Specifické přístupy všeobecných sester k pacientům s nasogastrickou sondou v intenzivní péči

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Specifické přístupy všeobecných sester k pacientům s nasogastrickou sondou v intenzivní péči

Bc. Jiří Kytner

Vedoucí práce: Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Brno 2014

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod odborným vedením Doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny prostudované použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedl v seznamu literatury.

V Brně dne ……………

Podpis ……………………. Bc. Jiří Kytner

Děkuji Doc. PhDr. Andree Pokorné, Ph.D., za odborné vedení diplomové práce, poskytování cenných rad, trpělivost a za ochotný přístup nejen při zpracování této práce, ale především i v průběhu celého studia. Děkuji spolužákům za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření prostřednictvím záznamových archů. Děkuji všem lidem dobré vůle, především pak své rodině a přátelům, za jejich trpělivost, podporu a motivaci.

OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................... 6 1 TYPY NASOGASTRICKÝCH SOND V INTENZIVNÍ PÉČI ...................................................... 8 1.1

Nejužívanější derivační sondy ......................................................................... 9

2 NASOGASTRICKÁ SONDA V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ ...................................................... 14 2.1 Diagnostické účely zavádění nasogastrické sondy ............................................. 14 2.2 Terapeutická indikace zavádění nasogastrické sondy ......................................... 15 2.3 Akutní případy vyžadující zavedení nasogastrické sondy .................................. 16 2.4 Zavádění nasogastrické sondy a operační výkon ................................................ 20 2.4.1 Otázka ponechání nasogastrické sondy po operačním výkonu .................... 22 2.5 Nasogastrická sonda v době umělé plicní ventilace ............................................ 24 3 OŠETŘOVÁNÍ NASOGASTRICKÉ SONDY V INTENZIVNÍ PÉČI .......................................... 27 3.1 Zavádění nasogastrické sondy............................................................................. 27 3.1.1 Zavádění nasogastrické sondy v bezvědomí ................................................ 29 3.2

Ověření správného zavedení nasogastrické sondy ......................................... 31

3.3 Upevnění/fixace sondy ........................................................................................ 32 3.4 Nasogastrická derivace žaludečních šťáv, nasogastrické odsávání .................... 34 3.4.1 Povinnosti všeobecné sestry u pacienta s nasogastrickou drenáží ............... 35 3.5 Vyjmutí nasogastrické sondy .............................................................................. 37 4 DRENÁŽNÍ SYSTÉMY K ODSÁVÁNÍ ŽALUDEČNÍHO OBSAHU.......................................... 39 4.1 Vedení ošetřovatelské dokumentace při zavedené sondě ................................... 40 5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ............................................................................................ 42 5.1 Obecný cíl práce .................................................................................................. 42 5.1.1 Dílčí cíle práce .............................................................................................. 42 5.2 Pracovní hypotézy ............................................................................................... 43 6 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU .......................................................... 45 6.1 Metodika a organizace průzkumu ....................................................................... 45

4

6.2 Metodika zpracování dat průzkumového šetření ................................................ 46 7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA .................................................................. 49 7.1 Charakteristika výzkumného souboru ................................................................. 49 7.2 Sledované explorativní položky záznamového archu ......................................... 51 7.2.1 Základní informace ....................................................................................... 51 7.2.2 Objektivně zjištěné informace - pozorování................................................. 55 7.2.3 Objektivní informace z dokumentace ........................................................... 59 7.2.4 Subjektivní informace – spolupracující pacient ........................................... 62 7.3 Statistické ověření hypotéz ................................................................................. 65 7.3.1 Testování první hypotézy ............................................................................. 65 7.3.2 Testování druhé hypotézy............................................................................. 68 7.3.3 Testování třetí hypotézy ............................................................................... 69 7.3.4 Testování čtvrté hypotézy............................................................................. 70 7.3.5 Testování páté hypotézy ............................................................................... 72 7.3.6 Testování šesté hypotézy .............................................................................. 73 7.3.7 Testování sedmé hypotézy ........................................................................... 74 8 DISKUZE...................................................................................................................... 76 9 DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI ........................................................................... 85 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 86 ANOTACE ....................................................................................................................... 88 ANNOTATION ................................................................................................................. 89 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ................................................................... 90 SEZNAM ZKRATEK ......................................................................................................... 96 SEZNAM TABULEK ......................................................................................................... 98 SEZNAM GRAFŮ ........................................................................................................... 101 SEZNAM OBRÁZKŮ ....................................................................................................... 102 SEZNAM PŘÍLOH ........................................................................................................... 103 5

ÚVOD

Znalosti o správné manipulaci a péči o nasogastrickou sondu jsou v akutní medicíně nedílnou součástí kompetencí každého nelékařského zdravotnického pracovníka. Nasogastrická intubace je v tomto medicínském odvětví prováděna často primárně z hlediska derivačního, tedy z důvodu odvodu žaludečních šťáv, než z indikace výživné pro aplikaci výživy. Využití nasogastrické sondy (NGS) či také v anglické literatuře nazývané Ryle´s tube slouží k mnoha účelům. Z diagnostického hlediska je to například odběr malého množství žaludečního obsahu ke zhodnocení žaludeční kyselosti, nebo pro potvrzení či naopak vyvrácení přítomnosti krve v žaludku. K terapeutickým účelům pomáhá umístění NGS zejména k udržení prázdného žaludku během operačního zákroku. Při intoxikacích slouží k urgentnímu vyprázdnění žaludku, je přítomna u intubovaných pacientů na umělé plicní ventilaci a využívá se k mnoha dalším účelům, o kterých bude zmínka v navazujícím textu práce. Tématem diplomové práce bych rád navázal na bakalářskou práci, v níž jsem pod vedením Doc. PhDr. Andrey Pokorné řešil taktéž problematiku spojenou s péčí o NGS. Celá bakalářská práce však byla zaměřena převážně na péči o pacienty se zavedenou NGS indikovanou k zajištění adekvátního příjmu živin. Hlavním zaměřením diplomové práce ale bude sledování funkce NGS jako spádového derivačního systému ze žaludku, zajištění adekvátního přístupu k pacientovi s NGS v bezvědomí včetně hodnocení funkce gastrointestinální traktu (GIT) a snaha vytvořit komplexní metodický postup účelné a vhodné péče o pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou v intenzivní péči. Připomeňme, že dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků je všeobecná sestra po získání odborné způsobilosti dle § 4 oprávněna bez odborného dohledu na základě indikace lékaře zavádět nasogastrickou sondu pacientům při vědomí starším 10 let, pečovat o ně a aplikovat výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií.1 1

Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti

zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, s. 485 - 585.

6

Z téže vyhlášky, dle § 55 všeobecná sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační, intenzivní péče a akutního příjmu vykonává činnosti podle § 54 (činnost všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí) při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta staršího 10 let, u kterého dochází k selhání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí. Všeobecná sestra pro intenzivní péči je navíc oprávněna bez odborného dohledu na základě indikace lékaře zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí.2 S ohledem na legislativně vymezené kompetence je však nutno zhodnotit znalosti, dovednosti a zvyklosti všeobecných sester v této oblasti v klinické praxi. Empirická část práce je proto zaměřena na vybraný soubor pacientů z anesteziologicko-resuscitačních a intenzivních lůžek se zavedenou NGS. Průzkum byl prováděn na základě vyplnění předem vypracovaného záznamového archu v průběhu zúčastěného pozorování a s pomocí analýzy dat z ošetřovatelské i lékařské dokumentace s cílem zjistit, jakým způsobem je pacientům poskytována ošetřovatelská péče. V případech, kdy byli pacienti ochotni či schopni spolupracovat, byly zjišťovány informace také přímo od nich.

2

Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti

zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, s. 509 - 510.

7

1 TYPY NASOGASTRICKÝCH SOND V INTENZIVNÍ PÉČI

Pokrok v technice výroby a materiálu vhodného pro sondy byl z velké části popsán v bakalářské práci3. Proto budou dále uvedeny pouze různé typy derivačních nasogastrických sond. V české literatuře je k odčerpání žaludečních šťáv zmiňována Einhornova sonda, která ovšem nikde není jakkoliv specifikovaná.4 Dle Kriškové se užívá při etapovém odčerpávání žaludeční, dvanáctníkové nebo pankreatické šťávy.5 V zahraniční knize Nutričního managementu při trávících obtížích je Einhorn spojován s rozvojem nasogastrických sond, které byly široké a určené k zavedení až do duodena. Užití NGS sice bylo začátkem dvacátého století velmi preferovanou metodou, nicméně až do roku 1940 se solné roztoky do duodena vpravovali cestou rektální.6 Pro rozdělení velikostí jednotlivých sond slouží současně s číselným označením i jejich příslušná barva. Existují dvě hlavní kategorie nasogastrických sond. Sondy s větším průměrem (Large-bore tubes), 12 F a více jsou obvykle používány pro žaludeční dekompresi či k derivaci žaludeční sekrece. Sondy s malým průměrem (Fine-/Small-bore tubes) jsou častěji využívány pro aplikaci léčiv a výživu.7 Nejčastěji se průměr NGS udává v jednotkách jednoho french (F), který odpovídá 0,33 mm.8 V některých zdrojích je možné se setkat i s označením Ch, tj. 1 charriere, ovšem kalibrace je totožná. U dospělých je doporučená velikost nasogastrické sondy 16 – 22 Ch.9

3

Srov. KYTNER, J., Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou, s. 8.

4

Srov. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče II, s. 51.

5

Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s. 190.

6

Srov. BHASKAR, B. Nutritional Management of Digestive Disorders, s. 6.

7

Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing. 7th Edition s. 1203.

8

Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 294.

9

Srov. Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.uni-

bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03].

8

Tabulka č. 1: Barevné rozlišení velikostí NGS 10

CH/FR

5

6

8

10

12

Barva

šedá

světle zelená

modrá

černá

bílá

CH/FR

14

16

18

20

22

Barva

zelená

oranžová

červená

žlutá

purpurová

1.1 Nejužívanější derivační sondy Nejvíce běžně užívanými NGS k odčerpávacím účelům jsou Levinova sonda, dále pak Salemova, Millerova-Abbottova a Cantorova sonda.11 Levinova či Wangensteenova sonda je jednoluminová, graduovaná krátká trubice, velikosti 20 - 24 palců (1 palec = 2,54 cm) vyrobená obvykle z plastu a mnoha otvory v distální části. Umožňuje přerušované odsávání žaludečního obsahu12 a taktéž plní funkci pro výživu.

Obrázek č. 1: Salemova a Levinova sonda13

10

Zdroj

tabulky

[online].

Dostupné

z:

http://www.alibaba.com/product-detail/Levin-s-Tube-in-medical-

health_650945710.html [cit: 2013-12-15]. 11

Srov. Types of nasogastric tubes. [online]. Dostupné z: http://armymedical.tpub.com/MD0581/MD05810107.htm

[cit: 2013-12-15]. 12

Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341.

13

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Levin+tube [cit: 2013-12-

15].

9

Salemova sonda je dvouluminová (2 vstupy/porty), krátká sonda, velikosti 20 – 24 palců, a mnoha otvory v distální části. Velkou výhodou dvou vstupů je zajištění proudění vzduchu do atmosféry se současným kontinuálním odsáváním žaludečního obsahu pomocí druhého lumenu.14 Tím je umožněn odchod plynů z GIT u ležících pacientů. Modrý „pigtail“ představuje vzduchový ventil (na obrázku s popisem „air vent“). Když je hlavní sací otvor (na obrázku s popisem „main suction port“) připojeno k sání, vzduchový ventil zůstává volný. Ventil se nikdy nezavírá, nepřipojuje k sání a nevyužívá se ani k proplachům.15

Obrázek č. 2: Salemova sonda16

Miller-Abbottova sonda je také dvouluminová, 3 m dlouhá sonda, na špičce jednoho lumenu má gumový balónek, druhý lumen je s dírkami. Poté, co je sonda zavedena skrze pylorus se balónek naplní vzduchem. Balónek se pohybuje na základě peristaltických vln. Střevní obsah je odsáván pomocí otvorů na konci sondy, či může být tento otvor použit i ke vpravení irigačního roztoku. Začátek sondy umístěný vně pacienta má kovový adaptér, který obsahuje dva oddělené otvory. Jeden slouží k odsávání anebo irigaci a druhý pro lékaře, který nafukuje balón.

14


15

Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing. s. 1203.

16

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.slideshare.net/glitznglam17/nasogastric-tube-insertion [cit: 2013-

12-15].

10

Obrázek č. 3: Miller – Abbottova sonda17

Cantorova sonda má jeden lumen a jeden váček na konci sondy, je 3 m dlouhá. Rtuť se stříká pomocí jehly či stříkačky přímo do sáčku ještě před zavedením sondy, neboť napomůže lepšímu projití sondy po GIT. Tento typ sondy je užíván pro střevní dekompresi. Nutno podotknout, že publikace Sestra a urgentní stavy zařazuje výše zmiňované Cantorovu a Millerovu-Abbottovu sondu společně s dalšími dvěma sondami (Harrisova a Dennisova sonda) do kategorie běžných nazoenterálních sond. Taktéž jsou zaváděny před nos do GIT a používají se k odsávání střevního obsahu pro jeho analýzu či k léčbě obstrukce střeva. Může napomoci prevenci nauzey, vomitu a abdominální distenzi po chirurgickém výkonu na žaludku či tenkém střevě. Specifikou tohoto typu sond je balonek či gumový váček na konci sondy naplněný vzduchem či vodou, který slouží ke stimulaci peristaltiky a napomáhá průchodu trubice skrze pylorus do tenkého střeva.18 Sengstakenova-Blakemorova sonda je tří-lumenová, někdy také nezývána Sengstakenova trojcestná sonda. Jeden z lumenů slouží jako derivační kanál a další dva k nafouknutí balónků. Kanál umožňuje proplachy a přerušované odsávání žaludečního obsahu. První balón zajišťuje po nafouknutí tlak v oblasti kardiálního svěrače po nafouknutí v žaludku. Druhý balón zajišťuje tlak na stěnu jícnu k zastavení krvácení z jícnových vředů.19 Kompresní sondy se používají v urgentní medicíně k akutnímu stavění krvácení z jícnových a subkardiálních varixů při portální 17

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.ufrgs.br/imunovet/molecular_immunology/invivo_surgical.html

[cit: 2013-12-15]. 18

Srov. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 303 – 304.

19


11

hypertenzi, pokud selžou metody konzervativní a není k dispozici urgentní gastroskopie. Krška20 ve své publikaci zmiňuje navíc ještě další sondu. Jedná se o jednobalónkovou, Lintonovu – Nachlasovu sondu, která je účinná při krvácení ze subkardiálních varixů.21 Balónek hruškovitého tvaru je možné insuflovat cca 500 – 600 ml vzduchu.22

Obrázek č. 4: Zavedená Sengstakenova – Blakemorova sonda23

Zde je nutné zmínit rozdílné postupy autorů v péči o Sengstakenovu – Blakemorovu sondu, která je uváděna v různých zdrojích. V textu Ošetřovatelství v intenzivní medicíně od Gabriely Kapounové je uvedeno: -

žaludeční balónek plnit dle doporučení výrobce cca 90 – 250 ml vzduchu;

-

jícnový balónek plnit dle tlaku cca 100 ml vzduchu;

-

tlak v jícnovém balónku v rozmezí 20 – 40 mm Hg, kontrola tlaku v intervalu hodiny;

-

fixace sondy k čelu pacienta či ortopedickou trakcí o váze 0,5 kg;

-

jícnový balónek vypouštět dle ordinace lékaře každých 4 – 8 hodin na 5 min;

-

extrakce sondy po 8 – 24 hodinách.

20

Srov. KRŠKA, Z. Techniky a technologie v chirurgických oborech: vybrané kapitoly, s. 222.

21

Tamtéž.

22

Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 289.

23

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.ufrgs.br/imunovet/molecular_immunology/invivo_surgical.html

[cit: 2013-12-17].

12

Publikace autora Zdeňka Kršky uvádí: -

balónky se plní vzduchem nikoliv tekutinou;

-

tlak zde nemá převyšovat tlak portální, standardní hodnota je kolem 40 mm Hg;

-

doporučuje se tlak v balóncích intermitentně, každých 6 hodin na 30 min snížit;

-

většinou jsou využívány jen k rychlé stabilizaci, a protože nejsou kauzálním řešením situace, je nutné je doplnit dalšími metodami, především akutní gastroskopií se skleroterapí, ligací či kliváží. 24

K porovnání uvádím ještě třetí publikaci od Zdeňka Zadáka a kolektivu: -

Sengstakenova-Blackmorova sonda je pouze první pomocí;

-

zavádí se pouze na 30 – 60 minut do provedení urgentní endoskopie;

-

tah za sondu je zastaralý způsob;

-

mezi odborníky není shoda, zda plnit vzduchem či tekutinou;

-

doporučuje balonky plnit vodou, nikoliv vzduchem.25 Nutnost výplachu žaludku je indikována vždy u většiny otrav potravinami, léky

a dalšími chemickými prostředky nebo při snaze o stavění krvácení při erozivní gastritidě.26 K této intervenci je volena silná žaludeční sonda, tzv. Kussmaulova sondu. Samotný název sondy vznikl v souvislosti s jejím vynálezcem, Adolfem Kussmaulem, který ve 2. polovině 19. století vyrobil dutou, pevnou kovovou sondu, která měřila na délku 47 cm a v průměru 1,5 cm.27 Z těchto historických záznamů můžeme odhadovat, že právě Kussmaulova sonda patří k těm větším sondám. Zdůrazněme, že při požití žíraviny se nevyvolává zvracení ani nezavádí NGS, neboť výkon by mohl vyvolat zvracení. Vyvolané zvracení by „vrátilo“ požité chemické látky zpět do horní části GIT.28

24


25

Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 179.

26

Srov. Gastric lavage [online]. Dostupné z:

http://wps.prenhall.com/wps/media/objects/737/755395/gastric_lavage.pdf [cit: 2013-12-03]. 27

Srov. VILARDELL, F. Digestive Endoscopy in the Second Millennium: From the Lichtleiter to Echoendoscopy,

s. 34. 28

Srov. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 472.

13

2 NASOGASTRICKÁ SONDA V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

V akutní péči je NGS zaváděna nejčastěji primárně za účelem odstranění žaludečního obsahu z důvodu diagnostického a terapeutického. Zavedením nasogastrické sondy je získán přístup do žaludku, včetně jeho obsahu. Tímto výkonem je umožněno derivovat žaludeční obsah, dekomprimovat žaludek, získat vzorek žaludečního obsahu a zároveň léčit žaludeční atonii či střevní obstrukci. V akutní péči se NGS používá jako pomoc při prevenci zvracení, aspirace i pro hodnocení gastrointestinálního krvácení, jak již bylo uvedeno. Využití zavedené NGS je taktéž pro enterální výživu.29 V navazujícím textu budou zmíněny nejprve důvody pro diagnostické zavedení NGS a pak terapeutické.

2.1 Diagnostické účely zavádění nasogastrické sondy V minulosti běžně prováděné zavedení nasogastrické sondy pro diagnostický účel (k odběru žaludečních šťáv), nejčastěji pomocí Janettovy stříkačky, je v současné době spíše raritním výkonem. Tento dříve prováděný postup je v dnešní době nahrazen intervencemi v rámci gastrofibroskopického vyšetření.30 Žaludeční šťávu hodnotíme z hlediska vzhledu, množství, zápachu, konzistence a v laboratoři samozřejmě laboratorní titrací zjištěné celkové kyselosti či dalších požadavků při odběru biologického materiálu. O hodnocení bude pojednáno v dalších podkapitolách. Výsledkem odběru žaludeční šťávy může být z hlediska klinického významu zjištěná hypochlorhydrie (hypoacidita) až achlorhydrie (anacidita), což je signifikantním příznakem perniciózní anemie a podezření na malignity (karcinom žaludku vykazuje však v časných stádiích hyperaciditu i normoaciditu). Diagnosticky významné je stanovení žaludeční acidity při Zollinger-Ellisonově syndromu.31 29

Srov. Nasogastric Tube Insertion [online]. Dostupné z: http://www.med.uottawa.ca/procedures/ng/ [cit: 2013-12-

03]. 30 31

Srov. Nádory žaludku [online]. Dostupné z: http://www.mou.cz/nadory-zaludku/t2035 [cit: 2014-03-15]. Srov.

KOCNA,

P.

GastroLab:

Stanovení

žaludeční

acidity,

sekrece

[online].

Dostupné

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Stanoven%C3%AD_%C5%BEalude%C4%8Dn%C3%AD_sekrece,_acidity [cit: 2013-12-15].

14

z:

2.2 Terapeutická indikace zavádění nasogastrické sondy S tématem práce však více souvisí užití NGS z důvodu terapeutického, o kterém bude, ve srovnání s diagnostickým účelem, pojednáno mnohem podrobněji. NGS je v chirurgii využívána nejčastěji. Slouží k jednorázové či dlouhodobé dekompresi žaludku s odsáváním plynů a žaludečního sekretu. K zajištění snížení gastrického tlaku je NGS (velikosti 18 F) běžně zaváděna intraoperačně. Takto zavedená sonda musí být udržována čistá a průchozí k prevenci shromažďování žaludečních šťáv a střevních plynů. V opačném případě je pacient ohrožen rizikem chemické aspirace z navrácené tekutiny a pozdější plicní dekompenzací.32 NGS je využívána zejména u pacientů s náhlými příhodami břišními (ileózní či při krvácení do horní části zažívacího traktu) a u pooperačních paralýz střevních. U elektivních chirurgických výkonů na střevě se však od jejího zavádění upouští, protože řada pacientů ji obtížně toleruje a její, byť krátkodobý efekt a benefit je sporný. Modifikací je pak biluminální nazo-gastroenterální sonda, která se využívá po resekčních výkonech na proximálním zažívacím traktu. Po jejím cíleném zavedení je možné z části, která končí v žaludku, odsávat žaludeční obsah a do části, jejíž konec je v oblasti jejuna, aplikovat enterální výživu.33 Přehlednou tabulku (tab. 2) účelů nasogastrické intubace uvádí sedmé vydání knihy Fundamentals of Nursing. Tabulka č. 2: Účel nasogastrické sondy34

Účel

Přínos

Dekomprese

Odstranění sekretů a plynných látek z GIT jako prevence či úleva od břišní distenze

Výživa

Vpravení tekutých nutričních doplňků či krmení do žaludku pro pacienty neschopné polykat

Komprese

Vnitřní aplikace tlaku pomocí nafouknutého balónku k prevenci jícnového či gastrointestinálního krvácení

Laváž

Výplach žaludku v případech akutního krvácení, otravy či žaludečního roztažení

32

Srov. MURRAY, J., M. Critical care medicine: Perioperative Management, s. 172.

33


34

Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1204.

15

2.3 Akutní případy vyžadující zavedení nasogastrické sondy Zaměření následující podkapitoly bude zejména na problematiku péče o NGS v akutních případech při krvácení z horní části GIT, urgentní endoskopii pro krvácení z horní části GIT, krvácení do dolní části GIT, perforaci jícnu, perforaci žaludku, perforovaných peptických vředech, akutní cholecystitidě a pankreatitidě, při kazuistických poraněních jícnu a žaludku, obstrukci tenkého střeva a při poranění hlavy. Krvácení z horní části zažívacího traktu znamená zdroj krvácení proximálně od Treitzovy řasy. Přestože odborné zdroje uvádějí mnoho možných oblastí, naprostá většina pacientů krvácí z chronických dvanáctníkových nebo žaludečních vředů, komplikací portální hypertenze (z jícnových varixů nebo hypertenzní gastropatie), nebo z akutních žaludečních slizničních lézí. Příměs jakékoliv krve – čerstvé nebo staré, vyzvracené nebo regurgitované do NGS znamená, že zdroj se nachází v horní části GIT. Schein uvádí, že k určení diagnózy krvácení z horní části GIT není třeba endoskopie – byť je to v rozporu s krédem gastroenterologů. Prst, nasogastrická sonda a vzhled pacienta podle jeho názoru většinou stačí.35 V případě krvácení z horní části GIT je třeba zavést dostatečně silnou NGS, vypláchnout žaludek 50 ml vody a aspirovat. Přítomnost čerstvé krve znamená aktivní nebo čerstvě proběhlé krvácení, vzhled kávové sedliny znamená krvácení, které se zastavilo. Aspirujeme-li čistý obsah nebo žluč, není přítomné krvácení.36 Ledové výplachy již dnes nejsou tak užívány, neboť inhibují funkci destiček a tím dochází k prodlouženému krvácení. Zadák navíc dodává, že výplachy jsou obsolentním výkonem, ztrácí se při nich čas a zvyšují riziko aspirace. Pokud je výplach potřeba, je proveden endoskopistou v průběhu akutní gastroskopie.37 Existuje i jiný názor v postupu léčby krvácení z horní části GIT, a to v podobě primárního provedení urgentní endoskopie. Opět se zavádí co nejširší žaludeční sonda a posléze je žaludek rychle a opakovaně vypláchnut při současné aspiraci co možná nejvíce koagul. 35

Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 115.

36

Tamtéž, s. 117.

37


16

Obvyklým

rituálem

je

použití

ledového

fyziologického

roztoku

(s/bez vazokonstrikčních působků). Nic z toho nemá léčebný význam. Obyčejná voda z vodovodu je stejně tak dobrá, mnohem levnější a navíc nezhoršuje hypotermii.38 Krvácení do dolní části trávicí trubice je takové krvácení, jehož zdroj je lokalizován distálně od Treitzova ligamenta. Přístup k pacientovi se závažným krvácením do dolní části trávicí trubice je multidisciplinární. Po zajištění vitálních funkcí a volumové resuscitace patří k základnímu postupu zavedení nasogastrické sondy (NGS) a analýza žaludečního aspirátu. U masivního krvácení z horní části zažívacího traktu se při rychlé pasáži může nenatrávená čerstvá krev objevit v rektu. Zavedení NGS a výplach žaludku rychle upozorní na krvácení ze žaludku. Schein upozorňuje na to, že krvácející duodenální vředy se přítomností krve v žaludku neprojeví.39 NGS je vhodné ponechat in situ v případě, že je zvažováno provedení kolonoskopie po rychlé laváži.40 V současné době je možno pacienta i v urgentních situacích k emergentní kolonoskopii připravit perorální laváží, aniž by tato příprava představovala nebezpečí z hlediska kardiopulmonální dekompenzace či rozvratu vnitřního prostředí. Perorální laváž je možné zahájit časně po hemodynamické stabilizaci a s výhodou lze použít NGS, která byla iniciálně zavedena k analýze žaludečního aspirátu. K přípravě se zpravidla používají polyetylenglykolové roztoky aplikované pomocí NGS v dávce 1000 ml každých 35-45 min až do doby, kdy se z rekta odtéká čirá či krví zbarvená narůžovělá tekutina.41 Nezbytné zavedení NGS vyžadují také akutní stavy perforační etiologie. Jednou z nich je perforace jícnu způsobená ve 3 % jako komplikace při terapii onemocnění achalazie jícnu (spazmus kardie). Léčba této komplikace spočívá v odsávání žaludečního obsahu NGS, aplikaci antibiotik a pleurální drenáží, je li potřebná.42 Základním opatřením při stanovení diagnózy žaludeční perforace je zákaz jakéhokoliv příjmu per os, nasogastrická intubace a náhrada tekutin. Neoperativní ošetření perforovaných peptických vředů, jež patří k dalším z etiologií perforačních 38


39

Tamtéž, s. 220.

40

Srov. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii, s. 32.

41

Tamtéž, s. 33.

42

Tamtéž, s. 45.

17

poranění, spočívá v zákazu jakéhokoliv příjmu per os a nasogastrickém odsávání. V celkovém podání antibiotik a inhibitorů žaludeční sekrece se dle Scheina tento postup ukázal efektivní u několika málo entuziastických skupin.43 Při neoperační léčbě akutní cholecystitidy pacient nepřijímá per os a NGS se zavádí jen v případech, pokud pacient zvrací.44 V případě cholecystektomie je pooperačně pacientovi NGS ponechána 1-2 dny.45 V souvislosti s postupy léčby u akutní pankreatitidy neexistuje studie, která by potvrdila vliv NGS na průběh onemocnění. NGS přináší symptomatickou úlevu při zvracení, abdominální distenzi a ileu, naopak při zbytečném zavedení u lehké pankreatitidy může naopak dráždit.46 Nadměrná NG drenáž může také způsobit metabolickou alkalózu.47 U akutní pankreatitidy aplikujeme výživu nazojejunální sondou (za Treitzovu řasu). Takto používaná výživa nestimuluje zevní sekreci pankreatu.48 Podobnou myšlenku najdeme i v další literatuře, kde se doslova píše: „Vždy nás učili, že je výhodou „šetřit pankreas“ dekompresí žaludku a zákazem příjmu per os.“ Zdá se však, že k tomuto tvrzení chybí důkazy. Žaludeční dekomprese NGS by měla být provedena pouze v přítomnosti žaludečního ileu nebo při obstrukci duodena edematózním pankreatem. V tomto období byla vždy klasicky využívána k nutriční podpoře parenterální cesta, avšak poslední výzkumy naznačují, že enterální výživa jejunální sondou bývá dobře tolerována a navíc má méně lokálních i systémových komplikací s lepšími výsledky.49 Poranění způsobená vlivem silných zásad nebo kyselin na stěně jícnu či žaludku nazýváme kazuistickými poraněními jícnu a žaludku a je skutečností, že stále neexistuje jednoznačně ověřený postup v terapii takto postižených osob. Přístupy k léčbě s použitím kortikosteroidů, antibiotik i terapeutickému zavedení NGS jsou 43


44

Tamtéž, s. 150.

45

Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Handbook of medical-surgical nursing, s. 179.

46


47

Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Handbook of medical-surgical nursing, s. 655.

48


49


18

stále považovány za kontroverzní. Proti názoru, že včasné zavedení NGS může být prevencí vzniku striktur, oponenti upozorňují na možnost další indukce zánětlivých změn a tvorby vazivových striktur i v okolí sondy. I přes uvedené názorové rozdíly je doporučeno zavedení flexibilní sondy, především v případě rozsáhlého a hlubokého cirkulárního postižení stěny jícnu z následujících důvodů: -

nutriční podpora;

-

prevence časné okluze jícnu;

-

zajištění a příprava cesty pro eventuální zavedení vodiče, po kterém je možno následně zavést dilatační sondy. Zavedená sonda je ponechána 2 týdny, poté je provedena kontrastní látkou RTG

kontrola a není-li zjištěna stenóza, je sonda odstraněna.50 Mezi základní opatření při terapii žaludeční atonie patří zavedení NGS a odsávání žaludečního obsahu (v literatuře není jasný průkaz, že kromě prevence aspirace žaludečního obsahu je zavedením sondy stav zásadně ovlivněn).51 Dítě dále uvádí, že NGS může napomoci i v desuflaci (odvzdušnění) tenkého střeva.52 Při obstrukci tenkého střeva je třeba zavést silnou NGS (velikost nejméně č. 18). Sonda plní dvojí funkci: léčebnou i diagnostickou. Zabrání zvracení, ale jejím hlavním účelem je dekomprese (odsátí) dilatovaného žaludku a následně zažívacího traktu proximálně od překážky, který přetéká zpět do žaludku. U „jednoduchých“ ileózních stavů vede odsátí dilatovaných kliček k rychlé úlevě od bolesti a zmenšení distenze. U strangulace nebo obstrukce uzavřené kličky přetrvává bolest i navzdory odsávání žaludku.

Připojení

sondy

na

trvalé

odsávání

nepřináší

žádnou

výhodu

a odtok obsahu sondou gravitačním spádem je stejně tak účinný a je „fyziologičtější“.

53

Jiný zdroj uvádí zavedení NGS a aktivní odsávání žaludečního

obsahu (žaludečního sekretu a regurgitující tekutiny) jako metodu konzervativní léčby, která je u mechanických ileózních stavů součástí interní přípravy před chirurgickým odstraněním překážky. Naopak, paralytický ileus je doménou konzervativní

50

Srov. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii, s. 201 – 202.

51

Tamtéž, s. 142.

52

Tamtéž, s. 144.

53


19

léčby – zavádí se NGS s trvalým odsáváním a mimo jiné se aplikují léky zvyšující střevní peristaltiku (prokinetika).54 V případě středně těžkého poranění hlavy se zavádí orální gastrická sondu pro snížení tlaku v žaludku. Zavádění sondy nosem je kontraindikováno.55 K závěru

této

akutních

podkapitoly o

případech

vyžadující

zavedení

nasogastrické sondy je třeba znovu upozornit na to, že při manipulaci s NGS u pacientů v kritických stavech je potřebná řádná erudice všeobecné sestry v této problematice. Všeobecné sestry by kromě plnění ordinace lékaře měly aktivně u pacienta sledovat možný výskyt symptomů signalizujících další přidružené problémy,

sledovat

množství

a

charakter

drenážované

žaludeční

tekutiny

a v neposlední řadě se u pacientů při vědomí snažit ovlivnit pacientův pravděpodobně narušený psychický stav.

2.4 Zavádění nasogastrické sondy a operační výkon Bolest a vzedmuté břicho např. ve spojitosti s abdominální katastrofou zhoršují ventilaci. Efektivní analgezie ventilační úsilí ještě utlumí. Nebyla-li dosud zavedena NGS, nyní je taková situace k její aplikaci nejvhodnější. Výhodou zavedení ještě před intubací je dekomprese dilatovaného žaludku a prevence aspirace při úvodu do anestezie. Naopak nevýhodou je skutečnost, že sonda ruší přirozené antireflexní bariéry a může usnadnit regurgitaci během zrychleného postupu uvedení do anestezie.56 Aspirace žaludečního obsahu o velmi nízkém pH může způsobit chemickou pneumonitidu, která má i v dnešní době poměrně vysokou úmrtnost.57 Poškození bronchiálního a alveolárního epitelu se nazývá aspirační pneumonitida, či také Mendelsonův syndrom (v roce 1964 popsal Mendelson aspiraci během porodnické anestezie) a k jeho vzniku dochází působením alespoň 25 ml žaludeční

54

Srov. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A., a kol. Gastroenterologie a hepatologie, s. 361.

55

Srov. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 82.

56


57

Srov. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. 2. díl, s. 1072.

20

šťávy o pH nižším než 2,5. Ševčík ve své publikaci zmiňuje, že ke vzniku aspirační pneumonitidy je nutný minimální obsah žaludku 0,3 – 0,4 ml/kg a pH gastrického obsahu < 2,5. Zároveň ale uvádí závažnost v souvislosti složení aspirovaného obsahu, zejména pevných částí, které mohou způsobit rozsáhlé poškození i při pH > 2,5. Po aspiraci dochází k rozvoji intenzivní zánětlivé reakci a i přes snahu o okamžité odsátí vdechnutého obsahu bronchoskopicky z trachey a bronchiálního stromu dojde ke vzniku přetrvávajícího infiltrátu, na jehož základě dochází během několika dní až do jednoho týdne k rozvoji aspirační pneumonie.58 Rizikovými faktory vzniku aspirační pneumonitidy a aspirační pneumonie jsou zejména poruchy polykání, snížená úroveň vědomí, stavy s přítomností zvýšeného objemu nebo bakteriálního obsahu orofaryngeálního sekretu, u traumat a u nemocných starších či s přítomností dysfágie vyživovaných pomocí NGS. K aspiraci nebo zatečení obsahu zažívacího traktu do dýchacích cest dochází nejčastěji v úvodu a při probouzení z anestezie, ale může k ní dojít i v kterékoliv fázi anestezie buď při zvracení, nebo regurgitaci. I u plánovaného operačního výkonu, když pacient splnil podmínku lačnosti, může dojít k aspiraci. Absolutně spolehlivá metoda prevence aspirace nebo zatečení žaludečního obsahu neexistuje. Jak již bylo zmíněno, NGS na jedné

straně

snižuje

riziko

aspirace

odčerpáním

obsahu

žaludku

(snížení

intragastrického tlaku). Na druhé straně však zavedená NGS může při úvodu do anestezie působit jako vodič žaludeční šťávy při poruše funkčnosti svěrače kardie. Je tedy na místě vždy zvážit extrakci NGS před vlastním úvodem do anestezie. Další variantou je užití NGS s balónkem, který po nafouknutí obturuje distální okraj kardie.59 Speciálně upravené laryngeální masky (LMA) jsou vybavené drenážní trubicí, kterou je možné „naslepo“ zavést NGS a v případě regurgitace takto odvádět žaludeční obsah.

60

Jsou to například laryngeální masky Pro-Seal 61, LMA Supreme 62

a taktéž nejnovější I – gel supraglotická maska gelovitého charakteru.63

58

Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 91.

59

Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. 2., přeprac. vyd., s. 87 – 89.

60

Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie, s. 96.

61

Srov. Portál Akutně cz., [online]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/index.php?pg=lma-academy--faq#3 [cit:

2013-12-17]. 62

Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie, s. 96.

63

Srov. Bexamed s.r.o., [online]. Dostupné z: http://www.bexamed.cz/i-gel-laryngealni-maska.html [cit: 2013-12-

17].

21

Obrázek č. 5: Laryngeální maska typu LMA Supreme64

Anesteziologové se zabývají především pooperační nevolnosti a zvracení (PONV). Syndromem pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) se označují obtíže vzniklé během prvních 24 hodin po operačním výkonu a patří k běžným nežádoucím účinkům tohoto období. Ohrožení vznikem PONV souvisí s pohlavím, věkem, hladověním, kouřením, typem operace, volbou anestezie a různými pooperačními faktory. Profylaxe PONV je indikována u rizikových pacientů podáním krátkodobé infuze Ondasetronu 1 – 2 hod. před výkonem.65 K tomu, aby nedošlo k plicní aspiraci, je vhodné zajistit medikaci, která má za cíl snížit množství žaludeční sekrece, zvýšení pH žaludečních šťáv a antiemetický účinek. Lékem první volby jsou z tohoto pohledu H2-antagonisté (cimetidin, raniditin).66

2.4.1 Otázka ponechání nasogastrické sondy po operačním výkonu Historie NGS začíná sice již kolem roku 1790 k účelu výživy pacientů, nicméně k pooperační dekompresi žaludku se používá až od roku 1930. Spory o rutinní pooperační žaludeční sání žaludečního obsahu se objevily již v roce 1960. Z možných komplikací rutinního užívání NGS bylo jako nepříjemné

64

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.chemelek.cz/med/lma/lma-supreme.php [cit: 2013-12-17].

65

Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. 2., přeprac. vyd., s. 137-138.

66

Srov. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. 2. díl, s. 1072.

22

a stresující pro pacienta zmíněno nosohltanové vložení, dráždivá rýma, zánět hltanu a změny ve způsobu polykání, při současném zvýšení žaludeční dilatace. Při nedávné studii vyšlo najevo, že peroperační používání NGS je hlavní rizikový faktor pro pooperační plicní komplikace. Naopak, v nedávné studii, která zahrnovala břišní operace všeho druhu, preventivní nazogastrická dekomprese díky gastrickému odsávání byla vyhodnocena jako velmi prospěšná a zjevně urychlila plný návrat funkce střev.67 K otázce ponechání NGS po operačním výkonu se autoři knihy urgentní břišní chirurgie vyjadřují následovně. Pooperační NG dekomprese v boji proti žaludečnímu a střevnímu ileu je běžný, ale zbytečný rituál. NGS pacienta extrémně dráždí, zabraňuje dýchání, způsobuje eroze jícnu a podporuje gastroezofageální reflux. Chirurgové ponechávají tradičně sondu, pokud se denní výdej nesníží pod určité množství (například 400 ml) a zaměřují se především na prevenci dehiscence rány a pooperačního ileu. Tento postup vede často ke zbytečnému mučení. Bylo opakovaně prokázáno, že většina pacientů např. po laparotomii nepotřebuje NG dekompresi – dokonce ani ne po výkonech na horním zažívacím traktu – anebo ji potřebují nejvýše po dobu jednoho nebo dvou dnů. U pacientů při plném vědomí, kteří jsou schopni ochránit své dýchací cesty před aspirací, může být NGS bezpečně vynechána. Po urgentních břišních operacích břicha je NG dekomprese nevyhnutelná u uměle ventilovaných pacientů, u obluzených pacientů a po operacích pro střevní obstrukci. Ve všech ostatních případech zvážíme odstranění NGS ráno po operaci.68 Je třeba však myslet na pooperační gastrointestinální potíže. Dilatace žaludku souvisí se zvýšeným pooperačním polykáním slin a vzduchu, vzduch vyvolává žaludeční potíže a následně přechází do střeva, což má za následek abdominální distenzi. Největší výskyt potíží byl nalezen u pacientů, kteří podstoupili operaci žlučových cest, dělohy nebo adnex. Ve většině případů došlo k distenzi po 24 hodinách a obvykle trvaly potíže 48 až 72 hodin. Bylo zjištěno, že běžný pooperační ileus trvá 48 hodin, přičemž jeho délka setrvává ve vztahu k množství střevní manipulace při operaci. Toto období 48 hodin je snadno rozpoznatelné klinicky, protože břicho je při poslechu „němé“, ale nikdy není nafouknuté. Občas může být 67

Srov. TANGUY, M., SEGUIN, P., MALLÉDANT, Y. Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the

nasogastric tube – utility or futility? [online]. Dostupné z: http://ccforum.com/content/11/1/201 [cit: 2013-12-15]. 68

Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 316 – 317.

23

pooperační ileus prodloužen o dny nebo týdny a je popisován jako pooperační paralytický ileus. V posledních letech se přístup k pooperačním gastrointestinálním poruchám podstatně zlepšil. Je prokázáno, že akce, které podporují rychlejší návrat funkcí trávicího traktu, může zvrátit, nebo snížit komplikace po operaci břicha. V předoperačním období je pacientům vysvětleno, co se může stát během jejich pobytu v nemocnici. Jsou informováni o bolesti a PONV řízení, o chirurgickém zákroku, výběru řezu, pooperační mobilizaci a o příjmu potravy. Předoperační stresující zážitky, jako jsou střevní přípravy nebo hladovění je třeba pečlivě zvážit. Pacienti, kteří jsou ve vysoké riziku pooperační nevolnosti a zvracení či již mají v anamnéze výskyt PONV, přijímají v předoperačním období profylaktickou léčbu, jak již bylo zmíněno v podkapitole 2.4. Obecně, u některých pacientů je umístění NGS nevyhnutelné. V těchto případech je třeba dbát na pečlivou pooperační monitoraci. V důsledku nedostatku studií, zabývajících se prospěšnými účinky rutinní nazogastrické dekomprese, je obtížné zaujmout jednoznačný přístup k používání tohoto postupu. Je třeba se v prvé řadě zaměřit na zlepšení komfortu pacienta, který zamezí pozdějšímu rozvoji ileu. Je třeba také brzy po operaci zvažovat zahájení umělé enterální výživy, tedy změnit derivační sondu na výživovou. Je zřejmé, že o problematice v používání či nepoužívání NGS po operaci jsou stále vedeny diskuze. 69

2.5 Nasogastrická sonda v době umělé plicní ventilace Při umělé plicní ventilaci (UPV) je nasogastrická intubace nevyhnutelná a slouží převážně k dekompresi GIT a derivaci žaludečních šťáv. S UPV je spojena řada komplikací, jako jsou např. poškození měkkých tkání nosu nebo úst, zubů, jazyka, hltanu, hlasivek i průdušnice. Zavedení NGS nosem predisponuje ke vzniku sinusitidy a následně ventilátorové pneumonie stejně jako nazotracheální intubace. Nevýhodou orotracheální intubace a ústy zavedené NGS je naopak obtížnější toaleta dutiny ústní a horší tolerance pacientem. Tam kde je to možné, je zaváděna žaludeční sonda ústy 69

Srov. TANGUY, M., SEGUIN, P., MALLÉDANT, Y. Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the

nasogastric tube – utility or futility? [online]. Dostupné z: http://ccforum.com/content/11/1/201 [cit: 2013-12-15].

24

(nejčastěji u hluboce sedovaných nemocných).70 Velkým rizikem je také aspirace žaludečního obsahu při endotracheální intubaci v důsledku vyvolání dávivého reflexu a zvracení. Dlouhodobá přítomnost endotracheální kanyly mimo jiné komplikace způsobuje i mikroaspiraci sekretu a následně zánět plic.71 Z nejčastějších komplikací mikroaspirace u ventilovaného pacienta je vznik ventilátorová pneumonie (VAP – ventilator associated pneumonia) a je definována jako nozokomiální pneumonie u nemocného invazivně ventilovaného více než 48 až 72 hodin. Závažným rezervoárem patogenů vyvolávajících nozokomiální pneumonii je žaludek. Jeho podíl na kolonizaci orofaryngu převážně gramnegativními bakteriemi je pravděpodobně způsoben regurgitací kontaminovaného žaludečního obsahu kolem NGS a se mění v závislosti na základním onemocnění a na profylaktických nebo léčebných intervencích.72 Cesta tzv. mikroaspirace kolem těsnící manžety tracheální rourky nebo tracheostomické kanyly dochází k pronikání mikroorganismů do dolních cest dýchacích, rozvoji bronchiolitidy a posléze vznik bronchopneumonie. Rizikové faktory VAP jsou rozlišovány jako neovlivnitelné a ovlivnitelné. Právě do ovlivnitelných patří přítomnost nasogastrické sondy, použití antacid, H2 - blokátorů, enterální výživa, reintubace, tracheostomie, časté změny okruhu ventilátoru, antibiotická terapie, poloha vleže bez zvýšené horní poloviny těla, tlak v manžetě tracheální rourky pod 20 cm H2O, nebulizační terapie, transport mimo oddělení, použití svalových myorelaxancií, aspirace a jiné.73 Ke klinicky významné aspiraci dochází u nemocných s poruchou vědomí, s dysfagií na neurologickém podkladě a při onemocnění jícnu, při zavedené NGS a u intubovaných nemocných s alterací polykacího a kašlacího reflexu. NGS, zejména při vodorovné poloze vleže na zádech, zvyšuje riziko reflexu žaludečního obsahu a usnadňuje tak migraci bakterií podél sondy ze žaludku do horních cest dýchacích. K aspiraci může snadno dojít při reflexu žaludečního obsahu v důsledku zvýšení intragastrického objemu a tlaku. Prevence aspirace u intubovaných nemocných živených nasogastrickou sondou je velmi obtížná. NGS a tracheální rourka by měla být odstraněna co nejdříve, jak je to možné. Dle Ševčíka74 předčasná extubace nebo spontánní extubace nemocným, vyžadující následnou reintubaci, však riziko 70


71

Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace 19-20.

72

Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 19 – 20.

73

Srov. DOSTÁL, P. a kol. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd., s. 262.

74


25

ventilátorové pneumonie výrazně zvyšuje, a to jak aspirací kontaminovaného sekretu do dolních cest dýchacích, tak traumatizací hrtanu a průdušnice. Riziko regurgitace lze snížit užitím tenké sondy, polohou v polosedě s elevovanou hlavou a horní částí trupu a včasným přerušením enterální výživy při větším reziduu před krmením a při chybějící peristaltice.75 Prevence aspirace: -

elevace hlavy a horní poloviny těla pacienta do 30-45°;

-

ověřování polohy umístění NGS;

-

odsátí žaludečního obsahu před každým polohováním, fyzioterapíí či jinou manipulací;

-

při UPV odsáváním obsahu nad manžetou tracheální rourky.76 O tématu nozokomiální pneumonie v souvislosti s NGS bylo krátce pojednáno

i v bakalářské práci o Znalostech všeobecných sester v péči o pacienty s NGS. Všeobecným sestrám byla pomocí dotazníkového šetření kladena mimo jiné i otázka, zda může být přítomnost NGS potenciální příčinou vzniku pneumonie. Správnou odpověď ano uvedlo z celkového počtu 90 respondentů celkem 48 respondentů, odpověď ne volilo 37 dotázaných. Na otázku neumělo odpovědět 5 respondentů.77 S pacientem na umělé plicní ventilaci se současně zavedenou nasogastrickou sondou se lze v intenzivní péči setkat poměrně často. Role všeobecné sestry u takového pacienta je nezastupitelná zejména v prevenci aspirace a vzniku pneumonie.

75


76

Tamtéž, s. 132.

77

Srov. KYTNER, J. Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou, s. 41.

26

3 OŠETŘOVÁNÍ NASOGASTRICKÉ SONDY V INTENZIVNÍ PÉČI

Odborná zdatnost a zaujetí pro práci na jednotce intenzivní péče patří k základním předpokladům, které mezi prvními rozhodují o kvalitě péče o kritického pacienta.78 Z tohoto důvodu bude v dalších podkapitolách věnována pozornost ošetřovatelské péči o NGS v logickém sledu nejprve při zavádění, dále bude věnována podkapitola správnému ověření zavedení a fixaci sondy, péči o spádový derivační systém a na závěr o vyjmutí nasogastrické sondy.

3.1 Zavádění nasogastrické sondy V úvodu této práce bylo zmíněno, že dle vyhlášky č. 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků je všeobecná sestra pro intenzivní péči kompetentní bez odborného dohledu na základně indikace lékaře zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí.79 Velká část bakalářské práce o Znalostech všeobecných sester o péči o pacienta s NGS se tématu zavádění nasogastrické sondě věnovala. V práci byl popsán postup zavádění, nejčastější komplikace ve spojitosti se zaváděním i extrakce nasogastrické sondy. Taktéž byly zmíněny i všechny pomůcky, které všeobecná sestra k tomuto výkonu potřebuje. Celkový pohled na tuhle problematiku byl však spojen pouze s pacienty při plném vědomí. Zavádění NGS nevyžaduje sterilní techniku a obecně platí, že ani následné odstranění NGS není spojeno se závažnými problémy.80 Mnozí pacienti si ale pamatují tento moment jako nejostřejší zážitek za celou dobu pobytu v nemocnici (a nepochybně se budou velmi bránit pokusům o její opakované zavádění). Procedura však může být provedena i relativně příjemněji, důležitá je i spolupráce s pacientem v průběhu výkonu.

78


79

Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti

zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, s. 509. 80

Srov. MDGuidelines, Nasogastric intubation [online]. Dostupné z: http://www.mdguidelines.com/nasogastric-

intubation [cit: 2013-12-15].

27

Domluvené „polykání“ při zavádění NGS u spolupracujícího a orientovaného pacienta je velmi důležité. Před každou nasogastrickou intubací by mělo být provedeno následující předintubační zhodnocení: -

stupeň vědomí;

-

váha pacienta;

-

střevní ozvy;

-

abdominální roztažení;

-

integrita nosní a ústní sliznice;

-

schopnost polykat, kašlat;

-

výskyt nauzey, zvracení. 81 Ze zahraničního elektronického zdroje London Health Sciences Centre se

můžeme dočíst o kontraindikacích zavádění NGS. Jsou jimi následující: -

nosní zlomeniny;

-

přední bazální fraktura lebky82;

-

zánět dutin;

-

epistaxe;

-

je-li INR > 2 je vhodné dle ordinace lékaře upravit hodnoty INR. Pokud se INR prodlužuje a není kontraindikace umístění sondy orálním přístupem, zavádí všeobecná sestra sondu cestou orální.83 Sondy jsou v současné době vyráběny z moderního měkkého a atraumatického

materiálu. Díky vystavení sondy pacientově teplotě dochází z důvodu opakovaných pokusů ke změkčení a beztvarosti sondy. Při zavádění může dojít v souvislosti s NGS k následujícím komplikacím: -

stočení sondy v ústech je častější u NGS stočených v balíčcích než u rovných sond;

-

zaklínění špičky NGS, ke které dochází nejčastěji v piriformní dutině a arytenoidní (hlasové) chrupavce;

81

Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 667.

82

Tento typ fraktury může způsobit komunikaci mezi nosní dutinou a mozkovými plenami, které mohou zvýšit

riziko meningitidy. Při tomto poranění a závažným poranění obličeje může být NGS nechtěně zasunuta do lebeční dutiny. V tomto případě je orální vložení sondy pro pacienty bezpečnější. 83

Srov. MORGAN, B. /clinical educator/, Gastric drainage and enteral feeding standard of nursing [online]

Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15].

28

-

nafouklý balónek ETK může způsobit obstrukci NGS, zejména v těch případech, kdy není běžný tlak v obturačním balónku;84

-

zvýšení nitrolebečního tlaku při užití laryngoskopu;85

-

epistaxe, dušení, kašel v případě zavedení do trachey, perforace jícnu, plic.86

3.1.1 Zavádění nasogastrické sondy v bezvědomí Je-li pacient v bezvědomí a zaintubovaný, velmi často se stává nasogastrická intubace velmi obtížnou, neboť pacient nepolyká. Bylo zjištěno, že zavedení nasogastrické sondy intubovaným a sedovaným pacientům je někdy obtížné a v téměř 50 % byla snaha o první zavedení NGS neúspěšná. Ke zlepšení zavádění NGS byla prováděna Ozerova metoda, která vycházela z postupně se měnící výšky polštáře a rotace hlavy. Bylo zjištěno, že nejlepší je použití polštáře o výšce 5 cm bez jakékoliv rotace hlavy.87 Opakování zavádění NGS s sebou nese riziko slizničního krvácení a možné hemodynamické nestability. Při zavádění NGS u pacientů v bezvědomí budou provedeny následující kroky: -

pacient ve Fowlerově poloze, pokud není kontraindikováno;

-

sonda je namražená;

-

naklonit pacientovu bradu směrem k hrudníku, čímž se uzavře průdušnice;

-

délku sondy změřit klasicky od špičky nosu k ušnímu lalůčku a ke konci sterna (mečovitý výběžek) a lubrikovaný konec NGS vkládat špičkou dolů;

-

v hypofaryngu otočit sondu o 180°, zahnutá část (špička) směřuje k zadní části jícnu;

84

Srov. PEREL, A. Forward displacement of the larynx for nasogastric tube insertion in intubated patients

[online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3971730 [cit: 2013-12-15]. 85

Srov. TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an

Unconscious Intubated Patient [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3560144/ [cit: 2013-12-15]. 86


intubation [cit: 2013-12-15]. 87

Srov. KAYO, R. A study on insertion of a nasogastric tube in intubated patients [online]. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16167800 [cit: 2013-12-15]. Srov. TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an Unconscious Intubated Patient [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3560144/ [cit: 2013-12-15].

29

-

pozvednou chrupavku štítnou prsty směrem nahoru;

-

v případě obtíží za pomocí laryngoskopu mírně posunout ETK a pomocí Magillových kleští sunout sondu do žaludku;

-

hlazením pacientova krku při zavádění povzbudíme polykací reflex k usnadnění průchodu jícnem;

-

pokud se NGS „zasekne“ v jícnu – nutná deflace manžety ETK;

-

stále sledování možných známek respiračních obtíží;

-

okamžité odstranění sondy v případě poklesu saturace a známek cyanózy;

-

pomocí ústní lopatky, baterky vizuálně prohlédnout dutinu ústní;

-

přímá laryngoskopie – vizualizace špičky vstupující do jícnu, či RTG kontrola. Lze říci, že ruční uchopení hrtanu s pohybem směrem předního vytlačení, čímž

se zvedá chrupavka štítné žlázy, je užitečný a bezpečný manévr, který usnadňuje průchod NGS u intubovaných pacientů při anestezii. Flexe hlavy s bočním tlakem na krk se ukázala být nejjednodušší technikou s vysokou úspěšností a nejmenším počtem komplikací. 88

Obrázek č. 6: Ruční uchopení hrtanu se zvedáním chrupavky štítné žlázy 89

88

Srov.

SHLAMOVITZ,

Z.,

G.

Nasogastric

tube

–

Pearls,

incorrect

place.

[online].

http://emedicine.medscape.com/article/80925-overview#a16 [cit: 2013-12-15]. Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 431. Srov. TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an Unconscious Intubated Patient [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3560144/ [cit: 2013-12-15]. 89

Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=3560144_NAJMS-5-68-

g002&req=4 [cit: 2013-12-15].

30

Zavádění NGS je třeba pečlivě zvážit u jedinců s obstrukcí jícnu nebo podstatného traumatu obličeje, nosu nebo čelisti. Velkou pozornost je nutno věnovat při nasogastrické intubaci u pacientů v křeči či u abnormální srážlivosti krve.

90

Objevují se i odlišné názory na přípravu NGS, zda má být „nachlazená“ či nikoliv. Vždy je nutno vycházet z aktuální situace, materiálu sondy a stavu pacienta. Součástí výkonu je také důkladné ověření správného zavedení sondy do žaludku, o kterém bude více popsáno v podkapitole 3.2. Je-li pacient zmatený, dezorientovaný, neschopný akceptovat doporučení, je dobré získat asistenci od dalšího člena týmu k zavedení NGS.91 Stálé dráždění nosní sliznice je ohroženo vznikem oděrek a následného zánětu.92 K prevenci nadměrného dráždění je vhodné častěji lubrikovat nosní dírky a denně či v případě potřeby vyměňovat pásku či lepení určené k fixaci NGS.93 O upevnění a fixaci sondy bude popsáno v podkapitole 3.3.

3.2 Ověření správného zavedení nasogastrické sondy Při ověřování správného zavedení NGS můžeme postupovat několika způsoby. Pokud je pacient při vědomí, je vyzván, aby promluvil. Nastane-li situace, že pacient není schopen řeči, byla sonda pravděpodobně zavedena skrze pacientovy hlasivky do plic. Pohledem a pohmatem na pacientův boční hltan bude ověřeno, zda není sonda stočená, neboť je ohebná a může se stočit v zadu hltanu místo postupu do hltanu. Další součástí ověření správného zavedení sondy je sledování barvy žaludečního obsahu při jemné aspiraci pomocí stříkačky. Obsah správně zavedená NGS do žaludku je obvykle kalný a zelený. Může být ovšem i špinavě bílý, světle hnědý, krvavý či hnědý. NGS přítomna v duodenu je charakterizována žlutou či žlučí zabarvenou barvou. Při inzerci NGS v jícnu většinou nezískáme žádný aspirovaný obsah. Nedílnou součástí spolehlivého ověření správného zavedení NGS u pacientů při vědomí i v bezvědomí je měření pH aspirátu pomocí barevně kódovaného pH papírku se škálou čísel od 1 do

90


intubation [cit: 2013-12-15]. 91


92

Tamtéž, s. 1203.

93

Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425.

31

11. Hodnota pH vzorku ze žaludku je 4 a méně. Při aspiraci vzorku z duodena je pH obvykle vyšší jak 4 a sekrece z dýchacích cest je zpravidla vyšší než 5,5. Jiný zdroj uvádí fyziologickou hodnotu pH žaludečního aspirátu v rozmezí 0 – 4,0 nebo 4,0 - 5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Hodnoty pH v rozmezí 4,0 – 6,0 mohou poukazovat na umístění sondy v duodenu (svědčit o tom může i světle žlutá nebo hnědozelená barva aspirovaného obsahu). Neutrální či lehce alkalické hodnoty (6,0 – 8,0) svědčí o aspiraci tekutiny z dýchacích cest.94 Pokud sonda není v žaludku, posouvá se sonda o dalších 2,5 až 5 cm dovnitř a znovu se zopakují jednotlivé kroky ověření. Při pochybnostech je třeba přistoupit k RTG vyšetření hrudníku, neboť většina sond je v současné době RTG kontrastní. Problematika správné a spolehlivé kontroly byla rozebírána i v rámci průzkumu provedeným mezi všeobecnými sestrami.

95

Na otázku, která zjišťovala, jaký je

nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující způsob kontroly NGS bezprostředně po jejím zavedení odpovědělo pouze 8 respondentů z celkového množství 90, zvolením aspirace žaludeční šťávy s měřením pH aspirovaného vzorku. Nejvíce respondentů v počtu 65 volilo odpověď poslechu/auskultace přes dutinu břišní při aplikaci 10 - 30 ml vzduchu do sondy. Insuflace vzduchu do sondy a poslech pomocí fonendoskopu není spolehlivou metodou ke správnému určení zavedení sondy. Při studiích o výživových sondách, sondy nechtěně zavedené do plic, střev či jícnu mohou přenášet zvuk podobně jako vzduchu vstupující do žaludku.96

3.3 Upevnění/fixace sondy Po zavedení a ověření správné pozice je možné sondu zaklemovat či připojit na derivační sáček popřípadě na sací zařízení. Drenážní vak využívá gravitačního spádu, přerušované sání je více efektivní pro dekompresi. Proximální konec sondy (vnější 94

Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65. ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy

u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: http://profeseonline.upol.cz/kontrola-umisteni-nazogastricke-sondypred-zahajenim-enteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu/ [cit. 2013-10-13]. 95


96

Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1206-1207.

32

část) může mít dočasně připojenou svorku (klemování) a udržovat tak drenáž zavřenou.97 Sonda se klemuje během vyšetření či po aplikaci medikace. Před aplikací, během aplikace a po aplikaci medikamentů je sondu třeba propláchnout nejméně 30 ml vody a poté NGS zaklemovat na 30 min, aby aplikovaná léčiva nebyla ihned odvedena do sběrného sáčku. Po tuto dobu třeba elevovat pacientovu hlavu, aby nedošlo k aspiraci, teprve poté je možno napojit znovu sondu na drenážní systém.98 Pokud pacient odjíždí na operační sál, NGS má většinou zaklemovanou. Vždy je třeba respektovat doporučení lékaře. Fixační páska k nosu má být umístěna tak, aby mírnila tlak na nosní dírky. Postup při fixaci: -

aplikace malého množství lihobenzinu okolo nosu, lehce vysušit místo;

-

aplikace nosní pásky, dobře zajistit horní konec pásky;

-

opatrně ovinout volné konce pásky okolo sondy;

-

pravidelná kontrola fixační pásky, neboť pot a nosní sekrece mohou způsobit odlepení fixace. 99 S ohledem na současné poznatky klinické praxe lze místo využití lihobenzinu

doporučit fixační bariérové krémy a spreje (např. Cavilon), kterými lze zvýšit adhezi a preventivně působit proti uvolnění náplasťové fixace.

Obrázek č. 7: Přiložení fixační pásky100 97

Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341-1345.

98


99


33

V zahraniční literatuře je doporučováno konec NGS upevnit k pacientovu oděvu, redukuje se tím tlak na nosní dírky při pohybu sondy.101 Vzhledem k tomu, že pacienti mají jednu nosní dírku neprůchodnou, často dýchají ústy. Z tohoto důvodu je nutná pravidelná hydratace a zvlhčování ústní sliznice (nejméně každé dvě hodiny). Užitečný je též výplach dutiny ústní studenou vodou. Častý výskyt bolesti v krku je řešen vnějšími obklady studených obložek okolo krku či kloktáním roztoku Xylocainu nebo užíváním pastilky s obsahem této látky. Pokud zdravotnické zařízení nemůže tuto pastilku nabídnout, je vhodné doporučit rodině, aby tyto pastilky zajistila.

3.4 Nasogastrická derivace žaludečních šťáv, nasogastrické odsávání Žaludeční obsah lze odsávat kontinuálně, nebo intermitentně. Důvody k odsávání žaludečního obsahu mohou být různé: 102 a) zisk žaludečního nebo střevního vzorku pro vyšetření; b) léčba střevní obstrukce; c) prevence nebo léčba pooperační distenze břicha z důvodu odstranění plynů, toxického materiálu a zároveň usnadnění dýchání; d) vyprázdnění žaludku před urgentní operací či po intoxikaci; e) k ochraně stehů po břišní operaci (účelem minimalizace abdominální distenze po operaci, snížení napětí na ránu).103 Při volbě připojení pacienta k odsávání kontinuálnímu nebo intermitentnímu záleží na typu zavedené NGS a na tom, co je pro pacienta nejvhodnější. Obvykle, pokud lékař neurčí jinak, je odsávání přerušované s nízkým tlakem.

100

Zdroj obrázku: POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1208.

101


102

Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341-1345.

103

Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.uni-

bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03].

34

3.4.1 Povinnosti všeobecné sestry u pacienta s nasogastrickou drenáží K povinnostem všeobecné sestry v péči o pacienta se zavedenou sondou při derivaci žaludečních šťáv patří zejména sledování drenáže ze sondy, monitorování příjmu tekutin a odpadů ze sondy, monitorace eventuálního příjmu enterální výživy a další úkoly, které budou v následujícím textu popsány. Pečlivé sledování NG drenáže. -

z počátku může být drénovaný obsah zbarven do červena, množství je nutno hlásit lékaři;

-

normální barva žaludečního obsahu je nazelenale žlutá;

-

sestra dále kontroluje spojení s lahví a hladinu odsáté tekutiny;

-

kontroluje drenáž dle přehledu v tabulce č. 3.

Tabulka č. 3: Porovnání fyziologie a patologie žaludeční drenáže

Charakteristika

fyziologie

104

patologie po úrazu či operaci: více žlutá, po návratu biliární

zeleno-

Barva

žlutá

Zápach

Konzistence

sekrece se stává tmavší, nahnědlá při přítomnosti krvácení: vínově červená až červená se zápachem krve

kyselý

hnilobný (přítomnost infekce)

a nahořklý

krvavý

vodový

tuhý, přítomnost kusů stravy, vlákna hlenu (slizu)

či hustší

Monitorování příjmu a výdeje tekutin zahrnující drenáž. -

pokud je sonda proplachována či klient přijímá perorálně tekutiny, odečíst toto množství ze žaludečního výdeje;

-

měření a záznam do dokumentace se provádí každých 8 hodin;

-

hodnocení průchodnosti sondy, sledování možných symptomů, které by mohly nasvědčovat uspání sondy – nauzea, zvracení, žaludeční distenze;105

-

přítomnost zvracení (množství a charakter) – přidej do výdeje;

104


105


35

-

zaznamenávat symptomy elektrolytové disbalance – denně monitorovat krevní výsledky, myslet na důsledky nadměrného aktivního sání žaludečního obsahu;106

-

dle bilance tekutin a elektrolytové disbalance v případě potřeby nahradit žaludeční odvod fyziologickým roztokem nebo Ringerovým roztokem;107

-

nadměrné odstranění HCl může způsobit hypokalémii a/nebo hypochlorémie s metabolickou alkalózou, doplnění ztrát ze sondy pomocí 0,9% roztokem chloridu sodného s draslíkem může zabránit těmto poruchám;108

-

pokud je ordinováno, denně kontrolovat pacientovi váhu;

-

pokud je ordinováno, monitorovat čas, množství a charakter stolice;

-

sledovat symptomy (včetně bolesti, křečí, nevolnosti, otoků či žloutenky).

Monitorování příjmu enterální výživy. Kontrola zbytkových objemů je doporučována každých 12 hodin. Pokud je drenážní objem větší než objem enterální výživy za 3 hodiny, je třeba informovat lékaře. Vyprazdňování žaludku může být narušeno v průběhu kritického onemocnění, při šoku, traumatu, sympatomimetiky či narkotiky. Aspirace obsahu žaludku může vést k VAP. Lékař naordinuje příslušné prokinetikum a sníží příjem enterální výživu o 50%. Další monitorace zbytkového objemu se opakuje za čtyři hodiny. Vše se důkladně zaznamená do dokumentace. Přívod enterální výživy se zastaví, pokud nemocný zvrací. Uložení pacienta na pravý bok může podporovat vyprazdňování žaludečního obsahu do dvanáctníku.109

106 107

Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. Srov. Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.uni-

bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03]. 108


Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15]. 109

Tamtéž.

36

Pacient je umístěn v Semifowlerově poloze k usnadnění drenáže. Pravidelné proplachování NGS.110 -

proplachy provádět dle „proplachového“ standardu/harmonogramu, obvykle jednou za 4 hodiny, pokud lékař neurčí jinak;

-

všeobecná sestra proplachuje NGS se souhlasem lékaře;111

-

před proplachem je nutná důkladná kontrola umístění NGS (aspirace obsahu, pH kódované proužky), kontrola úst, zda není NGS stočená.

V případě obturace NGS při odsávání žaludečních sekretů je doporučováno podat pacientovi ledovou kostku vody či mu dovolit si občas v průběhu zavedení NGS loknout vody, i když nesmí přijímat nic per os. Při proplachu sondy je nutno postupovat šetrně, neboť voda je hypotonická a vtahuje elektrolyty do žaludeční šťávy. Rozředěná tekutina je nakonec odstraněna a velké množství vody může vyčerpat elektrolyty v séru.112 Kontrola střevní peristaltiky pomocí fonendoskopu každé 4 – 8 hodin.113 Pokud je přítomna normální střevní peristaltika, všeobecná sestra na základě indikace lékaře zaklemuje sondu na 6 – 8 hodin. Následně monitoruje výskyt možné komplikace v podobě nauzey a zvracení. Bolesti břicha jsou pravděpodobně známky opětovného snížení střevní peristaltiky. Pokud by si pacient po extrakci NGS stěžoval na nauzeu, nebo na břišní distenzi při současném příjmu nižšího množství výživy, je velmi pravděpodobně nové znovuzavedení NGS.

3.5 Vyjmutí nasogastrické sondy Dle standardu pro udržení integrity nosní sliznice se silnostěnné sondy vyměňují minimálně každé 2 – 4 týdny, sondy s menším průměrem a flexibilní se ponechávají 4 týdny až 3 měsíce, zaleží také na doporučení výrobce. Pediatrické sondy jsou 110


111


112

Tamtéž.

113


37

měněny častěji, neboť tkáně jsou více křehké a náchylné k vysokému riziku vzniku infekce.114 Lékař odstraňuje dlouhé nasoenterální sondy, všeobecná sestra krátké nasogastrické sondy.115 Indikace k odstranění NGS: -

poslechově zhodnocení peristaltiky střev;

-

normální střevní zvuky, normální střevní pasáž, pacient bez nadýmání;

-

drenážní systém odvádí 400 ml a méně žaludečního obsahu/den, pokud je stále odváděno 750 ml či více, je podezření na ileus;

-

při zlepšení pacientovi kondice;

-

beznadějně neprůchodná NGS. V případě sutury na stěně žaludku se NGS vytahuje za 4 až 5 dní. Pokud nastane

pochybnost o správném času extrakce sondy, zaklemuje se NGS na 24 hodin a v případě výskytu nevolnosti a nadýmání se sonda neodstraňuje.116 Po odstranění se sleduje stavu pacienta, zajišťuje dostatečná ústní hygiena a nepodává se jídlo a pití bez ordinace lékaře. Při delší přítomnosti NGS se mohou objevit komplikace v podobě ulcerace

nosních

dírek,

sinusitity,

ezofagitidy,

elektrolytové

nerovnováhy

a dehydratace v případě nadměrného sáni.117 Před terminální extrakcí sondy lékař ordinuje zkušební dobu, během které je sonda zaklemována a pacientovi je dovoleno pít perorálně tekutiny. Pokud se v průběhu krátké doby neobjeví u pacienta známky nauzey, žaludeční distenze či zvracení, je pacient bezpečně indikován k extrakci sondy. V praxi je třeba se vyvarovat nutnosti znovuzavedení sondy, neboť je to pro pacienta výrazně diskomfortní.118 Z ošetřovatelské péče je třeba se ujistit o datu a času odstranění NGS, popsat barvu, konzistenci a množství poslední žaludeční drenáže, zaznamenat pacientův zdravotní stav po extrakci a všechny následné potíže (nauzea, zvracení, břišní distenze) či netolerování jídla. 119 114


115


116

Srov. Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.uni-

bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03]. 117


intubation [cit: 2013-12-15]. Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 432. 118


119


38

4 DRENÁŽNÍ SYSTÉMY K ODSÁVÁNÍ ŽALUDEČNÍHO OBSAHU

V souvislosti s dříve popsaným účelem NGS je třeba zmínit technické prostředky, které sání umožňují. Existuje mnoho sacích přístrojů, pomocí nichž lze aplikovat negativní podtlak přes nasogastrickou sondu či do jiných drenážních sond. V případě nasogastrického odsávání existují dva nejběžnější typy – pevný (stěnný) a přenosný sací systém. Oba typy přístrojů mohou zajistit přerušované odsávání, pevný typ zajišťuje navíc odsávání kontinuální.120 Společnost Allied, která se zabývá výrobou těchto přístrojů, rozlišuje odsávací zařízení přenosné, stolní a mobilní.121 Kontinuální odsávání bez vzduchové (větrací) sondy může přilnout k žaludeční sliznici a je rizikem ke vzniku lokálního podráždění sliznice a důsledkem jsou problémy s drenáží. Užívání sondy s ventilem či intermitentní odsávání minimalizuje vnik komplikací.122 Tlak při odsávání je nastaven dle ordinace lékaře či se řídí dle standardu. Obvykle je tlak sání 40 – 60 mm Hg. Tlak odsávání by neměl být vyšší než 90 mm Hg.123 K derivaci žaludečního obsahu slouží mechanický odsávací přístroj (např. „GOMCO Suction“), jehož součástí je plastový kontejner. Plastový kontejner se odstraňuje jednou za 24 hodin, či dle zvyklosti pracoviště. Při aktivním sání je velmi důležité dokumentovat tlak a množství a charakter toho, co bylo odsáto. Např. NGS připojená na nízké přerušované odsávání 30 mm Hg přes Gomco, světle zelená vodnatá tekutina zaznamenaná v odsávacím vaku.124 Gomco odsávací zařízení je známé po celém světě pro svoji jedinečnou kvalitu a odolnost. Existuje mnoho typů těchto odsávacích zařízení, jsou užívány v nemocnicích, ale třeba i v domácí péči a byly navrženy pro všeobecné využití, jako jsou

gastrointestinální,

hrudní,

stomatologické,

gynekologické

či

otorhinolaryngologické odvětví. Konkrétně pro derivaci žaludečních šťáv je určen 120

Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, 2nd edition,

s. 424. 121

Gomco Suction Equipment [online]. Dostupné z: http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf [cit: 2013-

12-15]. 122

Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, 9th edition, s. 670

123

Srov. MORGAN, B. /clinical educator/, Gastric drainage and enteral feeding standard of nursing [online].

Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15] 124


39

stolní model 270 a mobilní (pojízdné) modely 6000, 6010, 6036 a 6037.125 Pro představu, jak tyto Gomco odsávací zařízení vypadají, je v příloze č. 3, s. 110 přidána jejich fotodokumentace.

Tabulka č. 4: Nejčastější problémy s NGS a jejich řešení při derivaci žaludečních šťáv

Problém Drenážní dírky jsou přisáté k žaludeční sliznici. Sonda je vytažená nad kardii.

Vzdušný průchod se chová jako sifon. Ventil je uzavřen/ucpán. Pevné části či tuhý sekret ze žaludku ucpal lumen sondy.

126

Řešení Na okamžik vypnout sání, popřípadě změnit polohu pacienta. Pokud není na zavedené NSG záznam délky u špičky nosu, výměna lepení, posunutí sondy, kontrola správného umístění NGS a opětovné přilepení. Aplikovat bolus vzduchu do vzduchového lumen. Odstranit ventil, obnovit průchod do atmosféry. Na okamžik zvýšit tlak, získat lékařskou ordinaci k provedení proplachu.

4.1 Vedení ošetřovatelské dokumentace při zavedené sondě Řádné vedení ošetřovatelské dokumentace zaznamenává veškerou péči o pacienta se zavedenou nasogastrickou sondou a poskytuje komplexní informace o vývoji jeho zdravotního stavu. Dokumentace obsahuje základní informace o typu, velikosti a způsobu zavedení NGS. Neměly by chybět údaje o datu a čase, kdy byla sonda zavedena. Při odsání či derivaci žaludečních šťáv se popisuje množství, barva, charakter, konzistence a zápach. Množství odvedené tekutiny se zaznamenává v pravidelných intervalech 8 hodin do bilance tekutin pacienta. Nedílnou součástí je také záznam pacientovi tolerance na proceduru a informace o známkách či symptomech blížících se komplikací jako jsou nauzea, zvracení či břišní distenze.127 Vzhledem k tomu, že v klinické praxi jsou užívány nejednotné postupy, je snahou 125

Gomco Suction Equipment [online]. Dostupné z: http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf [cit: 2013-

12-15]. 126


127


40

empirické

části

zhodnotit

z vyplněných

záznamových

archů

sledované

a dokumentované informace o péči a přístupu všeobecných sester k pacientům se zavedenou NGS v intenzivní péči.

41

5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY

V následující kapitole bude uveden obecný cíl práce a uvedeny jsou taktéž dílčí cíle práce. Součástí jsou taktéž pracovní hypotézy formulované nejen na základě dílčích cílů, ale i k obecnému cíli diplomové práce.

5.1 Obecný cíl práce Zjistit sledované a dokumentované zásady u všeobecných sester v souvislosti s ošetřovatelskou péčí o pacienty ve vybraných nemocnicích se zavedenou nasogastrickou sondou u souboru pacientů na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče v daném období od 25. listopadu 2013 do 20. prosince 2013 a zhodnotit způsoby péče o ně.

5.1.1 Dílčí cíle práce Zhodnotit vztah socio-demografických determinant (pohlaví, věk a základní diagnóza pacienta) vzhledem k účelu zavedení nasogastrické sondy u pacienta v intenzivní péči. Zhodnotit vztah mezi délkou zavedení NGS a výskytu poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta. Zhodnotit vztah mezi pacienty na umělé plicní ventilaci a jejich polohou při derivaci žaludečního obsahu. Zhodnotit vztah mezi derivací žaludečních šťáv a sledování biochemických parametrů. Zhodnotit vztah mezi dobou od spuštění derivace od poslední aplikace stravy a způsobem aplikace výživy do NGS. 42

Zhodnotit vztah mezi poruchou integrity sliznici či kůže nosu pacienta a typem fixace. Zhodnotit vztah mezi délkou zavedení NGS a vnějším vzhledem sondy.

5.2 Pracovní hypotézy Na základě stanoveného cíle byly formulovány pracovní hypotézy zaměřené na hodnocení vztahů mezi sledovanými dokumentovanými záznamy u pacientů se zavedenou nasogastrickou sondou v intenzivní péči.

1H0 Aktuální účel zavedené NGS nezávisí na socio-demografických determinantách pacientů (pohlaví, věk, základní diagnóza).

1HA Aktuální účel zavedené NGS závisí na socio-demografických determinantách pacientů (pohlaví, věk, základní diagnóza).

2H0 Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta nezávisí na délce zavedení NGS.

2HA Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta závisí na délce zavedení NGS.

3H0 Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta nezávisí na přítomnosti umělé plicní ventilace.

43

3HA Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta závisí na přítomnosti umělé plicní ventilace.

4H0 Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS nezávisí na derivaci žaludečních šťáv.

4HA Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS závisí na derivaci žaludečních šťáv.

5H0 Způsob aplikace výživy do NGS nezávisí na době spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS.

5HA Způsob aplikace výživy do NGS závisí na době spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS.

6H0 Typ fixace NGS nezávisí na poruše integrity sliznice či kůže u pacienta.

6HA Typ fixace NGS závisí na poruše integrity sliznice či kůže u pacienta.

7H0 Vnější vzhled NSG u pacienta nezávisí na dálce zavedené NGS

7HA Vnější vzhled NSG u pacienta závisí na dálce zavedené NGS.

44

6 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU

V kapitole o charakteristice a organizace výzkumu budou předloženy informace o kompletním průběhu průzkumu na základě stanovených cílů a pracovních hypotéz.

6.1 Metodika a organizace průzkumu Hlavním cílem diplomové práce bylo posoudit způsoby péče všeobecných sester u souboru pacientů na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče v souvislosti se zavedenou nasogastrickou sondou k účelu derivačnímu či kombinovanou k účelu vyživovacímu. Průzkum byl proveden metodou longitudinální prospektivní studie bez kontrolní skupiny pacientů s využitím metody zúčastněného (participativního) pozorování. Žádosti o sběr dat a poskytnutí informací pro studijní účely byly schváleny náměstkyněmi pro ošetřovatelskou péči konkrétních zdravotnických zařízení (viz příloha č. 2, s. 107) ve městě Brně. Zveřejnění spojitosti výsledků šetření k jednotlivým klinikám a oddělením je umožněno pouze se souhlasem vedení nemocnic, ve kterých průzkum probíhal, proto nejsou konkrétně jednotlivé kliniky ani názvy nemocnic dále uváděny. Ke sběru dat byl vypracován záznamový arch (viz příloha č. 1, s. 104) rozdělený do čtyř částí, ze kterého byly u vybraného souboru pacientů v první části sledovány socio-demografické údaje v položkách věk, pohlaví, pooperační stav, délka hospitalizace, délka zavedení NGS a základní diagnóza. Druhá a třetí část záznamového archu zahrnovala informace z objektivního pozorování a dokumentace. Sledovány byly především hodnoty určené ke způsobu derivace žaludečních šťáv v souvislosti s ošetřovatelskou péčí, na které se zaměřuje převážná část teoretické práce. Zejména byly sledovány: způsob sání z NGS, vnější vzhled sondy, péče o hygienu dutiny ústní, poloha pacientů při derivaci žaludečních šťáv, fixace sondy, sledování biochemických parametrů a kontroly umístění NGS (každodenní či při výrazných změnách polohy pacienta). Dále bylo zaznamenáváno vědomí pacienta dle Glasgow Coma Scale (dále GCS) a Richmond Agitation and Sedation Scale (dále 45

RASS), informace o tom, zda je pacient na umělé plicní ventilaci, zda má porušenou nosní sliznici, v případě obojího účelu NGS způsob podávání stravy a další informace. Čtvrtá část záznamového archu byla v případě spolupracujícího pacienta zaměřena na jeho subjektivní informace o znalostech důvodu zavedení sondy, nauzey, diskomfortu a bolesti v nosní sliznici a krku, a zda bylo umožněno popíjení tekutiny ústy. Průzkum a sběr dat ujišťoval výzkumník osobně anebo prostřednictvím dalších kontaktních osob, které byly seznámeny se způsobem provedení a cíli sběru dat, vždy v rámci ošetřovatelských praxí. O poskytnutí pomoci se sběrem dat přes další kontaktní osoby byly seznámeny i náměstkyně pro ošetřovatelskou péči konkrétních nemocnic a vyslovily souhlas. Kritéria pro zařazení pacientů do průzkumu -

hospitalizace na ošetřovací jednotce ARO či JIP;

-

zavedení nasogastrické sondy;

-

účel NGS (zpracovány byly pouze takové záznamy, v nichž byl účel NGS buď derivační či obojí, tzn. derivační současně s výživným);

-

nezáleželo na věku pacienta, pohlaví ano základní diagnóze.

6.2 Metodika zpracování dat průzkumového šetření Data, která byla získaná v průběhu šetření, byla nejdříve zpracována kvantitativní deskriptivní analýzou. Z informací ze záznamových archů bylo uskutečněno vhodné uspořádání, zpracování do tabulek a u některých položek vytvořeno i grafické znázornění. Pro statistické zpracování dat byl použit program Microsoft Office Excel 2007 a statistický program Statistica 12. Využití těchto programů umožnilo zadání statistických dat a vytvoření grafů, tabulek četností a kontingenčních tabulek, které byly uplatněny při testování stanovených hypotéz. Výsledkem třídění dat je rozložení četností. Absolutní četnost (n) je rovna celkovému rozsahu zkoumaného souboru a relativní četnost je rovna 100 %.128 Po provedení deskriptivní analýzy dat ze záznamových archů byla získaná data zpracována pomocí induktivní statistiky. Byly stanoveny hypotézy, jejichž platnosti 128

Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J. Úvod do základů statistiky – text pro semináře, s. 14.

46

byly ověřovány pomocí tzv. testu významnosti. Pomocí statistického testu významnosti je zjišťováno, zda je výsledek výzkumu skutečně významný (signifikantní), či je způsoben náhodou. Za statisticky významný je považován výsledek, který není způsoben náhodně. U testů významnosti je třeba nejprve formulovat tzv. nulovou hypotézu (H0), která předpokládá, že mezi proměnnými není žádný významný vztah a získané hodnoty mohou být vysvětleny na základně náhody. Na základě použití tohoto testu je nulová hypotéza zamítnuta, nebo nezamítnuta. Pokud zamítáme nulovou hypotézu, přijímáme hypotézu alternativní (HA). Přijetím alternativní hypotézy (respektive zamítnutí nulové hypotézy) je zisk předpokladu, že výsledky výzkumu jsou významné a nemohou být způsobeny náhodou.129 Před statistickým zpracováním dat průzkumného šetření byl použit nejprve test normality prostřednictvím Shapiro-Wilkovova W testu, pomocí něhož bylo zjištěno neparametrické rozložení dat (všechna p < 0,05). Dle Gerylovové130 používáme neparametrické statistiky pro malý výběr (zejména menší než 20), když si nejsme jisti tvarem rozdělení sledované veličiny, dále v předběžných analýzách a také v situacích, kdy jsou evidentní velké rozdíly ve srovnávaných souborech, případně když je závislost mezi hodnocenými veličinami těsná. Všechny absolutní i relativní četnosti ve statistice byly provedeny pomocí kontingenčních tabulek a statistická významnost (p hodnota) byla testována v neparametrických statistikách, a to v případě dvou kategorií pomocí Mann-Whitneyova testu. V případě více kategorií byl použit KruscalWallisův test. Výsledkem testu je p – hodnota, která zároveň i stanoví pravděpodobnost, že hodnocený rozdíl je způsoben pouze náhodou. Pokud je tato pravděpodobnost větší než zvolená hladina významnosti α, nulovou hypotézu nezamítáme. Pokud je pravděpodobnost menší než zvolená hladina významnosti α, nulovou hypotézu zamítáme. Pravděpodobnost se nazývá (v případě testování), hladinou významnosti a

představuje

tedy

riziko

nesprávného

zamítnutí

nulové

hypotézy.

Jde

o pravděpodobnost chyby 1. druhu. V praxi se hladina významnosti (α) volí jako α = 0,05, někdy 0,01 nebo i méně. 131

129

Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J. Úvod do základů statistiky – text pro semináře, s. 14.

130

Tamtéž, s. 35.

131

Tamtéž, s. 33 – 35.

47

Posledním krokem testování bývá závěrečná formulace testování, pro které rozlišujeme následující pravidla: jestliže je p < 0,05 „statisticky významný rozdíl“ nebo p < 0,01 „statisticky vysoce významný rozdíl“, lze zamítnout nulovou hypotézu. Pokud je však p > 0,05 „statisticky nevýznamný rozdíl“, nulovou hypotézu nelze zamítnout a tedy předpokládáme, že platí.132

132

Srov.

Testování

hypotéz

ve

statistice

http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/hypotezy.htm [cit: 2014-03-18].

48

[online].

Dostupné

z:

7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA

V následujících podkapitolách budou prezentovány a komentovány výsledky průzkumu zpracované prostřednictvím deskriptivní analýzy. V prvé řadě budou uvedena data charakterizující zkoumaný soubor a následovat budou provedené analýzy a popisy položek ze záznamového archu a v poslední části statistické testování stanovených hypotéz. Sběr zjišťovaných sledovaných a dokumentovaných přístupů všeobecných sester probíhal ve stanoveném období od 25. listopadu 2013 do 20. prosince 2013 ve vybraných nemocnicích133 na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče u pacientů se zavedenou NGS. Výzkumníkem bylo distribuováno ke kontaktním osobám 66 záznamových archů. Konečný návrat byl 52 vyplněných záznamů. Návratnost činila 78 %. Z celkového počtu 52 vyplněných záznamových archů zaměřených na informace v péči o pacienty se zavedenou NGS byl vyřazen jeden záznam, neboť u tohoto pacienta byl účel NGS pouze k vyživovací funkci. Konečný počet záznamových archů k analýze je 51 (100 %).

7.1 Charakteristika výzkumného souboru V následující podkapitole bude uvedena základní charakteristika výzkumného souboru s ohledem na demografické – identifikační údaje. Tabulka č. 5: Pohlaví pacientů

Pohlaví Muži Ženy Celkem

133

Absolutní četnost (n) 30 21 51

Relativní četnost (%) 58,8 % 41,2 % 100,0 %

S ohledem na souhlasné stanovisko ze zdravotnických zařízení s požadavkem na zachování anonymity, nejsou

pracoviště jmenovitě uváděna.

49

Do výzkumného souboru bylo začleněno celkem 51 pacientů. Z celkového počtu pozorovaných bylo 30 mužů (58,8 %) a 21 žen (41,2 %). Tabulka č. 6: Věkové kategorie pacientů

Věková kategorie 20 – 40 let 41 – 60 let 61 – 84 let Celkem

Absolutní četnost (n) 8 23 20 51

Relativní četnost (%) 15,7 % 45,1 % 39,2 % 100, 0 %

U sledovaných pacientů byl dokumentován věk v celých letech. Průměrný věk činil 57,9 let. Nejmladší pozorovaný pacient měl 20 let, nejstarší 84 let. Medián, tedy střední hodnota celého vzorku určuje, že 50 % pacientů bylo starších jak 60 let a 50 % mladších jak 60 let. Modus, tedy nejčastěji se vyskytující věk, byl 60 let. V souboru pozorovaných pacientů se vyskytoval celkem v 9 případech. K možnosti statistického zpracování dat byl dále věk kategorizován do tří věkových kategorií. V kategorii od 20 do 40 let bylo 8 pacientů (15,7 %), další kategorie od 41 do 60 let obsahovala 23 pacientů (45,1 %) a poslední věková kategorie od 61 do 84 let byla zastoupena celkem 20 pacienty (39,2 %).134 Tabulka č. 7: Základní diagnózy pacientů

Základní dg. Gastrointestinální (GIT) Neurologická/chirurgická (NEU) Onkologická (ONKO) Akutní stavy (AKUT) Jiné STO, ORL, GERO, PSY, PEDI Celkem

Absolutní četnost (n) 6 5 5 34 1 0 51

Relativní četnost (%) 11,8 % 9,8 % 9,8 % 66,7 % 2,0 % 0,0 % 100,0 %

V charakteristice výzkumného souboru byla sledována také pacientova základní diagnóza. K nejpočetnějším diagnózám, celkem 34 případů (66,7 %) patřily stavy, které byly dále definovány jako akutní stavy (např. polytrauma, stavy po KPCR, šokový stav, aj.). Dále bylo 6 pacientů (11,8 %) hospitalizováno pro gastrointestinální problémy, po pěti případech (9,8 %) byly uvedeny diagnózy neurologické a onkologické. V jednom jiném případě byla uvedena hospitalizace pro městnavé srdeční selhávání (2,0 %). Stomatologická, otorinolaryngologická, gerontologická,

134

Věkové rozložení odpovídalo běžnému kategorizování jedinců dospělého věku dle vývojové psychologie a

doporučení WHO.

50

psychiatrická a pediatrická problematika nebyla v žádném z příkladů zastoupena (0,0 %). 70,0%

66,7%

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0%

11,8% 9,8%

9,8%

10,0% 0,0% 0,0%

0,0% 0,0%

0,0% 2,0%

0,0%

Graf č. 1: Grafické znázornění základních diagnóz u pacientů

7.2 Sledované explorativní položky záznamového archu V následujícím textu budou sledované položky, stejně jako v záznamovém archu, rozděleny do čtyř skupin, a to na zjištěné informace základní, objektivní, zjištěné v dokumentaci a subjektivní informace od spolupracujícího pacienta.

7.2.1 Základní informace Tabulka č. 8: Přehled pracovišť – sledování pacientů

Druh pracoviště ARO JIP – chir. JIP – inter. Jiné Celkem

Absolutní četnost (n) 39 8 4 0 51

Relativní četnost (%) 76,5 % 15,7 % 7,8 % 0,0 % 100,0 %

Pro orientační přehled, z jakého typu pracoviště byla data od pacientů získána, sloužila první položka. Většina pacientů, celkem 39 (76,5 %) byla ošetřována na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO). Osm pacientů (15,7 %) bylo

51

hospitalizováno na lůžkách chirurgických intenzivních jednotek (JIP – chir.) a 4 pacienti (7,8 %) na lůžkách interních intenzivních jednotek (JIP – inter.). 76,5% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 7,8%

20,0%

15,7% 0,0%

10,0% 0,0% ARO

JIP - inter.

JIP - chir.

jiné

Graf č. 2: Přehled pracovišť – sledování pacientů Tabulka č. 9: Vědomí pacientů dle GCS

Vědomí dle GCS Plné (15 bod.) Lehká porucha (14 - 13 bod) Střední porucha (12 - 9 bod) Závažná porucha (8 – 3 bod) Celkem



U výzkumného souboru bylo sledováno vědomí pacientů pomocí Glasgow Coma Scale. Nejnižší počet bodů byl 3 a největší 15. Průměrné Glasgowské skóre činilo 6,7 bodů, což z celého soboru značí závažnou poruchu vědomí. Při plném vědomí, tj. GCS 15 bodů, byl pouze 1 pacient (2,0 %). Lehkou poruchu vědomí, tj. GCS mezi 14 – 13 body, vykazovalo 9 pacientů (17,6 %). Střední poruchu vědomí, tj. GCS 12 – 9 bodů, mělo 5 pacientů (9,8 %) a nejpočetnější skupinou byly pacienti se závažnou poruchou vědomí, tj. GCS 8 – 3 body. Takto postižené vědomí mělo celkem 36 pacientů (70,6 %). Tabulka č. 10: Pooperační stav

Pooperační stav Ano Ne Celkem


52


V pooperačním stavu se u sledovaného vzorku nacházelo 28 pacientů (54,9 %). Celkem 23 pacientů (45,1 %) v pooperačním stavu nebylo. V položce č 7 byl pro přehled monitorován den hospitalizace. Bylo zjištěno, že průměrná doba hospitalizace činila 6,2 dne. Tabulka č. 11: Dny hospitalizace

Parametr Průměr Minimum Maximum Medián Modus

Počet dní 6,2 1 30 4 2

Tabulka č. 12: Délka zavedení NGS

Délka zavedení NGS 1 – 4 dny 5 – 9 dní 10 a více dní Celkem


Relativní četnost (%) 68,6 % 19,6 % 11,8 % 100, 0 %

Položka č. 8 monitorovala dobu zavedení NGS. Doba byla rozdělena do tří kategorií. Sondu mělo od prvního do čtvrtého dne zavedenou 35 pacientů (68,6 %). Celkem 10 pacientů (19,6 %) mělo NGS zavedenou pět až devět dní. Přítomnost sondy nad 10 dní byla zaznamenána u 6 pacientů (11,8 %). Tabulka č. 13: Účel zavedení NGS u pacienta

Účel NGS Vyživovací Derivační Obojí Celkem


Relativní četnost (%) 0,0 % 33,3 % 66,7 % 100,0 %

V položce č. 9 byl monitorován účel zavedení NGS. K derivačnímu účelu byla zavedená NGS u celkem 17 pacientů (33,3 %). K obojímu účelu, tedy k derivačnímu i výživnému, sloužila sonda 34 pacientům (66,7 %). Pouze k výživnému účelu logicky nesloužila žádná NSG, neboť účelem nesplňovala uvedené kritérium pro zařazení do výzkumu. Tabulka č. 14: Parenterální výživa

Parenterální výživa Ano Ne Celkem



Položka č. 10 monitorovala, zda je pacientům podávána parenterální výživa. U celkem 32 pacientů (62,7 %) byla přítomna parenterální výživa, v 19 případech (37,3 %) nebyla parenterální výživa aplikována. Tabulka č. 15: Přítomnost umělé plicní ventilace

Umělá plicní ventilace Ano Ne Celkem



Položka č. 11 sledovala, zda byli pacienti na umělé plicní ventilaci. Ve výzkumném souboru bylo 35 pacientů (68,6 %) odkázáno na UPV. Zbylých 16 pacientů (31,4 %) ventilační podporu nepotřebovalo. Tabulka č. 16: Způsob aplikace výživy do NGS

Aplikace výživy Bolusově Kontinuálně (24 hod) Intermitentně V noci (noční) Kontinuálně s noční pauzou Per os Bez příjmu výživy Celkem

Absolutní četnost (n) 4 1 11 0 17 1 17 51

Relativní četnost (%) 7,8 % 2,0 % 21,6 % 0,0 % 33,3 % 2,0 % 33,3 % 100,0 %

Poslední položkou ze základních informací o pacientech bylo zjištění způsobu aplikace stravy, pokud ji měl pacient indikovanou. Režim kontinuálního podávání stravy s noční pauzou byl zaznamenán u 17 pacientů (33,3 %). Celkem 11 pacientů bylo vyživováno intermitentním způsobem aplikace výživy (21,6 %). Čtyři pacienti měli indikovanou bolusovou výživu (7,8 %), 1 pacient přijímal stravu per os a jiný pacient byl vyživován po 24 hodin kontinuální výživou (2,0 %). Nočním režimem aplikace stravy nebyl vyživován žádný pacient (0,0 %) a celkem 17 pacientů nemělo indikaci k příjmu výživy pomocí NGS (33,3 %), což odpovídá počtu pacientů s derivací uváděným v položce č. 9 (viz tabulka č. 13).

54

33,3%

35,0%

33,3%

30,0% 25,0%

21,6%

20,0% 15,0% 10,0%

7,8%

5,0%

2,0%

2,0% 0,0%

0,0% a

b

c

d

e

f

g

Graf č. 3: Způsob aplikace výživy 135

7.2.2 Objektivně zjištěné informace - pozorování Objektivním pozorováním byly zjišťovány doplňující informace o způsobech péče o pacienta s NGS. V položce č. 14 bylo sledováno, zda je při derivaci NGS užíváno aktivní sání. U žádného ze sledovaného souboru pacientů nebylo kontinuální ani přerušované sání z NGS používáno (0,0 %). U všech pacientů (100 %) byla derivace bez aktivního sání, tedy tzv. na spád. Tabulka č. 17: Užití omezovacích prostředků u pacientů s NGS

Užití omezovacích prostředků Ano Ne Celkem



Monitorování užívání omezovacích prostředků u pacientů s NGS v intenzivní péči bylo záměrem u položky č. 16. Omezovací prostředky byly použity v 16 případech (31,4 %). U zbytku pacientů, tedy ve 35 případech (68,6 %) nebyly omezovací prostředky použity.

135

Plné odpovědi (a - g) ke grafu č. 3 uvedeny v tabulce č. 16.

55

Tabulka č. 18: Klemování sondy po aplikaci léčiv do NGS

Klemování NGS po aplikaci léčiv Ano Ne Bez aplikace léčiv do NGS Celkem



V položce č. 17 bylo zjištěno, že klemování sondy po aplikaci léčiv provádí z výzkumného souboru pacientů 24 všeobecných sester (47,1 %), celkem 19 sester (37,3 %) tuto intervenci neprovádí a u 8 pacientů (15,6 %) nebyla aplikace léčiv do NGS indikována. Tabulka č. 19: Vnější vzhled sondy

Vnější vzhled NGS Čistý Zbytky stravy Jiné Celkem



V položce č. 18 byl hodnocen vnější vzhled zavedené NGS. Čistý vhled sondy byl celkem ve 40 případech (78,4 %), zbytky stravy měli v sondě 2 pacienti (4,0 %) a v 9 případech byl uveden jiný vzhled (17,6 %). Z jiných bylo uvedeno 6 případů zbytků žaludečních šťáv a ve třech případech byly ve vnitřní stěně NGS pozorovány zaschlé zbytky krve. Tabulka č. 20: Hygiena dutiny ústní

Hygiena dutiny ústní Ráno V intervalu 2 – 4 hodin Jiné Celkem



Položka č. 19 monitorovala hygienu DÚ u pacientů se zavedenou NGS. Ranní hygiena dutiny ústní byla dle záznamového archu prováděna u pacientů v 6 záznamech (11,8 %). V intervalu 2 – 4 hodin byla hygiena prováděna u 40 pacientů (78,4 %) a jiným způsobem bylo provedeno u 5 pacientů (9,8 %). Jako jiný způsob bylo ve třech případech uvedeno 3x denně a ve dvou případech se prováděla u pacienta hygiena dutiny ústní dle potřeby.

56

Tabulka č. 21: Poloha při derivaci žaludečních šťáv

Poloha pacienta při derivaci Mírná Fowlerova Supinní Celkem



V položce č. 20 byla sledována poloha pacienta při derivaci žaludečního obsahu. Celkem 42 pacientů (82,4 %) bylo při derivaci v mírné Fowlerově poloze a 9 pacientů (17,6 %) v poloze supinní. Tabulka č. 22: Odsávání z NGS před rehabilitací pacienta

Odsátí z NGS před RHB Ano Ne RHB neindikována Celkem



V otázce č. 21 bylo zjišťováno, zda je kladen důraz na odsátí žaludečního obsahu z NGS před pacientovou rehabilitací. Bylo zaznamenáno, že je takto prováděno v 9 případech (17,6 %). U 37 pacientů (72,5 %) odsátí před rehabilitací provedeno nebylo a v 5 případech (9,8 %) nebyla RHB u pacientů indikována. Tabulka č. 23: Porucha integrity kůže či nosu u pacienta

Integrita sliznice/kůže nosu Neporušena Porucha integrity kůže nosu Porucha integrity sliznice nosu Celkem



V položce č. 22 byla zaznamenávána porucha integrity nosní sliznice či kůže pacienta. Záznam ukázal, že celkem 39 pacientů (76,5 %) mělo integritu neporušenou. Z celkem 11 pacientů mělo integritu kůže nosu porušeno 5 pacientů (9,8 %) a poškození integrity sliznice bylo zaznamenáno u 7 pacientů (13,7 %).

57

Bez poruchy

Porucha integrity kůže

Porucha integrity sliznice

9,8% 76,5%

0,0%

20,0%

40,0%

13,7%

60,0%

80,0%

100,0% 120,0%

Graf č. 4: Výskyt poruch v souvislosti se zavedenou NGS

Tabulka č. 24: Projevy poruch integrity

Projevy poruch integrity Bez projevu Tvorba krust Zarudnutí Krvácení či jiné poruchy Celkem



S položkou č. 22 souvisela i následující položka č. 23, která zjišťovala, jaké jsou projevy poruchy těchto poruch. Logicky, 39 pacientů (76,5 %) žádné projevy neměli, u 8 pacientů byla zaznamenána tvorba krust v nose (15,7 %) a zarudnutí se vyskytlo u 4 pacientů (7,8 %). Krvácení či další jiné projevy zaznamenány nebyly (0,0 %). Tabulka č. 25: Dodržení časového intervalu mezi poslední aplikace stravy a derivací žaludku

Dodržení časového intervalu aplikace stravy vs. derivace Ano Ne Beze stravy Celkem

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

20 14 17 51

39,2 % 27,5 % 33,3 % 100,0 %

Další zaznamenávaná položka č. 24 se soustředila na to, zda je po aplikaci stravy do NGS dodržován určitý čas, než dojde k další derivaci žaludečních šťáv. Určitý interval od poslední aplikace výživy do následující derivace byl dodržen u 20 pacientů (39,2 %). Z tohoto počtu bylo celkem 10x uvedeno interval 6 hodin, čas 1 hodina a 20 58

minut byl zaznamenán celkem 3x a po jednom bylo uvedeno: 30 minut, 2 hodiny, 4 hodiny a také dle zvracení. U 14 pacientů (27,5 %) není kladen důraz na interval mezi poslední aplikací stravy a spuštěním derivace. Celkem 17 pacientů (33,3 %) má NGS pouze k derivaci a žádný interval tedy není nutno dodržovat. Tabulka č. 26: Typ fixace NGS

Fixace/lepení NGS „NasoFix“ Klasická náplast Klasická + sekundární fixace Celkem



Poslední položkou (č. 25) z objektivního pozorování byl záznam typu fixace. U 14 pacientů (27,4 %) byla fixace firemně vyrobeným speciálním typem náplasti „NasoFix“. Klasická náplast k upevnění NGS k pacientovu nosu byla užitá v 32 případech (62,8 %). Pouze v 5 případech (9,8 %) byla použitá současně s klasickou náplastí i sekundární fixace, např. ke krku, tváři či oblečení pacienta.

7.2.3 Objektivní informace z dokumentace V následujícím textu jsou uvedena data, která byla získána analýzou záznamů z dokumentace pacientů a sloužila k ověření dodržování sledování specifických parametrů při zavedení NGS. Tabulka č. 27: Typ sondy

Typ NGS Jednolumenová Dvoulumenová Neuvedeno Celkem



Položka č. 26 zjišťovala, jaký typ NGS má pacient zavedený. Ze záznamů bylo zjištěno, že jednolumenovou NGS mělo zavedenou 31 pacientů (60,8 %) a dvoulumenovou pouze 4 pacienti (7,8 %). U celkem 16 pacientů (31,4 %) dokumentace neuváděla, o jaký typ NGS se jedná.

59

Tabulka č. 28: Hodnocení žaludeční sekrece

Hodnocení žal. sekrece Ano Ne Celkem



Položka č. 27 sledovala, zda se v dokumentaci hodnotí žaludeční sekrece. Ze záznamů bylo vyhodnoceno celkem 40 případů (78,4 %), v nichž byla žaludeční sekrece hodnocena. U 11 pacientů (21,6 %) nebyl vzhled derivační tekutiny hodnocen. Tabulka č. 29: Ranní kontrola NGS

Ranní kontrola NGS Ano Ne Celkem



Položka č. 28 zjišťovala, zda je prováděna ranní kontrola správného umístění NGS. Celkem 44 pacientům (86,3 %) byla z celkového vzorku ráno poloha NGS kontrolována. V 7 případech (13,7 %) kontrola nebyla provedena. Tabulka č. 30: Preskripce prokinetik

Prokinetika Ano Ne Celkem



Položka č. 29 hodnotila u pacientů preskripci prokinetik. Celkem 28 pacientům (54,9 %) byla prokinetika podávána, u 23 pacientů (45,1 %) prokinetika předepsána nebyla. Tabulka č. 31: Monitorace krevní acidobazické rovnováhy

Monitorace pH Ano Ne Celkem



Položka č. 30 hodnotila, zda jsou u pacientů sledovány hodnoty pH. Celkem u 40 pacientů (78,4 %) byla acidobazická rovnováha sledována, u 11 pacientů pH sledováno nebylo (21,6 %).

60

Tabulka č. 32: Monitorace biochemických parametrů


Monitorace biochem. parametrů Ano Ne Celkem


Položka č. 31 hodnotila, zda se u pacientů sledují biochemické parametry. Téměř u všech pacientů ze sledovaného souboru byly biochemické parametry sledovány, přesněji u 47 pacientů (92,2 %). Pouze u čtyř pacientů (7,8 %) se takto nehodnotilo. Tabulka č. 33: Monitorace derivace

Monitorace derivace Ano Ne Celkem



Položka č. 32 hodnotila požadavek ordinace pro sledování derivace. U celkem 38 pacientů (74,5 %) byla derivace sledována. Naopak u 13 pacientů (25,5 %) sledována nebyla. Tabulka č. 34: Odpady z NGS součástí bilance tekutin

Odpady z NGS zahrnuty do BT Ano Ne Celkem



Položka č. 33 monitorovala, zda jsou odpady z NGS zahrnuty do bilance tekutin. Ve většině případů, celkem 45 (88,2 %) byly odpady z NGS do bilance tekutin zahrnuty. Pouze u 6 pacientů (11,8 %) odpad z NGS nebyl zaznamenáván. Tabulka č. 35: Dodržování indikačních kritérií pro extrakci NGS

Indikační kritéria pro extrakci sondy Ano Ne Celkem



Položka č. 34 monitorovala, zda jsou sledována indikační kritéria pro extrakci sondy. Tyto kritéria (snižování derivace, auskultace střevních ozev, aj.) byla 61

dokumentována u 10 pacientů (19,6 %). V celkovém počtu 41 záznamů (80,4 %) nebyla kritéria sledována. Tabulka č. 36: Kontrola NGS při změně polohy pacienta

Kontrola NGS polohy pacienta Ano Ne Celkem

při

změně



38 13 51

74,5 % 25,5 % 100,0 %

Položka č. 35 sledovala, zda je prováděna kontrola umístění NGS při výraznější změně polohy pacienta. Bylo zaznamenáno celkem 38 případů (74,5 %), že je kontrola prováděna. Pouze u 13 pacientů (25,5 %) kontrola zaznamenána nebyla.

7.2.4 Subjektivní informace – spolupracující pacient V poslední části záznamového archu byly od spolupracujících pacientů získávány rozhovorem jejich subjektivní informace a pocity. Jak dokládá následující tabulka č. 37, bylo z celkového počtu 51 pacientů (záznamových archů) pouze 15 pacientů spolupracujících (35,3 %) a zbytek zkoumaného souboru, celkem 36 pacientů (64,7 %) nebylo schopno spolupráce. Subjektivně zjišťované informace sloužily k ilustraci celkového popisu a náhledu na problematiku NGS u pacientů v intenzivní péči. Tabulka č. 37: Počet spolupracujících a nespolupracujících pacientů

Pacient s NGS Spolupracující Nespolupracující Celkem



Tabulka č 38: Znalost indikace zavedení NGS

Znalost NGS Ano Ne Celkem

indikace

zavedení



11 4 15

73,3 % 26,7 % 100,0 %

62

V položce 36 bylo zjišťováno, zda pacienti znají indikaci zavedení NGS. Z celkového počtu 15 pacientů (100 %) potvrdilo znalost 11 dotázaných (73,3 %) a 4 z pacientů (26,7 %) nevěděli, proč mají NGS zavedenou. Tabulka č. 39: Pocit diskomfortu či bolesti nosu

Diskomfort či bolest nosu Ano Ne Celkem



Další položka č. 37 zkoumala, zda pacienti pociťují diskomfort či bolest v oblasti nosní dutiny, nosní sliznice. Výsledek byl téměř rovnoměrný. Osm pacientů (53,3 %) uvedlo, že diskomfort či bolest pociťují. Dle numerické škály bolesti od 0 (žádná bolest) po 5 (nesnesitelná bolest) byla vypočtena bolest v průměru 2,5 bodů, což značí intenzitu bolesti mezi střední až silnou. Ostatních 7 spolupracujících pacientů (46,7 %) uvádělo, že tento problém nepociťovalo. Tabulka č. 40: Bolest v krku

Bolest v krku Ano Ne Celkem



S předchozí položkou souvisí i další, monitorující u pacientů bolest v krku. Bolest byla zaznamenána u 7 pacientů (46,7 %). Dle numerické škály bolesti od 0 (žádná bolest) po 5 (nesnesitelná bolest) byla vypočtena bolest v průměru 2,0 bodů, což značí střední intenzitu bolesti. Ostatních 8 spolupracujících pacientů (53,3 %) uvádělo, že tento problém nepociťovalo. Tabulka č. 41: Výskyt nauzey

Výskyt nauzey Ano Ne Celkem



Položka č. 38 byla zaměřená na monitoraci výskytu nauzey. Z celkového počtu 15 spolupracujících pacientů byl zjištěn výskyt nauzey pouze u 3 (20,0 %). U ostatních 12 pacientů (80,0 %) se pocit nauzey nevyskytoval.

63

Tabulka č. 42: Popíjení tekutin se zavedenou NGS

Popíjení tekutin per os Ano Ne Celkem



Poslední položka z celého záznamového archu zjišťovala, zda je pacientům, kteří jsou schopni spolupráce umožněno popíjení tekutin ústy. Odpověď ano byla zaznamenána u 10 pacientů (66,7 %) a ne u 5 pacientů (33,3 %).

64

7.3 Statistické ověření hypotéz V poslední části kapitoly výsledků průzkumu a jejich analýzy budou analyzovány a interpretovány výsledky statistického testování

a ověřování

jednotlivých hypotéz, které budou prezentovány ve vztahu k jednotlivým cílům.

7.3.1 Testování první hypotézy 1H0 Aktuální

účel

zavedené NGS

a socio-demografické

determinanty pacientů

(pohlaví, věk, základní diagnóza) na sobě nezávisí.

1HA Aktuální

účel

zavedené NGS

a socio-demografické

determinanty pacientů

(pohlaví, věk, základní diagnóza) na sobě závisí. K testování první hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1, s. 104) použity položky: pohlaví, věk, základní diagnóza a účel nasogastrické sondy. Vycházeli jsme z premisy, že spíše než demografické determinanty sehrají v indikaci a účelu zavedení NGS hlavní diagnóza a celková stav pacienta. Tabulka č. 43: Hodnocení účelu NGS ve vztahu k pohlaví pacientů

účel pohlaví muži ženy celkem

četnosti AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%)

derivace 10 19,6 % 7 13,7 % 17 33,3 %

obojí 20 39,2 % 14 27,5 % 34 66,7 %

celkem 30 58,8 % 21 41,2 % 51 100,0 %

hodnota p

1,0000

Při testování první hypotézy bylo zjišťováno, zda existuje závislost mezi pohlavím a účelem zavedené NGS. Tabulka č. 43 prezentuje převahu mužů (n = 30, tj. 58,8 %) k ženám (n = 21, tj. 41,2 %). Nejvíce byl zastoupen obojí účel NGS (tj. výživný i derivační) v zastoupení u mužů v 39,2 % a u žen v 27,5 %. K výživnému účelu nebyla užita žádná NGS, proto není ani tento účel NGS v tabulce popisován. 65

Na základě statistického ověření nebyla zjištěna statistiky významná závislost ve výzkumném souboru pacientů (P = 1,000). Tabulka č. 44: Hodnocení účelu NGS ve vztahu k věku pacientů

Věk (roky) 20 - 40 41 - 60 61 - 84 celkem

četnosti AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%)

účel derivace obojí 4 4 7,8 % 7,8 % 8 15 15,7 % 29,4 % 5 15 9,8 % 29,4 % 17 34 33,3 % 66,7 %

celkem 8 15,6 % 23 45,1 % 20 39,2 % 51 100,0 %

hodnota p

0,4461

Tabulka č. 44 znázorňuje vztah mezi věkem a účelem NGS. Pro vyhodnocení dat byly údaje o věku pacientů kategorizovány do tří kategorií (mezi nejmladším a nejstarším pacientem zkoumaného souboru) v rozmezí od 20 – 40 let, 41 – 60 let a 61 – 84 let. Nejvíce pacientů bylo ve věkové kategorii 41 – 60 let (n = 23, tj. 45,1 %), které NGS sloužila nejčastěji k obojímu účelu (n = 15, tj. 29,4 %). Stejný počet užívání NGS k obojímu účelu bylo zastoupeno i u věkové kategorie 61 – 84 let. Dle výsledné hodnoty P = 0,4461 nebyla zjištěna žádná statistiky významná závislost. Tabulka č. 45: Hodnocení účelu nasogastrické sondy ve vztahu k základní diagnóze pacientů

účel diagnóza GIT NEU ONKO AKUTNÍ celkem

četnosti AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%)

derivace 3 6,0 % 1 2,0 % 1 2,0 % 12 24,0 % 17 34,0 %

obojí 3 6,0 % 4 8,0 % 4 8,0 % 22 44,0 % 33 66,0 %

celkem 12 12,0 % 5 10,0 % 5 10,0 % 34 68,0 % 50 100,0 %

hodnota p

0,6704

Tabulka č. 45 zobrazuje vztah mezi pacientovou základní diagnózou a účelem NGS. Ze statistického testování byla vyřazena položka možnosti jiné diagnózy, neboť byla zastoupena jen v jednom případě a pro další statistické zpracovávání by byla

66

neúčelná. Ani v této testované třetí části první hypotézy nebylo předpokládáno, že základní diagnóza bude mít statistický vliv na účel zavedení NGS. Z celkového počtu 50 pacientů (tj. 100,0 %) bylo pro akutní stav hospitalizováno se zavedenou NGS 34 pacientů (68,0 %) z nichž celkem 22 pacientů mělo sondu pro obojí účel (44,0 %) a 12 pacientů (24,0 %) pro derivační účel. Statistické zpracování dat nezaznamenalo ve zkoumaném souboru dat statisticky významnou závislost (P = 0,6704). Závěr statistického ověření první hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Mann-Whitneyeho testu, zda existuje závislost mezi aktuálním účelem zavedené NGS a pohlavím pacienta nezamítáme pro hodnotu P = 1,000 nulovou hypotézu. Aktuální účel zavedené NGS nezávisí na pohlaví pacienta. Z výsledku testování s použitím Kruskal-Wallis testu, zda existuje závislost mezi aktuálním účelem zavedené NGS a věkem pacienta nezamítáme pro hodnotu P = 0,4461 nulovou hypotézu. Aktuální účel zavedené NGS nezávisí na věku pacienta. Z výsledku testování s použitím Kruskal-Wallis testu, zda existuje závislost mezi aktuálním účelem zavedené NGS a základní diagnózou pacienta nezamítáme pro hodnotu P = 0,6704 nulovou hypotézu. Aktuální účel zavedené NGS nezávisí na základní diagnóze pacienta. S největší

pravděpodobností

bylo

očekáváno,

že

socio-demografické

determinanty nebudou hrát ve vztahu k aktuálnímu účelu zavedení NGS významnou roli.

67

7.3.2 Testování druhé hypotézy

2H0 Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta nezávisí na délce zavedení NGS.

2HA Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta závisí na délce zavedení NGS. K testování druhé hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1) použity položky: integrita nosní sliznice/kůže pacienta a délka zavedení nasogastrické sondy. Tabulka č. 46: Hodnocení poruchy integrity sliznice/kůže pacienta vzhledem k délce zavedení NGS

Výskyt poruchy integrity Délka (dny) 1 – 4 dny 5 – 9 dní 10 a více celkem

četnosti

neporušeno

kůže

sliznice

celkem

hodnota p

AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%)

28 54,8 % 6 11,6 % 5 9,8 % 39 76,5 %

2 4,0 % 2 4,0 % 1 2,0 % 5 9,8 %

5 9,8 % 2 4,0 % 0 0,0 % 7 13,7 %

35 68,6 % 10 19,6 % 6 11,8 % 51 100,0 %

0,4178

V tabulce č. 46 byla sledována porucha integrity či kůže pacienta vzhledem k délce zavedení NGS. Dny zavedení NGS byly rozděleny do tří kategorií: 1 – 4 dny, 5 – 9 dní a 10 a více dní. Průměrná délka zavedení NGS byla 4 dny, proto byl výskyt poruch sledován v první kategorií od 1 – 4 dní. Dále byly s přihlédnutím k nejdéle zavedené NGS (13 dní) přiděleny další dvě kategorie. Celkem 35 pacientů (68,6 %) mělo NGS zavedenou mezi 1 – 4 dny, z nichž mělo 28 (tj. 54,8 %) pacientů integritu nosu neporušenou. Nejméně (n = 6, tj. 11,8 %) byla zastoupena skupina pacientů s délkou zavedení NGS od 10 a více dní. I přesto mělo z tohoto vzorku neporušenou

68

integritu 5 pacientů (9,8 %). Statistické zpracování dat v cíleném souboru nezaznamenalo statisticky významnou závislost (P = 0,4178). Závěr statistického ověření druhé hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Kruskal-Wallis testu, zda existuje závislost mezi výskytem poruchy integrity nosní sliznice či kůže a délkou zavedení NGS u pacienta nezamítáme pro hodnotu P = 0,4178 nulovou hypotézu. Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta nezávisí ve sledovaném souboru na délce zavedení NGS.

7.3.3 Testování třetí hypotézy 3H0 Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta nezávisí na přítomnosti umělé plicní ventilace.

3HA Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta závisí na přítomnosti umělé plicní ventilace. K testování třetí hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1) použity položky: poloha pacienta při derivaci žaludečního obsahu a přítomnost umělé plicní ventilace u pacienta.

69

Tabulka č. 47: Hodnocení polohy pacientů při derivaci žaludečních šťáv vzhledem k přítomnosti UPV

UPV ano ne celkem


Poloha pacienta mírná supinní Fowlerova 7 28 13,7 % 54,9 % 2 14 3,9 % 27,5 % 9 42 17,6 % 82,4 %

celkem

hodnota p

35 68,6 % 16 31,4 % 51 100,0 %

0,5186

V tabulce č. 47 byla u souboru pacientů hodnocena poloha pacienta při derivaci žaludečních šťáv a přítomnost umělé plicní ventilace. Přítomnost UPV byla u 35 pacientů (68,6 %) z nichž bylo 28 (54,9 %) při derivaci žaludečního obsahu v mírné Fowlerově poloze a pouze 7 pacientů (13,7 %) v poloze supinní. Statistické zpracování dat nepotvrdilo statisticky významný rozdíl u zkoumaného souboru pacientů (P = 0,5186). Závěr statistického ověření třetí hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Mann-Whitneyeho testu, zda existuje závislost mezi pacienty na umělé plicní ventilaci a jejich polohou při derivaci žaludečního obsahu nezamítáme pro hodnotu P = 0,5186 nulovou hypotézu. Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta a přítomnost umělé plicní ventilace na sobě nezávisí.

7.3.4 Testování čtvrté hypotézy 4H0 Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS a derivace žaludečních šťáv na sobě nezávisí.

70

4HA Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS a derivace žaludečních šťáv na sobě závisí. K testování čtvrté hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1) použity položky: sledování biochemických parametrů a účel nasogastrické sondy. Tabulka č. 48: Hodnocení derivace žaludečních šťáv vzhledem k sledování biochemických parametrů

biochem. par. ano ne celkem


účel derivace obojí 16 31 31,4 % 60,8 % 1 3 1,9 % 5,9 % 17 34 33,3 % 66,7 %

celkem 47 92,2 % 4 7,8 % 51 100,0 %

hodnota p

0,7739

Tabulka č. 48 hodnotí derivaci žaludečních šťáv a sledování biochemických parametrů z krve pacienta. U pacientů při derivaci žaludečních šťáv z výzkumného souboru vyplývá, že biochemické parametry byly monitorovány u téměř celého souboru n = 47, tj. 92,2 %. Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významný rozdíl u zkoumaného souboru pacientů (P = 0,7739). Závěr statistického ověření čtvrté hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Mann-Whitneyeho testu, zda existuje závislost mezi derivací žaludečních šťáv a sledováním biochemických parametrů u pacientů nezamítáme pro hodnotu P = 0,7739 nulovou hypotézu. Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS a derivace žaludečních šťáv na sobě nezávisí.

71

7.3.5 Testování páté hypotézy 5H0 Způsob aplikace výživy do NGS a doba spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS na sobě nezávisí.

5HA Způsob aplikace výživy do NGS a doba spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS na sobě závisí. K testování páté hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1) použity položky: způsob aplikace výživy a dodržování doby spuštění derivace ze žaludku od poslední aplikace stravy. Tabulka č. 49: Způsob aplikace stravy vzhledem k dodržování časového intervalu výživy a derivace

Způsob aplikace stravy čas ano ne celkem

četnosti

bolusový

intermitentní

AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%)

2 6,25 % 2 6,25 % 4 12,5 %

9 28,15 % 2 6,25 % 11 34,4 %

kontinuální s noční pauzou 7 21,9 % 10 31,2 % 17 53,1 %

celkem

hodnota p

18 56,3 % 14 43,7 % 32 100,0 %

0,2063

Tabulka č. 49 monitoruje vztah mezi způsobem aplikace stravy vzhledem k dodržování časového intervalu od poslední aplikace stravy a spuštěním derivace u pacienta. Z výzkumného souboru bylo vyřazeno 17 pacientů, kteří neměli indikovanou žádnou stravu, a sonda byla využívána pouze k derivaci žaludečního obsahu. Současně do statistického zpracování nebyl zařazen jeden pacient s kontinuálním způsobem aplikace stravy a další pacient s příjmem per os. Testovaný soubor tedy obsahoval celkem 32 pacientů (100,0 %). Z výsledků je zjištěno, že časový interval mezi poslední aplikací stravy a dalším spuštěním derivace je dodržován u 18 pacientů (56,3 %) u kterých byl nejčastěji užíván režim intermitentní výživy (n = 9, tj. 28,15 %). Daný interval nebyl dodržován u 14 pacientů (43,7 %) při nejvíce využívaném způsobu aplikace stravy pomocí kontinuálního s noční pauzou (n = 10, tj. 72

31,2 %). Statistické zpracování dat nezaznamenalo statisticky významný rozdíl u zkoumaného souboru pacientů (P = 0,2063). Závěr statistického ověření páté hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Kruskal-Wallis testu, zda existuje závislost mezi dobou od spuštění derivace od poslední aplikace stravy a způsobem aplikace výživy do NGS nezamítáme pro hodnotu P = 0,2063 nulovou hypotézu. Způsob aplikace výživy do NGS a doba spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS na sobě nezávisí.

7.3.6 Testování šesté hypotézy 6H0 Typ fixace NGS nezávisí na poruše integrity sliznice či kůže u pacienta.

6HA Typ fixace NGS závisí na poruše integrity sliznice či kůže u pacienta. K testování šesté hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1) použity položky: integrita nosní sliznice/kůže pacienta a typ fixace/lepení sondy. Tabulka č. 50: Výskyt poruchy integrity sliznice/nosu vzhledem k typu fixace

Typ fixace NasoFix Klasická náplast Sekundární krytí celkem


Výskyt poruchy neporušeno kůže 10 0 19,6 % 0,0 % 26 3 51,0 % 5,9 % 3 2 5,9 % 3,9 % 39 5 76,5 % 9,8 %

73

sliznice 4 7,8 % 3 5,9 % 0 0,0 % 7 13,7 %

celkem 14 27,4 % 32 62,8 % 5 9,8 % 51 100,0 %

hodnota p

0,5385

V tabulce č. 50 sledujeme vztah mezi výskytem poruchy integrity sliznice či kůže nosu u pacienta s NGS a typem fixace. Ze zkoumaného souboru bylo celkem 39 pacientů (76,5 %) bez poruchy integrity a nejvíce mělo fixaci pomocí klasické náplasti (n = 26, tj. 51,0 %). Firemně vyrobený typ fixace „NasoFix“ byl využíván a aplikován u 14 pacientů (27,4 %), z nichž mělo neporušeno integritu 10 (19,6 %) a narušenou sliznici měli celkem 4 (7,8 %) pacienti. Ani v této šesté hypotéze při statistickém zpracování dat nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl u zkoumaného souboru pacientů (P = 0,5385). Závěr statistického ověření šesté hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Kruskal-Wallis testu, zda existuje závislost mezi poruchou integrity sliznici či kůže nosu pacienta a typem fixace nasogastrické sondy nelze zamítnout pro hodnotu P = 0,5385 nulovou hypotézu. Typ fixace NGS a porucha integrity sliznice či kůže u pacienta na sobě nezávisí.

7.3.7 Testování sedmé hypotézy 7H0 Vnější vzhled NSG u pacienta a délka zavedené NHS na sobě nezávisí.

7HA Vnější vzhled NSG u pacienta a délka zavedené NHS na sobě závisí. K testování sedmé hypotézy byly ze záznamového archu (viz příloha č. 1) použity položky: délka zavedení NGS a vnější vzhled NGS.

74

Tabulka č. 51: Hodnocení vnějšího vzhledu NGS vzhledem k délce zavedení NGS

Délka (dny) 1 – 4 dny 5 – 9 dní 10 a více celkem


Vnější vzhled NGS zbytky čistá jiné stravy 26 1 8 51,0 % 2,0 % 15,6 % 8 1 1 15,6 % 2,0 % 2,0 % 6 0 0 11,8 % 0,0 % 0,0 % 40 2 9 78,4 % 4,0 % 17,6 %

celkem

hodnota p

35 68,6 % 10 19,6 % 6 11,8 % 51 100,0 %

0,3557

Tabulka č. 51 hodnotí vnější vzhled NGS (vstup vnitřního lumen NGS vedoucí z nosu pacienta ke sběrnému či vyživovacímu vaku) v porovnání s délkou zavedení. Z výzkumného souboru mělo celkem 40 pacientů vzhled vnější NGS čistý (78,4 %). Průměrná délka zavedení NGS činila z výzkumného souboru 4 dny. Největší počet pacientů byl v délce zavedení NGS 1 – 4 dny (n = 35, tj. 68,6 %). V tomto období mělo celkem 26 pacientů (51,0 %) vzhled NGS čistý, 1 pacient (2,0 %) měl přítomny zbytky stravy a u 8 pacientů (15,6 %) byla volena možnost jiná, a to v šesti případech zbytky žaludečních šťáv a ve dvou případech zaschlá krev. Statistické zpracování dat neprokázalo statisticky významný rozdíl u zkoumaného souboru pacientů (P = 0,3557). Z věcného hlediska je třeba připustit, že většina pacientů měla sondu čistou, bez ohledu na délku zavedení NGS. Závěr statistického ověření sedmé hypotézy Na základě statistického ověření výše uvedených dat lze přijmout následující závěry. Z výsledku testování s použitím Kruskal-Wallis testu, zda existuje závislost mezi délkou zavedení NGS a vnějším vzhledem sondy u pacienta nelze zamítnout pro hodnotu P = 0,3557 nulovou hypotézu. Vnější vzhled NSG u pacienta a dálka zavedení NGS na sobě nezávisí.

75

8 DISKUZE

Pomocí longitudinálního sledování jsme se zabývali problematikou přístupů všeobecných sester k pacientům se zavedenou nasogastrickou sondou v intenzivní péči. V následující diskuzi bude pozornost zaměřena na rozbor vybraných analyzovaných položek ze záznamového archu a statisticky testovaných a ověřených hypotéz z empirické části práce. Záznamový arch, pomocí kterého byly získány informace pro další zpracování dat, byl zaměřen na oblasti péče související s derivací žaludečních šťáv pomocí NGS u pacientů v intenzivní péči. Znalosti o správné manipulaci a péči o nasogastrickou sondu jsou v akutní medicíně nedílnou součástí kompetencí každého nelékařského zdravotnického pracovníka v přímé péči o pacienta. Nasogastrická sonda je u pacientů hospitalizovaných na lůžkách akutní péče zaváděna převážně k derivačnímu účelu, či k obojímu, tj. derivačnímu a vyživovacímu. Ne vždy je péče všeobecných sester o NGS u pacientů jednotná, což zřejmě souvisí i s faktem, že v dostupné odborné české literatuře nejsou informace snadno přístupné a mnohdy zcela absentují. Před tím, než budou zhodnoceny testované hypotézy, bude poukázáno na některá zjištění, která byla zjištěna pomocí záznamového archu a která nebyla do statistického testování konkrétně zařazena. V záznamovém archu bylo zjišťováno vědomí pacientů pomocí dvou šál. Zatímco dle Glasgowského koma skóre bylo hodnoceno vědomí u všech pacientů, pomocí škály RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) bylo hodnoceno z celkového souboru 51 pacientů pouze 13 (25,5 %) a s hodnotou v záporných číslech (-1 až -5), tedy pět úrovní sedace. Úrovně neklidu či úzkosti, popřípadě označení klidný a pozorný stav (0) zaznamenány nebyly. Zařazení škály RASS mělo sloužit taktéž ke konfrontaci s položkou č. 16, která monitorovala omezovací prostředky u pacientů s NGS v intenzivní péči. Možnost použití omezovacích prostředků ve zdravotnictví definuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování; § 39 a § 40.136 Nezřídka se v praxi můžeme setkat s pacienty, kteří si buď nevědomě či úmyslně snaží odstranit zavedenou NGS. V těchto případech je 136

Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. [online]. Dostupné z:

http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372#cast4 [cit: 2013-12-15].

76

možné tzv. „kurtaci“ u pacientů použít, samozřejmě za dodržení veškerých předpisů a doporučených postupů, které zákon dále určuje. Omezovací prostředky byly ve zkoumaném souboru použity v 16 případech (31,4 %). Bez diskuze by také neměly být výsledky položek č. 14 a 15, související s aktivním sáním z NGS. Aktivní sání nebylo užito v souboru pacientů ani jednou. Ačkoliv je v zahraniční literatuře aktivní sání z NGS běžně popisováno, v podmínkách českého zdravotnického systému se derivace žaludečního obsahu užívá pouze tzv. „na spád“ v rámci gravitační drenáže. Položka č. 15, která měla monitorovat hodnotu sání, spíše jak číselnou hodnotu obsahovala otázky, zda nedošlo při sestavování záznamového archu k chybě. Zde je možno říci, že nedošlo. Dle zahraniční literatury je kontinuální či přerušované odsávání z NGS běžně užíváno a tlak je při odsávání obvykle nastaven dle ordinace lékaře, či se řídí dle standardu. Obvykle je podtlak sání 40 – 60 mm Hg a neměl být vyšší než 90 mm Hg.137 K dalším informacím v péči o NGS patřila položka č. 17, která zjišťovala, zda všeobecné sestry zajišťují po aplikaci léčiv do NSG klemování sondy. Po aplikaci je totiž doporučováno NGS zaklemovat na 30 min, aby aplikovaná léčiva nebyla ihned odvedena do sběrného sáčku.138 Z výzkumného souboru vyplývá, že NGS klemuje po aplikaci 24 všeobecných sester (47,1 %), celkem 19 sester (37,3 %) tuto intervenci neprovádí a u 8 pacientů (15,6 %) nebyla aplikace léčiv do NGS indikována. S touto problematikou dále souvisí položka č. 24, zda je dodržován určitý časový interval od poslední aplikace stravy, před spuštěním další derivace žaludku u pacienta. Konkrétní časový interval mezi aplikací a opětovné derivaci nebyl nikde popisován. Je však logické, aby nebyla spuštěna derivace ihned po kontinuální aplikaci výživy a zároveň se odvedené množství zahrnovalo do bilancí tekutin. Při nedodržování intervalu není ani možné zaznamenat funkci GIT, se kterou může být při kontinuální výživě spojeno riziko aspirace. Jako riziko aspirace u pacienta je popisováno, když je za 4 hodiny po bolusové aplikaci 400 ml výživy reziduum ze žaludku 150 ml. Pokud je reziduum ze žaludku 100 ml a více, je doporučováno oddálit aplikaci výživy o 1 hodinu.139 Odbočíme-li ke zhodnocení, zda byly odpady z NGS zahrnovány do bilancí tekutin,

137


Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15]. 138


139

Tamtéž, s. 679 – 680.

77

zjistíme, že z výzkumného souboru bylo celkem 45 pacientů (88,2 %), u kterých se takto dělo. Vrátíme-li se k dodržování intervalu mezi aplikací stravy a následovnou derivací, tak z výzkumného souboru byl interval dodržován u 20 pacientů (39,2 %). Z tohoto počtu bylo celkem 10x uvedeno interval 6 hodin, čas 1 hodina a 20 minut byl zaznamenán celkem 3x a po jednom bylo uvedeno: 30 minut, 2 hodiny, 4 hodiny a také dle zvracení. U 14 pacientů (27,5 %) nebyl kladen důraz na interval mezi poslední aplikací stravy a spuštěním derivace. Celkem u 17 pacientů (33,3 %) byl účel NGS pouze k derivaci a žádný interval tedy není nutno dodržovat. Domníváme se a ověřili jsme to také z odborných zdrojů, že okamžité spuštění derivace po předchozí aplikaci výživy není pro pacienta nijak přínosné. Nejen že je část výživy ze žaludku ihned odvedena do sběrného sáčku a tak nemá pacient adekvátní množství vypočítaného množství výživy, ale také nemůže být v žádném případě zjištěna funkce gastrointestinální traktu, např. při rozhodování o extrakci NGS. Se zjišťováním adekvátní funkce gastrointestinálního traktu souvisí položka č. 34, v níž bylo zjišťováno, zda se před extrakcí NGS dodržují nějaká indikační kritéria. Před terminální extrakcí sondy lékař proskribuje a určuje „zkušební“ dobu, během které je sonda klemována a pacientovi je dovoleno popíjet perorálně tekutiny. O problematice je podrobně popsáno v podkapitole 3.5 o vyjmutí NGS (str. 37). Dodržování těchto kritérií je velmi důležité a předchází se tak dalším komplikacím. Výsledek této položky je překvapující, neboť tato kritéria (např. snižování derivace, auskultace střevních ozev, aj.) byla dokumentována pouze u 10 pacientů (19,6 %). V celkovém počtu 41 záznamů (80,4 %) nebyla kritéria před extrakcí sondy sledována. V položce č. 21 nás zajímalo, zda je kladen důraz na odsátí z NGS před rehabilitací pacienta. Odsátí z NGS před fyzioterapií či výraznou změnou polohy pacienta je společně s dalšími doporučovanými postupy součástí prevence aspirace.140 Bohužel, to bylo prováděno pouze v 9 případech (17,6 %). U 37 pacientů (72,5 %) odsátí před rehabilitací provedeno nebylo a v 5 případech (9,8 %) nebyla RHB u pacientů vůbec indikována. S intervencemi zajištující prevenci aspirace souvisí dále ranní kontrola umístění NGS, kontrola sondy při výraznější změně polohy pacienta, ale i informace o poloze pacienta při derivaci žaludečních šťáv, která bude diskutována dále v textu. Ze zkoumaného souboru byla zjištěna ranní kontrola u 44 pacientů (86,3 %). V 7 případech (13,7 %) kontrola nebyla provedena. Kontrola umístění NGS 140


78

při výraznější změně polohy pacienta byla zaznamenána u celkem 38 pacientů (74,5 %) a u 13 pacientů (25,5 %) kontrola po výraznější změně polohy pacienta zaznamenána nebyla. Všeobecná sestra je zodpovědná za umístění NGS před zahájením enterální výživy a před podáním léků. Mnohé z postupů ověření umístění NGS, které jsou v současné praxi používány, se ukazují jako nejisté. Doporučeny jsou bezpečnější metody, zejména použití pH indikátorů spolu s monitorací vzhledu aspirovaného obsahu a měřením vnější části NGS. Umístění sondy je doporučeno kontrolovat při prvním zavedení a před aplikací výživy nebo léků, při kašli, dávení, zvracení, po orofaryngeálním odsávání, minimálně jednou denně při kontinuálním podávaní výživy, má-li pacient pocity diskomfortu nebo trpí a je objektivně ověřen reflux potravy do dutiny ústní a v neposlední řadě při změně délky sondy a pokud se vyskytnou známky dislokace.141 Z dalších sledovaných položek byla monitorována preskripce prokinetik. Prokinetika se řadí do skupiny léků ovlivňujících pohyb (motilitu, kinetiku) dutých orgánů, v jejichž stěně je hladká svalovina. Léky působící zejména na správné vyprazdňování žaludku (gastrokinetika) jsou užívány např. při gastroezofageálním refluxu, k léčbě nauzey a zvracení a při některých vyšetřeních trávicí trubice.142 Ve výzkumném souboru u pacientů byla preskripce prokinetik u celkem 28 pacientů (54,9 %). U 23 pacientů (45,1 %) prokinetika předepsána nebyla. Tato skutečnost může souviset s celkovým stavem pacientů a vyžadovala by důkladnější analýzu s ohledem na aktuální stav pacienta. Do monitorování položek z dokumentace bylo zařazeno i sledování hodnot pH u pacientů se zavedenou NGS. Při derivaci žaludečních šťáv je důležité tento parametr, samozřejmě i s dalšími krevními odběry, sledovat a adekvátně přistupovat k další léčbě. Nadměrné odsátí žaludeční šťáv společně s žaludeční HCl může způsobit i metabolickou alkalózu.143 Tuto problematiku monitorovala položka č. 30. Celkem u 40 pacientů (78,4 %) byla acidobazická rovnováha sledována, u 11 pacientů pH sledováno nebylo (21,6 %). V položce č. 27 jsme se věnovali také hodnocení žaludeční sekrece. K povinnostem 141

ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy

u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: http://profeseonline.upol.cz/kontrola-umisteni-nazogastricke-sondypred-zahajenim-enteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu/ [cit. 2013-10-13]. 142

Srov. Velký lékařský slovník, Prokinetika. [online]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/lexikon-

pojem/prokinetika-1 [cit: 2013-12-15]. 143



79

všeobecné sestry v péči o pacienta se zavedenou sondou při derivaci žaludečních šťáv patří zejména sledování drenáže a hodnocení odvedené žaludeční sekrece ze sondy. Tabulka č. 3 (viz str. 35), která je převzatá ze zahraniční literatury, podrobně hodnotí žaludeční sekreci z pohledu fyziologického i patologického.144 Z výzkumného souboru bylo zjištěno, že žaludeční sekrece byla vyhodnocena u celkem 40 případů (78,4 %) a u 11 pacientů (21,6 %) nebyl vzhled derivační tekutiny hodnocen. Součástí záznamového archu bylo také, v případě spolupracujících pacientů, zjistit jejich subjektivní informace a pocity. Monitorována byla znalost indikace zavedení NGS, výskyt nauzey a pocity diskomfortu či bolesti v oblasti nosní dutiny a krku. Poslední položka monitorovala možnost popíjení tekutiny se zavedenou NGS ústy. Z celkového počtu 15 pacientů bylo popíjení zaznamenáno u 10 pacientů (66,7 %), naopak 5 pacientů (33,3 %) tekutiny ústy nepopíjelo. Tato problematika byla součástí i dotazníkového šetření v bakalářské práci, kdy bylo zjišťováno, jakým způsobem umožňují všeobecné sestry lucidnímu pacientovi se zavedenou NGS příjem tekutin. Z 90 odpovědí (100,0 %) bylo zodpovězeno v 65 případech, že se všeobecné sestry řídí nařízením lékaře (72,2 %), 17 všeobecných sester (18,9 %) nabízelo tekutiny neomezeně, 2 sestry (2,2, %) nabízely maximálně hlt tekutiny v intervalu hodiny a 6 všeobecných sester (6,7 %) uvedlo, že tekutiny nenabízí a umožňují pouze zvlhčování dutiny ústní.

145

V uvedené prostudované literatuře nikde nebyla

zmiňována problematika popíjení tekutin u spolupracujících pacientů se zavedenou NGS, než právě oblast, která byla zjišťována v bakalářské práci. Byla identifikována pouze informace týkající se doporučení, kdy v případě před terminální extrakcí sondy lékař ordinuje zkušební dobu, během které je sonda klemována a pacientovi je dovoleno pít perorálně tekutiny.146 Je třeba znovu zdůraznit, že by si všeobecné sestry měly být vědomy, v případě nabízení tekutin pacientům se zavedenou NGS, významného rizika vniknutí malého množství tekutiny do dýchacích cest v důsledku oslabení epiglottis a rizika aspirační pneumonie. Následující část diskuze je zaměřena na hodnocení výsledků statistického testování hypotéz, které konkrétně souvisejí s ošetřovatelskou péčí o pacienty s NGS 144


145


146


80

v intenzivní péči a předpokládají, že by mohly být do určité míry ovlivněny právě péčí všeobecných sester. Jednou z prvních testovaných hypotéz bylo zhodnocení vztahu mezi délkou zavedení NGS a výskytem poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta. Doba pro zavedení NGS byla rozdělena do tří kategorií: 1 – 4 dny, 5 – 9 dní a 10 a více dní. Průměrná délka zavedení NGS byla 4 dny, proto byl výskyt poruch sledován v první kategorií od 1 – 4 dní. Dále byly s přihlédnutím k nejdéle zavedené NGS (13 dní) přiděleny další dvě kategorie. Poruchy byly definovány v kategorii poruchy sliznice, porucha integrity kůže či možnost, kdy nebyla sliznice kůže či nosu porušena. Výsledným hodnocením (viz tabulka č. 46, s. 68) bylo ověřeno, že výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta a délka zavedení NGS na sobě ve sledovaném souboru nezávisí (P = 0,4178). Můžeme tedy předpokládat, že ve sledovaném souboru pacientů přistupovaly všeobecné sestry k péči plně zodpovědně, protože je logické, že s délkou zavedení invazivního katétru do přirozeného tělního otvoru souvisí riziko poruchy integrity či sliznic147, ale ta nebyla u sledovaných pacientů zaznamenána. Na druhou stranu je třeba připustit, že maximální doba 13 dní není příliš dlouhá a s prodlužující se délkou zavedení sondy by jistě riziko stoupalo. Další okolností, která byla stanovenou hypotézou sledována a zajímala nás osobně, bylo zhodnocení souvislostí mezi pacienty na umělé plicní ventilaci a jejich polohou při derivaci žaludečního obsahu. Jak již bylo zmíněno v předchozím textu, správná poloha pacienta při zavedené NGS je jedním ze základních ovlivnitelných opatření pro prevenci aspirace a dalších souvisejících problémů. Z výzkumného souboru bylo zjištěno a ověřeno, že v mírné Fowlerově poloze (30 – 45°) bylo celkem 42 pacientů z kterých mělo celkem 35 přítomnu umělou plicní ventilaci (podrobněji viz tabulka č. 47, s. 70). Statistickým testováním pak bylo celkem překvapivě ověřeno, že poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta a přítomnost umělé plicní ventilace na sobě nezávisí. Z výsledku testování však vyplývá, že všeobecné sestry dodržují postupy zabraňující vzniku aspirace a ventilátorem asociované pneumonie,

147

Srov. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče I,

s. 50.

81

který taktéž s dalšími specifickými intervencemi patří do ovlivnitelných postupů prevence vniku této komplikace. 148 V další sledované hypotéze bylo záměrem zhodnotit vztah mezi derivací žaludečních šťáv a sledování biochemických parametrů. Ve výzkumném vzorku k derivačnímu účelu sloužila NGS u celkem 17 pacientů (33,3 %) a k obojímu účelu, tedy k derivačnímu i výživnému byla určená sonda u 34 pacientům (66,7 %). Biochemické parametry byly hodnoceny z celkového množství 51 pacientů u 47 z nich. Je zřejmé, že pravidelný odběr krve k biochemickému rozboru je základní součástí sledování pacientova stavu. Položka byla do záznamového archu zařazena z důvodu možností výskytu hypokalémie a/nebo hypochlorémie u pacientů při nadměrné derivaci žaludečního obsahu.149 Je zřejmé, že ordinace biochemického odběru je plně v kompetenci lékařů. To ale neznamená, že by o této možné komplikaci všeobecné sestry neměly mít žádné povědomí. Naopak by měly z výsledků rozboru upozornit lékaře na snížené hodnoty konkrétních biochemických parametrů a společně s ním zajistit adekvátní korekci iontové disbalance. Další specifickou sledovanou oblastí bylo zaměření se na to, zda existuje vztah mezi dobou od spuštění derivace od poslední aplikace stravy a způsobem aplikace výživy do NGS. Intervalu mezi spuštěním derivace a poslední aplikací stravy do NGS byl věnován prostor již dříve v diskuzi a o výsledku informuje tabulka č. 25 (viz str. 58). Záměrem sledování mělo být to, zda je po dané konkrétní aplikaci dodržen před spuštěním derivace určitý interval, či ne. Z výsledků prezentovaných v tabulce č. 49 (viz str. 72) je možno říci, že převahovaly výživové režimy intermitentní a kontinuální s noční pauzou. Pauzy mezi aplikací stravy a derivací byly dodržovány u 18 pacientů a u 14 dodržovány nebyly, což odpovídá téměř rovnoměrnému rozložení. I když ze statistického testování bylo ověřeno, že způsob aplikace výživy do NGS a doba spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS na sobě nezávisí, jak již bylo popsáno výše v diskuzi k položce č. 24, neměl by tento výsledek zůstat bez dalšího zhodnocení a vyvození důsledků pro praxi. Domníváme se, že okamžité spuštění derivace po předchozí aplikaci výživy není pro pacienta nijak přínosné ba je kontraproduktivní. Taktéž stojí za zamyšlení zjištění, kdy bylo z celkového počtu 148

Srov. DOSTÁL, P. a kol. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd., s. 262.

149



82

záznamových archů u jednoho pacienta se zavedenou NGS k obojímu účelu zjištěno, že u něj byla aplikována strava kontinuálním režimem. Z logiky věci vyplývá, že je třeba dodržovat alespoň minimální interval mezi poslední aplikací stravy a spuštěním derivace a zjistit funkci GIT. V předposlední položce zaměřené na péči o pacienty s NGS za kterou jsou kompetentní všeobecné sestry, byl zjišťován vztah mezi poruchou integrity sliznice či kůže nosu pacienta a typem fixace. V klinické praxi je možné se setkat s různými typy fixace NGS k nosu pacienta. Ve zkoumaném souboru bylo zjištěno, že nejvíce je u pacientů užíván klasický typ náplasti (n = 32, tj. 62,8 %, viz tabulka č. 50 s. 73). Naším předpokladem bylo, že bude v převaze používán firemně vyráběný typ náplasti „NasoFix“. Porucha integrity sliznice či kůže nosu tu již v diskuzi jednou probírána byla. Bylo zjištěno, že celkem 39 pacientů (76,5 %) mělo integritu kůže i sliznice neporušenou. Z následné analýzy vyplynulo, že typ fixace NGS a porucha integrity sliznice či kůže u pacienta na sobě nezávisí (P = 0,5385). Výsledek mohl a nemusel být očekáván. Je jistě bez pochyby, že na poruše integrity sliznice či kůže pacienta se podílí především způsob a frekvence péče všeobecných sester o okolí nosu před a po zavedení NGS. Fixační páska by měla být přiložena především tak, aby mírnila tlak na nosní dírky a je nutná pravidelná kontrola fixační pásky, neboť pot a nosní sekrece mohou způsobit odlepení fixace.150 Problematika výměny fixační náplasti byla zkoumána v rámci zvyklostí všeobecných sester v bakalářské práci. Z 90 všeobecných sester (100,0 %) bylo celkem 52 odpovědí (57,8 %), že náplast vyměňují a přelepují denně.151 Lze tedy opravdu předpokládat, že skutečnost, že porucha integrity kůže a sliznic nebyla zaznamenána, je ovlivněna kvalitní péče sester. Jak jsme ale již uváděli, doba zavedení sondy byla maximálně třináct dní a s jejím prodloužením se může riziko integrity kůže a sliznic zvyšovat. Poslední položkou, kterou bychom z výzkumu rádi v diskuzi uvedli, bylo zkoumání vztahu mezi délkou zavedení NGS a vnějším vzhledem sondy. Intervaly délky zavedení NGS, ve kterých se pacienti ze zkoumaného souboru vyskytovali, již v rámci diskuse byly uvedeny. Z tabulky č. 51, která zároveň vyznačuje i četnosti přímo ke vzhledu sondy na str. 75 vyplývá, že vnější vzhled NGS u pacienta a délka zavedení NGS na sobě nezávisí (P = 0,3557). Z výzkumného souboru mělo totiž 150


151

Srov. KYTNER, J., Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou, s. 53.

83

celkem 40 pacientů (78,4 %) vzhled NGS zcela čistý a mezi zbývajícími 11 pacienty byl zjištěn výskyt žaludečních zbytků, stravy či zaschlé stopy krve. Z výzkumného souboru se tedy můžeme opět domnívat, že všeobecné sestry přistupovaly k péči (v tomto případě k pravidelnému proplachování NGS) profesionálně. Proplachy by se dle odborné literatury měly provádět dle „proplachového“ standardu/harmonogramu, obvykle jednou za 4 hodiny, pokud lékař neurčí jinak.152 Z autorem dříve zpracované bakalářské práce je možné opět připomenout, že v množství a typu tekutiny pro proplach NGS a v doporučených intervalech proplachování je opět velké množství různých doporučení, která nejsou jednotná a ztěžují tak jednoznačnou orientaci pečujících v klinické praxi.153 Celý průzkum, který byl založený na sběru informací pomocí předem vypracovaného

záznamového

archu,

zjišťoval

základní

postupy a

přístupy

všeobecných sester k pacientům se zavedenou NGS v intenzivní péči, která sloužila k účelům derivačnímu či obojímu, tj. derivačnímu i výživnému. Ve výzkumném souboru, který obsahoval celkem 51 pacientů, nebyly zjištěny závažné nedostatky v oblasti péče o NGS. Přestože je nutno přihlížet k faktu, že průzkum byl prováděn pouze v námi určených nemocnicích a to ještě pouze během jednoho měsíce, což může být považováno za slabou stránku našeho výzkumu, i tak je na místě říci, že všeobecné sestry z výzkumného souboru mají ve větší míře znalosti o správné manipulaci a péči o nasogastrickou sondu, což se projevilo minimálním počtem zjištěných komplikací. Jednoznačně je však připustit, že existují konkrétní nedostatky, které mohou ovlivnit kvalitu péče o pacienty s NGS (intervaly derivace a podávání stravy, polohování sondy, polohování pacienta s UPV a NGS apod.), a proto pro možnost jejich odstranění či zmírnění uvádíme dále doporučení pro klinickou praxi.

152


153

Srov. BARBARA, A. WORKMAN, CLARE, L. BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s. 177. Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s. 74. Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 64. Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s. 191. Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s. 74. Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s. 76. Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 307.

84

9 DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI

Na základě seskupení a zanalyzování informací ze záznamových archů bude v následující kapitole prezentován návrh pro doporučení přístupů všeobecných sester k pacientům se zavedenou NGS do další praxe. S ohledem na určený časový interval sběru dat nelze výsledky z průzkumu o péči komplexně vztahovat na všechny všeobecné sestry. K získání podrobnějších výsledků by bylo vhodné uskutečnit průzkum v delším časovém období a zároveň i ve větším počtu pacientů, respektive všeobecných sester. Průzkum a sběr dat však i přesto zaznamenal výsledky, na jejichž základě lze navrhnout následující doporučení a přispět tak ke zkvalitnění péče o pacienty se zavedenou NGS v intenzivní péči. Jednotlivá doporučení jsme pro jejich zjednodušení upravili formou odrážek (logických kroků) tak, aby jednolitý text nebyl zatěžujícím. Následně jsme připravili schéma, které by mělo napomoci k efektivní péči o pacienty s NGS. -

Zajistit informace pro všeobecné sestry v oblasti prevence aspirace u pacientů v bezvědomí při zavedené nasogastrické sondě s důrazem především na správnou polohu, gastrického odsávání a pravidelné kontroly pozice zavedené NGS.

-

Zajistit informace pro všeobecné sestry v oblasti monitorací funkcí gastrointestinálního traktu, zejména před konečným rozhodnutím pro extrakci NGS u pacienta.

-

Motivovat všeobecné sestry ke správné spolupráci s lékaři a předávání informací o možném výskytu symptomů signalizujících další přidružené problémy v akutních případech.

-

Pro motivaci a získávání informací zajistit pro všeobecné sestry pravidelné vzdělávací akce s přihlédnutím na výše uvedenou problematiku péče. Bez vnitřní motivace sester však ani nejprestižnější vzdělávací kurzy nezajistí zvýšení kvality péče v dané problematice.

-

Vytvořit standardizovaný ošetřovatelský postup/doporučený klinický postup v péči o pacienty s nasogastrickou sondou zavedenou pro účel derivace žaludečního obsahu. Návrh schématu doporučení pro péči o pacienta s NGS v příloze č. 4 s. 112. 85

ZÁVĚR

Hlavním zaměřením diplomové práce bylo sledování funkce NGS jako spádového derivačního systému ze žaludku, zajištění adekvátního přístupu k pacientovi s NGS v bezvědomí včetně hodnocení funkce gastrointestinální traktu (GIT) a snaha vytvořit komplexní metodický postup účelné a vhodné péče o pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou v intenzivní péči. Teoretická část diplomové práce je zaměřena na problematiku péče o nasogastrickou sondu v intenzivní péči, v další části jsou popsány nejčastější akutní případy pro indikaci zavedení NGS a taktéž je zmíněna problematika NGS při operačním výkonu a v průběhu umělé plicní ventilace. Průzkum byl proveden metodou longitudinální prospektivní studie bez kontrolní skupiny pacientů s využitím metody zúčastněného (participativního) pozorování za pomoci předem vypracovaného záznamového archu (viz příloha č. 1, s. 104) rozděleného do čtyř částí. Hlavní cíl práce byl naplněn. Dle vyplnění a zpracování záznamových archů byly posuzovány způsoby péče všeobecných sester u souboru pacientů na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče v souvislosti se zavedenou nasogastrickou sondou k účelu derivačnímu anebo také k účelu vyživovacímu (kombinovaný účel). Bylo stanoveno celkem sedm dílčích cílů a pracovních hypotéz. Ve všech případech testování nebyly potvrzeny předpokládané souvislosti. Za významné zjištění lze považovat fakt, že v žádném z pracovišť, na němž byl prováděn sběr dat, nebyl využit žádný z typů aktivního sání žaludečního obsahu. I přesto, že se v některých sledovaných oblastech objevovaly odlišné způsoby péče všeobecných sester (polohování pacientů s NGS, interval mezi derivací a podáváním stravy aj.), z komplexního pohledu alarmující nedostatky zjištěny nebyly. Jak již bylo zmíněno v úvodu práce, hlavní snahou bylo podrobněji zdokumentovat problematiku spojenou s péčí o NGS, tentokráte však u pacientů v intenzivní péči, kteří měli sondu určenou k derivaci žaludečních šťáv a/nebo zároveň k účelu výživnému (obojí účel). Domníváme se, že znalosti o správné manipulaci a péči o nasogastrickou sondu jsou v intenzivní medicíně nedílnou součástí

86

kompetencí

každého

nelékařského

zdravotnického

pracovníka

v přímé

péči

(všeobecných sester i zdravotnických záchranářů) a neměly by být podceňovány. Jsme přesvědčení, že ať již teoretické poznatky či konkrétní postřehy, které byly zjištěny z námi provedeného výzkumu, budou pomůckou pro zvýšení kvality péče o pacienty nejen stávajícím, ale i budoucím všeobecným sestrám. Vždyť co více si v našem zaměstnání můžeme přát, než klidné vědomí, že to co pro pacienta děláme je správné a podloženo na základě řádných znalostí a ověřených doporučení.

87

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Bc. Kytner Jiří

Instituce:

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Specifické přístupy všeobecných sester k pacientům s nasogastrickou sondou v intenzivní péči.

Vedoucí práce:

Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Počet stran:

113

Počet příloh:

4

Rok obhajoby:

2014

Klíčová slova:

nasogastrická sonda, všeobecná sestra derivace žaludku, pacient v intenzivní péči akutní stavy

Souhrn: Diplomová práce je zaměřena na sledování funkce NGS jako spádového derivačního systému ze žaludku, zajištění adekvátního přístupu k pacientovi s NGS v bezvědomí včetně hodnocení funkce gastrointestinální traktu (GIT). Teoretická část diplomové práce je zaměřena na problematiku péče o pacienta s nasogastrickou sondou v intenzivní péči. V další části jsou popsány nejčastější akutní případy pro indikaci zavedení NGS a taktéž je zmíněna problematika NGS při operačním výkonu a v době umělé plicní ventilace. Empirická část byla provedena metodou longitudinální prospektivní studie – sledování bez kontrolní skupiny pacientů s využitím metody zúčastněného (participativního) pozorování za pomocí předem vypracovaného záznamového archu. Cílem studie je zhodnocení způsobů péče všeobecných sester u souboru pacientů na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče v souvislosti se zavedenou nasogastrickou sondou k účelu derivačnímu a/nebo zároveň k účelu výživnému (kombinovaný účel).

88

ANNOTATION Surname and first name:

Bc. Kytner Jiří

Institution:

Masaryk University Faculty of Medicine, Department of Nursing

Title of the work:

Specific approaches of nurses to patients with a nasogastric tube in intensive care

Supervisor of the work:

Ass. prof. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Number of pages:

113

Number of enclosures:

4

Year of defence:

2014

Key words:

nasogastric tube, general nurse derivation of the stomach, acute patient in intensive care, acute health disorders

Summary:

Diploma thesis is focused on the monitoring function of the nasogastric tube (NGT) as the derivation system of the stomach, ensuring adequate access to unconscious patient with NGT, including the evaluation function of the gastrointestinal tract (GIT). The theoretical part of the thesis is focused on the care of NGT in intensive care. The most common indications of acute cases for the insertion of NGT and the issue of the NGT and at the time of mechanical ventilation was also mentioned. The empirical part was made by longitudinal prospective study (observation) without a control group of patients with using of the participatory observation method using a pre-prepared record sheet. The main goal of the study is to evaluate ways of general nurses caring in a group of patients at Anesthesiology and Intensive departments and intensive care units in connection with insertion of nasogastric tube for the derivation or combined (both) purposes (nutrition and derivation).

89

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ BHASKAR, B. Nutritional Management of Digestive Disorders. Florida: Boca Raton, 2011, 368 s. ISBN 978-1-4200-8655-3. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, 314 s. ISBN 8072623052. DOSTÁL, P. a kol. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd., Praha: Maxdorf, 2005, 292 s. ISBN 8073450593. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J. Úvod do základů statistiky: text pro semináře. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2011, 50 s. ISBN 978-80-210-5661-9. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství - ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty: Pracovní sešit II/3. díl. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2009, 88 s. ISBN 978-802-4728-551. CHARVÁT, J., KVAPIL, M. Praktikum umělé výživy: učební texty k praktickým cvičením z umělé výživy. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 155 s. Učební texty Univerzity

Karlovy

v

Praze.

ISBN

80-246-1303-4.

IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN 80-244-0992-5. JUŘENÍKOVÁ,

P.,

KNECHTOVÁ,

Z.,

STRAKOVÁ,

J.,

ZÍTKOVÁ,

M.,

JANÍKOVÁ, O., VASMANSKÁ, S., SCHNEIDEROVÁ, M. Deník ošetřovatelské praxe. 1. vyd. Masarykova univerzita, 2013, 168 s. ISBN 978-80-210-6215-3. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s.,

2007,

350

s.

Sestra

90

ISBN

978-802-4718-309.

KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 110 s. ISBN 978-8070135-389. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008,

549

s.

ISBN

978-802-4725-482.

KRIŠKOVÁ, A. Ošetrovateľské techniky. vyd. 1. Martin: Osveta, 2001, 804 s. Edícia učebníc

pre

stredné

zdravotnícke

školy.

ISBN

80-806-3087-9.

KRŠKA, Z. Techniky a technologie v chirurgických oborech: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha:

Grada,

2011,

262

s.

ISBN

978-802-4738-154.

KYTNER, J. Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou. Bakalářká

práce,

2012,

100

s.

LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2007, 628 s., ISBN 158255-532-X

LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Handbook of Medical-surgical Nursing, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2005, 1014 s., ISBN 1-58255-445-5. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd. Praha: Grada, 2007,

380

s.

ISBN

978-80-247-1787-6.

MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 248 s. ISBN 80-2471442-6. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče 2. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. ISBN 80-247-1443-4.

91

MURRAY, J., M. Critical care medicine: Perioperative Management. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2002, 905 s. ISBN 0-7817-2968-8.

POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing. 7th Edition, St. Louis, Mo.: Mosby,

c2009,

xli,

1476

s.

ISBN

9-78032-306-784-3.

ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing. 9th Edition, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, 1741 s. ISBN 978-0-7817-6521-3. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie: Schein's common sense emergency abdominal surgery. 1. české vyd. Praha: Grada, 2011, 419 s. ISBN 9788024723570. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. 2. díl, Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2011, 808 – 577 s. ISBN 978-8024-721-101. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně. 1. vyd.

Galén,

Praha:

2004,

189

s.

ISBN

807-2622-781.

TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, 9th Edition, Lippincott Williams

&

Wilkins,

2009,

969

s.

ISBN

978-0-7817-7909-8.

VILARDELL, F. Digestive Endoscopy in the Second Millennium: From the Lichtleiter to

Echoendoscopy.

Madrid:

Thieme,

2006,

331

s.

ISBN

3-13-139671-7.

WORKMAN, B., BENNETT, C. Klíčové dovednosti sester. Vyd. 1. české. Překlad Marie

Zvoníčková.

Praha:

Grada,

2006,

259

s.

ISBN

80-247-1714-X.

ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha:

Grada

Publishing,

a.s.,

2007,

335

s.

ISBN

978-802-4720-999.

ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2009, 542 s. ISBN 9788024728445. 92

ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. 1. vyd. Brno: NCONZO, 2005, 163 s. ISBN 80-7013-430-5. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. 1. část. 2., přeprac. vyd. Brno: NCONZO, 2009, 206 s. ISBN 978-80-7013-505-1.

Elektronické zdroje Gastric

lavage,

[online].

[cit:

2014-03-03].

Dostupné

z:

http://wps.prenhall.com/wps/media/objects/737/755395/gastric_lavage.pdf

Gomco Suction Equipment, [online]. Allied Healthcare Product, USA, rev. 2014. [cit: 2014-03-03].

Dostupné

z:

http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf

KAYO, R., KAJITA, I., CHO, S., MURAKAMI, T., SAITO, H. A study on insertion of a nasogastric tube in intubated patients, [online]. Division of Anesthesia, Matsushita Memorial Hospital, Moriguchi, 2005. PubMed Central. [cit: 2014-02-18]. Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16167800

MDGuidelines, Nasogastric intubation s odkazem na: Beers, Mark H., and Robert Berkow, eds. "Nasogastric or Intestinal Intubation." The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. [online]. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck and Company, Inc., 1999. [cit: 2014-03-03]. Dostupné z: http://www.mdguidelines.com/nasogastricintubation

MORGAN, B. /clinical educator/, Gastric drainage and enteral feeding standard of nursing. [online]. 2010, London Health Sciences Centre. [cit: 2014-03-03]. Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/standards/enteral.htm Nádory žaludku, [online]. Masarykův onkologický ústav, 2013. [cit: 2014-03-03]. Dostupné

z:

http://www.mou.cz/nadory-zaludku/t2035

93

Nasogastric Tube Insertion, [online]. Department of Emergency Medicine, University of

Ottawa,

2003,

[cit:

Dostupné

2014-03-03].

z:

http://www.med.uottawa.ca/procedures/ng/

PEREL, A. Forward displacement of the larynx for nasogastric tube insertion in intubated patients, [online]. 1985, PubMed Central, [cit: 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3971730 Portál Akutně cz., Nejčastěji kladené dotazy o laryngeální masce Pro-Seal. [online]. [cit: 2013-12-17]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/index.php?pg=lma-academy-faq#3 SHLAMOVITZ, Z., G. Nasogastric tube – Pearls, incorrect place. [online]. Medscape,

2013,

[cit:

2014-02-19].

Dostupné

z:

http://emedicine.medscape.com/article/80925-overview#a16 Stanovení

žaludeční

acidity,

sekrece.

Převzato

z

KOCNA,

P. GastroLab : MiniEncyklopedie laboratorních metod v gastroenterologii [online]. 2002.

Poslední

revize

2011-01-08

[cit:

2014-03-03].

Dostupné

z:

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Stanoven%C3%AD_%C5%BEalude%C4%8Dn %C3%AD_sekrece,_acidity TANGUY, M., SEGUIN, P., MALLÉDANT, Y. Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the nasogastric tube – utility or futility? [online]. Publikováno 4. ledna 2007. [cit: 2014-03-03]. Dostupné z: http://ccforum.com/content/11/1/201

TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an Unconscious Intubated Patient, [online]. 2013, PubMed Central. [cit: 201401-20]. Testování

Dostupné hypotéz

z: ve

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3560144/ statistice,

[online].

[cit:

2014-03-18].

http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/hypotezy.htm

94

Dostupné

z:

Types

of

nasogastric

tubes,

[online].

[cit:

2014-03-03].

Dostupné

z:

http://armymedical.tpub.com/MD0581/MD05810107.htm Universität Bonn, Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes, [online]. [cit: Dostupné

2014-03-03].

z:

http://www.meb.uni-

bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků:

Činnosti

zdravotnických

pracovníků

po

získání

specializované

způsobilosti. In: 55/2011. [online]. Ministerstvo zdravotnictví, 2011, č. 55, 20. [cit: 2014-03-03]. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/ViewFile.aspx?type=c&id=5886 Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. (zákon o zdravotních službách) [online]. Ministerstvo zdravotnictví, 2011. [cit: 201403-03]. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372#cast4 ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P. Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů. Profesní a odborová unie zdravotnických pracovníků [online]. Slezská univerzita v Opavě, Univerzita Pardubice,

září

2008

[cit.

2013-12-14].

Dostupné

http://profeseonline.upol.cz/kontrola-umisteni-nazogastricke-sondy-pred-zahajenimenteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu/ ISSN 1803-4330.

95

z:

SEZNAM ZKRATEK

aj.

a jiné

AČ

absolutní četnost

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

biochem.

biochemický

BT

bilance tekutin

cm

centimetr

cm H2O

centimetry vodního sloupce

č.

číslo

DÚ

dutina ústní

ETK

endotracheální kanyla

F

1 French (0,33 mm)

GCS

Glasgow Coma Scale

GIT

gastrointestinální trakt

hod.

hodina

HCl

kyselina chlorovodíková

Ch

1 Charriere (0,33 mm)

INR

International Normalized Ratio (Quickův test)

JIP

jednotka intenzivní péče

kg

kilogram

LMA

laryngeální maska

m

metr

min.

minuta

ml

mililitr

mm

milimetr

mm Hg

milimetrů rtuťového sloupce

MZČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

n

absolutní četnost

např.

například

NG

nasogastrický/é

NGS

nasogastrická sonda 96

pH

acidobazický indikátor

PONV

pooperační nevolnost a zvracení

RASS

Richmond Agitation and Sedation Scale

RHB

rehabilitace

RTG

rentgen

s.

strana

Sb.

sbírka

str.

strana

tab.

tabulka

tj.

to je

tzn.

to znamená

tzv.

takzvaně

UPV

umělá plicní ventilace

VAP

ventilátorová pneumonie (Ventilator-associated pneumonia)

97

SEZNAM TABULEK

Tabulka č. 1: Barevné rozlišení velikostí NGS............................................................... 9 Tabulka č. 2: Účel nasogastrické sondy........................................................................ 15 Tabulka č. 3: Porovnání fyziologie a patologie žaludeční drenáže .............................. 35 Tabulka č. 4: Nejčastější problémy s NGS a jejich řešení při derivaci žaludečních šťáv ...................................................................................................................................... 40 Tabulka č. 5: Pohlaví pacientů ...................................................................................... 49 Tabulka č. 6: Věkové kategorie pacientů...................................................................... 50 Tabulka č. 7: Základní diagnózy pacientů .................................................................... 50 Tabulka č. 8: Přehled pracovišť – sledování pacientů .................................................. 51 Tabulka č. 9: Vědomí pacientů dle GCS ...................................................................... 52 Tabulka č. 10: Pooperační stav ..................................................................................... 52 Tabulka č. 11: Dny hospitalizace .................................................................................. 53 Tabulka č. 12: Délka zavedení NGS ............................................................................. 53 Tabulka č. 13: Účel zavedení NGS u pacienta ............................................................. 53 Tabulka č. 14: Parenterální výživa ............................................................................... 53 Tabulka č. 15: Přítomnost umělé plicní ventilace......................................................... 54 Tabulka č. 16: Způsob aplikace výživy do NGS .......................................................... 54 Tabulka č. 17: Užití omezovacích prostředků u pacientů s NGS ................................. 55 Tabulka č. 18: Klemování sondy po aplikaci léčiv do NGS ......................................... 56 Tabulka č. 19: Vnější vzhled sondy .............................................................................. 56 Tabulka č. 20: Hygiena dutiny ústní ............................................................................. 56 Tabulka č. 21: Poloha při derivaci žaludečních šťáv .................................................... 57 Tabulka č. 22: Odsávání z NGS před rehabilitací pacienta .......................................... 57 98

Tabulka č. 23: Porucha integrity kůže či nosu u pacienta ............................................ 57 Tabulka č. 24: Projevy poruch integrity ....................................................................... 58 Tabulka č. 25: Dodržení časového intervalu mezi poslední aplikace stravy a derivací žaludku .......................................................................................................................... 58 Tabulka č. 26: Typ fixace NGS .................................................................................... 59 Tabulka č. 27: Typ sondy ............................................................................................. 59 Tabulka č. 28: Hodnocení žaludeční sekrece............................................................... 60 Tabulka č. 29: Ranní kontrola NGS.............................................................................. 60 Tabulka č. 30: Preskripce prokinetik ............................................................................ 60 Tabulka č. 31: Monitorace krevní acidobazické rovnováhy ......................................... 60 Tabulka č. 32: Monitorace biochemických parametrů ................................................. 61 Tabulka č. 33: Monitorace derivace ............................................................................. 61 Tabulka č. 34: Odpady z NGS součástí bilance tekutin ............................................... 61 Tabulka č. 35: Dodržování indikačních kritérií pro extrakci NGS ............................... 61 Tabulka č. 36: Kontrola NGS při změně polohy pacienta ............................................ 62 Tabulka č. 37: Počet spolupracujících a nespolupracujících pacientů .......................... 62 Tabulka č 38: Znalost indikace zavedení NGS ............................................................. 62 Tabulka č. 39: Pocit diskomfortu či bolesti nosu.......................................................... 63 Tabulka č. 40: Bolest v krku ......................................................................................... 63 Tabulka č. 41: Výskyt nauzey....................................................................................... 63 Tabulka č. 42: Popíjení tekutin se zavedenou NGS...................................................... 64 Tabulka č. 43: Hodnocení účelu NGS ve vztahu k pohlaví pacientů ........................... 65 Tabulka č. 44: Hodnocení účelu NGS ve vztahu k věku pacientů ............................... 66 Tabulka č. 45: Hodnocení účelu nasogastrické sondy ve vztahu k základní diagnóze pacientů ......................................................................................................................... 66 99

Tabulka č. 46: Hodnocení poruchy integrity sliznice/kůže pacienta vzhledem k délce zavedení NGS ............................................................................................................... 68 Tabulka č. 47: Hodnocení polohy pacientů při derivaci žaludečních šťáv vzhledem k přítomnosti UPV ........................................................................................................... 70 Tabulka č. 48: Hodnocení derivace žaludečních šťáv vzhledem k sledování biochemických parametrů ............................................................................................. 71 Tabulka č. 49: Způsob aplikace stravy vzhledem k dodržování časového intervalu výživy a derivace .......................................................................................................... 72 Tabulka č. 50: Výskyt poruchy integrity sliznice/nosu vzhledem k typu fixace .......... 73 Tabulka č. 51: Hodnocení vnějšího vzhledu NGS vzhledem k délce zavedení NGS .. 75

100

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1: Grafické znázornění základních diagnóz u pacientů .................................... 51 Graf č. 2: Přehled pracovišť – sledování pacientů ........................................................ 52 Graf č. 3: Způsob aplikace výživy ............................................................................... 55 Graf č. 4: Výskyt poruch v souvislosti se zavedenou NGS .......................................... 58

101

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek č. 1: Salemova a Levinova sonda ......................................................................... 9 Obrázek č. 2: Salemova sonda ............................................................................................ 10 Obrázek č. 3: Miller – Abbottova sonda ............................................................................. 11 Obrázek č. 4: Zavedená Sengstakenova – Blakemorova sonda.......................................... 12 Obrázek č. 5: Laryngeální maska typu LMA Supreme ...................................................... 22 Obrázek č. 6: Ruční uchopení hrtanu se zvedáním chrupavky štítné žlázy ........................ 30 Obrázek č. 7: Přiložení fixační pásky ................................................................................. 33

102

SEZNAM PŘÍLOH154

Příloha č. 1: Záznamový arch .................................................................................... 104 Příloha č. 2: Žádosti o sběr/poskytnutí informací pro studijní účely ......................... 107 Příloha č. 3: Fotodokumentace odsávacích zařízení Gomco ..................................... 110 Příloha č. 4: Schéma doporučeného postupu péče o pacienta s NGS – deriv. účel ... 112

154

Vzhledem k nutnosti dodržení grafických požadavků příloh jsou přílohy č. 3 a 4 označeny a odděleny zvláštním

listem.

103

PŘÍLOHA Č. 1 Prosím, vhodné zakroužkujte, vyplňte, případně doplňte. Děkuji, Jirka.

Informace základní 1. Druh pracoviště: a) ARO c) JIP – chirurgie b) JIP – interní d) jiné: ………………….. 2. Pohlaví: M – Ž 3. Věk pacienta (v celých letech): ……………. 4. Vědomí pacienta:body dle Glasgow Coma Scale (3-15): ……. 5. Vědomí pacienta: body dle Richmond Agitation Sedation Scale (+4  -5): ……. 6. Pooperační stav: ano – ne 7. Den hospitalizace (číslo): ……… 8. Den zavedení sondy (číslo): ………. 9. Účel NGS: a) výživa c) obojí b) derivace 10. Parenterální podpora (výživa): ano – ne 11. Pacient s umělou plicní ventilací: ano – ne 12. Základní diagnóza: a) GIT: pankreatitida - stenózy horní části GIT – apendicitis – problémy v souvislosti se žlučníkem + žlučovými cestami - Crohnova choroba b) neurologické, neurochirurgické (např. poruchy polykacího aktu – stavy po CMP, ..) c) stomatologické, stomatochirurgické (např. fraktura čelisti, ztrátová poranění obličeje) d) otorinolaryngologické (např. tumory faryngu, tumory štítné žlázy) e) onkologické f) gerontologické (např. demence, stavy po CMP) g) psychiatrické (např. mentální anorexie, autismus) h) akutní stavy – kritická péče (např. polytraumata, stavy po KPCR, septický šok, popáleniny) i) pediatričtí pacienti j) jiné: ………………………………………….. 13. Způsob aplikace výživy: a) výživa bolusová e) kontinuální s noční pauzou 22:00 – b) kontinuální 24 hodin 06:00 hod c) intermitentní f) příjem stravy per os d) noční g) není indikováno

Informace objektivní – pozorováním 14. Aktivní sání z NGS: a) kontinuální b) přerušované

c) bez aktivního sání

104

15. Hodnota sání (číslo v mmHg): …………… 16. Omezovací prostředky (kurtování): ano – ne 17. Klemování sondy po aplikaci léčiv: ano – ne 18. Vnější vzhled sondy: a) čistá b) zbytky stravy

c) jiné: ………………

19. Hygiena DÚ: a) ráno c) jiné: …………… b) á 2-4 h 20. Poloha pacienta při derivaci žaludečního obsahu: a) supinní b) mírná Fowlerova 21. Je kladen důraz na odsátí z NGS před rehabilitací? ano – ne 22. Integrita nosní sliznice/kůže pacienta: a) neporušena c) porucha integrity sliznice b) porucha integrity kůže nosu 23. Projevy poruchy integrity: a) krvácení z nosu d) integrita sliznice bez poruchy b) tvorba krust e) jiné: ………….. c) zarudnutí 24. Doba spuštění derivace žaludku od poslední aplikace stravy: a) ano (uveďte interval ….........................) c) nepřijímá stravu b) ne 25. Typ fixace/lepení sondy a) NasoFix c) sekundární fixace (na tvář, krk, aj.) b) klasická náplast

Informace objektivní – dokumentace 26. Typ sondy: a) jednolumenová c) neuvedeno b) dvoulumenová 27. Hodnocení žaludeční sekrece: ano – ne 28. Ranní kontrola umístění NGS: ano – ne 29. Prokinetika: ano – ne 30. Sledování krevního pH: ano – ne 31. Sledování biochemických parametrů: ano – ne 32. Preskripce sledování derivace: ano – ne 33. Zahrnutí odpadů z NGS do bilance tekutin: ano - ne 34. Indikační kritéria pro extrakci sondy (↓sekrece, střevní ozvy, aj.): ano – ne 35. Kontrola sondy při výraznější změně polohy pacienta: ano – ne

Informace subjektivní – spolupracující pacient 105

36. Znalost indikace zavedení sondy: ano – ne 37. Diskomfort v oblasti nosní sliznice až bolest (numerické hodnocení bolesti 1-5): a) ano (1-5; ……… ) b) ne 38. Nauzea: ano – ne 39. Bolest v krku: a) ano (1-5; ……….) b) ne 40. Popíjení tekutin ústy: ano – ne

106

PŘÍLOHA Č. 2

107

108

109

PŘÍLOHA Č. 3 FOTODOKUMENTACE ODSÁVACÍCH ZAŘÍZENÍ GOMCO

110

Fotodokumentace odsávacích zařízení Gomco dle doporučení společnosti Allied Gomco 270 Sací systém Gomco 270 je stolní typ pro drenážní odsávání ze žaludku. Má dvě přednastavené úrovně pro odsávání a to -90 mm Hg a -120 mm Hg.

Gomco 270

Gomco 6000, 6010, 6036 a 6037 Gomco 6000 a 6010 jsou mobilní přístroje specializující se na derivaci žaludečního obsahu a mají dvě přednastavené úrovně odsávání, -90 mm Hg a -120 mm Hg. Gomco 6036 a 6037 jsou také mobilní přístroje specializující se na derivaci žaludečního obsahu, ale mohou 155 generovat až -250 mm Hg pro konstantní sání a až -200 mm Hg na přerušované sání.

Gomco 6010156 155

Srov. Gomco suction Equipment [online]. Dostupné z: http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf [cit: 2014-03-

15]. 156

Zdroj obrázků Gomco 270 a 6010 [online]. Dostupné z: http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf [cit: 2014-03-

15].

111

PŘÍLOHA Č. 4 SCHÉMA DOPORUČENÉHO POSTUPU PÉČE O PACIENTA S NASOGASTRICKOU SONDOU – DERIVAČNÍ ÚČEL

112

DOPORUČENÝ POSTUP PÉČE O PACIENTA S NGS – DERIVAČNÍ ÚČEL ZAJISTI

FOWLEROVA POLOHA 30 – 45 °

PREVENCE ASPIRACE

f

KONTROLA SPRÁVNÉHO ZAVEDENÍ NGS30

PH ŽALUDEČNÍHO ASPIRÁTU

f

INTERVAL 2 – 4 HODINY

HYGIENA DUTINY ÚSTNÍ

30

f

ZMĚNA DÉLKY NGS

KONTROLA FIXACE NGS

30

f

ODSÁTÍ Z NGS

PŘED VÝRAZNOU ZMĚNOU POLOHY 30

f

SPRÁVNÝ TYP DERIVACE

KONTROLA VZHLEDU NGS

30

VHODNÁ TEKUTINA A MNOŽSTVÍ

PROPLACHY NGS

f

KONTROLA OKOLÍ VSTUPU NGS DO NOSNÍ DUTINY

NUTNOST OŠETŘENÍ, VÝMĚNY NGS?

30

f

ZHODNOŤ

30

VĚDOMÍ PACIENTA

NUTNOST SEDACE, KURTACE? f

FUNKCE GIT

SNÍŽENÍ DERIVACE , SLYŠITELNOST STŘEVNÍCH OZEV? 30 f

MOŽNOST EXTRAKCE NGS? 30

PODPORA TROFIKY A STIMULACE SLIZNICE GIT

VHODNÝ REŽIM APLIKACE STRAVY f

PROKINETIKA?

30

CAVE! CL-, K+, MET. ALKALÓZA

LABORATOŘ

f

MONITORUJ

30

MNOŽSTVÍ A VZHLED ODPADŮ Z NGS ČETNOST A MNOŽSTVÍ STOLIC SYMPTOMY

BOLEST, KŘEČE, DISTENZE GIT, NAUZEA f

KONTAKTUJ

30 ZA TĚCHTO OKOLNOSTÍ VŽDY KONTAKTUJ LÉKAŘE!

ZMĚNA BARVY DRENÁŽE!

REZIDUUM NAD 100 ML!

f

f

30

ŽALUDEČNÍ PH NAD 4 – 4,5!

f 30

30

ALTERACE CELKOVÉHO STAVU! f

113

ZMĚNA LABORATORNÍCH HODNOT! f 30

30

Specifické přístupy všeobecných sester k pacientům s nasogastrickou sondou v intenzivní péči

Recommend Documents