SUPPLEMENTUM CVIČÍME S CUKROVKOU VYROBENO VE SPOLUPRÁCI A ZA PODPORY VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČR

P r ů v o d c e

z d r a v ý m

ž i v o t n í m

s t y l e m

2 0 0 8

SUPPLEMENTUM

CVIČÍME S CUKROVKOU

VYROBENO VE SPOLUPRÁCI A ZA PODPORY VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČR 119-05-08_Suplementum_02b.indd 1

26.9.2008 9:05:21

Obsah

Co je to vlastně cukrovka .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Zásady léčby diabetu mellitu .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Příznaky a léčba hypoglykemie . Cvičíme s cukrovkou .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Vysoká hladina cukru v krvi a cvičení .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Jak postupovat při nízké hladině cukru v krvi před cvičením . Pohybová aktivita při léčbě inzulinem . Cvičíme s vysokým krevním tlakem

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Pohybové aktivity v přírodě i tělocvičně Chůze je naprosto přirozený pohyb . Nordic walking . Jízda na kole . Plavání.

. . . . . . .9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Desatero při cvičení s cukrovkou

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2

119-05-08_Suplementum_02b.indd 2

26.9.2008 9:05:24

Co je to vlastně cukrovka Jaké existují typy a podle čeho je rozeznáme? Čím dál tím častěji můžeme mezi známými, od kolegů v práci nebo třeba cestou v hromadné dopravě slyšet větu, které se každý z nás podvědomě bojí: „Mám cukrovku!“ Co to vlastně cukrovka neboli diabetes mellitus je? O jaké onemocnění se jedná a co svému nositeli přináší? Pod pojmem diabetes mellitus je zahrnuto několik onemocnění, která, přestože se výrazně liší svým původem, mají něco společného – buď absolutní, nebo relativní nedostatek inzulinu v těle a dále zvýšenou hladinu cukru v krvi neboli glykemii. Než lékař o pacientovi řekne, že trpí cukrovkou, musí pacient splnit některá „kritéria“, která jsou pro cukrovku typická. Jedním z nich je ranní glykemie, která by měla být vyšší než 7 mmol/l. Pojďme se blíže podívat na jednotlivé typy diabetu mellitu. Diabetes mellitus 1. typu Jedná se o onemocnění, které nejčastěji vzniká v dětství nebo v rané dospělosti. Charakteristický je pro ně absolutní nedostatek inzulinu, což v praxi znamená, že kdyby pacienti s tímto typem cukrovky nedostali inzulin, zemřeli by. Tak tomu také v minulosti bylo až do objevu inzulinu pány Bantingem a Bestem v roce 1921. Za tento typ cukrovky žádný pacient nemůže (postihuje jak hubené, tak obézní), nejčastěji totiž bývá způsoben autoimunním zánětem (lidské tělo útočí samo proti sobě). Kromě léčby inzulinem se provádí transplantace pankreatických ostrůvků či transplantace celé slinivky břišní. Diabetes mellitus typu LADA (angl. latent autoimmune diabetes in adults – latentní autoimunní diabetes u dospělých) Je variantou diabetu mellitu 1. typu s tím rozdílem, že postihuje dospělé pacienty. Ostatní principy jsou stejné jako u diabetu mellitu 1. typu. Gestační (těhotenský) diabetes mellitus Cukrovka, jež je spojená s těhotenstvím a která po porodu téměř u všech žen mizí. Pokud se zvýšené glykemie vyskytují i po porodu, velmi často se jedná buď o diabetes mellitus 1. typu, nebo 2. typu, který se začal manifestovat v těhotenství.

3


26.9.2008 9:05:24

Diabetes mellitus 2. typu Nejrozšířenější typ diabetu na světě. Každý rok jím onemocní miliony lidí. Charakteristický je zde relativní nedostatek inzulinu. Velmi typický je průběh: pacient je nejdříve na dietě, poté na jednom typu léků, pak na kombinaci léků a nakonec na inzulinu. Dříve byl tento typ diabetu znám spíše pod pojmem „stařecký diabetes“. To už bohužel dávno není pravda. Dnes se s ním můžeme setkat již u dětí na základních a středních školách. Rizikovým faktorem pro vznik tohoto typu cukrovky je OBEZITA. To znamená, že (na rozdíl od prvního) můžeme tomuto typu diabetu předcházet, a to zejména zdravým životním stylem, prevencí obezity a dostatkem pohybu. Pokud se přece tento typ diabetu objeví a pacientovi (obéznímu) se podaří zhubnout 10–15 % hmotnosti, je velká šance buď na vymizení, nebo „aspoň“ na výrazné zlepšení kompenzace diabetu. Proto všichni pacienti opakovaně od svých diabetologů slyší, že je nezbytné držet dietu.

Diabetu mellitu 2. typu můžeme předcházet zdravým životním stylem, prevencí obezity a dostatkem pohybu.

Porucha glukózové tolerance Někdy bývá zahrnována do tzv. prediabetu, tzn. stavu, který předchází rozvoji diabetu mellitu 2. typu. Typická je pro ni mírně zvýšená ranní glykemie (ale též nemusí být) či glykemie po jídle. Pokud pacient s poruchou glukózové tolerance změní životní styl a většinou i něco zhubne, diabetes mellitus se u něj nemusí vůbec projevit. Tento stav by měl být varováním, že něco není v pořádku a že je nejvyšší čas začít něco dělat.

Nejčastější důvody, proč se cukrovky tolik bojíme, jsou: N Ne f L Léčba cukrovky – každý pacient vám řekne, že se bojí inzulinu, který se stále musí mus s podávat injekcemi, což není tak docela pravda. Věda i zde zaznamenala velké pok pokroky k v podobě inzulinových per, na jejichž zdokonalování se neustále pracuje. Přesto Přes s je aplikace inzulinu stále velkým problémem (a to zejména psychickým). Tak Také k z tohoto důvodu jsou prováděny různé studie, ve kterých se testuje inhalační apli aplikace i inzulinu. Zda je tento směr správný, ukáže až čas. f H Hypoglykemie (zejména pro ty, kteří si aplikují inzulin) – velmi závažný stav, kter který r může ohrozit pacienta přímo na životě. Častěji se vyskytuje u pacientů s diabete betem e mellitem 1. typu. Může se vyskytnout také u pacientů s diabetem mellitem 2. ty typu, y a to zejména u štíhlých pacientů, kteří jsou léčeni deriváty sulfonylurey či inzulinem. U obézních pacientů bývají hypoglykemie velmi vzácné. Projevuje se inzu u opo opocením, o nutkavou chutí na sladké, pocitem na omdlení, zmateností, poté nastupujee až bezvědomí. Z tohoto důvodu se pacientům doporučuje nosit při sobě např. slad sladký d bonbon, též průkazka diabetika by měla být samozřejmostí. Držení diety – při cukrovce se MUSÍ držet dieta. Pacienti většinou MUSÍ omef D přísun sacharidů (a to ve sladkostech, ale i v přílohách), ale i tuků. To pro zit nejen n mno mnohé o z nich bývá velmi bolestné, dietu tak bohužel moc přísně nedrží, a když tak pouze před kontrolami u diabetologa.

4


26.9.2008 9:05:25

Zásady léčby diabetu mellitu Člověk se od nepaměti snažil cukrovku léčit různými způsoby. Jelikož v minulosti nebyla známa pravá příčina diabetu neboli cukrovky, tak i většina diet a léčebných postupů ordinovaných tehdejšími lékaři nebyla moc účinná. Naproti tomu dnešní doba nám poskytuje relativně širokou škálu možností, které můžeme při léčbě cukrovky použít. Základním předpokladem úspěchu léčby je ale dodržování diabetické diety. Každý pacient, který se od svého praktického lékaře dozví, že trpí cukrovkou, by měl být odeslán k tzv. diabetologovi (tj. lékař, který se zabývá léčbou cukrovky). Diabetolog nebo diabetologická sestra následně pacienta seznámí se základními principy diabetické diety. Tu bude pacient muset držet již po celý život. Principem této diety je omezení přísunu sacharidů a dále u obézních pacientů je mnohdy nezbytné také snížení celkového kalorického příjmu. Pacient by se měl naučit pravidelně stravovat – ideálně 5–6× denně malé porce jídla. Pravidelnost v jídle je důležitá Pokud pacient pravidelně jí malé porce jídla, dochází u něj k relativně menším výkyvům glykemie a tedy i k lepší kompenzaci cukrovky než u pacientů, kteří jedí pouze 2× denně velké porce jídla. Dalším důvodem, proč chceme, aby pacienti jedli častěji menší porce, je to, že takto rozložený příjem potravy vede k jednodušší redukci hmotnosti, která je u většiny pacientů s cukrovkou 2. typu nezbytná.

Nedílnou součástí léčby cukrovky by měla být pravidelná, cca 30–60minutová pohybová aktivita.

Pustit se do každodenní pohybové aktivity Pokud chceme, aby léčba cukrovky byla úspěšná, její nedílnou součástí by se měla stát i pravidelná, cca 30–60minutová pohybová aktivita, provozovaná nejlépe každý den. Rozhodně nechceme, aby pacient začal hned běhat maratony. Ideální pohybová aktivita je např. chůze (avšak rychlostí 4–6 km/hod., pokud to dovolí zdravotní stav), dále plavání, jízda na kole nebo i cvičení s fitbally nebo aqua aerobik. Vždy by ale pacienti měli mít na paměti, že je nutné dbát na prevenci zranění a vzniku hypoglykemie při i po cvičení. K dispozici je široká škála léků Pokud u pacienta s cukrovkou 2. typu nedojde po zahájení držení diabetické diety ke zlepšení kompenzace cukrovky, je namístě léčba tabletami. V dřívějších dobách byly na trhu pouze dva druhy, což už dnes naštěstí neplatí, a tak má současný diabetolog možnost vybírat léky z poměrně široké škály. Obecně u pacientů s cukrovkou 2. typu platí, že lékem první volby je metformin. Tento lék je u těchto pacientů velmi výhodný, neboť nezpůsobuje hypoglykemii. Podle některých studií se podávání metforminu doporučuje již u pacientů s poruchou glukózové tolerance, pokud ranní glykemie dosahuje nebo přesahuje 5,6 mmol/l. Pokud ale nejsou s tímto lékem dosahovány dobré kompenzace cukrovky, je možné k němu začít přidávat léky z jiných skupin (např. deriváty sulfonylurey, thiazolidindiody, gliptiny, event. glinidy aj.). Pokud ani při kombinační léčbě tabletami nedosahujeme dobré kompenzace, bývá v některých případech nutné zahájit léčbu inzulinem. U pacientů s cukrovkou 1. typu a u pacientek s gestačním diabetem je inzulin jediným možným lékem. 5


26.9.2008 9:05:28

Příznaky a léčba hypoglykemie 2,9

Hypo Hypoglykemií rozumíme snížení hladiny krevního cukru neboli glykemie pod určittou mez. U zdravého člověka se glykemie pohybují mezi 3–6 mmol/l a glykemie ideálně léčeného diabetika by na tom měly být stejně. Většinou tomu tak bohužel není á a někteří diabetici mívají rozmezí glykemií až 2–20 mmol/l během jednoho dne. Takové kolísání je samozřejmě nejen velmi nezdravé, ale působí i různé potíže, které dělíme na ty, T jjež se projevují ihned – hypoglykemie, a na ty, jež se projeví až po delší době trvání diabetu, a to vve formě aterosklerózy, neuropatie (postižení nervů cukrovkou), nefropatie (postižení ledvin) či rretinopatie (postižení očí). Dále je nutné zdůraznit, že někdo může příznaky hypoglykemie pociťovat při hodnotě glykemie 3 mmol/l, jiný při glykemii 9 mmol/l! Vždy je nutné brát v úvahu, jak je pacient dlouhodobě kompenzován a jak velké výkyvy glykemie se u něj vyskytují. U pacientů léčených inzulinem se hypoglykemie může vyskytnout: f Pokud si pacient aplikuje krátkodobý inzulin a do 30 min. od aplikace se nenají. f Pokud si pacient aplikuje střednědobý inzulin a zapomene se nasvačit (tj. cca 90–120 min. od aplikace). f Poměrně časté jsou, zejména u špatně kompenzovaných diabetiků 1. typu, tzv. noční hypoglykemie, které pacient může, ale také nemusí „zaspat“. f Velmi nebezpečné jsou hypoglykemie způsobené požitím velkého množství alkoholu, které mohou zapříčinit i smrt pacienta.

u velmi kemie jso pacientů ly g o p y h Projevy ě většina é, nicmén různorod ýto průběh: kov , snaha se udává ta dké, hlad a sl a n ť u á ch 1. výrazn eho najíst něč le h c ry é opocení 2. studen ována nčetin dy zaměň k ě 3. třes ko n á v ý ost (b 4. zmaten neboli opilost) ie r za eb tu í. ědom t různě 5. ztráta v ie se může vyvinou ky i lé em Hypoglyk losti na tom, jakým is v á z v le h ryc nti léčeni! jsou pacie

Hypoglykemie u pacientů léčených tabletami Tyto hypoglykemie způsobují zejména léky ze skupiny derivátů sulfonylurey. Zrádné jsou v tom, že vznikají daleko pomaleji než hypoglykemie způsobené inzulinem, trvají ale podstatně déle – hodiny a v některých případech až dny. Pokud se u pacienta tato hypoglykemie objeví, měl by být vždy hospitalizován a glykemie by měla být velmi pečlivě monitorována. Léčba hypoglykemie Základem léčby je zvýšení hladiny krevního cukru. Toho můžeme dosáhnout různým způsobem. Pokud je pacient při vědomí, tak podáním cukru nebo sladkého nápoje (džus), dále je vhodné sníst pečivo. To se týká zejména pacientů, kteří jsou na inzulinu. Pokud pacient již ztratil vědomí, je nutná aplikace buď glukózy do krevního řečiště, nebo je možné pacientovi v domácím prostředí aplikovat injekci glukagonu. Nicméně každý pacient po těžké hypoglykemii se ztrátou vědomí by měl rozhodně navštívit co nejdříve lékaře. Důležité je také zapisovat mírné hypoglykemie a při další návštěvě o nich rozhodně informovat svého diabetologa!

6


26.9.2008 9:05:29

Cvičíme s cukrovkou Pohybová aktivita hraje možná ještě důležitější roli v léčbě cukrovky než přísná dieta. Zvláště u diabetiků 2. typu s obezitou je faktor pohybu velice důležitý. Cukrovka 2. typu je charakterizována sníženou citlivostí tkání na inzulin, tedy ztíženým vstupem glukózy (cukru) do buněk, kde dochází k jeho spotřebě. Pohybová aktivita je tak jednou z hlavních možností, jak tuto citlivost vylepšit, tedy obnovit schopnost průniku glukózy do buněk. Pokud jste se tedy rozhodli začít cvičit, je třeba nalézt optimální pohybovou aktivitu. Přivyknout si na pravidelný pohyb je důležité zvláště zpočátku u těch z vás, kteří jste již několik let či desítek let nic nedělali. Je třeba začít velmi pomalu, aby nedošlo k přetížení kloubů, úponů jednotlivých zatěžovaných svalů, a tím k následnému ještě většímu pohybovému omezení. Na počátku pohybové aktivity zmenšujete objemy, ne hmotnost Přepokládáme, že pokud vydržíte cvičit alespoň tři měsíce, automaticky a nezávisle na své vůli si začnete vybírat potraviny s větším obsahem bílkovin (potřeba pro růst a obnovu svalových vláken) na úkor obsahu tuků. Tím dojde i ke zlepšení v „dietě“, čímž se výsledek vašeho snažení ještě umocní. Nezapomeňte, že tolik žádaný a očekávaný počáteční úbytek tukové tkáně bývá nahrazen malým, ale hmotnostně nezanedbatelným vzestupem aktivní tělesné hmoty (svalstva), následkem čehož dojde ke zmenšení objemu (např. obvod pasu), ovšem hmotnost zůstane stejná, nebo se dokonce, hlavně zpočátku, o něco zvýší. Zmnožením aktivní tělesné hmoty se pak zvýší počet míst, kterými může glukóza „unikat“ z krve, zlepší se rychlost vstupu do buněk a tím i hladina cukru v krvi. Nezapomeňte ovšem, že pokud používáte léky, které snižují hladinu cukru v krvi, zvláště pak inzulin, může dojít i k tzv. hypoglykemii (nízká hladina cukru v krvi), což může být velmi nebezpečné (viz předchozí článek). Dokonce může dojít i k tzv. pozdním hypoglykemiím v odstupu několika hodin či dokonce do 24 hodin po cvičení. Proto je naprosto nezbytné mít u sebe potraviny bohaté na cukr, abyste je v případě poklesu jeho hladiny, resp. příznaků hypoglykemie, mohli okamžitě použít. Důležité je dále monitorování glykemie před, ihned po a několik hodin po cvičení, protože jedině tak zjistíte, jak váš organismus na pohybovou aktivitu reaguje.

Počáteční úbytek tukové tkáně bývá nahrazen nárůstem svalstva, čímž dochází ke zmenšení objemu a ne ke snížení hmotnosti.

Příznivé účinky pohybové aktivity: f Snižuje hladinu glykemie – zlepšuje schopnost tkání zpracovat cukr. f Snižuje krevní tlak. f Snižuje hladinu tuků v krvi. f Zvyšuje fyzickou zdatnost a funkční stav. !!! f Zlepšuje psychiku a působí proti depresím. !!! POZOR ch bot, r správný ě b ý v je áchylležitý ou jsou n Velmi dů k v ro k u c dé s u, otlakům protože li zení noho kým je tzv. o k š o p k nější tům, ja ě k defek a následn oha. án diabetick 7


26.9.2008 9:05:31

Vysoká hladina cukru v krvi a cvičení 14

Pravidelné aktivní cvičení představuje pro náš organismus poměrně velkou zátěž. Především zpočátku, zvláště když nejsme na pravidelný intenzivní pohyb zvyklí, nebo i vlivem cizího prostředí může docházet ke značným výkyvům cukru v krvi a s tím souvisejí jistá rizika. Snažte se proto před cvičením údaj o množství cukru v krvi zjistit. Se znalostí toho, zda je cukrovka dlouhodobě dobře nebo špatně kompenzována, zde totiž nevystačíme. Pamatujte, že než nabudete patřičnou jistotu, většinou se neobejdete bez vlastních opakovaných pokusů a měření. V každém případě jakoukoliv náhlou změnu vždy konzultujte s lékařem. Uvedená tabulka by vám měla napomoci v základní orientaci.

Glykemie Ketolátky

Pohybová aktivita

doplňovat sacharidy před i v průběhu cvičení cvičení o mírné 6–14 negativní* mmol/l až střední intenzitě mírná intenzita, změřit po 30 min. 14–16 negativní* mmol/l a při zvýšení aktivitu ukončit nízká intenzita, změřit po 30 min. nad 16 negativní* a raději necvičit, o dalším postupu mmol/l se poraďte s lékařem *) Pokud jsou pozitivní ketolátky, necvičit a poradit se s lékařem. pod 6 mmol/l

negativní*

ALE!!! Pokud je glykemie 14–16 mmol/l: f Snědli jste nebo vypili nápoj obsahující sacharidy krátce před cvičením? Můžete cvičit – zkontrolujte si cukr po cvičení. f Nemůže být přítomna infekce, která může cukrovku náhle a prudce zhoršit? f Pokud se cítíte hůře než obvykle, raději necvičte. f Pokud se cítíte dobře – můžete cvičit, změřte se po cvičení. f Jsou-li přítomny tzv. ketolátky v moči, necvičte. f O dalším vhodném postupu se poraďte se svým lékařem. Pokud je glykemie nad 16 mmol/l: f Necvičte, je třeba zlepšit kompenzaci cukrovky jiným postupem. Zvláště zpočátku a cvičíte-li v novém prostředí, může se stát, že po cvičení bude hladina cukru vyšší o několik mmol/l. Příčinou může být: f Vliv stresové reakce z neznámého prostředí a aktivity – vymizí během týdnů. f Výběr nevhodného druhu cvičení – příliš intenzivní a namáhavé cvičení. Další postup: Pečlivě zaznamenávejte hodnoty cukru a druh, intenzitu a délku trvání pohybové aktivity. Při příští návštěvě se pochlubte svému diabetologovi nebo edukační sestře a proberte s nimi výsledky svého snažení.

8


26.9.2008 9:05:33

Za nízkou hladinu cukru před cvičením považujeme hodnoty pod 6 mmol/l. Nicméně k hypoglykemii při cvičení u vás nedojde, pokud jste pouze na dietě nebo užíváte léky, které vzniku hypoglykemie zabraňují. Pokud si tedy nejste jisti, zda vaše léky na cukrovku mohou hypoglykemii vyvolávat, poraďte se vždy se svým lékařem nebo edukační sestrou. Pokud užíváte léky na snížení hladiny cukru v krvi nebo dokonce inzulin, je před cvičením, v jeho průběhu i po něm naprosto nezbytné přijmout sacharidy ve formě jídla nebo nápoje.

5,5

Jak postupovat při nízké hladině cukru v krvi před cvičením

Nutné je rovněž, abyste si měřili glykemii po cvičení opakovaně, protože ta může nastat až do 24 hodin po cvičení. V případě, že dochází k poklesu glykemie pod 6 mmol/l, opět mírně doplňte sacharidy. Velmi nebezpečné je, pokud necítíte hypoglykemii – tzn., že se u vás nijak neprojevuje hladina cukru okolo 3 mmol/l a méně. Hrozí tak, že po cestě ze cvičení můžete náhle upadnout do bezvědomí. V tomto případě je nutné doplnit sacharidy a na cestu se vydat až po adekvátním zvýšení glykemie. Na druhou stranu můžete jako hypoglykemii vnímat hladinu cukru okolo 6–7 mmol/l. Bývá tomu tak často u lidí, kteří mají cukrovku dlouhodobě nedobře kompenzovanou a jejichž organismus je nastavený již na vyšší glykemii. Nezbude vám než opět doplnit sacharidy, ale jen mírně! Pak bude trvat týdny až měsíce, než se opět přizpůsobíte na nižší hladinu cukru. Nicméně jste vykročili správným směrem a pro vaši budoucnost je to krok doslova zásadní. Při výskytu hypoglykemie po cvičení vždy informujte lékaře, edukační sestru, ale i instruktora hodiny, po níž k ní došlo! VŽDY PŘI SOBĚ MĚJTE TZV. BALÍČEK PRVNÍ POMOCI PŘI HYPOGLYKEMII!

9


26.9.2008 9:05:37

Pohybová aktivita při léčbě inzulinem Mnoho pacientů přiznává, že se tolik nebojí cukrovky samotné jako spíš její léčby – konkrétně aplikace inzulinu. Je tomu tak zřejmě proto, že, ačkoliv léčba cukrovky hodně pokročila, musí si pacienti inzulin stále aplikovat injekční stříkačkou či inzulinovým perem sami. Existuje i další možnost, a sice podávání inzulinu pomocí pumpy. Tento způsob je vhodný zejména pro pacienty s diabetem mellitem 1. typu (u 2. typu lze použít jen ve výjimečných případech). Rýsují se ale i další metody. Ve stadiu klinických testů je podávání inhalačního inzulinu, nicméně bude ještě nějaký čas trvat, než tento způsob přejde do běžné praxe. Pro mnohé pacienty, kteří přecházejí z diabetických tabletek na inzulin, je velkým překvapením, že existují různé druhy. Jednotlivé typy inzulinu Předně je nutné rozlišovat inzuliny a inzulinová analoga. Inzuliny mají o něco pomalejší nástup účinku, a to cca 20–30 min. od podání u krátkodobých inzulinů. Pacient musí tuto dobu čekat s příjmem potravy. Analoga oproti tomu působí do několika minut po podání a pacient s jídlem čekat nemusí. U analog se též udává menší výskyt hypoglykemií.

Pacienti, kteří pravidelně cvičí, potřebují až o polovinu méně inzulinu.

f f f f

Krátkodobé inzuliny/analoga – působí max. 4 hod. od podání. Střednědobé inzuliny/analoga – působí cca 12 hod. od podání. Dlouhodobé inzuliny/analoga – působí až 24 hod. od podání. Mixované inzuliny/analoga – jsou složeny z krátkého, středně dlouhého či dlouhého inzulinu, jejich poměr je uveden většinou již v názvu, např. Mix 30, Mix 20 atd.

Poku sportujete v kolektivu, Pokud sv v nemoc se rozhodně za svou nestt nestyďte, naopak informujo te okolí, aby, když nastane hy hypoglykemie, mohl ně ě někdo rychle a odborn zareagovat (např. ně a aplikací glukagonu) nebo přivolat rychlou záchrannou službu.

10


26.9.2008 9:05:43

Schéma podávání inzulinu f Intenzifikovaný režim – pacient si aplikuje inzulin 4–6× denně, nejčastěji 2 druhy inzulinu (krátkodobý a dlouhodobý, resp. střednědobý po 12 hod.). V praxi to vypadá asi takto: ráno si pacient aplikuje krátkodobý inzulin spolu s dlouhodobým nebo střednědobým, v poledne krátkodobý inzulin, před večeří krátkodobý a ve 22.00 střednědobý inzulin. f Neintenzifikovaný režim (nejčastěji u starších pacientů) – pacient si aplikuje inzulin 2× denně (nejčastěji ve formě mixovaného inzulinu) nebo pouzee na noc nebo 3× denně před jídlem. ptimální dávkování. Schémat je však mnoho, většinou se pro každého pacienta hledá optimální Inzuliny a sport zovat sportovní Pacienti na inzulinu si často myslí, že již nebudou moci provozovat ak je ale pravaktivity, na které byli zvyklí před zahájením inzulinoterapie. Opak rapie. Je totiž dou! Při léčbě cukrovky by měl být pohyb vlastně součástí terapie. prokázáno, že pacienti, kteří pravidelně cvičí, potřebují daleko méně inzulinu (někdy až o polovinu!) než ti, kteří nejsou fyzicky aktivní. Pravdou také je, že ne všechny sporty jsou pro diabetiky vhodné.. Typickým y. Nicméně příkladem je např. automobilismus nebo adrenalinové sporty. sportů, které diabetik nesmí, je podstatně méně než těch, které provozovat může. apříklad by Diabetik prostě musí svoji sportovní aktivitu pečlivě vybírat. Například ění dolních neměl volit sporty, u nichž existuje větší riziko úrazu či poranění zické aktivikončetin. Dále je nutná určitá opatrnost při dlouhotrvající fyzické tě (tj. trvající hodiny), neboť ta může navodit hypoglykemii, ježž může trvat né sprinty by i hodiny po skončení fyzické aktivity. Dále také např. opakované mohly hypoglykemii navodit. Mezi ideální sporty pro diabetiky rozhodně patří plavání, jízda naa kole, ale i pravita by měla trvat videlná chůze či nordic walking, event. jogging. Pohybová aktivita aspoň 30 min., ideálně pak 60 min. denně.

11


26.9.2008 9:05:46

ÁR B AD O D OV

Cvičíme s vysokým krevním tlakem Jedním z nejčastějších onemocnění, které cukrovku doprovází, bývá vysoký krevní tlak. Pohybová aktivita je jednou z nejvýznamnějších možností jeho léčby. Velmi ale záleží na druhu pohybové aktivity.

Doporučuje se pohybová aktivita o mírné intenzitě trvající delší čas a kontrola krevního tlaku po cvičení.

Jaký je vlastně vliv pohybové aktivity na krevní tlak? V případě mírné, tzv. aerobní aktivity dochází jejím vlivem k mírnému zvýšení systolického krevního tlaku (vyšší hodnota ze dvou čísel charakterizujících krevní tlak) a diastolický krevní tlak (nižší hodnota ze dvou čísel charakterizujících krevní tlak) po počátečním vzestupu poklesne. Po ukončení cvičení většinou dochází k poklesu obou těchto hodnot. Toto je správná, tzv. fyziologická reakce krevního tlaku. Pokud však krevní tlak reaguje prudkým zvýšením a po ukončení cvičení nejeví tendenci návratu k normě a přetrvávají vysoké hodnoty, je namístě poradit se s lékařem o vhodné pohybové aktivitě – především o druhu, ale také o intenzitě pohybu. Pro pacienty s vysokým krevním tlakem nejsou vhodné žádné silové sporty, jako např. zápas, vzpírání či posilování s většími zátěžemi. Při těchto činnostech se totiž do činnosti zapojují velké svalové skupiny a při jejich stahu dochází k prudkému zvýšení odporu v krevním řečišti a tím i k velkému vzestupu krevního tlaku, což může být zvláště pro lidi středního a vyššího věku velmi rizikové.

!!! POZOR !!! Ně Některé léky, např. tzv. betablokátory, ovlivňují srdeční, res resp. tepovou frekvenci. Proto u lidí, kteří je užívají, nepla a žádná pravidla o doporučené aerobní zóně podle platí srd d srdeční frekvence! Naopak je třeba si uvědomit, zvláště u seniorů, kteří často užívají více léků ovlivňujících kre e krevní tlak, že po cvičení může dojít i k příliš velkému sní í snížení krevního tlaku a to může vést až k prekolapsovým m stavům či mdlobě.

řte si kole, změ XI a A n R t P a p O a R šl P za ktronicPŘÍKLAD chleji projít nebo pouze ele u o in tš y ě r v h minuZkuste se ní tlak (je možné ). Po třec m ý v o k v láště m re při tom k trem, nikoliv nára e měření. Pozor, zv v. e jt tz u m k k o t a sti op y dojí kým ton ení činno ze sedla, mohlo b č zí n ro o h k u – d tlaku) tách o ychle r o e íh jt n e v v á re í k evst senioři, n hypotenzi (snížen é k c ti a st orto tak pády. 12


26.9.2008 9:05:58

Pohybové aktivity v přírodě i tělocvičně Pohybová aktivita je komplexní součást lidského chování. Při nedostatku pohybu dochází v organismu k nežádoucím změnám, jako např. k úbytku svalové hmoty, ke zkrácení vazivových struktur svalů, ke změnám struktury kostry a k negativnímu ovlivnění všech metabolických pochodů v lidském těle. Pohybová aktivita má tedy zásadní význam, a to nejen při léčbě cukrovky a dalších onemocnění, ale i pro zajištění kvalitního života a psychické pohody. Samozřejmě mluvíme o pohybové aktivitě pravidelné, správně prováděné a individuálně přizpůsobené potřebám daného sportovce. Zdraví prospěšný pohyb můžeme provozovat v přírodě i v tělocvičně. Obojí má samozřejmě své výhody a nevýhody.

Při pohybové aktivitě dodržujte správnou intenzitu, frekvenci cvičení a dobu trvání cvičení. Jestliže nevíte nebo si nejste jisti, jak dlouho a jak intenzivně máte či můžete cvičit, poraďte se se školenými odborníky.

Pohyb v přírodě je pro každého Jednou z výhod cvičení v přírodě je dostupnost – na rozdíl např. od tělocvičny, kam nemá každý možnost docházet. Příroda nám nadto může nabídnout jistý duševní zážitek z krajiny, při tomto pohybu poznáváme nová místa a přitom dýcháme čerstvý vzduch. Nikdy ale nesmíme podceňovat svou bezpečnost – tedy vždy myslet na úroveň naší kondice a aktuální zdravotní stav. Jakési úskalí představuje špatné počasí, ale i proti tomu se lze částečně obrnit vhodným oblečením do teplého či chladnějšího počasí, dostatkem tekutin nebo přítomností zázemí po jeho skončení. Možností cvičení v přírodě existuje mnoho. Nejjednodušší, a také nejlevnější, je chůze. Tzv. kondiční chůze splňuje všechna pravidla aerobní pohybové aktivity, tzn. aktivity, která vyžaduje zvýšený příjem kyslíku po delší dobu – má vytrvalostní charakter a tedy i zásadní význam pro naše zdraví. O něco intenzivnější variantou kondiční chůze může být tzv. nordic walking neboli chůze s holemi. Další výbornou aktivitou v přírodě je jízda na kole. Spíše kompenzační pohybovou aktivitou, kterou je možné provozovat za vhodných podmínek i v přírodě, je plavání či pohyb ve vodním prostředí. Chůze či jízda na kole jsou pohybové

13


26.9.2008 9:06:02

aktivity, které lze pomocí vhodných trenažerů (rotoped, běhací pás aj.) provozovat i v tělocvičně či domácím prostředí. Výhodou je, že v tělocvičně nejsme závislí na počasí, většinou necvičíme sami, při organizovaném cvičení máme možnost konzultace se cvičitelem a větší kontroly pohybu. Je pravda, že místnost, kde cvičíme, nám zpravidla nedokáže nabídnout takový zážitek, jako je tomu v přírodě, nicméně měli bychom dbát na to, abychom se i v tomto prostředí cítili příjemně. Tělocvična by proto měla být čistá a dostatečně větraná. U všech pohybových aktivit bychom měli dodržovat základní podmínky bezpečného pohybu a pobytu jak v přírodě, tak v tělocvičně: f Nepodceňujte bezpečnost pohybové aktivity – bezpečnější a samozřejmě i zábavnější bude provozování pohybové aktivity alespoň ve dvou lidech. Začínáte-li s pohybovou aktivitou nebo se rozhodnete pro pohyb v neznámém prostředí, je další osoba, jež zná váš zdravotní stav, nutností. f Vždy s sebou noste nějaké potraviny nebo nápoj bohatý na cukr. Při vykonávání dlouhodobé pohybové aktivity existuje totiž riziko poklesu hladiny cukru v těle, tzv. hypoglykemie. Pokud se u vás objeví její příznaky, jako např. intenzivní pocity slabosti, zatmívání před očima, závratě, ihned tyto potraviny použijte. f Dbejte na vhodné sportovní oblečení a především obutí – u lidí s cukrovkou je správná obuv zvlášť důležitá. f Nezapomínejte na dostatek tekutin. f Před začátkem pohybové aktivity je nutné se zahřát a dostatečně rozcvičit. f Na konci pohybové aktivity je pro další regeneraci svalů důležité závěrečné protažení. f Po pohybové aktivitě nezapomínejte na dostatek odpočinku a správnou životosprávu. f Sledujte reakce svého těla na vykonávanou zátěž – ideální je monitorovat hodnotu glykemie před, ihned po a několik hodin po cvičení. f Veškeré pochybnosti a potíže vzniklé v souvislosti s pohybovou aktivitou konzultujte se svým lékařem.

Na následujících stranách se podrobněji seznámíme s jednotlivými doporučovanými pohybovými aktivitami.

14


26.9.2008 9:06:03

Chůze je naprosto přirozený pohyb Chůze je ideální pohybovou aktivitou pro naprostou většinu z nás. Pro lidi zdravé, mladé, staršího věku, s nadváhou, pro těhotné ženy a samozřejmě pro lidi s cukrovkou či dalšími přidruženými onemocněními. Provozovat ji lze téměř kdykoliv a kdekoliv. Je proto velká škoda, že kvůli sedavému způsobu života současné populace jí mezi lidmi pomalu, ale jistě ubývá.

Chůze na rozdíl od běhu nijak dramaticky nezatěžuje velké nosné klouby (kolenní a kyčelní), její technika není nijak náročná a jestliže si vyrazíme „zachodit“ s přáteli, může to být i aktivita velmi příjemná. Při nepříznivém počasí je možné k chůzi využít tzv. běhací pásy, kterými je dnes vybavena každá lepší posilovna. Jestliže s tzv. kondiční chůzí začínáte či máte nějaké zdravotní problémy, je lepší s tímto typem pohybové aktivity začít pod dohledem vyškoleného personálu, který vám na „běhátku“ pomůže nastavit správnou rychlost. Aspoň 10 000 kroků denně Základními pravidly pro provozování chůze (i dalších aerobních aktivit) jsou vhodná intenzita, frekvence a doba trvání činnosti. Optimální je věnovat se chůzi (i ostatním aerobním pohybovým aktivitám) třikrát týdně po dobu 40–60 minut. Samozřejmě záleží na vaší fyzické kondici, zdravotním stavu a předchozí trénovanosti. Jako pro každou pohybovou aktivitu i zde platí: začínat pomalu a postupně přidávat jak dobu trvání, tak i rychlost. Zvolíte-li si chůzi na běhacím pásu, je dobré vědět, že zhruba od rychlosti 6,5 km/hod. vás bude pás nutit k běhu. A to je v každém případě nežádoucí. Budete-li si chtít i poté zvyšovat intenzitu, zvolte chůzi do mírného kopce. Intenzita chůze by měla být mírného až středního charakteru. Přehled o tom, s jakou fyzickou zátěží se pohybujete, můžete získat pomocí sporttesteru neboli měřiče tepové frekvence. Pro každého člověka je údaj o optimální tepové frekvenci během zátěže značně individuální, proto je vhodné se zpočátku poradit s tělovýchovným odborníkem. Další možností, jak sledovat efektivitu chůze a současně si tak udělat chůzi zábavnější, je krokoměr – zařízení, na kterém můžete sledovat, kolik kroků a tedy i kilometrů jste za svůj trénink nebo i za celý den nachodili. Obvykle se doporučuje dosáhnout 10 000 kroků denně.

Počet kroků postupně zvyšujte, např. každý týden o 1000 denně.

Správné obutí a ponožky jsou zásadní Zásadní podmínkou pro osoby s cukrovkou je správné obutí. Chodecká bota by měla mít dostatek prostoru ve špičce boty, měla by být pružná, ohebná v bříšku za špičkou a nikoli uprostřed. Nikdy nezapomeňte na vhodné ponožky – neměly by se sesouvat, škrtit či tlačit ve špičce. Jakýkoliv otlak či poranění by totiž mohly zapříčinit nežádoucí problémy. Bez ponožek nevycházejte vůbec! Zásadou pro vhodné oblečení je více vrstev. Nezapomínejte na dostatečný příjem tekutin. Mějte na paměti, že bezpečnější, ale i zábavnější je chodit aspoň ve dvou. Půjdete-li si zachodit sami, nezapomeňte si mobilní telefon, abyste v případě potřeby mohli přivolat pomoc.

15


26.9.2008 9:06:04

Nordic walking Nordic walking neboli severská chůze je o něco intenzivnější odnož kondiční chůze. Jedná se o chůzi s holemi, které jsou velmi podobné klasickým lyžařským holím a které plní podobnou funkci jako při běžeckém lyžování. Dochází tedy k intenzivnějšímu zapojení paží, ramen a zádového svalstva, což umožní odlehčení pohybového aparátu dolních končetin.

Při používání holí se neustále střídá napětí s uvolněním svalstva paží a ramen a tak se zvyšuje prokrvení celé horní části těla. Více zapojených svalů má za následek zvýšení spotřeby energie až o 20 % oproti kondiční chůzi při téměř stejné subjektivní intenzitě. Další výhodou holí je, že zároveň mohou sloužit jako opora v členitém terénu či pro zvýšení jistoty chůze pro osoby, které si nejsou v terénu úplně jisty svou rovnováhou. Pro nordic walking platí stejná pravidla jako u klasické kondiční chůze – dodržení správné intenzity, frekvence i doby trvání je podmínkou pro co největší přínos pro naše zdraví. I zde musíme zdůraznit důležitost správného obutí, ponožek a vůbec celého sportovního oblečení. Zaměřte se na správnou výšku holí Prodejci sportovního náčiní se v současné době předhání v co nejpropracovanějším a tedy co nejdražším modelu holí. Pro nás je ale důležité, aby byly hlavně správně vysoké. Pro výpočet výšky můžeme použít jednoduchý vzorec: 0,68 × vaše výška. Správnou výšku můžeme dále určit tak, že hole chytíme za rukojeť, opřeme o zem a předloktí musí s paží svírat pravý úhel. Nordic walking je vhodné kombinovat s klasickou chůzí a nezapomínat na protahovací a kompenzační cvičení. A to především z toho důvodu, že po dlouhém používání hůlek a přivyknutí si na neustálou oporu končetin se bez nich najednou můžete cítit nejistí.

16


26.9.2008 9:06:05

Jízda na kole Jízda na kole je ideální pohybová aktivita jak v přírodě, tak v tělocvičně nebo doma na tzv. stacionárních kolech či rotopedech. Výhodou jízdy na stacionárním kole je to, že si sami můžeme nastavit intenzitu zátěže a následně ji velmi přesně hlídat prostřednictvím monitoru tepové frekvence, jež je běžnou součástí dnešních stacionárních kol. Při jízdě ve venkovním terénu jsme to samozřejmě spíše my, kdo se musí přizpůsobit, a to profilu, který okolní krajina nabízí.

Cyklistika je všeobecně uváděna jako ideální pohybová aktivita pro lidi s nadváhou a přidruženými onemocněními. Aby ale byla zdraví skutečně prospěšná, je nutné dodržovat určitá pravidla. Tak jako u ostatních pohybových aktivit je zde požadavek správné intenzity pohybu – od příliš nízké nebo příliš vysoké intenzity se nedočkáme kýžených výsledků. V přírodě může být někdy problém regulovat intenzitu zátěže, v každém případě nejezděte na těžké převody, volte raději střední převod, i když jedete po rovině. Pro frekvenci a dobu trvání pohybové aktivity platí stejná pravidla jako pro chůzi či jiné aerobní pohybové aktivity. Zvolit správné kolo Zásadní jak pro jízdu venku, tak na stacionárním kole v tělocvičně nebo doma je správný výběr kola. Pamatujte na to, že kola mají různou nosnost. Pro lidi s vyšší hmotností je pro svou masivnější konstrukci vhodnější horské kolo, a to i když nehodláte jezdit v horském terénu. Stačí jen vyměnit pneumatiky s hrubým vzorem za hladší. Důležité je zaměřit se na výběr sedla, které by mělo být pohodlné – budete na něm přece trávit poměrně dlouhou dobu. Pravdou ale je, že na každé sedlo si budete muset nějaký čas zvykat. Nastavení správné výšky sedla a řidítek je samozřejmostí – předejdete tak nepříjemným bolestem zad, kolenních kloubů, ale především odřeninám, které jsou pro cukrovkáře zvlášť nebezpečné. Kolo si nechte seřídit odborníkem a stejně tak ho nechávejte pravidelně kontrolovat. I stacionární kolo si zaslouží jednou za čas odbornou kontrolu.

Co potřebuji na cyklojízdu Základním vybavením pro venkovní jízdu je přilba, bezpečnostní odrazky, světlo a láhev na doplnění tekutin. Oblečeni byste měli být maximálně pohodlně a co nejvíce v souladu s počasím. Vhodné jsou cyklistické kalhoty s vycpávkou, které nesmí nikde škrtit. Jestliže jste úplní začátečníci, absolvujte nejprve několik hodin na stacionárním kole. Zjistíte tak, jak vaše tělo reaguje na danou intenzitu a teprve až si budete jisti, vyražte na ostrou projížďku do přírody. Rozhodujete-li se, zda si pořídit domů stacionární kolo, zvažte, zda máte pro jeho umístění dostatek prostoru a zda ho opravdu využijete tak, jak si představujete.

17


26.9.2008 9:06:07

Plavání Plavání je oblíbená pohybová aktivita, která je často doporučována jako velmi vhodné cvičení pro osoby s nadváhou a přidruženými onemocněními. Dochází při něm totiž k odlehčení všech nosných kloubů a zatížení většiny velkých svalů. Je to tedy pohybová aktivita velmi šetrná k celému pohybovému ústrojí. Pozitivně působí i na zvětšování kloubní pohyblivosti, na oběhový i dýchací systém. Práce velkých svalových skupin umožňuje efektivnější využití glukózy v cílových buňkách, podobně jako při jiném typu posilování. Abychom mohli plavání využívat jako formu cvičení pro zdraví, musíme mít aspoň dobře zvládnutou plaveckou techniku. Nestačí se jen 45 minut koupat. Nutné je po tuto dobu plavat, a to s doporučenou intenzitou (při doporučené tepové frekvenci), což ne každý zvládne. Stejně tak je nutná správná technika s pravidelným vydechováním do vody. Vyvarujeme se tak přetěžování svalů v oblasti krční páteře, což je velmi časté při plavání typu „paní radová“. Proto se pobyt ve vodě považuje spíše za výborný regenerační prostředek než za aerobní trénink. Pro zvýšení energetického výdeje je velmi vhodná např. chůze ve vodě, různé hry či vodní cvičení. Nechoďte plavat sami Zásady bezpečnosti jsou pro tuto pohybovou aktivitu podobné jako pro ostatní sporty. Zase je vhodnější, když na plavecký bazén půjdete s doprovodem, který je o vašem zdravotním stavu informován. Pokud půjdete sami, vybírejte bazén, který je hlídaný plavčíkem. Další důležitou podmínkou pro bezpečné plavání je nošení vhodného obutí – sandály či pantofle – v okolí bazénu, ve sprchách a šatnách. Jak už bylo řečeno, každé poranění je pro osoby s cukrovkou velmi nebezpečné, zkontrolujte proto po odchodu z bazénu svá chodidla, abyste se ujistili, že nemáte nějakou oděrku.

Pokud jdete plavat sami, vybírejte bazén, který je hlídaný plavčíkem.

Pozor na riziko hypoglykemie Při dlouhodobém plavání, stejně jako při jiné dlouhodobé pohybové aktivitě, se zvyšuje riziko vzniku hypoglykemie. Při jakýchkoliv příznacích únavy okamžitě plavání ukončete a jděte se občerstvit. A nezapomeňte si kontrolovat hodnotu glykemie před i po plavání.

18


26.9.2008 9:06:09

Desatero při cvičení s cukrovkou Přestože fyzická aktivita, resp. cvičení patří k základním postupům v léčbě obezity i cukrovky 2. typu, je potřeba dodržovat určité zásady, aby nedocházelo k negativním účinkům. Věnujte proto pozornost následujícímu desateru.

1. Hypoglykemie u pacientů, kteří užívají léky snižující hladinu cukru (inzulin, některé tablety), se může projevit až do 24 hodin po cvičení. 2. Za hypoglykemie, které se objevují zvláště zpočátku po cvičení, může většinou stres ze cvičení nebo nevhodná forma cvičení. 3. Adrenalinové sporty jsou nevhodné pro diabetiky – zvláště pro pacienty s tzv. labilním diabetem (velké výkyvy hladiny cukru). 4. Při přítomnosti tzv. neuropatie nebývají přítomny bolesti na hrudi (tzv. stenokardie) ani při projevech srdečních onemocnění. Každý diabetik s onemocněním srdce, ale i hypertenzí, by měl mít provedenu bicykloergometrii k vyloučení tzv. němých ischemií. 5. Pro pacienty, kteří mají před cvičením glykemii více než 14 mmol/l a mají v moči přítomny ketolátky, je cvičení nevhodné. Pokud nejsou ketolátky přítomny, je nutná časná kontrola, zda nedochází k vzestupu cukru. Dále je nutná časná a pozdní kontrola po cvičení. Dostatečná náhrada tekutin je samozřejmostí. 6. Při glykemii pod 5,5 mmol/l u pacientů užívajících hypoglykemizující léky je před cvičením vhodné nejprve doplnit sacharidy až do vzestupu glykemie. 7. U diabetiků s retinopatií (postižení očních cév) je naprosto nevhodné posilování, resp. anaerobní zátěž. 8. Vhodné je měřit si krevní tlak v průběhu a po zátěži, a to alespoň při začátku cvičení. 9. Monitorování glykemie pomocí glukometru před, v průběhu a po cvičení je zcela zásadní pro získání informací o vlivu určité fyzické zátěže na kompenzaci diabetu. 10. Diabetik by měl u sebe vždy mít tzv. snack neboli potraviny umožňující rychlé zvýšení glykemie pro případ, že se u něj objeví hypoglykemie nebo její příznaky. Vhodné je např. ovoce a tyčinky s vyšším obsahem sacharidů.

– průvodce zdravým životním stylem Supplementum: Cvičíme s cukrovkou. Vyšlo v říjnu 2008. ZDARMA Autoři: MUDr. Martin Matoulek, Ph.D., MUDr. Jitka Housová, Ph.D., Mgr. Renata Větrovská Grafická a redakční úprava: Comunica, a.s., Pod Kotlářkou 3, 150 00 Praha 5 Ilustrace: Veronika Wünschová

Vždy se poraďte se svým ošetřujícím lékařem ohledně výběru vhodných pohybových aktivit a nebojte se diskutovat o jejich vlivu na vaše glykemie. Jenom tak můžete optimalizovat vliv pohybu a cvičení na cukrovku.

Vyrobeno ve spolupráci a za podpory Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Kontakty Infolinka: 844 117 777 E-mail: [email protected] www.vzp.cz

19


26.9.2008 9:06:15


26.9.2008 9:06:17

SUPPLEMENTUM CVIČÍME S CUKROVKOU VYROBENO VE SPOLUPRÁCI A ZA PODPORY VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČR

Recommend Documents