SURAT PENCALONAN Nomor :

L AMPIRAN II

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal Nomor : 24 /Kpts/KPU-Kab.-012.329291/2013 Tanggal : 6 Mei 2013

MODEL B – KWK.KPU PARTAI POLITIK

SURAT PENCALONAN Nomor : ......…………………. Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013 masa jabatan tahun 2014 s/d 2019, bersama ini diajukan pasangan calon oleh Dewan Pimpinan Daerah/(Cabang)Partai Politik/Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/(Cabang)/ Wilayah Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal, atau sebutan lain : 1. Partai ............................................................................................................................ ; dan 2. Partai ............................................................................................................................ ; dan 3. Partai ............................................................................................................................ ; dan 4. Partai ............................................................................................................................ ; dan 5. Partai ............................................................................................................................ ; dan Nama pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati yang diajukan adalah : 1. Calon Bupati

: .......................................................................................

2. Calon Wakil Bupati

: .......................................................................................

Dalam pengajuan pasangan calon tersebut, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik*) telah memenuhi paling sedikit 15 % kursi DPRD Kabupaten Tegal atau 15 % suara sah hasil Pemilu Tahun 2009 sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kabupaten Tegal Nomor : ........... Tahun 2013, dengan rincian sebagai berikut :

Slawi, .............................. 2013 Dewan Pimpinan Daerah/Cabang (DPD)/(DPC) Partai Politik atau sebutan lain/ Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/Cabang (DPD/DPC) Partai Politik atau sebutan lain Yang mengajukan Pasangan Calon *) 1. Partai......................................................... Ketua DPD/DPC atau sebutan lain Sekretaris DPD/DPC atau sebutan lain Kab Tegal Kab Tegal Cap

(.........................................)

(.........................................)

2. Partai......................................................... Ketua DPD/DPC atau sebutan lain Sekretaris DPD/DPC atau sebutan lain Kab Tegal Kab Tegal Cap

(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

2

MODEL B1 – KWK.KPU PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ANTAR PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU DALAM PENCALONAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL

Pada hari ini ........................ tanggal ...................... bulan ......................... tahun .......................... bertempat di ....................................................., yang bertanda tangan di bawah ini gabungan Dewan Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Cabang/ atau sebutan lain Partai Politik di Kabupaten Tegal : 1. Partai ............................................................................................................................ ; dan 2. Partai ............................................................................................................................ ; dan 3. Partai ............................................................................................................................ ; dan 4. Partai ............................................................................................................................ ; dan 5. Partai ............................................................................................................................ ; dan Secara bersama-sama menyatakan sepakat untuk mengajukan pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (MODEL BKWK.KPU PARTAI POLITIK) atas nama : 1. Calon Bupati

: .......................................................................................

2. Calon Wakil Bupati

: .......................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf b Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008.

Dewan Pimpinan Daerah/Cabang (DPD/DPC) Partai Politik atau sebutan lain/ Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/Cabang (DPD/DPC) Partai Politik atau sebutan lain Yang mengajukan Pasangan Calon *) 1. Partai......................................................... Ketua DPD/DPC atau sebutan lain Sekretaris DPD/DPC atau sebutan lain Kab Tegal Kab Tegal Cap

(.........................................)

(.........................................) 3


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)


4


SURAT PERNYATAAN PARTAI POLITIK DAN/ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK TIDAK AKAN MENARIK PENCALONAN ATAS PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Cabang atau sebutan lain Partai Politik di Kabupaten Tegal : 1. Partai ............................................................................................................................ ; dan 2. Partai ............................................................................................................................ ; dan 3. Partai ............................................................................................................................ ; dan 4. Partai ............................................................................................................................ ; dan 5. Partai ..................................................................................................................................... Menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan, baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (MODEL B-KWK.KPU PARTAI POLITIK) Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf c Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008.

Slawi, .................................. 2013 Dewan Pimpinan Daerah/Cabang (DPD/DPC) Partai Politik atau sebutan lain/ Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/Cabang (DPD/DPC) Partai Politik atau sebutan lain Yang mengajukan Pasangan Calon *) 1. Partai......................................................... Ketua DPD/DPC atau sebutan lain Sekretaris DPD/DPC atau sebutan lain Kab Tegal Kab Tegal Cap

(.........................................)

(.........................................)

5


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)


(.........................................)

(.........................................)

5. Partai......................................................... Ketua DPD/DPC atau sebutan lain Sekretaris DPD/DPC atau sebutan lain Kab Tegal Kab Tegal

(.........................................)

(.........................................)


6


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………. / ................... tahun Pendidikan terakhir : …………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………….

Sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal, dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal secara berpasangan dengan calon Bupati/Wakil Bupati*) atas nama : …………………………… oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik : 1. Partai ............................................................................................................................ ; dan 2. Partai ............................................................................................................................ ; dan 3. Partai ............................................................................................................................ ; dan 4. Partai ............................................................................................................................ ; dan 5. Partai ..................................................................................................................................... dan seterusnya Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di : ……..…………. pada tanggal : ………………… Yang membuat pernyataan Calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal Materai Rp 6000

( ……………………………………….) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

7


SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir/umur 4. Pendidikan terakhir 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal

: …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. / ................... tahun : …………………………………………………. : …………………………………………………. : ………………………………………………….

Sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*)Tegal, dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan bakal calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………

Yang membuat pernyataan Calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal Materai Rp 6000


8


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PIMPINAN/ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD, PENGURUS PERUSAHAAN SWASTA, PERUSAHAAN MILIK NEGARA/DAERAH, YAYASAN, ADVOKAT DAN KUASA HUKUM ATAU PROFESI BIDANG LAIN*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir/umur 4. Pendidikan terakhir 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal

: …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. / ................... tahun : …………………………………………………. : …………………………………………………. : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan pimpinan/anggota DPR, DPD, dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain*), apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati Tegal*) sesuai dengan ketentuan Peraturan PerundangUndangan, dan pada saat pengajuan pasangan calon ini saya tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai ................................................ sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf f Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Yang membuat pernyataan Calon Bupati/Wakil Bupati*)Tegal Materai Rp 6000


9


SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN PIMPINAN DPRD Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….

3. Tempat dan tanggal lahir/umur

: …………………………………………………. / ................... tahun

4. Pendidikan terakhir

: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….

6. Alamat tempat tinggal

: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Tegal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf h Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………



10


SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PIMPINAN BAGI ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH YANG MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat pengajuan pasangan calon ini, saya telah menyampaikan surat pemberitahuan kepada pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*) dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, dan surat pemberitahuan sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf i Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… ………………………….



11


SURAT PERNYATAAN PEMBERHENTIAN SEBAGAI ANGGOTA KPU, KPU PROVINSI, KPU KABUPATEN/KOTA ATAU ANGGOTA BADAN PENGAWAS PEMILU, BADAN PENGAWAS PEMILU PROVINSI, PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri sebagai Anggota KPU, Anggota KPU Provinsi, dan Anggota KPU Kabupaten/Kota atau Anggota Badan Pengawas

Pemilu,

Badan

Pengawas

Pemilu

Provinsi,

Panitia

Pengawas

Pemilu

Kabupaten/Kota*), sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan, dan pada saat pengajuan pasangan calon ini saya tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai .............................................................. dan telah mengundurkan diri sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008. . Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………



12

MODEL BB – KWK.KPU PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA


: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf a Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Dibuat di

…………………………

pada tanggal

…………………………



13

MODEL BB1 – KWK.KPU PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH


: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf b Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………



14


SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di :

1. Kabupaten/Kota*)

: .....................................................................................................

2. Kecamatan

: ......................................................................................................

3. Desa/Kelurahan

: ....................................................................................................

4. RT/RW

: ......................................................................................................

5. Lamanya

: ............... tahun ............... bulan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf h Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………



15


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI BUPATI ATAU WAKIL BUPATI SELAMA DUA KALI MASA JABATAN DALAM JABATAN YANG SAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal, belum pernah menjabat Bupati/Wakil Bupati*) selama dua kali masa jabatan yang sama, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik dalam wilayah Kabupaten Tegal maupun pada Kabupaten yang lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf o Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………



16


SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PENJABAT KEPALA DAERAH


: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kedudukan sebagai Penjabat Kepala Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf p Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Dibuat di

…………………………

pada tanggal

…………………………



17


SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI

Tim Pemeriksa kesehatan jasmani dan rohani, menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan jasmani dan kemampuan rohani calon Bupati/Wakil Bupati*)Tegal atas nama : ...................................................... dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati/Wakil Bupati*) Tegal. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Tim Pemeriksa Kesehatan Khusus KETUA,

Cap


18


SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Kepala Desa/Lurah*)………………………………………, menerangkan bahwa : 1.

Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa/Kelurahan ..................................................... dan sebagai bukti terlampir fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013.


………………………… …………………………

KEPALA DESA/LURAH ……………………………………

Cap


19


SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG

Ketua Pengadilan Negeri ....................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal atas nama : ......................................................... tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Ketua Pengadilan Negeri ……………………………………

Cap


20


SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*)........................................., menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon Bupati atau Wakil Bupati*) Tegal atas nama : .................................................... dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… ………………………...

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*) ……………………………………,

Cap


21


SURAT KETERANGAN Nomor : ……………....…............

Ketua Pengadilan Negeri ...................................................., menerangkan bahwa : 1.

Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan penelitian, nama calon tersebut pada saat ini : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Ketua Pengadilan Negeri …………………………………,

Cap


22


DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON BUPATI/WAKIL BUPATI*) TEGAL

1. Nama

: ............................................................................................

2. Tempat dan tanggal

: ............................................................................................

Lahir/umur

: ……................……………/……………………….Tahun;


: ............................................................................................

4. Jenis kelamin

: ............................................................................................

5. Agama

: ............................................................................................

6. Status perkawinan

: a. belum/sudah/pernah kawin*) b.nama istri/suami*) : ........................................................ c. jumlah anak ……………… orang. d. nama keluarga kandung : 1) .................................................................................. 2) .................................................................................. 3) .................................................................................. Dst.

7. Pekerjaan

: ..........................................................................................

8. Riwayat pendidikan**)

: a. ....................................................................................... b. ........................................................................................ c. ........................................................................................ d. .......................................................................................

9. Riwayat organisasi ***)

: a. ........................................................................................ b. ........................................................................................ c. ........................................................................................ d. .......................................................................................

10. Riwayat pekerjaan dan

: a. ........................................................................................

alamat pekerjaan ***)

b. ........................................................................................ c. ........................................................................................ d. ........................................................................................

11. Lain-lain

: ............................................................................................

23

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf n Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008.

Dibuat di

…………………………

pada tanggal

…………………………

Calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal

Materai Rp. 6.000,00

( ……………………………………….)

Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan; 2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi; 3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu; 4. Apabila tidak mencukupi, formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.

24


SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak aktif dalam jabatan struktural/fungsional*) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia*), dan pengunduran diri saya tersebut telah saya sampaikan kepada atasan langsung untuk diketahui. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………



25

MODEL B – KWK.KPU PERSEORANGAN

SURAT PENCALONAN

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal masa jabatan 2014 s/d 2019, bersama ini kami : 1. Nama Calon Bupati

: ………………………………………………………………

2. Nama Calon Wakil Bupati : ……………………………………………………………… Mengajukan diri sebagai pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal. Surat pencalonan ini dilampiri : a

Berita Acara Hasil Penelitian dan Rekapitulasi dukungan dari PPK/KPU Kabupaten Tegal dengan keseluruhan jumlah pendukung …………………. orang (3%) dari jumlah penduduk Kabupaten Tegal yang tersebar di ……. (……..………………………………) Kecamatan dari 18 (Delapan belas) Kecamatan di Kabupaten Tegal, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kabupaten Tegal Nomor ….. /Kpts/KPU-Kab012.329291/2013.

b

Surat keterangan dan surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan KPU Nomor 9 Tahun 2012 Jo. Pasal 58 dan Pasal 59 ayat (5a) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Demikian surat pencalonan ini diajukan untuk memenuhi syarat pengajuan pasangan

calon dan syarat calon Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013. Slawi, ………………2013. Calon Wakil Bupati

Calon Bupati Materai Rp. 6.000,00

(………………………………………..)

(………………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

26

MODEL B1 – KWK.KPU PERSEORANGAN

DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL TAHUN 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pendukung pasangan calon perseorangan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013. 1. Nama calon perseorangan Bupati

: ……………………………………….......

2. Nama calon perseorangan Wakil Bupati

: ……………………………………….......

Menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan pasangan calon Bupati dan wakil Wakil Bupati Tegal periode tahun 2014 sampai dengan tahun 2019. Kelurahan/Desa*)

:..........................

Kabupaten

: Tegal

Kecamatan

:..........................

Provinsi

: Jawa Tengah.

No

Nama

No KTP/NIK

Tempat Tgl lahir/Umur

Alamat

1

2

3

4

5

Tanda Tangan/Cap Jempol 6

1 2 3

Dst

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi syarat pengajuan pasangan calon dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013. Apabila ternyata pernyataan ini di kemudian hari tidak benar atau kami mengingkari pernyataan tersebut, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dalam undang-undangan yang mengatur tindak pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang hukum pidana. Dibuat di Pada tanggal

……………………… ………………………

Mengetahui/menyetujui

Calon Wakil Bupati Tegal

Calon Bupati Tegal Materai Rp 6000

(………………………………………..)

(………………………………………..)

27


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI*) TEGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir/umur 4. Pendidikan terakhir 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal

: …………………………………………………. : …………………………………………………… : …………………………………………………. / ................... tahun : …………………………………………………. : …………………………………………………. : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Bupati/Wakil Bupati*) secara berpasangan dengan calon Bupati/Wakil Bupati*) atas nama …………................................. dari perseorangan dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013 masa jabatan tahun 2014 s/d 2019. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai bukti Pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud Pasal 79 ayat (1) huruf c Peraturan KPU Nomor 09 Tahun 2012.


……………………… ……………………….

Yang membuat pernyataan Calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal

Materai Rp 6000

( …………………………………….) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

28


SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON BUPATI/WAKIL BUPATI*) TEGAL Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir/umur 4. Pendidikan terakhir 5. Pekerjaan 6. Alamat tempat tinggal

: ….………………….……………………………. : ..………………………………….……………… : ............................................................................... : ................……………/……………….Tahun; : …………………….……………………………. : …………………….……………………………. : …………………….…………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan calon perseorangan dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, terhitung sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013 oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal. Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup menerima sanksi sebagaimana dimaksud Pasal 62 ayat (1b), ayat (1c) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon perseorangan.


………………………. ………………………


( …………………………….) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

29


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PIMPINAN/ANGGOTA DPR, DPD DAN DPRD, PENGURUS PERUSAHAAN SWASTA, PERUSAHAAN MILIK NEGARA/DAERAH, YAYASAN, ADVOKAT DAN KUASA HUKUM ATAU PROFESI BIDANG LAIN*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ….………………….…………………………….

2. Jenis Kelamin

: ..………………………………….………………


: ...............................................................................

lahir/umur

: ................……………/……………….Tahun;


: …………………….…………………………….

5. Pekerjaan

: …………………….…………………………….


: …………………….…………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan pimpinan/anggota DPR, DPD, dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain*), apabila terpilih menjadi Bupati dan Wakil Bupati Tegal sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan, dan pada saat pengajuan pasangan calon ini saya tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai ........................................... sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013 sebagaimana dimaksud Pasal 59 ayat (5a) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di pada tanggal

……………………… ………………………



30


SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PIMPINAN DPRD


: ….………………….…………………………….

2. Jenis Kelamin

: ..………………………………….………………


: ...............................................................................

lahir/umur

: ................……………/……………….Tahun;


: …………………….…………………………….

5. Pekerjaan

: …………………….…………………………….


: …………………….…………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pengajuan pasangan calon ini, saya tidak aktif dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………….. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5a) huruf f Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………. ……………………….


( ………………………….) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

31


SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PIMPINAN BAGI ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH YANG MENCALONKAN DIRI


: ….………………….…………………………….

2. Jenis Kelamin

: ..………………………………….………………


: ...............................................................................

lahir/umur

: ................……………/……………….Tahun;


: …………………….…………………………….

5. Pekerjaan

: …………………….…………………………….


: …………………….…………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat pengajuan pasangan calon ini, saya telah menyampaikan surat pemberitahuan kepada pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*) dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, dan surat pemberitahuan sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud Pasal 59 ayat (5a) huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


…………………….... ………………………



32

MODEL BB – KWK.KPU PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA


: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf a Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Dibuat di

…………………………

pada tanggal

…………………………



33

MODEL BB1 – KWK.KPU PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH


: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf b Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………



34


SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di : 1. Kabupaten/Kota *)

: .....................................................................................................

2. Kecamatan

: ......................................................................................................

3. Desa/Kelurahan

: ....................................................................................................

4. RT/RW

: ......................................................................................................

5. Lamanya

: ............... tahun ............... bulan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf h Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………



35


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI BUPATI ATAU WAKIL BUPATI SELAMA DUA KALI MASA JABATAN DALAM JABATAN YANG SAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal, belum pernah menjabat Bupati /Wakil Bupati*) selama dua kali masa jabatan yang sama, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik dalam wilayah Kabupaten Tegal maupun pada Kabupaten yang lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf o Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………



36


SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PENJABAT KEPALA DAERAH


: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kedudukan sebagai Penjabat Kepala Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 (5) huruf p Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Dibuat di

…………………………

pada tanggal

…………………………



37


SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI

Tim Pemeriksa kesehatan jasmani dan rohani, menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan jasmani dan kemampuan rohani calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal atas nama : ...................................................... dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati/Wakil Bupati*) Tegal. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Tim Pemeriksa Kesehatan Khusus KETUA,

Cap


38


SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak aktif dalam jabatan struktural/fungsional*) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia*), dan pengunduran diri saya tersebut telah saya sampaikan kepada atasan langsung untuk diketahui. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Dibuat di pada tanggal

………………………… …………………………



39


SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG

Ketua Pengadilan Negeri ....................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal atas nama : ......................................................... tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Ketua Pengadilan Negeri …………………………………,

Cap


40


SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*)........................................., menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon Bupati atau Wakil Bupati*) Tegal atas nama : .................................................... dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… ………………………...

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*) ……………………………………

Cap


41


SURAT KETERANGAN Nomor : ……………....…............

Ketua Pengadilan Negeri ...................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan penelitian, nama calon tersebut pada saat ini : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2008 Jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Ketua Pengadilan Negeri ……………………………………

Cap


42


DAFTAR RIWAYAT HIDUP PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILU BUPATI/WAKIL BUPATI*) TEGAL TAHUN 2013

1. Nama

: ............................................................................................


: ............................................................................................

Lahir/umur

: ……................……………/……………………….Tahun;


: ............................................................................................

4. Jenis kelamin

: ............................................................................................

5. Agama

: ............................................................................................

6. Status perkawinan

: a. belum/sudah/pernah kawin*) b.nama istri/suami*) : ........................................................ c. jumlah anak ……………… orang. d. nama keluarga kandung : 1) .................................................................................. 2) .................................................................................. 3) .................................................................................. Dst.

7. Pekerjaan

: ..........................................................................................

8. Riwayat pendidikan**)

: a. ....................................................................................... b. ........................................................................................ c. ........................................................................................ d. .......................................................................................

9. Riwayat organisasi ***)

: a. ........................................................................................ b. ........................................................................................ c. ........................................................................................ d. .......................................................................................

10. Riwayat pekerjaan dan

: a. ........................................................................................

alamat pekerjaan ***)

b. ........................................................................................ c. ........................................................................................ d. ........................................................................................

11. Lain-lain

: ............................................................................................

43

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf n Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jo. UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008.


………………………… …………………………

Calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal

Materai Rp. 6.000,

( ……………………………………….)

Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan; 2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi; 3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu; 4. Apabila tidak mencukupi, formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.

44


SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Kepala Desa/Lurah*) :………………………………………, menerangkan bahwa : 1. Nama

: ………………………………………………….

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………….


: …………………………………………………. / ................... tahun


: ………………………………………………….

5. Pekerjaan

: ………………………………………………….


: ………………………………………………….

Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon Bupati/Wakil Bupati*) Tegal yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa/Kelurahan ..................................................... dan sebagai bukti terlampir fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013.


………………………… …………………………

KEPALA DESA/LURAH ……………………………………

Cap


45


PERNYATAAN PENGGANTIAN CALON PERSEORANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Perseorangan Calon Bupati

: ........................................

2. Nama Perseorangan Calon Wakil Bupati

: ........................................

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjadi pasangan calon perseorangan Menggantikan pasangan calon perseorangan : 1. Nama Perseorangan Calon Bupati

: .......................................

2. Nama Perseorangan Calon Wakil Bupati

: ........................................

Karena berhalangan tetap dan atau meninggal dunia. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 58 Peraturan KPU Nomor 09 Tahun 2012. Apabila tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sanggup dituntut sesuai dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku.

Dinyatakan di ......................................... Pada tanggal ..........................................

Calon Wakil Bupati

Calon Bupati

Tegal

Tegal Materai Rp. 6000,00

(…………………………………..)

(……………………………………)

46

MODEL B.TT – KWK.KPU PERSEORANGAN

TANDA TERIMA Telah terima berkas penyerahan dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal 2013 dari pasangan calon : 1. Nama Perseorangan Calon Bupati 2. Nama Perseorangan Calon Wakil Bupati Dengan rincian : a. Jumlah dukungan penduduk b. Jumlah Kecamatan

: ............................................................. : .............................................................

: ................ ( ................................ ) orang. : ................. (.................................... ) sebaran dukungan.

telah/belum*) memenuhi syarat dukungan paling sedikit .................. orang, atau telah/belum*) memenuhi ........ % dari jumlah penduduk sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kabupaten Tegal Nomor : ...................................................... Cakupan wilayah sebaran dukungan sebagaimana tersebut pada huruf a, meliputi :

1) Kecamatan

.........................

: ............ (........................) desa/kelurahan

2) Kecamatan

.........................

: ............ (........................) desa/kelurahan

3) Kecamatan

.........................

: ............ (........................) desa/kelurahan

4) Kecamatan ......................... Dan Seterusnya

: ............ (........................) desa/kelurahan

telah/belum *) memenuhi sebaran dukungan di ............. kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kabupaten Tegal Nomor : ............................. tahun ..........

Diterima di ……………………… Pada tanggal …...……………....... Yang menyerahkan

Yang Menerima KPU Kabupaten Tegal CAP

(………………………………………..)

(………………………………………..)

Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Apabila belum memenuhi paling sedikit jumlah dukungan dan sebaran dukungan yang ditetapkan, dokumen pemenuhan syarat dukungan dikembalikan kepada pasangan calon perseorangan untuk diperbaiki/dilengkapi pada masa penyerahan dukungan. 3. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan

47

MODEL BTT .1 – KWK.KPU PERSEORANGAN

TANDA TERIMA

Telah terima berkas penyerahan perbaikan dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tegal 2013 dari pasangan calon : 1. Nama Perseorangan Calon Bupati 2. Nama Perseorangan Calon Wakil Bupati

: ............................................................. : ...........................................................

Dengan rincian : a. Jumlah dukungan yang wajib dilengkapi : ................ (............................. ) orang berdasarkan berita acara KPU Kabupaten Tegal b. Jumlah dukungan yang telah dilengkapi : ................. (.............................) Orang sebanyak dua kali jumlah dukungan yang wajib diperbaiki sebagaimana tersebut pada huruf a. telah/belum *) memenuhi dua kali jumlah dukungan yang wajib diperbaiki/dilengkapi sebagaimana dimaksud dalam berita acara KPU Kabupaten Tegal Nomor : ............ tanggal ....... bulan ...... tahun .......... Cakupan wilayah sebaran perbaikan dukungan sebagaimana tersebut pada huruf b, meliputi :

1) Kecamatan

.........................

: ............ (........................) desa/kelurahan

2) Kecamatan

.........................

: ............ (........................) desa/kelurahan

3) Kecamatan

.........................

: ............ (........................) desa/kelurahan

4) Kecamatan ......................... Dan Seterusnya

: ............ (........................) desa/kelurahan

telah/belum *) memenuhi sebaran dukungan di ............. kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kabupaten Tegal Nomor : ............................. tahun ..........



(………………………………………..)

(………………………………………..)

Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Apabila tidak memenuhi paling sedikit dua kali jumlah dukungan yang wajib dilengkapi sampai pada tenggat waktu akhir masa penyerahan perbaikan dukungan, dokumen perbaikan dukungan dikembalikan kepada pasangan calon perseorangan dan pasangan calon yang bersangkutan dinyatakan gugur sebagai peserta Pemilu kepala daerah dan wakil kepala daerah. 3. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan

48

MODEL BTT.2 – KWK.KPU PERSEORANGAN

TANDA TERIMA

Telah terima berkas penyerahan/perbaikan *) dukungan Pasangan Calon Perseorangan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013 dari pasangan calon : 1. Nama Bakal Calon Bupati

: .............................................................

2. Nama Bakal Calon Wakil Bupati : ............................................................. Jumlah dukungan yang diterima/diperbaiki*) dari pasangan calon yang telah mendapat pengesahan KPU Kabupaten Tegal sebanyak .......... (......................) Dukungan.



(………………………………………..)

(………………………………………..)

Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu

49

MODEL BBB– KWK.KPU PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: ..............................................................................................

2. Nomor KTP/NIK

: ..............................................................................................

3. Umur

: ...............................................................................................

4. Jenis Kelamin

: ...............................................................................................

5. Pekerjaan

: ...............................................................................................

6. Alamat

: ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, saya tidak pernah memberi dukungan dalam bentuk apapun kepada pasangan calon perseorangan : 1. Bakal Calon Bupati

: .............................................................................

2. Bakal Calon Wakil Bupati : ............................................................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (5) Peraturan KPU Nomor 09 Tahun 2012. Dibuat di ………………………… pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………….)

50

MODEL BA – KWK.KPU PERSEORANGAN

BERITA ACARA PENELITIAN DUKUNGAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL DI TINGKAT DESA/KELURAHAN*) Nomor : .......................................

Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan …….Tahun Dua Ribu Tiga Belas Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan*) ................ telah melaksanakan penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, atas nama : 1. Bakal calon Bupati

:.………………………………………………

2. Bakal Calon Wakil Bupati

: ………………………………………………

Dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di : Desa/Kelurahan*) :……………………………………………………………………….. Kecamatan

:………………………………………………………………………..

Kabupaten

: Tegal

Provinsi

: Jawa Tengah

Dalam penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon. b. Melakukan penelitian faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya masingmasing pendukung di Desa/Kelurahan *) …….……………………………………….

c. Mencoret nama dukungan, karena ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon, sesuai surat pernyataan tidak memberikan dukungan, nama pendukung yang sudah pindah tempat tinggal, meninggal dunia, dan nama pendukung yang belum berusia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah pernah kawin, sebagaimana diatur dalam Pasal 43, Pasal 44, Pasal 45, dan Pasal 46 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 09 Tahun 2012. d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon bupati dan wakil bupati tegal.

51

Hasil penelitan administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal, sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung yang diajukan bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal .………………… orang; 2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal yang memenuhi syarat (MS)…………………… orang; 3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal yang tidak memenuhi syarat (TMS) …………………… orang Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN*) .................................

NO Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

..................................................................................... .....................................

2.

Anggota ..................................................................................... .....................................

3.

Anggota ..................................................................................... .....................................

Keterangan *) Coret yang tidak perlu

52

MODEL BA1 – KWK.KPU PERSEORANGAN

BERITA ACARA PENELITIAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL DI TINGKAT KECAMATAN Nomor : .............................................................. Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan …….Tahun Dua ribu sebelas Panitia Pemilihan Umum Kecamatan (PPK) .......................... telah melaksanakan penelitian administrasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, atas nama : 1. Bakal calon Bupati

:………………………………………………


:………………………………………………

Dalam rapat pleno Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, bertempat di : Kecamatan

: ……………………………………

Kabupaten

: Tegal

Provinsi

: Jawa Tengah Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan

calon, Panitia Pemilihan Umum Kecamatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal. b. Menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. Mencoret nama dukungan, karena ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan yang terbukti. d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Bupati dan Wakil Bupati Tegal. Hasil penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal, sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh PPS yang diajukan oleh bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal …………………… orang; 2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal hasil rekapitulasi seluruh PPS yang memenuhi syarat (MS) …………………… orang;

53

3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal hasil rekapitulasi seluruh PPS yang tidak memenuhi syarat (TMS) …………………… orang. Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta dibubuhi cap PPK, dan disampaikan : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Tegal ; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.

PANITIA PEMILIHAN UMUM KECAMATAN KECAMATAN ................................

NO Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

..................................................................................... .....................................

2.

Anggota ..................................................................................... .....................................

3.

Anggota ..................................................................................... .....................................

4.

Anggota ..................................................................................... .....................................

5.

Anggota ..................................................................................... .....................................

Keterangan 1. Fotocopy KTP atau surat keterangan penduduk atau identitas kependudukan lainnya, disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota*). 2. *) Coret yang tidak perlu

54

MODEL BA2 – KWK.KPU PERSEORANGAN

BERITA ACARA PENELITIAN DAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL DI TINGKAT KPU KABUPATEN TEGAL Nomor : ........................................... Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan …….tahun dua ribu tiga belas Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal telah melaksanakan penelitian dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Tegal Tahun 2013, atas nama : 1. Bakal calon Bupati

:………………………………………………


:………………………………………………

Dalam rapat pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal, bertempat di : Kabupaten

: Tegal

Provinsi

: Jawa Tengah Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan

calon, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal. b. Menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. Mencoret nama dukungan, karena ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan yang terbukti. d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Bupati dan Wakil Bupati Tegal. Hasil penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal, sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh PPK yang diajukan oleh bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal …………………… orang; 2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal hasil rekapitulasi seluruh PPK yang memenuhi syarat (MS) …………………… orang;

55

3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal hasil rekapitulasi seluruh PPK yang tidak memenuhi syarat (TMS) …………………… orang. Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Tegal yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tegal serta dibubuhi cap PPK, dan disampaikan : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten Tegal.

KOMISI PEMILIHAN UMUM UMUM KABUPATEN TEGAL

NO Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

..................................................................................... .....................................

2.

Anggota ..................................................................................... .....................................

3.

Anggota ..................................................................................... .....................................

4.

Anggota ..................................................................................... .....................................

5.

Anggota ..................................................................................... .....................................

Keterangan 1. *) Coret yang tidak perlu

56

PASANGAN CALON PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL TAHUN 2013

PAS FOTO DAN NAMA PASANGAN CALON No.

CALON BUPATI

CALON WAKIL BUPATI

PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK YANG MENGAJUKAN PASANGAN CALON/PASANGAN CALON

KET.

PERSEORANGAN 1

2

3

4

4 x 6 cm

4 x 6 cm

(............................)

(............................)

4 x 6 cm

4 x 6 cm

(............................)

(............................)

5

1.

2.

dst

Ditetapkan di Pada tanggal

................................... ...................................

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TEGAL NO

JABATAN

NAMA

1

KETUA

.........................................

TANDA TANGAN

............................. 2

ANGGOTA

.......................................... .............................

57

3

ANGGOTA

.......................................... .............................

4

ANGGOTA

.......................................... .............................

5

ANGGOTA

.......................................... .............................

Keterangan : -

-

Apabila yang mengajukan pasangan calon adalah partai politik atau gabungan partai politik, pada kolom 4 diisi dengan menulis nama partai politik yang mengajukan pasangan calon yang bersangkutan; Apabila pasangan calon berasal dari pasangan calon perseorangan, pada kolom 4 diisi dengan menuliskan ”PASANGAN CALON PERSEORANGAN”

58

SURAT PENCALONAN Nomor :

Recommend Documents