Sub Kelompok 2

MAKALAH PRAKTIKUM FARMASI KLINIS & RUMAH SAKIT

“OSTEOPOROSIS”

Disusun Oleh: Kelompok B1/ Sub Kelompok 2 Jewelry Natalia Raya

(1620313320)

Jimmy Triputra

(1620313321)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SETIA BUDI SURAKARTA 2016

BAB I PENDAHULUAN A. Defenisi Osteoporosis adalah gangguan tulang yang ditandai oleh kepadatan tulang yang rendah, bentuk tulang terganggu, dan risiko kekuatan tulang menuju fraktur. (Dipiro IX 2014) Osteoporosis didefinisikan sebagai gangguan tulang yang ditandai dengan kekuatan tulang yang meningkatkan risiko patah tulang pada sesorang. Kekuatan tulang mencerminkan integrasi kepadatan tulang dan kualitas tulang. Kepadatan tulang (g/cm2 atau g/cm3) ditentukan oleh puncak massa tulang dan jumlah kehilangan tulang. Kualitas tulang mengacu pada arsitektur (bentuk), omset, akumulasi kerusakan dan mineralisasi. (Malaysian Osteporosis Society 2012)

B. Etiologi Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia diantara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan ini.

C. Patofisiologi (Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2014) Massa tulang pada orang dewasa sama dengan massa tulang puncak pada usia 18-25 dikurangi jumlah tulang yang hilang. Puncak massa tulang ditentukan terutama oleh faktor genetik, dengan kontribusi dari gizi, status endokrin, aktivitas fisik dan kesehatan selama pertumbuhan. Proses remodeling tulang yang mempertahankan kerangka yang sehat dapat dianggap sebagai program pemeliharaan preventif, penghapusan tulang yang lebih tua dan menggantinya dengan tulang baru. Kehilangan tulang terjadi ketika keseimbangan ini diubah, sehingga penghapusan tulang lebih besar daripada pembentukan. Ketidakseimbangan terjadi saat menopause dan usia lanjut. Dengan terjadinya menopause, tingkat remodeling tulang meningkat, memperbesar dampak dari ketidakseimbangan remodeling. Hilangnya jaringan tulang menyebabkan kelainan arsitektur tulang dan peningkatan risiko patah tulang. Gambar 1 menunjukkan perubahan dalam tulang cancellous sebagai konsekuensi dari kehilangan tulang. Tulang plate trabecular hilang, meninggalkan struktur tulang yang lemah dengan massa berkurang secara signifikan. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa renovasi tulang yang cepat (yang diukur dengan penanda biokimia dari resorpsi tulang dan pembentukan) meningkatkan kerapuhan tulang dan risiko patah tulang.

Gambar 1. Mikrograf antara tulang osteoporosis (Kanan) dan tulang normal (kiri)

Kehilangan tulang menyebabkan peningkatan risiko fraktur. Gambar 2 menunjukkan faktor yang terkait dengan peningkatan risiko patah tulang karena

osteoporosis. Ini termasuk faktor umum yang berhubungan dengan penuaan dan defisiensi seks steroid, serta faktor risiko tertentu, seperti penggunaan glukokortikoid, yang menyebabkan penurunan pembentukan tulang, penurunan kualitas tulang dan gangguan integritas microarchitectural. Fraktur terjadi ketika proses pelemahan tulang terlalu cepat, biasanya saat jatuh atau kegiatan tertentu.

(Dipiro IX, 2014) • Kehilangan tulang terjadi ketika penyerapan melebihi formasi, biasanya dari pergantian tulang tinggi ketika jumlah dan / atau kedalaman situs resorpsi tulang jauh melampaui kemampuan osteoblas untuk membentuk tulang baru. • Kepadatan tulang mineral (BMD) berkurang dan integritas struktural tulang terganggu karena peningkatan tulang dewasa yang belum memadai mineralisasi. • Pria dan wanita mulai kehilangan awal massa tulang pada dekade ketiga atau keempat karena pembentukan tulang berkurang. Defisiensi estrogen selama menopause meningkatkan aktifitas osteoklas, meningkatkan resorpsi tulang lebih dari pembentukan. Pria tidak menjalani masa percepatan penyerapan tulang yang mirip dengan menopause. penyebab sekunder dan penuaan adalah faktor yang berkontribusi paling umum untuk osteoporosis laki-laki.

• Berkaitan dengan usia hasil osteoporosis dari hormon, kalsium, dan vitamin D kekurangan yang mengarah ke pergantian tulang dipercepat dan pembentukan osteoblas berkurang. • Diinduksi obat osteoporosis dapat dihasilkan dari kortikosteroid sistemik, penggantian hormon tiroid, obat antiepilepsi (misalnya, phenytoin dan phenobarbital), depot medroxyprogesterone acetate, dan agen lainnya. Tabel 1. Obat-obatan yang menyebabkan atau berkontribusi pada osteoporosis dan patah tulang (Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2014)

Tabel 2. Faktor risiko (Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2014)

Gambar 2. Diambil dari http://www.shef.ac.uk/FRAX Tabel 3. Klasifikasi osteoporosis berdasar BMD (Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2014)

Tabel 4. Indikasi untuk pemeriksaan BMD (Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2014)

D. Terapi Tujuan utama dari perawatan osteoporosis adalah pencegahan. Mengoptimalkan puncak massa tulang ketika muda mengurangi risiko kemungkinan osteoporosis. Setelah osteoporosis berkembang, tujuannya adalah untuk menstabilkan atau memperbaiki massa tulang dan kekuatan dan mencegah patah tulang. Tujuan pada pasien dengan fraktur osteoporosis termasuk mengurangi rasa sakit dan cacat, meningkatkan fungsi, mengurangi jatuh dan patah tulang, dan meningkatkan kualitas hidup. (Dipiro 9, 2014) 

Terapi non farmakologi Semua individu diet seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang

cukup. Tabel 5. Kalsium dan vitamin D yang direkomendasikan (Dipiro IX, 2014)

Tabel 6. Estimasi asupan diet kalsium harian (Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2014)



Terapi Farmakologi (Malaysian Osteporosis Society 2012)

OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No.

Nama obat

Indikasi

Asetaminofen

Menghilangkan nyeri

1.

Dosis

Rute pemberian

Interaksi

E

-

A

oral

ringan sampai sedang;

n

pengobatan demam.

p

Penggunaan berlabel

-

t

(s): Nyeri dan profilaksis demam setelah vaksinasi. 2.

Ramipril

Antihipertensi

10 mg (po 2.d.d

oral

selama 2 tahun)

NSAIDs:

H

bioavailabilitas

p

Ramipril

P

mungkin akan

l

menurun.

p

Pisahkan kali

e

pemberian

d

dengan 1 - 2 jam. OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No.

Nama obat

Indikasi

Dosis

3.

Tiotropium

terapi pemeliharaan

18 mcg (1.d.d.

obstruksi paru kronik termasuk bronchitis dan emfisema kronik

Rute pemberian Inhalasi

selama 9 bulan)

Interaksi

E

Antikolinergik

D

digunakan

k

bersamaan dalam

k

waktu lama, tidak

t

dan dispnea yang

direkomendasikan o

menyertainya.

.

g

k 4.

Advair

Pengobatan teratur penyakit penyumbatan

250/50 1 puff

inhalasi

Alpha / BetaBlockers:

(Fluticasone

jalan nafas yang

(2.d.d.

Mengurangi efek

250 mcg /

bersifat reversibel

selama 9

salmeterol 50

termasuk asma,

bulan)

terapi dari Beta2-Agonis.

mcg)

bronkitis, emfisema &

Risiko D: Pertimbangkan

PPOK

modifikasi terapi OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No.

Nama obat

Indikasi

Dosis

5.

Albuterol MDI

Pencegahan dan

2 puffs

pengobatan bronkospasme

Rute

Interaksi

E

Beta-Blockers:

P

(tiap 6 jam

bronchospasms

d

PRN)

berat dapat

h

reversibel terkait

diproduksi pada

k

dengan asma dan

pasien asma

k

penyakit paru

mengambil

k

obstruktif lainnya.

albuterol.

M

pemberian inhalasi

r

b

d 6.

Synthroid

Penggantian atau

(levotyroxin

terapi tambahan pada

Sodium, USP)

hipotiroidisme ; penekanan TSH

100 mcg (po.1.d.d.

oral

selama 20 tahun)

Antikoagulan,

P

oral : Dapat

j

meningkatkan

g

efek antikoagulan

k

i OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No.

Nama obat

Indikasi

Dosis

Rute pemberian

Interaksi

E

(pada kanker tiroid,

p

nodul , gondok dan

p

pembesaran pada

(

m

tiroiditis kronis ) 7.

Atenolol

Antihipertensi

p 50 mg (po 1.d.d.

oral

selama 10 tahun)

NSAID:

H

Beberapa agen

e

dapat

a

mengganggu efek

d

antihipertensi. 8.

Aspirin

Pengobatan nyeri ringan sampai sedang; demam;berbagai Kondisi inflamasi;

81 mg (po 1.d.d.

oral

selama 12 tahun)

NSAIDs,

P

alkalinizers

d

kemih, dan

P

kortikosteroid:

a

menurunkan

k

kadar aspirin. OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No.

Nama obat

Indikasi

Dosis

Rute pemberian

Interaksi

E

Pengurangan risiko kematian atau MI pada pasien dengan infark sebelumnya 9.

Omeprazole

Pengobatan jangka pendek ulkus duodenum aktif, penyakit

20 mg (po 1.d.d. selama 1 tahun)

oral

A

b

j

p

gastroesophageal

p

reflux (GERD),

m

termasuk esofagitis

k

erosif dan gejala

s

GERD

A P

( OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No.

Nama obat

Indikasi

Dosis

10.

Lipitor

Pelengkap diet untuk

10 mg (po 1.d.d.

(Kalsium Atorvastatin)

menurunkan kolesterol total

Rute pemberian

Interaksi

oral

E

S

d

selama 3

r

bulan)

s

n

m 11.

Os-Cal 500

Osteoporosis

po t.i.d.

(Kalsitrol)

postmenopouse. Osteodistrofi ginjal pada pasien dialisis.

oral

Kortikosteroid

S

selama 3

(sistemik):

y

bulan

mengurangi efek

k

terapi Calcitriol.

k

Hipoparatiroidisme dan rikets.

Tabel 7. Medikasi yang digunakan untuk mencegah dan terapi osteoporosis (Dipiro IX, 2014)

BAB II STUDI KASUS Ny. BJ berusia 75 tahun dengan riwayat hipertensi, hiperlipidemia, COPD, hipotiroid dan osteoporosis. Ia datang ke klinik untuk kontrol hipertensi dan osteoporosisnya. Pada saat kontrol sebelumnya ia mendapatkan suplemen kalsium, dan mengeluh sembelit dan kembung setelah menkonsumsi suplemen tersebut. Riwayat penyakit :  Hipertensi, pertama didiagnosa usia 50 tahun.  Infark miokardial 12 tahun yll.  Hiperlipidemia

selama

13

tahun,

pasien

memodifikasi

diet

dan

menggunakan kolestiramin selama beberapa tahun terakhir.  Hipotiroidisme selama 27 tahun, diterapi dengan levothyroxine.  Osteoporosis didiagnose dengan scan DXA 2 tahun yll.  COPD didiagnosis beberapa tahun yang lalu. Ada riwayat eksaserbasi hingga membutuhkan prednison, terjadi eksaserbasi terakhir 6 bulan yll. Saat ini stabil dengan inhaler kombinasi.  Kanker payudara dengan masektomi pada payudara kiri dan terapi radiasi pada usia 40 tahun.  Menopaus pada usia 39.  Carotid endarterectomy kanan 2 tahun yang lalu.  GERD. Riwayat keluarga : Ada riwayat penyakit jantung koroner dari keluarga pihak ayah. Ayah meninggal pada usia 60 tahun karena masalah jantung. Ada riwayat stroke dan vascular disorders dari keluarga pihak ibu. Ibu mengalami menopause pada usia 40 tahun.

Riwayat sosial: Janda, G2P3, merokok 2,5 pak per hari, berhenti merokok setelah mengalami infark miokardial, tidak minum alkohol. Review of System: Sakit kepala ringan dan baru saja mengalami nyeri punggung, diterapi dengan asetaminofen. Vagina kering. Tinggi badannya turun ± 5 cm sejak ia berusia 35 tahun. Ia tidak mengalami nafas pendek atau nyeri dada. Riwayat pengobatan: Ramipril 10 mg po 2.d.d selama 2 tahun Tiotropium 18 mcg inhalasi 1.d.d. selama 9 bulan Advair 250/50 1 puff 2.d.d. selama 9 bulan Albuterol MDI 2 puffs tiap 6 jam PRN Synthroid 100 mcg po 1.d.d. selama 20 tahun Atenolol 50 mg po 1.d.d. selama 10 tahun Aspirin 81 mg po 1.d.d. selama 12 tahun Omeprazole 20 mg po 1.d.d. selama 1 tahun Lipitor 10 mg po 1.d.d. selama 3 bulan Os-Cal 500 po t.i.d. selama 3 bulan Tidak ada riwayat alergi Pengujian fisik: Tanda vital: Tekanan darah 150/94, Pulse 64, Respiratory Rate 17, suhu 37°C; BB 53,5 kg, tinggi 158 cm. Uji laboratorium: Na 141 mEq/L (135-145 mEq/L)

TSH 3.492 mIU/L (0,5-4,7 mIU/L)

K 4.2 mEq/L (3,5-5 mEq/L)

AST 32 IU/L (5-35 IU/L)

Cl 104 mEq/L (95-105 mEq/L)

ALT 27 IU/L (5-35 IU/L)

CO 25 mEq/L

SCr 1.0 mg/dL

BUN 17 mg/dL (15-40 mg/dL)

Glu 98 mg/dL (<100 mg/dL)

Profil lipid puasa sekarang :

Profil lipid 3 bulan yll :

T. chol 177 mg/dL (<200 mg/dL)

T. chol 250 mg/dL

Trig 215 mg/dL (35-135 mg/dL)

Trig 265 mg/dL

HDL 32 mg/dL (30-70 mg/dL)

HDL 30 mg/dL

LDL 102 mg/dL (<130 mg/dL)

LDL 167 mg/dL AST 20 IU/L ALT 17 IU/L

Lainnya : DXA scan lumbar spine L2–4 saat ini (T score: –3,2); Panggul kanan (T score: –3,1) X-ray pada tulang belakang saat ini menunjukkan adanya fraktur baru di L3.

Penyelesaian Kasus:

FORM DATA BASE PASIEN UNTUK ANALISIS PENGGUNAAN OBAT IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. BJ

No Rek Medik

: -

Umur

: 75 th

Dokter yg merawat

: -

Alamat

: -

Ras

: -

Pekerjaan

: -

Sosial

: -

Riwayat masuk RS Beberapa kali masuk rumah sakit untuk kasus penyakit yang berbeda Riwayat penyakit 1. Hipertensi infark miokardial 2. Hiperlipidemia 3. Hipotiroidisme 4. Osteoporosis 5. COPD 6. Kanker payudara 7. Menopause 8. Carotid endarterectomy 9. GERD.

Riwayat Sosial Kegiatan

Pola makan/diet -

Vegetarian

Merokok

Ya / tidak

Ya / tidak ... pak/hari

Meminum Alkohol

Ya / tidak

Meminum Obat herbal Ya / tidak

Riwayat Alergi : –– Keluhan / Tanda Umum

Tanggal

Subyektif 

Obyektif

Mengeluh

Tanda vital:

sembelit dan

TD = 150/94 mmHg (N = , Pulse 64,

kembung

Respiratory Rate 17, suhu 37°C; BB

setelah

53,5 kg, tinggi 158 cm.

mengkonsum

Uji laboratorium :

si suplemen

Na 141 mEq/L

TSH3.492mIU/L

kalsium

K 4.2 mEq/L

AST 32 IU/L

 Sakit kepala ringan

Cl 104 mEq/L

ALT 27 IU/L

dan baru saja

CO 25 mEq/L

SCr 1.0 mg/dL

mengalami nyeri

BUN 17 mg/dL

Glu 98 mg/Dl

punggung, diterapi Tx: Suplemen kalsium

dengan asetaminofen.

DXA scan lumbar spine L2–4 saat ini (T

 Vagina kering. Tinggi score: –3,2); badannya turun ± 5

Panggul kanan (T score: –3,1)

cm sejak ia berusia 35 tahun. Ia tidak mengalami nafas

X-ray pada tulang belakang saat ini menunjukkan adanya fraktur baru di L3.

pendek atau nyeri dada. RIWAYAT PENYAKIT DAN PENGOBATAN No. 1.

NAMA PENYAKIT Hipertensi

TANGGAL/TAHUN diagnosa usia 50 tahun

NAMA OBAT

Ramipril dan Atenolol

2.

Infark miokardial

12 tahun yang lalu

3.

Hiperlipidemia

selama 13 tahun

Memodifikasi diet dan menggunakan kolestiramin selama beberapa tahun terakhir.

4.

Hipotiroidisme

selama 27 tahun

Diterapi dengan levothyroxine.

5.

Osteoporosis

didiagnose dengan scan DXA 2 tahun yang lalu

6.

COPD

Di diagnosis beberapa tahun yang lalu

Prednison, Saat ini stabil dengan inhaler kombinasi.

TANGGAL/TAHUN

NAMA OBAT

No.

NAMA PENYAKIT

Aspirin

Os-Cal 500

7.

Kanker payudara

Usia 40 tahun

Masektomi pada payudara kiri dan terapi radiasi

8.

Menopaus

usia 39 tahun

-

9.

Carotid

2 tahun yang lalu

-

endarterectomykanan 10.

GERD.

-

Omeprazole

ASSESSMENT Problem Medik Osteoporosis

Terapi

Analisis

DRP

Os-Cal 500

Nilai T score sudah

Obat kurang

didiagnose dengan

menunjukkan

tepat

scan DXA 2 tahun

<-2.5, sehingga

yll.

pemberian obat lini

Subyektif, Obyektif  Osteoporosis

 Tinggi badannya

pertama golongan

turun ± 5 cm sejak

Bifosfonat

ia berusia 35 tahun

direkomendasikan

 Pasien mengalami konstipasi dan kembung

DXA scan lumbar spine L2–4 saat ini (T score: –3,2); Panggul kanan (T score: –3,1)

X-ray pada tulang belakang saat ini menunjukkan adanya fraktur baru di L3. Hipertensi

150/94 mmHg

Ramipril Atenolol

Termasuk

-

hipertensi Compelling Indication (postmyocardial infarction & recurrent stroke prevention)

Nyeri Kepala

Sakit kepala ringan

Paracetamol

Nyeri punggung

dan baru saja

dikarenakan

mengalami nyeri

penyakit

punggung

oseoporosis dan sakit kepala ringan tidak perlu diberikan paracetamol

Rencana terapi 

Untuk osteoporosis pasien pada tahap Osteoporosis atau risiko fraktur tinggi diberikan terapi dilihat dari algoritma terapi pasien diberikan : - Kalcium 1.200 mg/hari p.o, a.c - Vitamin D tetap gunakan Os-Cal 500 p.o, a.c, b.i.d - Alendronate 70 mg /minggu p.o, a.c



Untuk hipertensinya, tetap diberikan Ramipril dan Atenolol

-



Untuk Nyeri kepalanya, tetap diberikan Asetaminofen s.o.s

Saran ke dokter 

Menyarankan ke dokter untuk menurunkan dosis obat Synthroid karena terkait efek penurunan kepadatan tulang untuk penggunaan jangka panjang, mengingat kadar tiroid dari pasien sudah normal. Dosis yang semula 100 mcg



diturunkan menjadi 75 mcg dengan tetap memantau nilai TSH.(jika lanjut). Untuk terapi PPOK tetap disarankan hanya menggunakan albuterol untuk pasien.



Pengatasan GERD menggunakan omeprazole dapat memperburuk keadaaan

osteoporosis pasien atau sehingga menyarankan ke dokter dengan mengganti dengan golongan H2 bloker seperti Ranitidine 150 mg p.o 2x1

KIE 

Perlu

diberitahukan

kepada

pasien

untuk

cara

penggunaan

obat

Bisphosphonate yaitu setiap dikonsumsi pasien harus dalam posisi tegak (duduk atau berdiri) selama minimal 30 menit pada 2 jam sebelum makan dan 

minum bersama air putih Menginformasikan ke pasien bahwa suplemen kalsium menimbulkan sembelit dan kembung, menyarankan ke pasien untuk rajin minum air putih dan makan



makanan yang berserat seperti buah-buahan Menambah olah raga ringan, diet yang seimbang , berjemur pada pagi hari karena konsumsi vitamin D (mengubah provitamin D menjadi vitamin D)

Monitoring  Evaluasi BMD dalam 1-2 tahun  Monitoring RR, TD, dan kolesterol pasien.  Monitoring kadar TSH pasien DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Kemenkes RI Anonim. 2012. Clinical Guidance on Management of Osteoporosis. Malaysian Osteoporosis Society. Anonim. 2014. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation Dipiro et al (2014). Pharmoceterapy a Phatofisiology Aproach 9th editon, McGraw Hill Companies, Manufactured in the United States of America. Drug Information Handbook 17th Edition. 2009. Apha: Amerika. JNC 7 Panday K, Gona A, Humphrey M,B,. 2014. Medication-induced osteoporosis: screening and treatment stategies. Ther Adv Musculoskel Dis. Vol 6(5). 185202