Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Přesné posouzení aortální stenózy Přehled diagnostických postupů a vyšetření hemodynamiky Neelakantan Saikrishnan, PhD; Gautam Kumar, MBBS, MRCP(UK); Fadi J. Sawaya, MD; Stamatios Lerakis, MD; Ajit P. Yoganathan, PhD
S
zmíní i o možné nejednotnosti v diagnostice pacientů s AS s nízkým průtokem, nízkým gradientem a o významu in vitro studií pro lepší poznání různých aspektů AS.
tenóza aortální chlopně (aortic valve, AV) je jednou z nejčastějších chlopenních vad a třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním v průmyslově vyspělých zemích. Vyskytuje se přibližně u 2,8 % pacientů ve věku ≥ 75 let a může vzniknout na podkladě degenerativní kalcifikace nebo provázet vrozené srdeční vady jako bikuspidální chlopeň nebo při revmatickém onemocnění.1–3 Kalcifikovaná aortální stenóza (aortic stenosis, AS) je spojena se zvýšenou tuhostí chlopenních cípů a zúžením ústí AV; výsledkem jsou zvýšené tlakové gradienty na chlopni. Přítomnost bikuspidální aortální chlopně významně zvyšuje riziko vzniku AS.4 Přirozený průběh AS odpovídá dlouhému asymptomatickému období, kdy dochází k postupnému zmenšování plochy ústí AV zpočátku na podkladě sklerózy a tento proces vrcholí vznikem AS. Dochází k odpovídajícímu vzestupu transaortálního tlakového gradientu (ΔP) a tlakovému přetížení myokardu. Levá komora (LK) kompenzuje zvýšenou zátěž prostřednictvím rezervy předtížení, dokud se sarkomery v diastole natahují na maximální délku. Po vyčerpání rezervy předtížení je nárůst dotížení doprovázen zmenšením tepového objemu (stroke volume, SV); výsledkem je tzv. afterload mismatch (nepoměr mezi preloadem a afterloadem). Nakonec dochází k rozvoji hypertrofie LK, která je spojena se zvětšováním kardiomyocytů a ztlušťováním stěny LK.5 Diagnóza AS se většinou stanovuje během rutinního fyzikálního vyšetření, kdy lékař objeví šelest na srdci, klik nebo jiné neobvyklé zvuky; u nediagnostikovaných pacientů se však mohou objevit těžké symptomy jako angina pectoris, synkopy a srdeční selhání. Neléčení pacienti obvykle umírají do 5 let od nástupu symptomů.6–11 Řada studií a přehledů se zaměřila na klinické aspekty tohoto onemocnění včetně jeho progrese, markerů jeho závažnosti, doporučených postupů pro léčbu a výsledků léčby.1–3,6,12–16 Velmi málo přehledů se zabývalo hemodynamickými principy vzniku AS a srovnáním údajů získaných pomocí různých zobrazovacích technik.17–19 Cílem tohoto článku je nabídnout kardiologům komplexní přehled hemodynamických aspektů spojených s AS, a navíc identifikovat potenciální nejednotnost v diagnostice při porovnávání údajů získaných různými metodami. Dobrá znalost těchto základních aspektů umožní jednotné stanovování diagnózy u pacientů s AS. Tento článek se navíc
Patofyziologie AS Nativní aortální chlopeň pracuje ve složitém mechanickém prostředí, včetně napínání cípů, střižních sil tekutiny a tlakových sil. Síly působící na chlopenní cípy se během srdečního cyklu mění jak v prostoru, tak v čase; významně se může měnit i stav pacienta. Dříve se mělo za to, že kalcifikovaná AS je pasivní onemocnění spojené s únavou chlopenní tkáně v důsledku stárnutí. Řada studií však prokázala, že kalcifikace AV je výsledkem aktivních zánětlivých procesů zprostředkovaných hemodynamickými a genetickými faktory. Onemocnění postupuje od poškození endotelu v důsledku mechanických stresů, penetrace lipidů a jejich hromadění v oblastech zánětu; následuje fibróza, ztenčování cípů a nakonec kalcifikace.20–23 Změněné mechanické stimuly na cípech chlopně mohou vést k endoteliální dysfunkci chlopně a k depozici oxidovaného lipoproteinu nízké hustoty, což může spustit infiltraci makrofágů a dalších cytokinů; dochází tak k rozvoji zánětu. V důsledku nerovnováhy v expresi matrixových metaloproteináz a jejich inhibitorů, cathepsinů, kolagenu a elastinu může dojít k disrupci třívrstevné struktury matrix AV; výsledná matrix je více dezorganizovaná. Nakonec se zvyšuje exprese kostních proteinů v extracelulární matrix chlopně, což vede k osteoblastické diferenciaci intersticiálních buněk chlopně. Předpokládá se, že tato osteogenní diferenciace chlopenních buněk je způsobena četnými signálními drahami exprimujícími RunX2, osteoprotegerin, zvýšenou alkalickou fosfatázu, sérového kalcia a fosfátů jako klíčových proteinů podílejících se na kostním obratu a kalcifikaci cév. I když se úplný obraz molekulárních drah podílejících se na kalcifikaci AV (aortic valve calcification, AVC) a následně na vzniku AS stále teprve rýsuje, je důkladná znalost AVC a AS pro určení klíčových cílů terapeutických intervencí v prevenci a léčbě AS naprosto nezbytná. Další informace na téma AVC a potenciální terapeutické intervence může čtenář získat v komplexních přehledech.14,24–26 V tomto smyslu je cenným zdrojem nejnovějších poznatků o základních procesech podílejících se na vzniku
Pracoviště autorů: Wallace H. Coulter Department of Biomedical Engineering at Georgia Institute of Technology and Emory University, Atlanta, GA (N.S., S.L., A.P.Y.); Emory University, Department of Medicine, Division of Cardiology (G.K., F.J.S., S.L.); and Atlanta VA Medical Center, Department of Medicine, Division of Cardiology, Decatur, GA (G.K.). Korespondence: Ajit P. Yoganathan, Wallace H. Coulter Department of Biomedical Engineering, Georgia Institute of Technology, 313 Ferst Dr, Atlanta, GA 30332. E-mail
[email protected] (Circulation. 2014;129:244-253.) © 2014 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002310
37
37az44_Saikrishnan.indd 37
23.04.14 22:38
38
Circulation
květen, 2014
AS přehled vypracovaný pracovní skupinou National Heart, Lung, and Blood Institute pro léčbu AS.23
AAo
Cc =
Hemodynamika AS Průtok přes aortální chlopeň je ze své podstaty pulzatilní a přímo závislý na řadě faktorů, včetně systolické a diastolické funkce LK, tlaku v aortě a poddajnosti aorty, pohyblivosti cípů chlopně, geometrii LK a chronotropii. Pokud tlak v komoře překročí tlak v aortě na začátku komorové systoly, cípy AV se otevřou, aby mohla krev protéci chlopní. Srdeční výdej (cardiac output, CO) narůstá až do maxima systoly a následně se začíná snižovat. Hodnota ΔP a průtok krve chlopní se mění podle časové fáze srdečního cyklu. Při AS může tato časová variabilita hrát významnou úlohu v diagnostice onemocnění. Obrázek 1 nabízí údaje získané pomocí různých zobrazovacích metod i jak pulzatilita průtoku aortální chlopní tato měření ovlivňuje. Průtok krve stenotickou AV si lze představit jako průtok zužujícím se otvorem ústí (obrázek 2). Zúžené ústí AV a omezené otvírání cípů vytvářejí hemodynamickou trysku, v níž dochází ke zrychlování průtoku krve chlopní – z nízké rychlosti (V1 < 1 m/s) ve výtokovém traktu LK (LV outflow tract, LVOT) – na maximální rychlost (V2 > 1 m/s) ve vena contracta (VC) trysky. Plocha vymezená volnými okraji cípů AV se nazývá geometrická plocha ústí (geometric orifice area, GOA) chlopně, zatímco plocha proudu krve ve VC se označuje termínem efektivní plocha ústí (effective orifice area, EOA). Tlakový rozdíl mezi LVOT a EOA se označuje zkratkou ΔPmax. Podle teorie mechaniky kapalin je GOA vždycky větší než EOA (hodnoty jsou shodné, pokud je GOA a plocha LVOT shodné).18,27 Poměr EOA a GOA se označuje jako koMETODY
Katetrizace srdce
VÝSLEDKY
PŘÍMÉ MĚŘENÍ
• Okamžité změření tlaků v LVOT a AAo • Průměrný transaortální gradient (ΔPmean) • Maximální transaortální gradient (ΔPpeakl) • Transaortální gradient mezi po sobě jdoucími maximálními hodnotami (ΔPP-P) • Průměrný srdeční výdej (CO)
Dopplerovská echokardiografie
• Okamžitá rychlost VC • Maximální rychlost VC (Vmax) • Okamžitý transaortální gradient (Bernoulliho rovnice)
In vitro studie
• Okamžitý průtok aortou (Q) • Maximální průtok aortou (Qmax) • Okamžitý transaortální gradient
Zobrazení magnetickou rezonancí
• Okamžitá rychlost VC • Maximální rychlost VC (Vmax) • Okamžitý transaortální gradient (Bernoulliho rovnice) • Okamžitá 3D rychlost v celé vzestupné aortě
Obrázek 1. Porovnání údajů z katetrizace srdce, dopplerovské echokardiografie, in vitro studií a vyšetření pomocí MR. AAo, vzestupná aorta, CO (cardiac output), srdeční výdej, LVOT (left ventricular outflow tract), výtokový trakt levé komory, VC, vena contracta.
37az44_Saikrishnan.indd 38
Prec
Pmax
EOA GOA
EOA =
EOA GOA ALVOT VTILVOT VTIVC
LVOT
Obrázek 2. Schéma průtoku aortální chlopní. Jsou uvedeny i rovnice pro koeficient kontrakce a EOA pomocí rovnice kontinuity. AAo (ascending aorta), vzestupná aorta; EOA (effective orifice area), efektivní plocha ústí; GOA (geometric orifice area), geometrická plocha ústí; LVOT (left ventricular outflow tract), výtokový trakt levé komory; VC, vena contracta a VTI (velocity time integral), integrál rychlosti a času.
eficient kontrakce (cc). Koeficient kontrakce závisí na trojrozměrném tvaru chlopenních cípů, přičemž hodnota cc je významně nižší u plochých chlopní než u bikuspidálních chlopní ve tvaru kupole.28 VC, tj. bod, v němž je nejužší průtokový profil, vždy nastane po proudu z ústí chlopně (obrázek 2). Pokračují do vzestupné aorty (ascending aorta, AAo) se jistá část kinetické energie krve mění zpět na potenciální energii s výsledným zvýšením místního tlaku; tento jev se nazývá efekt obnovy tlaku.18,29–32 Rozdíl v tlacích mezi LVOT a AAo se označuje jako ΔPrec. V důsledku obnovy tlaku je ΔPmax > ΔPrec. Řada in vitro studií se zabývala i účinky obnovy tlaku ve snaze vyřešit rozpory mezi měřením katetrem a dopplerovským vyšteřením.29,33,34 Tyto studie jednoznačně prokázaly úlohu obnovy tlaku na podhodnocování závažnosti AS katetrizací ve srovnání s dopplerovským měřením. In vitro studie naznačily, že pokles obnoveného tlaku přímo koreluje se zátěží LK, ale fyziologický dopad tohoto jevu zatím nebyl přesně stanoven.34
Vyšetření AS V průzkumu EuroHeart Survey byla AS nejčastější chlopenní vadou u pacientů odeslaných do nemocnice, představovala 34 % všech vad nativních chlopní a 43 % všech vad jedné chlopně.35 Patofyziologie AS je charakterizována dlouhou latentní dobou progredující obstrukce chlopně s následným nástupem symptomů. V asymptomatické fázi je hlavním prediktorem přežití bez příhody maximální rychlost jetu.7,11 Nástup symptomů (angina pectoris, synkopa a dyspnoe) u těžké AS je předzvěstí následných klinických příhod.6 I když je klinická prognóza asymptomatických pacientů v období latence dobrá, u pacientů se symptomy, u nichž může být intervence kvůli četným komorbiditám vyloučena, je prognóza velmi nepříznivá.36,37 Nesmírně důležitou podmínkou přesné diagnózy je komplexní vyšetření pacienta různými metodami. Kromě fyzikálního vyšetření, kombinace výsledků zobrazovacích metod umožní pacienty systematicky diagnostikovat. Při komplexním diagnostickém vyšetření je však naprosto nezbytné mít
23.04.14 22:38
Saikrishnan a spol. základní znalosti parametrů a způsobů měření různými metodami. Přítomnost AS lze potvrdit pomocí různých zobrazovacích metod. Transthorakální echokardiografie je zlatým standardem pro první stanovení diagnózy a následné zhodnocení závažnosti AS. V závislosti na indikacích z transthorakální echokardiografie je však možné použít i jiné zobrazovací metody. Následující kapitoly popisují použití různých metod používaných ke stanovení diagnózy AS. Tabulka 1 podává přehled některých základních předností a nevýhod různých metod v diagnostice AS.
Úloha echokardiografie Závažnost AS lze určit dopplerovskou echokardiografií změřením rychlosti proudu v AS; plochu aortální chlopně lze zjistit pomocí rovnice kontinuity. Hodnotu ΔPmean lze stanovit pomocí Bernoulliho rovnice.38,39 Starší in vitro studie ověřovaly přesnost použití Bernoulliho rovnice oproti údajům z katetrizace jako zlatého standardu při stanovení ΔP.40–42 Získání přesných údajů vyžaduje ke stanovení nejvyšší rychlosti AS jetu i řadu akustických oken. Nejvyšší rychlost nejčastěji stanoví apikální (pětikomorový pohled), suprasternální nebo pravý parasternální pohled. Yoganathan43 zkoumal charakteristiky průtoku stenotickými AV pomocí vizualizace proudu, laserové dopplerovské anemometrie, kontinuálního dopplerovského vyšetření ultrazvukem a barevně kódovaného dopplerovské ultrazvuku k analýze charakteristik proudu, intenzity turbulencí a maximálních rychlostí a prokázal, že dopplerovské měření může být k přesnému stanovení závažnosti AS nutné. Transthorakální echokardiografie je vhodná pro stanovení morfologie, současné konkomitantní aortální regurgitace AV, funkce LK, aortálních patologií a dalších chlopenních abnormalit. Transthorakální echokardiografie dokáže rozlišit stenózu způsobenou hypertrofickou kardiomyopatií, chlopen-
Tabulka 1. Srovnání předností a záporů různých metod používaných v diagnostice AS Diagnostická metoda Dopplerovská echokardiografie
Katetrizace srdce
CT
MR
Přednosti
Zápory
• Ne/minimálně invazivní • Mírně kvalitní prostorové rozlišení • Zobrazuje průtok i anatomii • Přímé měření tlaku • Může odstranit nejasnosti v diagnostice podle echokardiografie
• Neměří tlaky přímo • Je nutno měřit LVOT • Přesné měření vyžaduje dobrou zobrazovací schopnost • Invazivní • Časově zprůměrované měření CO • Nedokáže zobrazit anatomii chlopně • Neposkytuje hemodynamické údaje • Expozice záření
• Nejvyšší prostorové rozlišení • Zobrazuje anatomii ve formátu 3D • Nabízí údaje o 3D anatomii a průtoku krve • Bez rizika ozáření
• Nízké prostorové a časové rozlišení • Fenomén „aliasingu“ u závažné AS • Nákladnost
AS, aortální stenóza; CO (cardiac output), srdeční výdej a CT (computed tomography), počítačová tomografie.
37az44_Saikrishnan.indd 39
39
Přesné posouzení aortální stenózy
ní nebo subvalvulární stenózou, ale v některých případech může vzniknout potřeba použití transezofageální echokardiografie. Dobutaminová zátěžová echokardiografie je vhodná u pacientů s AS s nízkým průtokem, nízkým gradientem při nízké ejekční frakci (EF) LK a v doporučených postupech společností American College of Cardiology/American Heart Association-European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery je označena jako doporučení třídy IIa (úroveň důkazů B).44–46 Rychlost jetu v AS lze přímo určit ze záznamů kontinuálního dopplerovského vyšetření přes AV. Hodnoty ΔPmean a ΔPmax lze vypočítat pomocí zjednodušené Bernoulliho rovnice, která předpokládá proximální rychlost V1 < 1 m/s. Hodnotu ΔPmean je třeba vypočítat z hodnoty momentální ΔP po použití Bernoulliho rovnice kvůli použité mocnině. Hodnota EOA se vypočítává s použitím rovnice kontinuity, protože objem krve procházející přes LVOT se musí rovnat objemu krve ejektované na EOA. Průměr LVOT se měří z parasternálního pohledu v dlouhé ose LVOT a integrál času a rychlosti v LVOT (VTI) se určuje pomocí pulzního dopplerovského signálu. Z těchto parametrů lze vypočítat EOA jako součet průřezu plochy LVOT a LVOT VTI děleno kontinuální dopplerovského vyšetření VTI (obrázek 2). Výsledek udává objem tekutiny ve VC, protože kontinuální vyšetření určuje nejvyšší rychlost ve směru vyšetření. Další hemodynamické
Tabulka 2. Různé hemodynamické parametry používané při vyšetření AS a jejich mezní hodnoty pro těžkou AS Parametr
Jednotky
Metoda
Mezní hodnota závažnosti AS
Rychlost jetu AS*
m/s
Přímé měření
> 4,0
Průměrný tlakový gradient*
mm Hg
Přímé měření (kat) Bernoulliho rovnice (echo)
> 40
cm2
Gorlinova rovnice (kat) Rovnice kontinuity (echo)
< 1,0
Indexovaný EOA*
cm2/m2
EOA normalizovaný podle BSA
< 0,6
Bezrozměrný index (DI)*
Žádná
Poměr rychlosti v LVOT a ve VC
< 0,25
Index ztráty energie
cm2/m2
Indexovaný EOA představující velikost vzestupné aorty
< 0,5–0,6
EOA*
Valvuloarteriální impedance
mm Hg·ml-1 Globální systolická zátěž ·m-2 LK včetně arteriálního tlaku
4,5–5
dynes·s-1·cm-5
Rezistence AV vůči průtoku krve
> 280
Projikovaná plocha chlopně při normálním průtoku
cm2
Odhadnutá hodnota EOA při normálním průtoku
< 1,0
Kalciové skóre
AU
Měřeno pomocí údajů z vyšetření CT
> 1 651
Rezistence AV
AU, Agatstonovy jednotky; BSA (body surface area), plocha tělesného povrchu; kat, katetrizace; echo, echokardiografie; VC, vena contracta. *Parametry použité při klinickém vyšetření. Parametry bez hvězdičky je nutno validovat.
23.04.14 22:38
40
Circulation
květen, 2014
parametry AS jako je index ztráty energie, odolnost AV, valvuloarteriální impedance a LV stroke ztráta lze rovněž vypočítat ze získaných údajů.38,47 Tabulka 2 nabízí seznam různých indexů a parametrů používaných v diagnostice AS. Podrobný popis těchto alternativních hemodynamických parametrů, jichž lze použít k vyšetření AS, může čtenář nalézt v přehledovém článku Pibarota a Dumesnila47 a v doporučeních EAE/ASE pro echokardiografické vyšetření AS, která publikovali Baumgartner a spol.38 Spolehlivost těchto odvozených parametrů je nutno prokázat pomocí longitudinálních dat z prospektivních studií. Výjimkou je index ztráty energie, definovaný jako ELI = [EOA×Aa/(Aa−EOA)]/BSA, kde Aa je plocha aorty na úrovni sinotubulární junkce, BSA (body surface area) plocha povrchu těla a ELI je index ztráty energie.48 Tento index vyjadřuje pressure recovery ve vzestupné aortě přidáním velikosti vzestupné aorty do výpočtu. V článku, který nedávno publikovali Bahlmann a spol.49,50 s údaji ze studie SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), se uvádí, že index ztráty energie zpřesnil predikci příhod AV o 13 %, což naznačuje, že by se mohlo jednat o slibný parametr pro použití v klinické praxi.
Úloha katetrizace srdce V 50. a 60. letech 20. století byla invazivní hemodynamická vyšetření základem pro porozumění fyziologie a patofyziologie chlopenních vad. S nástupem echokardiografie v 80. a 90. letech minulého století a s vývojem perkutánních koronární intervencí se úloha katetrizace srdce pozvolna přesunula do oblasti diagnostiky a léčby ischemické choroby srdeční. V posledních několika letech nicméně vývoj perkutánních přístupů k chlopenním vadám přispěl k renesanci invazivních hemodynamických studií. Podle doporučených postupů pro léčbu pacientů s chlopenními vadami, které vydaly společnosti American College of Cardiology/American Heart Association, může před výměnou chlopní postačit koronarografie, pokud údaje z klinického a echokardiografického vyšetření shodně prokážou těžkou AS.44 Na druhé straně je třeba všechny rozpory mezi výsledky těchto dvou vyšetření vyřešit katetrizací srdce, aby pacient nepřišel o případný přínos náhrady aortální chlopně (aortic valve replacement, AVR) pro těžkou symptomatickou AS. Katetrizace s infuzí dobutaminu navíc lze použít u pacientů s AS s nízkým průtokem, nízkým gradientem a dysfunkcí LK.51 Hodnota ΔP se běžně měří mezi LVOT a AAo katetry s dvojitým lumen naplněným fyziologickým roztokem pro současné měření tlaku v LV a aortě. K měření lze použít i katetry s mikromanometrem na konci, a to v případech výrazných artefaktů na tlakové křivce nebo při potřebě přesného měření pro výzkumné účely. Gradient měřený při tzv. „pullback“ nebo-li vytažení katetru z komory do aorty je pro diagnostické účely nepřesný. Srdeční výdej se zjišťuje na katetrizačním sále pomocí 2 hlavních metod: Fickovou a termodiluční.52 Fickova metoda je založena na změření saturace tepenné a smíšené žilní krve, hodnotě hemoglobinu a spotřebě kyslíku. Při použití termodiluční metody se injikuje fyziologický roztok (studený nebo pokojové teploty) a měří se změna teploty při průchodu roztoku z injekčního portu do termistoru na Swanově-Ganzově katetru.
37az44_Saikrishnan.indd 40
Po získání hodnot ΔP a CO se k výpočtu EOA použije Gorlinova rovnice.53 Vypočítaná plocha se však liší od odpovídajících echokardiografických hodnot kvůli problémům s přesným umístěním aortální strany katetru u VC jetu. Hodnota ΔP z katetrizace se proto rovná hodnotě ΔPrec. Kromě toho lze měřit i ΔPmean a ΔPpeak, zatímco pro výpočet je k dispozici pouze průměrná hodnota CO. Přesný popis případných chyb spojený s těmito způsoby měření je uveden dále v textu. Přes možné nepřesnosti se doporučuje, aby operatér provedl během výkonu rychlý výpočet EOA zjednodušenou Hakkiho rovnicí.54
Úloha počítačové tomografie Počítačová tomografie (computed tomography, CT) poskytuje anatomické údaje o AV u kalcifkované AS v nejvyšším rozlišení. Tato metoda navíc umožňuje ze všech zobrazovacích metod nejpřesnější posouzení míry kalcifikace na chlopenních cípech a na anulu. I když se zpočátku CT srdce používalo k detekci a kvantifikaci kalcifikace koronárních tepen,55,56 možnost jejího použití při hodnocení AVC prokázaly i starší studie.57–59 V současnosti se vzhledem k nižším nákladům a jednoznačně nejlepšímu prostorovému a časovému rozlišení nejčastěji používají multidetektorové CT scannery.60 Na CT scanech se depozita kalcia zobrazují jako světlé oblasti a AVC se kvantifikuje Agatstonovou metodou, kdy jsou kalcifikovaná ložiska definována jako oblasti s ≥ 3 pixely se zeslabením > 130 Hounsfieldových jednotek. Parametrem zájmu je kalciové skóre, které se stanovuje vynásobením měřené plochy koeficientem zeslabení podle maximálního zeslabení v dané oblasti a vyjadřuje se v Agatstonových jednotkách (AU).55 Nedávno provedená studie prokázala, že kalciové skóre A < 700 AU vylučuje těžkou AS s vysokou negativní predikční hodnotou, přičemž skóre > 2 000 AU ukazuje na těžkou AS. Mezní hodnota 1 651 AU zajistila nejlepší kombinaci senzitivity (80 %) a specificity (87 %), zvláště u nemocných se sníženou EF.61 I když byly navrženy i další metody, kde lze volumetrické skóre vypočítat trojrozměrnou interpolací série CT obrazů;62 zůstává kalciové skóre hlavním parametrem při vyšetření AVC. Přes jednoznačně nejlepší prostorové rozlišení CT nedoporučují současné doporučené postupy CT scany pro diagnostiku AS. Důvodem je skutečnost, že CT může zjistit pouze GOA chlopně, ale neposkytne žádné hemodynamické údaje jako jsou hodnoty ΔP nebo CO samostatně. Hodnotu EOA tak nelze pomocí CT vypočítat. I když několik studií prokázalo těsnou korelaci mezi rozsahem AVC a závažností stenózy,63–65 jiné studie podobné korelace nepotvrdily;47,66 Důvodem může být skutečnost, že AVC vyjadřuje pouze mobilitu cípů a ne AS vcelku včetně LK. Za druhé, CT typicky nabízí pohled na AV na vrcholu systoly, zatímco celková zátěž srdce je výsledkem celého průtoku chlopní během komorové systoly. S tím počítají hemodynamické parametry jako ΔPmean pomocí údajů získávaných po celou dobu systoly. Planimetrická měření systolické GOA tak nemusí přesně odpovídat závažnosti AS.18 Konečně, při CT scanech dochází k expozici rentgenovému záření, proto mohou kardiologové raději používat při hodnocení funkce AV jiné zobrazovací metody.
23.04.14 22:38
Saikrishnan a spol. Přes uvedené skutečnosti CT nabízí vysoké prostorové rozlišení, které může být pro některé aplikace nezbytné. Počítačová tomografie je navíc jedinou metodou umožňující přímé neinvazivní určení rozsahu AVC. Protože je kalcifikace primární základní patologií AS, zůstává přímé určení AVC lákavým cílem pro kliniky. Dále, klinické studie naznačily, že AVC je markrem kardiovaskulární morbidity.8 Používání kalciového skóre by se tak mohlo stát cenným doplňkem echokardiografickéko/katetrizačního vyšetření AS.61,67 Počítačová tomografie se v poslední době dostala do popředí zájmu v léčbě AS katetrizační náhradou aortální chlopně katetrizační implantace (transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Údaje z CT mohou poskytnout nejpřesnější stanovení míry AVC a velikosti anulu a sinusů nativní chlopně. Údaje z předoperačního vyšetření pomocí CT by se tak mohly používat k výběru správné velikosti náhrad pro TAVI. Kromě toho lze uvedených údajů použít k předpovědi tvaru a geometrie katetru ještě před výkonem.68 Jeden přehled z nedávné doby prokázal význam pozornosti věnované paravalvulárnímu leaku; přitom CT by se mohlo stát základní zobrazovací metodou pro vývoj takové technologie.69 I když se taková technologie v současné klinické praxi nepoužívá, mohou být uvedené perspektivní postupy předzvěstí rostoucího významu CT ve vyšetření a léčbě AS.
Úloha magnetické rezonance V diagnostice AS se magnetická rezonance (MR) používá mnohem méně. Jistá přitažlivost MR spočívá v tom, že při vyšetření nedochází k expozici záření, a že dokáže provádět jak anatomické, tak hemodynamické měření, a získat všechny trojrozměrné informace, které umožňuje. To znamená, že jak GOA, tak EOA chlopně lze měřit jedinou metodou, kdy současné zachycení jakékoliv obnovy tlaku ovlivňuje vzestup průtoku v aortě. Magnetická rezonance navíc nevyžaduje k přesné identifikaci patologického proudění na chlopních zobrazovací okna jako echokardiografie. Na druhé straně patří mezi inherentní nedostatky MR neschopnost přesně identifikovat kalcifikace, výpadky signálu v důsledku vírů v proudu, nižší prostorové rozlišení oproti CT, obrazové artefakty u pacientů s implantovanými přístroji, delší scan časy a vyšší náklady. Přes tyto limitace se řada studií snažila hodnotit použití MR při měření EOA kombinováním údajů z MR buď s kontinuitou nebo modifikovanými formami Gorlinovy rovnice pro výpočet EOA.70–75 Autoři studií se rovněž pokusili přímo měřit jet ve VC ve vrcholové fázi systoly u pacientů s AS vypočítáváním šířky jetu pomocí údajů o rychlosti. Toto přímé měření není založeno na žádných předpokladech, které jsou nutné při vypočítávání EOA katetrizací nebo echokardiograficky.39,76 I když tyto studie prokázaly dobrou korelaci mezi hodnotami EOA odvozenými z měření pomocí MR a hodnotami získanými standardním echokardiografickým vyšetřením, jednalo se o studie s malými vzorky a výše uvedené nevýhody MR nedovolily široké přijetí MR jako metody pro diagnostiku AS.
Potenciální nejednotnost v diagnostice a doporučených postupech Příčinou suboptimální léčby pacientů s AS může být nejednotnost v parametrech používaných v diagnostice AS. Následující
37az44_Saikrishnan.indd 41
Přesné posouzení aortální stenózy
41
podkapitoly popisují různé zdroje potenciálních chyb při výpočtu hodnot parametrů z diagnostických údajů a dopady této nejednotnosti na doporučené postupy a výsledky léčby. Zmíněné podkapitoly rovněž upozorňují na výsledky in vitro studií, které umožnily parametricky studovat účinky AS izolováním různých faktorů, které mohou ovlivňovat patologické procesy a diagnostickou přesnost. Je však nutno poznamenat, že nemusí být možné přesně vyšetřit všechny pacienty pomocí jednoho parametru nebo kritéria a může být nutný integrovaný přístup, vycházející z akceptování faktu, že AS představuje kontinuum stavů.
Gorlinova rovnice Gorlinova rovnice je určena pro práci s údaji z katetrizace srdce při stanovování závažnosti AS. Tato rovnice matematicky popisuje vztah ΔP a rychlosti průtoku (Q) k GOA, a byla odvozena jako kombinace rovnic kontinuity a velikosti ústí.53 (1) kde Q je průtok přes AV (v ml/s); g je gravitační zrychlení, ΔP je pokles tlaku mezi LVOT a VC v cm H2O, a cv označuje viskózní ztráty a turbulence. Konstanta 51,6 byla odvozena z hodnoty g (980,67 cm/s2) a převedením ΔP v cm H2O na mm Hg (1 mm Hg = 1,35 cm H2O). V původním článku byly empirické konstanty určeny pro plicnicovou chlopeň a byla vyslovena představa, že rovnici by bylo možno použít pro AV (cc = 0,85 a cv = 1). Proto původní Gorlinova rovnice zněla (2) Tato původní rovnice, kterou vypracovali Golrlin a Gorlin použitím chlopní z pitev pro GOA jako funkci průtoku chlopní a poklesem tlaku mezi oběma stranami chlopně, naměřenými mezi LVOT a VC. Některé starší studie však mylně předpokládaly, že Gorlinova rovnice je určena k výpočtu EOA, která se nejčastěji používá jako plocha AV.77,78 Byla rovněž vyslovena představa, že v Gorlinově rovnici jsou EOA a GOA totožné,79 což také není pravda. Správná rovnice pro výpočet EOA, která nezávisí na koeficient kontrakce cc, má následující podobu: (3) Řada in vitro studií se zaměřila na vyhledání metod pro přesný výpočet cc na základě otvírání chlopně k výpočtu EOA.28,80 Magnetická rezonance, echokardiografie i CT určují GOA přímo bez použití cc; pro výpočet GOAS tedy není nutno Gorlinovu rovnici použít. Přímé měření GOA pomocí těchto metod však může být nepřesné vzhledem k artefaktům kvůli kalcifikaci chlopně a sníženému prostorovému rozlišení. Použití konstanty 44,3 místo 51,6 v Gorlinově rovnici vzhledem k zaměnitelnosti používání GOA a EOA může vést k chybné diagnóze AS; proto je třeba v klinické praxi použít správné kvantity. Pro správné použití Gorlinovy rovnice je nutné se vyvarovat použití předpokládané hodnoty cc.
23.04.14 22:38
42
Circulation
květen, 2014
EOA versus GOA Jak již bylo uvedeno, GOA je plocha tvořená volnými okraji cípů AV během komorové systoly. Hodnota EOA je hodnotou nejmenšího průřezu průtoku přes stenózu AV v místě VC. I když se některé studie pokusily odlišit tyto 2 zásadně odlišné kvantity, stále ještě panuje nejistota o rozdílech mezi nimi a o jejich použití při klinickém vyšetření nemocných.81 Kromě fyziologických odlišností se EOA a GOA liší i v načasování měření; zatímco EOA se měří během celé systoly, GOA se měří pouze na vrcholu systoly. I když planimetrická metoda může pomoci vypočítat GOA pomocí B-mode echokardiografie, CT nebo MR, EOA lze měřit dopplerovským ultrazvukem nebo katetrizačně (i když výsledky těchto 2 metod nejsou vzhledem k obnově tlaku stejné. Studie z nedávné doby rovněž prokázaly možnost stanovení EOA u pacientů s AS pomocí MR s podáním kontrastu.76,82 Z hlediska klinické praxe se zdá, že EOA je významnější parametr pro výpočet, protože EOA představuje zátěž LK k překonání rezistence proudu v důsledku stenózy. Ani hodnota ΔP není pro danou GOA konstantní; proto geometrický parametr přesně nepředstavuje zátěž komory. I když se podle klinické praxe a doporučených postupů plocha AV nejčastěji odvozuje z EOA, jasné a explicitní rozlišení EOA a GOA v doporučeních může zabránit zmatkům mezi těmito podobnými měřeními. In vitro studie, kterou publikovali Cannon a spol. prokázala, že se Gorlinova konstanta se lišila podle mocniny ΔP a nepřesnosti v Gorlinově rovnici byly nejvýznamnější při ploše chlopně < 1,5 cm2, kdy bylo rozhodování operatérů nejtěžší.83 Segal a spol. prokázali, že u AS s nízkým průtokem mohou být hodnoty stanovené pomocí Gorlinovy rovnice nepřesné.84 Planimetrie by mohla být přijatelnou alternativou v případech, kdy je dopplerovské stanovení rychlosti průtoku nespolehlivé. Řada studií stanovovala hodnotu GOA přímým zobrazením ústí chlopně pomocí echokardiografie, CT, nebo MR.73,85–88 Planimetrie však může být nepřesná, pokud kalcifikace chlopně způsobuje stíny nebo odrazy omezující identifikaci ústí. Je třeba určit minimální plochu ústí spíše, než zdánlivě velkou plochu proximálně ke koncům cípů. Konečně ani GOA nekoreluje lineárně s hodnotou EOA, protože hodnota cc se může lišit podle specifických charakterů trojrozměrných AVC a morfologií cípů.
Doppler versus katetrizace Doporučené postupy společností American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology44,45 jsou z mnoha hledisek nejednotné; například, hodnoty použité k definování těžké AS jsou odvozeny ze studií s předem definovanými parametry, zatímco hodnoty získané echokardiograficky jsou uvedeny v doporučených postupech pro léčbu AS.47 První nejednotnost spočívá v tom, že u pacienta s normální hodnotou CO, která teoreticky odpovídá hodnotě ΔPmean EOA 1,0 cm2, je bližší hodnotě 30–35 mm Hg spíše, než mezní hodnotě 40 mm Hg uvedené v doporučených postupech.1,89 Navíc jsou hodnoty odvozené z katetrizace vzhledem k obnově tlaku vždycky nižší než hodnoty získané z echokardiografického vyšetření.18,31,32 Dopplerovská
37az44_Saikrishnan.indd 42
echokardiografie určuje ΔPmax z hodnoty rychlosti naměřené u VC, zatímco při katetrizaci se měří ΔPrec; proto je EOAcath > EOAecho. Hodnotu obnovu tlaku určuje vztah mezi velikostí plochy průřezu VC a plochy AAo; má význam v případě malých hodnot aortálního kořene (< 3,0 cm). Je prakticky nemožné nadhodnotit AV gradient derivovaný dopplerem, pokud nejsou porušeny předpoklady modifikované Bernoulliho rovnice, např. aortální insuficiencí, anemií/ horečkou/thyreotoxikózou, kdy mohou být rychlosti proudu krve příliš vysoké, nebo kdy současně existuje subvalvulární obstrukce; což jsou scénáře, při nichž nemůže být proximální rychlost V1 zanedbatelná. Výpočet EOA dopplerovskou echokardiografií může být rovněž zatížen chybou v důsledku použití mocniny průměru LVOT. Katetrizace srdce může stanovit ΔP přímo, zatímco hodnoty naměřené dopplerovským ultrazvukem se převádějí na ΔP pomocí Bernoulliho rovnice. To je zásadní rozdíl mezi těmito 2 metodami, které je nutno vzít v potaz.
Vliv pulzatility průtoku Jak bylo již uvedeno výše, je průtok krve přes AV pulzatilní, což znamená, že hodnoty ΔP a průtoku se mění v čase. Nicméně základní rovnice používané při vyšetření AS se odvozují na základě principů stabilního průtoku; doporučené postupy pro klinickou praxi proto musí přesně identifikovat kvantity měnící se v čase, které se budou používat pro systematickou diagnostiku pacientů. Nejčastěji se používá časové zprůměrování kvantit v průběhu celé systoly jako hodnota ΔPmean stanovená během invazivní katetrizace nebo hodnota VTI získaná dopplerovským ultrazvukem. Časově zprůměrované kvantity mohou nabídnout nejlepší obraz celkové práce vynaložené LK v průběhu systoly. Navíc maximální hodnoty jako ΔPpeak (katetrizace) nebo maximální rychlost (ultrazvukem) se rovněž rutinně používají v diagnostice AS. Z pohledu klinické praxe se pro stanovení diagnózy během katetrizace srdce rovněž používá hodnota „gradient peak-to-peak“, i když se jedná o nesimultánní a nefyziologický gradient, vzhledem k tomu, že maximální tlaky se v komoře a v aortě nevyskytují současně. Složité vzájemné ovlivňování mezi LV, AV, AAo a systémovým oběhem diktuje specifický, časově závislý charakter křivky průtoku a tlaku AV. Proto takové průměrné nebo maximální měření jsou v nejlepším případě zjednodušeným odrazem energetiky postižených AV a LK. Konečně, přesná definice doby ejekce v systole dosud nebyla jednoznačně stanovena v klinické praxi.90 K ejekci dochází v době, kdy tlak v komoře převýší tlak v aortě, což může, ale nemusí přesně souhlasit se zahájením průtoku krve chlopní. Klasické studie doporučují použít druhého překřížení tlaků v aortě a komoře jako konec periody systolické ejekce; nicméně studie prokázaly přítomnost negativní hodnoty ΔP na konci ejekce před uzavřením chlopně.90,91 K tomu dochází kvůli tlakovému rozdílu v důsledku změny rychlosti tekutiny skrze chlopeň, a tato oblast negativního tlaku musí být do výpočtu plochy chlopní zahrnuta. Nedávno provedená in vitro studie prokázala statisticky významné rozdíly v hodnotách EOA vypočítané pomocí různých proměnných formulací, což může mít význam zařadit specifické detaily formulací do klinických doporučení pro přesné diagnózy.92
23.04.14 22:38
Saikrishnan a spol.
Aortální stenóza s nízkým průtokem a nízkým gradientem při snížené EF Přibližně 5 % až 10 % pacientů s těžkou AS a s nízkými hodnotami CO a ΔPmean < 40 mm Hg při snížené EFLK (< 40 %) představují terapeutické dilema, protože lze obtížně zjistit, zda tito pacienti mají v důsledku kardiomyopatie skutečně těžkou AS nebo pseudostenózu. U pacientů s pseudostenózou jsou AV mírně postiženy a otvírání chlopní je ztížené kvůli postižené a slabé funkci LK. I když je riziko mortality pacientů s pseudostenózou vysoké blížící se při chirurgickém řešení hodnotě 50 % a může pro ně být přínosnější farmakoterapie srdečního selhání na základě důkazů, pacientům se skutečnou AS by více prospěla AVR.93–95 Je však nutno poznamenat, že tyto nálezy jsou typicky získané z malých populací pacientů, protože u pacientů s pseudostenózou se běžně o operaci neuvažuje.96 Infuze dobutaminu zůstává i nadále hlavní metodou pro rozlišení pseudostenózy od skutečné AS, a to jak echokardiograficky, tak katetrizačně. Inotropie dobutaminem zvyšuje SV, takže u nemocných se skutečnou těžkou AS dojde ke zvýšení ΔP a zvýšení rychlosti při minimální změně EOA. Na druhé straně u pacientů s pseudostenózou zvýšení SV dál otevře AV a dojde k minimálnímu zvýšení ΔP a rychlosti, při zvýšení vypočítané plochy chlopně potvrzující středně těžkou AS.56 Přesné změření gradientů a hodnoty EOA u těchto pacientů je naprosto nezbytné pro zajištění optimální léčby.
Paradoxní AS s nízkým průtokem, nízkým gradientem Aortální stenóza s nízkým průtokem, nízkým gradientem při zachované EF, známá rovněž pod označením paradoxní AS s nízkým průtokem, nízkým gradientem, je nově definovanou a uznávanou jednotkou, kdy pacienti s těžkou AS, avšak zdánlivě dobrou funkcí LK, mají nižší než očekávanou ΔP na základě obecně přijatých doporučených postupů.97,98 Pacienti s paradoxní AS s nízkým průtokem a nízkým gradientem mohou vykazovat významnou koncentrickou remodelaci LK s malou dutinou a poruchou plnění LK. A rovněž se sníženým longitudinálním zkrácením myokardu v systole. Tyto abnormality vedou k nízkému SV při ΔP < 40 mm Hg přes zachovanou EF, což může vysvětlit rozpory v diagnostice při použití EOA a ΔP, jak konstatovali Minners a spol.89 Studie z poslední doby prokázaly, že pacienti s paradoxní AS s nízkým průtokem, nízkým gradientem mají horší prognózu než pacienti s AS a normálním průtokem, nízkým gradientem.97,99,100 Tento charakter onemocnění, při němž je nízký gradient interpretován jako středně těžká AS, může vést k podhodnocení závažnosti stenózy a nevhodně tak oddálit chirurgické řešení. Je třeba poznamenat, že tuto hemodynamickou situaci s nižším než očekávaným gradientem mohou vyvolat i jiné faktory. Může vzniknout na podkladě malé LK, která koreluje s malou velikostí těla, výsledkem je menší než normální SV; chyb v měření při stanovování SV a EOA dopplerovskou echokardiografií; systémové hypertenze ovlivňující odhad gradientu dopplerovským vyšetřením i inkonzistenci v definici těžké AS v současných doporučených postupech ve smyslu mezních hodnot plochy chlopně ve vztahu k rychlosti proudu a ke gradientu.60,89 Odpověď na otázku,
37az44_Saikrishnan.indd 43
Přesné posouzení aortální stenózy
43
zda intervence u těchto pacientů s hodnotou EOA < 1,0 cm2 zlepšuje výsledky léčby, je nutno teprve získat a reprodukovat v prospektivních studiích. Je třeba poznamenat, že doporučené postupy Evropské kardiologické/Evropské asociace kardiothorakální chirurgie (European Society of Cardiology/ European Association for Cardio-Thoracic Surgery) označují jako třídu IIa doporučení pro AVR u těchto pacientů.45 Je však jasné, že komplexní vyšetření těchto pacientů, včetně fyzikálního vyšetření a CT s cílem charakterizovat rozsah AVC může zmenšit pravděpodobnost chybné diagnózy.
Další zdroje chyb/nejednotnosti Je třeba mít na paměti, že hodnoty uvedené v doporučených postupech společností American College of Cardiology/American Heart Association představují průměry, a že přesnost těchto hodnot může ovlivnit několik onemocnění/stavů. Při echokardiografickém vyšetření závisí naměřené hodnoty na operatérovi a přesné výsledky měření vyžadují přesné zaměření ultrazvukového paprsku se směrem na aortální jet. Navíc vede použití rovnice kontinuity nutně k chybě v měření, která může mít za následek podhodnocení nebo nadhodnocení EOA.38 Přesné změření průměru LVOT může být náročné, protože inter- a intraobservační variabilita dosahuje 8 %. Rovnice kontinuity navíc předpokládá, že průřez LVOT je kulatý, zatímco ve skutečnosti má tvar elipsy. Výsledkem je podhodnocení plochy LVOT až o 17 %.101 To představuje problém, protože hodnota průměru LVOT se v rovnici kontinuity umocňuje na druhou a chyba měření se tak zvětšuje. Tuto chybu lze odstranit použitím bezrozměrného indexu, což je poměr mezi VTI LVOT a VTI AV při vyloučení hodnoty průměru LVOT v rovnici, výsledkem je menší chyba. Bezrozměrný index < 0,25 odpovídá těžké AS, kdy plocha chlopně dosahuje hodnoty 25 % předpokládané plochy zdravé chlopně na velikost pacientova těla. Bezrozměrný index však nepočítá s různými hodnotami velikosti pacientova těla. Indexovaná EOA počítá s rozdíly ve velikosti pacientova těla v tom smyslu, že normalizuje hodnotu EOA podle plochy povrchu pacientova těla. Typicky se jako mezní hodnota těžké AS v klinické praxi používá prahová hodnota 0,6 cm2/m2. I když však může EOA nadhodnotit závažnost AS u pacientů s malým povrchem těla, může indexovaná EOA nadhodnotit závažnost AS u obézních pacientů.47 Při katetrizaci srdce závisí přesná měření tlaků v aortě a LK na několika faktorech. K měření tlaků v LK je potřeba použít katetry s postranními otvory, neboť při použití otvoru na konci může dojít k utlumení tlaků. Při použití katetrů s dvojitým lumen je třeba důkladně pročistit menší aortální lumen, aby se zabránilo zvlhčení s následným falešně vysokým gradientem. Ve skutečnosti je třeba zajistit, aby obě lumina zaznamenávala stejné tlaky před a po jejich zavedení do LK. Je rovněž třeba trvale odsávat a proplachovat tyto katetry s prodlouženou dobou prodlevy, protože malé tromby mohou vést k nepřesným výsledným hodnotám. Převodníky tlaku musí být vynulovány na úrovni střední části hrudníku. Kontury tlaku musí být během studie trvale analyzovány. Stažení AV, maximální a simultánně měřené tlaky LK a femorální tepny jsou zatíženy chybou a proto se nedoporučuje používat je pro diagnostické
23.04.14 22:38
44
Circulation
květen, 2014
účely. Spotřeba kyslíku se obecně odhaduje pomocí rovnic, což je zdrojem chyby v přesnosti při stanovování hodnoty CO Fickovou metodou. Je třeba zvážit i možnost AV zkratu, zvláště v případě významného rozdílu ve výsledných hodnotách saturace kyslíkem žil. Fickova metoda je ideální pro měření v ustáleném stavu, nereaguje však citlivě na rychlé změny, např. hemodynamické vyšetření při zátěži. Termodiluční metoda je nepřesná při těžké trikuspidální regurgitaci, nízkém CO a fibrilací síní.102
Oblasti dalšího výzkumu Aortální stenóza je u významného počtu pacientů přesně diagnostikována pomocí dopplerovské echokardiografie na základě přijatých doporučených postupů. Nedostatečná znalost základních principů hodnot jednotlivých měření získaných různými metodami však může mít za následek suboptimální výsledky léčby. Navíc uznání potenciálních zkreslujících faktorů při vyšetření AS, jako např. funkce LK, compliance aorty a přítomnost hypertenze mohou rovněž komplikovat stanovení diagnózy AS. Koncepty uvedené v tomto přehledu mohou pomoci identifikovat potenciální nejednoznačnost v diagnostice a zdůraznit nutnost objasnění doporučených postupů k zajištění dobrých klinických výsledků. Je však rovněž jasné, že existuje významná část populace pacientů vyžadující ke stanovení přesné diagnózy komplexní přístup. Jediná metoda nebo hemodynamický parametr nemusí být zrovna schopny přesně stanovit závažnost AS. Ve srovnání se situací před několika desetiletími jsou pacienti s AS starší a mohou u nich být přítomny četné komorbidity, které mohou diagnostiku AS ztížit. Studie z nedávné doby naznačily, že důkladné vyšetření myokardu, zvláště rozsahu fibrózy myokardu, může napomoci při stanovení progrese závažnosti AS.103–105 Zvláště vyšetření rozsahu a typu fibrózy myokardu může být přínosné pro stanovení možné příznivé remodelace LK po náhradě chlopně. Toto vyšetření lze provést neinvazivně pomocí MR nebo echokardiograficky, příp. měřením hodnot natriuretického peptidu typu B.106,107 Proto dokonalé poznání synchronizace AV a LK je naprosto nezbytné pro přesné stanovení diagnózy a léčbu. Navíc bude zátěžové vyšetření hrát rozhodující úlohu při rozhodování v případě nejasností ve stanovení diagnózy a sporných nálezů ze vstupního měření stanovením inotropní rezervy u pacienta. Závěrem lze říci, že přesné stanovení závažnosti AS je naprosto zásadní v době TAVI, kdy nepřesné výsledky vyšetření mohou znamenat, že pacientovi nebudou nabídnuty správné možnosti léčby. Jak již bylo uvedeno výše, může CT hrát stále větší úlohu při předoperačním plánování TAVI ve smyslu stanovení velikosti náhradní chlopně a možnosti paravalvulárního leaku.69 Studie z poslední doby rovněž naznačily přínos „real-time“ transezofageální echokardiografie během implantace TAVI pro zlepšení výsledků léčby.108 Je proto zapotřebí komplexní diagnostika a použití zobrazovacích metod pro lepší výsledky léčby pacientů s AS.
logy za poskytnutí cenné zpětné vazby při přípravě tohoto rukopisu. Rovněž chceme ocenit pozornost, kterou věnoval Andrew W. Siefert přípravě obrázků a grafů.
Zdroje financování Dr Saikrishnan je příjemcem grantu od American Heart Association Postdoctoral Fellowship (10POST3050054).
Prohlášení Žádné.
Literatura 1. Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med. 2002; 346:677–682. 2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368:1005–1011. 3. Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet. 2009;373:956–966. 4. Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart. 2000; 83:81–85. 5. Ross J Jr. Afterload mismatch and preload reserve: a conceptual framework for the analysis of ventricular function. Prog Cardiovasc Dis. 1976;18:255–264. 6. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38(1 suppl): 61–67. 7. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, Munt BI, Fujioka M, Healy NL, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Schwaegler RG. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation. 1997;95:2262–2270. 8. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000;343:611–617. 9. Rosenhek R, Klaar U, Schemper M, Scholten C, Heger M, Gabriel H, Binder T, Maurer G, Baumgartner H. Mild and moderate aortic stenosis. Natural history and risk stratification by echocardiography. Eur Heart J. 2004;25:199–205. 10. Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, Malouf JF, Bailey KR, Scott CG, Barnes ME, Tajik AJ. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation. 2005;111:3290–3295. 11. Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, Czerny M, Mundigler G, Graf S, Bergler-Klein J, Grimm M, Gabriel H, Maurer G. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation. 2010;121:151–156. 12. Horstkotte D, Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis. Eur Heart J. 1988;9(suppl E):57–64. 13. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, Kitzman DW, Otto CM. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 1997;29:63–634. 14. Rajamannan NM. Calcific aortic stenosis: a disease ready for prime time. Circulation. 2006;114:2007–2009. 15. Rajani R, Hancock J, Chambers JB. The art of assessing aortic stenosis. Heart. 2012;98(suppl 4):iv14–22. 16. Sawaya F, Liff D, Stewart J, Lerakis S, Babaliaros V. Aortic stenosis: a contemporary review. Am J Med Sci. 2012;343:490–496. 17. Dumesnil JG, Yoganathan AP. Theoretical and practical differences between the Gorlin formula and the continuity equation for calculating aortic and mitral valve areas. Am J Cardiol. 1991;67:1268–1272. 18. Garcia D, Kadem L. What do you mean by aortic valve area: geometric orifice area, effective orifice area, or gorlin area? J Heart Valve Dis. 2006;15:601–608. 19. Weyman AE, Scherrer-Crosbie M. Aortic stenosis: physics and physiology–what do the numbers really mean? Rev Cardiovasc Med. 2005; 6:23–32. Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na http://circ.ahajournals.org
Poděkování Rádi bychom tímto poděkovali za úsilí členům pracoviště Cardiovascular Fluid Mechanics Laboratory na Georgia Institute of Techno-
37az44_Saikrishnan.indd 44
KLÍČOVÁ SLOVA: aortální chlopeň ■ stenóza aortální chlopně ■ katetrizace srdce ■ echokardiografie ■ chopení vady ■ standardy ■ doporučené postupy
23.04.14 22:38
