Stroke megel zése, kezelés
Csiba László
1
Debrecen, Neurológiai Klinika
Az el adás vázlata • • • • • •
Stroke fontossága Rizikóbecslés Els dleges vascularis megel zés Az akut stroke A másodlagos prevenció? A jöv perspektivái
Tények • Hazánkban 2001-ben 109 000 embert kezeltek kórházban stroke miatt • 25%, minden negyedik 60 év alatti volt • 8% ötven év alatti
Primér vasc. prev.!
•kor •elhizás •életkor •HT •diabetes •Lipid •PF •CEA
Rizikógazdag?! Speciális központ
Klin. esemény
Másodl. megel z. másodlagos MI prevenció
másodlagos PAD
másodlagos stroke
Az alábbi fizikai tevékenységek egyformán jótékony hatásúak
45-60 perc autómosás, vaxolás 45-60 perc padló és ablakmosás
30 perc alatt 2.5 km gyermekkocsi-tolás
60% DE!! beavatkozás kockázata multidiszc. rizikóbecslés
Ha a dohányzók fele abbahagyná!! 2000 - elcsökkenne a stroke gyakoriság
Asplund 2004
Ha a lusták fele mozogna!! 2500 - elcsökkenne a stroke gyakoriság
Asplund 2004
Ha a HT betegek fele megfelel kezelést kapna!! 3500 - elcsökkenne a stroke gyakoriság a korábbi 30 000 - rl
Asplund 2004
Ha a PF betegek fele AC kezelést kapna!! 2000 - elcsökkenne a stroke gyakoriság a korábbi 30 000 - rl
Asplund 2004
Primér vascularis prevenció:PF 85 75 65
3-5% >12%
6-12%
S
S
S HT DM.
HT DM.
HT DM.
év No HT DM.
65
No HT DM.
75
No HT DM.
életkor
55 45
A/vagy semmi? <1%/years
35 EUSI 2003
S/A ? 3-5%
S6-12 %
INR 2-3 INR 23
Primér vasc. prev.!
•kor •elhizás •életkor •HT •diabetes •Lipid •PF •család
Rizikógazdag?! Speciális központ
Klin. esemény
Másodl. megel z. másodlagos MI prevenció
másodlagos PAD
másodlagos stroke
TIA • Átmeneti tünetek • általában percekig • 24 órán belül megszünnek
A TIA SÜRG SSÉG!!!
A patomechanizmus valószín sithet • ischemia: – – – –
rizikófaktorok, carotis zörej, reggel, tudatzavar ritka, RR mérs. légzés rendben
• vérzés – – – –
HT el zmény napközben súlyos tünetek, plethorás Gyakran aluszékony tudatzavar
• embolia • hirtelen • féltekeváltó • sziv
80% hemiparesis - fvt túlsúlyú? - avt. túlsúlyú? -Hemihypaesth -látótérzavar -jobbra/balra dev. nyelv -elsimult nasolabialis r. -kadaver állás -aphasia
20% - szédülés - járásbizonyt. - dysarthria - kett slátás - nyelészavar - paresis
Betegutak: az els észlel Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztet jelek észlelésekor a ment k haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges Id veszteséggel jár!
Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó
Vényomásmérés/monitorozás • El ször mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán
Szállítás alatt monitorozás • • • •
Pulzoximéter EKG Vérnyomás 5-10 percenként Eszmélet/tudat folyamatosan
Vérnyomás?
• Stroke-ban ÁLTALÁBAN NEM csökkenteni!!!! • Kivéve: – 220 felett – Szivelégtelenség, tüd ödéma stb – Lizist tervezünk 185/110 alá – - és/vagy -receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett
Vércukorszint • Meg kell mérni! • Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal korrigálandó – Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! • NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT
Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: • • • • •
tudatzavar nagyon enyhe kép néhány héten belül m tét volt tumoros beteg A BÉNULÁS ID PONTJA BIZONYTALAN (a t-PA 3 órán belüli kezelésre van regisztrálva, de az új vizsgálatok már 4.5 órás id ablakot jeleznek)
• SYNCUMAR SZEDÉS ÖNMAGÁBAN NEM KIZÁRÓ!!! Csak ha INR >1.5
OPTIMÁLIS LYSIS JELÖLT • Biztosan 3 órán belüli a stroke • KÖZEPESEN SÚLYOS tünetek • NINCS TUDATZAVARA!!!!!! • Vigyázat! egyes betegeket 3-6 s t 12 órán belül is lizálunk, intraarterialisan!!!
A thrombolyis id függ 60’ 2!! Siker valószin sége
4,0 3,5
Number needed to treat
4 (2 in 60‘) 9
21
45
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
percek (Lancet 2004; 363: 768-74)
Másodlagos stroke preventio 1.
Vérlemezkegátló kezelés • asp+dipyridamol> Aspirin vagy clopidogrel is adható 2. HT • ACE gátló+diureticum (pl.Perindopril+indapamide) • Anti- HTkezelés még a magas normálisnak is! 3. Post- stroke beteg kapjon statint • Minél alacsonyabb LDL - Cannál kisebb stroke veszély 4. PF: antikoagulálni kell INR 2 - 3 5. Carotis stenosis 70-99% TIA és minor stroke 2 héten belül
Másodlagos megel zés
• carotis endarterectomia • enyhe tünetes betegekben, ha az azonos oldali carotis stenosis >70% • 2 héten belül • ha az operáció szöv dménye alacsony
Vérzés 1. • Intenzív osztályos kezelés mert gyakran növekszik az ICP és a vérnyomás, intubáció és lélegeztetés (I, B) • Ha a systolés vérnyomás 200 Hgmm - nél nagyobb, akkor iv. antihypertensiv terápia, a célérték: 160/90 Hgmm.
Vérzés 2. • Az ICP növekedéskor emeljük meg a fejet, az ágyvéget, analgesia és sedatio. • Kés bb manitol, hypertoniás nátrium - klorid, shunt, • kamra drain, hyperventillatio, ICP monitorizálás, hogy a cerebrális perfúziós nyomás 70 Hgmm fölött legyen (IIa, B).
Vérzéses szöv dmény
• Protamine - szulfátot adjunk a heparin okozta ICH - ban (I, B). • A warfarin okozta vérzésben iv. K vitamin és alvadási faktorok pótlása (I, B).
Sebészeti beavatkozás 2. • Minimálisan inváziv vérrög eltávolítás (mechanikus eszközök és/vagy endoszkóp) további vizsgálatok szükségesek (IIb, B). • Mérlegeljük a szupratentoriális ICH eltávolítását craniotomiával ha a lebenyvérzés 1 cm - rel a felszín alatti (IIb, B). • A supratentorialis ICH rutinszer craniotomiás eltávolítása 4 napon belül nem ajánlott (III, A).
Egyéb kezelés • Elasztikus zokni • A hemiplegiás kapjon alacsony molekula súlyú heparint 3-4 nap múlva • Akiben akut proximalis vénathrombosis mérlegeljük a véna cava filtert.
Egyszer eszközök, melyek az otthoni rehabilitációt, életet megkönnyítik
