fokus b o o k s
§1§
STRUČNÝ PRŮVODCE PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACÍ
FOKUS PRAHA
§2§
§3§
STRUČNÝ PRŮVODCE PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACÍ METODIKA UCELENÉHO PŘÍSTUPU PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACE
MGR. PETRA TILIOSOVÁ MGR. VÁCLAV MATUŠKA §4§
§5§
OBSAH
1. ÚVODNÍ SLOVO ............................................................................................ 9
2. METODIKA UCELENÉHO PŘÍSTUPU PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACE: PRÁCE VE TŘECH DIMENZÍCH A V ŠESTI FÁZÍCH ................................. 9 2.1. METODIKA UCELENÉHO PŘÍSTUPU PSR LZE VYUŽÍT: ............................... 10 2.2. CHARAKTERISTIKY METODICKÉ REHABILITAČNÍ PRÁCE ........................... 10 2.3. ŘÍDÍCÍ PRINCIPY PSR ................................................................................ 11 2.4. VELKÝ A MALÝ CYKLUS PSR ...................................................................... 15 3. ŠEST FÁZÍ METODICKÉHO CYKLU PŘÍSTUPU K PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACI: FÁZE REHABILITAČNÍHO PROCESU ....................................................... 16 3.1. ORIENTACE (NAVÁZÁNÍ VZTAHU) .......................................................... 16 3.2. ŠETŘENÍ (MAPOVÁNÍ) ............................................................................... 17 3.3. FÁZE STANOVOVÁNÍ CÍLŮ ........................................................................ 25 3.4. FÁZE PLÁNOVÁNÍ ..................................................................................... 30 3.5. PROVÁDĚNÍ (REALIZACE PLÁNU) .............................................................. 35 3.6. HODNOCENÍ (REFLEXE) .......................................................................... 36 4. SLOVO NA ZÁVĚR ....................................................................................... 39
§6§
§7§
— 1 — ÚVODNÍ SLOVO © 2004 Petra Tiliosová, Václav Matuška © 2004 Fokus Praha Tato brožura představuje stručného průvodce procesem psychosociální rehabilitace pro představitele různých profesí pracujících s duševně nemocnými lidmi a nejen jich. Ve stručnosti vás provedeme celým rehabilitačním procesem, uvedeme ilustrativní příklady a poskytneme základní metodiku uceleného přístupu psychosociální rehabilitace.
— 2 — Tato příručka byla vydána v rámci programu Podpora zdravotnických vzdělávacích programů vyhlášenému Ministerstvem zdravotnictví ČR pro rok 2001. Byla zpracována jako studijní materiál pro semináře Fokusu Praha, ale zejména pro potřeby profesionálů, kteří se tímto tématem zabývají. Na tuto příručku navazují další, s tématy neméně potřebnými: Pracovní rehabilitace, Asertivní komunitní léčba & case management, Svépomocné aktivity uživatelů psychiatrických služeb, Podpora rodinných příslušníků, Podpora bydlení.
Za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR v rámci programu Podpora zdravotnických vzdělávacích programů vydalo Sdružení pro péči o duševně nemocné Fokus Praha, Dolákova 536/24, 181 00 Praha 8.
Použití krátkých výtahů z publikace je dovoleno za předpokladu úplného citování zdroje. Neprodejné.
§8§
METODIKA UCELENÉHO PŘÍSTUPU PSYCHOSOCIÁLNÍ REHABILITACE: PRÁCE VE TŘECH DIMENZÍCH A V ŠESTI FÁZÍCH V této brožuře se budeme zabývat metodikou uceleného přístupu psychosociální rehabilitace duševně nemocných (dále jen PSR). Tato metodika ukazuje proces i strukturu psychosociální rehabilitace. Metodicky představuje psychosociální rehabilitace cyklický proces, který probíhá v šesti fázích a má tři dimenze – dimenzi vztahu, aktivit a času. • V dimenzi vztahu můžeme metodika použít k tvorbě takového vztahu s klientem, který je v dané fázi PSR nejoptimálnější. • V dimenzi aktivit nám metodika pomáhá k sestavení plánů individuálních aktivit. Dalším využitím je úprava prostředí, tak aby vyhovovalo klientovým potřebám, např. bydlení na půli cesty. • V dimenzi času nám umožňuje přizpůsobit rychlost postupu procesu PSR tempu klienta. Metodika uceleného přístupu psychosociální rehabilitace není omezena jen na speci¤cké disciplíny nebo pracoviště (intra-, extra- nebo semimurální péče). Tato metodika může být užívána kýmkoli, v kterékoliv oblasti rehabilitace, např. case managery, zdravotními (psychiatrickými) sestrami, pracovníky v oblasti bydlení a zaměstnávání, lékaři, psychology, psychoterapeuty, ergoterapeuty, sociálními pracovníky i sociálně pedagogickými pracovníky.
§9§
2 . 1 . M E T O D I K A U C E L E N É H O P Ř Í S T U P U P S R L Z E VY U Ž Í T :
k tomu, aby se klient stal vůbec schopným stanovit své vlastní cíle, je již také rehabilitací.
• • • •
Možnými cíli z hlediska rehabilitačního pracovníka mohou být:
K vytvoření vztahu s klientem a členy jeho sociální sítě. K vytvoření individuálně a systémově orientovaných aktivit. K vytvoření a přizpůsobení sociálního prostředí klienta. K podpoře a posílení sociální sítě klienta.
Pro uskutečnění jednotlivých fází PSR používáme různé metody práce.
2.2. CHARAKTERISTIKY METODICKÉ REHABILITAČNÍ PRÁCE
1. V dimenzi vztahu: Vytváření „prostoru pro dialog“ tak, aby mohlo dojít k seznámení klienta a pracovníka a vznikl důvěrný a podpůrný vztah. 2. V dimenzi aktivit: Vytváření „prostoru pro jednání“ tak, aby mohla probíhat aktivní spolupráce na obou stranách. 3. V dimenzi času: Přizpůsobení se klientovu tempu a jeho představě o délce času potřebného k provedení jednotlivých kroků v procesu PSR.
Metodická práce může být popsána jako takové jednání, jímž se pracovník pokouší vědomě volenými metodami a strategiemi dosáhnout určeného cíle.
2.3. ŘÍDÍCÍ PRINCIPY PSR
Existuje pět charakteristik metodické práce:
V metodice uceleného přístupu k psychosociální rehabilitaci je celý proces rehabilitace řízen určitými principy, které nazýváme řídící (určující).
1. Vědomé jednání: Jsme si jako pracovníci vědomi svých činů a propojujeme profesionální vědomosti s osobní zkušeností, rozumem a emocemi. Reflektujeme chování klienta a jeho systému, stejně tak chování vlastní. 2. Metodické jednání: Předem si vytváříme představu o tom, jak by měla věc dopadnout. Jakýsi imaginární obraz cesty, po které půjdeme. Např. když chci jet na výlet, potřebuji se naučit, jak jet vlakem, jak si vybrat cestu, jak mohu nalézt informace (a jaké informace) atd. 3. Systematické jednání: Jednáme podle určitého metodického rámce. Vědomě se zaměřujeme na klienta tím, že se držíme šestifázového procesu PSR. Během tohoto procesu využíváme různé nástroje, metody a zdroje. 4. Strategické jednání: V dimenzi vztahu systematicky využíváme role, styly, pozice a komunikační strategie. Jednáme strategicky – ne pro dosažení svých cílů, ale proto, abychom klientovi pomohli dosáhnout jeho cílů nebo naplnit jeho potřeby. 5. Cílené jednání: Zaměřujeme se na určený cíl, kterého svým jednáním chceme dosáhnout. Cílem PSR je dosažení vyšší kvality života klienta. V ideálním případě je to i cíl klienta samého. V uceleném přístupu děláme vše pro to, abychom mohli při práci vycházet z klientových cílů. Metodická poznámka: Máme za to, že i práce směřující
§ 10 §
Metodická poznámka: V našem přístupu se prvotně neřídíme problémem, ten představuje v tomto modelu „pouze“ překážku na cestě k dosažení žádoucího cíle klienta!
V rámci rehabilitačního procesu existuje řada základních předpokladů, které jsou pro vedení aktivit pracovníka nezbytné dodržovat – říká se jim řídící (určující) principy. Hlavní důraz je kladen na kvalitu klientova života. Řídícími principy pro proces PSR jsou: • přání udržet nebo zlepšit (získat) vlastní kvalitu života • psychosociální zranitelnost klienta • kvalita sociálního prostředí, sociální sítě, a potřeby pomoci, podpory a asistence, které jsou jejími výsledky. (Různé typy požadavků jsou shrnuty v konceptu požadavků na péči – viz 2.1.)
§ 11 §
Kvalita klientova života je obecným rámcem, z něhož v procesu psychosociální rehabilitace vycházíme. V tomto rámci existují dva způsoby přístupu: • Subjektivní zkušenost kvality života. • Objektivně stanovená (šetřením) kvalita života. První představuje kvalitu existence tak, jak ji posuzuje sám klient. Druhá vzniká soudem prostředí, ostatními lidmi. Z rehabilitačního pohledu je důležitější první způsob přístupu ke stanovení kvality života. V rehabilitačním šetření zjišťujeme, jak klient přemýšlí o kvalitě své existence. Nahlížíme na to, co klient považuje za důležité pro svou kvalitu života, jaké jsou jeho normy a hodnoty.
2.3.1. Ř Í D Í C Í P R I N C I P : P Ř Á N Í ( K L I E N T A ) Vycházíme z klientova pohledu na kvalitu vlastního života. Z toho lze odvozovat jeho přání a cíle zaměřené na udržení či zlepšení tohoto stavu. Poté lze zformulovat potřeby podpory. To je prvním řídícím principem rehabilitace. Můžeme začít rozhovorem, během kterého systematicky klademe otázky týkající se kvality života. Zodpovězením otázek na kvalitu života mohou vyplynout klientova přání na její zlepšení. I když klient nesdělí žádná jasná přání, může pracovník z jeho odpovědí zjistit potřeby péče. Potom můžeme dále pokračovat tímto směrem. U některých klientů je nutný jiný druh šetření kvality života. Jde o případ, kdy klientova schopnost sebehodnocení je nízká. To můžeme vyvážit šetřením jeho blízkých osob. A to s ideou, že každému klientovi musí být dána šance na zlepšení kvality života. Toto šetření není založeno na osobních kritériích (norem a hodnot) rehabilitačního pracovníka, ale na základě objektivních kritérií. Můžeme provádět šetření ohrožujících situací, které jsou otázkou zdravotních rizik a života ohrožujících situací (jako je vážné sebezanedbávání, zanedbávání úklidu domácnosti, psychotické nebo depresivní příhody, agrese aj.) nebo šetření kvality sociálních rolí, které je otázkou plnění rolí (např. role „pacienta“, role „otce“, role „živitele rodiny“). Dlouhodobá špatná životní situace často souvisí s psychickou poruchou nebo psycho-sociálními omezeními. Potřeby péče mohou být určeny na základě výše zmíněného šetření. Vzhledem k plnění rolí se to může týkat psychosociálních omezení klienta nebo případu, kdy prostředí klientovi neumožní dostatečně role naplnit. Můžeme pak dále pracovat s klientovou zranitelností nebo se zaměřit na kvalitu prostředí.
§ 12 §
2.3.2. Ř Í D Í C Í P R I N C I P : P S Y C H O S O C I Á L N Í Z R A N I T E L N O S T K L I E N T A Druhým řídícím principem PSR je psychosociální zranitelnost klienta a z ní vyplývající potřeby. Zranitelnost je výsledkem vztahu mezi nemocí, poruchou, neschopností a sociálním handicapem. Zranitelnost také souvisí se vztahem silných a slabých stránek klienta. Jinými slovy je zranitelnost citlivost na stres. Cíle stanovené na základě tohoto principu obsahují: • udržení rovnováhy a stability • získání větší stability • získání funkčních způsobů nakládání se svou zranitelností – rozšíření a zkvalitnění dovedností zvládání stresu
2.3.3. ŘÍDÍCÍ PRINCIP: KVALITA PROSTŘEDÍ Třetí řídící princip se týká kvality klientova prostředí. Zabývá se kvalitou sociálního prostředí a sociální sítě. Metodická poznámka: Sociální prostředí představuje místa, kde klient žije, pracuje, studuje, tráví volný čas atd. Sociální síť zahrnuje osoby ve všech prostředích, se kterými má klient kontakt a mají pro něj určitý význam.
Prostředí a síť musí splňovat tři požadavky: • podporovat klientovu autonomii a nabízet dostatečný prostor pro využití jeho dovedností a rozvoj; • nabízet klientovi dostatečnou podporu – tím může částečně kompenzovat (jeho) nižší odolnost vůči stresu; • umožňovat klientovi naplňovat své sociální role. Pokud je to možné, prostředí nebo síť uzpůsobujeme tak, že vyrovnávají klientova omezení v plnění osobních rolích, např. nedostatek komunikačních nebo sociálních dovedností. Pokud jsou některý nebo všechny požadavky na zvýšení kvality života klienta nedostatečně naplněny, pak se může kvalita klientova života stát tak nedostačující/nebezpečnou, že mohou dočasně převzít rozhodování za klienta pracovníci služeb (v případě krizové intervence). Aktivity služeb podle třetího řídícího principu jsou primárně orientovány na prostředí.
§ 13 §
V zásadě představuje ucelený přístup PSR proces řízený potřebami klienta a zahrnuje podporu klienta (a/nebo jeho prostředí) a požadavky poskytovatelů péče. Protože je PSR řízena potřebami, soustřeďujeme se po celou dobu (zvláště však v prvních dvou fázích rehabilitačního procesu) na vytvoření funkčního vztahu, ve kterém můžeme s pocitem bezpečí pro obě strany – klienta i pracovníka – zjistit skutečné potřeby a z nich vyplývající skutečné požadavky na pomoc či podporu. Skutečné potřeby klienta či jeho prostředí jsou často skryty. Můžeme je zjistit správným kladením otázek. Jedině, když pokládáme správné otázky, můžeme se dozvědět správné odpovědi. Příklad: Klasická institucionální péče se řídí problémem. Diagnóza a anamnézy slouží k určení nebo vymezení problému. Lékař shrne nálezy v medicínské diagnóze (pacient s bipolární poruchou), ošetřovatel vymezí problém v ošetřovatelské diagnóze (například v pojmech nedostatků v péči o sebe sama), psychologové využijí k de¤nování problému diagnózu týkající se chování. Sociální pracovníci zas diagnostikují praktické problémy sociálního fungování (sociální dovednosti, zacházení s penězi, atd.).
V tomto přístupu se zajímáme především o klientovy požadavky na péči – neboť jde o přístup, který je řízen jeho potřebami a přáními. Na problém nahlížíme jako na překážku, která stojí v cestě realizaci přání. V PSR vede přání k obecnému – dlouhodobému cíli a překážka ke speci¤ckému – krátkodobému cíli rehabilitace. I když klient nemá žádné přání, mohou existovat překážky (v podobě problémů), které jsou způsobeny kvalitou klientova života. V rámci šetření tyto překážky třídíme a analyzujeme. Teprve potom stanovujeme cíle a aktivity, jak těchto cílů dosáhnout. Máme možnosti zaměřit se na různé typy cílů. Těmi mohou být cíle směřované na vyřešení problému, stejně jako cíle směřující k udržení stávající situace nebo zlepšení kvality prostředí. Dokonce, i když se nepodaří klientův cíl stanovit, můžeme hovořit o rehabilitačním procesu – v tom případě iniciativa vychází více ze strany pracovníka poskytujícího péči. Ve všech fázích a ve všech krocích rehabilitačního procesu by se měl pracovník snažit klást rozvoj klientova přání do středu zájmu. V průběhu PSR se stáváme částí klientova života a máme na něm aktivní spoluúčast. Když klient není připraven spolupracovat, aktivně tvoříme takové podmínky, aby se jeho spoluúčast mohla rozvinout.
§ 14 §
2.4. VELKÝ A MALÝ CYKLUS PSR Nyní půjdeme hlouběji k šesti fázím cyklického rehabilitačního procesu. Zaměříme se na individuální vztah mezi klientem a pracovníkem. První fáze nastává v případě nového kontaktu mezi klientem a pracovníkem a vracíme se k ní po celou dobu spolupráce (stále pracujeme na dimenzi vztahu). Následujících pět fází představuje cyklický proces, který probíhá určitý čas (dimenze času). Dále se budeme věnovat aktivitám a jejich řízení (dimenze aktivit). Tímto způsobem rozlišujeme „malý cyklus“ a „velký cyklus“ PSR. • Malý cyklus může být využit v práci zaměřené na řešení problému. Provedeme analýzu problému, stanovíme cíl a různými aktivitami pracujeme na vyřešení problému. Tento proces je časově relativně nenáročný – zaujímá krátké časové období, ve kterém klademe důraz spíše na funkčnost než na vztah. • Velký cyklus je zaměřen na vývoj v dlouhodobé časové perspektivě. Je zaměřený na průběžné hledání niterných klientových přání do Dlouhodobý a krátkodobý cyklus ucelenébudoucna. Tento cyklus vyho přístupu k psychosociální rehabilitaci žaduje více času. Během tohoto procesu se „malý cyklus“ používá k překonání nebo zmenšení překážek, které stojí v cestě přáním, dosažením klientových cílů orientovaných na zvýšení kvality klientova života.
§ 15 §
— 3 — ŠEST FÁZÍ METODICKÉHO CYKLU PŘÍSTUPU K PSR: FÁZE REHABILITAČNÍHO PROCESU
3.1. ORIENTACE (NAVÁZÁNÍ VZTAHU) Nacházíme-li se v první fázi procesu klademe důraz na vztah, přesněji na prostor vztahu. Objevují se před námi čtyři individuálně významné kroky: • • • •
Úvod, vstup klienta První kontakt Položení základů pro budování vztahu Vzájemné poznávání; podmíněné tím co považuje klient za důležité (osobní zásady, přání, potřeby týkající se vlastní kvality života ).
Dobrý vstupní postup je užitečný pro dobré základy vztahu a kontakt je také mnohem snazší. Metodická poznámka: Vstup zde znamená cestu předcházející prvnímu kontaktu. Je velký rozdíl mezi dobře připraveným klientem a klientem, s kterým začínáme pracovat bez úvodu, když o pomoc sám nežádal.
Naším cílem je vzájemný kontakt a kvalitní položení základů k vybudování vztahu. Konečným cílem, ke kterému celou cestu směřujeme, je realizace a využití pracovně osobního vztahu (nelze jedno bez druhého). Z počátku se zaměřujeme na budování vzájemné důvěry. Je-li naše práce orientována na problém, je toto seznamování krátké a velice konkrétní (týká se malého cyklu PSR). Soustřeďujeme se na rychlou orientaci na problémy a otázky na podporu.
my, hodnoty a zvláštnosti. Tady rehabilitační pracovník získává první příležitost dozvědět se něco o přáních a potřebách klienta.
3.1.1. Z D R O J E : • • • • •
Návštěva kavárny Zjišťování informací Vedení dokumentace Společný oběd Zjišťování hodnot a zajímavostí
3.2. ŠETŘENÍ (MAPOVÁNÍ) Informace potřebné k efektivní rehabilitaci jsou shromažďovány paralelně s rozvojem vztahu. V této fázi sbíráme, třídíme a analyzujeme informace. Mapujeme jako geodeti a následně získané informace analyzujeme. Zásadně sbíráme jen informace funkční a praktické, tzn. hledáme směr, který vede k jasnému cíli. Zjišťujeme, jak klient funguje nebo jak funguje jeho prostředí. Fungování je nutné posuzovat ve vztahu k žádoucí kvalitě života, tj. k tomu, co si klient přeje nebo potřebuje změnit. Nejlepší cesta pro klientovo uvědomění si svých potřeb jsou rozhovory s ním a osobami pro něj důležitými. V této fázi je důležité, aby se správné potřeby vynořily na povrch. Nejlepší cestou je vytvořit prostor pro důvěrný a bezpečný dialog, ve kterém bychom zjistili klientovy požadavky na podporu nebo jeho potřeby pro podporu. Metodická poznámka: Požadavek může být něco, co se klientovi líbí, když rehabilitační pracovník dělá a potřeba je něco, co je opravdu nezbytné. Potřeba může být identická s přáním nebo požadavkem na podporu, ale může být i odlišná.
Metodická poznámka: Funkčnost je důležitější než vztah. Nejvíce prostoru zabírá jednosměrná snaha rehabilitační pracovníka, kdy se chce více dozvědět o klientovi. Zatímco klient se dozvídá velmi málo o rehabilitační pracovníkovi. Práce je zaměřena na co nejrychlejší stanovení problémů a domlouvání léčebných aktivit.
Je-li klientův požadavek nebo cíl jasný, může se stát kompasem pro celé mapování.
Užíváme-li velkého cyklu, mnoho času vynakládáme na vytvoření vztahu, protože jde o tvoření „prostoru pro dialog“ – prakticky řečeno první fáze je o vztahu. Lidé se navzájem potkávají a poznávají světy jiných lidí, jejich nor-
Příklad. Klient má tento cíl: „Příští rok chci pracovat v hospodě“ a chce s tím pomoci, pak mapujeme a vyhledáváme faktory usnadňující nebo bránící v naplnění tohoto cíle.
§ 16 §
§ 17 §
Nejefektivnější je, stanovíme-li hlavní řídící princip, tj. potřebu související s rozvojem, požadavky na podporu vztahující se k psychosociální zranitelnosti či potřeba související s kvalitou života. Pořadí aktivit závisí na řídícím principu, tj. určení priorit. V této fázi získáváme a analyzujeme informace v pěti krocích: 1. Jaké potřeby a požadavky klient má? Jestliže nemá žádné požadavky nebo jsou jeho požadavky nejasné, budujeme vztah a hledáme klientova přání a potřeby.
1. Otázky na řešení problému. Např. „Budete mě léčit?“, „Budete řešit tento konflikt?“ a „Pomůžete mi, aby mě méně trápily hlasy?“ 2. Otázky na převzetí. Např. „Budete uklízet můj dům?“, „Budete se starat o mé ¤nance?“ a „Budete se starat o mé prášky?“ 3. Otázky na ochranu, bezpečí. Např. „Mohu zde zůstat?“, „Vyhodíte mě, když se zblázním?“ a „Mohu zůstat bydlet v chráněném bydlení?“
2. Jaké jsou schopnosti a omezení klienta nezávisle na potřebě, která má být realizována?
4. Otázky na podporu. Např. „Budete se mnou chvíli mluvit?“, „Pomůžete mi s nakupováním?“, „Mohli bychom někdy jít na úřad společně?“, „Pomůžete mi napsat žádost na zvýšení důchodu?“
3. Jaká jsou klientova osobní kritéria, tj. co považuje za důležité pro realizaci svého cíle?
5. Otázky na rozvoj. Např. „Naučíte mě uklízet?“, „Naučíte mě, jak zacházet s mými hlasy?“, „Naučíte mě, jak říkat ne?“
4. Jaké jsou žádoucí a nezbytné zdroje a vlivy? 5. Jaké jsou možnosti a omezení prostředí ve vztahu ke kvalitě života, kterou klient považuje za žádoucí?
3.2.1. K L I E N T O V Y P O T Ř E B Y A P O Ž A D A V K Y Při shromažďování údajů hledáme nejprve výchozí bod nebo řídící princip. Dva primární řídící principy jsou požadavky na službu, které vycházejí z přání a potřeby na podporu ohledně zranitelnosti. Dále se můžeme zaměřit na prostředí, kde se jako řídící princip uplatňuje soustředění se na kvalitu sociálního prostředí a sociální sítě. Jako vodítko použijeme nejméně dva určující principy. Ve většině případů existuje souvislost mezi informacemi z různých zdrojů. Není zapotřebí sbírat údaje dvakrát. Práce probíhá efektivně, pokud se řídí heslem: Ne více informací než je zapotřebí, ne méně než je nutné. První, co hledáme, jsou požadavky na podporu, tj. na sociální služby nebo na léčbu. Podporujeme klienta, aby požadavky, které klade na službu postavené na přání, formuloval co nejvíc zřetelně a jasně. Důležité je nezapomenout, že vše probíhá v čase, a proto je nutné dát tomu dostatek času a úsilí. Proces též vyžaduje, aby se podporující držel zpátky, pak by mohl postupovat rychleji než klient. Klient si na to musí sáhnout sám. Takto zaměřená práce na klienta a jeho potřeby se odvíjí od jeho požadavků. Lze rozlišit sedm typů požadavků – otázek po službě, což můžeme využít pro fázi mapování („sociálně-rehabilitační diagnostiku“), která nám dává možnost pochopit, s čím klient přichází.
§ 18 §
6. Otázky na zprostředkování nebo koordinaci. Např. „Pomůžete mi vrátit se zpět do práce?“, „Pomůžete mi vymyslet, kde jinde bych mohl žít?“, „Pomůžete mi domluvit s lékařem psychoterapii?“ 7. Zvláštní kategorii tvoří otázky, které nepocházejí přímo od klienta, ale z jeho okolí (třetí řídící princip: otázky ze sociálního prostředí/sítě). Např. „Pomůžete nám oběma, abychom spolu vycházeli?“, „Pomůžete nám, pokud se bude se synem něco dít?“, „Pomůžete nám pro dceru najít podporu v bydlení?“ Otázky mohou mít trojí záměr: volba-rozhodování, získání, udržení-udržování. První tři typy otázek směřují převážně k udržování. Požadavky na podporu mohou být také zaměřeny na rozvoj. Otázky orientované na rozvoj mohou zapojit požadavek na informace stejně jako požadavek pomoci dosáhnout určitého cíle. Rozdíl je ten, že otázky zaměřené informativně souvisí s volbou, tedy s rozhodováním. Klient chce vědět, jaké jsou možnosti a k tomu potřebuje informace. Jakmile jsou tyto informace dosažitelné a vybere si, pak může začít realizace přání dosahováním cíle.
3.2.2. S C H O P N O S T I A O M E Z E N Í K L I E N T A N E Z Á V I S L E NA POTŘEBĚ, KTERÁ MÁ BÝT NAPLNĚNA Když zviditelňujeme neschopnosti a omezení, je důležité ukázat silné, zdravé stránky klienta tak jako slabosti nebo obtíže, které prožívá. Konečným záměrem je zapojit silné, zdravé stránky klienta a nechat klienta dělat, jak a co nejvíc dovede sám. Je možné nalézt zdroje možností a omezení hledajíce u klienta i v prostředí.
§ 19 §
Existuje pět důležitých aspektů, tzv. „pilířů rehabilitace“, tj. motivace, status, dovednosti na straně klienta a sociální a materiální podpora ze strany prostředí, které přispívají k rehabilitaci či procesu obnovy a dohromady tvoří základ, bez nějž by člověk nemohl fungovat samostatně. Kde je zapotřebí rehabilitačně-orientované podpory? Tam, kde sledujeme kvalitu těchto pilířů. Další krok, jež můžeme učinit, je posílení pilířů. Při šetření hledáme jak silné tak slabé stránky – možnosti i omezení – klienta a jeho prostředí. • Motivace. Mapujeme motivační a demotivační faktory. Ty zahrnují jak vnitřní tak vnější faktory. Vnitřní faktory jsou, např. nutkání něco změnit, přesvědčení, že změny budou pozitivní, přesvědčení, že nositelem těchto změn je jedinec a přesvědčení, že ho ostatní podpoří. Sociální a materiální podpora je součástí vnějších faktorů. Motivace je reakcí klienta samotného na tyto motivující podněty. • Status. Znamená společenské postavení klienta. Status se týká významu, který jedinec přisuzuje osobním aktivitám a sociálním rolím. Týká se sebe-podpory a respektu od ostatních, např. pro ostatní je dobrý malíř. Další příklady: majitel auta, rodič, pacient, klient atd. Mapujeme osobní činnosti, sociální role a načrtáváme jejich význam pro klienta a prostředí. • Dovednosti (psychosociální). Objevujeme dovednosti, které jsou k dispozici a které jsou nezbytné v souvislosti s realizací přání nebo zlepšují schopnosti zvládat stres. Lze je rozlišit na dovednosti emoční (schopnost zvládnout stres, zklamání), kognitivní (řešení různých problémů), praktické (domácí práce, komunikace) a sociální (naslouchání). • Sociální podpora. Díváme se na lidi, kteří by mohli být „přirozeným zdrojem“ podpory a co pro klienta znamenají. Základní stavební kameny představují rodina, přátelé, kolegové. Sociální podporu rozlišujeme na emoční (důvěra, naslouchání), praktickou (praktická pomoc), informativní (informace, rady), kognitivní a praktickou (rady, jak zvládnout různé problémy), normativní (rady o chování), umění reflektovat. • Materiální podpora. Zviditelňujeme materiální faktory mající význam pro dosažení žádoucí kvality života. Zahrnuje ¤nance, bydlení, dopravní prostředky, zásoby v domácnosti (jídlo), pracovní materiály (pracovní oděv) apod. Metodická poznámka: 1–3 jsou důležité pro zdraví a vyrovnané žití a 4, 5 se týkají prostředí, okolí a sociální sítě.
§ 20 §
3.2.3. K L I E N T O V A O S O B N Í K R I T É R I A – C O P O V A Ž U J E ZA DŮLEŽITÉ PRO REALIZACI SVÉHO PŘÁNÍ? Osobní kritéria představují zásady, normy, zvyky a hodnoty, které pokládá klient za důležité ve své současné situaci nebo v budoucnu. Soustředíme se na přání a potřeby, která pocházejí z životní a osobní oblasti. Osobní kritéria nám pomáhají upřesnit klientova přání a potřeby. Ukazují, co si člověk myslí o své situaci, do jaké míry je schopen určit své potřeby. Přání nebo požadavky souvisejí: • Se žádoucí životní situací (v oblasti bydlení, práce, atd.). • Se žádoucí podporou, kterou klient potřebuje. • Se žádoucím vztahem s rehabilitačním pracovníkem, jenž probíhá v tempu činností či v časové perspektivě, ve které se uskutečňuje plán provádění.
3.2.4. Ž Á D O U C Í A N E Z B Y T N É V L I V Y A Z D R O J E Důležité podporující faktory mohou být určeny na základě rozboru možností a omezení klienta. Vždy není možné přesně určit, co klient a/nebo členové jeho sociální sítě potřebují. Někdy se to vyjasní až později během procesu. Žádoucí a nezbytné zdroje mohou být, podobně jako motivace, vnitřní a vnější. Jako příklad nám poslouží odpovědi na otázku, proč klient chodí každé ráno nakupovat: „Protože se po ránu projdu a koupím si snídani“ je činnost vykonaná z vnitřního zdroje. „Protože mě pošle maminka“ je činnost vykonaná z vnějšího zdroje.
Za zdroje můžeme považovat schopnost ráno vstát a činnosti, které děláme sami od sebe, a činnosti, které děláme na popud druhého – ať už dobrovolně, nebo nedobrovolně.
3.2.5. M O Ž N O S T I A O M E Z E N Í P R O S T Ř E D Í V E V Z T A H U K E K V A L I T Ě ŽIVOTA, KTEROU KLIENT POVAŽUJE ZA ŽÁDOUCÍ Ve čtvrtém kroku, kde jsou sbírány informace o podpoře, kterou klient potřebuje k dosažení zamýšleného cíle. Hledáme podporu, kterou může poskytnout „přirozená“ sociální síť nebo obvyklé sociální služby. Pokud se vyčerpají
§ 21 §
tyto možnosti, potom se konkrétní služba využívá jako zdroj této podpory. Lze také rozlišovat sociální a materiální podporu. Jinými slovy: hledáme možnosti a omezení prostředí. Zaměřujeme sběr informací na oblasti, které se vztahují k přání/potřebě, např. bydlení, práce, učení, volný čas. Navíc je také důležité znát možnosti a omezení služeb. Jiný aspekt se soustřeďuje na požadavky, které klade prostředí na klienta, např. požadavky, které klade určitá práce na zaměstnance nebo v Domu na půli cesty jsou podmínky pro přijetí a ubytování atd. Je důležité si uvědomit, že posledně sesbírané informace nejsou nikdy skutečně kompletní, protože život běží a potřeba se může měnit nebo se objeví jiné přání, potřeby. Může být použito několik různých zdrojů informací: • • • • •
informace od klienta samotného, informace od členů rodiny nebo dalších blízkých, informace od instituce, kde byl klient léčen předtím, specializované informace z psychiatrických a psychologických vyšetření, informace od case managera nebo pozorování kolegy.
Při získávání informací je potřebné svolení klienta. Klient má právo vidět písemné záznamy, které se o něm vedou (viz zákon 101/2000 Sb.). Ze shrnutí možných zdrojů informací se zdá, že shromažďování informací není práce pouze jednoho rehabilitační pracovníka, pokud existuje case manager nebo osobní asistent, pak je to osoba, která hraje při sbírání informací ústřední roli.
třeb. Potřebujeme čas, abychom se poznali s klientem navzájem a poznali jeho způsob komunikace. Potřebujeme čas k dialogu, během kterého vyjdou potřeby na povrch. Je velmi důležité rozlišovat mezi potřebami, které uvádí klient a potřebami podpory, které zkoumá odborník. Je třeba vzít na vědomí, že se klient a rehabilitační pracovník ovlivňují navzájem. Vždy existuje riziko, že jeden bude naplňovat potřeby druhého. Potřeba vyvstává z nedostatku schopností či dovedností nebo z neschopnosti fungovat v určité sociální roli a v sociálním prostředí. Potřebu lze stručně charakterizovat jako rozdíl mezi existující a žádoucí situací, který neumí klient překonat sám. Prostředí může mít nepříznivý vliv na klientovu schopnost dalšího rozvoje. Příklad: Klient chce navštěvovat knihovnu, ale tam kde žije, žádná není.
Také klientova psychosociální zranitelnost může hrát roli v určování podpory. Zranitelnost není sama o sobě problém, ale její účinky se projevují ve schopnosti jednat, např. v neschopnosti cestovat autobusem do města, kde je knihovna nebo v neschopnosti společensky žít s ostatními lidmi. Potřeba také znamená zmenšení nebo překonání překážky. V tom posledním významu se může změnit potřeba v cíl. Výsledky šetření by měly být systematicky tříděny a shrnuty v přehledu o přáních, schopnostech, překážkách, potřebách a preferovaných či nutných zdrojích. To nám poskytne odpovědi na následující otázky: • Jaká má klient přání, potřeby?
3.2.6. V Ý S L E D K Y Š E T Ř E N Í Po shromáždění informací je uspořádáme tak, aby představovaly jasný přehled klientových přání, cílů a potřeb. Výsledky mapování psychosociální zranitelnosti, která se projevuje sníženou schopností reagovat v jedné nebo více oblastech. Nezformulovány v konkrétní překážky nám mnoho nepomohou. Potřeby podpory mohou být určeny na základě utříděných informací. Nejdříve stavíme potřebu, kterou klient nebo jeho příbuzní vyjadřují. V tuto chvíli nastává čas pro dialog, během něhož klient a odborník mohou rovnocenně porovnat své představy o potřebách podpory klienta a možnostech služeb a snaží se dojít ke společnému popisu potřeby podpory. Potřeba není vždy konkrétně formulována a vyjádřena. Často dává klient pouze nejasná znamení. Potřebujeme čas k mapování a vykrystalizování po-
§ 22 §
• S jakými překážkami má klient zkušenost, co je původem těchto překážek? Jaké je spojení mezi těmito překážkami? • Jakou podporu vyžaduje klient ve vztahu k přání nebo zranitelnosti? S jakými překážkami potřebuje pomoci nebo v čem potřebuje podpořit? • Co považuje klient za důležité, k tomu aby uskutečnil přání (jak je akce naplánována, jak se jí kdo chytil, jak je akce podporována, jak bude dlouho trvat atd.)? • Jaké schopnosti má klient (silné stránky a motivace, na co by sociální či zdravotní servis navázal)? Zde je nutné použít i omezení klienta, pro případ, aby obě strany byly vyrovnány. • Jaké jsou žádoucí a nutné zdroje?
§ 23 §
Pro dobré odpovědi na tyto otázky (a formulaci cíle na jejich základě) je nutné vzájemně porovnat informace z pěti zmíněných kategorií. Příklad: Přání klienta by měla být porovnána s možnostmi prostředí. Klient se chce například stát olympijským vítězem, ale zdá se že nesplňuje předurčené požadavky, které takový výcvik vyžaduje.
Přání mohou být také srovnána s klientovými schopnostmi a omezeními. Příklad: Klient chce bydlet v drahém domě, ale zdá se, že vzhledem k jeho příjmům to není možné. Nebo klient chce být soustružníkem. Sociální dovednosti a pracovní kázeň jsou jeho silné stránky, ale medikace může zapříčinit to, že jeho motorické schopnosti nejsou zcela v pořádku a to by mohlo vést k nehodě se strojem.
Tyto pro¤ly mohou být celkové nebo vypracovány pro určité oblasti klientova fungování. 1. Pro¤l schopností a limitů 2. Pro¤l zranitelnosti 3. Pro¤l dorozumívání a vztahů 4. Pro¤l přání a potřeb 5. Pro¤l osobních kritérií 6. Pro¤l zdrojů a vlivů 7. Pro¤l možností a omezení prostředí
3.3. FÁZE STANOVOVÁNÍ CÍLŮ 3.2.7. P A S T I M A P O V Á N Í 1. Klientovo přání není užíváno jako základní. 2. Klientovo přání je užíváno jako základní, ale není zkoumáno dál.
Cíle stanovujeme podle toho, o co klient usiluje. Děláme tak na základě výsledků předcházející fáze šetření. V metodice PSR rozlišujeme cíle obecné, tedy dlouhodobé, a speci¤cké – krátkodobé.
3. Klientovo přání je bráno doslova. Je důležité zkoumat smysl, obsah přání a co znamená pro klienta.
3.3.1. O B E C N É ( D L O U H O D O B É ) C Í L E
4. Podpora se zapomene formulovat nebo ohodnotit, tj. nepojmenujeme ji přesně. Např. Klient chce doprovod k lékaři.
Obecné cíle mají následující charakteristiky:
5. Jsou shromažďovány informace pouze o určitém přání a ne o možných dalších potřebách. 6. Informace o klientových schopnostech nejsou shromážděny. Shromážděny jsou pouze informace o jeho omezeních a problémech. 7. Členové rodiny nebo jiní důležití lidé důležitých v sociální sítě klienta jsou přehlíženi. 8. Psychopatologie je viděna jako de¤nitivní a nepřekonatelná překážka. Např. „nic mu už nepomůže!“
3.2.8. Z D R O J E Š E T Ř E N Í Ve fázi šetření nám mohou různé formuláře pomoci získat lepší obraz o klientových přáních, potřebách, osobních kritériích, zranitelnosti a cílech.
§ 24 §
• Směřují k tomu, čeho chce klient dosáhnout v jedné nebo více životních doménách (bydlení, práce, vzdělání, volný čas) v delší časové perspektivě. Obecný cíl určujeme pro každou životní doménu zvlášť. • Směřují do střednědobé až dlouhodobé budoucnosti. Dávají klientovi perspektivu do budoucna. • Směřují k získání nebo k udržení žádoucí situace. • De¤nují se pozitivně. • V obecném cíli pokud možno pojmenujeme místo, osobu a časový horizont. Příklady obecných cílů: Chci mít vlastní dům do 2 let / Chci zůstat bydlet v tomto typu bydlení natrvalo / Chci chodit s Jitkou do kursu keramiky v sociálním centru / V příštím roce se chci stát členem tenisového klubu.
§ 25 §
Není vždy nutné, aby byl obecný cíl konkrétní. Na začátku rehabilitačního procesu nemusí být vize budoucnosti zcela jasná. Příklad: Klientka chce bydlet samostatně, ale v tuto chvíli neví kde a jak. Obecný cíl v doméně bydlení je na základní úrovni: Chci bydlet samostatně do 3 let. Obecný cíl v doméně volný čas může být konkrétnější: Chci se do 3 měsíců zapojit do video klubu v sociálním centru.
Mezi širokou, obecnou vizí (která je někdy charakterizována jako naděje nebo fantazie) a stanovením reálného přání leží cesta, která je důležitá a někdy důležitější než skutečné dosažení samotného cíle, podle principu: i cesta může být cílem. Pokud se objeví v obecném cíli příslovce či přídavná jména jako „nezávislý“, „příjemný“, „víc“ (jako ve výše zmíněných příkladech), je důležité ozřejmit, co to pro klienta znamená. Příklady: • „Samostatně“ pro mne znamená: Bydlení v bytě se spolunájemníkem / Sám si nakupovat / Pomoc jednou týdně od pečovatelky. •„Bydlet příjemně“ pro mne znamená: Že nemám příliš mnoho povinností v domácnosti / Že mohu udržovat sám svou místnost / Že Jana zůstane mou poradkyní. •„Víc sociálního kontaktů“ pro mne znamená: Že znám nejméně tři lidi / Dělání něčeho veselého mimo dům nejméně jednou týdně.
Pokud je obecný cíl zaměřen na „získání“, pak jde o cíl orientován na rozvoj. Jakmile je tento cíl blíže určen místem a časem, pak jde o jasný rehabilitační cíl. Ve všech ostatních případech jde o cíl orientovaný na rehabilitaci: -obecný (dlouhodobý) směr je určen, je však potřeba, aby se v průběhu rehabilitačního procesu stal konkrétnějším.
3.3.2. S P E C I F I C K É ( K R Á T K O D O B É ) C Í L E Speci¤cké cíle jsou zaměřeny na zmenšení, odstranění nebo překonání překážek na cestě k realizaci obecného cíle. Kromě toho mohou být zaměřeny na konkrétní podcíle nebo mezikroky na cestě k obecnému cíli. Pro speci¤cké cíle může být někdy nezbytné další šetření, tudíž se zahájí. To může například představovat zjištění osobních kritérií a sesbírání informací o schopnostech a omezeních klienta a/nebo jeho prostředí.
§ 26 §
Někdy před stanovením speci¤ckých cílů musíme určit priority a provést volby. • Priority: Musíme určit priority: Které potřeby jsou důležitější než jiné? Je to důležité v případě, kdy realizaci cíle stojí v cestě mnoho překážek. Doporučujeme dát vyšší prioritu potřebám, které jsou vysoko na klientově seznamu, protože jejich dosahování bude pro klienta motivující. • Volby/výběr: Když je to nezbytné, musíme provést výběr. Někdy je důležité si ujasnit, které potřeby se chystáme řešit a vybrat, kterým se nyní nebudeme věnovat. Tyto volby se mohou týkat omezení služby, např. nedostatek zaměstnanců, chybějící vybavení, nedostatek ¤nančních prostředků aj. Důležitým kritériem pro speci¤cký cíl je, že má být v principu dosažitelný – Úspěch má být jistý! Také z tohoto důvodu vybíráme pro začátek speci¤cký cíl, který může být v krátkém čase úspěšně realizován. Při formulaci speci¤ckého cíle používáme následující kritéria: • • • • •
Cíl je zaměřen na výběr/volbu, stanovení nebo udržení žádoucí situace. Cíl je zaměřen na blízkou budoucnost. Cíl je srozumitelně formulován. Cíl je formulován v konkrétních, měřitelných termínech. Cíl je objektivní.
Doporučujeme užívat aktivní slova, pojmenovávat konkrétní činy, místa, osoby a čas, popsat, co má být dosaženo (jaké znalosti, postoje nebo dovednosti). Užíváme klientova slova s aktivními slovesy jako: „Jsem připraven“, „Mohu“, „Udělám“ apod. Používáme co nejvíce konkrétních kritérií. Příklady: Spolu s mou osobní konzultantkou Janou chodím jednou měsíčně k psychiatrické sestře v denním stacionáři / V následujících dvou týdnech vytvořím spolu s mou sociální pracovnicí 3 jídelníčky na večeři / Do 1 měsíce sama zjistím, jak cestovat veřejnou dopravou z Prahy do Brna.
3.3.3. S P E C I F I C K É C Í L E S E V Z T A H U J Í K P O Z D Ě J Š Í M A K T I V I T Á M . Speci¤cké cíle se implicitně nebo explicitně vztahují: 1. Ke zkoumání, jak dosáhnout opodstatněných rozhodnutí (orientační či explorační cíl) = proces přístupu k obecným a/nebo speci¤ckým cílům.
§ 27 §
2. K rozpuštění nebo zmenšení překážek nebo problémů (cíl orientovaný na vyřešení problému).
3.3.5. K L I E N T I A P R A C O V N Í C I M Í V A J Í O D L I Š N É C Í L E
3. K rozvoji nových dovedností, zájmů, sociálních kontaktů, atd. v souvislosti s 1 ze 4 osobních domén (cíl orientovaný na rozvoj).
Je možné, že klient si stanoví cíl, který je podle pracovníka nedosažitelný. Dokonce po vzájemném vyjednávání se jejich názory na cíl stále liší. To samé může platit i pro rodinu, která je do PSR zaangažována – může mít na cíl rehabilitace odlišný názor od klienta nebo pracovníka. Je důležité znát argumenty všech zúčastněných stran. Někdy jsou názory všech zúčastněných stran na cíl jednotné, ale liší se ve vnímání priorit, který cíl je důležitější a mělo by se na něm pracovat přednostně. Obecně jsou všechny cíle považovány za důležité, ale někdo může považovat 1 cíl za důležitější než ostatní. Občas se to týká časových termínů, které jsou obsaženy v cíli.
4. Ke zlepšení kvality sociálního prostředí nebo sítě (cíl orientovaný na prostředí/síť). Speci¤cké cíle mohou být zaměřeny na: 1. Kompenzaci limitů klienta. 2. Zvýšení zachovaných schopností klienta. Základním krédem každé fáze PSR je co největší možná účast klienta – tedy i ve fázi stanovování cílů. Speci¤cké cíle mají být (stejně tak jako obecné cíle) pokud možno formulovány (s) klientem. (Preference jsou: klientem, s klientem, za klienta.) Speci¤cké cíle mají být (v principu) dosažitelné. To je důležitým kritériem. Pokud možno bychom si měli být na 95% jisti možností úspěchu. Pět malých úspěchů je lepší než jeden velký. Doporučujeme neformulovat více než 5 speci¤ckých cílů pro obecný cíl, aby se dal proces PSR dobře řídit.
3.3.4. Z A Č Í T S K L I E N T O V Ý M I C Í L I Když má klient vlastní cíl, tento cíl pak představuje výchozí bod PSR. Předpokládejme, že to je sebeurčující cíl a představuje klientovo přání. To ve skutečnosti ještě neurčuje, zda cíl je realistický nebo ne. Když je výchozím bodem rehabilitace klientův vlastní cíl, vracíme se v rámci celého cyklického procesu zpět k fázi šetření. Tímto způsobem vyjde najevo cíl, kterého lze dosáhnout nebo na kterém lze rehabilitačně pracovat. Obecný cíl může být v závěru shodný s cílem, který klient vyjádřil na začátku procesu před tímto šetřením nebo můžeme dojít ke stanovení jiného cíle. Příklad: Janiným cílem bylo být do 3 měsíců schopna nalézt placenou práci jako učitelka. Šetření však ukázalo, že to z několika důvodů není dosažitelné. Po fázi šetření se rozhodla podržet si cíl jako obecný (dlouhodobý), ale změnila čas jeho dosažení na 1 rok.
§ 28 §
Příklad: Klient může pokládat termín 12 měsíců k dosažení cíle za příliš dlouhý, rodina si myslí, že to je optimistický odhad.
Pro pracovníka je důležité, aby cíle byly stanoveny, byly v principu dosažitelné a vedly ke konkrétním a realizovatelným aktivitám. Když se vyskytnou odlišné názory, je možné formulovat odděleně cíle klienta, cíle rodiny a cíle pracovníka a následně se dohodnout na spolupráci. V zásadě dáváme přednost realizovatelným klientovým cílům před jinými. Metodická poznámka: Situace, kdy klientův cíl je formulován jen „na papíře“ a v praxi pracovník sleduje své vlastní implicitní cíle, může vést k napětí v rehabilitačním procesu a k demotivaci až zastavení celého rehabilitačního procesu, protože klient musí zacházet se skrytou agendou pracovníka, která není zjevná.
3.3.6. V Ý S L E D E K F Á Z E S T A N O V O V Á N Í C Í L Ů Konečným výsledkem fáze stanovování cílů jsou jasně a srozumitelně de¤nované cíle. K cílům můžeme dojít třemi způsoby: • Vycházejí přímo z klientových přání. • Vycházejí přímo z potřeb péče v souvislosti se zranitelností klienta. Cíl je orientován na dosažení situace, kdy potřeba péče je adekvátně naplněna. • Vycházejí přímo z otázek a požadavků sociálního prostředí/sítě klienta a šetření zranitelnosti.
§ 29 §
3.3.7. P A S T I P Ř I F O R M U LA C I C Í L Ů • Cíle jsou formulovány pouze z perspektivy služeb nebo není jasné z čí perspektivy jsou formulovány. • Cíl přímo obsahuje klientovo přání, zatímco skutečná potřeba zůstane skryta. Pastí je, že pracovník nebude schopen přijít na cíl, který je realizovatelný v jistém čase, pokud použije pouhé interpretace klientova přání. • Obecný cíl je negativně formulován: „Nemít problémy se sousedy.“ • Speci¤cký cíl nesouvisí s obecným cílem. Například: obecný cíl je orientován na udržení práce v truhlářské chráněné dílně, zatímco speci¤cký cíl směřuje ke zvýšení vlastních dovedností, např. „naučím se vařit“. • (Speci¤cký) cíl je zaměřen na vnitřní intrapsychické změny klienta. Schopnosti klienta však neumožňují tohoto cíle dosáhnout. Například: Klient má kognitivní postižení, které mu to neumožní.
v případě, že se jedná o omezení, které klient nemůže řešit sám, vyplyne nám potřeba konkrétní podpory, kterou musíme naplnit. Částí rehabilitačního procesu klienta je, že se sám naučí objevovat své vlastní schopnosti. Vždy necháváme dostatečný prostor klientovi, aby se sám naučil svůj potenciál využívat. Jestliže na základě analýzy schopností a omezení zjistíme, že má klient dostatečnou schopnost učit se, nejlepší odpovědí na potřebu podpory je zaměření se na rozvoj těchto schopností. Příklad: na otázku „Uklidili byste mi dům?“ odpověděli nabídkou nácviku domácích prací.
Potřeby lze uspokojovat neformální (přirozenou) cestou (pomoc rodiny, sousedů, přátel atd.). Se sociální sítí klienta počítáme již od počátku PSR jako s přirozeným zdrojem. Tento fakt by měl být uveden v plánovaných činnostech.
3.4.1. O BECNÉ ( DLOUHODOBÉ ) A SPECIFICKÉ ( KRÁTKODOBÉ ) PLÁNY 3.3.8. Z D R O J E P R O F Á Z I S T A N O V O V Á N Í C Í L Ů Metodicky rozlišujeme obecné(dlouhodobé) a speci¤cké (krátkodobé) plány. Je užitečné využít formuláře • • • • •
1. Obecný (dlouhodobý) plán má dvě formy:
kvality života stanovení cílů ve 4 životních oblastech obecný/dlouhodobý plán péče speci¤cký/krátkodobý plán péče jiný vypracovaný plán
3 . 4 . F Á Z E P LÁ N O V Á N Í Plány jsou vytvářeny na základě stanovených cílů tak, aby bylo jasné jak a jaké konkrétní aktivity budeme vykonávat v souvislosti s realizováním těchto cílů. Mělo by být jasné, jaké aktivity budou prováděny, kým a jakým způsobem. Metodická poznámka: Tyto skutečnosti mají obsahovat veškeré plány, kterými mohou být např. Plán podpory, Plán provádění, Konzultační plán.
Způsob, jakým uspokojujeme potřeby klienta, je vyjádřen v plánu podpory. Pro správné rozhodování potřebujeme informace z fáze šetření, abychom věděli, co je klient schopen dělat sám a které aktivity jsou realizovány jinou službou. Nejdůležitější je to, že snažíme co nejvíce využívat schopností klienta. Pouze
§ 30 §
• Může být plánem obsahujícím konečné cíle, které popisují všechnu podporu v oblastech, kde je podpora žádána. Dlouhodobý plán může popisovat aktivity týkající se léčení a rehabilitace, stejně jako aktivity v oblastech: životní styl, práce, bydlení. Tento plán slouží osobě pověřené vedením případu a klientovi samému. Může to být úplný přehled všech aktivit ve všech službách. Do tvorby plánu mohou být zahrnuty různé druhy podpory. Realizace může probíhat na různých místech. A tak není v dlouhodobém plánu nutno vypracovávat detailní přehled podpory. To uděláme v plánu krátkodobé podpory. • Dlouhodobý plán může být vypracován pouze pro jednou oblast, např. bydlení. Výchozím bodem je pak konečný cíl zaměřený na volbu, získání nebo udržení požadovaného bydlení. V plánu jsou všechny druhy činností týkající se vytyčeného cíle. 2. Speci¤cké (krátkodobé) plány mají různé podoby: • Krátkodobé plány se zabývají jedním a/nebo více speci¤ckými cíli, které jsou zaměřeny na snížení či překonání jedné i více překážek nebo obsahují aktivity nutné k dosažení určitého cíle.
§ 31 §
• Plán podpory je zaměřený na aktivity, které po sobě následují a po nějaký čas trvají. Tento plán obsahuje jednotlivé aktivity, odpovědnosti za ně (kdo dělá co), vytvoření rozcestníků na cestě, tj. krokování aktivit určitými časovými úseky, ve kterých jsou aktivity krok za krokem prováděny, tj. detailní rozkrokování jednotlivých po sobě jdoucích činností. • Protikrizový plán je vlastně třífázový proces: 1. Plán prevence „krize“, ve kterém jsou zdůrazněny techniky zvládání stresu na základě mapování zranitelnosti (citlivosti na zátěž-stres). 2. Plán signálů počátečních varování je zaměřen na udržení rovnováhy mezi silnými a slabými polaritami osobnosti a cílem je vyhnout se stavu, který vede k hospitalizaci čili psychotické epizodě. 3. Plán zásahů v „krizi“ obsahuje, co dělá klient a/nebo pracovník (a kdokoli jiný) v akutní klientově krizi. Obsahuje podmínky zásahů, „dohod o životě“ (ústních, ale lépe písemných), plán, co se bude dít… Plány jsou pomocníkem, přehledem pro obě strany provádějící plán. Klientovi dává možnosti vidět, jak bude dosaženo jeho osobních cílů a čeho se držet. Rehabilitačnímu pracovníkovi dává možnosti, jak může podporovat klienta a čeho se při tom držet. Zvláštní důraz při plánování klademe na časové fáze a tempo provádění – plán bychom měli úplně sladit s tempem postupu a časovou perspektivou klienta. • Většinou je plán tvořen rehabilitačním pracovníkem, který hraje důležitou roli při jeho naplňování. Jestliže zahrnuje spolupráci mezi více než jednou službou nebo spolupráci třetí strany, pak budou všichni přímo účastni na společné tvorbě plánu nebo aspoň diskusi o něm.
V tomto případě je metodika stejná a navíc je to odborný dokument, jímž se dá vysvětlit užitá pracovní metoda. Podobně se dá využít plánu rozvoje týmu. Plán je pomůckou, na níž se lze obracet při provádění plánu. Plán práce rehabilitačního pracovníka se týká i vymezení rozsahu vztahu. (Jakou formu bych měl dát svým poradenským činnostem?)
3.4.2. O B S A H P LÁ N U P O D P O R Y Plán musí být proveditelný. Je nemožné realizovat 20 cílů. Musí být stanoveny priority. Maximálně stanovujeme 5 krátkodobých cílů a vypracováváme pro ně plány. V plánu mají být zahrnuty tři body: • Aktivity, činnosti • Dohody, smlouvy, domluvy • Čemu je nutné věnovat pozornost Aktivity popíšeme konkrétním způsobem a vysvětlíme pomocí ověřitelného chování. Příklady. Návštěva denního centra. Příklady dohod jsou: Klient navštíví jednou týdně sociálního pracovníka. Nebo: Osoba pověřená případem bude v zájmu klienta hledat pro něho lepší ubytování.
Existují směry, kterým by se měla věnovat pozornost, neboť jsou důležité a měly by být brány na vědomí, přestože není třeba začít okamžitě jednat. Příklad: Věnujte pozornost zvyšujícímu se stresu. Pečujte o pana Rokytníka, když příliš zanedbává svoji osobní hygienu.
Plán může být také označen jako pracovní plán pro rehabilitační pracovníky.
Rozdělení aktivit provedeme jasně a konkrétně, aby bylo jasné, co přesně se provede, kdo a kde to provede a kdy to provede a kolik času tomu věnuje (odkdy dokdy), proč má význam to provést, jak to provede. Nazýváme to principem „C+4K+P+J“ (co, kdo, kde, kdy, kolik času, proč a jak). Je dobré vytyčit cíl každé aktivity, např. s Korsakovovým syndromem: „Každý den v 9 hod dopoledne s vámi konzultant projde denní plán, abyste věděl, co budete dělat a v kolik hodin.“ K aktivitám využijeme i sociální síť i sociální prostředí klienta. Dále je důležité sladit aktivity všech lidí účastnících se procesu. Jde o sladění dimenzí vztahu, aktivit a času dohromady.
§ 32 §
§ 33 §
• Dáváme přednost tomu, aby byl plán podpory nebo aktivit/činností vytvořen klientem, avšak vždy a ve všech situacích to není možné. Někteří klienti mohou mít vážná omezení a tak, když diskutujeme o plánu, může vzniknout zmatek. Plán podpory musí být samozřejmě vždy na požádání klientovi dán k nahlédnutí. Klient má (také z právního hlediska) být vždy včas seznámen s obsahem plánu a musí s ním.
Krátkodobý plán může mít instruktážní charakter jako druh návodu, např. jak vyčistit horní kryt sporáku.
3.4.3. V Ý S L E D K Y P LÁ N O V Á N Í Jasným výsledkem plánování je každopádně obecný plán podpory. A na základě obecného dlouhodobého plánu, kde se objevují určité překážky, jsou vytvořeny speci¤cké krátkodobé plány. Výsledek se přizpůsobuje stanoveným cílům, například šetřit, co nebylo šetřeno, řešit problémy, které se vyskytly až během procesu, minimalizovat následky konfliktu se spolubydlícím anebo předcházet situacím, jež vedly k hospitalizacím, popřípadě rozvíjet své schopnosti či postupovat v kvalitě sociálního prostředí či sociální sítě. Plán může obsahovat rozvoj dovedností, zájmy a sociální role atd. Plán také může vést ke kompenzaci funkční vady. Výsledkem této fáze může být osobní pracovní plán pro rehabilitační pracovníka. Ten může být základem pro obecný a/nebo speci¤cký plán klienta nebo plán směřující k prostředí nebo síti nebo plán rozvoje týmu.
3.4.4. P A S T I V E F Á Z I P LÁ N O V Á N Í 1. Plán není vytvořen podle tempa klienta. Když plán či my jdeme rychleji nebo pomaleji, rehabilitační proces bude stagnovat. 2. Plánování a stanovování cílů se překrývá. Například „učit se jezdit nezávisle vlakem“. Aktivita: „Vím, jak mohu najít na mapě cestu a který vlak potřebuji chytit“.
3.4.6. P L Á N P O D P O R Y O B S A H U J E • • • • • •
Jméno klienta Jméno rehabilitačního pracovníka/case managera Datum, kdy byl plán vypracován Datum plánovaného ukončení Jeden dlouhodobý cíl a více krátkodobých cílů Aktivity (včetně 4K+P+J)
3.5. P R O V Á D Ě N Í ( R E A L I Z A C E P L Á N U ) Prováděcí fáze představuje akční část procesu PSR. Činnosti jsou formulovány v plánu.
3.5.1. V Y R O V N A N Á P O D P O R A Postup, ve kterém jsou naplánované činnosti prováděny, je závislý na požadavcích na podporu. Těžké je, že rehabilitační proces se pohybuje ve třech dimenzích: vztahu, aktivit a času. Někdy se proces děje jinak, než jak je naplánováno. Jinými slovy synchronizace třech dimenzí PSR je dynamický proces. Jestliže je podpora prováděna na různých místech a různými způsoby, tak by měl být obsah různých plánů v rovnováze s ostatními. Individuální plány by měly být v rovnováze s plány prostředí a sociální sítě.
3.5.2. Z D R O J E A V Ý S L E D K Y P R O V Á D Ě N Í
3. Plán podpory je vykonáván v nejobecnější variantě. 4. Jsou vytvořeny jen krátkodobé plány. 5. Kroky v plánu jsou příliš velké.
3.4.5. Z D R O J E V P L Á N O V Á N Í • Dlouhodobý plán podpory pro všechny oblasti. • Dlouhodobý plán podpory pro jednu oblast. • Krátkodobý podpůrný nebo konzultační plán pro jeden krátkodobý cíl nebo komplex souvisejících krátkodobých cílů (neplánováný krok po kroku).
§ 34 §
Nejdůležitějším zdrojem pro tuto fázi je plán, který byl vytvořen ve fázi plánování. To je průvodce pro provádění činností. Obsahem provádění jsou činnosti podpory. Měly by být přímo vázány na klientova přání a měly by mít správný směr podpory. Podpora se zaměřuje na: • Na zvládání psychického i fyzického onemocnění. • Přebírání věcí, které klient neumí dělat sám, např. v oblasti sebeobsluhy (osobní hygiena) nebo řešení problémů, ochrana ve spojení se zranitelností přehlížejíc samotné zájmy a zastupování. • Nabídnutí podpory s ohledem na to, s čím klient potřebuje pomoci, např. podpora v domácích pracích nebo zacházení s penězi.
§ 35 §
• Trénink, podpora a koordinace, např. učení nových dovedností. • Adaptování, podporování a koordinování sociálního prostředí a sociální sítě podle toho, jaké jsou klientovy žádoucí a potřebné zdroje.
3.5.3. P A S T I V P R O V Á D Ě N Í 1. Pracovník se příliš věnuje provádění aktivit z plánu a ztrácí pohled na vztah. 2. Pracovník se příliš věnuje vztahu a ztrácí kontinuitu s aktivitami v plánu. 3. Pracovník se příliš věnuje provádění aktivit z plánu a ztrácí pohled na změny cílů či kroků. Plán je nástroj, ne dogma. 4. Pracovník nevytváří dostatek motivačních aktivit a motivačních rolí klienta.
3.6. HODNOCENÍ (REFLEXE) Během celého procesu rehabilitace shromažďujeme a zaznamenáváme všechny informace. Hodnocení umožňuje klientovi i nám hodnotit kvalitu procesu a míru dosažení stanovených cílů. Metodická poznámka: Hodnocení je však slovo se zavádějícím významem, zde znamená činnost podobnou reflexi či tzv. zpětné vazbě“ při každém ukončování spolupráce. Výsledky hodnocení dále použijeme pro jednu i více předcházejících fází. Cílem této fáze je udělat co nejvíce srovnání. Při ukončení práce na jednom cíli, či při ukončení celého procesu rehabilitace se reflexe provádí vždy!
3.6.1. K R I T É R I A H O D N O C E N Í Při závěrečném hodnocení užíváme tzv. kriterií kvality, která představují odpovědi na tři otázky: 1. Co bylo dohodnuto na začátku?
Kvalita života, hodnocení kvality a osobní kriteria mohou být užity systematicky jako kriteria reflexe. Hodnocení je přísně vedeno klientem. K určení cílů, které byly dosaženy, používáme klientova osobní kritéria. Služby mohou rehabilitační proces hodnotit z pohledu vlastních kriterií kvality. To je záležitostí kritérií kvality z pohledu organizace a z profesionálněosobních kritérií rehabilitačního pracovníka. Rehabilitační pracovník má vliv na kvalitu podpory stejně jako na žádoucí výsledky svých činností. Rozlišujeme mezi dvěma typy hodnocení: 1. Hodnocení procesu (reflexe procesu). V tomto hodnocení reflektujeme 3 fenomény: dimenzi vztahu, aktivit a času. Hodnotíme-li proces, je nutné nezapomenout na synchronizaci 3 dimenzí a k tomu nám pomůže užití následujících kritérií: • V dimenzi vztahu: Jaká je kvalita vztahu? Změnil se za uplynulou dobu? Jaká je kvalita komunikace? Byly komunikační strategie užity správně? • V dimenzi aktivit: Souvisí plán s požadavky, potřebami, schopnostmi a omezeními? Bylo možné udržovat nebo zapojit 5 pilířů PSR? • V dimenzi času: Jaký byl čas na jednotlivé činnosti, na vztah a aktivity? Co bylo rychle/pomalu? Bylo dobré připojení v tempu a čase klienta? Hodnotící kriteria se jsou ve vztahu k provádění nebo k výsledkům konzultací, hrají implicitní roli v komunikaci a ve vztahu. Celkový proces podpory může být narušen, jestliže rozdíly v očekávání jsou příliš veliké. Debata o různých typech kritérií, může vést k hlubšímu vhledu do problematiky a k dohodě. 2. Hodnocení výsledku či cílů (reflexe, zda bylo dosaženo cíle). Bylo-li stanovení cílů úspěšné, pak na jedné straně jsou stanovené cíle, které rehabilitační pracovník a klient dohromady stanovili, a na straně cíle formulované, tak, aby bylo možné jejich stanovení hodnotit. Obecného cíle nemusí být dosaženo ihned, ale speci¤ckých cílů by dosaženo být mělo.
2. Cokoli se stalo, bylo to provedeno dobře?
Při hodnocení zkoušíme získat odpověď na následující otázky:
3. Dosáhli jsme toho, čeho jsme chtěli dosáhnout?
1. Byly cíle dobře formulovány?
Mělo by být jasné, jakých výsledků bylo dosaženo. Hodnocení je spojeno s principem, že PSR je orientována na žádoucí výsledky dle klienta nebo pro klienta.
§ 36 §
2. Byly cíle dosaženy? 3. Jestliže byly dosaženy, které vlivy hrály hlavní roli?
§ 37 §
4. Jestliže nebyly či jen částečně dosaženy, které faktory byly zapojeny a které role byly hrány? Někdy jsou po hodnocení cíle znovu upravovány a v procesu PSR se vracíme zpátky do 3.fáze. Někdy vyplynou otázky o charakteru omezení klienta či prostředí, které potřebují další šetření (zpátky do 2. fáze) apod. Hodnocení může vést ke srovnání informací, cílů, aktivit a zdrojů nebo mohou být srovnány aktivity jednotlivých účastníků. Tyto informace můžeme dále použít v pro¤lu klienta a/nebo v dalším plánu podpory.
— 4 — SLOVO NA ZÁVĚR
Proces rehabilitace tak, jak je načrtnut, může být průvodcem pro naše myšlení, cítění i chování. V praxi se fáze PSR a jednotlivé kroky mohou překrývat. Sbíráme pouze takové množství informací, které pro kvalitní hodnocení (a jakoukoli předešlou fázi) nezbytně potřebujeme.
3.6.3. P A S T I H O D N O C E N Í 1. Hodnocení je prováděno (převážně) pracovníkem a klient a/nebo rodina (nebo ostatní) nejsou dostatečně zapojeny. 2. Hodnocení probíhá podle osobních kritérií pracovníka. Past vznikla ve fázi, ve které jsme cíle stanovovali a nebrali klientova přání a osobní kritéria v úvahu. 3. Hodnotíme, co bylo špatně a co dobře místo toho, abychom reflektovali, jak proces probíhal, zda bylo cíle dosaženo apod. 4. Hodnocení je příliš směřováno na výsledek a/nebo příliš málo na proces (či opačně). Kvalita procesu je určována stupněm těchto dvou aspektů: • Vztah klienta a rehabilitačního pracovníka. • Zda služby vzaly na vědomí tempo klienta a přizpůsobily se mu.
3.6.4. Z D R O J E H O D N O C E N Í K hodnocení potřebujeme dobré informace. 1. Informace o plánu. Plán slouží jako centrální hodnotící dokument. Cíle jsou dobře načrtnuty jako aktivity. 2. Informace o provádění aktivit. 3. Informace o cílech, které byly dosaženy. 4. Informace o procesu. Během provádění mohou být systematicky sbírány informace. Sbíráme jen tolik informací, kolik pro kvalitní hodnocení nezbytně potřebujeme.
§ 38 §
§ 39 §
Mgr. Petra Tiliosová, Mgr. Václav Matuška
STRUČNÝ PRŮVODCE PSR Metodika uceleného přístupu psychosociální rehabilitace Gra¤cká úprava a typo Adam Friedrich Litogra¤e Typo JP Praha Vytiskla Tiskárna Fokus s. r. o. Vydal Fokus Praha, sdružení pro péči o duševně nemocné Dolákova 24/536, 181 00 Praha 8
[email protected] • www.fokus-praha.cz
§ 40 §
