegah terjadinya tetanus pada saat nifas.
13.
Imunisasi TT dapat menyebabkan ibu tidak subur lagi.
14.
Ibu hamil yang kekurangan darah disebut mengalami anemia.
15.
Untuk mencegah kekurangan darah dengan mengkonsumsi tablet zat besi.
16.
Banyaknya tablet besi yang harus diminum selama hamil ± 90 tablet.
17.
Salah satu tanda bahaya pada kehamilan yaitu terjadi perdarahan.
untuk
harus sering ke petugas
Universitas Sumatera Utara
D. Sikap Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling sesuai, dengan cara memberikan tanda checklist () pada kolom yang disediakan. Keterangan : - Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Netral (N), Tidak Setuju (TS), Sangat Tidak Setuju (STS) No 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19.
Pernyataan
Pilihan Jawaban SS S N TS STS
Skor
Melakukan pemeriksaan kehamilan jika ada keluhan saja. Memeriksakan kehamilan mencegah terjadinya komplikasi kehamilan. Kunjungan ke petugas kesehatan dilakukan secara teratur. Jika ditemukan tanda, keluhan, dan gangguan kehamilan ibu hamil sebaiknya langsung dirujuk. Pemeriksaan kehamilan dilakukan pada dukun beranak. Petugas yang memeriksa kehamilan di fasilitas kesehatan harus bidan/dokter. Bidan/dokter yang memeriksa kehamilan harus terampil dan cekatan. Bidan / dokter harus bersedia ditanyai tentang masalah kehamilan. Jika tidak ada bidan/dokter, pemeriksaan dilakukan oleh perawat. Setiap kunjungan ibu hamil ditimbang. Setiap kunjungan ibu hamil diukur tekanan darahnya Pada kunjungan K-4 ibu hamil diberikan imunisasi TT. Setiap kunjungan ibu hamil didengar detak jantung janin. Setiap kunjungan, diperiksa letak bayinya. Saat hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (zat besi). Dokter/bidan memperhatikan setiap keluhan pasien. Dokter/bidan menyediakan layanan tentang penyakit menular seksual. Ibu hamil yang mengalami tanda bahaya kehamilan segera melakukan pemeriksaan ke dukun. Saat pemeriksaan hamil bidan / dokter memberikan konseling (tanya jawab).
Universitas Sumatera Utara
E. Jarak Fasilitas Kesehatan No 1. 2. 3. 4. 5.
Pertanyaan
Jawaban Ya Tidak
Skor
Jarak fasilitas kesehatan dengan rumah ibu memerlukan waktu lama. Ibu berkunjung ke fasilitas kesehatan menggunakan alat transportasi Berkunjung ke fasilitas kesehatan menggunakan biaya / ongkos.
Jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan membuat ibu enggan untuk berkunjung Jarak fasilitas kesehatan ke rumah ibu membuat ibu malas ke datang.
F. Keterpaparan Media No 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pertanyaan
Jawaban Ya Tidak
Skor
Apakah media cetak (koran, majalah, dan lain-lain) yang ibu baca memberikan informasi tentang kunjungan K-4? Apakah informasi yang ibu peroleh tentang kunjungan K-4 berasal dari brosur-brosur atau gambar yang ditempelkan di kantor lurah? Apakah media cetak (radio, televisi) yang ibu dengar dan lihat memberikan informasi tentang kunjungan K-4 ? Apakah informasi yang ibu peroleh dari media cetak (koran, majalah, brosur) sudah sesuai / memadai tentang kunjungan K-4? Apakah informasi yang ibu peroleh dari media elektronik (radio, televisi) sudah sesuai / memadai tentang kunjungan K-4? Apakah dengan membaca, mendengar, dan melihat informasi dari media ibu termotivasi untuk melakukan kunjungan K-4?
Universitas Sumatera Utara
F. Dukungan Suami / Keluarga No
Pertanyaan
1.
Apakah orang tua / mertua ibu menganjurkan ibu untuk memeriksa kehamilan hingga K4? Apakah suami ibu menganjurkan ibu untuk memeriksa kehamilan hingga K4? Apakah anggota keluarga yang lain menganjurkan ibu untuk memeriksa kehamilan hingga K4?
2. 3.
4. 5. 6.
Jawaban Ya Tidak
Skor
Jawaban Ya Tidak
Skor
Apakah suami / keluarga memberikan penjelasan tentang manfaat K4? Apakah suami ibu menemani setiap melakukan pemeriksaan kehamilan? Apakah suami ibu memberikan uang untuk biaya pemeriksaan?
H. Dukungan Petugas Kesehatan No 1.
2. 3.
4.
5.
Pertanyaan Apakah petugas kesehatan menerangkan tentang pentingnya memeriksakan kehamilan hingga K4? Apakah petugas kesehatan menganjurkan ibu untuk memeriksa kehamilan hingga K-4? Apakah petugas kesehatan memberikan waktu untuk melakukan tanya jawab mengenai keluhan-keluhan ibu? Apakah petugas kesehatan menyarankan untuk segera mencari pertolongan jika mengalami tanda dan gejala bahaya kehamilan? Apakah ibu merasa nyaman jika diperiksa oleh dokter/bidan?
Universitas Sumatera Utara
No 7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pertanyaan
Jawaban Ya Tidak
Skor
Apakah media cetak (koran, majalah, dan lain-lain) yang ibu baca memberikan informasi tentang kunjungan K-4? Apakah informasi yang ibu peroleh tentang kunjungan K-4 berasal dari brosur-brosur atau gambar yang ditempelkan di kantor lurah? Apakah media cetak (radio, televisi) yang ibu dengar dan lihat memberikan informasi tentang kunjungan K-4 ? Apakah informasi yang ibu peroleh dari media cetak (koran, majalah, brosur) sudah sesuai / memadai tentang kunjungan K-4? Apakah informasi yang ibu peroleh dari media elektronik (radio, televisi) sudah sesuai / memadai tentang kunjungan K-4? Apakah dengan membaca, mendengar, dan melihat informasi dari media ibu termotivasi untuk melakukan kunjungan K-4?
Universitas Sumatera Utara
SEBARAN HASIL UJI COBA KUESIONER
No Resp. 1
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 0
7 1
8 1
Pengetahuan 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
18
1 5
2 5
3 5
4 5
5 5
6 5
7 5
8 5
Sikap 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
17
5
5
3
4
3
4
5
5
3
5
4
5
4
3
3
4
4
5
5
5
3
1
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
9
5
5
2
1
5
1
4
1
3
1
3
5
1
5
3
1
1
4
5
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
19
5
5
5
5
3
4
3
5
4
4
4
5
4
3
4
5
5
3
5
5
5
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
17
5
2
2
2
4
5
3
2
5
5
5
2
5
4
5
2
2
3
2
2
6
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0
1
0
7
5
5
5
5
2
5
5
5
3
5
3
5
3
2
3
5
5
5
5
5
7
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
14
5
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
3
2
2
2
2
2
8
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
17
5
5
3
4
3
2
3
5
2
2
2
5
2
3
2
5
4
3
5
5
9
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
11
3
2
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
1
1
2
2
2
1
2
2
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
19
5
5
5
4
5
5
2
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
2
5
5
11
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
17
5
5
5
4
1
5
3
5
5
5
5
5
5
1
5
5
4
3
5
5
12
1
1
1
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
13
5
2
2
2
5
3
5
2
3
3
3
2
3
4
3
2
2
5
2
2
13
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
16
5
2
2
2
1
3
2
2
3
3
3
2
3
1
3
2
2
2
2
2
14
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
6
5
2
2
2
5
5
4
2
5
5
5
2
5
5
5
2
2
4
2
2
15
1
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
12
5
5
5
5
2
5
3
5
5
5
5
5
5
2
3
5
5
3
5
5
Jlh
14 10 14 8
9
8
9 11 12 8 11 10 11 10 14 10 9 11 13 10
212
73 57 50 49 47 54 50 53 54 55 54 57 52 46 54 51 49 50 57 53
Jlh
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan ..................
100
1 0
2 0
Jarak 3 4 5 0 0 0
84
1
0
1
0
0
2
0
0
1
1
1
1
4
1
0
0
0
1
0
2
1
1
0
1
0
3
57
1
1
1
1
1
5
1
1
0
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
5
86
1
1
1
1
1
5
1
1
0
0
1
1
4
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
5
67
1
1
0
0
1
3
0
1
0
1
1
0
3
0
1
0
1
0
1
3
1
1
1
0
0
3
86
1
1
0
1
1
4
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
0
1
4
39
1
1
1
1
1
5
1
1
0
0
0
1
3
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
5
70
0
1
0
0
1
2
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
33
1
1
0
1
1
4
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
0
1
4
91
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
6
0
0
0
1
0
1
2
0
0
0
0
0
0
86
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
0
1
5
0
0
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
5
61
1
0
1
0
1
3
0
1
0
1
0
1
3
1
1
0
1
1
1
5
1
1
0
1
0
3
47
1
1
1
1
1
5
1
1
1
0
1
1
5
1
1
0
0
1
1
4
1
1
1
1
1
5
71
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
6
0
1
0
1
1
0
3
1
1
1
1
1
5
88
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
3
1
1
1
1
1
1
6
1
1
0
0
0
2
8 11
49
9 12 7 10 10 12
60
10 12 8 12 12 12
66
13 12 10 8
8
51
Jlh
1066
12 10 8
0
1 1
Keterpaparan Media 2 3 4 5 6 Jumlah 1 1 1 1 1 6
Dukungan Suami/Keluarga 1 2 3 4 5 6 Jumlah 1 1 1 1 1 1 6
Dukungan Ptgs Kesehatan 1 2 3 4 5 Jumlah 1 0 0 0 0 1
Universitas Sumatera Utara
RANCANGAN / ANGGARAN BIAYA PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FK USU TAHUN 2007/2008 No
Biaya satuan
Jumlah biaya
Banyaknya
Satuan
Peneliti Utama
1
Orang
-
-
Asisten peneliti
2
Orang
50.000
100.000
Operator Komputer
1
Orang
200.000
200.000
1
set
600.000
600.000
1
Set
500.000
500.000
c. Pengetikan proposal
1
Set
150.000
150.000
d. Penggandaan/penjilidan proposal
1
Set
200.000
200.000
e. Seminar proposal (power point)
1
Set
150.000
150.000
f. Sidang KTI
1
set
200.000
200.000
g. Penggandaan KTI
1
Set
200.000
200.000
h. Transportasi
Ls
-
100.000
100.000
i. Akomodasi Penelitian
1
Set
200.000
200.000
Total...............
2.600.000
1
2
Uraian Biaya personal
Biaya Operasional
a. Penelusuran pustaka (fotocopy buku sumber) b. Alat Tulis Kantor (Kertas, tinta, flash disk, CD)
Terbilang : Dua juta enam ratus ribu rupiah
Peneliti,
Hamidah Purba
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
IDENTITAS RESPONDEN
No Resp.
Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
2 3 3 3 3 2 3 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3
Keterangan : Umur : 1=<20 tahun 2=20-35 tahun 3=>35 tahun
Status Perkawinan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pendidikan
Pekerjaan
Jumlah Anak
Kunjungan K4
2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 3 1 1
2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2
2 4 5 5 4 2 3 3 3 1 2 1 1 3 3 3 2 3 2 4 4 5 5 5 4 2 2 3 2 3 3 3 4 3 4 4
2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2
Status: Pendidikan : 1=Kawin 1=dasar 2=Tidak kawin 2=menengah 3=tinggi
Pekerjaan Jumlah anak: Kunjungan K4 1=Ibu rumah tangg 1=Hamil pertama 1=Ya 2= Lainnya 2=1 orang 2=Tidak 3=2 orang 4=3 orang 5=4 orang 6=>4 orang
Universitas Sumatera Utara
