Evidence Based Practise is of high importance to Dutch podiatry. Legislation and health insurance-providers increasingly ask for scientific evidence to validate a certain therapy. In Evidence Based Practise evidence for a certain subject is being searched for in scientific literature. In this literature study it is researched whether Evidence Based Practise can produce clarity in prevalence of LJM, pathogenesis of LJM, it’s consequences and in which way a podiatrist can most accurately diagnose LJM. Several types of media were used in assessing relevant literature. Mainly the website of www. pubmed.nl and the online database of the university library (http://omega.library.uu.nl) have been assessed excessively. Books of references, present in the school library and the university library of the UMC were also used. LJM is the first apparent clinical complication in diabetes and, in time, spreads itself to joint throughout the entire body. It’s manifested in 38 to 50% of all type I, and 50 to 76% of all type II diabetes patients. Connective tissue is affected. Many researchers contribute the cause of LJM to non-enzymatic glycosylation of collagen in the connective tissue. Glucose-derived this process involves a series of chemical reactions resulting in formation of Advanced Glycosylation Endproducts (AGE’s) which bind themselves to the collagen. This results in abnormal crosslinking of the glycosyled proteins which preduces a less flexible connective tissue. Non-enzymatic glycosylation also occurs in arteriosclerosis, nephrology en keratin in the stratum coroneum of the footsole. LJM raises plantar pressures which, if sensible neuropathy is present, can ultimately lead to ulceration. Studies of weight-bearing and nonweight-bearing ROM measurements in the first metatarsophalangeal joint compared to measurements with a highly accurate electromagnetic measuring device showed the highest correlation of weight-bearing ROM measurement with the electromagnetic measurement. This literature study has proved that Evidence Based Practise can produce clarity in prevalence of LJM, pathogenesis of LJM, it’s consequences and in which way a podiatrist can most accurately diagnose LJM. Keywords: Diabetes Mellitus, Goniometry, Joint motion, Limited Joint Mobility and feet, LJM, Metatarsophalangeal Joint, Plantar Pressure, Ulceration.
Samenvatting
Samenvatting
Summary
Summary
Limited Joint Mobility en voetproblemen
Evidence Based Practise is voor de podotherapie in Nederland van groot belang. Wetgeving en ziektekosten verzekeraars vragen steeds meer wetenschappelijk bewijs om het gebruik van een bepaalde therapie te onderbouwen. Evidence Based Practise houdt in dat er in wetenschappelijke literatuur naar bewijs wordt gezocht voor een bepaald onderwerp. Probleemstelling bij deze literatuurstudie is: Kan er door middel van Evidence Based Practise duidelijkheid verschaft worden over het voorkomen van Limited Joint Mobility (LJM), de consequenties daarvan en de wijze waarop de podotherapeut LJM het meest accuraat kan diagnostiseren? Er zijn verschillende media geraadpleegd om relevante literatuur te verkrijgen. Vooral de website van www.pubmed.nl en de online database van de universiteitsbibliotheek (http://omega.library.uu.nl) zijn veel geraadpleegd. Daarnaast is er gebruik gemaakt van naslagwerken die aanwezig waren in de mediatheek van de opleiding en die in de universiteitsbibliotheek van het UMC in Utrecht.
Orthobode nummer 3 / 2013
1
Samenvatting
Samenvatting
LJM is de eerste aanwijsbare klinische complicatie van diabetes en uit zich naar verloop van tijd in gewrichten van het hele lichaam. Het doet zich voor bij 38 tot 50% van het type I en 50 tot 76% van alle type II diabetes patiënten. Weefsel wat aangedaan raakt is bindweefsel. De oorzaak van LJM wordt door veel onderzoekers toegeschreven aan de non-enzymatische glycosylatie van het collageen in bindweefsel. Onder invloed van hyperglycemie worden er, in dit proces, in een serie van chemische reacties Advanced Glycosylation Endproducts (AGE’s) gevormd die zich binden aan het collageen. Hierdoor treedt er een abnormale ‘cross-linking’ op van de geglycosyleerde proteïnes wat resulteert in het minder flexibel worden van het bindweefsel. Ook bij arteriosclerose, nefropathie en in keratine in het stratum coroneum van voetzool treedt non-enzymatische glycosylatie op. Door LJM ontstaat er een verhoogde plantaire druk onder de voet wat in combinatie met een sensibele neuropathie uiteindelijk tot ulceraties kan leiden. Uit vergelijking van belaste en onbelaste ROM metingen van het MPT I gewricht met een zeer betrouwbaar elektromagnetische meetinstrument, bleek dat de belaste meting van ROM het meest correleerde met de elektromagnetische meting. Deze literatuurstudie heeft aangetoond dat er, door middel van, Evidence Based Practise duidelijk verschaft kan worden over het voorkomen van LJM, de consequenties daarvan en de wijze waarop de podotherapeut LJM het meest accuraat kan diagnosticeren.
Methode In deze literatuurstudie is bij het zoeken naar informatie gebruik gemaakt van Evidence Based Practise. Hierbij wordt er in bestaande wetenschappelijke literatuur gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor een bepaald onderwerp. De ontwikkeling van de medische wetenschap en recente bezuinigingen in de gezondheidszorg zorgen ervoor dat er van (para)medici een steeds hogere mate van professionaliteit verwacht wordt. Beperkingen van de vergoedingen door ziektekostenverzekeraars zorgen ervoor dat deze in toenemende mate om wetenschappelijk bewijs voor een bepaalde behandeling vragen, alvorens vergoeding van behandelingen toe te staan. Daarnaast is het voor de ontwikkeling van de beroepsgroep van groot belang dat er eenduidigheid bestaat over behandelmethoden. Onderzoek door middel van Evidence Based Practise is hiervoor een zeer geschikt middel. Allereerst werd er een FLP-Format opgesteld voor structurele 2
richtlijnen van de verwerking van gegevens. Er is een overzicht gemaakt waarbij voor elke subvraag werd vermeld wat de inhoud van de verschillende hoofdstukken zijn moest. Hierna werd begonnen met het zoeken van aanvullende informatie. Informatie werd gezocht door het achterhalen van abstracts op de verschillende internet sites. Belangrijkste waren hierbij: www.pubmed.nl, http://omega. library.uu.nl (data-base van de universiteitsbibliotheek van het UMC), http://care.diabetesjournals.org en www.diabetescare. com Het achterhalen van de full-text versies van de abstracts is in de volgende instanties gedaan: Mediatheek Fontys Hogeschool Eindhoven, Medische universiteitsbibliotheek van het Universitair Medisch Centrum (UMC) te Utrecht. In de universiteitsbibliotheek van het UMC bestaat de mogelijkheid om direct full-text articles uit te draaien. Het uitdraaien vanuit de database (http://
Orthobode nummer 3 / 2013
omega.library.uu.nl) is echter alleen in de bibliotheek van de universiteit zelf mogelijk. Daarnaast zijn er in beide instanties verschillende boeken gevonden en als literatuur referentie gebruikt. Gebruikte trefwoorden en zoektermen bij het zoeken naar literatuur en informatie omvatten ondermeer: arthrosis, arthritis, (triple) arthrodesis, diabetes mellitus, diabetic complications first ray / 1e straal, goniometry, Limited Joint Mobility and feet, LJM, metatarsophalangeal joint, non-enzymatic glycosylation, prayer’s sign, reliability, ROM (Range Of Motion), subtalar joint, validity of combinaties hiervan. Bij het opzoeken van onbekende Engelse woorden is gebruik gemaakt van de website www. allwords.com. Naast de ‘gangbare’ Engelse woorden waren er erg veel vertalingen voor medische terminologie. Synoniemen werden ook vermeld. De site was erg snel en zeer gebruiksvriendelijk.
Resultaten Wat is Limited Joint Mobility? In de hedendaagse geneeskunde wordt de term Limited Joint Mobility (LJM) over het algemeen gebruikt wanneer er sprake is van een bewegingsbeperking in gewrichten als complicatie bij Diabetes Mellitus (DM). LJM is de eerst aanwijsbare klinische complicatie van DM en begint meestal met een bilaterale extensiebeperking van de vijfde vinger welke zich verspreid naar de andere vingers. Een andere benaming van LJM is dan ook diabetische chieroarthropathie. Deze benaming suggereert echter ten onrechte dat de aandoening zich uitsluitend beperkt tot de handen (chiero~ = met betrekking tot de hand). LJM uit zich in gewrichten van het gehele lichaam9,10 en ontstaat bij 38 tot 50% van de type I en 50 tot 76% van alle type II diabetes patiënten. Wel moet er, vooral bij type II diabetes patiënten, rekening gehouden worden dat bij ongeveer 20% van alle (niet diabetische) ouderen ook LJM optreedt30. De bewegingsbeperking aan de handen ontstaat doordat er een verdikking van subcutaan weefsel, peesscheden van de flexoren en soms de periarticulaire huid optreedt. De huid krijgt dan een verdikte, bleke en wasachtig uiterlijk6,9,10. Gewrichten door het hele lichaam kunnen aangedaan raken, zoals de ruggengraat en schouder-, elleboog-, knie-, enkel- en voet gewrichten2,4. Hierbij treedt een verstijving van het periarticulaire bindweefsel op. Dit wordt veroorzaakt door non-enzymatische glycosylation. Aangedane gewrichten worden stugger en de Range of Motion (ROM) ervan neemt af. Gewrichten die aangedaan raken en het meest van belang zijn voor de podotherapie zijn: het talocrurale, het subtalair gewricht
en het eerste metatarsophalangeale (MPT I) gewricht7,8. In wetenschappelijk onderzoek worden deze gewrichten over het algemeen gemeten. Dit vanwege hun belang bij de normale afwikkeling en schokdemping van de voet tijdens het gaan en de goede reproduceerbaarheid van de metingen (mits kundig uitgevoerd)4. Metingen worden verricht met behulp van een goniometer en/of plurimeter. Wanneer er een bewegelijkheidsbeperking in de voet aanwezig blijkt te zijn dan zal de normale biomechanica van het gaan verstoord worden. Dit leidt tot verschuiving en verhoging van plantaire overdruk onder de voet. In combinatie met een sensibele neuropathie kan dit leiden tot ulceraties8. Op de pathogenese, consequenties en diagnostiek van LJM bij DM wordt in latere hoofdstukken gedetailleerder ingegaan. Zoals gezegd spreekt men in de hedendaagse geneeskunde van LJM wanneer er sprake is van een bewegingsbeperking in gewrichten als complicatie bij DM. Wanneer men de term Limited Joint Mobility echter een letterlijke vertaling zou moeten geven, dan zou deze ‘beperkte gewrichtsbewegelijkheid’ zijn. Er zijn erg veel aandoeningen waarbij, op welke manier dan ook, een beperking in de bewegelijkheid van een gewricht optreedt. Uit de vertaling zou men dan ook af kunnen leiden dat er sprake is van LJM, wanneer er zich bij een willekeurige aandoening een beperking in de Range of Motion (ROM) of bewegingsuitslag binnen een gewricht voordoet. Om daarom een beeld te krijgen van gewrichtsbeperkingen in het algemeen, worden in dit hoofdstuk, ook andere aandoeningen globaal beschreven waarbij een gewrichtsbeperking kan optreden. In latere
Orthobode nummer 3 / 2013
hoofdstukken wordt er alleen ingegaan op de aspecten van LJM bij Diabetes Mellitus. Dit om voldoende overzicht te houden over het fenomeen Limited Joint mobility.
Reuma Naast DM is reuma één van de meest bekende aandoening waarbij bewegelijkheidbeperkingen voorkomen. Reuma is een verzamelnaam voor een groot aantal aandoeningen waarbij er zich ontstekingsreacties voordoen aan het bewegingsapparaat. Enkele voorbeelden van reumatische aandoeningen worden hieronder beschreven. Bij artritis (één van de verschillende uitingsvormen van reuma) raken de membrana synovialis, de capsula fibrosa van een gewricht ontstoken. Door zwelling (één van de kenmerken van een ontsteking) wordt het gewrichtskapsel minder rekbaar waardoor er functio laesa optreedt; een verminderde mobiliteit van het betreffende gewricht. Tevens ontstaat er een plaatselijke vochtophoping, of oedeem door vasodilatatie28 en toename van het synoviale vocht wat voor de gewrichtssmering zorgt. Het, bij vasodilatatie, uittredende vocht kan de bewegelijkheid van het gewricht nadelig beïnvloeden. Pijn bij beweging van het gewrichtskapsel zorgt er ook voor dat het gewricht minder goed functioneert31. Reumatoïde Artritis (RA) wordt vooral gekenmerkt door een chronische, symmetrische polyartritis. Hierbij raken dus meer dan drie gewrichten aangedaan. Bij RA raken ook de membrana synovialia aangedaan. Dit hoeft niet per definitie beperkt te blijven tot gewrichten. Ontstekingen kunnen ook ontstaan in bursae (bursitis), peesscheden (tendovaginitis)31. Jicht is een stofwisselingsziekte 3
en, in tegenstelling tot de meeste reumatische aandoeningen, geen dírecte ziekte van het bindweefsel. Men noemt jicht ook wel artritis urica28. Jicht ontstaat wanneer uraatkristallen zich ophopen in het kapsel van een gewricht. Dit gebeurt wanneer er jarenlang een hoge urinezuurspiegel in het bloed aanwezig is. Op een gegeven moment vallen de uraatdepots uiteen in microkristallen welke een heftige ontstekingsreaktie van de membrana synovialis veroorzaken28, 31. Men spreekt in dit geval van een jichtaanval. In het begin doet jicht zich meestal voor in eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP I). De aandoening is tegenwoordig goed te behandelen maar wanneer men niet behandelt kan op den duur een chronische, polyarticulaire vorm van artritis ontstaan. Gewrichtsbeperkingen die zich bij een reumatische aandoening voordoen geschieden volgens het, voor het betreffende gewricht, capsulaire patroon. Dit houdt in dat de bewegingen in het het gewricht volgens een vast patroon beperkt raken. Wanneer er, in een later stadium van reuma, echter erosie van het bot optreedt, dan kan dit voor verdere beperkingen zorgen die anders zijn dan die volgens het capsulaire patroon31. Er bestaan nog vele andere reumatische aandoening, maar het voert voor deze literatuurstudie te ver om alle reumatische aandoeningen te beschrijven.
Artrose Bij artrose staat de degeneratie van het gewrichtskraakbeen centraal. Deze degeneratie verloopt in verschillende stadia. De gewrichtsbeperking die uiteindelijk op kan treden wordt veroorzaakt doordat de degeneratie van het gewrichtskraakbeen een vernauwing van de gewrichtsspleet tot gevolg heeft. Op zich heeft dit alleen al 4
een beperking tot gevolg, maar ook worden de ligamenten hierdoor in verhouding te lang en kan het gewricht een verkeerde stand innemen, instabiel en/of hypermobiel worden en daardoor gaan bewegen volgens een abnormaal traject. De gevolgen hiervan zijn mechanische irritatie van de ligamenten, een traumatische synoviïtis en overbelasting van pezen en spieren. Deze pezen en spieren moeten namelijk harder werken om het gewricht nog normaal te laten functioneren. Door een verstoorde gewrichtsfunctie vermindert de schokdemping waarop het subchondrale bot reageert met verdikking (osteosclerose). Door verhoogde, langdurige trekkrachten die inwerken op de aanhechtingen van ligamenten en pezen kan osteofytvorming optreden. Ook deze kunnen de beweging in het gewricht remmen31.
Letsel of aandoeningen van pezen, ligamenten, bursae en spieren. Beperkingen in de bewegingsuitslagen van gewrichten die hun oorzaak vinden in letsel van pezen, ligamenten, bursae en spieren hebben niet zo zeer iets van doen met het gewricht zelf, als wel met de functio laesa van de aangedane structuur. Verschillende letsels kunnen veroorzaakt worden door langdurige mechanische overbelasting, waardoor surmenages of uiteindelijk ontstekingen aan de aangedane structuren ontstaan. Daarnaast kan een eventuele ontsteking, bijvoorbeeld bij een peesontsteking, onderdeel zijn van een algemene ontstekingsziekte (zoals RA). Ook kunnen beperkingen optreden als gevolg van (partiële) rupturen van bijvoorbeeld pezen en ligamenten na een distorsie. Kort na dit trauma is er meestal sprake van zwelling en bewegingsbeperking van het
Orthobode nummer 3 / 2013
getroffen gewricht (hematoom, hydrops)31.
Fracturen Een fractuur kan in principe in ieder bot van het lichaam optreden en ontstaat in de meerderheid van de gevallen door een acuut trauma. Een uitzondering hierop is de ‘marsfractuur’ waarbij een breuk ontstaat aan de tweede metarasale door overbelasting bij lang lopen, vanwaar de naam ‘marsfractuur’. Fracturen die voor kunnen komen aan de voet zijn onder andere fracturen aan de calcaneus, talus, metatarsalia, de digiti. Ook kunnen de zogenaamde avulsiefracturen ontstaan. Hierbij breekt een botstuk, onder invloed van extreme trekkrachten van een pees, af op de plaats waar de pees aanhecht. Avulsiefracturen treden vaak op bij de tuberositas os naviculare, tuberositas os metatarsale V en de tuber calcaneï26. Wanneer de breuklijn van een fractuur door het kraakbeen van een gewricht loopt, de zogenaamde intra-articulaire fractuur, kan er artrose ontstaan31.
Postoperatief Er zijn verschillende operatietechnieken waarbij opzettelijk gewrichten verstijfd worden. Hierbij worden de articulerende gewrichtsvlakken operatief met elkaar verbonden en vervalt de totale functie van het gewricht. Men noemt een operatie waarbij een gewricht verstijfd wordt artrodese. Bekende voorbeelden van artrodesen zijn de drievoudige artrodese (de zogenaamde ‘triple arthrodesis’) van de enkel, en de artrodese van het eerste MTP gewricht. Bij een drievoudige artrodese van de enkel worden operatief de gewrichtsvlakken van de talus en calcaneus, talus en os naviculare, en calcaneus en os cuboïdeum met elkaar verbonden. Indicatie voor de
operatie zijn: artrose van het onderste spronggewricht, een (rest)klompvoet, extreme holvoet, rigide platvoet, RA aan de achtervoet en polio of andere paresen22. Bij de artrodese van het MTP I gewricht wordt de functie van het MTP I gewricht opgeheven door de gewrichtsvlakken van os metatarsale I (distaal) en de proximale phalanx van de hallux (proximaal) te verwijderen en de botstukken met elkaar te verbinden. Wanneer dit op een juiste manier is gebeurd dan staat de teen iets in extensie waardoor er een betere loopfunctie ontstaat. Indicatie voor deze operatie kunnen zijn: hallux valgus zonder artrose, maar met pijn door een mediale bunion (exostose) en recidiverende bursitis of een hallux rigidus, indien deze pijnlijk is22.
Congenitaal Congenitale afwijkingen waarbij bewegelijkheidbeperkingen optreden hebben vaak betrekking op de gehele voet en niet zo zeer op één enkel gewricht. Een voorbeeld hierbij is de talipes equinovarus (klompvoet). Hierbij staat de voet in een equinusstand in de enkelvork, en is deze om de talus in varus gedraaid. Het os naviculare is naar mediaal verplaatst, maar ook de taluskop wijst te veel naar mediaal. Ook het os cuboïdeum is ten opzichte van de calcaneus naar mediaal verplaatst. De hele voorvoet staat daardoor in adductie. Een tarsale coalitie is een veel voorkomende oorzaak van pijn in de voet bij actieve jongeren. Een tarsale coalitie is een abnormale verbinding tussen twee of meer beenderen in de middenen achtervoet. Deze verbinding kan fibreus, cartilagineus (synchondrose) of ossaal (synostose) zijn. In de congenitale vorm ontstaat de tarsale coalitie wanneer het ontwikkelende mesenchym
er niet in slaagt te scheiden. Dit komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor, waarbij coalities van het talocalcaneale gewricht en het calcaneonaviculaire gewricht de meest voorkomende vormen zijn. Symptomen zijn pijn het subtalaire gewricht of de achtervoet welke belastingsafhankelijk zijn en een toename in enkeldistorsies. Klinische tekenen bestaan uit een rigide platvoet, spasmen van de peroneusspieren, pijn bij inversie van de voet, een beperking van de beweging van het subtalaire gewricht, afwezigheid van hielvarus bij tenenstand en het niet op de laterale voetrand kunnen lopen. In het verleden werd er een triple artrodese uitgevoerd wanneer conservatieve behandeling geen effect had, maar tegenwoordig bestaat behandeling uit het operatief scheiden van de verbonden gewrichtsvlakken. Uitgangspunt hierbij is dat de gewrichtsfunctie behouden blijft14.
Wat is de pathogenese van Limited Joint Mobility bij Diabetes Mellitus? Weefsel wat aangedaan raakt en met name voor LJM in de voeten van belang is, is bindweefsel. Bindweefsel ontstaat uit het ‘mesenchiem’. Een embryonaal weefsel van waaruit zich uiteindelijk ook botweefsel, kraakbeen en bloedcellen ontwikkelen. Bindweefsel bestaat uit drie verschillende elementen: tussencelstof (groundsubstance), vezels (collagene- elastische- en reticulairevezels) en cellen (o.a.: blasten, actieve mototische cellen die de tussencelstof en de verschillende soorten vezels produceren). In de tussencelstof bevinden zich de verschillende vezels. Deze combinatie van grondsubstantie en de vezels vormen de extracellulaire matrix. In die matrix bevinden zich ook zoge-
Orthobode nummer 3 / 2013
naamde ‘cell adhesion proteins’ deze dienen voornamelijk als een soort lijm die ervoor zorgt dat de cellen van het bindweefsel zich kunnen verbinden met matrix elementen (vezels etc.). In deze matrix komen ook zogenaamde ‘glycosaminoglycanen’ of GAG’s voor. Deze GAG’s zijn strengvormig en in elkaar verstrengeld waardoor water gevangen raakt. Hierdoor ontstaat een substantie die kan variëren van een vloeistof tot een semi-stijve gehydratteerde gel. De relatieve hoeveelheid van GAG’s bepalen de eigenschappen van de matrix. Bijvoorbeeld: hoe hoger het GAG gehalte, hoe stijver de grondsubstantie is. De grondsubstantie bestaat dus onder andere uit vocht en functioneert daardoor als een soort voedingsbodem waarin voedingsstoffen en andere opgeloste stoffen via diffusie verspreiden tussen capillairen en cellen. Vezels die zich in de grondsubstantie bevinden maken het geheel wat stugger en hindert de diffusie enigszins27. Zoals gezegd bevinden er verschillende soorten vezels in de matrix. Het ‘gehalte’ van die vezels en de combinatie daarvan hebben wederom invloed op de samenstelling en eigenschappen van het betreffende bindweefsel. Er zijn drie soorten vezels: collagene-, elastische- en reticulairevezels. Collagene vezels zijn het meest aanwezig en voornamelijk opgebouwd uit het fibreus proteïne collageen. Collageen moleculen worden in de extracellulaire matrix uitgescheiden waar zij zich spontaan aan elkaar koppelen door ‘cross-linking’. Collagene vezels zijn zeer sterk en maken dat de matrix bestand is tegen erg hoge longitudinale stress. Collage vezels zijn sterker dan stalen vezels van dezelfde lengte. Door hun witte uiterlijk worden collagene 5
vezels ook wel witte vezels genoemd. Elastische vezels zijn opgebouwd uit een ander fibreus proteïne; elastine. Elastine heeft een willekeurige gekronkelde structuur wat de mogelijkheid geeft om uit te rekken en op te rollen als bijvoorbeeld een rubberen elastiek. De aanwezigheid van elastische vezels in de matrix geven het een meer veerkrachtigere eigenschap. Bindweefsel kan echter maar zover uitgerekt worden totdat de touwachtige collagene vezels op rek komen te staan. Wanneer de spanning vermindert dan veert het bindweefsel door de elastische vezels weer terug in haar oorspronkelijke lengte en vorm. Elastische vezels worden onder andere gevonden in de huid, longen en de wanden van bloedvaten. Dus op plaatsen waar meer elasticiteit nodig is. Ze hebben een geel uiterlijk en worden dan ook wel gele vezels genoemd. Reticulaire vezels zijn fijne collegene vezels (deze hebben een iets andere opbouw en vorm dan de bovengenoemde collagene vezels). Ze zijn erg vertakt en vormen zo een fijn netwerk van collagene vezels wat kleine bloedvaten omringt en weefsel van organen ondersteunt27. Naast de grondsubstantie en verschillende soorten vezels bevinden zich ook dus verschillende typen cellen in het bindweefsel. Belangrijkste hierbij zijn de ongedifferentieerde cellen of ‘blasten’. In bindweefsel zijn dit de fibroblasten. Omdat zij allen afkomstig zijn van het embryonale mesenchiem, en dus min of meer aan elkaar gerelateerd zijn kunnen, afhankelijk van het weefseltype dit onder andere ook chondroblasten (kraakbeen), osteoblasten (botweefsel) of hemocytoblasten (bloed) zijn. Wanneer de fibroblasten de 6
matrixbestanddelen hebben uitgescheiden dan nemen zij hun ‘volwassen’ vorm aan waarbij zij minder actief zijn. Echter, wanneer het weefsel beschadigd raakt, kunnen zij wederom actief worden en de matrix repareren en regenereren. In het bindweefsel bevinden zich nog andere cellen, zoals vetcellen waarin voedingsstoffen worden opgeslagen, en cellen die vrijelijk in het bindweefsel kunnen migreren zoals witte bloedcellen (neutrofiele, oesinofiele en lymfocyten) en andere celtypen die reageren op weefselbeschadigingen zoals mestcellen, macrofagen en antilichaamproducerende plasma cellen27. Bindweefsel heeft twee verschillende subklassen: los bindweefsel (Eng. ‘loose connective tissue’) en dicht bindweefsel (Eng. ‘dense connective tissue). Voor gewrichten (en dus ook voor LJM) is dense bindweefsel van belang. Ook dense bindweefsel is onder te verdelen in verschillende vormen met verschillende eigenschappen. Dense regelmatig, dense onregelmatig en elastisch bindweefsel. Dense regelmatig bindweefsel bestaat uit dicht opeengestapelde bundels van collagene vezels, die parallel lopen aan elkaar. Onder de microscoop heeft het bindweefsel een golfachtige vorm. Door deze vorm is het bindweefsel tot op zeker hoogte uitrekbaar en is het uitstekend bestand tegen krachten die in één richting trekken. Ligamenten en pezen zijn opgebouwd uit dense regelmatig bindweefsel. ligamenten zorgen onder andere ervoor dat gewrichten bij elkaar gehouden worden. In sommige ligamenten (zoals de ligamenta Nuchae et flava die de verschillende vertebrae met elkaar verbinden) komen zoveel elastische vezels voor dat bindweefsel wordt genoemd om het te onder-
Orthobode nummer 3 / 2013
scheiden van de andere soorten dense bindweefsel. De laatste vorm van dense bindweefsel is dense onregelmatig bindweefsel. Het bestaat in principe uit de zelfde elementen als dense regelmatig bindweefsel maar de bundels collagene vezels zijn veel dikker en zijn onregelmatig gerangschikt; zij lopen in meerdere vlakken. Door deze opbouw is het bestand tegen trekkrachten die uit verschillende richtingen komen. Gewrichtskapsels zijn opgebouwd uit deze vorm van bindweefsel27. Bij LJM treedt er dus een verstijving en verdikking op van het dense onregelmatige bindweefsel wat zich rondom een gewricht (periarticulair) bevindt30. De oorzaak van deze verandering wordt door veel onderzoekers toegeschreven aan de non-enzymatische glycosylatie van het collageen in bindweefsel6, 9 24. Onder invloed van hyperglycemie worden er in dit proces, in een serie van chemische reacties, Advanced Glycosylation Endproducts (AGE’s) gevormd die zich binden aan het collageen19. Hierdoor treedt er een abnormale ‘cross-linking’ op van de geglycosyleerde proteïnes23, 30. De collagene vezels in het bindweefsel verbinden zich sneller met elkaar dan bij ‘crosslinking’ in gezonde individuen, bij wie dit proces veel langzamer gaat19. Belangrijk hierbij is dat de mate waarin deze glycosylatie optreedt afhankelijk is van de glucoseconcentratie en dat deze reactie irreversibel is. Daarnaast is er in vitro bewijs gevonden dat dit proces, wanneer eenmaal geïnitieerd, zich ook voortzet zónder de aanwezigheid van glucose. Dit zou dus kunnen betekenen dat de progressie van diabetische complicaties geassocieerd met glycosylatie mogelijk niet behandeld of verhinderd kan worden door
behandeling c.q. controle van de hyperglycemie23. Vasan et al19. deden onderzoek naar de eventuele toepassing van een stof genaamd ALT-711 dat de cross-links door AGE’s kan verbreken. ALT-711 wordt echter nog op proefdieren getest, en het exacte mechanisme van het verbreken van de cross’-links wordt is nog niet geheel begrepen. Ook van aspirine is aangetoond dat het non-enzymatische glycosylatie blokkeert, zowel in vitro als in vivo3. Non-enzymatische glycosylatie doet zich niet alleen voor in collageen, maar is bij diabetes ook aangetoond in andere proteïnen als tubuline, fibrine en keratine23. Met name de nonenzymatische glycosylatie van keratine kan ook van belang zijn voor de podotherapeut. Het stratum coroneum, de meest oppervlakkige laag van de huid, bestaat uit dode epitheelcellen die volledig gevuld zijn met keratine. Delbridge et al.3 toonden aan dat keratine in het stratum coroneum van de voetzool een verhoogde non-enzymatische glycosylatie ondergaat bij DM. Daarbij bevonden zij dat er een significant verschil in van de mate van non-enzymatische glycosylatie van keratine bij diabeten met ulcera ten opzichten van diabeten zonder ulcera. Het leek de auteurs een gerede mogelijkheid dat veranderingen in de keratine door nonenzymatische glycosylatie consequenties had voor de fysieke eigenschappen van oppervlakkige huidlagen en dat deze een mogelijke rol zouden kunnen spelen in het ontstaan van ulcera. Dit zou kunnen komen doordat de overdruk onder de voet geconcentreerd wordt op één bepaald punt in plaats van geleiding over een grotere oppervlakte23. Verder onderzoek is echter nodig om concreet bewijs te vinden.
Er zijn aanwijzingen en verbanden gevonden tussen LJM en verscheidene complicaties bij DM. Bij bijna alle complicaties werd non-enzymatische glycosylatie van collageen hiermee in verband gebracht. Sims et al.17 concludeerden dat arteriosclerose veroorzaakt wordt door non-enzymatische glycosylatie in het collagene bindweefsel van bloedvaten, resulterend in een verstijving van arteriën. Bij nefropathie werd nonenzymatische glycosylatie en daardoor een toename van cross-linking bij de glomerulus gevonden7. Duffin et al7. vonden een relatie tussen LJM en microvasculaire complicaties bij adolescenten met type I diabetes. Retinopathie werd geassocieerd met LJM van het subtalair gewricht, MTP I gewricht, en gewrichten aan de handen. Een verhoogde AER waarde (‘Albumine Excretion Rate’) werd geassocieerd met LJM in het subtalair gewricht en MTP I gewricht. Een verhoogde AER waarde kan een indicatie voor nefropathie zijn. Zij stelden ook dat de duur van DM een risicofactor is voor het ontstaan van LJM en microvasculaire complicaties. Ook Frost et al.10 toonden aan dat proefpersonen met LJM significant langer leden aan DM. Ook toonden zij aan dat proefpersonen een significant hogere systolische en diastolische bloeddruk hadden. De auteurs bevonden daarnaast ook verschillen tussen mannen en vrouwen. Vooral bij mannen werden er significante verschillen gevonden. Mannen met LJM hadden vaker een verhoogde bloeddruk, nefropathie en retinopathie dan mannen zonder LJM. Bij vrouwen met of zonder LJM werd er geen significant verband gevonden in de aanwezigheid van verhoogde bloeddruk, nefropathie en retinopathie. Echter, vrouwen hebben over het algemeen
Orthobode nummer 3 / 2013
flexibelere gewrichten dan mannen. Het zou daardoor kunnen zijn, zo stelden de auteurs, dat deze verhoogde flexibiliteit (ten opzichte van mannen) eventuele verbanden gemaskeerd hebben10. Het blijft onduidelijk of LJM slechts voorkomt bij die complicaties of dat LJM juist een voorspelling daarvan is10.
Wat zijn de consequenties van Limited Joint Mobility? Hiervoor is beschreven hoe het proces van de bindweefselverandering verloopt. Door non-enzymatische glycosylatie ontstaat er een toename van ‘cross-linking’ van de collagene vezels in het bindweefsel. Hierdoor wordt het weefsel stugger en neemt door de verstijving van het bindweefsel de bewegelijkheid en flexibiliteit van gewrichtskapsels en ligamenten af. Dit heeft tot gevolg dat de range of motion (ROM) van de gewrichten afneemt. Wanneer er zich een afwijking in de bewegingsuitslag van een gewricht voordoet dan zal dit biomechanische consequenties hebben30 en zal de afwikkeling van- en drukverdeling onder de voet tijdens het gaan beïnvloed worden. Wetenschappelijk onderzoek heeft vele gevallen verbanden aangetoond tussen LJM en het ontstaan van ulceraties9, 10, 30. Met name LJM in het subtalairgewricht is van belang bij de diabetische voet, omdat bewegingsbeperkingen van dit gewricht een verhoging van de plantaire overdruk kan veroorzaken. Tijdens het gaan moet de voet mobiel zijn om zich aan te passen aan ongelijke oppervlakken en moet deze helpen met schokabsorptie. Van de hiellanding tot de midstancefase treedt pronatie op in het subtalairgewricht en wordt daarna gevolgd door supinatie in de propulsiefase waarbij de 7
voet optreedt als een rigide hefboom. De schokabsorptie door de voet raakt verstoord wanneer er LJM optreedt in het subtalairgewricht en hierdoor kunnen plantaire overdruk onder de voet toenemen8. Wanneer er LJM in de voet optreedt dan loopt de voorvoet het meeste gevaar op schade als gevolg van de bewegelijkheidbeperking30. Een beperking in het talocrurale gewricht en het MPT I gewricht verhinderd de normale afwikkeling van de voet tijdens het gaan. LJM in het talocrurale gewricht leidt tot een vervroegde hiellift en daarmee vervroegde belasting van de voorvoet. Dit kan leiden tot een overdruk onder de voorvoet5. LJM in de eerste straal kan leiden tot een verhoogde plantaire druk onder het MTP I gewricht1. Beperking in de dorsaalflexie van het MTP I kan een afwijkend gangpatroon veroorzaken13. Tijdens de afwikkeling zal de hallux niet meer als afzetpunt gebruikt kunnen worden. Hierdoor wordt de voet gedwongen om de afwikkeling over de 2e en 3e straal voort te
zetten. Met een toename van de plantaire overdruk onder de capita metatarsalia II en III als gevolg. Dit veroorzaakt ter plaatse een overbelasting van de huid en er treedt vorming hyperkeratosevorming op30. Ook de toename van hyperkeratose zorgt voor een toename van druk onder de voet. Als gevolg van een verstijving van het MTP I gewricht kan er ook een ulcus ontstaan aan de hallux24. Doordat er in het MTP I gewricht onvoldoende schokabsorptie optreedt wordt de hallux vervroegd in de gangcyclus belast. Door de onvoldoende schokabsorptie worden de krachten niet voldoende opgevangen, wat een vergrote druk onder de hallux veroorzaakt5. Het stugger worden van het kapsel betekent ook dat het weefsel minder veerkrachtig wordt. Het kan dus de krachten (grondreactiekrachten) die er op inwerken tijdens belasting minder goed verwerken. Ook hierdoor neemt de piekdruk onder het gewricht toe5. Ook de toename van ‘cross-linking’ van keratine in de huid van de voetzool en de daarmee gepaard gaande veranderende
warm up: - schrijf het alfabet gebruik makend van de hallux, bilateraal rek-oefeningen (ieder 5 sets): 1 passieve dorsaalflexie en plantairflexie van de MTP-gewrichten, in iedere richting 10 seconden vasthouden 2 actieve dorsaalflexie en plantairflexie van de MTP-gewrichten, in iedere richting 10 seconden vasthouden 3 zittend passieve dorsaalflexie en plantairflexie waarbij lichaamsgewicht gedeeltelijk wordt toegepast op de MTP-gewrichten, in iedere richting 10 seconden vasthouden 4 actieve dorsaalflexie en plantairflexie van de enkels, in iedere richting 10 seconden vasthouden 5 actieve supinatie en pronatie van het subtalairgewrichten, in iedere richting 10 seconden vasthouden 6 staand de m. Gastrocnemius rekken, in iedere richting 10 seconden vasthouden 7 staand de m. Soleus rekken, in iedere richting 10 seconden vasthouden cool-down: masseren: 30 seconden aan de voorvoet, middenvoet, achtervoet en posterior gedeelte van het onderste eenderde deel van het been, bilateraal
Figuur 1. Oefenprogramma volgens Goldsmit et al.9 8
Orthobode nummer 3 / 2013
eigenschappen van de huid kunnen voor hogere plantaire druk zorgen en daardoor een toenemend risico opleveren voor de vorming van ulcera3. Onderzoek heeft uitgewezen dat ulcera alleen ontstaan wanneer er naast de plantaire overdruk (door de LJM) ook een sensibele neuropathie aanwezig is. Het ontbreken hiervan heeft tot gevolg dat de waarschuwende pijnwaarneming ook ontbreekt. Hierdoor wordt de plantaire overdruk niet bemerkt en raakt het weefsel overbelast door de krachten die er op inwerken. Dit veroorzaakt een beschadiging van het weefsel met ulceraties en mogelijk amputaties tot gevolg21, 30. Doordat bij LJM het bindweefsel rondom het gewricht raakt aangedaan en niet de botstructuren, zouden mobilisatietechnieken uitkomst kunnen bieden bij het verminderen van de mechanische gevolgen van LJM7. Dijs et al.6 bevonden dat fysiotherapie voor de voeten een gunstig effect had op de mate van LJM bij diabetici. Daarbij bevonden zij echter dat er na ongeveer drie maanden weer bewegingsbeperkingen optraden wanneer men met de therapie stopte. Zij stelden dat er onderzoek gedaan dient te worden naar een herhalende periodieke vorm van fysiotherapie. Goldsmit et al.12 behaalde goede resultaten met hun onderzoek naar een oefenprogramma wat patiënten, na instructie, onbegeleid thuis konden uitvoeren. Zij stelden dat het door hen opgestelde programma, het risico op ulceraties mogelijk vermindert. Tot zover het eerste deel over Limited Joint Mobility. In het volgende nummer wordt de vraag gesteld hoe LJM kan worden vastgesteld. Barry van Zelst
