Súlyos vérzések az aorto-iliacalis régióban Korszerű vérzéscsillapító eljárások Dr. Kasza Gábor PTE KK Érsebészeti Tanszék
Történeti áttekintés • Artériás vérzésekkel járó sérülésekről szóló értesüléseink hosszú évszázadokra nyúlnak vissza. • A harcmezőkön a vérzések elállítása élet és halál kérdese volt, ez komoly ösztönzést jelentett a sebészet fejlődésének. • Az első leírás a nyomókötés használatáról Hippocrates idejéből származik.
Történeti áttekintés • Amputatioknál arterias ligatúrák alkalmazása elsőként Archigenestől származik, aki i.sz. 97ben született. • A módszert ezt követően csak a XII. században alkalmazta újra két arab orvos Albucasis és Avenzoar.
Történeti áttekintés • Ennek ellenére a XVI. századig a tüzes vas volt az egyetlen vérzéscsillapításra alkalmazott módszer, • mígnem Ambruas Pare végül újra feltalálta és alkalmazta az arteriális ligatúrát, mint egyetlen használható és elfogadható módszert.
Történeti áttekintés • Komoly áttörést a koreai konfliktus hozott 19511952-ben, mikor megjelentek az első sebészeti rekonstrukciós kísérletek az érsérülések ellátására, mely az amputatios rátát 51%-ról 13%ra szorította vissza. • A balkáni háború és az I. Világháború ideje alatt számos német sebész, köztük Lexer, Hoepfner, Stich és Warthmuller, sikeresen alkalmazták az érvarratot vagy az autolog anyaggal való érpótlást. – Sikerüket azonban az akkoriban uralkodó sebfertőzés jelentősen beárnyékolta.
Az érbetegség rizikófaktorai
öröklött hajlam mozgáshiány dohányzás táplálkozási szokások
• Tipikus érsebészeti beteg
Aorto-iliacalis régió sebészete • Műtét típusok – Aneurysma • Elektív – nyitott műtét – stentgraft
• Acut {ruptura} – nyitott műtét – Stentgraft
– Aorto-ilio-femoralis occlusio • Elektív – nyitott műtét{ TEA,Folt-plastica,Bypass} – Endovasculáris műtét {ITA,ITA+stent,Hybrid műtét}
• Acut {embolectomia,trombectomia} – nyitott műtét – Endovascularis műtét
Dilatativ érbetegség aneurysma • a degenerált érfal extrém mértékű tágulatát jelenti • localisatiojára jellemző a hasi aorta infrarenális szakasza, az arteria poplitea, de előfordulhat supraaorticus és visceralis ágakon is
Az aneurysmák legfőbb veszélyei • ruptura • acut vérzés • embolisatio
Klasszikus, nyitott műtét: • • • • • • • • •
Teljes medián laparotomia Retroperitoneum megnyitása Aorta és az iliacák kirekesztése és anticoagulálás Aneurysmazsák megnyitása, kitakarítása Az érprotézis bevarrása A. mesenterica inf.reimplantációja A graft fedése az aneurysmazsákkal Perifériás pulzusok ellenőrzése Drain behelyezése, sebzárás
Stent-graft: • Külső, vagy belső vázként szolgáló, tágítható Nitinol fémháló • Vékonyfalú, nem hullámosított polyester graft • Kapcsolatukat öltések biztosítják • Katéterbe ágyazva, markerrel ellátva • Uni és biiliacalis forma
AAA
Aorto-iliacalis szakasz
Intraoperatív Endovascularis Beavatkozások
Intraoperativ Transluminalis Angioplastica
ITA Hybrid Vascular Procedure
Az aorta bifurkációtól disztálisan létrejövő többlépcsős elzáródásoknak, illetve szűkületeknek a szokványos többüléses sebészi megoldása helyett az endovascularis technológia lehetővé teszi ezek egy-lépésben való megoldását.
• perifériás rekonstrukció mellett végzett intraoperatív retrográd iliacalis endovascularis megoldást • iliaca rekonstrukció mellett végzett intraoperatív perifériás endovascularis megoldást
Az országos helyzetett áttekintve három fő irány a jellemző: • Az első, amikor az invazív radiológiai beavatkozás az angiografiás műtőben történik és azt követően a beteg vagy azonnal vagy, másnap kerül érsebészeti műtétre.
• A második, amikor az érsebészeti műtőben a műtét közben az invzív radiológus elvégzi az intervenciót, és az érsebész folytatja a rekonstruktív érműtétet. • A harmadik, amely a mi gyakorlatunk is az érsebész megfelelő előképzést és gyakorlatszerzést követően maga végzi az intervenciót és a rekonstruktív érműtétet is.
Vér-mentés Vérzés csillapítás Vér-pótlás
Vérmentő eljárások • A várható vagy hirtelen keletkezett nagyobb intra-, illetve posztoperatív vérzések felléptekor olyan eszközöket alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik az elvesztett vér visszaadását. • Kétféle eljárás ismert: – direkt vérmentés és – gépi eljárással végzett vörösvérsejtmentés.
Direkt vérmentés- Vacu- Tainer • Egyszerű eljárás, amellyel az elvesztett vért (alvadásgátlót használva) steril tartályba gyűjtik és mikrofilteren keresztül a betegnek visszaadják. – Ez a módszer minden olyan esetben alkalmazható, ha a vérrel nem keveredik béltartalom, vizelet, pancreasnedv, tumorszövet, valamilyen fertőzött nedv stb. – A módszer veszélyei: • az így nyert vérben emelkedett a szabad hemoglobin koncentrációja, továbbá jelentős mennyiségben tartalmaz aktivált alvadási faktorokat, fibrinolítikus enzimeket, károsodott thrombocytákat, alvadásgátló anyagokat. • E módszer alkalmazása során a hemosztázis ellenőrzése szükséges, nehogy éppen a vérzékenység fokozódjon, és nagyobb vérvesztés jöjjön létre.
Vörösvérsejtmentés gépi segédlettel- Cellsaver készülékek • A folyamat lényege, hogy a műtéti területről elszívott vér alvadásgátlót tartalmazó fiziológiás sóoldattal keveredik, melyet a cell- saver készülék tárol a vörösvértestszuszpenzió készítéséig.
Jelenleg kétféle elven működő készülék létezik • A centrifugáló harang elvét követő, nagy fordulatszámú, szakaszos üzemű készülékek. – Az összegyűjtött vér mosása után az így nyert saját mosott vörösvérsejt- szuszpenziót visszaadják a betegnek. A módszer előnye, hogy a műtéti területről elszívott a vérben lévő nemkívánatos anyagokat eltávolítja. Hátránya, hogy a mosási fázis következtében a teljes vér egyéb elemei is elvesznek, amit pótolni kell. (Hemonetics)
• Sejtszeparátor működési elvére alapozott infravörös technológián alapuló, folyamatos üzemmódú, kis fordulatszámú, nagyobb hatásfokú, a vörösvértestet kevésbé károsító készülék. (Fresenius C. A. T. S. )
A cell- saver készülékek használatának kontraindikációi • • • • •
30% feletti haematokrit sepsis haemodinamikai instabilitás megnyúlt alvadási idő thrombocyta- károsító gyógyszerek alkalmazása • instabil onkotikus nyomás
Vérzéscsillapítás J. Momburg (1870-1939) A lumbalis aortát comprimálta postpartalis atoniás vérzés esetén
Zone 1 is from the take-off of the left subclavian artery down to the celiac trunk. Zone 2 is from the celiac trunk to the lowest renal artery. Zone 3 is from the lowest renal artery to the bifurcation. (Stannard, 2011)
REBOA catheter in place with pelvic binder moved up and modified (Brenner, 2013)
Ruptura
Occlusios ballon az aortában
Autotranszfúzió • Preoperatív vérgyűjtés (Preoperatív haemodilutio) • Intraoperatív vérgyűjtés • Postoperatív vérgyűjtés
Autotranszfúzió formái • Preoperatív vérgyűjtés: olyan tervezett műtéteknél, ahol a gyakorlat szerint transzfúzió szükséges. Kezelőorvos indikálja, a vér kivizsgálását, komponensekre bontását kizárólag OVSZ vérellátói végezhetik!
• Perioperativ hemodilúció • Intraoperativ vérmentés • Posztoperatív vérmentés
Transzfúzió a sebészetben • Vérkészítmények 70 %-át a sebészetben használják fel • Vérigényes műtétek száma nőtt • Transzfúzió általában szükséges: • – 1000 ml egyszeri vérvesztés (statikus) • – 250 ml/óra vérvesztés (dinamikus)
Sürgősségi transzfúzió I. • Elektív műtétnél vagy diagnosztikus beavatkozáskor hirtelen vérzés, vagy balesetkor (veszélye nagyobb!) • Intézménynek rendelkeznie kell ilyen esetekre eljárási utasítással. Felelős személy kijelölése. • Sürgős esetben telefonon is igényelhető vér, vérkészítmény. Igénylőlap utólagos megküldése. • Sürgősségi fokozatok: – < 5 perc: O Rh neg. vvs koncentrátum (max. 2E) – 15-30 perc: transzfúzió klinikai vércsoport alapján – > 45 perc: laboratóriumi vércsoport alapján
• Elektív műtéteknél gyakran túlzott mértékű a preoperatív vérigénylés. • A transzfúziós igény a műtét milyenségétől függően előre felbecsülhető. • MSBOS (Maximum surgical blood ordering schedule): sebészek konszenzusán alapul, a helyi viszonyokat is figyelembe veszi. • PSBOS (Patient specific blood ordering system): fentiek mellett a beteg aktuális statusát is figyelembe veszi.
a XVI. századig
a tüzes vas volt az egyetlen vérzéscsillapításra alkalmazott módszer, A XXI.században talán már lesz valami más
Multidiszciplinalis Gondolkodás Gondoskodás
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET
