SUCCESVOLLE COPD-ZORG, WAT MAG HET KOSTEN?

SUCCESVOLLE COPD-ZORG, WAT MAG HET KOSTEN?

22 Nov ember 2012 Ma durodam

Voorwoord

Een avond geïnspireerd door werken aan oplossingen Ruim 80% van alle COPD-patiënten rookt of heeft dat in het verleden gedaan1. Alle reden dus om te kijken hoe we op dit gebied aan oplossingen voor COPD-zorgoptimalisatie kunnen werken. Het is duidelijk dat zowel bij het aanpakken van oorzaken, als bij het optimaliseren van de behandeling van COPD nog veel winst te behalen valt. Maar hoe? Samenwerken is de sleutel tot succesvolle COPD-zorgoptimali­satie. Oftewel COPD-zorgoptimalisatie 2.0. Wilt u weten hoe dat werkt? In dit verslag worden de belangrijkste problemen, discussiepunten en oplossingen weergegeven. Wij hopen van harte dat u er uw voordeel meedoet. Met vriendelijke groet,

Prof.dr. Onno van Schayck Voorzitter

2

1: Referenties: Meyer, PA et al., Chest 2002; 122(6):2003-8 en Feary, JR et al., Thorax 2010;65:956-962

Programma

3

Kosteneffectieve COPD-zorg: zet in op stoppen met roken Het overheidsbeleid rond het vergoeden van behandelingen voor stoppen met roken is de afgelopen jaren weinig consistent geweest. Belangrijke oorzaken daarvan zijn de wisselende interpretatie van kosteneffectiviteitsoverwegingen in het pakketbeheer en het wisselend toepassen van de vier fundamentele principes achter de inrichting van het basispakket.

Roken kost de samenleving heel veel geld en dat geldt ook voor consequenties van roken, zoals COPD. Alle interventies voor stoppen met roken behoren tot de meest kosteneffectieve behandelingen die de geneeskunde kent. Dat geldt voor gezonde rokers maar ook voor patiënten met COPD, en het geldt zelfs nog als de extra medische kosten die worden gemaakt in de door stoppen met roken gewonnen levensjaren in de calculaties worden meegenomen. Stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de integrale zorgprogramma’s ofwel in de DBC’s voor ketenzorg. Méér investeren in stoppen met roken zou deze programma’s veel kosteneffectiever maken. Een andere effectieve methode om het roken terug te brengen, is het verhogen van de accijns op tabak. Volgens Maureen Rutten-van Mölken zou de effectiviteit hiervan kunnen worden vergroot wanneer de opbrengsten worden ingezet voor een betere ondersteuning van stoppen met roken.

Trechter van Dunning Nederland geeft ongeveer E4800,- per volwassene per jaar uit aan collectief verzekerde zorg. Daarvan komt E1200,- uit de nominale premie, E1500,- uit de inkomensafhankelijke premie, E1200,- uit de premie AWBZ, bijna E300,- uit eigen betalingen en bijna E900,- uit belastingen. Van deze bedragen gaat weer zo’n E300,- af aan zorgtoeslagen. Al met al zijn het grote bedragen; de grenzen van de mogelijkheden lijken bereikt en het maken van keuzes lijkt onvermijdelijk. Het pakketbeheer is in ons land in handen van het college van zorgverzekeringen (CVZ): daarbij worden vier principes gehanteerd, gebaseerd op het concept van de trechter van Dunning: een behandeling wordt achtereenvolgens beoordeeld op noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Een (nieuwe) behandeling die voor vergoeding in aanmerking wil komen, moet deze beoordelingen doorstaan. Het criterium uitvoerbaarheid is vooral een randvoorwaarde, waarbij meer praktisch dan principieel wordt gekeken, bijvoorbeeld of de behandeling niet door de patiënt zelf kan worden betaald. 4

Prof. dr. Maureen Rutten-van Mölken, bijzonder hoogleraar economische evaluatie van zorginnovaties voor chronische ziekten, Erasmus universiteit Rotterdam.

Een belangrijk element in de discussies rond vergoe­ ding van hulp bij stoppen met roken is de noodzake­ lijkheid.

Noodzakelijk? Een belangrijk element in de discussies rond vergoeding van hulp bij stoppen met roken is de noodzakelijkheid. Voor een patiënt met COPD is die uiteraard hoog maar een gezonde roker zal nooit hoog scoren op dit criterium omdat de ziektelast er geen belangrijke rol in speelt. Deze gedachte is betrekkelijk nieuw. Hoewel de maatschappelijke redelijkheid ervan niet ter discussie staat, pakt deze ontwikkeling ongunstig uit voor de behandeling van tabaksverslaving bij een ‘gezonde roker’. Andere discussies rond het begrip noodzakelijkheid zijn de vraag of kosten van zaken die we ooit in ons leven bijna allemaal eens nodig zullen hebben, zoals gehoorapparaten of rollators, niet voor eigen rekening kunnen komen. Ook zijn er interventies die leiden tot gedeeltelijke vervanging van kosten die normaal voor eigen rekening zijn, zoals de woonfunctie van verpleeghuizen. Verder wordt vaak de vraag gesteld of sommige kosten niet zodanig vermijdbaar zijn geweest - bijvoorbeeld het gevolg van onverstandig gedrag - dat we er niet collectief voor willen betalen (stoppen met, of de gevolgen van, roken).

Bij de introductie van het begrip Quality Adjusted Life Year (QALY) werd in eerste instantie nogal eenvoudig gedacht over het begrip kosteneffectiviteit. Met het hanteren van een grenswaarde zouden de discussies over de kosten van behandelingen tot de verleden tijd behoren. Al snel bleek dit niet overeen te komen met ons algemeen rechtvaardigheidsgevoel. Patiënten met ernstige ziektes waarvoor effectieve maar dure behandelingen bestaan, zouden zo buiten de boot vallen terwijl goedkope behandelingen van futiele kwaaltjes uit de algemene middelen zouden worden vergoed. Het CVZ experimenteert op het moment met een vergoedingsdrempel per QUALY die varieert met de ernst van de ziektelast

5

Prof.dr. Onno van Schayck, Hoogleraar preventieve geneeskunde en weten­ schappelijk directeur Caphri, Maastricht. De moeilijkheid om al dit soort kwesties te kwantificeren, hebben tot nog toe geleid tot een weinig consistent vergoedingenbeleid.

Zigzagbeleid De moeilijkheid om al dit soort kwesties te kwantificeren, hebben tot nog toe geleid tot een weinig consistent vergoedingenbeleid. In januari 2011 kwam de programmatische aanpak van stoppen met roken - dat wil zeggen counseling plus medicatie - in het basispakket. In januari 2012 werd het er uitgehaald waarbij alleen de counseling erin bleef als zijnde een aparte pres-

Roken is immers geen vrije keuze maar het gevolg van een versla­ ving die je in onze huidige samenleving gemakkelijk oploopt en waar je moei­ lijk vanaf komt.

tatie met een vrij onderhandelbaar tarief. Per januari 2013 komt ook medicatie weer in het pakket, maar er wordt maar één stoppoging per jaar vergoed (een forse roker redt het daar bijna nooit mee) en door het verplicht eigen risico van E350,- zal de meerderheid van de rokers de interventie toch zelf moeten betalen. Overigens zijn er al signalen dat sommige zorgverzekeraars bereid zijn de vergoeding buiten het eigen risico te houden. Ook gaan er al weer stemmen op om in 2014 de zorg voor stoppen met roken volledig te vergoeden.

2012: ruim 200.000 extra rokers Hoe gaat het ondertussen met het roken? In 1974 rookte 53% van de bevolking ouder dan 18 jaar, in 2009 was dit gedaald naar 28% en in 2011 naar 25%, wat waarschijnlijk verband houdt met de vergoeding van hulp bij stoppen met roken 2. Op dit moment is het percentage weer aan het stijgen, en naar verwachting komt men eind 2012 uit op 26,2%. Voor wie daarvan niet onder de indruk is: één procentpunt toename betekent 170.000 rokers erbij. Politici die willen bezuinigen op stoppen met roken hebben dus altijd een veelheid aan argumenten beschikbaar: waaronder de geringe ziektelast van roken, het feit dat de kosten voor de baten uitgaan en het feit dat men slechts de kans op ziekte reduceert. Daarnaast wordt graag een beroep op eigen verantwoordelijkheid gedaan en op het argument dat met het door niet te roken uitgespaarde geld de ondersteuning zelf kan worden betaald. Toch is het voor ieder redelijk denkend mens duidelijk dat bezuinigen op ondersteuning voor stoppen met roken uit zowel moreel als economisch oogpunt onzinnig is. Roken is immers geen vrije keuze maar het gevolg van een verslaving die je in onze huidige samenleving gemakkelijk oploopt en waar je moeilijk vanaf komt. Het kost de samenleving veel geld, er zijn effectieve interventies, stoppen met roken levert veel gezondheidswinst en verbetert de levensverwachting.

6

En waarom zou men dure behandelingen voor longkanker en COPD eigenlijk wel betalen uit de collectieve middelen, en goedkope behandelingen om deze ellende te voorkomen niet?

Negatieve balans Roken kost de samenleving meer dan het oplevert, zo blijkt uit onderzoek uit het Verenigd

Hulp bij stop­ pen met roken is effectief, zo blijkt uit onderzoek van Rutten.

Koninkrijk. In het jaar 2010 werden daar de totale kosten geraamd op £13,74 miljard 3, met als voornaamste componenten: de directe kosten van gezondheidszorg, verlies aan productiviteit door overlijden van actieve en passieve rokers, verlies aan productiviteit door het roken zelf; toename ziekteverzuim en nog wat kleinere posten zoals vervuiling en brandschade. Tegenover de bijna £14 miljard stond slechts £10 miljard aan belastingopbrengsten. COPD kost de Nederlandse samenleving zo’n E416 miljoen per jaar, verdeeld over 306.000 patiënten, wat neerkomt op E1280,- per patiënt per jaar 4, overigens met een zeer grote spreiding van de kosten. De kosten van arbeidsongeschiktheid ten gevolge COPD bedroegen in Nederland in 2007 zo’n E550 miljoen.

Kosten en baten hulp bij stoppen Hulp bij stoppen met roken is effectief, zo blijkt uit onderzoek 5. Zou 25% van de Nederlandse rokers één stoppoging doen, dan zouden 9300 gevallen van COPD (6,3% van het totaal aantal) worden voorkomen; 2500 gevallen van longkanker (4,% van het totaal); 3000 gevallen van coronaire hartziekten (2,4%) en 1200 beroertes (1,6%). In totaal zou één stoppoging door 25% van de Nederlandse rokers 15.900 ernstige aandoeningen voorkomen.

2: Bron: TNS NIPO enquete onder 18.000 Nederlanders in opdracht van STIVORO. 3: Bron: Nash and Featherstone. Cough up. Balancing tobacco income and costs in society, 2010. 4: Bron: Suijkerbuijk e.a. forthcoming 5: Referenties Vemer and Rutten-van Mölken, Value in Health, 2010, 13: 2: 230-241 BENESCO model en Van Baal e.a. Health Ecomonics 2007; 16: 421-433

7

.. op het moment dat gestopt wordt met roken, verloopt de verdere afna­ me van de longfunctie nagenoeg parallel aan die van men­ sen zonder COPD

Extra levensjaren De kostenbesparing als gevolg van aan roken gerelateerde ziekte zou E41,7 miljoen bedragen. Daartegenover komen dan de extra kosten van niet aan roken gerelateerde ziekten in de tijd dat de rokers extra leven. Deze zouden E60,5 miljoen bedragen, wat dus een totale kostenstijging oplevert van E18,7 miljoen. Zonder rekening te houden met de zorgconsumptie in de gewonnen levensjaren zouden de kosten per QALY E1.500,- bedragen; rekent men de extra kosten door langer leven mee, dan een zou een QALY E4.400,- kosten. We spreken dan nog steeds van een erg kosteneffectieve behandeling.

Nooit te laat Patiënten met COPD hebben een deel van hun longfunctie verloren, maar op het moment dat gestopt wordt met roken, verloopt de verdere afname van de longfunctie nagenoeg parallel aan die van mensen zonder COPD. Deze theorie is formeel bevestigd met gegevens van de Lung Health Study, waarin ook de invloed op de levensverwachting werd aangetoond. Een meta-analyse6 van de effecten van interventies ter bevordering van stoppen met roken bij patiënten met COPD leverde de volgende stopcijfers op: bij gebruikelijke zorg was 1,4% over een periode van 12 maanden gestopt; bij minimale counseling (kosten E89,-) 2,6%; bij intensieve counseling (kosten E205,-) 6% en bij intensieve counseling plus farmacotherapie (kosten E305,-) bleef 12,3% van de patiënten 12 maanden rookvrij: resultaten die minder zijn dan onder de gewone bevolking. Zou men op grond van deze gegevens besluiten om 50% van de rokende COPD-patiënten (in ons land naar schatting 76.000) hulp te bieden bij stoppen met roken, dan levert dit bij een minimale interventie over een tijdzone van 25 jaar 210 gewonnen levensjaren op of 280 QALY’s; bij intensieve counseling 690 gewonnen levensjaren of 960 QALY’s; bij intensieve counseling mét farmacotherapie 1.590 gewonnen levensjaren of 2.250 QALY’s. De kosten per QALY bedragen dan respectievelijk E16.900, - ; E8.200, - en E2.400,- . Toename van de intensiteit van de zorg leidt dus tot een betere kosteneffectiviteit.

8

Toename van de intensiteit van de zorg leidt dus tot een betere kosteneffectiviteit.

Ketenzorg Stoppen met roken is daarnaast een integraal onderdeel van vele keten-DBC’s. Een metaanalyse7 van de resultaten van een achttal studies naar de kosteneffectiviteit van integrale zorgprogramma’s voor COPD laat een besparing van E900,- per jaar zien, voornamelijk op basis van afgenomen ziekenhuiskosten (E1.060,-), waarbij overigens moet worden opgemerkt dat de kos-

Verbetering van de zorg voor COPD zou wat Rutten betreft goed kunnen wor­ den betaald uit de extra accijnsver­ hoging op sigaretten.

ten van het management van het zorgprogramma niet waren meegenomen omdat deze in de studies niet waren meegenomen. De voordelen zijn wel afhankelijk van de ernst van de COPD; bij patiënten in GOLD-klasse 2 bedroeg de winst een kleine E200,- en bij patiënten in GOLDklasse 3 en 4 een kleine E1.600,-.

Accijnsverhoging Verbetering van de zorg voor COPD zou wat Rutten betreft goed kunnen worden betaald uit de extra accijnsverhoging op sigaretten. Deze aanpak werkt vooral gunstig bij de lagere sociaaleconomische klassen. In de rijke landen leidt 10% verhoging van de prijs van een pakje sigaretten tot 4% afname van de consumptie van sigaretten; in arme landen is dit 8%8. Beschouwt men Nederland als een rijk land, waarin een prijsverhoging van 10% van het pakje sigaretten (voorzichtig geschat) leidt tot 3% afname van het tabaksgebruik, waarvan de helft zou zijn toe te schrijven aan daadwerkelijk stoppen met roken, dan levert dit 90.000 rokers minder op. Over een tijdshorizon van 100 jaar zal het aantal gewonnen levensjaren van deze interventie 64.000 bedragen, waarbij 51.000 QALY’s worden gewonnen. De zorgkosten als gevolg van aan roken gerelateerde ziekten nemen dan af met E93 miljoen; de totale zorgkosten, inclusief die in het aantal gewonnen levensjaren, nemen toe met E127 miljoen. De prijs per QALY komt dan op E2.500, - , de opbrengsten aan accijns bedragen tussen de E3,7 en E4,2 miljard. In alle redelijkheid zou men best een deel van deze opbrengsten kunnen besteden aan ondersteuning van stoppen met roken. De eerste accijnsverhoging van 2013 van 6% (E0,35 extra op een pakje) levert immers E371 miljoen per jaar op; de volgende accijnsverhoging van 2014: 9% (E0,45 extra per pakje) nog eens E200 miljoen per jaar.

6: Bron: Hoogendoorn, e.a. Thorax, 2010; 65:711-718 7: Boland et al, submitted 8: Bron: Van Baal, Brouwer et al, Health Policy, 2007

9

Zorginnovatie en institutionalisering in relatie tot betaalbaarheid Het huidige vergoedingssysteem staat allerlei innovaties en verbeteringen in de zorg in de weg en heeft geleid tot een snelle stijging van de zorguitgaven. De introductie van competitie heeft niet gebracht wat ervan werd verwacht en heeft veel zorgverleners in een moreel dilemma gebracht, zo constateerde Klink. Helaas zijn ook de mogelijkheden van andere beleidsrichtingen beperkt. Wat is er bereikt, wat niet, en wat is er nodig om gezondheidswinst weer centraal te stellen in plaats van geld?

Eind jaren ‘90 was er iets aan de hand; er moest een verandering in de zorg worden ingezet. Daar zat méér achter dan een ambitieuze politicus die iets wil achtergelaten of de gedachte dat je nu eenmaal eens in de zoveel tijd iets moet veranderen. Inderdaad, politici willen graag monumenten achterlaten, en dus ook wetgeving, maar hier zat een diepere noodzaak achter, aldus Klink. Die was overigens niet nieuw. De Commissie Dekker stelde in de jaren ’80 al, dat er iets moest gebeuren aan de relatie tussen ziekenfonds en private verzekeraars en de oneffenheden die daartussen ontstonden. Een enorm probleem van de jaren ‘90 waren de wachtlijsten waar in het bijzonder Els Borst, maar ook haar voorgangers, al tegenaan liepen. Borst werd vele malen door de kamer op het matje geroepen en kreeg herhaaldelijk een gele kaart vanwege de wachtlijsten; ze ging regelmatig op gesprek bij Gerrit Zalm om aldaar wat miljarden toegestopt te krijgen, maar een structurele oplossing bleef uit. Kern van het probleem bleef de budgettering: voor de specialisten was er een vaste som geld te verdienen; in oktober wist men al waar men dat jaar aan toe was en dan ging het allemaal een tandje minder, want het budget voor dat jaar was toch wel binnen.

Vergrijzing Eind jaren ‘90 groeide het besef dat de vergrijzing eraan zat te komen en dat het gevraagde aantal verrichtingen zou stijgen. Uitgangspunten achter het denken waren dat de volumes toe zouden nemen vanwege vergrijzing en innovatie, en dat het in de hand houden van de kosten alleen zou kunnen wanneer de prijzen naar beneden zouden gaan. Dat verlagen van de prijzen hoopte men op termijn te bereiken met competitie. Het hele stelsel werd daarom ingericht om 10

Wat is er bereikt, wat niet, en wat is er nodig om gezondheidswinst weer centraal te stellen in plaats van geld?

competitie mogelijk te maken: de ziekenfondsen moesten afgeschaft, er moest een speelveld komen van private verzekeraars, de premies mochten niet meer inkomensafhankelijk zijn maar moesten nominaal worden opdat de verschillen zichtbaar werden. Vervolgens moesten de mensen wel hun premie kunnen betalen, dus kwam er een zorgtoeslag. Ook mochten er geen men-

Het hele systeem was gebouwd op het creëren van een ‘level playing field’ tussen zorg­ aanbieders en verzekeraars

sen buiten de boot vallen, dus er kwam acceptatieplicht met compensatie voor mensen met chronische ziekten zoals diabetes of COPD. Het hele systeem was gebouwd op het creëren van een ‘level playing field’ tussen zorgaanbieders en verzekeraars met als doel de prijzen te laten dalen en dat lukte, aldus Klink. De prijzen in het vrij onderhandelbare B-segment namen af. Het percentage verrichtingen dat in het B-segment werd geplaatst nam in de jaren 2006-2010 toe van 10 tot 34%. Een bijkomend gevolg was echter een snelle stijging van het aantal verrichtingen. In de eerste jaren had men dat wellicht nog kunnen toeschrijven aan het wegwerken van de wachtlijsten, maar in de latere jaren ging die verklaring niet meer op. Het nettoresultaat was een enorme jaarlijkse stijging van de kosten van ziekenhuiszorg met bijna 11% in 2008. Wat betreft kostenontwikkeling moet de stelselherziening dus als niet geslaagd worden beschouwd. Een ander probleem was de schaarste op de arbeidsmarkt eind jaren ‘90. Door de sterke economische groei trok het bedrijfsleven veel personeel aan, dat vertrok uit onderwijsinstellingen en ziekenhuizen. Dat gaf forse loonstijgingen van 4-5% per jaar, die in de zorg niet te betalen waren. Verpleegkundigen lieten zich vaak uitschrijven en kwamen terug als ZZP’er, waardoor ze veel meer gingen verdienen. Ook dat gaf een prikkel tot vergroten van de productiviteit en uiteindelijk nog meer kostenstijging.

11

Het ongeziene grijze gebied ‘U komt waarschijnlijk allemaal uit de gezondheidszorg en kunt zich niet voorstellen dat wij er zo tegenaan keken, maar dat deden we echt’, zo introduceerde Klink het denken van “zijn” ambtenaren en hemzelf achter de introductie van de DBC-systematiek: ‘Wij dachten: je gaat naar de dokter met een gebroken been: de diagnose is helder en de behandeling ook, en over de prijs kun je onderhandelen. Achteraf sprak er (te) veel vertrouwen in de beroepsgroep uit, maar ook

‘Wij dachten: je gaat naar de dokter met een gebroken been: de diagnose is helder en de behandeling ook, en over de prijs kun je onder­ handelen.

naïviteit. Een diagnose is vaak helemaal niet zo helder, en is dat wel het geval dan volgt een reeks van volgende vraagstukken: kies je voor behandeling? Zo ja welke? Waarom doe je een behandeling? Voor het gevoel van welbevinden, voor de gezondheid, doe je het misschien om de patiënt ter wille te zijn? Is het eigenlijk wel goed bekend wat de invloed is van je behandeling bij de gestelde diagnose?’ Na zo’n anderhalf jaar ministerschap begon Klink naar eigen zeggen notie te krijgen van het enorme grijze gebied van klachten, diagnoses, behandelingen en de vele factoren die van invloed zijn op de keuzes die dagelijks in de zorg worden gemaakt. Eén ding werd helder: de veronderstelling dat VWS verantwoordelijk is voor het systeem van bekostiging en verder niets te maken heeft met de inhoud, want dat is aan de artsen, klopt niet. Wel kun je met een onjuiste structuur van bekostiging al snel perverse effecten induceren. Mede hierdoor is de ongewisheid in de gezondheidszorg de afgelopen jaren fors toegenomen. Betaal je per DBC, dan krijg je DBC’s, betaal je voor ketenzorg dan worden er steeds meer patiënten geïncludeerd. Als je in het grijze gebied van over- of onderbehandeling en het al dan niet verrichten van diagnostiek een structuur aanbrengt waarin diagnosticeren en behandelen worden beloond, dan zal het aantal verrichtingen snel toenemen.

Burger aan zet? Hoe kijkt de burger er tegenaan? De gemiddelde burger heeft als uitgangspunten: ‘meten is weten’ en ‘je kunt er maar beter zo vroeg mogelijk bij zijn’, aldus Klink, en zo kijkt ook de gemiddelde bestuurder of ambtenaar er tegenaan. De praktijk is anders: rokers hebben 17 keer zoveel kans te overlijden aan longkanker als niet-rokers, maar gaat men met de CT-scan op zoek naar longkanker, dan worden bij niet-rokers bijna net zoveel gevallen vastgesteld als

12

bij rokers. De verbeterde diagnostiek van nierkanker heeft niet geleid tot een afname van het aantal sterfgevallen en iets vergelijkbaars is gaande bij huid- en schildklierkanker.9 Een berucht

Alle onzeker­ heid ten spijt is de patiënt doorgaans sterk over­ tuigd van de zin van behandelen

medisch hoofdpijndossier is prostaatkanker: onderzoek uit het Erasmus MC wijst uit, dat zo’n 40 mannen voor prostaatkanker moeten worden behandeld - met alle risico’s van impotentie en incontinentie van dien - om één sterfgeval te voorkomen. Alle onzekerheid ten spijt is de patiënt doorgaans sterk overtuigd van de zin van behandelen en het vertrouwen in artsen is groot: als de arts iets aanbiedt, is het verstandig daarin mee te gaan, zo wordt gedacht. Of dat waar is, is maar de vraag: uit Brits onderzoek10 van ruim 3000 gebruikelijke behandelingen blijkt dat van ruim de helft de effectiviteit onbekend is. Een en ander resulteert in grote verschillen tussen ziekenhuizen in het al dan niet diagnosticeren en behandelen van allerlei aandoeningen. Ook bij COPD vindt waarschijnlijk overdiagnostiek plaats, evenals overbehandeling, waaronder het voorschrijven van corticosteroïden bij patiënten in GOLD-stadium II .

Patiënt kiest goedkoop? Hoe moet het dan wel? Volgens Klink blijkt in de praktijk dat een toepassing van keuzehulpen werkt: Amerikaans onderzoek11 liet zien dat gebruik van een keuzehulp de beslissing van de patiënt tot het ondergaan van een heupoperatie met 26% doet afnemen en de keuze tot het ondergaan van een knieoperatie met 38%, wat de kosten met 12 tot 22% deed afnemen. Verder blijkt dat Amerikaanse medische richtlijnen vaak een agressievere aanpak aanbevelen dan in het meest agressief werkende ziekenhuis wordt toegepast, maar dat patiënten, als ze zelf zouden mogen kiezen, veel conservatiever zijn dan de meeste ziekenhuizen. Zweeds onderzoek12 naar een ‘patient centered’ benadering bij heupfacturen, waarbij een zorgvuldige evaluatie werd gedaan van de mogelijkheden van de patiënt voor en na de fractuur, de

9: Bron: Over diagnosed (Welch), Booz & Company analysis 10: Bron: Clinical Evidence website 2011, How much of orthodox medicine is evidence based? 2007, Booz & Company analysis 11: Bron: The Cochrane Collaboration (Wolf, 1996; Volk, 1999; Man-Son-Hing, 1999; Morgan, 2000; Dodin, 2001; Auvinen, 2002; Frosch, 2003; Whelan, 2004) Booz & Company analyse 12: Bron: Patients with Acute Hip Fractures. Motivation, Effectiveness and costs in two different Care Systems, LE Olsson - 2006

13

levensdoelen en de mogelijkheden om met kleine interventies de zelfstandigheid te herwinnen, en waarbij een specifieke benadering werd toegepast voor verschillende groepen (autonome, bescheiden of onthechte, berustende patiënten), resulteerde in een toename van de zelfstandigheid in de interventiegroep tegen lagere kosten. Ook het actief betrekken van de patiënt bij vraagstukken rond het levenseinde resulteerde in de VS in een duidelijke kostenbesparing bij een betere kwaliteit van leven (al werd door conservatieve groepen gesproken van ‘death panels’ omdat de uitkomst van overleg ook kon zijn dat wordt afgezien van agressieve pogingen tot levensverlenging met bijvoorbeeld chemotherapie13). Bij diverse aandoeningen is overigens aangetoond dat het in een eerder stadium afzien van in opzet curatieve behandeling, en eerder beginnen met palliatieve zorg, uiteindelijk leidt tot levensverlenging. Wat Klink betreft moet daarom de nadruk af van de vicieuze cirkel van de doelmatigheid, waarbij immers streven naar hogere efficiëntie leidt tot minder tijd voor de patiënt, minder tijd voor kwaliteit, toename van het aantal verrichtingen en daarmee stijging van kosten waardoor de druk op efficiëntie verder toeneemt. Het leggen van de nadruk op kwaliteit zou daarentegen kunnen leiden tot verbetering van de zorg, minder onnodige en vermijdbare behandelingen en meer tijd voor de patiënt. Met andere woorden niet de kwantiteit maar de kwaliteit moet worden beloond.

Wat Klink betreft moet daarom de nadruk af van de vicieuze cirkel van de doelmatigheid, waarbij immers streven naar hogere efficiëntie leidt tot minder tijd voor de patiënt, minder tijd voor kwaliteit, toename van het aantal verrichtingen en daarmee stijging van kosten waardoor de druk op efficiëntie verder toeneemt. 13: Bron: Comparing Hospice and Non hospice Patient survival Among Patients Who Die Within a Tree-Year Window, Journal of

14

Pain and Symptom Management, March 2007. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer, The New Engeland Journal of Medicine, 2010. Booz & Company Analysis.

Discussie

In de discussie was er consensus over het feit dat het huidige systeem op basis van verrichtingen, al dan niet ondergebracht in een DBC, het doen van onderzoek en verrichtingen bevordert en daarmee de kwaliteit van zorg ondermijnt. Het doen van extra diagnostiek levert vaak eerder onzekerheid en onnodige behandelingen op dan gezondheidswinst. Voorbeelden van hoe de huidige honoreringsstructuur het doen van verrichtingen bevordert en de kwaliteit van zorg in de weg staat waren er te over, en op ieder niveau. De arts of apotheker die de tijd neemt een patiënt voor te lichten, verdient weinig of niets; onderling overleg, zorgcoördinatie en uitwisseling van gegevens zijn niet lucratief; financieel is het gunstiger om weinig te communiceren en veel te doen.

Kwaliteit contracteren maar hoe? Wat Klink betreft ligt er een taak bij de zorgverzekeraars om kwalitatief goede zorg te contracteren. Apothekers worden tot nog toe slechts mondjesmaat betaald voor goede begeleiding en het bijhouden van therapietrouw, en dat moet echt veranderen. De vraag is echter hoe kwaliteit kan worden beoordeeld. Een medewerker van een zorgverzekeraar vertelde ‘met het veld in gesprek’ te zijn. Een mogelijkheid is het verschuiven van budget van de tweede naar de eerste lijn, opdat men daar meer tijd kan vrijmaken voor de patiënt. In de contractering zou vast moeten komen te liggen dat tijdsbesteding aan voorlichting een verrichting is, maar ook, zo werd gesuggereerd, zou er meer ruimte moeten komen voor oplossingen zoals het maken van voorlichtingsfilmpjes en dergelijke. Er zou echter wel een soort integrale contractering moeten plaatsvinden om te zorgen dat investeringen in de ene discipline inderdaad leiden tot besparingen bij de andere.

(Nieuwe?) hulptroepen Over de rol van de verpleegkundige was men helder: studies uit binnen- en buitenland tonen aan dat verpleegkundigen veel meer werk maken van adequate uitleg en voorlichting dan artsen. Onderzoek van het NIVEL wijst uit dat de huisarts slechts in sporadische gevallen informeert naar het roken, terwijl de verpleegkundig specialist dit in meer dan 40% van de gevallen doet. Een verpleegkundige gespecialiseerd in COPD gaf aan zich geweldig te irriteren aan de suprematie van het medisch model. ‘Ik werk in het ziekenhuis, maar als ik mijn werk goed doe, help ik mijn organisatie alleen maar achterop; het levert niets op en kost zelfs geld want ik houd de patiënten uit het ziekenhuis, dus uit de sfeer van de betaalde verrichtingen.’ Een vertegenwoordiger van een zorgverzekeraar merkt op dat men vooral in het ziekenhuis erg is achtergebleven in het inzichtelijk maken van de meerwaarde van verpleegkundige zorg, met als gevolg dat gespecialiseerde verpleegkundigen op sommige afdelingen worden wegbezuinigd. ‘Registreer je activiteiten centraal, maak het inzichtelijk en beschrijf wat je doet’ was haar advies.

15

Over de rol van de verpleegkundige was men helder

De arts of apothekerdie de tijd neemt een patiënt voor te lichten, verdient weinig of niets; onderling overleg, zorgcoördinatieen uitwisseling van gegevens zijn niet lucratief; financieel is het gunstiger om weinig te communiceren en veel te doen.

Een medewerker van een zorgverzekeraar vertelde ‘met het veld in gesprek’ tezijn. Een mogelijkheid is het verschuiven van budget van de tweede naar de eerste lijn, opdat men daar meer tijd kan vrijmaken voor de patiënt.

Bijschriften mogen een verhaal vertellen Bijschriften mogen en niet alleenje een naam vermelden eenMaar verhaal hoe definieer kwaliteit van zorg? vertellen en niet alleen een naam vermelden

Wat Klink betreft ligt er een taak bij de zorgverzekeraars om kwalitatief goede zorg te contracteren

Op dit moment is er weinig inzicht in de effecten op de kostenontwikkeling van de inzet van verpleegkundigen, bevestigde Maureen Rutten, en dat geldt ook voor de nieuw geïntroduceer-

Dat laat onverlet dat wel kan wor­ den begon­ nen met het stoppen van het vergoe­ den van zorg op basis van verrichtingen, en daarmee het aanjagen van de kosten van de zorg.

de beroepsgroepen zoals de nurse practitioner. Het is ook moeilijk in kaart te brengen, omdat vaak niet helder is wáár de investeringen tot besparingen leiden. Volgens Rutten wordt daar op het moment onder meer door het IMTA in Europees verband aan gewerkt. Maar hoe definieer je kwaliteit van zorg? Saskia Weldam, verpleegkundig onderzoeker in het UMC Utrecht, werkt in het kader van een project gefinancierd door PICASSO aan het evalueren van een verpleegkundige interventie gericht op ziektepercepties. Om het gedrag te veranderen is het van belang de gedachten van de patiënt over COPD en de behandeling te achterhalen. Deze gedachten worden ziektepercepties genoemd. De ene patiënt heeft een adequate ziekteperceptie en positief beeld van COPD, terwijl een ander een inadequaat en minder positief beeld van COPD heeft. Uit onderzoek weten we dat mensen met positieve en adequate percepties beter kunnen functioneren in het dagelijks leven en minder ziektelast ervaren.14 De verpleegkundige interventie “COPD Illness Perception Intervention” is gemaakt om de gedachten van de patiënt te achterhalen en deze zo nodig te veranderen. Deze interventie ‘een uitdaging’ aldus Weldam, maar zou wel een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het definiëren van goede zorg. Anderen bleven van mening dat je mag aannemen dat uitbreiding van het aantal verpleegkundige contacten het aantal specialistische contacten zou kunnen beperken en daarmee het aantal interventies, maar volgens Rutten staat dat niet vast. Met goed onderzoek moet zijn aan te tonen dat een toename van zorg door de nieuwe disciplines de totale kosten van zorg doen

14: Referenties” 1. Kaptein AA, Scharloo M, Fischer MJ, Snoei L, Cameron LD, Sont JK, et al. Illness perceptions and COPD: an emerging field for COPD patient management. J Asthma 2008; Oct;45(8):625-9. 2. Scharloo M, Kaptein AA, Schlosser M, Pouwels H, Bel EH, Rabe KF, et al. Illness perceptions and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Asthma 2007; Sep;44(7):575-81. 3. Fischer M, Scharloo M, Abbink J, van ‘t Hul A, van Ranst D, Rudolphus A, et al. The dynamics of illness perceptions: testing assumptions of Leventhal’s common-sense model in a pulmonary rehabilitation setting. Br J

18

Health Psychol 2010; Nov;15(Pt 4):887-903. 4. Weldam SWM, Lammers JWJ, Decates R, Kaptein AA, Schuurmans MJ. Daily activities and Quality of Life in patients with COPD: psychological determinants in preparation;

In de praktijk vraagt de zorgverzekeraar wel erg veel bewijs voordat een verbeterde aanpak wordt vergoed.

afnemen, maar vooralsnog is dergelijk onderzoek niet voorhanden. Dat laat onverlet dat wel kan worden begonnen met het stoppen van het vergoeden van zorg op basis van verrichtingen, en daarmee het aanjagen van de kosten van de zorg. In de praktijk vraagt de zorgverzekeraar wel erg veel bewijs voordat een verbeterde aanpak wordt vergoed, zo vertelde Daan Kerklaan, directeur van de zorggroep Zorroo waar men een gedegen programma heeft ontwikkeld om het stoppen met roken te bevorderen. ‘Wanneer het gaat om mensen met COPD of hart- en vaatziekten is het allemaal geen probleem, maar wanneer men spreekt over de gezonde roker dan wordt het prijskaartje teruggelegd met: ‘leuk; ziet er goed, en we zien dat er veel werk van is gemaakt, maar wij gaan uit van de minimale interventie à E54,-. Alle argumenten die we allemaal wel kennen, bijvoorbeeld dat uitgebreide interventies van meer dan 90 minuten veel meer opleveren, blijken dan toch tegen dovemansoren gericht.’ In Oosterhout en omstreken heeft men goede hoop om er een redelijke vergoeding uit te kunnen onderhandelen, omdat alles zelf is opgezet en de verrichtingen en uitkomsten goed kunnen worden geregistreerd, maar het blijft toch een investering die de zorgverlener zelf moet doen. Uiteindelijk draait het om harde data die aantonen hoeveel winst in kwaliteit van leven je hebt bij een beter systeem, zo bevestigde Rutten.

Alle argumenten die we allemaal wel kennen, bijvoorbeeld dat uitgebreide interventies van meer dan 90 minuten veel meer opleveren, blijken dan toch tegen dovemansoren gericht.’

19

Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar

COPD-ZORGOPTIMALISATIE 2.0:

EEN AVOND GEÏNSPIREERD DOOR WERKEN AAN OPLOSSINGEN Datum Donderdag 22 november 2012

Kennis delen? Tijd 17.30 tot 21.00 uur

PICASSO voor COPD

M I R O innovation in smoking cessation

Comeniusstraat 6

Postbus 37

Locatie 2900 AA Capelle aan den IJssel [email protected] [email protected] Madurodam, George Maduroplein 1, Den Haag 1817 MS Alkmaar

www.picassovoorcopd.nl

www.miroinnovation.nl

Denise Schuiten

Judith Kuijpers

Programma Manager PICASSO

Programma Manager MIRO

TGenodigden 072 566 23 16

T 010 406 44 58

Aanmelden via: Contactpersoon Contactpersoon [email protected] of [email protected] POH’s, longartsen, longverpleegkundigen, ziektekostenverzekeraars, patiëntenvereniMHuisartsen, 06 53 396 212 M 06 53 476 417 gingen waaronder: Astma Fonds, KWF, Hartstichting, Vitale Vaten, kaderartsen, VWS, onderzoekers.

Design, Breda © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt,in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van MIRO innovation in smoking cessation

13.CHM.32.30

12.CHM.31.4

Fotografie: Frans Strous Fotografie, Breda; Tekstschrijver: Joris Bartstra - arts, journalist, Twisk (met uitzondering van voorwoord en inleiding); Ontwerp: OPERA Graphic