STANDARDY PÉČE O INTRAVENÓZNÍ VSTUPY 1 1
RNDr. Renata Podstatová, 1Mgr. Jarmila Řehořová,
Mgr. Irena Beránková, 2MUDr. Rastislav Maďar, PhD. 1
FN Olomouc, 2JLF UK Martin
Úvod Intravenózní terapie v ošetřovatelství je technická, vysoce specializovaná činnost, při které musí ošetřující personál vykazovat jak dobré klinické znalosti, tak technickou zručnost. I.v. terapie je nedílnou součástí klinické péče, je každodenně užívána v ambulantní i lůžkové složce zdravotnických zařízení k aplikaci léků, krevních derivátů, parenterální výživy, k rehydrataci, k odběru krevních vzorků, k invazivnímu monitorování krevního tlaku (1,2). Fakultní nemocnice Olomouc (FNO) má cca 1450 lůžek, zhruba 3000 zdravotnického a technického personálu, 50 klinik a oddělení (z toho 30 lůžkových) a měsíčně hospitalizuje kolem 4300 pacientů. Denně monitoruje okolo 800 zavedených periferních žilních katétrů (PŽK). Zavedení i.v. katétru je tedy velmi frekventovaný výkon a infekční komplikace s ním spojené bývají mezi nejčastěji uváděným problémy zdravotní péče. Tak jako u všech výkonů, prováděných ve zdravotnictví, je zřejmé, že existuje bezprostřední souvislost mezi kvalifikací osoby zavádějící katétr a pečující o něj a mírou výskytu infekce. Ve FNO vzniklé Standard zavedení periferního žilního katétru a Standard péče o periferní žilní katétr si kladou za cíl zajistit funkční a bezpečný PŽK a předejít infekčním komplikacím, které jsou spojeny s jeho zavedením a péčí o něj. Na každé klinice a oddělení FNO je proškolená manažerka i.v. vstupů a klade se důraz na existenci „katetrového týmu“. Je prokázáno, že pouze speciálně vyškolené ošetřovatelské síly dokážou kvalifikovaně zavést katétr, pečovat o něj a tím snížit výskyt katetrových infekcí, tudíž i finančních nákladů. Na zvláštní žádost FNO vytvořila firma 3M ve spolupráci s odborem informatiky FNO dotazník v adresáři počítačové sítě, do kterého sestry denně zaznamenávají hodnocení místa vpichu všech i.v. vstupů podle „Maddonovy klasifikace tíže flebitis“. Sběr dat probíhá na úseku pro ošetřovatelskou péči FNO, odkud jsou údaje měsíčně odesílány firmě 3M ke zpracování a vyhodnocení. Po delším časovém úseku (min. 1 rok) budou srovnány jednotlivé kliniky a oddělení (sledování souvislostí mezi výší nákladů a redukcí infekcí), vyhodnoceny standardy, event. provedena jejich úprava.
Komplikace u intravenózních vstupů Komplikace při intravenózních vstupech mohou postihnout všechny pacienty při všech diagnózách a onemocněních. Mezi rizikové skupiny patří nedonošené děti a staří lidé, pacienti s imunodeficitem, s kardiovaskulární chorobou, s nedostatečnou funkcí ledvin, pooperační stavy, polytraumata a pacienti v sepsi či v šoku (3). Komplikace mohou být neinfekční či infekční (1). Mezi neinfekční komplikace patří: - paravazální aplikace, - trauma, - hematom, - trombózy, - vzduchová embolie. Infekční komplikace: - infekce místa vpichu, - infekce krevního řečiště, - endokarditida, - osteomyelitida. Intravenózní katétr je cizí těleso, které v organismu vyvolává reakci vytvořením tenkého fibrinového filmu jak na vnitřním, tak na vnějším povrchu katétru. Tento film je kolonizován mikroorganismy. Je obtížné rozlišit katetrovou infekci vzniklou zavlečením mikroorganismů krevním proudem (bakteriémie) od infekce vzniklé z místa inzerce katétru (4). Klinickou diagnózu podpoří nález stejných mikroorganismů, izolovaných z hemokultury a z katétru. Jestliže chybějí klinické příznaky, má mikrobiologické vyšetření kůže či části katétru (špička, zátka) malou výpovědní hodnotu. Systém, hodnotící katetrovou infekci podle Lugauera: - hypertermie (nad 38°C) nebo hypotermie (pod 35,6°C), - zimnice, - tepová frekvence větší než 90 tepů/min.,
- tachypnoe (nad 20 dechů/min.), - zlepšení klinických obtíží po odstranění katétru, - známky zánětu v místě inzerce katétru, - diagnostika jiných možných zdrojů infekce. Etiologie katétrových infekcí Infekci krevního řečiště lze charakterizovat přítomností mikroorganismů (nejčastěji bakteriemie) v krevním oběhu, která má významnou asociaci s klinickým stavem pacienta, jednoznačnými příznaky infekce a systémové odpovědi organismu (2). Bakterie, které se podílejí na etiopatogenezi infekcí krevního řečiště, se v posledních dvou desetiletích výrazně změnily. Zatímco dříve se uplatňovaly především kmeny Escherichia coli, Klebsiella pneumonie a Staphylococcus aureus, v současnosti došlo ke zvýšení četnosti koaguláza-negativních stafylokoků a enterokoků. Kmeny Staphylococcus aureus a koaguláza-negativních druhů stafylokoků způsobují v současné době více jak jednu třetinu všech infekcí krevního řečiště. Mezi častěji se vyskytující mikroorganismy patří také kandidy, jejichž výskyt má rovněž stoupající charakter. Stafylokoky i kandidy pocházejí většinou z kůže pacienta nebo zdravotnického personálu, z kontaminovaného místa vpichu a pod. Infekce krevního řečiště vyvolané koaguláza-negativními stafylokoky jsou časté u nedonošených dětí, malých dětí a hemato-onkologických pacientů. Za velmi nebezpečné původce je však i nadále nutno považovat gramnegativní bakterie, zvláště v souvislosti s možností vzniku endotoxinové reakce, častějším rozvojem sepse a vyšší letalitou nemocných. Na základě prospektivní multicentrické studie, probíhající v ČR v roce 2001 (5), byly nejčastějšími etiologickými agens infekcí krevního řečiště z gramnegativních bakterií identifikovány kmeny Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae
a
Pseudomonas aeruginosa,
které
tvořily 66%
všech
gramnegativních původců. Gramnegativní mikroorganismy se vyskytují hlavně při nedostatečně prováděné hygieně rukou, ale i z kontaminovaných infuzí, ampulí, dezinfekčních přípravků a pod. Výskyt gramnegativních bakterií je vyšší především u pacientů s umělou plicní ventilací, s infekcemi plic a močových cest. Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí krevního řečiště ve FNO jsou kmeny následujících species: - koaguláza-negativní stafylokoky
29%
- Escherichia coli
11%
- Staphylococcus aureus
8%
- Klebsiella pneumoniae
7%
- Enterococcus sp.
6%
- Pseudomonas aeruginosa
4%
- Enterobacter sp.
3%
Ostatní bakteriální druhy se jako etiologická agens vyskytovaly s četností nižší než 3% (2). Ke kontaminaci katétru může dojít při výrobě, transportu nebo špatném uskladnění, před aplikací u lůžka, během aplikace (pacientova kožní mikroflóra, ruce zdravotníka), při převazech a vstupech do systému, při aplikaci léků, odběrech krve a pod (4,6,7). Bezesporu nejvýznamnější úlohu zde hrají ruce zdravotnického personálu a správně prováděná hygienická dezinfekce rukou při: - zavádění periferního žilního katétru, - při výměně sterilního krytí, - při uzavírání periferního žilního katétru, - při aplikaci do systému, odběrech krve, - při extrakci periferního žilního katétru. Rukama dále můžeme kontaminovat jakoukoli pomůcku, nástroj či pokožku pacienta. Podle zdroje původce může být katetrová infekce exogenní či endogenní. Exogenní - mikroorganismus se dostal do těla pacienta z vnějšího prostředí, např. z nástrojů, pomůcek, rukou. Endogenní - infekce je způsobená vlastní flórou pacienta, zavlečením infekčního agens z primárně nebo sekundárně kolonizovaného orgánu či sliznice. Patogeneze infekcí Periferní žilní katétry jsou nejvíc používaným typem intravaskulárních katétrů. Obvyklými místy jejich aplikace jsou předloktí a ruka. Najčastejší komplikací spojenou s tímto druhem katétru je flebitida, která může vznikat na podkladu mechanickém, fyzikálně-chemickém nebo z infekčních příčin. Faktory ovlivňující vznik flebitidy u pacientů s periferním žilním katétrem jsou uvedeny v tabulce 1 (8): Tab. 1 Faktory ovlivňující vznik flebitidy Materiál, ze kterého je katétr vyroben Velikost katétru Lokalizace katétru Zkušenost osoby zavádějící katétr Délka trvání katetrizace
Složení parenterálně aplikovaného infuzního roztoku Frekvence výměny ochranného obvazového materiálu Příprava kůže před inzercí katétru Faktory hostitelského organizmu Akutní zavedení katétru Patogenetický proces krevních katétrových infekcí je multifaktoriální. Za nejčastější příčinu se považuje přechod mikroorganizmů z kůže v místě inzerce na katétr s následnou kontaminací špičky katétru zavedené přímo v krevním oběhu (9). Možnými příčinami jsou však i podání kontaminovaných infuzních roztoků a kolonizace katétru mikroorganizmy z infekčního ložiska v organizmu pacienta. Důležitými determinanty katétrových infekcí jsou i vlastnosti mikroorganizmů a materiál, ze kterého je katétr vyroben. Katétry z polyvinylchloridu a polyetylénu mají nižší rezistenci vůči adherenci mikroorganizmů v porovnání s teflonovými, silikonovými a polyuretanovými (10-12). Polyvinylové katétry jsou v porovnání se silikonovými spojené s vyšším rizikem nejen infekčních ale i mechanických komplikací, jako jsou zalomení, okluze, posunutí katétru nebo trombóza (13). Jedním z podpůrných faktorů jsou i nerovnosti povrchu materiálu, které napomáhají adherenci některých druhů mikroorganizmů, jako jsou koaguláza-negativní stafylokoky, Acinetobacter calcoaceticus nebo Pseudomonas aeruginosa (14,15). Známá je i skutečnost, že některé katétrové materiály jsou víc trombogenní jako jiné, což je rovněž vlastnost napomáhající vzniku infekce. Vliv vlastností mikroorganizmů se projevuje především jejich schopností adherence na různé povrchy. Častí původci katetrových krevních infekcí - koagulázanegativní
stafylokoky
-
mají
v
porovnání
s
jinými
nozokomiálními
patogeny
(Staphylococcus aureus, Escherichia coli a pod.) vyšší schopnost adherence na polymérové povrchy (16). Naproti tomu Staphylococcus aureus má vysokou afinitu k proteinovým substancím, které bývají přítomny na povrchu katétrů (17). Další vlastností podmiňující patogenitu koaguláza-negativních stafylokoků je i schopnost produkce substance, která je chrání před pohlcením polymorfonukleárními leukocyty (18) a zvyšuje jejich rezistenci vůči antimikrobiálním agens (19). Novější studie naznačují, že stejnou vlastností disponuje i rod Candida v přítomnosti tekutin obsahujících glukózu, což by vysvětlovalo narůstající počet kandidových krevních infekcí u pacientů s intravaskulární parenterální výživou (20).
Prevence infekcí Přísné dodržování aseptických postupů, včetně důkladné dezinfekce rukou, je základním kamenem prevence nozokomiálních krevních nákaz. Nitrožilní katétry mohou být kontaminovány bakteriemi přítomnými na kůži pacienta nebo na rukou ošetřujícího personálu. V prvním případě bývá kontaminace častěji extraluminální a většinou vede k vzniku katetrové sepse krátce po zavedení kanyly. Ve druhém případě je častější kontaminace intraluminální, při které vzniká bakteriémie 7. až 14. den po inzerci kanyly (21). Zvýšenou ochranu je možné zabezpečit dalšími vhodnými metodami prevence, jako jsou správný výběr místa pro zavedení katétru, druh materiálu, ze kterého je katétr vyroben, používání bariérové ochrany při aplikaci katétru, výměna katétrů, infuzních souprav a intravenózních tekutin ve vhodných intervalech, správná péče o místo katetrizace, profylaktické používání antimikrobiálních látek a pod. A/ Místo inzerce katétru Před definitivním určením místa inzerce katétru je potřebné zvážit několik specifických faktorů jako předcházející katétry, anatomické deformity, hemoragická diateza, riziko mechanických komplikacií (krvácení) a možné riziko infekce. Například riziko vzniku flebitidy při inzerci periférního venózního katétru na dolních končetinách je vyšší, než při jeho aplikaci do některé ze žil horních končetin (22). B/ Typ katetrového materiálu Teflonové a polyuretanové katétry jsou spojené s menším rizikem infekce a mechanických komplikací než katétry polyetylénové nebo polyvinylchloridové (23,24). C/ Bariérové ochranné techniky při zavádění katétru Za důležité možnosti prevence vzniku katétrových infekcí se považují dezinfekce rukou a aseptický postup při zavádění katétru. Zavádění katétru na operačních sálech se dlouho považovalo za faktor snižující pravděpodobnost vzniku katétrové infekce. Ukázalo se však, že přísné dodržování bariérové ošetřovací techniky při zavádění katétru je pro zabránění vzniku katetrové infekce mnohem důležitejšíi než sterilita prostředí (25,26). Zavádění katétru na oddělení přímo na lůžku pacienta při dodržení maximálních bariérových ochranných opatření (rukavice, zástěry, masky) bylo spojeno s nižším rizikem následných infekčních komplikací než při zavádění katétru ve sterilním prostředí operačního sálu, avšak s nižším stupněm bariérové ochrany (27).
Většina katétrových sepsí, které se objeví do jednoho týdne po zavedení, bývá způsobená nedostatečnou asepsí při inzerci kanyly. Maximální dodržování ošetřovacích bariér snižuje riziko vzniku sepse, zejména v prvních dnech po výkonu. Významným způsobem prevence je i správný výběr antiseptických přípravků k dezinfekci pokožky v místě zavádění katétru. D/ Výměna katétrů, infuzních souprav a intravenózních tekutin a) Výměna katétru Riziko vzniku tromboflebitidy a bakteriální kolonizace katétru prudce stoupá, je-li periférní venózní katétr ponechán na místě déle než 72 hodin (27). Z tohoto důvodu by měl být tento druh katétru obměňován v 48 až 72 hodinových intervalech. b) Výměna infuzních souprav Závěry kontrolovaných studií doporučují rutinní výměnu infuzních souprav minimálně každých 72 hodin (28,29). Některé druhy tekutých biologických materiálů, například krev, krevní produkty a lipidové emulze jsou v porovnání s jinými parenterálně podávanými tekutinami vhodnějším prostředím pro mikrobiální růst. Proto je nutná častější výměna infúzních souprav používaných na jejich aplikaci. c) Náhrada intravenózních roztoků Počátkem sedmdesátých let byly hlášeny epidemie infekcí krevního oběhu vzniklé v důsledku kontaminace intravenózních roztoků před jejich parenterálním podáním (30). Výsledkem těchto epidemií bylo doporučení vyměňovat intravenózní roztoky a infuzní soupravy v 24-hodinových intervalech (31). V roce 1996 byly z prodeje ve Spojených státech amerických stáhnuty vybrané albuminové produkty, protože se zjistila jejich kontaminace mikroorganizmy Enterobacter cloacae, Stenotrophomonas maltophilia a enterokoky (32). Kontaminace nepoužitého infuzního roztoku je však vzácná. Nedoporučuje se míchat intravenózně podávané roztoky, zejména tehdy, jde-li o roztoky určené k parenterální výživě. Přípravu těchto roztoků je nutno provádět pokud možno v laminárním boxu. Po vyhotovení se musí takovýto roztok udržovat v chladu až do jeho použití. E/ Zkušenosti zdravotnických pracovníků Protože
zavádění
a
údržba
intravaskulárních
katétrů
méně
zkušenými
zdravotnickými pracovníky je spojena se zvýšeným rizikem kolonizace katétru (33) a krevní katetrové infekce, některé instituce přistoupily k vytvoření týmů specializovaných
na intravenózní terapii. Speciálně školené týmy s dostatečnými zkušenostmi se zaváděním (rychlejší inzerce s menším poškozením tkání) a údržbou katétrů mohou přispět ke snížení incidence katetrových infekcí a s nimi spojených dodatečných finančních nákladů (8). F/ Antimikrobiální profylaxe Systémová aplikace antimikrobiálních látek současně se zaváděním, případně krátce po zavedení katétru, může mít příznivý efekt na redukci incidence katetrových infekcí krevního oběhu u rizikových pacientů (34). V randomizovaných studiích se zjistil pozitivní vliv systémového podávání vankomycinu na snížení počtu katetrových infekcí, vyvolaných koaguláza-negativními stafylokoky u novorozenců s nízkou porodní hmotností (35,36). Vzhledem k možnému vzniku rezistence, alergické reakce nebo nežádoucích účinků se však antibiotická profylaxe doporučuje jenom ve zvlášť odůvodněných případech.
Zásady prevence katetrových infekcí krevního oběhu (CDC) Tab. 2 Zásady prevence katetrových infekcí krevního oběhu Periferní žilní katétry Náhrada a relokace katétru
Dospělí - Výměna katétru a rotace místa jeho lokalizace každých 48 až 72 hodin. Výměna urgentně vložených katétrů a umísténí nového katétru na jiné místo do 24 hodin. Děti - Bez doporučení.
Náhrada krycího
Výměna krycího materiálu a dezinfekce místa inzerce
zdravotnického materiálu
katétru jednou za 48 hodin. Náhrada krycího materiálu při
chránícího katétr
každé výměně a přemístění katétru, a je-li katétr uvolněný, vlhký nebo kontaminovaný biologickým materiálem. U pacientů s klasickým krytím (gáza) znemožňujícím vizuální kontrolu, případně palpaci, je potřebné odstranit krytí a zkontrolovat místo katetrizace alespoň jednou za den.
Výměna infuzních souprav
Výměna souprav pro intravenózní infuzní léčbu není bez klinické indikace potřebná častěji než jednou za 72 hodin, pričemž možné jsou i delší intervaly. Soupravy určené k podání krve, krevních produktů a lipidových emulzí je
potřebné vyměnit po 24 hodinách. Doporučená doba zavěšení
Ukončit infuzi lipidových parenterálních tekutin, popřípadě
parenterálních roztoků v
smíchaných roztoků obsahujících lipidy do 24 hodin od
infúzních soupravách
umísténí na stojan. V případě podání lipidových emulzí samostatně, ukončit infuzi do 12 hodin od zavěšení. Pro ostatní parenterální tekutiny včetně nelipidových nutričních roztoků - bez doporučení.
Metoda sledování infekce i.v. vstupů ve Fakultní nemocnici Olomouc 1. Pro správnou koordinaci a vedení péče o i.v. vstupy byla vybrána z každé kliniky jedna sestra - manažerka i.v. vstupů, která absolvovala průběžně několik odborných školení, pořádaných firmou 3M. 2. Byly vydány standardy - Standard zavedení PŽK a Standard péče o PŽK. 3. Pro sledování infekce i.v. vstupů jsme zvolili hodnocení místa vpichu dle „Maddonovy klasifikace tíže flebitis“. 4. V květnu-září 2004 jsme zahájili pilotní sledování na třech klinikách. (interní, ortopedická a kožní). 5. Od října do prosince 2004 jsme zavedli dalších 10 klinik a v letošním roce postupně zavádíme další. 6. Sestry vyplňují každý den elektronicky data a manažerka i.v. vstupů zajišťuje každý měsíc jejich odeslání ke zpracování. Poslední den v měsíci manažerka i.v. vstupů dané kliniky zajistí kontrolu dat na všech odděleních a odešle vyplněnou tabulku do adresáře asistentky ošetřovatelské péče k dalšímu zpracování. STANDARDY PÉČE O I.V. VSTUPY VE FNO Standardní ošetřovatelský postup - zavedení periferního žilního katétru (PŽK) Fakultní nemocnice Olomouc DEFINICE Všechny ošetřovatelské činnosti, prováděné v souvislosti se zajištěním periferního intravenózního přístupu z důvodu aplikace léků, krevních derivátů, parenterální výživy, rehydratace, neodkladné péče, odběru krevních vzorků a invazivního monitorování krevního tlaku
CÍL Zajistit funkční periferní žilní katétr (PŽK) Předejít komplikacím KOMPETENTNÍ OSOBY Všeobecná sestra a porodní asistentka s výjimkou novorozenců a dětí do 3 let, všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí dětská sestra. POMŮCKY Periferní žilní katétr různého průsvitu Dezinfekční roztok na kůži Dezinfekční roztok na ruce Škrtidlo Tampony, nůžky, náplast Sterilní krytí Rukavice Emitní miska Podnos Spojovací hadička Fyziologický roztok k proplachu katétru Stříkačky Infuze, transfuze, injekce Mandrén dle průsvitu katétru Heparin, fyziologický roztok OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP Zavedení PŽK Povinnosti před výkonem: Připravte si podnos s pomůckami Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání Uložte pacienta do pohodlné polohy Povinnosti při výkonu: Zhodnoťte (pohledem)
žilní systém pacienta a vyberte pravděpodobné místo vpichu
Proveďte hygienickou dezinfekci rukou Přiložte škrtidlo na vybranou končetinu 5-10 cm nad předpokládaným místem vpichu Vyberte vhodnou žílu k zavedení katétru (pohledem, palpačně) Použijte eventuelně metody ke zvýšení prokrvení (zatínání pěsti, poklepání a tření žíly, uložení končetiny níže než tělo) Proveďte dezinfekci pokožky a nechte prostředek zaschnout Nasaďte si rukavice (žílu znovu nevyhmatávat, přípustné jen ve sterilních rukavicích) Zvolte vhodný katétr dle průsvitu a délky cévy a charakteru látek, které budou aplikovány (např: aplikace transfúzí = vetší průsvit katétru) Upozorněte pacienta na okamžik vpichu Vypněte kůži směrem k sobě Zaveďte katétr pod úhlem 25-30°, zkontrolujte krev v komůrce, poté skloňte katétr směrem ke kůži a zasuňte o několik milimetrů dále, znehybněte katétr přidržením komůrky a vysuňte katétr z jehly směrem dopředu, do žíly (nezavádějte jehlu znovu do katétru - nebezpečí odříznutí) Uvolněte škrtidlo Stlačte žílu nad místem uložení katétru a odstraňte zaváděcí jehlu Ověřte eventuelně správnost uložení katétru proplachem fyziologickým roztokem Připojte infúzi, transfúzi, injekci nebo uzavřete mandrénem či heparinovou zátkou Překryjte místo vpichu sterilním krytím - pořadí vhodnosti: 1. transparentní film ke krytí katétrů 2. tvarovaný netkaný textil ke krytí katétrů 3. sterilní mulové čtverce Fixujte katétr leukoplastí, prubanem a pod. Povinnosti po výkonu: Označte sterilní krytí datem a hodinou zavedení katétru (na originální štítek krytí, na samolepící štítek nebo kousek leukoplastu) Informujte pacienta o následné péči Ukliďte pomůcky Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte zavedení katétru do dokumentace pacienta 1. hodina zavedení 2. místo zavedení (strana a lokalizace)
3. velikost katétru - barvou 4. druh krytí 5. podpis sestry KOMPLIKACE Paravenózní zavedení Hematom Mechanické selhání katétru Embolie oddělenou částí katétru Poranění nervů (napíchnutí) Žilní spasmus ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ Výběr místa zavedení: Postup směrem od hřbetu ruky k loketní jamce Vhodné žíly - velké, měkké, rovné (na délku katétru), nedominantní končetina Nevhodné žíly - paretická končetina, místa zlomenin a jiných poranění, místa předešlé katerizace, tuhé sklerotické žíly, žíly na dolních končetinách, malé, viditelné, ale nehmatatelné žíly, místo v ohybu (loketní jamka) Výběr katétru: Snížení nepohodlí pacienta Optimální průtok - nárok na množství podaného roztoku Velikost dle délky a průměru žíly Stav žil pacienta SEZNAM LITERATURY: Stručný přehled - standardy péče při intravenózní aplikaci 1998 - materiály firmy 3M Standardní ošetřovatelský postup: ošetřovatelská péče o pacienta s katétrem v periferním venózním řečišti - Fakultní nemocnice Hradec Králové Vzdělávací kurz pro periferní kanylaci - firma Johnson&Johnson, Fakultní nemocnice Vinohrady KONTROLNÍ KRITÉRIA KE STANDARDU ZAVEDENÍ PŽK: Oddělení, klinika: ………………………
Jména auditora/ů: …………………………..
Vrchní sestra: ………………………….
…………………………………………………
Staniční sestra: …………………………
Datum auditu: …………………………….…
METODA
Kód
KONTROLNÍ KRITÉRIA
Sledováním
S1
a) Zavádí PŽK pouze oprávněná sestra?
sestry
ano
b) Má sestra k dispozici všechny potřebné pomůcky?
Sledováním na
S2
a) Je na oddělení k dispozici standard zavedení
oddělení,
PŽK?
dotazem sestry
b) Sestra vyjmenuje pořadí vhodnosti sterilního krytí. c) Sestra zná kritéria výběru vhodného katétru. d) Sestra vyjmenuje minimálně 2 komplikace e) Sestra zná kritéria výběru vhodné žíly.
Sledováním,
P1
dotazem sestry
a) Sestra ovládá techniku zavedení PŽK. b) Informovala sestra pacienta o výkonu. c) Sestra použila u výkonu rukavice. d) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou polohu. e) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse.
Pohledem do
P2
dokumentace
a) O zavedení je proveden záznam do dokumentace b) Záznam obsahuje hodinu, místo (stranu a lokalizaci), velikost katétru barvou, druh krytí a podpis sestry c) Je jasná identifikace sestry, která výkon provedla.
Pohledem,
V1
dotazem na
a) U pacienta nedošlo ke komplikacím b) Nevyskytly se žádné stížnosti
pacienta Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0 bodů) Celkový počet: ………………… Hodnocení auditu: Při dosažení 17 bodů je standard splněn na 100%. PŽK je zaveden výborně
16 – 17 bodů
Zavedení PŽK je vyhovující
14 – 15 bodů
Zavedení PŽK je nekomplexní
12 – 13 bodů
Zavedení PŽK je nevyhovující
méně jak 13 bodů
ne
Standardní ošetřovatelský postup – péče o periferní žilní katétr (PŽK) Fakultní nemocnice Olomouc DEFINICE Všechny ošetřovatelské činnosti, prováděné v souvislosti se zavedeným periferním žilním katétrem CÍL Předejít komplikacím KOMPETENTNÍ OSOBY Všeobecná sestra, porodní asistentka POMŮCKY Dezinfekční roztok na kůži Dezinfekční roztok na ruce Sterilní krytí Sterilní tampony Rukavice Spojovací hadička, infúzní set, trojcestný kohout Fyziologický roztok Stříkačky Mandrén Heparin Emitní miska Combi zátka Náplast, nůžky Podnos OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP Výměna sterilního krytí Druhy krytí: 1) transparentní film ke krytí PŽK 2) netkaný textil ke krytí PŽK 3) sterilní mulové čtverce Transparentní film pro krytí PŽK vyměňte 1-krát za 3-4 dny nebo pokud se znečistí, zvlhne nebo uvolní Netkaný textil ke krytí PŽK vyměňte 1-krát za 24-48 hodin nebo pokud se znečistí, zvlhne nebo uvolní
Mulové čtverce vyměňte 1-krát za 24 hodin nebo pokud se znečistí, zvlhnou nebo uvolní Povinnosti před výkonem: Připravte si podnos s pomůckami Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání Uložte pacienta do pohodlné polohy Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou Nasaďte si rukavice (nesterilní) Odstraňte šetrně původní krytí a odložte do emitní misky Zkontrolujte stav katétru a místo vpichu a zeptejte se na subjektivní pocity pacienta Proveďte dezinfekci místa vpichu alkoholovým prostředkem a nechejte zaschnout Nedotýkejte se místa vpichu Přiložte nové sterilní krytí Označte sterilní krytí (na originální štítek krytí, na samolepící štítek nebo kousek leukoplasti) datem a hodinou provedení převazu Případně fixujte navíc katétr náplastí, u dětí a neklidných pacientů prubanem nebo obvazem Povinnosti po výkonu: Informujte pacienta o následné péči Ukliďte pomůcky Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte výměnu krytí do dokumentace pacienta 1) hodina převazu 2) druh krytí 3) popis místa vpichu dle Maddonovy klasifikace 4) podpis sestry Uzávěr PŽK Druhy uzávěrů: 1) mandrén - na jedno použití 2) Heparinová zátka =1,8 ml F1/1 + 0,2 ml Heparinu ve spojovací hadičce + Combi zátka (sterilní uzávěr na jedno použití) alternativa, pokud není k dispozici mandrén (před aplikací do PŽK roztok Heparinu odsajte) 3) proplach fyziologickým roztokem + Combi zátka - na krátkodobé
uzavření PŽK do 6 hodin Povinnosti před výkonem: Připravte si podnos s pomůckami Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání Uložte pacienta do pohodlné polohy Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou Nasaďte si rukavice (nesterilní) Přerušte aplikaci do PŽK, před rozpojením infúzní soupravy spoje dezinfikujte a nechejte zaschnout Uzavřete PŽK jedním ze způsobů uvedeným výše Spojovací hadičku fixujte náplastí Povinnosti po výkonu: Informujte pacienta o následné péči Ukliďte pomůcky Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte uzavření PŽK do dokumentace 1) Hodina 2) Způsob uzavření 3) Podpis sestry Odběr krve Povinnosti před výkonem Připravte si podnos s pomůckami Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání Uložte pacienta do pohodlné polohy Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou Nasaďte si rukavice (nesterilní) Odsajte u dospělých 5-10 ml krve, u dětí 0,3-1 ml pokud nekapala kontinuální infúze, jinak odsajte 3 ml Vyměňte stříkačku a odeberte požadované množství krve Po odběru katétr propláchněte F 1/1 Katétr uzavřete nebo pokračujte v infúzní terapii Povinnosti po výkonu:
Informujte pacienta o následné péči Ukliďte pomůcky Extrakce PŽK Důvody extrakce: Uplyne přijatelná doba zavedení katétru: 1) Dospělí = 3-4 dny, u PŽK z polyuretanu maximálně 5 dní 2) Děti = dle stavu Výskyt komplikací Povinnosti před výkonem Připravte si podnos s pomůckami Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání Uložte pacienta do pohodlné polohy Povinnosti při výkonu: Proveďte hygienickou dezinfekci rukou Nasaďte si rukavice (nesterilní) Odstraňte šetrně původní krytí a odložte do emitní misky Zhodnoťte stav katétru a místo vpichu Proveďte dezinfekci místa vpichu Extrahujte katétr a na místo vpichu přiložte tampon Tampon přilepte náplastí Povinnosti po výkonu: Informujte pacienta o následné péči Ukliďte pomůcky Provedení záznamu do dokumentace: Zaznamenejte extrakci PŽK do dokumentace 1) Hodina 2) Podpis sestry 3) Popis místa vpichu dle Maddonovy klasifikace 4) Důvod extrakce ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ Výměna infúzního setu a ostatních komponent infúzního systému (spojovací hadičky, trojcestné kohoutky a pod.): 1-krát za 24 hod 1-krát za 48 (max. 72 hodin) při uzavřeném infúzním systému s bakteriálními filtry
Infúzní set označte datem a hodinou Transfúzní set odstraňte hned po aplikaci krevního derivátu Spojovací hadičku vyměňte mimo výše uvedené i při návratu krve, které nelze propláchnout Heparinovou zátku vyměňte po nejpozději 48 hodinách Výměna roztoku na ředění: 1-krát za 8 hodin při použití jehly a injekční stříkačky 1-krát za 24 hodin při použití trnu infúzního s filtrem Roztok na ředění vždy popište hodinou a datem prvního použití Vedení ošetřovatelské dokumentace: 1-krát za 24 hodin: Místo zavedení PŽK - strana a lokalizace Velikost katétru - barvou - užijte zkratky M=modrý PŽK, R=růžový PŽK, Z=zelený PŽK, Š=šedý PŽK …atd. Počet dní zavedení PŽK Druh krytí a počet dnů od posledního převazu Při každé směně (minimálně 2-krát za 24 hodin): Zhodnoťte místo vpichu dle Maddonovy klasifikace Klasifikace tíže flebitis dle Maddona: Stupeň
Reakce
0
není bolest ani reakce v okolí
I.
pouze bolest, není reakce v okolí
II.
bolest a zarudnutí bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu
III.
žíly
IV.
hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
KOMPLIKACE Místní: Flebitis - tromboflebitis - septická flebitis - mechanická flebitis - chemická flebitis
Paravenózní aplikace Mechanické selhání Uzávěr katétru (krevní sraženinou, sraženým roztokem) Žilní spasmus Poranění nervu Celkové: Bakteriemie Embolie (krevní sraženinou, částí katétru, sraženým roztokem) Oběhové přetížení Vedlejší účinky léků Alergie a anafylaktický šok
SEZNAM LITERATURY Stručný přehled - standardy péče při intravenózní aplikaci 1998 - materiály firmy 3M Standardní ošetřovatelský postup: ošetřovatelská péče o pacienta s katétrem v periferním venózním řečišti - Fakultní nemocnice Hradec Králové Vzdělávací kurz pro periferní kanylaci - firma Johnson&Johnson, Fakultní nemocnice Vinohrady Standard Intravenózní injekce FNO KONTROLNÍ KRITÉRIA KE STANDARDU PÉČE O PŽK: Oddělení, klinika: ……………………
Jméno auditora/ů: ……………………………
Vrchní sestra: ………………………..
………………………………….………….….
Staniční sestra: ………………………
Datum auditu: …………………………..……
METODA
kód
KONTROLNÍ KRITÉRIA
Dotazem sestry, S1
a) Pečuje o PŽK pouze oprávněná sestra?
sledováním
b) Sestra ovládá /má k dispozici Maddonovu
oddělení
na
klasifikaci tíže flebitis c) Má sestra k dispozici všechny potřebné pomůcky?
ano ne
d) Je na oddělení k dispozici standard péče o PŽK? e) Sestra vyjmenuje 3 možnosti uzávěru PŽK f) Sestra vyjmenuje minimálně 3 možné komplikace při zavedeném PŽK. Sledováním,
P1
a) Sestra ovládá techniku výměnu krytí, uzávěr a extrakce PŽK.
dotazem sestry
b) Sestra informovala pacienta o výkonu c) Sestra použila u výkonu rukavice. d) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou polohu. e) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse Pohledem do
V1
dokumentace
a) O kontrolách místa vpichu je proveden záznam do dokumentace b) Záznam obsahuje hodinu, místo (stranu a lokalizaci), velikost katétru barvou, druh krytí a podpis sestry + ostatní manipulace s katétrem c) Je jasná identifikace sestry, která výkon/kontrolu provedla. d) V dokumentaci je zaznamenána tíže flebitis podle Maddona
Pohledem,
V
dotazem na pacienta
a) Sterilní krytí je označeno dle požadavků standardu b) Nevyskytly se žádné stížnosti c) U pacienta nedošlo ke komplikacím.
Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0 bodů ) Celkový počet: …………………… bodů Hodnocení auditu Výborná péče o PŽK
17-18 bodů
Vyhovující péče o PŽK
15-16 bodů
Nekomplexní péče o PŽK
12-14 bodů
Nevyhovující péče o PŽK
méně jak12 bodů
Při dosažení 18 bodů je standard splněn na 100%. Práce s výstupy
Sestry denně vyplňují data dle Madonna do excelové tabulky. Manažerky i.v. vstupů odesílají tabulky za celou kliniku či oddělení poslední den v měsíci do adresáře asistentky ošetřovatelské péče k dalšímu zpracování. Výstup: počet kanyla dnů a procentuální vyjádření komplikací. Graf 1. Srovnání komplikací na jednotlivých odděleních a klinikách. 120,00%
100,00%
80,00% 0
Závěr sledování komplikací u i.v.vstupů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče ve FN Olomouc Práce s výstupy: - srovnání klinik a oddělení, - sledování trendu, - sledování nákladů, - statistické zpracování, - vyhodnocení standardů a jejich úprava. Zbývá dopracovat: - automatizaci vyhodnocování výsledků, - statistickou nadstavbu, - event. zvážit jinou platformu. Na všech klinikách a odděleních FNO se používají stejné katétry, sterilní krytí, infúzní sety a ostatní komponenty infúzního systému, dezinfekce na ruce i pokožku a pod. (vítězové jednotlivých výběrových řízení ve FNO) i standardy ošetřovatelské péče. Jestliže by na některé klinice či oddělení došlo k velkému odklonu od průměrného trendu ostatních klinik, s největší pravděpodobností by to ukázalo na porušení zásad asepse při zavádění katétru a péčí o něj, ať už vědomé (nedbalost) či nevědomé (nedostatek zkušeností a vzdělání personálu) a po nalezení konkrétních problémů by bylo možno je řešit.
Literatura 1. Guidelines for Preventing Intravascular Catheter-related Infection, Infection Control Nurses Association, June 2001 2. Kolář M, Látal T, Čermák P. Klinicko-mikrobiologické podklady racionální antibiotické léčby. Praha: Trios s.r.o., 2002. 3. Maďar R. Nozokomiálne infekcie krvného obehu. Nozokomiálne nákazy 2003; 4: 18-26 4. Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jessenius. 2001. 5. Čermák P, Kolář M, Látal T. Frequency of Gram-negative bacterial pathogens in bloodstream infections and their resistance to antibiotics in the Czech Republic. Int J Antimicrob Agents 2004;. 23(4): 401-4. 6. Standard zavedení periferního žilního katetru, FN Olomouc, 2004. 7. Standard péče o periferní žilní katetr, FN Olomouc, 2004. 8. Centers for Disease Control: Guideline for Intravascular Infections, Am J Infect Control 1983, 11:183-99. 9. Snydman DR et al. Predictive value of surveillance skin cultures in total parententeral nutrition-related infection. Prospective epidemiologic study using semiquantitative cultures. Lancet 1982, 1385-8. 10. Ashkenazi S, Weiss E, Drucker MM. Bacterial adherence to intravenous catheters and needles and its infuence by cannula type and bacterial surface hydrophobicity. J Lab Clin Med 1986; 107:136-40. 11. Hogt AH, Dankert J, Feijen J. Encapsulation, slime production, and surface hydrophobicity of coagulase-negative staphylococci. FEMS Microbiol Lett 1983; 18:11-5. 12. Sheth NK et al. Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and Teflon catheters in hospitalized patients. J Clin Microbiol 1983; 18:1061-3. 13. Mitchell A, Atkins S, Royle GT, Kettlewell MG. Reduced catheter sepsis and prolonged catheter life using a tunneled silicone rubber catheter for total parenteral nutrition. Br J Surg 1982; 69:420-2. 14. Locci R, Peters G, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices, microtopographical characterstics of intravenous catheters as detected by scanning microscopy. Zentralbl Bakteriol 1981; 173: 285-92. 15. Peters G, Locci R, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices, II:scanning electron microscopy of naturally infected intravenous catheters. Zentralbl Bakteriol 1981; 173:293-9. 16. Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration. Science 1987; 237:1588-95.
17. Herrmann M et al. Fibronectin, fibrinogen, and laminin act as mediators of adherence of clinical staphylococcal isolates to foreign material. J Infect Dis 1988; 158:93-701. 18. Gray ED, Peters G, Verstegen M, Regelmann WE. Effect of extracellular slime substance from Staphylococcus epidermidis on the human cellular immune response. Lancet 1984; 1:365-7. 19. Gaynes RP, Martone WJ, Culver DH et al. Comparison of rates of nosocomial infections in neonatal intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91(suppl. 3B):192-196. 20. Branchini ML et al. Genotypic variation in slime production among blood and catheter isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol 1994; 32:452-6. 21. Jindrák V. Změny v epidemiologii infekčních komplikací v intenzivní péči, význam mikrobiologické monitorace kriticky nemocných. Klin mikrobiol inf lék 2000; 6(1):3-6. 22. Bansmer G, Keith D, Tesluk H. Complications following use of indwelling catheters of inferior vena cava. JAMA 1958; 167:1606-11. 23. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters. Gauze, a transparent polyurethane dressing, and an iodophor-transparent dressing. JAMA 1987; 258:2396-403. 24. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991; 114:845-54. 25. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991, 91(suppl 3B):197-205. 26. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ. et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-8. 27. Band JD, Maki DG. Steel needles used for intravenous therapy. Morbidity in patients with hematologic malignancy. Arch Intern Med 1980; 140:31-4. 28. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern Med 1973; 79:867-87. 29. Snydman DR, Donnelly-Reidy M, Perry LK, Martin WJ. Intravenous tubing containing burettes can be safely changed at 72-hour intervals. Infect Control 1987; 8:113-6. 30. Centers for Disease Control. Nosocomial bacteremia associated with intravenous fluid therapy. MMWR 1971; 20(suppl 9):81-2. 31. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern Med 1973; 79:867-87. 32. MMWR. Increase in national hospital discharge survey rates for septicemia: United States, 1979-1987. 1990; 39:31-4.
33. Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB. et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for
infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis 1986;
154:808-19. 34. Al Sibai MB. The of value prophylactic antibiotics during insertion of long-term indwelling silastic right atrial catheters in cancer patients. Cancer 1987; 60:1981-5. 35. Kacica MA et al. Prevention of gram-positive sepsis in neonates weighting less than 1500 grams. J Pediatr 1994; 125:253-8. 36. Spafford PS et al. Prevention of central venous catheter-related coagulase-negative staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr 1994; 125:259-63.
