Srovnání anesteziologických postupů používaných pro chirurgickou intervenci u zlomenin krčku kosti stehenní
•Barbora Jindrová, KARIM, VFN v Praze •Petr Kříž, KARIM, VFN v Praze
www.karim-vfn.cz
Zlomeniny proximálního femuru •
Celosvětová incidence 1,6 miliónů zlomenin / rok
•
30-ti denní mortalita 5 – 10%
•
ČR 2005 • 27 595 • Průměrný věk 73
• Průměrná doba hospitalizace 14 dnů • Mortalita 4,45%
www.karim-vfn.cz
Zlomeniny proximálního femuru •Faktory ovlivňující outcome • Celkový stav pacienta • Předoperační příprava (optimalizace) • Načasování operačního výkonu • Volba anesteziologické techniky
www.karim-vfn.cz
Anaesthesia for proximal femoral fracture in the UK: first report from the NHS Hip Fracture Anaesthesia Network White SM, Griffiths R, Holloway J, Shannon A., Anaesthesia. 2010 Mar;65(3):243-8.
• •
1195 pacientů z 22 nemocnic 81 let, 73% žen, ASA 3
•
Anesteziologická technika • CA 51% • NAB 49% • doplňující PB k CA nebo NAB 19%
•
Načasování operačního výkonu • 50% více než 48 hod (medián 39) • Časná operace do 48 hod zkracuje délku hospitalizace, snižuje výskyt komplikací a perioperační mortalitu
•
30-ti denní mortalita 9% www.karim-vfn.cz
Načasování operačního výkonu
•Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291 413 patinets
•Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression
•Khan SK, Kalra S, Khanna A, Thiruvengada MM, Parker MJ. Injury. 2009 Jul;40(7):692-7.
•Shiga T, Wajima Z, Ohe Y.Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54.
•52 studií, 291 413 pacientů
•16 studií, 257 367 pacientů
•Časná operace (do 48 hodin) snižuje mortalitu a morbiditu
•Odklad operace (nad 48 hodin) zvyšuje 30-ti denní mortalitu o 48%
www.karim-vfn.cz
Volba anesteziologické techniky •A national survey into peri-operative anaesthetic management of patient presenting for surgical corrction of a fractured neck of femur
•Reduction of postoperative mortality nad morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials Rodgers A, Walker N, Schug S,
•Sandby-Thomas M, Sullivan G, Hall JE. Anaesthesia. 2008 Mar;63(3):250-8.
McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S.BMJ. 2000 Dec
•155 respondentů
16;321(7275):1493
•RA 76%
•141 studií, 9559 pacientů
•SAB 95,5%
•RA snižuje o 30% mortalitu
• punkce na postiženém boku (45,7%) • bupivacaine 0,5 % heavy (70,6%) • 2,5 – 3,5 ml
.
•Anaesthesia for hip fracture surgery in adults •Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R.Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000521.
•22 studií, 2567 pacientů •Není dostatek důkazů, že by RA snižovala mortalitu www.karim-vfn.cz
Studie •
Retrospektivní komparativní studie
•
Cíle • Srovnání jednotlivých typů anestézie • Monitorace hemodynamické stability v průběhu výkonu • Outcome po 6-ti týdnech
•
98 pacientů
•
Diagnóza • Fr. Pertrochanterica femoris • Fr. Coli femoris
•
Operační řešení • Zajištěné hřebování • CCEP www.karim-vfn.cz
Metodika •
Retrospektivní analýza • anesteziologický záznam • vstupní vyšetření
• údaje o hospitalizaci •
Statistické zhodnocení (p 0,05) • Hemodynamická stabilita • Analýza rozptylu ANOVA pro jeden třídící faktor a opakovaná měření
• Analýza kvantitativních parametrů • Neparametrický test Kruskal-Wallisův pro kvantitativní parametry • χ2 pro kvalitativní parametry (ASA riziko) • Neparametrický Spearmanův koeficient korelace mezi kvantitativními parametry
www.karim-vfn.cz
Sledované parametry •Demografická data
•Outcome po 6-ti týdnech
•ASA klasifikace
• Propuštění domů
•Typ anestezie
• Chodící
• SABuni
• Nechodící
• SAB
• Zemřelí
• EPI • CA
•Hemodynamická stabilita • Monitorace TK a SF
•Doba od přijetí do výkonu
• T1 - v čase zavedení anestézie
•Doba pobytu na IP
• T2 10. minutu anestézie
•Celková doba hospitalizace
• T3 30. minutu anestézie • T4 60. minutu anestézie
www.karim-vfn.cz
Anesteziologické techniky
•Spinální anestézie
•Celková anestézie • Doplňovaná (VA, opiát, výběrově svalová relaxace)
• Marcain 0,5% spinal 2 – 4 ml •Jednostranný spinální blok (SABuni)
•Epidurální anestézie • Marcain 0,5% 5 – 17 ml
• Marcain 0,5% heavy 1,0 – 1,9 ml (+ Mo 0,1 mg)
• Sufenta 10 ug
www.karim-vfn.cz
Charakteristika souboru
počet
muži
ženy
výška
váha
věk
ASA
SABuni
24
16,6%
83,3%
165
69,5
86
3
SAB
32
28%
72%
165
66
85
3
EPI
19
36,8%
63,2%
166
66,6
82
3
CA
23
26%
74%
164
71,4
80
3
celkem
98
27,5%
72,5%
165
68,2
82
3
Mezi jednotlivými skupinami nejsou statisticky významné rozdíly
www.karim-vfn.cz
Výsledky • Pro jednotlivé skupiny se doba od přijetí do výkonu, doba pobytu na IP a doba hospitalizace statisticky významně neliší. • Riziko dle ASA koreluje s věkem. • Doba od přijetí do výkonu statisticky významně koreluje s celkovou délkou hospitalizace, dobou pobytu na IP a rizikem ASA. • Délka pobytu na IP a celková délka hospitalizace statisticky významně korelují s dobou od přijetí do výkonu a s rizikem ASA.
průměr
medián
Hospitalizace
15,2
13
IP
5,57
3
Doba do operace
2,16
2
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující outcome •Mortalita statisticky významně závisí na riziku ASA. (p = 0,007) •Ve skupině úmrtí (exitus) je outcome ovlivněn délkou čekání na operaci. (p = 0,1) Outcome 6 týdnů
Doba do operace
ASA 1, 2
ASA 3
ASA 4
propuštění
30
29,40%
2,1
52%
25%
29%
chodící
24
23,52%
1,9
32%
31%
18%
nechodící
11
10,78%
2
8%
19%
7%
exitus
24
23,53%
2,7
8%
25%
46%
neznámý
9
8,82%
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující outcome Délka pobytu na intenzivním lůžku statisticky významně zhoršuje outcome. (p = 0,001) 50 31
40
JIP/JIMP (dny)
•
30
20 20
10
0 domů
chodí
nechodí
outcome po 6 týdnech
www.karim-vfn.cz
exit
Faktory ovlivňující outcome Věk statisticky významně zhoršuje outcome. (p = 0,05) 100
10
90 80
věk (roky)
•
27
70 58
60
13
50 40
52 16
30 domů
chodí
nechodí
outcome po 6 týdnech
www.karim-vfn.cz
exit
Faktory ovlivňující outcome ASA riziko statisticky významně zhoršuje outcome. (p = 0,01 )
12
10
riziko (1-11)
•
8
6
4 3
2
0 domů
chodí
nechodí
outcome po 6 týdnech
www.karim-vfn.cz
exit
Hemodynamická stabilita
www.karim-vfn.cz
Hemodynamická stabilita •
Hodnota středního tlaku statisticky významně kolísá v průběhu výkonu u všech typů anestézií. (p = 0,012)
•
Nejmenší kolísání vykazuje SABuni.
•
HD stabilita hodnocená kolísáním středního tlaku ve sledovaných časových intervalech se statisticky významně liší pouze mezi skupinami SABuni a SAB, a to v 60. minutě anestézie. (p = 0,05)
www.karim-vfn.cz
Závěr •
Zvolená anesteziologická technika neovlivňuje outcome pacientů se zlomeninou proximálního femuru.
•
Jednotlivé anesteziologické techniky se z hlediska hemodynamické stability výrazně neliší. • Vyjímkou je statistický rozdíl mezi SABuni a SAB v 60.minutě.
•
Rozhodujícím pro outcome pacientů je především jejich věk. • Věk ovlivňuje délku čekání na operaci, délku pobytu na intenzivním lůžku i celkovou dobu hospitalizace.
•
Mortalita statisticky významně závisí na riziku ASA. www.karim-vfn.cz
Děkuji za pozornost
•
Barbora Jindrová
•
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz
www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 26.11.2010, 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD+materiály v ceně kurzu www.karim-vfn.cz
