Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában

MR-DIAGNOSZTIKA

Klinikoradiológiai tanulmány

Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában Kis Zsuzsanna, Fazekas Péter, Kulcsár Dániel, Köteles Márta, Kovács Annamária, Magyar Klára

The role of static MR-urography in diagnostics of urinary obstruction BEVEZETÉS – Az MR-urográfia fogalma és metodikája a technika fejlôdése következtében az utóbbi években kristályosodott ki. Hagyományos MR-urográfia-technikán az álló folyadékterek ábrázolására alkalmas, erôsen T2-súlyozott szekvenciát értjük, amelynek használata független a vesék mûködési állapotától, ennélfogva alkalmas a tágult húgyutak ábrázolására nem funkcionáló vesék esetén is. A szerzôk célja, hogy meghatározzák a statikus MR-urográfia helyét az obstruktív húgyúti betegségek diagnosztikájában. BETEGEK ÉS MÓDSZER – A Markhot Ferenc Megyei Kórház-Rendelôintézetének CT-MR Laboratóriumában 2003. május 1. és 2005. október 31. között 59 betegen 60 statikus MR-urográfiát végeztek 1,5 T Siemens Symphony készüléken. A statikus MR-urográfiát kétdimenziós T2-TSE szekvenciával, angiográfiás karakterrel végezték. A vizsgálatokat minden esetben kiegészítették hagyományos, több síkban készített szekvenciákkal. Nem vizsgálták a kontrasztanyagos, kiválasztásos MR-urográfia helyét ugyanezen betegségekben. Hét esetben készült alacsony dózisú, vékony szeletes CT-vizsgálat az obstrukció okának pontos tisztázására. A statikus MR-urográfiát hasi ultrahangvizsgálat vagy intravénás urográfia elôzte meg. EREDMÉNYEK – A 60 statikus MR-urográfia közül 50 esetben ábrázolódott húgyúti tágulat. Az obstrukció hátterében 13 betegnél lehetett kimutatni köves occlusiót, négy betegnél a tágulat ábrázolódott, az MR-vizsgálat nem jelezte a követ. Hét betegnél ismert daganatos betegséghez társuló vizeletelfolyási nehezítettséget lehetett kimutatni. Az obstrukció hátterében primer, a vizsgálat elôtt ismeretlen neoplasmát találtak 10 betegnél. Egyéb benignus obstrukció 13 esetben fordult elô. Tíz betegnél az obstrukció nem igazolódott. Ezek egy részénél a vizsgálatot a rossz vesefunkciós laboratóriumi paraméterek mellett a bizonytalan ultrahanglelet indokolta. Egy betegnél került sor kontrolláló statikus MR-urográfiára. Két betegnél téves diagnózis született, egy betegnél a tágulat okára nem derült fény.

246

INTRODUCTION – The idea and methodology of MRurography has just crystallized recently due to the development of technology. The traditional MRU technology means the strongly T2 weighted sequence, suitable for depicting stationary liquid spaces. Its use is independent of the functional status of the kidneys thus it is suitable for depicting dilatated ureters in case of nonfunctioning kidneys, too. Authors's aim was to define the role of sMRU in the diagnostics of obstructive urinary diseases. PATIENTS AND METHODS – 60 sMRU examinations were performed on 59 patients using a 1.5 T Siemens Symphony MR scanner in the CT-MR Laboratory of the Markhot Ferenc County Hospital between May 1, 2003 and October 31, 2005. The sMRU was performed with 2D T2 TSE sequence with angiographic character. In each case, the examinations were completed with conventional sequences in multiple planes. The role of gadolinium enhanced T1-weighted MR urography in the same diseases was not studied. In 7 cases, low-dose thin slice CT examination was performed to reveal the precise cause of obstruction. The examinations were preceded by abdominal ultrasound or intravenous urography (IVU). RESULTS – Out of the 60 sMRU examinations uretery dilatation were observed in 50 cases. In the background of obstruction, stone could be detected in 13 patients, dilatation was observed in 4 patients and MR did not indicate stone. In 7 cases with known neoplastic disease, associated urinary obstruction could be detected. In the background of obstruction primary neoplasm was found in 10 patients unknown prior the MR examination. Other benign obstruction occurred in 13 cases. Obstruction was not proved in 10 patients. In these cases the examination was justified by uncertain ultrasound findings together with abnormal renal function parameters. Follow up sMRU was performed in one patient. False diagnosis was established in two patients, the cause of dilatation was not found in one patient.

Érkezett: 2006. október 20. Elfogadva: 2006. augusztus 22.

KÖVETKEZTETÉS – A statikus MR-urográfia-vizsgálatok pontosabbá teszik a kifejezett üregrendszeri, illetve uretertágulattal járó húgyúti obstrukciók hátterében álló kórok felderítését. Segítik ismert daganatos betegségben az obstrukció szintjének pontos meghatározását. A húgyutak dilatációjának foka is jól értékelhetô. A statikus MRurográfia több síkban végzett hagyományos szekvenciákkal kiegészítve lehetôvé teszi a helyes terápiás terv felállítását.

T2-súlyozott statikus MR-urográfia, kiválasztásos T1-MR-urográfia, húgyúti obstrukció

CONCLUSIONS – The sMRU examination can provide more precise detection of the causes of severe urinary obstructions. It helps to define the level of obstruction in case of known malignant tumors. The grade of urinary dilatation could be also evaluated. The sMRU examination in conjunction with conventional sequences in multiple planes made possible to set up a correct therapy plan.

T2 weighted static fluid MR urography, T1 weighted excretory MR urography, urinary obstruction

DR.

KIS ZSUZSANNA (levelezô szerzô/correspondent), DR. FAZEKAS PÉTER, DR. KÖTELES MÁRTA, DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA, MAGYAR KLÁRA: Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-Rendelôintézet, Radiológiai Osztály/Heves County Hospital, Department of Radiology; H-3300 Eger, Széchenyi u. 27–29. E-mail: [email protected] DR. KULCSÁR DÁNIEL: Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-Rendelôintézet, Urológiai Osztály/Heves County Hospital, Department of Urology; Eger DR.

A

húgyúti obstrukció hátterében álló betegségeket a legtöbb szerzô három nagy csoportra osztja. Az elsô csoportba a kövesség miatti obstrukciók tartoznak. A második csoportba a primer és szekunder daganatos betegségeket sorolják, a harmadik csoportba kerül minden egyéb, benignus elváltozás, amelyek között az egyik leggyakoribb ok a pyeloureteralis átmenet veleszületett fejlôdési rendellenessége1–4. A klinikai tünetek betegcsoportonként nagyon változatosak lehetnek, a leggyakoribb tünet a haematuria és a típusos görcsös fájdalom. Obstrukció gyanúja esetén az elsô választandó diagnosztikus módszer az ultrahangvizsgálat, amely a tág üregrendszert, szerencsés esetben a tágult uretert is ábrázolhatja. A tágulatok olyanok is lehetnek, amelyek panaszmentesen, hosszú idô alatt alakultak ki. A húgyúti tágulatok oka az ultrahangvizsgálatot követôen általában további tisztázásra szorul, így a diagnosztikus algoritmusban ma még általánosan az intravénás urográfia az elfogadott. Következô lépésként, ha e két vizsgálat nem ad választ az obstrukció okára, több lehetôség is kínálkozik: végezhetô alacsony dózisú natív CTvizsgálat, CT- vagy MR-urográfiás vizsgálat, ez utóbbi statikus, illetve kiválasztásos módszerrel. A módszer megválasztása az ultrahangvizsgálat vagy az intravénás urográfia eredményétôl, a húgyúti tá-

MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(7–8):246–262.

gulat fokától, a klinikai képtôl, és hangsúlyozottan a vesefunkciós paraméterektôl függ. Az MR-szekvenciák urográfiás technikaként történô alkalmazásával az 1980-as évek közepén találkoztunk elôször3. Az elsô közlemények a különbözô T2-súlyozott szekvenciák, mint a RARE, a HASTE, a TruFISP urográfiás technikaként történô alkalmazásáról szólnak és az álló folyadékterek képi megjelenítését célozzák1. A T2-súlyozott MRurográfiát lehet vékony, többszeletes vagy vastag, egyszeletes módszerrel végezni, két- vagy háromdimenziós akvizícióval1, 2, 4. Ezeken a képeken a vizelettel telt tágult üregrendszer és minden más folyadéktartalmú képlet is magas jelintenzitású homogén terület formájában jelenik meg. A másik módszer a hagyományos intravénás urográfia analógiájára került kidolgozásra, ezért a kiválasztásos MR-urográfia elnevezés is elterjedt. Ezt a módszert a 90-es évek elején írták le elôször, majd Nolte-Ernsting nagy összefoglaló közleményeiben olvashatjuk a pontos metodikai paramétereket1, 2, 4. A T1-súlyozott MR-urográfia során az üregrendszerek és ureterek ábrázolása intravénás (iv.) gadolínium és alacsony dózisú furosemid adása után T1-súlyozott háromdimenziós gradiensecho- (GE) méréssel történik, amelyekbôl MIPrekonstrukciós felvételek készítendôk. Tanulmányunk célja, hogy saját vizsgálataink se-

247

1. táblázat. A T2-súlyozott, vastag szeletes statikus MR-urográfia vizsgálati paraméterei (a menüben található angol nyelvû szöveggel) Slice group

Slice

FOV read FOV phase

Slice thickness

TR ms

TE ms

Flip angle

Orientáció

Idô (sec)

1 slab

1

400/100%

80 mm

2800

1080

150

coronal

3

gítségével bemutassuk a statikus MR-urográfia módszerét és szerepét az egyes betegségcsoportokon belül, továbbá hogy elhelyezzük e módszert a diagnosztikus algoritmusban.

gyományos T1- és T2-mérések történtek, axiális és koronális síkokban. A vesefunkciós paraméterektôl függôen posztkontrasztos GE-T1 háromdimenziós VIBE-mérést is végeztünk, ezek elsôdleges célja a tumoros hátterû occlusio pontos ábrázolása volt. Kiválasztásos MR-urográfia-vizsgálatokat és MRABETEGEK ÉS MÓDSZER méréseket nem végeztünk. Amennyiben a tágulat hátterében kövesség volt gyanítható, bizonytalan A Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc esetekben vizsgálatainkat az obstrukció szintjének Kórház-Rendelôintézet Radiológiai Osztályán 2003. megfelelôen kiegészítettük alacsony dózisú vékony május 1. és 2005. október 31. között 59 betegnél szeletes natív CT-vizsgálattal. A vizsgálatok elsôd(31 férfi, 27 nô) végeztünk 60 esetben statikus MRleges célja az obstrukció szintjének, a dilatáció mértékének a meghatározása volt. Minden esetben urográfiás vizsgálatot. A betegek átlagéletkora 58,6 törekedtünk a húgyúti tágulat okának kiderítésére év (14–85 év) volt. is. Az MR-urogramokon a tágult üregrendszert és A vizsgálatok 1,5 T Siemens Symphony készüléuretereket kitöltô, jelentôs áramlást nem mutató ken, erôsen T2-súlyozott kétdimenziós TSE-szekvizelet magas kontrasztú és magas jelintenzitású venciával, angiográfiás karakterrel történtek légzésterületként ábrázolódik. vezérléssel, testtekerccsel. Az urogramok a húgyAz MR-urográfiás vizsgálatokat 50 esetben hasi utak lefutásának megfelelôen, döntött koronális ultrahangvizsgálat, míg 23 esetben intravénás urogsíkban készültek, egyszeletes technikával, a szeletráfia elôzte meg. MR-urográfiára mindig alapos vastagság 60–80 mm között volt. Az urogram vizsindikáció alapján került sor, akkor, amikor az ultragálati parametereit az 1. táblázat mutatja. hangvizsgálat vagy az intravénás urográfia alapján A statikus MR-urográfia-képeket tervezôképként használva az obstrukció helyének megfelelôen hanem volt felállítható egyértelmû diagnózis, vagy egyéb ok miatt, például rossz vesefunkció, kontrasztanyag-érzékeny2. táblázat. Az MR-urográfiával és MR-vizsgálattal kapott eredmények ség, polycystás vesebetegség esetén. Vélemény a két vizsgálat alapján

Van tágulat

I. húgyúti kövesség II. tumorok Ismert Új III. egyéb Pyeloureteralis stenosis Vascularis kompresszió Retroperitonealis fibrosis Syncumarhatás Tisztázatlan-téves Negatív Összesen

17

248

Nincs tágulat 6

Összesen

23

EREDMÉNYEK 7 10

7 10

9 2 1 1 3

9 2 1 1 3 4 60

50

4 10

Eredményeinket, amelyeket betegcsoportonként elemzünk, a 2. táblázat mutatja.

Köves obstrukciók Az urológiai betegek jelentôs része köves panasszal fordul orvoshoz. A vese- és ureterkövek kimutatása, a

Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában

1. ábra. Renalis insufficientia, jobb oldali üregrendszeri tágulat. Natív vesefelvételen kô nem igazolható. Intravénás urográfia lehetôségként nem jött szóba. Statikus MR-urográfia: jobb oldali üregrendszeri és uretertágulat, a tágulat alsó szélénél jelmentes képlettel (nyíl)

következményes üregrendszeri tágulat igazolása az esetek többségében nem jelent nehézséget. A statikus MR-urográfia más módon nem tisztázható esetekben az obstrukció hátterének felderítésében segíthet. A köves betegcsoportban 23/60 statikus MRurográfiát végeztünk. Ezek a betegek vagy ismerten veseköves betegek voltak, vagy ilyen irányban folyt kivizsgálásuk. Az MR-vizsgálatokat 15 esetben elôzte meg hasi ultrahangvizsgálat, ami az üregrendszeri tágulatot jelezte, 13 betegnél intravénás urográfia történt, amelybôl 12 esetben az elhúzódó kiválasztás jelezte az obstrukciót, két betegnél néma vesét lehetett kimutatni. Az MR-vizsgálat 17/23 betegnél (74%-ban) igazolt tág üregrendszert, esetükben a dilatáció fokát és az obstrukció alsó szélét pontosan meghatározta. A húgyúti kövek, akár röntgenpozitív meszes, akár röntgennegatív húgysavkövek, a statikus MRurográfiás képeken a magas jelintenzitású folyadékoszlop alsó szélénél jelmentes képletként1, 2, 5 ábrázolódhatnak (1. ábra). Azonosításukban a kiegészítô konvencionális mérések segíthetnek. Saját anyagunkban ilyen jelmentes képletet 13/17 (74%-


2. ábra. A natív röntgenfelvételeken a jobb szájadék vetületében meszes képlet volt kimutatható. Statikus MR-urográfia: a szájadékig ábrázolódik a tág üregrendszer és ureter

ban) betegnél találtunk. Nem ábrázolódott jelmentes képlet 4/17 betegnél, 1/17 betegnél a kövesség tényét CT-vizsgálattal, 1/17 betegnél natív vesefelvétellel sikerült kimutatni. Csak a késôbbi spontán kôtávozás jelezte az ureterkövet 2/17 betegnél. A statikus MR-urográfiát követô, hagyományos MRmérésekkel a tág üregrendszerben lévô vizelet fertôzöttsége is igazolható, mivel a magasabb fehérjetartalom a T2-súlyozott képeken alacsonyabb jelintenzitást eredményezhet6. Ez azonnali vizeletdeviációt indikálhat. Saját anyagunkban ilyen jelváltozást a köves betegcsoportban 1/17 betegnél tudtunk kimutatni. Radiológiai szempontból fontos a juxtavesicalis és pyeloureteralis köves obstrukciók pontos ábrázolása. A szájadékok ábrázolására a koronális síkú urogram elkészítését követôen célszerû a statikus MR-urográfiás méréseket ferde síkokban is elkészíteni (2., 3. ábra). A statikus MR-urográfia a vesekövek kimutatására kevésbé alkalmas. Az üregrendszeri kövek csak akkor mutathatók ki, ha azokat a magas jelintenzitású vizelet mint „belsô kontrasztanyag” veszi kö-

249

loureteralis átmenetben 1/23 betegnél sikerült azonosítani ilyen elágazódó képletet. A kiegészítô mérések közül a TruFISP-szekvencia urogramként és alapmérésként egyaránt használható (4. ábra).

Polycystás vesék és ureterkövesség

3. ábra. Szájadékkô, „kobrafejjel”. A ferde síkú, statikus MR-urográfiás képeken a duzzadt, oedemás szájadékban ülô kô „telôdési defektust” okoz a húgyhólyagban

rül. A kövek nemcsak kerekek vagy oválisak lehetnek, hanem az üregrendszer lenyomatát utánzó, elágazódó képletekként is ábrázolódhatnak. A pye-

a

Polycystás vesebetegségben az MR-vizsgálat több ok miatt is indokolt: az ultrahangvizsgálat a cysták tömege miatt az üregrendszeri tágulatot sokszor nem tudja kimutatni, jódtartalmú kontrasztanyag használata nem kívánatos, a kiválasztás is csökkent vagy elhúzódó lehet. A gyakori kontrollvizsgálatok miatt fontos sugárhigiénés szempontok is felmerülnek2, 5. Típusos klinikai tünetek, görcsös fájdalom, esetleg haematuria hátterében álló ok tisztázására önmagában a statikus MR-urográfia is elegendô lehet (5. ábra). Polycystás vesebetegség mellett 3/23 esetben végeztünk statikus MR-urográfiát, amelyek közül egy vizsgálat kôtávozás utáni kontroll volt. A köves betegcsoportban a statikus MR-urográfia 6/23 esetben nem jelzett üregrendszeri tágulatot.

b

4. ábra. Kô a bal oldali pyeloureteralis átmenetben. a) A statikus MR-urográfia tágabb üregrendszert, a pyeloureteralis átmenetben elágazódó jelmentes képletet mutat; b) a kiegészítô TRUFISP- (TR: 4,92 msec, TE: 2,46 msec, flip angle: 70 fok) felvételen a tágulat és a kô mellett a zsugorodott, vékony parenchymájú vese is jól megítélhetô

250


a

b

5. ábra. Statikus MR-urográfia. a) A veséket elfoglaló cysták mellett jobb oldalon tág pyelon, a panaszos oldalon a vizeletoszlopot tartalmazó ureter a szájadékig ábrázolódik; b) kôtávozást követôen a klinikai panaszok fokozatos csökkenése mellett az uretertágulat megszûnése látható

Ezek a betegek különbözô okok miatt késôn (öt nap–hat hét) kerültek MR-vizsgálatra, mialatt három betegnél spontán kôtávozás következett be. Spontán kôtávozás utáni kontrollvizsgálatunk 1/23 esetben igazolta az üregrendszeri és uretertágulat megszüntét. Akut köves rohamban a statikus MR-urográfia nem az elsô választandó módszer, de a rohamhoz társuló perirenalis folyadékfelszaporodás kimutatásának legpontosabb és legszenzitívebb módszere1, 7, 8. Jól mutatja 1/6 betegünk, hogy az akut obstrukció következtében a vese körül magas jelintenzitású folyadéksáv jelenhet meg, ami a heveny elzáródás egyik jelének tekinthetô. Az elváltozásnak négy fokozatát különböztetik meg, az ureterek mentén is terjedhet, kialakulásában nyirokpangást vagy kehelyrupturát feltételeznek8. A perirenalis folyadékgyülem kôtávozás után is kimutatható (6. ábra). Ezekben az esetekben a statikus MR-urográfiának terápiás konzekvenciája is van (például dupla J katéter felhelyezése). A köves betegcsoportban 5/23 betegnél történt kôoldás. Spontán kôtávozás 9/23 betegnél következett be, az obstrukció megszûntét a késôbbi kont-


6. ábra. Statikus MR-urográfia. A jobb vese és az ureter mentén vékony folyadéksáv látszik, üregrendszeri tágulat nélkül

251

3. táblázat. A daganatos betegcsoport megoszlása a daganat típusa és az obstrukció helye szerint

a húgyutakból, de más szervekbôl is (például uterus, szigmabél stb.). A húgyúti obstrukció szintje A daganat típusa A daganatos betegcsoportban 17/60 statikus Pyelon Ureter Hólyag Szigmabél Egyéb MR-urográfiát végeztünk Pyelon 2 el. A statikus MRUreter 4 3 urográfiás képeken valaHólyag 3 5 mennyi betegnél – az irodalommal egyezôen – 100%-ban megállapítható roll-ultrahangvizsgálatok igazolták. Mûtéti kôeltávolt a húgyúti tágulat foka és szintje. Az MRvolítás történt 3/23 betegnél, és egy betegnél nephvizsgálatokat 15 esetben ultrahangvizsgálat és kirectomiára került sor. lenc esetben intravénás urográfia elôzte meg, amely az üregrendszeri tágulatot jelezte. A tumoros anamnézis 7/17 betegnél ismert volt, közülük egy betegnél szigmatumor recidívája igaTumoros obstrukciók zolódott, két betegnél prostataneoplasma, egy betegnél hólyagneoplasma környezeti infiltrációját taA daganatos húgyúti obstrukciók két nagy csoportláltuk. Egy ismerten hólyagdaganatos és két cerra oszthatók: vixtumoros betegünknél az alapbetegség progresz– A betegek egyik csoportjában a primer tumort sziója nem igazolódott, a húgyúti tágulatot posztmár korábban diagnosztizálták; a környezeti infiltirradiációs heg okozta. Ezeknél a betegeknél nem ráció vagy az alkalmazott terápia következményei, történt mûtéti beavatkozás a vizsgálatokat kövepéldául posztirradiációs elváltozások, egyéb hegetôen. Egy betegnél a statikus MR-urográfiás képesedések vezetnek obstrukcióhoz. ken a bélhólyag jól látható volt, és az is megítélhetô – A betegek másik nagy csoportjában az ultravolt, hogy az obstrukció nem az ureter és a bélhóhangvizsgálat képes ugyan kimutatni a tágulatot, lyag közötti anasztomózis szintjében van, ebben az azonban az obstrukció okát, a neoplasmát az MResetben a tágulat már régen ismert elváltozás volt, vizsgálat fedi fel, amely alkalmas a staging meghaévek alatt sem növekedett. tározására. Ezek a daganatok eredhetnek primeren

a

b

7. ábra. Statikus MR-urográfia. a) A koronális TRUFISP- (TR: 4,92 msec, TE: 2,46 msec, flip angle: 70 fok) képen a haematuria hátterében, a pyeloureteralis átmenetben közepes jelet adó neoplasma látható; b) az axiális HASTE (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) zsírelnyomásos, T2-súlyozott képen is jól látható a vesemedencét elzáró egyenetlen felszínû daganat

252


a

b

c

8. ábra. Statikus MR-urográfia. a) A jobb vese üregrendszere és az ureter felsô harmada kifejezetten tágult, a tágulat alsó szélénél az ureter lumenét körülbelül 3 cm hosszan jelmentes képlet tölti ki. Ez alatt másik, rövidebb szakaszú tágulat látszik („serleg”), amelynek alsó széle a serleg nyakának megfelelôen beszûkül az iliaca keresztezôdés szintjében. b) A koronális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) képeken látszik, hogy az ureterben lévô képlet és a serlegszerû szûkület magasságában lévô elváltozás közepes jelû. c) A posztkontrasztos GE T1 VIBE (TR: 5,21 msec, TE: 2,89 msec, flip angle: 10 fok) koronális rekonstrukciós képeken a telôdési defektust okozó, valamint a distalisabb daganatrészek intenzíven halmoznak, a distalis daganatrész a „serlegjel” negatív lenyomatát hozza létre (nyíl)

Új neoplasma került felismerésre 10/17 betegnél, a statikus MR-urográfia és a kiegészítô hagyományos szekvenciák alapján 8/10 betegnél a tágulatot okozó új daganat is megállapítható volt, 2/10


betegnél csak a kiegészítô cisztoszkópia fedte fel a szájadékban ülô apró hólyagneoplasmát. Daganatos betegeink megoszlását a daganat típusa és az obstrukció helye szerint a 3. táblázat mutatja.

253

b

a

c

9. ábra. Statikus MR-urográfia. a) Látható a kifejezetten tágult jobb oldali üregrendszer és ureter, az ureter középsô harmadában többszörös jelmentes területekkel, amelyek ureterneoplasmára jellegzetesek (nyilak). b) A koronális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) képeken a tágulat mellett az uterus endometriuma kiszélesedett vegyes jelet ad (nyíl). c) Posztkontrasztos axiális GE T1-súlyozott VIBE- (TR: 5,21 msec, TE: 2,89 msec, flip angle: 10 fok) képeken a koronális HASTE-felvételeken felmerült gyanú megerôsítést nyert: endometriumcarcinoma

Húgyúti üregrendszeri daganatok A felsô húgyutak urotheliumából kiinduló daganatok nem túl gyakoriak, az összes vesedaganat 1015%-át teszik ki, szövettani típusukat tekintve az esetek többségében transitiocellularis tumorok9, 10. Kiindulhatnak a pyelon és az ureter belsô felszínét borító hámszövetbôl, gyakran metasztatizálnak a distalisabb ureterszakaszba, illetve a hólyagba. A daganat „lecsepegô” hajlama miatt nagyon fontos

254

ezeknél a betegeknél a daganatos elváltozástól distalis irányba esô területek vizsgálata is, hiszen a daganatsejtek a vizeletelfolyás irányában implantálódhatnak a húgyutak distalisabb szakaszaiba is9, 10. Ennek megfelelôen a koronális képeket mindig úgy kell tervezni, hogy a vizsgálati mezô a vesék felsô pólusától a húgyhólyag bázisáig érjen. A pyelon- és uretertumorok a statikus MRurográfiás képeken „telôdési defektust” okozó képletként ábrázolódhatnak, amelyeket magas jelin-


a

b

10. ábra. Statikus MR-urográfia. A bal oldali szájadék szintjében látható az obstrukció, amely csak az ureterben okoz mérsékelt pangást. a) Az ureter homogén jelû, de a szájadék körül csökkent jelintenzitású terület van. b) Axiális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) mérés: T3b stádiumú hólyagneoplasma, a külsô kontúrt áttörve a perivesicalis zsírba terjed

tenzitású vizeletoszlop vesz körül1, 2, 5, 10. Az elváltozások akár többszörösek is lehetnek, a kontrasztanyagot halmozzák, alakjuk a kövektôl eltérôen szabálytalan. Az MR-urográfiás jelek a hagyományos urográfiás jelekkel azonosak1, 10. A statikus MR-urográfiás és MR-képek alapján 2/10 pyelonés 4/10 ureterneoplasma került felfedezésre (7. ábra). A vesemedence daganatai mellett az ureterbôl is kiindulhatnak hasonló szövettani típusú daganatok. A felsô húgyúti daganatok 2/3-a a pyelonból, 1 /3-a az ureterekbôl ered9. Az ureterneoplasmákat sokkal nehezebb kimutatni, ritkán kétoldaliak is lehetnek. A szövettani típus az átmeneti sejtes rákon túl többféle lehet, elôfordul többek között anaplasticus vagy adenocarcinoma is9. A klinikai jel ezeknél a betegeknél is döntô többségben a haematuria és fájdalom. Az uretertumorok körülírt jelmentes képletek formájában is megjelenhetnek, emellett jellegzetesnek tartják a falban koncentrikusan növekvô és szûkületet okozó elváltozásokra a „serlegjel” kialakulását, amit a lassú növekedési ütem kö-


vetkezményének tartanak1, 11. A szûk tumoros szakasz fölötti tágult, vizelettel teli uretert tekintik „serlegnek”. Egy betegünknél figyelhettük meg ezt a jelet (8. ábra). Obstruktív húgyúti betegség gyanújánál a vizsgálatok gondos tervezése a jó diagnózis kulcsa. A statikus MR-urogram tervezôképként használható, amelyen a tágulat alsó széle mindig jól ábrázolódik, így az axiális sorozat tervezése optimális. A koronális képeket a vesék felsô pólusától a húgyhólyag alsó széléig kell tervezni, hogy a kismedencében lévô egyéb elváltozások is felfedezésre kerülhessenek. Egy betegünknél jobb oldali uretertumor és endometriumcarcinoma került felfedezésre (9. ábra). Pyelontumor igazolódott 2/17 betegnél, mindkét beteg szövettani lelete carcinoma transitiocellulare volt, nephrectomiát végeztek. Ureterneoplasma derült ki 4/17 betegnél. Közülük három betegnél nephroureterectomia történt. Egy betegnél az MR-vizsgálat mutatta ki az endometrium elváltozását is, amely adenocarcino-

255

b

a

c

11. ábra. Statikus MR-urográfia. a) Ismerten prostatatumoros beteg, az obstrukció szintje bal oldalon a szájadéknál látható, jobb oldalon az ureter alsó harmadában a szájadék fölött 6-7 cm-rel, a megnagyobbodott prostata a hólyagalapon óriási „telôdési defektust” okoz. b) Sagittalis T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle 150 fok) mérés: a bal oldali elzáródást a szájadékot infiltráló, a környezetre terjedô tumoros prostata okozza. c) Axiális posztkontrasztos zsírelnyomásos GE T1-súlyozott háromdimenziós VIBE- (TR: 5,21 msec, TE: 2,89 msec, flip angle: 10 fok)) mérés: a jobb oldali elzáródást nyirokcsomó-konglomerátum okozza

mának bizonyult, és egy ülésben került eltávolításra az ureterneoplasmával. A húgyhólyag neoplasmái A húgyhólyag-obstrukciót okozó, primer neoplasmái közül leggyakoribbak a transitiocellularis tumorok. A daganatok gyakran terjednek az ureterszájadékokra is. A statikus MR-urográfiás képeken jól kimutatható, hogy az ismert neoplasma okoz-e pangást, az milyen mértékû és ennek megfelelôen

256

infiltrálja-e a szájadékot, szerencsés esetben a hólyag lumenében lévô képlet telôdési defektust is okozhat. A pontos staging csak a kiegészítô natív és posztkontrasztos mérések segítségével állapítható meg. Az axiális képeken az infiltráció mélysége, kiterjedése pontosan meghatározható (10. ábra). Egy betegnél ismert hólyagdaganat kontrollvizsgálatát végeztük el, az MR-urográfia a szájadék infiltrációját jelezte, 2/17 betegnél a statikus MRurográfiás képek alapján az obstrukció szintje a szájadéknak megfelelôen volt kimutatható, jelmen-


a

b

12. ábra. Statikus MR-urográfia. a) Bal oldalon kifejezetten tág üregrendszer és ureter látható, a tágulat alsó szélénél az ureter éles szélû abrupt elzáródásával. Az üregrendszer és az ureter homogén magas jelû, „telôdési defektus” nincs. b) Axiális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) mérés: a tágulat alsó szélénél az uretert is magába foglaló, környezeti infiltrációt mutató közepes jelet adó szigmaneoplasma látható (nyíl)

tes, illetve halmozó képlet nélkül. Ezeknél a betegeknél a késôbbi cisztoszkópia fedte fel a piciny hólyagdaganatot. Külsô kompressziót okozó prostatatumorok Az MR-urográfia alkalmas a külsô kompresszió okozta obstrukciók felismerésére is. Az MR-jelek külsô kompresszió gyanújánál eltérnek a húgyúti neoplasmáknál megfigyelhetô elváltozásoktól. Ilyen jelek a következôk lehetnek: hiányzik a telôdési defektus, nincs „serlegjel”, a strictura általában koncentrikus, az ureterfal lépcsôzetes egyenetlensége alakulhat ki1. A prostatatumorok gyakran okozhatnak húgyúti obstrukciót, amelyek lehetnek egy- vagy kétoldaliak. Ismerten prostatatumoros beteg vizsgálatát végeztük el 2/17 esetben: az MR-urográfiás képek alapján az obstrukció szintjét és a dilatáció fokát mindkét betegnél pontosan meg tudtuk állapítani, és a kiegészítô mérések a betegség pontos stádiumba sorolását tették lehetôvé (11. ábra).


Nem a húgyutakból kiinduló, primer neoplasmák A húgyúti obstrukciók hátterében a húgyutak primer neoplasmáin túl, egyéb daganatok is felmerülhetnek. Leggyakrabban a bélrendszer, fôleg a szigmabél környezetre terjedô tumoros folyamatai okozhatnak a húgyutakban dilatációt, de elôfordulhatnak kiterjedt nôgyógyászati eredetû daganatok is. Üregrendszeri tágulatnál külsô kompresszió gyanúját kelti a statikus MR-urogramon a tágulat alsó szélénél az ureter abrupt elzáródása jelmentes képlet nélkül1, a kiegészítô mérések alapján a tágulat oka is tisztázható (12. ábra). Szigmaneoplasma 3/17 betegnél került felismerésre, amelyek közül egy recidív tumor volt, mindhárom elváltozás lassan progrediáló vesetáji fájdalom klinikai képében jelentkezett. 2/17 betegnél kolonoszkópia és biopszia, ezt követôen exploratív laparotomia történt. A szövettani diagnózis mindkét esetben adenocarcinoma intestini sigmoidei.

257

Egyéb kóreredetû, benignus obstrukciók

13. ábra. Statikus MR-urográfia. Hólyagreszekció utáni állapot, mûvi bélhólyag, jobb oldali neoimplantált, mérsékelten tág ureter, a tágulat hátterében nyirokcsomómetasztázis nem igazolódott. Az urogramon a nephrostomás katéter is felismerhetô

Posztoperatív és posztirradiációs elváltozások A húgyúti obstrukciók hátterében ismert és kezelt daganatos betegek esetén hegesedés, posztirradiációs fibrosis is állhat. A statikus MR-urogram jól jelzi az obstrukció alsó szélét, míg a kiegészítô natív és posztkontrasztos T1- és T2-súlyozott felvételek alapján tisztázható, hogy az obstrukciót nyirokcsomó-metasztázis, recidíva vagy hegesedés okozza. Az MR-vizsgálat célja 4/17 beteg esetén a posztoperatív és posztirradiációs állapot megítélése volt. Mind a négy betegnél pontosan meghatározható volt a tágulat foka és annak alsó széle az MRurográfiás vizsgálattal, két betegnél a vizsgálatot követôen nephrostoma kialakítására került sor. A húgyúti obstrukció hátterében ezekben az esetekben tumorrecidívát vagy nyirokcsomó-metasztázist nem lehetett kimutatni, az ürülési akadályt hegképzôdés okozta (13. ábra).

258

A húgyúti obstrukciókat gyakran okozzák egyéb benignus kórfolyamatok, például gyulladásos kórképek, poszttraumás, posztoperatív elváltozások, retroperitonealis fibrosis, aortaaneurysma. Ezek között a leggyakoribb a pyeloureteralis átmenet congenitalis szûkülete, de atípusos helyeken, az ureter és az artériák keresztezôdése szintjében is elôfordul szûkület. Számos ritka kórkép, például a retroperitonealis fibrosis, kétoldali tágulatot okozhat1. Pyeloureteralis stenosisban a pyelon jellegzetes, éles szélû, lekerekített alakot mutat5, amelyhez nem társul uretertágulat (14., 15. ábra). A statikus MR-urográfiás képek alapján a húgyúti obstrukció hátterében 9/60 betegnél feltételeztük az ureteropelvicus junctio veleszületett fejlôdési rendellenességét. Az elváltozás 3/8 esetben volt kétoldali. A tágulat fokától, a betegek korától és a klinikai panaszoktól függôen született döntés a mûtéti megoldást illetôen. Mûtétre került sor 4/8 esetben, egy betegnél endoszkópos pyelonplasztika, egy betegnél endopyelotomia történt, egy beteg nephrectomián esett át, egy betegünkön dupla J katéter behelyezését és nephrostomiát követôen Anderson–Hyenes szerinti pyelonplasztikát végeztek. Ez utóbbi betegünk kórtörténete tanulságos, hiszen az ultrahangvizsgálat neoplasma gyanúját vetette fel, az MR-vizsgálat alkalmával pyonephros lehetôsége jött szóba a jelmenet alapján, amit a nephrostomia alá is támasztott. Az obstrukció hátterében egyéb benignus kórok lehetôsége 4/60 esetben merült fel. Vascularis kompressziót feltételeztünk 2/4 beteg esetében, a hagyományos szekvenciák és a posztkontrasztos sorozat alapján. Ezeknél a betegeknél a tágulat közepes foka miatt nem került sor mûtétre. Kontrasztanyagos MR-urográfiát és hasi MR-angiográfiát nem végeztünk. A húgyúti tágulat hátterében 1/4 esetben hoszszan tartó alvadásgátló kezelés következtében kialakuló, spontán üregrendszeri vérzést feltételeztünk. Betegünk ultrahangvizsgálata a tágulatot jelezte, az intravénás urográfia alapján ureterkövesség vetôdött fel, amit a statikus MR-urográfiával egy idôben végzett, alacsony dózisú, natív CTvizsgálat nem erôsített meg. Az MR-képeken parapyelaris haematoma lehetôsége is felmerült. Késôbbiekben a beteg panaszmentessé vált, vizelete fokozatosan feltisztult. Az urológusok obszerváció mellett döntöttek.


14. ábra. Statikus MR-urográfia. Extrém mértékben tágult bal oldali üregrendszer, uretertágulat nélkül, az üregrendszer alakja pyeloureteralis stenosisra utal. A kiegészítô axiális és koronális képeken papírvékonyságú parenchyma látszott, a vese kiválasztást nem mutatott, emiatt nephrectomia történt

A kétoldali obstrukció hátterében 1/4 betegnél retroperitonealis fibrosis igazolódott, amelyet a kiegészítô MR-szekvenciák alapján egyértelmûen fel lehetett vetni. Az Ormond-kór lokalizációja, az ureterek lefutása a statikus MR-urográfia-felvételeken jellegzetes képet mutat. Az elváltozás lehetôségét tovább erôsítette kétoldali volta és az obstrukció szintje is. Az MR-vizsgálatot ultrahangvizsgálat és intravénás urográfia elôzte meg, a kiválasztás elhúzódó volt, az üregrendszeri és uretertelôdés igen halványnak bizonyult. Az MR-vizsgálatot követôen kétoldali ureterolysisre és az ureterek intraperitonizációjára került sor. A statikus MR-urográfia és MRI 4/60 vizsgálatnál nem mutatott üregrendszeri, illetve uretertágulatot. Egy beteg vizsgálatát röntgenkontrasztanyag-érzékenység miatt végeztük el. Egy betegnél polycystás vesebetegség mellett az üregrendszeri tágulat és a cysták elkülönítése volt a cél. Egy betegnél a haematuria hátterének tisztázására töre-


15. ábra. Statikus MR-urográfia. Mérsékelt fokú jobb oldali üregrendszeri tágulat, az ureter ábrázolódása nélkül. A bal oldali pyelon is ampullaris jellegû, jelezve, hogy a pyeloureteralis stenosis sokszor kétoldali. Endoszkópos pyelonplasztika történt

kedtünk; ennél a betegnél az elôzô egyéb vizsgálatok is negatívak voltak, az MR-t utolsó lehetséges vizsgálóeljárásként vettük igénybe. Egy betegnél az ultrahangvizsgálat üregrendszeri tágulatot jelzett, az MR-vizsgálat vesecystát igazolt. Betegcsoportunk elemzésénél 2/60 esetben fordult elô téves diagnózis. Az egyik betegnél az üregrendszeri tágulat és a parapyelaris cysta elkülönítésében tévedtünk. Ennek az volt az oka, hogy a késôi kontrasztanyagos, üregrendszeri fázisban nem készítettünk képeket; tehát a posztkontrasztos késôi fázis képeinek elemzése is fontos lehet. Másik betegünknél üregrendszeri tágulat nem állt fenn, és csak natív felvételeket készítettünk, így egy apró pyelontumort nem ismertünk fel, ezt a késôbbi retrográd ureterográfia mutatta ki.

259

MEGBESZÉLÉS A CT- és MR-képalkotás terén bekövetkezett technikai fejlôdés miatt húgyúti obstrukciók kivizsgálásában az intravénás urográfia meghatározó szerepét az utóbbi években a CT- és MR-urográfia kezdi átvenni. Az MR-urográfia fogalmát a 80-as évek közepén vezették be3, amelyen az erôsen T2-súlyozott képeken az álló vagy lassan mozgó folyadékterek megjelenítését értették, és ma is ezt tekintjük statikus MR-urogramnak1–3, 12. A kiválasztásos MR-urográfia a 90-es években terjedt el, amelynek során gadolínium adását követôen T1-súlyozott gradiens szekvenciák készülnek1, 2, 12 diuretikum adása mellett. Ez utóbbi módszer a hagyományos intravénás urográfiát imitálja. A diuretikum alkalmazásának leglényegesebb szempontja, hogy alkalmazásával egyenletes kontrasztanyag-eloszlás, optimális gadolíniumkoncentráció biztosítható a húgyutakon belül, ezáltal kiküszöbölhetô a T2*-hatás1, 2, 12. A két módszert azok alapelvébôl fakadóan más-más klinikai csoportokban kell alkalmazni. A választott technika elsôsorban az üregrendszeri tágulat fokától, a beteg laboratóriumi paramétereitôl és a megválaszolandó klinikai kérdéstôl függ. A statikus MR-urográfia alkalmazása, ahol elérhetô és kivitelezhetô, a sürgôsségi urológiai betegellátásban is egyre fontosabb szerepet kap. Ismert húgyúti obstrukció esetén a statikus MR-urográfiát tekintve a tanulmányok többsége abban egyetért, hogy a dilatáció foka és helye a módszerrel pontosan meghatározható; Zielinko tanulmányában a köves betegcsoportban 85%-ban, az ureteropelvicus szûkületekben és malignus obstrukciókban 100%-ban, benignus obstrukciókban 91%-ban3. Ezek az adatok is mutatják, hogy a statikus MR-urográfia hatékonysága a különbözô kórokú betegcsoportokban más és más3, 4. Az obstrukció hátterében lévô ok kiderítésében a kiegészítô natív és posztkontrasztos T1- és T2-súlyozott gyorsszekvenciák alkalmazását ajánlják, önmagában a T2-súlyozott MR-urográfia alapján az obstrukció hátterében álló ok ritkán állapítható meg. Az ureterkövek a statikus MR-urográfiás képeken kerek, ovális vagy elágazódó jelmentes képletként, telôdési defektusként ábrázolódhatnak. Kimutathatóságukra vonatkozóan eltérô adatokról olvashatunk. Magno közleményében 62%-ban6, Zielonko munkájában 46%-ban3 sikerült kimutatni a húgyúti követ. Saját anyagunkban igazolt tágulat mellett jelmentes képletet 74%-ban sikerült kimu-

260

tatni. Jelmentes képlet formájában azonban egyéb elváltozások is megjelenhetnek. Ilyen elváltozást okozhat tumor, vérrög vagy akár mûtéti klip is1, 2, 5. Differenciálásuk nehéz, de fontos tudni, hogy a legtöbb telôdési defektust az MR-urográfián kô okozza5. Bizonytalan esetekben az alacsony dózisú CT-vizsgálat elvégzése indokolt, hiszen a húgyúti kövek összetételüktôl függetlenül hiperdenzek13. Az MR-vizsgálatokkal egy idôben saját anyagunkban alacsony dózisú, natív helicalis CT-vizsgálat hét betegben erôsítette meg az ureterkövesség gyanúját, a kövek denzitásanalízisét is elvégeztük. Akut veseköves rohamban a statikus MR-urográfia nem az elsô választandó módszer, de a rohamhoz társuló perirenalis folyadékfelszaporodás kimutatásának leghatékonyabb módszere5, 7, 8, krónikus urolithiasisban az ismételt sugárexpozíció elkerülése miatt alkalmazása indokolt1, kérdéses tisztázatlan esetekben az intravénás urográfiával szemben elsôbbséget élvez. A malignus daganatok okozta obstrukciókban, amelyeket a húgyutakból kiinduló tumorok és a húgyutakra terjedô, egyéb daganatok is okozhatnak, a T2-súlyozott MR-urográfia 100%-ban3 jelzi az obstrukció szintjét és a dilatáció fokát. Minden szerzô egyetért abban, hogy a kiváltó ok és a pontos stádiummeghatározáshoz a többsíkú T1- és T2szekvenciák készítése is szükséges. A T2 statikus MR-urográfia nem funkcionáló vesében is használható módszer a kiterjedt tumor kimutatására1. A húgyúti tumorok esetén a T1- és T2-súlyozott MRurográfia elônyeit már néhány közlemény taglalta, de pontos szenzitivitást és specificitást még nem határoztak meg. A húgyúti tumorok a statikus MRurográfiás képeken „telôdési defektusként” ábrázolódnak1, 2, 5, kontrasztanyag-halmozást mutatnak, az MR-jelek azonosak a hagyományos urográfiás jelekkel1. Ezek közül az egyik a „serlegjel”, amelyet a lassú növekedés következményének tartanak11, saját betegeink között egy esetben találtuk. A daganat lecsepegô hajlama miatt jellegzetes az uretertumoroknál a multicentrikus laesio9, 10, amit mind a négy saját esetünkben is megfigyeltünk. Ez a tulajdonság a gondos vizsgálattervezésre hívja fel a figyelmet. Az egyéb benignus kórokú obstrukciókban a statikus MR-urográfia az üregrendszer tágulatát és az obstrukció szintjét is 100%-ban jelzi, a tágulat foka jól becsülhetô3, amit saját vizsgálataink is alátámasztanak. A kórokok között a leggyakoribb a pyeloureteralis stenosis, amelynek statikus MRurográfián látott morfológiája is jellegzetes5.


Az egyéb képalkotó eljárásokkal szemben a statiA vastag szeletes leképezéssel tágulat esetén a telkus MR-urográfia+MR-vizsgálatok alapján a tág jes húgyúti rendszer ábrázolódik, ha nincs tágulat, üregrendszerben lévô vizelet jelmenete annak feraz üregrendszer, az ureter és a húgyhólyag együtt tôzöttségére hívhatja fel a figyelmet, a T2-súlyozott nem jelenik meg. A vékony szeletes technika a kisképeken alacsony, inhomogén jelintenzitás megjeméretû patológiás eltérések megítélésére pontolenésével, amely, ha egyezik a klinikai jelekkel, sabb lenne2, de saját vizsgálati algoritmusunkba ezt 6 azonnali nephrostomiát indikálhat . a technikát még nem építettük be. Saját beteganyagunkban a vizelet jelintenzitásA statikus MR-urográfiának nagy elônye, hogy a változását két esetben láttuk, mindkét betegnél vizsgálat nem jelent sugárterhelést, bármikor nephrostoma behelyezése történt. ismételhetô1–3, 5, 12, 14. A sugárexpozíció csökkentése A T2-súlyozott MR-urográfia elônyei között gyermekeknél, terheseknél különösen fontos1, 5. említendô, hogy röntgenkontrasztanyag-érzékenyGyerekeken végzett vizsgálatok alapján többletinség mellett is alkalmazható5, a tág üregrendszerben formációt nyújt a húgyúti tágulatokról és azok lévô vizelet mint „belsô kontrasztanyag” magas jeletiológiájáról15, alkalmazásukkal csökkenhet az intintenzitású területként mutatja a húgyutak öntravénás urográfiák és a szcintigráfiák száma16. vényképét. Transzplantált vesékben az üregrendszeri tágulat A T2-súlyozott MR-urográfia a mérsékelt üregmegítélésére kiváló. Rossz vesefunkció mellett rendszeri tágulatoknál túlértékel, komplett elfolyágyakran az egyedüli pontos diagnosztikus módszer, si akadályt mutathat, ilyen esetekben a T1-súlyoamellyel nemcsak az üregrendszer, hanem a zott MR-urográfia a komplett obstrukciót nem veseparenchyma állapota is pontosan megítélhetô. mindig támasztja alá1. A statikus MR-urográfia alkalmazásával a jódos Ha üregrendszeri tágulat nincs, a statikus MRkontrasztanyag káros mellékhatásai elkerülhetôk1–3, 5, 12, 14 urográfia legfeljebb tervezôképként használható, . ilyen esetekben a vizsgálatot T1-kiválasztásos MRA statikus MR-urográfia hátránya a rossz térbeli urográfiával célszerû folytatni1, 2, 5. felbontás3, 5, ami – ha figyelembe vesszük, hogy ezt Saját vizsgálataink is megerôsítik a fenti tényea képet a tágulat megjelenítésére és az obstrukció ket, ha nincs üregrendszeri tágulat és a vesefunkcialsó szélének meghatározására használjuk – nem ók normálisak, csak a statikus MR-urográfia alkalfeltétlenül jelent hátrányt. Ha a tág húgyúti rendmazása kontrasztanyag adása nélkül, tévedésre adszer mellett nem ábrázolódik más, figyelmet hat okot. elterelô folyadéktartalmú képlet, akkor az urogram Minden szerzô egyetért abban, hogy a nem funkbetöltheti a neki szánt feladatot, a kiegészítô mérécionáló vesék üregrendszerének ábrázolására az sek pontosan tervezhetôk. Ritkán a megítélést neegyedüli módszer a T2súlyozott MR-urográfia1–3, ezért romló vagy rossz vesefunkció mellett, húgyúti betegség gyanújánál a T2súlyozott MR-urográfia végzése feltétlenül indokolt. A statikus MR-urográfia lassan beilleszkedik az uroradiológiai vizsgálatok sorába, alkalmazása egyre elterjedtebbé válik. Az eljárás a kifejezett húgyúti tágulatot okozó obstrukciók diagnosztikájában segíthet. A hagyományos natív és posztkontrasztos mérésekkel kombinálva az obstruk- 16. ábra. Diagnosztikus algoritmus húgyúti obstrukció gyanúja esetén ció oka is meghatározható. IVU: intravénás urográfia; MRU: MR-urográfia; s: statikus; CTU: CT-urográfia


261

hezíthetik az ábrázolódó, folyadékkal teli bélkacsok vagy hasi cysták, vagy a tág epehólyag3. Hátránynak tekinthetjük, hogy ez az urográfiás technika alapelvébôl fakadóan a vesékrôl nem nyújt funkcionális információt1–3, 5. A kiegészítô natív szekvenciák és – különösen, ha a beteg vesefunkciós paraméterei lehetôvé teszik – a posztkontrasztos képek a funkcióról és a veseparenchyma állapotáról is adhatnak információt. Saját beteganyagunk jól mutatja, hogy a statikus MR-urográfia leginkább az ismert, kifejezett üregrendszeri tágulatok pontos ábrázolására, a dilatáció alsó végének meghatározására alkalmas. A statikus MR-urogramot mint tervezôképet használva, kiegészítô hagyományos szekvenciák alkalmazásával az esetek többségében pontosan felderíthetô az obstrukció hátterében álló ok is. Természetesen a húgyúti obstrukciók kimutatására elsô vizsgálómód-

szerként továbbra is az ultrahang választandó, de következô lépésként az üregrendszeri tágulat fokától és a klinikai képtôl függôen más és más módszer választandó. Saját tapasztalataink alapján követendônek tartjuk a Nolte-Ernsting és munkatársai által2 ajánlott diagnosztikus algoritmust (16. ábra) azokban az intézményekben, ahol az MR-vizsgálat hozzáférhetô. Az MR-urográfia költséges volta miatt ma még csak második vizsgálatként jöhet szóba az ultrahangvizsgálat, az intravénás urográfia vagy a CTvizsgálat után. A jövôt illetôen számos szerzô véleménye megegyezik abban, hogy az MR-urográfiás technikák, kombinálva a hagyományos mérésekkel, a perfúziós és angiográfiás MR-vizsgálatokkal idôés költséghatékony módszerré válhatnak, illetve beépülhetnek a felnôttek és gyermekek uroradiológiai vizsgálatainak sorába1–3, 16.

Irodalom 1. Nolte-Ernsting CA, Adam GB, Günther. MR urography: Examination techniques and clinical applications Eur Radiol 2001;11:355-72. 2. Nolte-Ernsting CC, Staatz G, Tacke J, Gunther RW. MR urography today. Abdom Imaging 2003;28:191-209. 3. Zielonko J, Studniarek M, Markuszewski M. MR urography of obstructive uropathy: diagnostic value of the method in selected clinical groups. EUR Radiol 2003;13:802-9. 4. Erdogmus B, Bozkurt M, Bakir Z. Diagnostic value of HASTE technique and excretory MR urography in urinary system obstructions. Tani Girisim Radyol 2004;10:abstract. 5. Garcia-Valtuille R, Garcia-Valtuille A, Abascal F, Ceresal L, Argüello MC. Magnetic resonance urography: a pictorial overview. Br J Radiol 2006;79:614-26. 6. Magno C, Blandino A, Anastasi G, Minutoli F, Crea G, et al. Lithiasic obstructive. Uropathy Urol Int 2004;72:40-2. 7. Regan F, Kuszyk B, Bohlman ME, Jackman S. Acut ureteric calculus obstruction: unenhanced spiral CT versus HASTE MR urography and abdominal radiograph. Br J Radiol 2005; 78:506-11. 8. Regan F, Petronis J, Bohlman M, Rodrigez R, Moore R. Perirenal MR high signal – New and sensitive indicator of acute ureteric obstruction. Clinical Radiol 1997;52:445-50.

262

9. Kásler M. Onkoterápiás protokoll. Budapest: Springer Hungarica; 1994. p. 443-8. 10. Browne RF, Meehan CP, Colville J, Power R, Torregiani WC. Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imagin findings. Radiografics 2005;25:1609-27. 11. Daniels RE. The Goblet Sign. Radiology 1999;21:737-8. 12. Kawashima A, Glockner JF, King BF. CT urography and MR urography. Radiol Clin N Am 2003;41:945-61. 13. Sheir KZ, Mansour O, Madbouly K, Elsobky E, Abdel-Khalek M. Determination of the chemical composition of urinary calculi by noncontrast spiral computerized tomography. Urol Res 2005;33:99-104. 14. Schneider G, Seidel R, Fries P. Magnetic resonance imaging in urology. Current technique. Urologe A 2004;43:abstract. 15. Kocaoglu M, Ilica AT, Bulakbasi N, Ergin A, Ustunsoz B, Sanal T, et al. MR urography in pediatric uropaties with dilated urinary tracts. Diagn Interv Radiol 2005;11:225-32. abstract. 16. Riccabona M, Ruppert-Kohlmayr A, Ring E, Maier C, Lusuardi L, Riccabona M. Potential impact of pediatric MR urography on the imaging algorithm in patients with a funtional single kidney. AJR Am J Roentgenol 2004;183:795800.


Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában

Recommend Documents