MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta
SPECIÁLNÍ BRÝLE A OPTICKÉ POMŮCKY NEDIOPTRICKÉHO CHARAKTERU Magisterská práce
Vedoucí magisterské práce:
Autor: Bc. Dalibor Kovář
as. MUDr. Hana Došková, Ph.D.
Studijní obor: Pedagogická specializace Optometrie
Brno, květen 2010
Prohlašuji, ţe jsem magisterskou práci vypracoval samostatně a ţe jsem ke studiu pouţil jen těch pramenů, které uvádím v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uloţena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 28. dubna 2010
……………………………….. Bc. Dalibor Kovář
Dovoluji si poděkovat as. MUDr. Haně Doškové, Ph.D. za cenné rady, připomínky a veškerou pomoc, kterou mi poskytla při zpracování této práce. Děkuji také prim. MUDr. Janu Richterovi za poskytnutí materiálů k šetření a dále pracovníkům Tyfloservisu, Tyflocentru a Středisku pro pomoc studentů se specifickými
nároky
Masarykovy
univerzity
(Tereniás)
za
umoţnění
dotazníkového šetření, a taktéţ všem respondentům ochotným účastnit se sběru dat.
MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta
ANOTACE: Diplomová práce se zabývá problematikou speciálních brýlí a optických pomůcek nedioptrického charakteru. Teoretická část práce obsahuje souhrnný přehled speciálních brýlí a optických pomůcek nedioptrického charakteru, včetně speciálních brýlí pro slabozraké. Praktická část práce zkoumá na dostupném souboru pacientů s různým zrakovým postiţením pouţívání předepsaných dostupných kompenzačních optických pomůcek.
ANNOTATION: The diploma thesis deals with a special glasses and non-dioptrical optical aids. The theoretical part contains a summary of special glasses and non-dioptrical optical aids, including special glasses for the visually impaired. The practical part of diploma thesis examines use of prescribed compensatory optical aids on the available group of patients with various visual infliction.
KLÍČOVÁ SLOVA: speciální brýle, optické pomůcky, zraková postiţení
KEY WORDS: special glasses, optical aids, visually impaired
Obsah
ÚVOD ......................................................................................................................7 A. TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................................8 1. FUNKCE ZRAKOVÉHO ÚSTROJÍ ...............................................................8 2. SPECIÁLNÍ BRÝLE A JEJICH VYUŽITÍ V PRAXI ................................10 2.1. Léčebné brýle ............................................................................................10 2.1.1. Brýle stenopeické (otvůrkové) ............................................................10 2.1.1.1. Lindnerovy otvůrkové brýle ...................................................... 11 2.1.1.2. Vyuţití stenopeického otvoru při korekci refrakčních vad ........ 12 2.1.2. Brýle zrcadlové ...................................................................................13 2.1.3. Brýle mechanické (ortopedické) .........................................................14 2.1.3.1. Brýle kompenzující ptózu .......................................................... 14 2.1.3.2. Brýle kompenzující entropium .................................................. 15 2.1.3.3. Brýle kompenzující blefarochalázu ........................................... 15 2.1.3.4. Brýle kompenzující blefarospasmus .......................................... 16 2.1.4. Brýle anizodistanční ...........................................................................16 2.1.5. Brýle se sluchadly ...............................................................................18 2.2. Polarizační a absorpční brýle ..................................................................18 3. OPTICKÉ POMŮCKY NEDIOPTRICKÉHO CHARAKTERU ...............20 3.1. Okluzory ....................................................................................................20 3.1.1. Formy okluze ......................................................................................20 3.1.2. Přímá, nepřímá a sektorová okluze ....................................................21 3.2. Speciální kontaktní čočky nedioptrického charakteru .........................22 3.2.1. Protetické kontaktní čočky ..................................................................22 3.2.1.1. Kompenzace vad zraku protetickou kontaktní čočkou .............. 23 3.2.2. Terapeutické kontaktní čočky .............................................................26 3.2.3. Diagnostické kontaktní čočky .............................................................27 3.2.4. Barevné kontaktní čočky .....................................................................28 3.3. Oční protézy a ektoprotézy ......................................................................29 3.4. Bagoliniho skla..........................................................................................30
4. SPECIÁLNÍ BRÝLE PRO SLABOZRAKÉ .................................................33 4.1. Klasifikace zrakového postižení dle zrakové ostrosti ............................33 4.2. Hlavní příčiny trvalého postižení vidění v ČR .......................................34 4.3. Hyperkorekční brýle ................................................................................35 4.4. Dalekohledové brýle .................................................................................36 B. PRAKTICKÁ ČÁST .......................................................................................39 5. VÝZKUM A PRACOVNÍ HYPOTÉZY........................................................39 5.1. Vyšetřované osoby a metodika šetření ...................................................39 5.2. Výsledky šetření a jejich analýza ............................................................40 5.2.1. Pacienti prim. MUDr. Jana Richtera .................................................40 5.2.2. Doplňkový soubor ...............................................................................45 5.2.3. Analýza dat z hlediska dvou hlavních věkových skupin ......................49 5.3. Diskuze ......................................................................................................53 6. ZÁVĚR ..............................................................................................................56 Seznam obrázků ..............................................................................................62 Seznam tabulek ................................................................................................63 Seznam příloh ..................................................................................................64
ÚVOD Zrak zprostředkovává lidem z okolí přibliţně 85% informací. Oko lze povaţovat za nejcennější smyslový, vysoce diferencovaný orgán a nemůţe být dodnes nahrazen ţádným jiným přístrojem ani výrobkem, který by pracoval stejně dobře jako lidské oko. Je nadřazen všem ostatním smyslům. Poruchy vidění způsobují významné omezení v přísunu informací k člověku a dochází tak k rapidnímu sníţení kvality lidského ţivota (7). Speciální brýle a optické pomůcky nedioptrického je téma velmi zajímavé a do značné míry také obsáhlé. Ve své práci bych se rád zaměřil na takové optické a mechanické pomůcky, jejichţ funkcí není fokusování obrazu na sítnici, ale které mají případně i léčebný efekt. Oční optik - optometrista by měl mít bezesporu přehled o nejrůznějších typech brýlí tohoto druhu a mým záměrem v této magisterské práci je postupovat tak, aby poskytla čtenářům v konečném výsledku co nejucelenější obraz.
7
A. TEORETICKÁ ČÁST 1. FUNKCE ZRAKOVÉHO ÚSTROJÍ Oko můţeme ve své funkci povaţovat za fotografický aparát, kde vlastní komoru představuje dutina vyplněná sklivcem. Pigmentová vrstva cévnatky pak plní funkci spočívající v zamezení reflexů a konečně rohovka, komorová voda a čočka nám přestavují samotný objektiv. Tento vysoce diferencovaný orgán je vybaven ke snímání světelných podnětů různé vlnové délky ve viditelné oblasti spektra, tedy v rozmezí 360 – 780 nm. Struktury, jimiţ prochází světelný paprsek na své cestě k sítnici, označujeme jako optická prostředí oka a jedná se o přední plochu rohovky, hmotu rohovky, zadní plochu rohovky, komorovou vodu, přední plochu čočky, hmotu čočky, zadní plochu čočky a sklivec. Tato prostředí paprsky nejen propouštějí, ale dochází i k lomu. Na sítnici poté dochází ke vzniku obrazu pozorovaného předmětu a v místě, kam dopadají světelné parsky dochází k podráţdění a vzniklý vzruch je následně veden zrakovou dráhou do zrakového centra v mozku (1, 4). Zraková dráha je rozdělena v čtyři neurony, které vedou zrakové informace ze sítnice do korového zrakového pole, kde si viděné uvědomujeme. První neuron zrakové dráhy tvoří fotoreceptory, které ve svém celku představují stratum neuroepitheliale retinae. Druhý neuron je tvořen bipolárními neurony, které jsou uloţeny ve střední vrstvě sítnice. Třetí neuron tvoří gangliové buňky. Těla gangliových buněk také ještě leţí v sítnici, ale jejich dlouhé neurity, které se sbíhají k papile, vedou signál dále optikem, chiasmatem a optickým traktem aţ do podkorového (primárního) zrakového centra v corpus geniculatum laterale v diencefalu. Zde jiţ začíná čtvrtý neuron. Jeho neurity, tzv. zraková radiace neboli Gratioletův svazek, končí v buňkách korového centra v okcipitálním laloku (Brodmanova area 17) (8, 17). Místem nejostřejšího vidění na sítnici je fovea centralis o velikosti asi 1,5 mm na zadním pólu oka. V centru této fovey leţí foveola, ve které se nacházejí pouze čípky a je veliká pouze 0,3 mm. Jako macula lutea nebo ţlutá skvrna či centrální krajina se označuje 3 – 5 mm veliká zóna leţící kolem fovey. Ve fovea 8
centralis se nacházejí pouze čípky, tyčinky se začínají objevovat aţ ve vzdálenosti 0,13 mm od centrální jamky. Výše zmíněným rozmístěním světločivných elementů na sítnici je dáno, ţe periferní část sítnice je zodpovědná za prostorovou orientaci, za adaptaci na šero. Mluvíme tedy o tzv. skotopickém vidění. Zrakové vnímání (vidění) je velmi sloţitý proces, jehoţ kvalita je určována funkcemi zrakového analyzátoru: zraková ostrost, zorné pole, barvocit, adaptace, akomodace, binokulární vidění, citlivost na kontrast (10).
9
2. SPECIÁLNÍ BRÝLE A JEJICH VYUŽITÍ V PRAXI 2.1. Léčebné brýle V následujícím textu se budu výhradně zabývat léčebnými speciálními brýlemi, tedy takovými, které korigují nebo léčí jiné oční vady, neţ je ametropie, presbyopie či heteroforie. Na druhou stranu nutno zmínit, ţe se podle různých autorů do této skupiny speciálních medicínských brýlí zařazují také korekční skla. Léčebné brýle můţeme rozdělit na stenopeické, absorpční, zrcadlové, mechanické neboli ortopedické, anizodistanční či sluchadlové (14).
2.1.1. Brýle stenopeické (otvůrkové) Stenopeické brýle (obr. 1, 2, 3) obsahují namísto tradičních čoček čočky z neprůhledného plastu a v nich jsou drobné dírky o průměru asi 2 mm. Počet dírek je různý – ať jiţ se jedná o brýle s jedním otvorem aţ po tzv. cedníkové stenopeické brýle s větším počtem otvorů. Těmito brýlemi vstupují do oka jen velmi úzké světelné paprsky a tak dochází ke zvyšování hloubky ostrosti (24, 25, 26). Obr. 1. Stenopeické brýle (25)
Předmětový bod se nezobrazí po průchodu optickou soustavou oka na sítnici jako bod, ale jako rozptylový krouţek určitého průměru. Je-li jeho průměr menší neţ průměr čípku, je obraz bodu vnímán jako ostrý, protoţe právě tento průměr odpovídá úhlu minima separabile promítnutého na sítnici. V určitém rozmezí je průměr rozptylového krouţku přímo úměrný ploše vstupní pupily, tedy zornici oka. Jeho velikost se sniţuje s klesající plochou sítnice. Pokud bude optická soustava oka zaostřena na předmětovou rovinu v určité vzdálenosti, oko bude vnímat jako ostré i předměty umístěné v jiných rovinách. Interval – vzdálenost, ve kterých se jeví předměty při konstantní akomodaci jako ostré, označujeme jako hloubku pole. 10
Uměle můţeme zvýšit hloubku pole clonou vloţenou před oko – např. u výše zmíněných stenopeických brýlí, Lindnerových či střeleckých brýlí. Musíme mít ovšem na paměti, ţe průměr pouţité clony nesmí být menší neţ 2 mm, aby se neuplatnil ohyb světla a následně se nezhoršila kvalita obrazu. Stenopeické brýle s jedním otvorem poněkud velmi silně omezují pohledové a z části i zorné pole. U stenopeických brýlí cedníkových s větším počtem otvorů není omezení zorného pole aţ tak dramatické, nicméně k omezení docházet pochopitelně bude. Proto se, a to zejména při čtení, doporučují brýle s horizontálními štěrbinami (13).
Obr. 3. Otvůrkové brýle s bočními kryty (12)
Obr. 2. Kryt s otvůrky před nasazením na obrubu (12)
2.1.1.1. Lindnerovy otvůrkové brýle Po operaci z důvodu odchlípení sítnice (amotio retinae) je důleţité chránit oko před sebemenším otřesem či mechanickým násilím tak, aby se sítnice znovu neodchlípla. Proto se klade důraz na přísný klid na lůţku. I po delší době je nutné se vyhýbat prudkým pohybům těla i očí, čehoţ lze dosáhnout Lindnerovými otvůrkovými brýlemi. Jejich účelem není fokusování obrazu na sítnici, nýbrţ znehybnění očí. Jedná se o brýle, které jsou zhotoveny z černě zbarveného celuloidu. Místo skel mají clony, v jejichţ středu jsou otvůrky o průměru asi 4 mm a po obou stranách a uprostřed očnic nad nosníkem jsou opatřené ochrannými kryty. Funkcí těchto krytů je omezit volný výhled nahoru i do stran tak, aby pacient byl nucen hýbat celou hlavou, a proto zaručují očím relativní klid. Dlouhodobé uţívání těchto brýlí je pro pacienta značně nepohodlné a to zejména, není-li splněn poţadavek správné centrace otvůrku pro příslušné zornicové vzdálenosti operovaného. To v konečném výsledku můţe mít i opačný
11
efekt, protoţe nemocný bude bezděčně hledět při špatné centraci štěrbinami mezi krytem brýlí a obličejem. Správně zhotovený typ těchto brýlí by tedy měl co nejlépe přiléhat, musí obsahovat dobře nacentrované pohledové otvůrky a průměr těchto otvůrků by měl být raději větší (5 mm i více). Účelnost těchto brýlí je však problematická. Při kaţdém mrknutí totiţ vykonávají bulby značně prudké trhavé pohyby směrem vzhůru a zpět a tomu nelze ţádnými brýlemi zabránit. Lindnerovy brýle lze pouţívat taktéţ při aniridii a při albinismu. Při albinismu je nedostatek pigmentu v duhovce a na sítnici. Obaly oka jsou jednak značně průsvitné a následně vzniká fotofóbie různého stupně. Zde je pouţití zmiňovaných brýlí opět problematické, protoţe hlavní příčinou nízkého vízu u albínů není světloplachost, ale neúplný vývin ţluté skvrny a nystagmus. Navíc opět dochází k podstatnému omezení zorného pole (14). 2.1.1.2. Využití stenopeického otvoru při korekci refrakčních vad Součástí sady zkušebních skel jsou také tzv. stenopeické (otvůrkové) clony – plné clony s malým centrálním otvorem. Samozřejmostí při pouţívání těchto clon je vycentrování obou očnic zkušební obruby tak, aby se oběma clonami kulatě ohraničené oblasti zorných polí slily do vjemu, který bude rovněţ kulatě ohraničený. Stenopeické clony úspěšně poslouţí také při odhalení amblyopie (tupozrakosti). V případě, ţe ani po předřazení v optimálně vycentrované očnici nedojde u vyšetřovaného bez korekční čočky ke zlepšení zrakové ostrosti, lze povaţovat oko za tupozraké. V opačném případě, pokud se dostaví zlepšení vizu po předřazení stenopeických clon, usuzujeme, ţe určení hodnot refrakce neprobíhalo z různých důvodů řádně (16).
12
2.1.2. Brýle zrcadlové Některé choroby mohou způsobit oslepnutí pravé nebo naopak levé poloviny sítnice obou očí a tento stav označujeme jako tzv. hemianopsia homonyma sinistra seu dextra. Tyto léze se vyskytují poměrně vzácně a souvisejí s poškozením optického traktu, genikuláta či zrakové radiace (15). Dojde-li k postiţení např. pravých polovin sítnic obou očí, vidí pacient oběma očima doprava, ale ţádným okem doleva. V těchto případech lze umístit před levé oko malé zrcátko, které bude odráţet obraz z levé poloviny zorného pole na levou, tedy vidoucí polovinu sítnice. Vzniklý obraz bude ale převrácený a brýle jsou při nošení ostatně velmi nápadné. Zrcadlové brýle se proto v tomto směru příliš nerozšířily. Praktičtější uplatnění nalézají zrcadlové brýle pro leţící pacienty a také pro pacienty trpící kyfózou. Pro leţící pacienty je určená soustava dvou zrcadel uspořádaných vertikálně před kaţdým okem a obrácené uspořádání zrcadel u brýlí pro pacienty trpící krajní kyfózou. Pacientům upoutaným na lůţko, kteří nesmějí mít ani podloţenou hlavu, umoţňují číst tím způsobem, ţe si přidrţují knihu na hrudníku, ale vidí ji jakoby proti očím, pod stropem (14). Kyfóza se projevuje obloukovitým prohýbáním a tuhnutím páteře např. při Bechtěrevově chorobě. Způsobuje, ţe se nemocný člověk nemůţe napřímit a tak je jeho zorné pole v pokročilejším stádiu choroby omezeno jen na oblast pod ním. Řešením mohou být opět speciální zrakové brýle, které umoţní svým uspořádáním zrcadel pohled před sebe. V tomto případě je uspořádání zrcadel takové, ţe dolní (sběrné zrcátko) je větší neţ horní (převracející). Při pohledu do horního zrcadla uţivatel tak uvidí stranově i výškově správně orientovaný obraz svého okolí. Samozřejmostí je dokonalé nastavení úhlů nakloněním obou zrcadel do nejoptimálnější vzájemné polohy (obr. 4).
13
Obr. 4. Nastavení zrcadel kyfózních brýlí upevněných k horní a spodní části očnice (12)
2.1.3. Brýle mechanické (ortopedické) 2.1.3.1. Brýle kompenzující ptózu Ptóza je onemocnění, při kterém zvedač horního víčka (musculus levator palpebrae) táhne nedostatečně, takţe horní víčko je pokleslé a oční štěrbina zúţená. Tato vada se zpravidla odstraňuje chirurgicky. Nechirurgickým řešením jsou brýle kompenzující ptózu (obr. 7) či speciální kontaktní čočka (obr. 5). V případě pouţití zmiňované tvrdé čočky je zde riziko, ţe se stav paradoxně ještě mírně zhorší pro vzniklý edém nebo poruchu aponeurózy m. levator palpebrae. Podstatou funkčnosti této čočky je natavený výběţek či podélná podpěrka nebo obojí, o kterou se normálně pokleslé víčko zastaví. Výhodou této volby je to, ţe nevzniká takové riziko vzniku lagoftalmu (vede k osychání rohovky) jako u brýlí kompenzujících ptózu.
Obr. 5. Kontaktní čočka proti ptóze (29)
Brýle kompenzující ptózu se zhotovují nejčastěji přiletováním asi 1 mm silné kovové podpěrky (obr. 6) ke kovové obrubě. Podpěrku na konci je nutné přesně anatomicky přizpůsobit tvaru horního víčka. Často se část dotýkající víčka 14
potáhne celuloidem. U brýlí, které jsou zhotovené celé z celuloidu, se podpěrka přiletuje ke kovové vloţce, která se vloţí mezi sklo a obrubu. Tlak na horní víčko smí být pouze tak silný, aby zvládl udrţet horní víčko zdviţené (14).
Obr. 6. Ptózová podpěrka (12)
Obr. 7. Brýle kompenzující ptózu (29)
2.1.3.2. Brýle kompenzující entropium Entropium je stav, při kterém je okraj víčka otočen dovnitř. Spolu s víčkem se otáčejí proti bulbu také řasy a mluvíme o trichiáze. Jedná se tedy o jakési svinutí, vchlípení či stočení víčka a tím dochází k mechanickému dráţdění spojivky a rohovky, coţ můţe oko i poškodit. Entropium je moţné úspěšně operovat. Pokud operace z nějakého důvodu není moţná, lze okraj víčka udrţovat ve vyhovujícím postavení buď prouţkem náplasti, nebo také brýlemi proti entropiu. Postup při zhotovování těchto brýlí je podobný jako u brýlí proti ptóze. Odlišnost postupu spočívá v tom, ţe se kovová podpěrka (lépe míněno příchytka) většinou letuje na spodní část brýlí, protoţe entropium postihuje z velké části dolní víčko (14). 2.1.3.3. Brýle kompenzující blefarochalázu Blefarochalasis je důsledkem atrofie a ztráty elasticity kůţe víček. Nejčastěji postihuje osoby staršího věku, ale můţe přináleţet i familiární fyziognomii. Pokud ztrácí kůţe víčka turgor, můţe být kůţe převislá přes okraj víčka, to znamená, ţe na horním víčku je nadbytek kůţe. Stav většinou nevyţaduje léčbu, ale v případě, ţe řasa vadí vidění (nebo je vadou kosmetickou), přistupuje se k excisi (8).
15
Výjimečně i v tomto případě lze pouţít brýle podobné brýlím kompenzující ptózu (14). 2.1.3.4. Brýle kompenzující blefarospasmus Blefarospasmus je křečovité svírání kruhových svěračů víček. Jedná se o mimovolnou tonickou a spastickou kontrakci m. orbicularis oculi (spasmus n. facialis), která můţe trvat několik vteřin aţ několik minut. Je zde značná variabilita v četnosti a intenzitě křečí, v extrémních případech je svírání téměř trvalé (8). Léčba tohoto onemocnění je komplikovaná. Z tohoto důvodu zde připadají v úvahu mechanické brýle spíše, neţ u chorob výše uvedených. Brýle se zhotovují jako kombinace brýlí kompenzující ptózu a entropium, čili podpěrka bude přidrţovat horní víčko a příchytka spodní. Křečovité sevření víček je ale tak silné, ţe ji lze stěţí překonat i s brýlemi se speciální úpravou (14).
2.1.4. Brýle anizodistanční Anizodistančními brýlemi (obr. 8) lze korigovat niţší stupeň aniseikonie. Aniseikonie je stav, který je charakterizován nestejným tvarem a velikostí obrazů obou očí a tak ztěţuje nebo znemoţňuje binokulární vidění. Naopak při iseikonii jsou obrazy na obou sítnicích zcela shodné. Anizeikonie je mimo jiné ovlivňována refrakcí oka a i hodnotou korekčního skla, jeho polohou a sklonem. Jinými slovy aniseikonie je důsledkem rozdílné ohniskové vzdálenosti, resp. různou optickou mohutností optických soustav brýlové sklo – pravé oko a brýlové sklo – levé oko. S aniseikonií se setkáme nejčastěji při anizometropii (odlišná dioptrická hodnota na pravém a levém oku), zejména v jejím extrémním případě – monokulární afakii (chybění oční čočky) (1, 14). Anizodistanční brýle se vyznačují tím, ţe po nasazení těchto brýlí se nebudou brýlové čočky nacházet před očima ve stejné vzdálenosti. Z brýlové optiky vyplývá, ţe vzdalováním spojky od oka obraz na sítnici roste a vzdalováním rozptylky se naopak zmenšuje. Pokud tedy dosáhneme vzájemného
16
předozadního osového posunutí obou čoček v brýlovém středu, změníme velikost obrazu na sítnici. Pro tuto změnu velikosti obrazu můţeme psát vztah: 1 d .S č , kde - zvětšení, d
- změna vzdálenosti v metrech (posunutím od oka se dosahuje záporná hodnota, posunutím k oku kladná),
S č - vrcholová lámavost čočky v dioptriích.
Existuje několik technických způsobů jak dosáhnout posunu čoček. Tyto úpravy se však zhotovují pouze výjimečně, protoţe zhoršují vzhled brýlí. Úpravu moţno např. provést: deformací nosníku, posunutím zábrusu břitu fazety na jedné čočce u její přední plochy, na druhé čočce u její zadní plochy, zdvojením jedné z očnic a následně přesazení čočky do této vzdálenější očnice, kombinací uvedených moţností (12).
Obr. 8. Anizodistanční brýle s asymetricky prohnutým nosníkem a zdvojením očnic (14)
Anizeikonii je moţno také léčit iseikonickými čočkami, které působí zvětšení a zároveň výrazně nemění refrakci (1).
17
2.1.5. Brýle se sluchadly V případě, ţe člověk potřebuje brýle i sluchové pomůcky, mohou být řešením brýle se sluchadly (obr. 9). Sluchadla se skládají z miniaturních mikrofonů, zesilovačů, akumulátorů a reproduktorů. U percepční nedoslýchavosti (týká se většiny případů, kdy se jedná o postiţení vnitřního ucha) se zvuk vede brýlovou hadičkou brýlí do zevního zvukovodu. U převodové nedoslýchavosti (méně častá) se zesílený zvuk vede na vibrátor připevněný na kosti za boltcem (14, 23).
Obr. 9. Brýle se sluchadly (21)
2.2. Polarizační a absorpční brýle Elektromagnetické vlny vysílané běţným zdrojem světla (jako je Slunce nebo ţárovka) jsou polarizovány nahodile a šíří se všemi směry trojrozměrným prostorem. V běţném ţivotě se setkáváme poměrně často s lineárně polarizovaným světlem vznikajícím nejčastěji odrazem od lesklé nekovové plochy. Takovou plochu můţe představovat například sklo, hladina, křídový papír atd. Hovoříme-li o polarizačních brýlích, tak nás v této souvislosti zajímají na zmíněných plochách především odrazy světla orientované horizontálně. Toto horizontálně polarizované světlo způsobuje nepříjemné oslnění a optické šumy. Polarizační brýle nám právě tyto obtíţe eliminují, protoţe se do oka dostává pouze pozitivní vertikální vlnění, které nám umoţňuje vidět kontrastně a barevně (obr. 10).
18
V kombinaci s kvalitním UV filtrem či fototropní vrstvou zajišťují očím bezpečnou ochranu proti slunečnímu záření, zdokonalení ostrosti vidění, úlevu od únavy a vynikající vnímání barev (28, 30).
Obr. 10. Schematické znázornění funkce polarizačních brýlí (28, upraveno)
Absorpční brýle chrání náš zrak před nadměrným slunečním zářením, před některými umělými zdroji záření (horské slunce, elektrický oblouk pro sváření, tavící pece atd.) a dále i v případech přecitlivělosti očí v důsledku např. zánětu spojivek či duhovky. K jejich absolutní indikaci se přistupuje u albinismu, chromatopsie, nemoţnosti zúţení zornice, afakie, jizev na rohovce a u některých katarakt. Existují i různé profese, ve kterých je někdy vhodné chránit zrak pracovníků. Za tímto účelem navrhl Trendelenburg brýle určené především pro rentgenology a fotografické laboranty, jejichţ podstatou je urychlení adaptace očí na šero a naopak i zabránění nadměrnému oslnění. Trendelenburgovy brýle jsou tvořeny rubínově červenými filtry upravenými jako koţená maska. Rubínový filtr absorbuje světelné paprsky o vlnové délce aţ do 680 nm a tak umoţňuje orientaci pracovníka v jasně osvětlené místnosti, aniţ ruší adaptaci očí na šero. V noci se k odstranění oslnění místo absorpčního skla vţdy doporučuje nosit čirá skla s antireflexní úpravou, která zlepšují transmisi a kontrast (1, 14).
19
3. OPTICKÉ POMŮCKY NEDIOPTRICKÉHO CHARAKTERU 3.1. Okluzory Amblyopii neboli tupozrakost lze charakterizovat sníţenou zrakovou ostrostí, jejímţ projevem je často znemoţnění jisté orientace a čtení do blízka, coţ v tomto případě nelze připsat zřejmé strukturální nebo patologické anomálii. Základním způsobem léčby amblyopie je okluze. Význam okluze spočívá ve zlepšení zrakové ostrosti nezakrytého oka, dále ve zmenšení útlumu nezakrytého oka a také jako prevence vzniku anomální retinální korespondence (ARK) tím, ţe se oči nedívají současně.
3.1.1. Formy okluze Obvykle rozlišujeme okluzi přímou (direktní), kdy zakrýváme lepší oko a nepřímou (inverzní), kdy zakrýváme amblyopické oko. Smyslem nepřímé okluze mělo být uvolnění aktivity útlumu amblyopického oka, dnes se ovšem od této okluze upouští. Aby byla okluze účinná, musí se provádět totálně a celodenně. Další dělní okluzí, jak jsem jiţ naznačil, je na totální, parciální a sektorovou. U totální okluze se plně vyřazuje vidění vedoucího oka, ať jiţ náplastí či brýlovým okluzorem. Smyslem parciální okluze je zhoršit vidění vedoucího oka pod úroveň vidění oka tupozrakého (mříţková skla, vrstvy laku); sektorová okluze plně zakrývá některý sektor brýlového skla. Existuje mnoho způsobů a schémat, jak realizovat okluzi. Totální okluze vede nejdříve k rychlému obnovení vidění. Předkládání malých předmětů během okluze ještě dále urychluje vidění, ale k ovlivnění konečného výsledku nedochází. Nutností u dětí do jednoho roku je taktéţ dodrţovat časté a pravidelné kontroly a to nejpozději jednou za měsíc, protoţe v zakrytém oku můţe paradoxně velmi rychle vzniknout amblyopie. S okluzí přestáváme, aţ spolehlivě zaznamenáme zlepšení vidění. Pro vyloučení recidivy se pokračuje v kontrolách aţ do 8 – 9 let, kdy pokračujeme v okluzi periodické, aţ dosáhneme dostatečné binokulární vidění. 20
Obecně tedy můţeme shrnout tři principy pro úspěšnou léčbu tupozrakosti: 1. včasná detekce a léčení, 2. agresivní vyţadování plné okluze, 3. kontrolní vyšetření prováděné nejméně do 9 let.
3.1.2. Přímá, nepřímá a sektorová okluze Přímou totální okluzi indikujeme dítěti v předškolním věku nezávisle na fixaci. Dříve se přiklánělo k názoru, ţe přímá okluze je kontraindikována u amblyopie s ustálenou excentrickou fixací. Podle zkušeností mnoha očních lékařů z posledních desetiletí lze ovšem u malých dětí od ½ roku do 4 let zahájit léčbu přímou okluzí, ať jiţ je fixace jakákoliv. Nahrává tomu skutečnost, ţe většina ezotropií a amblyopií začíná mezi prvním a druhým rokem ţivota, a proto excentrická fixace nebude ještě upevněná. U těţké metrové amblyopie začínáme celodenní totální náplasťovou okluzí. V tomto případě totiţ nepostačují brýle s okluzorem z umělé hmoty, protoţe jsme dítě vyřazením vedoucího oka prakticky oslepili. Následkem toho by se dítě okluzoru bránilo a dívalo by se nad brýlemi i s okluzorem nebo si dokonce brýle sundávalo. K brýlovému okluzoru přecházíme aţ po částečném vyléčení pomocí okluzoru náplasťového. Jak jsem jiţ uvedl, aby byla okluze účinná, musíme ji provádět totálně a celodenně. Totální okluzi dáváme převáţně na vedoucí oko a to 6 dní v týdnu a na amblyopické oko 1 den v týdnu, aţ dosáhneme úplného vyléčení amblyopie. Následně přecházíme na okluzi nerovnoměrnou střídavou v poměru 5:2, 4:3 a při dobré alteraci na okluzi rovnoměrnou střídavou, nejlépe 1:1. Tímto způsobem bráníme vzniku případné amblyopie na vedoucím oku. V případě, ţe dítě nesnáší náplasťovou okluzi nebo okluzor, je další alternativou gelová okluzní kontaktní čočka, kterou děti většinou dobře snášejí. Podrobněji se o této moţnosti zmíním v kapitole 3.2. O nepřímé okluzi hovoříme v souvislosti s amblyopickým okem. Principem účinku je uvolnit útlum amblyopického oka a tím se taktéţ můţe zviklat excentrická fixace. Inverzní fixace sama o sobě samozřejmě nezlepšuje zrakovou ostrost, ale na druhou stranu můţeme u dětí předškolního věku určitý 21
vzestup vizu zaznamenat. Inverzní okluze můţe poslouţit u amblyopie s excentrickou fixací jako příprava před přímou okluzí či pasivní pleoptickou léčbou. V současné době se ovšem uţívá sporadicky. Sektorová okluze zakrývá pouze část zorného pole jednoho nebo obou brýlových skel nejčastěji prostřednictvím papírové lepicí pásky. Vyuţívá se převáţně při zbytkové úchylce po operaci ezotropie nebo exotropie. U ezotropií se uţívá u malých dětí okluze obou nazálních polovin binokulárního zorného pole motýlovitým okluzorem. Analogicky u exotropie se uţívá okluze obou temporálních polovin sítnic a to vţdy tak, aby se posílily svaly s akcí proti směru úchylky (1, 2, 3, 6).
3.2. Speciální kontaktní čočky nedioptrického charakteru 3.2.1. Protetické kontaktní čočky Pouţívání protetických kontaktních čoček je oblastí, která přitahuje velkou pozornost. Tyto čočky jsou řešením zejména pro pacienty, kteří vnímají svoji abnormalitu velmi citlivě, myslí si, ţe jejich problém je pro kdekoho velmi viditelný. Vcelku lze říci, ţe ţeny tento problém pociťují mnohem váţněji a pomáhají si zpočátku pouţitím různých kosmetických úprav – např. pouţívají oční líčidlo, nebo dlouhý pramen vlasů, aby tlumily pozornost okolí. Obecně lze říci, ţe protetické kontaktní čočky se pouţívají na různě poškozené oči (vidoucí nebo slepé). Je jimi moţné úspěšně léčit leukom, kolobom duhovky, aniridii, strabismus a další vady. Musíme si ale uvědomit, ţe protetická kontaktní čočka je vţdy částečnou, nikoliv dokonalou náhradou vlastní duhovky. Hlavní problém spočívá v tom, ţe protetická kontaktní čočka má barevnou vrstvu na vnější straně oka, zatímco přirozená duhovka je uvnitř oka. Přes tento rozdíl lze s protetickou kontaktní čočkou dosáhnout velmi dobrého efektu – takţe při běţné kontaktní vzdálenosti je vada oka málo patrná či vůbec. Před začátkem aplikace bychom měli pacientům sdělit některé základní informace - uţivatel se musí ve výsledném momentu smířit s malými rozdíly mezi oběma očima a také s tím, ţe dosaţení srovnatelné korekce s konvenčním viděním 22
můţe trvat delší dobu. Na druhé straně je potřeba zdůraznit, ţe malé odchylky, které vzniknou na očích, budou laikem obtíţně zjistitelné. Je prokázáno, ţe lehké zbarvení duhovky je mnohem obtíţnější v případě tmavohnědých očí. Zvláštní situace pak ovšem vznikají v případě zranění oka. V mnoha případech je potom nutné volit kompromis a běţná kritéria zde není moţné pouţít. 3.2.1.1. Kompenzace vad zraku protetickou kontaktní čočkou Rohovkový leukom Leukomy, jak uţ slovo naznačuje, jsou bílo šedé a jedná se o neprůhledné jizvy rohovky. Mohou být od malých aţ po takové, které pokryjí celou rohovku – v průměru 4 – 5mm. Hustota leukomů můţe být od řídké aţ po velmi silnou. Umístění leukomu je rovněţ proměnlivé. V běţném případě pozice, velikost a hustota ovlivňuje vidění. Jestliţe umístění je dostatečně boční, nemusí mít na vidění vliv, ale jestliţe je centrální, můţe oko mít vidění omezené aţ oslepené. Leukomy jsou řešitelné obecně měkkou kontaktní čočkou, pokud oko alespoň trochu vidí – jestliţe je tam čistá část (pupila). Kdyţ oko nevidí, k zakrytí leukomu je potřeba černá zornice. Je nutné brát také v úvahu, ţe leukomy jsou rozdílné co do velikosti, síly a pozice. Aniridie Jedná se o stav, kdy je duhovka redukována na nepravidelný úzký prouţek tkáně kořene. Nemoc můţe být vrozená, ale v převáţné většině případů je výsledkem zranění oka. Lze očekávat, ţe pacient s aniridií je docela světloplachý, ale je překvapivé, jak dobře někteří pacienti tolerují aniridii. V kaţdém případě funkcí protetické kontaktní čočky je vytvořit srovnatelný vzhled postiţeného a zdravého oka. Nepravidelná zornice Tyto vady se mohou týkat zvětšení, zmenšení nebo decentrování zornice. Velmi často takové zornice pochází ze zranění nebo občas z chirurgického zákroku v přední komoře. Sem patří fotofóbie s mimořádně velkými zornicemi a občas ostatní komplikace, jako např. šilhání. Tento typ problému se obvykle řeší kontaktními čočkami s čirou zornicí, jelikoţ oko je velmi často okem vidícím. 23
Mikroftalmus Při tomto stavu je jedno oko obvykle menší neţ druhé. Stav je vrozený a oko je normálně slepé nebo částečně vidící. V této situaci je potřeba upravit velikost mikroftalmického oka. To znamená, ţe duhovka a pupila se musí přiblíţit zdravému oku (obr. 11). V případech, ţe rozdíly ve velikosti bulbu nejsou příliš velké, volí se alternativní přístup. Jestliţe je kontaktní čočka na místě, zdánlivá velikost duhovky menšího oka má dosáhnout velikosti dobrého oka. Alternativní přístup v takovém případě by měl být dosaţen dvěma krycími čočkami. Toto by mohlo být pouţitelné v případě, jestliţe zdravé oko vyţaduje korekci.
Obr. 11. Mikroftalmus: a – zdravé pravé oko b – mikroftalmické levé oko c – prstencová lehce obarvená měkká čočka, jejíž barva odpovídá přírodní barvě duhovky d – prstencová kontaktní čočka přiložená na mikroftalmické oko (27)
Velká šilhavost Můţe být překryta měkkou korneální krycí čočkou nebo krycí sklerální čočkou (obr. 12). Obvykle se to týká případů, kdy chirurgický zákrok nepřinesl výsledky nebo není doporučený. Sklerální čočky jsou sloţeny z části neprůhledné a dále je zde namalovaná duhovka a zornice a jsou umístěny tak, aby daly dojem přímého vidění oka.
Obr. 12. Velká šilhavost: a- konvergentní strabismus pravého oka a normální pohled levého oka b - matná čočka na pravém oku (27)
24
Albinismus Jedná se o stav, kdy duhovky mají rozdílnou barvu. Je obvykle doprovázen fotofóbií, nystagmem a nízkou úrovní vidění (nedostatek pigmentu v duhovce a sítnici dává vzniknout fotofóbii různého stupně). V případě těţké fotofóbie je třeba aplikovat neprůhlednou čočku s čirou zornicí. Při mírné fotofóbii postačí průsvitná čočka, kde je barevná duhovka a zornice. Heterochromie V tomto případě mají duhovky rozdílnou barvu. Lze pouţít dvě krycí čočky nebo dvě průsvitné čočky s průhlednou zornicí. V současné době trh nabízí dostatečný výběr těchto čoček včetně barev. Pouţití je velmi jednoduché. Buftalmus Zde hovoříme o zvětšení oka ve všech jeho rozměrech na základě zvýšení nitroočního tlaku. Následkem je různé vyhloubení papily a značné nebo úplné porušení zraku. Onemocnění se podobá glaukomu, je často vrozené i dědičné. Rohovka je větší neţ normálně a má buď modrý nebo šedý vzhled. Velkým okem myslíme, ţe vertikálně jsou víčka mnohem větší neţ normálně, protoţe jsou nataţená. Můţe se také vyskytovat neúplné zavírání víček, coţ je důsledek výše zmíněného stavu. Obecně vidění je velmi špatné. Lze pouţít krycí měkkou čočku s bílou sklerální částí a částí duhovky nabarvenou do normální velikosti s černou zornicí. Čas nošení čoček je ovšem omezený. Okluze Někdo můţe potřebovat pouţít okluzi v případě diplopie nebo amblyopie. O druhý případ se jedná pouze tehdy, jestliţe se objevuje problém a je třeba vylepšit kosmetický vzhled. Za tento případ je moţno povaţovat děti nad 7 let. Jestliţe taková čočka je nutná, dostaneme nejlepší výsledky s kompletní matností duhovky a zornice. Neústupná diplopie je velmi frustrující záleţitostí pro pacienty. Operace by měla být zváţena také z toho pohledu, ţe nemusí být úspěšná. Pacient pociťuje rozdělení obrazu na dvě části. Doporučuje se zakrýt oko se špatným viděním nebo nedominantní oko. Takový pacienti by měli být upozorněni na to, ţe ztratí zorné pole a mohou vzniknout nebezpečné situace, neţ se plně adaptují na vidění jedním okem. 25
Kolobom duhovky Kolobom duhovky znamená chybění části duhovky. Tento vrozený stav je často oboustranný, ale můţe být i jednostranný. Jestliţe stav je oboustranný, vidění je obecně špatné. Zřídka je to lepší neţ 6/24 obou očí. Tito pacienti jsou zrakově handicapováni od časného mládí. Jestliţe jsou dospělí a nejsou zvyklí na barevné brýle, vypadají, jakoby se neradi dívali přímo do očí. Jestliţe je opatříme odpovídajícím párem speciálních čoček s čirou zornicí, dosáhneme pozitivního efektu v jejich sebevědomí. Začnou být mnohem smělejší a neskrývají se před pohledy okolí. Při určitém osvětlení podkladní duhovka a zornice mohou být viditelné, ale to není příliš důleţité. Je třeba říct, ţe není moţné udělat oblast zornice příliš malou, protoţe by se omezovalo vidění. Ostatní Další moţností pouţití protetických kontaktních čoček existují u celé řady dalších postiţení – např. jedná se o narušené oči, degenerativní stavy, poraněné a infikované oči, které různě vypadají (9, 27).
3.2.2. Terapeutické kontaktní čočky Skupinu terapeutických kontaktních čoček tvoří především tvrdé kontaktní čočky pro korekci keratokonu, iregulárního astigmatismu a dále kontaktní čočky pro zpomalení nárůstu hodnot u progresivní myopie (13). V následujícím
textu
se
budu
zabývat
měkkými
terapeutickými
kontaktními čočkami, které jsou uţívány v celé řadě onemocnění předního segmentu oka. Měkké terapeutické kontaktní čočky vytvářejí určitou mechanickou bariéru a tím pádem plní také funkci ochrannou, udrţují integritu povrchu oka a dodávají očním tkáním patřičnou mechanickou odolnost. Tím, ţe sniţují mechanické dráţdění, je můţeme vyuţít například při onemocnění okrajů víček u trichiázy, poruch postavení víčka, entropia a ektropia. Léčebným prostředkem se stávají, jsou-li napuštěny lékem. Uplatnění nalézají rovněţ po operacích jako bandáţ, v neposlední řadě při popálení či poleptání.
26
Při projevech syndromu suchého oka závisí vyuţití kontaktních čoček na klinickém obrazu. Zde jsou vhodnější silikonové kontaktní čočky s nízkým obsahem vody a vysokou propustností pro kyslík. Hydrogelové kontaktní čočky naopak mohou zvyšovat odpařování slzného filmu a tím následně zhoršovat klinický obraz. V léčbě bulózních keratopatií odstraňují nepravidelnosti očního povrchu. Dochází k oploštění puchýřků na rohovce, k plnění ochranné funkce obnaţených rohovkových nervů a taktéţ eliminují mechanické dráţdění víčkem. Podobná situace nastává v léčbě pásové (zonulární) keratopatie (18). Další alternativou při inoperabilní ptóze je speciální kontaktní čočka proti ptóze – viz kapitola 2.1.3.1.
3.2.3. Diagnostické kontaktní čočky Do skupiny diagnostických kontaktních čoček řadíme korneální či sklerální kontaktní čočky, které slouţí jako lokalizátory cizích nitroočních kovových tělísek. Zmiňovaná kontaktní čočka je nosičem čtyř olověných, radiologicky kontrastních bodů, pomocí kterých určujeme polohu cizího tělíska po vyhotovení RTG snímku v předozadní i boční projekci. Podrobná topografická diagnostika sítnicových poruch je určována pomocí kontaktních čoček pro ERG, resp. EOG. Snímání klidových i akčních potenciálů z rohovky a bulbární spojivky je realizována pomocí Ag – AgCl elektrod kontaktní čočky. Tyto metody slouţí převáţně pro diagnostiku degenerativních onemocnění sítnice, při odchlípení sítnice a při oběhových poruchách sítnicových cév či při intoxikacích (13). Pro diagnostiku, prognózu a léčbu, zvláště u glaukomu, má význam pouţití gonioskopické čočky. Gonioskopie je metoda biomikroskopického vyšetření úhlu předního segmentu oka a za tímto účelem se nejčastěji pouţívá Goldmannova čočka se třemi zrcátky. Zrcátka jsou skloněna tak, abychom viděli právě do komorového úhlu (8).
27
3.2.4. Barevné kontaktní čočky V posledních deseti letech proběhl velký rozvoj na trhu s měkkými kontaktními čočkami. Čočky se mohou primárně pouţívat, aby umoţnili lidem změnit barvu jejich vlastní duhovky na barvu novou. Barevné kontaktní čočky dnes nabízejí celou řadu jiných pouţití vedle kosmetického či módního. Jak jsem se jiţ zmínil, pouţití protetické barevné kontaktní čočky je indikováno u traumat, zjizvení a kongenitální anomálie. Redukci fotofobie u aniridie a odstranění diplopie docílíme indikací terapeutických barevných kontaktních čoček. Speciální barevné kontaktní čočky jsou taktéţ vhodné při poruchách barvocitu. V oblasti módních doplňků jsou známé Fun-čočky nebo Crazy čočky s rozličnými motivy – kočičích očí, praporů, hvězd srdcí apod. Samozřejmostí u mnoha kontaktních čoček je profylaktické tónování s integrovanou UV ochranou, které eliminuje nebezpečí intenzivního působení škodlivých slunečních paprsků. Skupinu barevných kontaktních čoček můţeme rozdělit na dvě základní podskupiny: barvu zvýrazňující a barvu měnící kontaktní čočky. U barvu zvýrazňujících kontaktních čoček prosvítá přirozená barva očí. Rozhodující úlohu pro konečný efekt zde hraje světelná propustnost a přirozená barva duhovky. Jedná se o skupinu měkkých průhledných barevných kontaktních čoček, které jsou levnější na výrobu, neţ mnohobarevné matné čočky, ale mohou být pouţity pouze ke zvýraznění barvy nebo ke ztmavení odstínu ze světlého na tmavý. Tímto typem čočky můţe být celkem snadno změněná např. světlá šedá barva na hnědou, ale opačně uţ ne. Tmavší barva duhovky oproti světlejší totiţ obsahuje větší počet chromatoforových buněk, které absorbují více krátkovlnného záření rozptylovaného stromatem. Tím pádem se méně světla odráţí od pigmentového epitelu a tato situace nastává právě u oka s tmavě hnědou duhovkou, kdy barva duhovky spíše ztmavne a nezmění se. Výhodou tohoto typu čoček je to, ţe přirozená hloubka přední komory je současně zachována se strukturou, coţ můţe dát velmi dobrý vzhled. Tyto čočky jsou obvykle vyráběny v odstínech zelené, modré nebo hnědé. Barvu měnící (opákní) kontaktní čočky umoţňují měnit barvu očí i z tmavé na světlou. Barevná kontaktní čočka nahrazuje duhovku jako odrazivý 28
povrch tím, ţe barvu měnící látka je přidávána, aby odráţela světlo dopadající na kontaktní čočku. Barva nebo vzor se při výrobě opákní kontaktní čočky aplikuje na horní plochu čočky. Nejmodernější krycí čočky jsou vyráběny s vyuţitím tří barevných systémů, kde kaţdá barva má své specifické rozloţení bodů různých tvarů a velikostí. První vzor a barva je natištěna na čočku, druhá barva je přetištěna na první a nakonec je přetištěna třetí barva, která dodává konečný vzor (pomocí metody tzv. bodových jehliček). Tato technologie pouţívá velmi promyšlený design. Výhodou je, ţe jsou zde mezery mezi jednotlivými body a tak prázdná oblast zmiňované čočky tvoří asi 10 aţ 20%. Tím vzniká zvláštní efekt, který sjednocuje vzhled přirozené duhovky za čočkou. Další moţnou metodou při výrobě je vytvoření kopie duhovky na horní ploše kontaktních čoček (9, 19, 27).
3.3. Oční protézy a ektoprotézy Oční protézy se pouţívají buď ke kosmetické náhradě po enukleaci bulbu, nebo chceme-li upravit vzhled oka, jeţ se liší od druhého do takové míry, ţe budí pozornost či soucit. Nejčastější příčinou enukleace oka jsou různorodé úrazy, velmi silné záněty oka nebo zhoubné bujení, především při diagnóze retinoblastomu, rabdomyosarkomu a dále u druhotných nádorů. Procento enukleací z důvodu nádorového bujení naštěstí neustále klesá pro stále zlepšující se způsoby radiační terapie. Další indikací k enukleaci bulbu mohou být i virové keratitidy způsobené například virem herpes zoster. Do značné míry se k enukleaci oka v tomto případě přistupuje jako k prevenci sympatické oftalmie. V neposlední řadě k enukleaci bulbu můţe dojít i u komplikovaného glaukomu. Výroba protetické techniky zahrnuje nejen výrobu zmiňovaných očních kosmetických protéz, protéz pro účely diagnostiky a léčby, barevných kontaktních čoček, ale také výrobu celkových ektoprotéz. Protoţe kontaktní čočky jsou vlastně určitou formou očních protéz, bylo o všech těchto typech pojednáno v kapitolách protetické, terapeutické a diagnostické kontaktní čočky. Kosmetické protézy jsou vyrobeny buď ze skla nebo akrylátu a mohou nahrazovat vyjmutý bulbus, případně upravovat jeho zdeformovaný tvar. Mají 29
tvar celého oka nebo předního segmentu o různých tvarech a tloušťkách. Jestliţe jsou nasazeny na atrofický bulbus nebo pahýl po jeho exenteraci, mohou být dokonce i částečně pohyblivé. Rozhodující je ovšem poúrazový nebo pooperační stav orbity, dále zda jsou zachovány přímé oční svaly apod. Ektoprotézy jsou protézy vymodelované a odlité z akrylátu a nahrazují víčka, řasy, okolní kůţi a přední část bulbu. Protézy lze uplatnit u nemocných po exenteraci očnice z důvodu zhoubných nádorů, kde dochází i k deformaci očního důlku. Normální protézu není moţné v těchto případech pouţít také proto, ţe byla při operaci většinou odstraněna i víčka. Ektoprotéza se připevňuje na brýle. Protézy dělíme z hlediska pouţitých materiálů na skleněné a akrylátové, přičemţ za nejlepší, ale i nejméně dostupné, povaţujeme protézy skleněné. V této souvislosti je důleţité apelovat na dodrţování hygieny a důsledné péče o protézy. Nutná je především pravidelná výměna protéz, protoţe skleněný povrch je permanentně omýván slzami, jejichţ pH rozrušuje hladký povrch skla a protéza pak škrábe. Doporučuje se protézu ráno a večer vyndat a následně opláchnout pod tekoucí vodou. Odstraníme tím lehce i prach a tělní tekutiny. U zánětlivého onemocnění orbity, ale i u zdravého oka, se doporučuje její vyplachování. Pocit suchého oka můţeme řešit kápnutím zvlhčující kapky na protézu, které jsou totoţné s kapkami pro nositele kontaktních čoček. Hlavní nevýhodou skleněné oční protézy je její rozbitnost, ale naopak za její velkou výhodou lze povaţovat stálobarevnost a dokonalý přirozený vzhled (14, 20).
3.4. Bagoliniho skla Bagoliniho skla jsou poměrně jednoduchou pomůckou k vyšetření binokulárního vidění v prostoru. Jedná se obvykle o planární plochu rýhovanou v úhlech 135° na pravém oku a 45° na oku levém. Jemné rýhy na planárním skle lze vytvořit jednosměrným přetaţením velmi jemným smirkovým plátnem či pouhým přejetím po ploše bříškem palce. Vyšetřovaný přes bagoliniho skla pozoruje bodový zdroj světla (nejvhodnější je Maddoxovo světlo) na blízko nebo na dálku. Maddoxovo světlo
30
se roztáhne při pohledu kaţdým sklem v čáru, která je orientována kolmo na směr těchto jemných vrypů – tzv. Bagoliniho prouţky. Test nám můţe udávat následující alternativy (obr. 13): A. oba vnímané Bagoliniho prouţky tvoří šikmo orientovaný kříţ s jedním Maddoxovým světlem uprostřed – okohybné funkce jsou vyváţené: pozitivní test u normální retinální korespondence (NRK) nebo tropie s harmonickou anomální retinální korespondencí (HARK). Rozlišení je moţné zakrývací zkouškou, kdy v případě HARK je zřejmý vyrovnávací pohyb; B. vidí jedno Maddoxovo světlo s Bagoliniho prouţkem pravého nebo levého oka, nebo střídavě pravého a levého oka – útlum jednoho oka nebo střídavý útlum; C. vidí jedno Maddoxovo světlo a oba Bagoliniho prouţky, z nichţ jeden je kolem světla přerušen – jedná se o centrální útlum pravého nebo levého oka; D. vidí jedno Maddoxovo světlo a oba Bagoliniho prouţky, z nichţ jeden je posunut výše (hypotropie příslušného oka), druhý je v centru přerušen (centrální útlum příslušného oka); E. vidí dvě Maddoxova světla a dva Bagoliniho prouţky: -
světla nad kříţením prouţků – nezkříţená diplopie u ezotropie,
-
světla pod kříţením paprsků – zkříţená diplopie u exotropie;
F. vidí oba zkříţené Bagoliniho prouţky a dvě Maddoxova světla na obou stranách kříţení – fixační disparita. Makulární a větší obrazy jsou fúzovány, foveolární a menší viděny dvojitě (3, 6, 16).
31
Obr. 13. Výsledné vjemy vyšetřovaného pomocí Bagoliniho testu (6, upraveno)
32
4. SPECIÁLNÍ BRÝLE PRO SLABOZRAKÉ V úvodní kapitole své diplomové práce jsem se zmínil, ţe bych se rád zaměřil na takové optické a mechanické pomůcky, jejichţ funkcí není fokusování obrazu na sítnici, ale které mají případně i léčebný efekt. Pomůcky na bázi léčebných brýlí uvedených ve 2. kapitole sice existují, ale v praxi se pouţívají sporadicky. Kapitolu věnovanou speciálním brýlím pro slabozraké zařazuji záměrně, i kdyţ si uvědomuji, ţe vzniká určitý rozpor proti původní myšlence. Mým cílem v následujícím textu je poskytnout pohled i na tuto problematiku, která bude tvořit určitý teoretický základ pro výzkumnou část mé diplomové práce. Speciální brýle pro slabozraké řadíme mezi zlepšovací pomůcky zvětšující obraz na sítnici. Podmínkou je alespoň částečné zachování zraku. Čím je větší zvětšení, tím je i menší zorné pole, kratší pracovní vzdálenost a menší hloubka vidění. Všechny tyto aspekty kladou tím pádem větší poţadavky na intenzitu osvětlení (1, 2). Rozhodujícím faktorem při předpisu pomůcky pro slabozraké je vízus lepšího oka po korekci. Pokles vízu na 0,4 pro čtení kniţního a novinového tisku je lehce řešitelný, postačuje pouhá redukce pracovní vzdálenosti. Pro sledování televize je taktéţ redukcí pozorovací vzdálenosti dostatečný vízus 0,5 aţ 0,6. Pomůcky pro slabozraké se nejčastěji předepisují při poklesu vízu pod 0,4 aţ 0,1. V těchto případech je dále důleţité především zjistit, ke kterému účelu bude pomůcka pouţívána, zda k vidění do dálky či do blízka. Potřebné zvětšení pomůcky můţeme určit podílem potřebného vízu do blízka vízem s korekcí do dálky (10).
4.1. Klasifikace zrakového postižení dle zrakové ostrosti V případech, kdy i při správně korigované refrakční vadě pacient pociťuje závaţné zrakové potíţe, hovoříme o těţších zrakových vadách. Z hlediska sociálně-zdravotnického můţeme rozdělit zrakově postiţené podle sníţení zrakové ostrosti do následujících skupin: 33
slabozrakost Jedná se o ireverzibilní pokles zrakové ostrosti, kdy vízus po korekci na lepším oku je sníţen pod 6/18 aţ do 3/60 včetně. Zrak je stále ještě dominantním smyslem. Podle stupně postiţení lze slabozrakost dále dělit na slabozrakost lehkou (vízus od 6/18 do 6/60 včetně) a slabozrakost těžkou (vízus od 6/60 do 3/60). praktická nevidomost Jde o ireverzibilní poruchu, kdy zrakové funkce jsou jiţ natolik sníţeny či dokonce úplně chybí, ţe dochází k znemoţnění orientace v neznámém prostředí prostřednictvím zraku. Horní hranice centrální zrakové ostrosti dosahuje hodnot 3/60, dolní 1/60 včetně. Binokulární zorné pole je menší neţ 10°, ale větší neţ 5° kolem centrální fixace. totální nevidomost V tomto případě pacient reaguje na světlo s chybnou světelnou projekcí aţ do ztráty světlocitu (amauróza) (5, 14, 15).
4.2. Hlavní příčiny trvalého postižení vidění v ČR V současné době ţije v České republice kolem 60-100 000 osob s těţkým zrakovým postiţením, z toho 7-12 000 je nevidomých. Budu-li dále vycházet ze statistiky prováděné v Centru zrakových vad FN v Praze – Motole v roce 2001, mohu konstatovat, ţe nadpoloviční většinu pacientů tvořili pacienti nad 60 let. Zde hlavní příčinou poklesu zrakové ostrosti byla věkem podmíněná makulární degenerace, následovaná diabetickou retinopatií, degenerativní myopií a primárním glaukomem. Ve skupině pacientů do 18 let věku převaţovaly vrozené zrakové vady – tapetoretinální degenerace - TRD, afakie po operaci vrozeného šedého zákalu, vrozená vada disku zrakového nervu, retinopatie nedonošených a albinismus. V produktivním věku 18-60 let byly zastoupeny mimo zmíněných vrozených vad degenerací sítnice již degenerativní onemocnění jako degenerativní myopie, diabetická retinopatie a atrofie zrakového nervu.
34
Hlavní příčiny vedoucí k trvalému postiţení vidění, které mohou vést ke sníţení zrakové ostrosti, lze jiţ na základě této studie rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvoří vrozené vady – albinismus, aniridie, kolobomy cévnatky a zrakového nervu, nystagmus, retinopatie nedonošených atd. Do druhé skupiny řadíme získané vady – postiţení rohovky (záněty, degenerace, úrazy), sítnice (senilní makulární degenerace, myopická makulární degenerace, diabetická a hypertonická retinopatie), glaukom a choroby zrakového nervu (atrofie) (5, 11, 15).
4.3. Hyperkorekční brýle Hyperkorekcí označujeme silnou brýlovou korekci, která dovoluje pozorovat předměty na vzdálenosti menší neţ 25 cm. Za hyperkorekční brýle (obr. 14) můţeme prakticky povaţovat lupy zabroušené pro pohodlí v brýlové obrubě. Protoţe hyperkorektní čočkou nazýváme spojku s vyšší lámavostí, která má velmi krátkou ohniskovou vzdálenost, vidíme předmět pod větším zorným úhlem a tím se i zvětšuje sítnicový obraz. Hyperkorekce je u vyšších hodnot prováděna jen monokulárně, binokulární pouţití připadá v úvahu jen u menších zvětšení a při nejniţších hodnotách optické mohutnosti. Pouţití hyperkorekce u vyšších hodnot by měla na následek nepříjemné akomodační a konvergenční obtíţe, které nelze dobře subjektivně snášet. Kromě toho lze s jistotou očekávat, ţe se projeví čočkové vady optického systému a to astigmatismus šikmých paprsků, zklenutí, sférická a chromatická aberace. K odstranění
čočkových
vad se pouţívají asférické plochy. Doporučuje se vsadit do jedné Obr. 14. Hyperkorekční brýle (21)
očnice před lepší oko pacienta plastovou
čočku,
abychom
co
nejvíce zredukovali hmotnost brýlí (Aspheric Hyperoculars). Sortiment některých firem rovněţ nabízí tyto čočky v bikonvexním lentikulárním provedení pro snadnější zabroušení do očnice.
35
U slabozrakých pacientů lze hyperkorekcí dosáhnout stejného účinku jako při pouţití dalekohledových brýlí s předsádkou do blízka (1, 5, 11, 12).
4.4. Dalekohledové brýle Dalekohledové brýle slouţí slabozrakým osobám ke zlepšení zrakové ostrosti do dálky a po nasazení příslušné předsádkové čočky i k vidění do blízka. Sestavením čoček dochází sice ke zvětšení obrazu, ale současně také k výraznému omezení zorného pole. Další omezení zorného pole dalekohlednými brýlemi značně omezuje jejich pouţití. Na druhou stranu pacienti uvítají alespoň částečné zvětšení, a tím zlepšení rozlišovací schopnosti, kterou touto pomůckou získají. Významnou roli v této souvislosti sehrává u některých pacientů i finanční nedostupnost kamerových systému, které by umoţnily stejné zvětšení při daleko širším zorném poli. Za další nevýhodu lze povaţovat jejich relativně velkou váhu a nevzhlednost. Dalekohledové brýle je moţné pouţít binokulárně i monokulárně. Jejich pouţití je vhodné pouze z neměnného stanoviště, tedy nejčastěji v sedě při sledování televize, dále v kině, v divadle apod. Dalekohledové brýle se pouţívají i ke zlepšení zrakové ostrosti u lidí s normálním zrakem. V různých odvětvích lidské činnosti se uplatňuje miniaturizace, která vyţaduje vyšší nároky na lidský zrak - např. mikrochirurgie. Dalekohledové brýle Galileova (holandského) typu (obr. 16) jsou tvořeny kombinací spojky (objektiv) a rozptylky (okulár). Běţně se setkáváme s Galileovým systémem, jehoţ zvětšení se pohybuje od 1,8x do 2,2x a úhlová šířka předmětového zorného pole se potom pohybuje mezi 14 aţ 17°. V současné době jsou dalekohledové brýle vyráběny z plastických materiálů nebo lehkých kovů, aby celková hmotnost byla co nejpříznivější. V praxi dalekohledové brýle při pohledu do dálky a při jejich malém zvětšení zlepšují zrakovou ostrost na optotypech jen o jeden aţ dva řádky. Přičteme-li k tomu omezení zorného pole, která vede ke zhoršení orientace v prostoru a bezpečnosti pohybu pacienta v zevním prostředí, není překvapivé, ţe dalekohledové brýle nenalezly příliš velké uplatnění. Jejich aplikaci do dálky vyuţívá proto poměrně malá skupina slabozrakých, kteří zrakově ještě dobře stačí. 36
Nejčastěji se však pouţívají tyto brýle při práci do blízka v kombinaci s vhodnými předsádkovými čočkami (obr. 15). Práce do blízka vyţaduje značnou zrakovou ostrost nebo alespoň velké zvětšení obrazu na sítnici. Pokud dalekohledové brýle doplníme předsádkami do blízka o ohniskové vzdálenosti menší neţ 250 mm, budou působit tyto čočky jako lupy. Výsledné zvětšení bude poté dáno součinem zvětšení základního systému a předsádky. Tím samozřejmě dosáhneme daleko většího zvětšení pro kompenzaci značné ztráty zrakové ostrosti. Tento typ brýlí s předsádkami nazýváme lupové brýle. Individuální výrobu dalekohledových brýlí umoţňující zabudovat vlastní korekci, ocení Obr. 15. Galileův systém (22)
především pacienti s vyšší hodnotou ametropie. Binokulární pouţití dalekohledových
brýlí
s předsádkou o optické mohutnosti vyšší neţ +5D není vhodné. Pacient při této kombinaci optického systému pozoruje ze vzdálenosti menší neţ 200 mm od oka (tab. 1), coţ působí potíţe z důvodu nadměrného namáhání konvergence. Proto se při monokulární aplikaci do blízka dává před slabší oko matné sklo. Tab. 1. Rozsah předsádkových čoček do blízka Optická mohutnost [D] Pracovní vzdálenost [cm] +0,5 200 +1,0 100 +1,5 67 +2,0 50 +3,0 33 +4,0 25 +5,0 20 +6,0 17 +8,0 12,5 +10,0 10 +12,0 8,5 +16,0 6,25 +20,0 5 Dalekohledové brýle Keplerova typu vyuţívají spojnou čočku jak pro objektiv, tak pro okulár. Vzpřímeného pozorování okolních předmětů je dosahováno převracející hranolovou soustavou. Zvětšení dosahuje hodnot 3-8x a 37
je ho moţné pouţít jen monokulárně (prizmatický monokulár) (obr. 17). Moderní typy obsahují tzv. zoom, pomocí kterého je moţné zaostřovat na objekty do nekonečna uţ od 20 cm. Určité typy je moţné doplnit předsádkou do blízka a tak dosáhnout zvětšení aţ 24násobné. Výhodou monokulárů keplerovských oproti galileovským je výrazné zvětšení pracovní vzdálenosti (zvětšení), nevýhodou zase větší váha a rozměry a uţší zorné pole (1, 5, 11, 16).
Obr. 17. Galilei: systém Rido-Med (22)
Obr. 16. Prizmatický monokulár (22)
38
B. PRAKTICKÁ ČÁST 5. VÝZKUM A PRACOVNÍ HYPOTÉZY Cílem výzkumné části diplomové práce je provést analýzu dostupného souboru pacientů se zrakovým postiţením, klientů center pro zrakově postiţené a studentů MU se zrakovým handicapem. V práci se zaměřuji na zastoupené oční diagnózy charakteristické pro jednotlivé věkové kategorie a k nim předepisované kompenzační optické pomůcky. Za tímto účelem jsem zformuloval následující hypotézy: hypotéza č. 1: elektronické pomůcky pouţívají v širší míře jedinci se zrakovým handicapem ve věku 18-60 let, neţ jedinci se zrakovým handicapem ve vyšším věku (60 let a více), hypotéza č. 2: nejčastější příčinou slepoty u lidí nad 60 let je věkem podmíněná makulární degenerace.
5.1. Vyšetřované osoby a metodika šetření K získání informací jsem pouţil jednak kvantitativní metodu šetření v podobě dotazníku a dále metodu řízeného rozhovoru. Podklad dotazníku tvoří 8 otázek zjišťujících informace o zrakovém postiţení a dále moţnost odpovědět na 9. poloţku dotazníku, resp. uvést případné poznámky týkající se např. problémů a potíţí s uţíváním jednotlivých kompenzačních optických pomůcek (viz příloha č. 1). Výzkumnou část práce jsem rozdělil na dva celky. V prvním celku jsem se zaměřil na zpracování údajů o pacientech (65 pacientů) získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera kliniky nemocí očních a optometrie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kterým byla předepsána kompenzační optická pomůcka během 2. pololetí roku 2009. Ve druhém celku (doplňkovém souboru) jsem se zaměřil na odpovědi klientů center pro zrakově postiţené. Z Tyflocentra v Brně jsem zpracovával odpovědi 11 osob, kterým jsem pokládal otázky z přiloţeného 39
dotazníku při osobních návštěvách v sociálně-terapeutické dílně. Z Tyfloservisu v Brně mi poskytlo po předchozí domluvě odpovědi 9 osob na základě telefonických rozhovorů. Výběr vhodných klientů mi zajistil vedoucí pracovník Tyfloservisu. Dále mi bylo umoţněno po dohodě s vedením Střediska pro pomoc studentům se specifickými nároky Masarykovy univerzity (Teiresiás) vyvěsit v prostředí univerzitního informačního systému dotazník směřovaný přímo studentům MU se zrakovým handicapem, kteří pracují zrakem (nejsou zcela nevidomí). Osloveno bylo v této souvislosti celkem 43 studentů, odpovědi v této skupině poskytlo celkem 21 osob. Jednotlivá data jsem rozanalyzoval nejprve u dvou výše popsaných hlavních celků. Do konečného zhodnocení, tentokrát ve dvou hlavních věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let, byl zařazen jiţ celkový počet 106 respondentů účastnících se výzkumného šetření. Dotazník pro klienty center pro zrakově postiţené a studenty MU se zrakovým postiţením je uveden v příloze č. 1 a souhrn odpovědí získaných od jednotlivých respondentů v příloze č. 2 v příslušných tabulkách. Výsledky šetření jsem zpracoval pomocí tabulkového procesoru Microsoft Excel 2007.
5.2. Výsledky šetření a jejich analýza 5.2.1. Pacienti prim. MUDr. Jana Richtera Tab. 2. Struktura pacientů dle pohlaví za 2/2009 Struktura pacientů Ţeny Muţi Celkem
Počet 44 21 65
% 68 % 32 % 100 %
Analyzovaný soubor pacientů prim. MUDr. Jana Richtera byl tvořen celkem 65 pacienty. Z toho bylo 44 ţen (68 %) a 21 muţů (32 %).
40
Tab. 3. Struktura pacientů dle věkových kategorií za 2/2009 Věková skupina 0 – 20 21 – 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 nad 70 Celkem
Počet 1 3 1 3 3 8 46 65
% 1% 5% 1% 5% 5% 12 % 71 % 100 %
Z celkového počtu 65 pacientů tvořili nejpočetnější skupinu pacienti ve věku nad 70 let (71 %). Obr. 18. Struktura pacientů dle věkových kategorií za 2/2009
Tab. 4. Přehled zastoupených diagnóz u pacientů za 2. pololetí roku 2009 Diagnózy pacientů ve věku nad 60 let E103 – DM II s očními komplikacemi E113 – DM I s očními komplikacemi H113 – krvácení do spojivky H270 - afakie H330 – odchlípení sítnice s trhlinou H348 – jiné sítnicové cévní uzávěry H350 - retinopatie očního pozadí a sítnicové cévní změny H353 – degenerace makuly a zadního pólu H358 – jiná určená onemocnění sítnice H401 – primární glaukom otevřeného úhlu H405 - sekundární glaukom po jiném očním
Počet 3 3 1 1 3 1
% 5% 5% 2% 2% 5% 2%
1
2%
36 2 5 1
55 % 3% 8% 2% 41
onemocnění H408 – jiný glaukom H442 - degenerativní myopie H472 – atrofie zrakového nervu H533 - jiné poruchy binokulárního vidění H534 - poruchy zorného pole Z947 – transplantát rohovky Z 961 – přítomnost nitrooční čočky Celkem
1 1 1 1 1 1 2 65
2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 100 %
Pacienti ve věku nad 60 let tvořili z celkového počtu zkoumaných pacientů nadpoloviční většinu (54 pacientů z celkového počtu 65) a H353 (VPMD) byla u této skupiny pacientů zastoupena v 36 případech (55 %). Obr. 19. Diagnózy pacientů za 2. pololetí roku 2009
Tab. 5. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek u pacientů za 2. pololetí roku 2009 Kompenzační optická pomůcka Lupa Hyperkorekční brýle Dalekohledový systém Lupa + dalekohledové brýle Bez kompenzační optické pomůcky Celkem
Počet 36 2 19 7 1 65
% 55 % 3% 29 % 11 % 2% 100 % 42
Tab. 6. Dalekohledové systémy u pacientů za 2/2009 Dalekohledový systém Galileův dalekohledový systém 2,2x s předsádkou Galileův systém 2,2x Systém Vario plus 5x20 Prizmatický monokulár 8x20 Prizmatický monokulár 8x30 Prizmatický monokulár 10x30
Počet
%
11
17 %
1 1 1 4 1
2% 2% 2% 6% 2%
Více neţ polovina sledovaných pacientů (55 %) měla předepsanou pouze lupu na čtení. Z údajů dále vyplývá, ţe téměř třetina pacientů (29 %) měla předepsaný určitý typ dalekohledového systému, z nichţ největší podíl tvořil Galileův dalekohledový systém 2,2x s předsádkou pro práci do blízka. Obr. 20. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek u pacientů za 2. pololetí roku 2009
43
Tab. 7. Dosažená zraková ostrost do blízka s použitím kompenzační optické pomůcky u pacientů za 2/2009 J.č. 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 1,2 neuvedeno Celkem
Počet pacientů 12 2 33 12 2 2 2 65
% 18 % 3% 51 % 18 % 3% 3% 3% 100 %
Pro zajímavost uvádím navíc také informace o dosaţené zrakové ostrosti do blízka s pouţitím kompenzační optické pomůcky u pacientů za 2. pololetí roku 2009. Nadpoloviční většina pacientů při pouţití kompenzační optické pomůcky na blízko dosáhla zrakové ostrosti 0,6 a vyšší. Vizus lepšího oka do dálky uvádím na základě dostupných informací z dokumentace nemocných v příloze č. 2 v příslušných tabulkách (tabulka 2 aţ 11). Obr. 21. Dosažená zraková ostrost do blízka s použitím kompenzační optické pomůcky u pacientů za 2. pololetí roku 2009
44
5.2.2. Doplňkový soubor Tab. 8. Struktura klientů center pro zrakově postižené a studentů MU se zrakovým postižením dle pohlaví Struktura pacientů Ţeny Muţi Celkem
Počet 21 20 41
% 51 % 49 % 100 %
Doplňkový soubor tvořilo celkem 41 osob se zrakovým postiţením. Z toho bylo 21 ţen (51 %) a 20 muţů (49 %). Tab. 9. Struktura doplňkového souboru dle věkových kategorií Věková skupina 21 – 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 nad 70 Celkem
Počet 17 4 1 2 3 14 41
% 41 % 10 % 2% 5% 7% 34 % 100 %
Z celkového počtu 41 osob se zrakovým postiţením se nacházelo nejvíce ve věkové kategorii 21 – 30 let (41 %) a nad 70 let (34 %). Obr. 22. Struktura doplňkového souboru dle věkových kategorií
45
Tab. 10. Přehled zastoupených diagnóz doplňkového souboru Diagnózy pacientů E103 – DM II s očními komplikacemi H55 – nystagmus a jiné nepravidelné pohyby oka H184 – degenerace rohovky H251 - senilní katarakta nukleární H260 - infantilní, juvenilní a presenilní katarakta H261 - traumatická katarakta H330 – odchlípení sítnice s trhlinou H353 – degenerace makuly a zadního pólu H401 – primární glaukom otevřeného úhlu H406 - sekundární glaukom po léčivech H442 - degenerativní myopie H472 – atrofie zrakového nervu vrozená oční slepota (nespecifikováno) neuvedeno Celkem
Počet 2
% 5%
3
7%
1 1
2% 2%
2
5%
1 6 11 6 1 3 2 1 1 41
2% 15 % 27 % 15 % 2% 7% 5% 2% 2% 100 %
Z výše uvedené tabulky vyplývá skutečnost, ţe v této skupině osob se zrakovým postiţením převaţuje v 27 % diagnóza H353 (VPMD). Je to z důvodu poměrně vysokého počtu osob se zrakovým postiţením ve věkové kategorii nad 60 let (41 %) zařazených do nyní sledovaného doplňkového souboru. V počtu 6 (15 %) se zde vyskytovala diagnóza H330 (odchlípení sítnice s trhlinou) a H401 (primární glaukom otevřeného úhlu) a to převáţně u osob se zrakovým postiţením ve věkové kategorii 21 – 30 let (41 %).
46
Obr. 23. Přehled zastoupených diagnóz doplňkového souboru
Tab. 11. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek doplňkového souboru Kompenzační optická pomůcka Lupa bez osvětlení Lupa s osvětlením Labo clip Brýle Lupové brýle, hyperkorekční Dalekohledové brýle Dalekohledové brýle s předsádkou na čtení Prizmatický monokulár Turmon Kamerová televizní lupa Kapesní kamerová lupa Digitální čtecí přístroj s hlasovým výstupem Celkem
Počet 9 15 1 15 7 7 4 4 3 9 5
% 11 % 19 % 1% 19 % 9% 9% 5% 5% 4% 11 % 6%
2
2%
81
100 %
Více neţ polovina respondentů tohoto souboru pouţívá více neţ jednu kompenzační optickou pomůcku (viz příloha č. 2, tab. 12 aţ 19). Nejčastěji pouţívanou kompenzační optickou pomůckou byla lupa s osvětlením či bez.
47
Obr. 24. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek doplňkového souboru
48
5.2.3. Analýza dat z hlediska dvou hlavních věkových skupin V této části práce uvádím přehled dat získaných od respondentů, jejich rozbor je součástí diskuze v závěru práce. Tab. 12. Přehled zastoupených diagnóz ve věkových sk. 18-60 let a nad 60 let
Diagnózy E103 – DM II s očními komplikacemi E113 – DM I s očními komplikacemi H55 - nystagmus a jiné nepravidelné pohyby oka H113 – krvácení do spojivky H184 - degenerace rohovky H251 - senilní katarakta nukleární H260 - infantilní, juvenilní a presenilní katarakta H261 - traumatická katarakta H270 - afakie H330 – odchlípení sítnice s trhlinou H348 – jiné sítnicové cévní uzávěry H350 - retinopatie očního pozadí a sítnicové cévní změny H353 – degenerace makuly a zadního pólu H358 – jiná určená onemocnění sítnice H401 – primární glaukom otevřeného úhlu H405 - sekundární glaukom po jiném očním onemocnění H406 - sekundární glaukom po léčivech H408 – jiný glaukom H442 - degenerativní myopie H472 – atrofie zrakového nervu H533 - jiné poruchy binokulárního vidění H534 - poruchy zorného pole Z947 – transplantát rohovky Z 961 – přítomnost nitrooční čočky vrozená oční slepota (nespecifikováno) neuvedeno - jiná Celkem
-
Počet ve věkové skupině nad 60 let 5 3
7% 4%
3
9%
-
-
1 -
3% -
1 1
1% 1%
2
6%
-
-
1 7 -
3% 20 % -
1 2 1
1% 3% 1%
1
3%
-
-
4
11 %
43
61 %
1
3%
1
1%
4
11 %
7
10 %
1
3%
-
-
1
3%
-
-
3 2
9% 6%
1 1 1
1% 1% 1%
1
3%
-
-
1 -
3% -
1 2
1% 3%
1
3%
-
-
1 35
3% 100 %
71
100 %
Počet ve věkové skupině 18-60 let
%
-
%
49
Obr. 25. Zastoupení diagnóz ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let
50
Tab. 13. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek u pacientů nad 60 let s diagnózou H353 (degenerace makuly a zadního pólu) Kompenzační optická pomůcka Lupa Hyperkorekční brýle Dalekohledový systém Lupa + dalekohledové brýle Prizmatický monokulár Kamerová televizní lupa Kapesní kamerová lupa Digitální čtecí přístroj s hlasovým výstupem Ţádná kompenzační optická pomůcka Celkem
Počet 22 1 9 9 1 2 1
% 46 % 2% 19 % 19 % 2% 4% 2%
2
4%
1 48
2% 100 %
Strukturu předepisovaných kompenzačních optických pomůcek uvádím záměrně pouze u pacientů nad 60 let s oční diagnózou H353 (degenerace makuly a zadního pólu) vzhledem k počtu zastoupených osob, která má tak určitou výpovědní hodnotu. Obr. 26. Kompenzační optické pomůcky u pacientů nad 60 let s dg. H353
51
Tab. 14. Četnost užívání elektronických pomůcek ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let Elektronické pomůcky Kapesní kamerová lupa Kamerová televizní lupa Digitální čtecí přístroj s hlasovým výstupem
Počet ve věkové skupině 1860 let 4 6 -
Počet ve věkové skupině nad 60 let 1 3 2
Obr. 27. Četnost užívání elektronických pomůcek ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let
52
5.3. Diskuze Ve výzkumné části diplomové práce jsem pracoval se dvěma soubory respondentů, přičemţ dílčí výsledky šetření jsem jiţ uvedl v kapitolách 5.2.2. a 5.2.3. Z tohoto důvodu bych se v diskuzi zaměřil především na celkové zhodnocení výsledků všech 106 respondentů, kteří se účastnili výzkumného šetření a tvoří tak dvě hlavní sledované skupiny ve věkových kategoriích (18-60 let a nad 60 let). Z odpovědí na otázku týkající se příčin zrakového postiţení ve věkové skupině 18-60 let vyplývá, ţe nejčastější příčinou zrakového postiţení je odchlípení sítnice s trhlinou (20 %), zatímco ve věkové kategorii nad 60 let klienti uvádí v 61 % jako hlavní příčinu zrakového postiţení degeneraci makuly a zadního pólu (všichni klienti s touto oční diagnózou měli v nálezu uvedenou právě věkem podmíněnou makulární degeneraci). Lze tedy říci, ţe výsledky šetření potvrzují hypotézu č. 2 a to, ţe nejčastější příčinou slepoty u lidí nad 60 let je věkem podmíněná makulární degenerace. V této souvislosti jsem zkoumal, jaká je struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek u pacientů nad 60 let s touto diagnózou (věkem podmíněná makulární degenerace). Nejčastěji byla předepisována lupa (46 %), dále dalekohledový systém (19 %), či kombinace lupy a dalekohledových brýlí (19 %). Kompletní přehled sleduje tabulka 13. Zajímavé bylo dále sledovat, zda existuje určitý rozdíl v četnosti uţívání elektronických pomůcek ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let. Celkem bylo vyuţíváno v obou věkových skupinách 16 elektronických pomůcek, z nichţ rovnou 10 (tedy 63 %) ve věkové skupině 18-60 let. Lze tedy usuzovat na to, a potvrdit tak hypotézu č. 1, ţe elektronické pomůcky pouţívají v širší míře jedinci se zrakovým handicapem ve věku 18-60 let, neţ jedinci se zrakovým handicapem ve vyšším věku (60 let a více). Uvědomuji si, ţe hypotéza č. 1 byla ověřována na základě nepříliš velkého souboru, a ţe by bylo moţné hypotézu při opakování výzkumu na větším počtu respondentů vyvrátit. Na druhou stranu se ale domnívám, ţe i zmíněný vzorek respondentů nám poskytuje určitou výpovědní hodnotu. Je otázkou, co by bylo moţné pokládat za příčinu tohoto rozdílu. Zcela 53
jistě se lze zamýšlet nad často nedostatečným poučením respondentů seniorského věku a osob jim blízkým, respektive nad nezájmem seniorů vyuţívat sluţeb center pro zrakově postiţené. Při osobních návštěvách sociálně-terapeutické dílny Tyflocentra či na základě telefonických rozhovorů s klienty Tyfloservisu jsem zaznamenal určité příčiny obtíţí v souvislosti s pouţíváním kompenzačních optických pomůcek v seniorském věku. Nejčastěji byly uváděny problémy související s malým zorným polem, dále s rychlou únavností při pouţívání kompenzační optické pomůcky a bolestmi očí při pouţívání. Do popředí s touto úvahou se dostává otázka, proč se klientům s omezeným zorným polem vlivem např. retinopatie předepisují hyperokuláry a dalekohledové brýle, kdyţ výsledkem je pouze další zúţení zorného pole a vhodným řešením by bylo spíše pouţití kamerové (kapesní) lupy, která umoţňuje stejné zvětšení při daleko širším zorném poli. Domnívám se, ţe mezi důvody můţeme zařadit skutečnost, ţe omezení zorného pole dalekohledovými brýlemi vnímají pacienti méně negativně na úkor alespoň částečného zvětšení a tím zlepšení rozlišovací schopnosti, kterou touto pomůckou získají. Za další důvod lze patrně pokládat otázku finanční, kdy kamerové systémy jsou podstatně draţší a zdravotní pojišťovny je ve všech případech plně nehradí. Tato okolnost je pro osoby staršího věku často rozhodující. Nutné je taktéţ zmínit malou flexibilitu televizních kamerových lup pro jejich značnou objemnost. Budeme-li sledovat i odpovědi respondentů na další doplňující otázky z předkládaného dotazníku (viz příloha č. 2, tabulka 12 aţ 19), můţeme vysledovat, ţe stejná oční diagnóza jako je u respondenta se vyskytuje u někoho z příbuzných (23 % z uvedených odpovědí). Obdobnou situaci je moţno pozorovat i u odpovědí na další otázku dotazníku, která se týká toho, zda je jejich zraková vada důsledkem jiného onemocnění či postiţení. Zde ve 20 % respondenti udávají, ţe zraková vada je důsledkem jiného onemocnění. Ve dvou případech uvádí diabetes mellitus, dále v jednom případě se jednalo o úraz, Marfanův syndrom, autoimunitní onemocnění, degenerativní onemocnění CNS, krvácení do sklivce a jedenkrát byla odpověď neuvedena.
54
Na základě dotazníkového šetření a odpovědí v příloze č. 2 lze dále také vypozorovat určitou souvislost mezi dobou zácviku s pomůckou a spokojeností jedinců s jejich uţíváním. Zde nespokojenost s uţíváním kompenzační optické pomůcky uvádí celkem 7 respondentů, přičemţ u 4 z nich neproběhl vůbec ţádný zácvik. Domnívám se, ţe zde můţe být právě jádro problému. Pokud klient nemá dostatek informací, nemůţe plně nabídnutou pomůcku vyuţít. Názorná edukace pacienta zajišťuje nejen dostatečné pochopení principu fungování pomůcky, ale navíc si můţe klient pod dohledem odborníka vyzkoušet, zda je schopen pomůcku plně ovládat. Pokud tomu tak není, má moţnost klient okamţitě konzultovat volbu případné jiné pomůcky. Navíc při citlivě vedené edukaci, zvláště při závaţnějším zrakovém postiţení, získává klient pocit podpory a pomoci, coţ pozitivně ovlivňuje jeho psychiku. V tomto směru se domnívám, ţe obecně lidem se zrakovým postiţením by v naší společnosti měla být věnována větší ohleduplnost, pozornost a empatie.
55
6. ZÁVĚR V teoretické části své diplomové práce jsem se snaţil zabývat speciálními brýlemi a optickými pomůckami nedioptrického charakteru s cílem poskytnout co nejkomplexnější pohled na tuto problematiku. Zmínil jsem takové optické a mechanické pomůcky, jejichţ funkcí není fokusování obrazu na sítnici, ale které mají případně i léčebný efekt. Věnoval jsem se tak oblasti léčebných brýlí, polarizačních a absorpčních brýlí a v závěru teoretické části taktéţ speciálním brýlím pro slabozraké. V rámci optických pomůcek nedioptrického charakteru jsem zaměřil svoji pozornost na okluzory, speciální kontaktní čočky, oční protézy a ektoprotézy a Bagoliniho skla. Cílem výzkumné části diplomové práce bylo provést rozbor dostupného souboru pacientů se zrakovým postiţením, klientů center pro zrakově postiţené a studentů Masarykovy univerzity v Brně se zrakovým handicapem. I kdyţ jsem věnoval maximum času k získání dostatečného počtu respondentů pro výzkumnou část práce, setkal jsem se v praxi v tomto smyslu s problémy. Navázat přímý kontakt se zrakově postiţenými se stal velmi obtíţným a to především zřejmě z důvodu, ţe se jedná o poměrně závaţný a citlivý zdravotní handicap. Ne vţdy byli klienti ochotni odpovídat na moje otázky, i kdyţ jsem se vţdy snaţil k nim přistupovat individuelně a s pochopením. Aby výsledky mé práce měly větší výpovědní hodnotu, měl jsem snahu navázat kontakt s lékaři po České republice, kteří mají oprávnění předepisovat kompenzační optické pomůcky. Bohuţel i přes nabídku poskytnutí výsledků šetření, které by lékařům poskytovaly aktuální informativní přehled v uţívání pomůcek, se mi nepodařilo kontakt s lékaři mimo Brno navázat. Ve výzkumné části práce jsem se především zaměřil na zastoupené očních diagnóz charakteristických pro jednotlivé věkové kategorie a k nim předepisované kompenzační optické pomůcky. Byly stanoveny dvě pracovní hypotézy. V rámci první hypotézy jsem předpokládal, ţe elektronické pomůcky pouţívají v širší míře jedinci se zrakovým handicapem ve věku 18-60 let, neţ jedinci se zrakovým handicapem ve vyšším věku (60 let a více). Druhou hypotézou jsem si chtěl ověřit
56
tvrzení, ţe nejčastější příčinou slepoty u lidí nad 60 let je věkem podmíněná makulární degenerace. Celkově se této studie zúčastnilo 106 respondentů sloţených ze dvou souborů. Prvním souborem bylo 65 pacientů prim. MUDr. Jana Richtera kliniky nemocí očních a optometrie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kterým byla předepsána kompenzační optická pomůcka během 2. pololetí roku 2009. Druhý soubor, doplňkový, tvořilo celkem 20 klientů center pro zrakově postiţené a 21 studentů MU se zrakovým handicapem. Hypotézy stanovené na začátku průzkumu byly potvrzeny. Jsem si ale vědom toho, ţe při větším souboru respondentů a dokonalé edukaci jedinců se zrakovým postiţením by mohla být hypotéza č. 1 (elektronické pomůcky pouţívají v širší míře jedinci se zrakovým handicapem ve věku 18-60 let, neţ jedinci se zrakovým handicapem ve vyšším věku) vyvrácena. Při shromaţďování materiálů, komunikaci se zrakově postiţenými, poměrně častým kontaktem s odborníky zabývajícími se problematikou zrakově postiţených jsem získal plno nových cenných poznatků a zkušeností, které bych rád uplatnil ve své budoucí profesi.
57
7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 1. ANTON, M. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Brno: NCO NZO, 2004. 96 s. ISBN 80-7013-402-X 2. AUTRATA, R. - VANČUROVÁ, J. Nauka o zraku. Brno: IDV PZ, 2002. 226 s. ISBN 80-7013-362-7. 3. DIVIŠOVÁ, G. Strabismus, 2. upravené vydání. Praha: Avicenum, 1990. 312 s. ISBN 80-201-0037-7. 4. HAMADOVÁ, P. - KVĚTOŇOVÁ, L. - NOVÁKOVÁ, Z. Oftalmopedie. Brno: Paido – edice pedagogické literatury, 2007, 125 s. ISBN 978-80-7315159-1. 5. HRACHOVINA, V. - DOŠKOVÁ, H. Zvětšovací pomůcky. Brno: Masarykova univerzita, 1998. 21 s. ISBN 80-210-1854-2. 6. HROMÁDKOVÁ, L. Šilhání. Brno: IDV PZ, 1995, 163 s. ISBN 80-7013207-8. 7. JESENSKÝ, J. Edukace a rehabilitace zrakově postižených na prahu nového milénia. Hradec Králové: Gaudeamus, 2002, 310 s. ISBN 80-7041-041-8. 8. KOLÍN, J. a kol. Oftalmologie praktického lékaře. Praha: Karolinum, 1994, 276 s. ISBN 80-7066-861-X. 9. KOVÁŘ, D. Protetické kontaktní čočky. Česká oční optika, 2008, č. 1, s. 104-105. 10. KVAPILÍKOVÁ, K. Práce a vidění. Brno: IDV PZ, 1999. 122 s. ISBN 807013-275-2.
58
11. MORAVCOVÁ, D. Zraková terapie slabozrakých a pacientů s nízkým vizem. Praha: Triton, 2004, 224 s. ISBN 80-7254-476-4. 12. NAJMAN, L. Dílenská praxe očního optika. Brno: IDV PZ, 2001. 124 s. ISBN 80-7013-328-7. 13. PETROVÁ, S. Základy aplikace kontaktních čoček. Brno: NCO NZO, 2004. 165 s. ISBN 80-7013-399-6. 14. POLÁŠEK, J. Technický sborník oční optiky. Praha: Nakladatelství technické literatury, 1975, 580 s. ISBN neuvedeno. 15. ROZSÍVAL, P. et al. Oční lékařství. Praha: Galén, Karolinum, 2006, 373 s. ISBN 80-7262-404-0 (Galén), ISBN 80-246-1213-5 (Univerzita Karlova v Praze). 16. RUTRLE, M. Přístrojová optika. Brno: IDV PZ, 2000. 189 s. ISBN 80-7013301-5. 17. SYNEK, S. - SKORKOVSKÁ, Š. Fyziologie oka a vidění. Praha: Grada Publishing, 2004. 104 s. ISBN 80-247-0786-1. 18. SYNEK, S. Měkké terapeutické kontaktní čočky. Česká oční optika, 2007, č. 2, s. 78-79. 19. ŠMOTEK, P. – JANČOVÁ, R. – PLÁNĚK, P. Barevné kontaktní čočky. Česká oční optika, 2004, č. 3, s. 44-46. 20. WALDHEGEROVÁ, L. Oční protézy. Česká oční optika, 2006, č. 2, s. 4446.
59
Elektronické zdroje: 21. Brýle
Noves
MONO.
[citace
26.4.2010]
Dostupné
na
WWW:
http://www.optikplus.cz/optikplus/eshop/11-1-Brylove-lupy/0/5/311-BryleNoves-MONO-4-0x/download#anch1 22. ESCHENBACH. PDF Catalog Version. citace 26.4.2010 Dostupné na WWW: http://www.eschenbach.com/catalognew.pdf 23. Hearing
Aids.
[citace
18.2.2010]
Dostupné
na
WWW:
http://www.euthymiades.com.cy/hearing_aids.php 24. MADISON, N. What is Stenopeic Vision? citace 18.2.2010 Dostupné na WWW: http://www.wisegeek.com/what-is-stenopeic-vision.htm 25. Pinhole Glassses, can they improve your sight... 4.6.2008 [citace 18.2.2010] Dostupné
na
WWW:
http://www.therandomforest.info/2008/06/pinhole-
glassses-can-they-improve-your.html 26. Pinhole glasses. Wikipedie - otevřená encyklopedie. [citace 18.2.2010] Dostupné na WWW: http://en.wikipedia.org/wiki/Pinhole_glasses 27. PORT, M. Prosthetic contact lenses. 3.11.2006 citace 18.2.2010 Dostupné na WWW: http://www.optometry.co.uk/articles.php?year=2006 28. ŘEZÁČOVÁ, E. Polarizace a výhody polarizačních brýlí. Informační server o oční
optice.
2.5.2007
citace
18.2.2010
Dostupné
na
WWW:
http://www.bryle.cz/slunecni-bryle/polarizace/polarizace-a-vyhodypolarizacnich-bryli.html 29. SALAM, A. et al. A novel temporary treatment remedy. [citace 18.2.2010] Dostupné na WWW: http://nature.com/eye/journal/v18/n3/pdf/6700624a.pdf
60
30. What
is
polarization?
[citace
18.2.2010]
Dostupné
na
WWW:
http://www.polaroideyewear.com/polarization_whatispolarization.html
61
Seznam obrázků Obr. 1. Stenopeické brýle ............................................................................................................. 10 Obr. 2. Kryt s otvůrky před nasazením na obrubu .................................................................... 11 Obr. 3. Otvůrkové brýle s bočními kryty .................................................................................... 11 Obr. 4. Nastavení zrcadel kyfózních brýlí upevněných k horní a spodní části očnice............. 14 Obr. 5. Kontaktní čočka proti ptóze ............................................................................................ 14 Obr. 6. Ptózová podpěrka ............................................................................................................. 15 Obr. 7. Brýle kompenzující ptózu ................................................................................................ 15 Obr. 8. Anizodistanční brýle s asymetricky prohnutým nosníkem a zdvojením očnic ........... 17 Obr. 9. Brýle se sluchadly ............................................................................................................. 18 Obr. 10. Schematické znázornění funkce polarizačních brýlí ................................................... 19 Obr. 11. Mikroftalmus .................................................................................................................. 24 Obr. 12. Velká šilhavost ................................................................................................................ 24 Obr. 13. Výsledné vjemy vyšetřovaného pomocí Bagoliniho testu............................................ 32 Obr. 14. Hyperkorekční brýle ...................................................................................................... 35 Obr. 15. Galileův systém ............................................................................................................... 37 Obr. 17. Prizmatický monokulár ................................................................................................. 38 Obr. 16. Galilei: systém Rido-Med .............................................................................................. 38 Obr. 18. Struktura pacientů dle věkových kategorií za 2/2009 ................................................. 41 Obr. 19. Diagnózy pacientů za 2/2009 ......................................................................................... 42 Obr. 20. Struktura předepisovaných kompenzačních opt. pomůcek u pacientů za 2/2009 .... 43 Obr. 21. Dosažená zraková ostrost do blízka s použitím kompenzační optické pomůcky u pacientů za 2/2009 ................................................................................................................ 44 Obr. 22. Struktura doplňkového souboru dle věkových kategorií ............................................ 45 Obr. 23. Přehled zastoupených diagnóz doplňkového souboru ................................................ 47 Obr. 24. Struktura předepisovaných kompenzačních opt. pomůcek doplňkového souboru .. 48 Obr. 25. Zastoupení diagnóz ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let ............................ 50 Obr. 26. Kompenzační optické pomůcky u pacientů nad 60 let s dg. H353 ............................. 51 Obr. 27. Četnost užívání elektronických pomůcek ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let ........................................................................................................................................... 52
62
Seznam tabulek Tab. 1. Rozsah předsádkových čoček do blízka.......................................................................... 37 Tab. 2. Struktura pacientů dle pohlaví za 2/2009 ....................................................................... 40 Tab. 3. Struktura pacientů dle věkových kategorií za 2/2009 ................................................... 41 Tab. 4. Přehled zastoupených diagnóz u pacientů za 2/2009 ..................................................... 41 Tab. 5. Struktura předepisovaných kompenzačních opt. pomůcek u pacientů za 2/2009 ...... 42 Tab. 6. Dalekohledové systémy u pacientů za 2/2009 ................................................................. 43 Tab. 7. Dosažená zraková ostrost do blízka s použitím kompenzační optické pomůcky u pacientů za 2/2009 ................................................................................................................ 44 Tab. 8. Struktura klientů center pro zrakově postižené a studentů MU se zrakovým postižením dle pohlaví ......................................................................................................... 45 Tab. 9. Struktura doplňkového souboru dle věkových kategorií .............................................. 45 Tab. 10. Přehled zastoupených diagnóz doplňkového souboru ................................................. 46 Tab. 11. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek doplňkového souboru ................................................................................................................................. 47 Tab. 12. Přehled zastoupených diagnóz ve věkových sk. 18-60 let a nad 60 let ....................... 49 Tab. 13. Struktura předepisovaných kompenzačních optických pomůcek u pacientů nad 60 let s diagnózou H353 (degenerace makuly a zadního pólu).............................................. 51 Tab. 14. Četnost užívání elektronických pomůcek ve věkových skupinách 18-60 let a nad 60 let ........................................................................................................................................... 52
63
Seznam příloh Příloha č. 1 -
Dotazník pro klienty center pro zrakově postiţené a studenty MU se zrakovým postiţením
Příloha č. 2 -
Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera
-
Odpovědi klientů center pro zrakově postiţené
-
Odpovědi studentů MU se zrakovým postiţením
64
Příloha č. 1 Dotazník pro klienty center pro zrakově postižené a studenty MU se zrakovým postižením Dobrý den, jsem studentem prezenčního studia oboru Pedagogická specializace optometrie na Lékařské fakultě MU v Brně. Ke zpracování diplomové práce na téma Speciální brýle a optické pomůcky nedioptrického charakteru si Vás dovoluji požádat o vyplnění níže uvedeného dotazníku, který poslouží výhradně ke studijním účelům. Dotazník je zcela anonymní a všechny údaje budou použity pouze pro statistické vyhodnocení. Předem děkuji za Váš čas. S pozdravem Bc. Dalibor Kovář Lékařská fakulta MU
[email protected] 1. Pohlaví: muţ ţena 2. Věk:
3. Jaká je Vaše oční diagnóza? degenerativní myopie degenerace rohovky makulární degenerace odchlípení sítnice diabetes mellitus 1. typu s očními komplikacemi diabetes mellitus 2. typu s očními komplikacemi glaukom jiná (uveďte jaká): 4. Měl někdo z příbuzných stejnou diagnózu? ano ne
65
5. Je Vaše zraková vada důsledkem jiného onemocnění, postižení (např. cukrovka, úraz)? ano (specifikujte): ne 6. Využíváte nějakou kompenzační optickou pomůcku? ano ne Pokud ano, jakou? (Na tuto otázku odpovídejte pouze tehdy, byla-li odpověď na předchozí otázku „Ano―, a můţete zde vybrat více správných odpovědí.) lupa bez osvětlení lupa s osvětlením brýle lupové brýle, hyperkorekční dalekohledové brýle dalekohledové brýle s předsádkou na čtení prizmatický monokulár turmon kamerová televizní lupa kapesní kamerová lupa jiné (uveďte jaké): 7. Jak dlouho probíhal zácvik s pomůckou? zácvik neproběhl do 20 minut do 40 minut do 60 minut déle 8. Vyhovuje Vám plně používaná optická pomůcka? ano ne 9. Vaše případné poznámky uveďte, prosím, zde:
Děkuji Vám za vyplnění dotazníku. Bc. Dalibor Kovář, Lékařská fakulta MU
66
Příloha č. 2 Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera Tab. 2. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 1/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 3 4 5 M Z Z 85 48 88
1 Z 78
2 Z 80
6 Z 86
7 Z 85
H353
H401
H353
H533
H353
H353
H472
0,16 (5/30)
1,5m prsty
-
-
0,16 (5/30)
0,16 (6/36)
0,1 (5/50)
0,3 (5/15)
-
0,16 (5/30)
0,7 (6/9)
0,3 (5/15)
-
-
lupa COIL
lupa COIL
Předepsaná pomůcka
GS
lupa COIL
GS
prizmatický monokulár
dalekohled. brýle COIL + lupa COIL na blízko
Zvětšení pomůcky
2,2x
11x
2,2x
8x30
dálka – 2x blízko – 5,4x
3x
5,4x
Příslušenství
-
-
-
-
-
0,8
předsádka zv. 30x 0,6
-
Jg.č.
předsádka zv. 8x 0,6
0,6
0,6
0,8
Tab. 3. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 2/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou Předepsaná spec. pomůcka Zvětšení pomůcky
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 10 11 12 13 Z Z Z M 71 88 88 50
8 Z 78
9 Z 74
H353
H353
H330
H353
H353
H330
H401
0,1 (5/50)
0,16 (5/30)
0,7 (5/7,5)
0,04 (2/50)
0,1 (5/50)
0,04 (2/50)
0,7 (5/7,5)
-
-
-
-
0,16 (5/30)
-
-
lupa COIL
lupa COIL
lupa
lupa Mobilux
GS
lupa Mobilux
lupa COIL
12x
8,7x
7x
12,5x
2,2x
5x
7x
Příslušenství
-
-
-
-
-
-
Jg.č.
0,6
0,6
0,4
0,8
0,8
0,6
předsádka zv. 8x 0,6
14 Z 79
67
Tab. 4. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 3/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 17 18 19 20 M M M Z 81 82 71 30
15 Z 78
16 Z 80
E113
H353
H353
H353
Z961
H405
H353
Vizus lepšího oka
0,25 (5/20)
0,25 (5/20)
0,3 (5/15)
0,1 (5/50)
prsty před okem
0,25 (5/20)
0,06 (3/50)
Vizus se spec. pomůckou
0,3 (5/15)
-
-
-
-
-
-
Předepsaná spec. pomůcka
dalekohled. brýle COIL + lupa COIL na blízko
Systém Vario plus
lupa Mobilent
lupa COIL
lupa COIL
hyperokulární brýle
lupa COIL
dálka – 2x blízko – 3,9x
5x20
-
9x
9x
6x
8,9x
0,6
0,6
0,6
0,6
1,2
0,6
0,8
Zvětšení pomůcky Příslušenství Jg.č.
21 Z 91
Tab. 5. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 4/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou Předepsaná spec. pomůcka Zvětšení pomůcky Příslušenství Jg.č.
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 24 25 26 27 M M Z Z 77 85 82 84
22 Z 88
23 Z 81
28 Z 56
H353
H353
H353
H401
H353
H353
H442
0,16 (5/30)
0,3 (5/15)
0,2 (5/24)
0,3 (5/15)
0,16 (5/30)
0,7 (5/7,5)
0,25 (5/20)
-
-
-
-
-
-
-
lupa COIL
lupa COIL
prizmatický monokulár
hyperokulární brýle
lupa COIL
lupa COIL
lupa COIL
6x
3,9x
8x20
4x
4x
4x
4x
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,5
0,6
68
Tab. 6. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 5/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou Předepsaná spec. pomůcka Zvětšení pomůcky
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 31 32 33 Z M M 27 75 87
29 Z 64
30 Z 23
34 M 44
35 Z 74
E103
H350
H534
H401
H353
H401
H353
0,5 (5/10)
0,04 (2/50)
20cm prsty
0,25 (5/20)
0,2 (5/24)
0,06 (3/50)
0,06 (3/50)
-
0,25 (5/20)
0,05 (3/55)
0,5 (5/10)
0,3 (5/15)
-
-
lupa COIL
prizmatický monokulár
prizmatický monokulár Specwell
GS
GS
lupa Makroplus
lupa COIL
3x
8x30
10x30
2,2x
2,2x
2,2x
10x
Příslušenství
-
-
-
-
0,6
1,0
1,2
předsádka zv. 4x 0,6
-
Jg.č.
předsádka zv. 4x 0,4
0,8
1,0
Tab. 7. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 6/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 38 39 40 41 M Z M Z 67 90 54 85
36 Z 64
37 M 74
42 Z 90
H353
E113
H353
H353
H353
H353
H353
0,16 (5/30)
0,1 (5/50)
0,1 (5/50)
0,1 (5/50)
0,06 (3/50)
0,16 (5/30)
0,16 (5/30)
0,3 (5/15)
-
-
-
0,1 (5/50)
-
0,3 (5/15)
lupa COIL
prizmatický monokulár
lupa COIL
dalekohled. brýle COIL + lupa COIL na blízko
Předepsaná spec. pomůcka
GS
lupa COIL
lupa Mobilux
Zvětšení pomůcky
2,2x
5,4x
12,5x
6x
8x30
3,9x
-
-
-
-
-
-
0,6
0,8
0,8
0,6
0,5
0,6
Příslušenství Jg.č.
předsádka zv. 6x 0,6
dálka – 2x blízko – 7,1x
69
Tab. 8. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 7/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou Předepsaná spec. pomůcka Zvětšení pomůcky
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 45 46 47 48 M Z M M 75 69 66 69
43 Z 86
44 Z 80
49 Z 20
H353
H408
H348
H113
E103
H353
H358
0,3 (5/15)
0,5 (5/10)
0,03 (2/60)
0,1 (5/50)
0,3 (5/15)
0,3 (5/15)
0,06 (3/50)
-
-
-
0,2 (5/24)
-
-
-
lupa COIL
lupa COIL
GS
GS
lupa COIL
lupa COIL
lupa Mobilux
4x
3,9x
2,2x
2,2x
4x
6x
12,5x
Příslušenství
-
-
-
-
0,4
0,4
předsádka 6x 0,6
-
Jg.č.
předsádka zv. 8x 0,4
0,4
0,6
0,8
Tab. 9. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 8/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou Předepsaná spec. pomůcka Zvětšení pomůcky
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 552 53 54 Z M Z 82 69 74
50 Z 77
51 Z 85
H353
H353
H353
E103
0,25 (5/20)
3/4 m prsty
0,5 (5/10)
0,5 (5/10)
-
0,7 (5/7,5)
dalekohled. brýle COIL + lupa COIL na blízko
(indikátor hladiny a světla)
GS
-
dálka – 2x blízko – 3,9x
Příslušenství
-
-
Jg.č.
0,6
-
55 Z 76
56 M 83
H353
H353
H353
0,3 (5/15)
0,5 (6/12)
0,16 (5/30)
0,06 (3/50)
0,7 (5/7,5)
-
0,3 (5/15)
0,1 (5/50)
GS
lupa COIL
dalekohled. brýle COIL + lupa COIL na blízko
GS
2,2x
2,2x
3x
dálka – 2x blízko – 10,1x
2,2x
předsádka zv. 8x 0,4
předsádka zv. 4x 0,4
-
-
0,4
0,6
předsádka zv. 8x 0,8
70
Tab. 10. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 9/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 59 60 61 62 M Z Z M 60 74 89 66
57 Z 84
58 Z 77
H353
H353
H330
H353
Z961
Z947
H270
0,25 (5/20)
0,25 (5/20)
0,25 (5/20)
0,02 (1/50)
0,16 (5/30)
0,06 (3/50)
0,3 (5/15)
-
-
0,4 (5/12)
0,06 (3/50)
-
-
-
lupa COIL
lupa COIL
prizmatický monokulár
3,9x
7x
8x30
-
-
-
-
0,8
0,8
0,6
0,6
Předepsaná spec. pomůcka
lupa COIL
lupa COIL
GS
dalekohled. brýle COIL + lupa COIL na blízko
Zvětšení pomůcky
3,9x
4x
2,2x
dálka – 2x blízko – 5,4x
Příslušenství
-
-
Jg.č.
0,6
0,4
předsádka zv. 4x 0,4
63 M 34
Tab. 11. Údaje o pacientech získané z databáze prim. MUDr. Jana Richtera 10/10 Dostupné údaje Pohlaví Věk Hlavní diagnóza Vizus lepšího oka Vizus se spec. pomůckou Předepsaná spec. pomůcka Zvětšení pomůcky Příslušenství Jg.č.
Pořadové číslo zkoumaného respondenta 64 65 Z 80
Z 77
E113
H358
0,16 (5/30)
-
-
-
lupa COIL
dalekohled. systém Zeiss + lupa COIL na blízko
4x
dálka – 12x blízko – 5,4x
0,4
předsádka 0,6
71
Odpovědi klientů center pro zrakově postižené Tab. 12. Odpovědi klientů centra pro zrakově postižené – tyfloservis / tyflocentrum 1/4 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 4
1 M 51 odchlípení sítnice ne
Otázka č. 5
ne
Otázka č. 6
ano digitální lupa, laboklip
Otázka č. 7
zácvik neproběhl
Otázka č. 8
ano
Poznámky
—
Otázka č. 3
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 2 3 4 5 Z M M M 86 81 72 81 diabet. odchlípení diabet. VPMD retinopatie sítnice retinopatie ne ne ne ano - bratr ano, ano ne ne cukrovka cukrovka ano - lupa ano - lupa COIL COIL 7,1x, ano - lupa ano – lupa, 14,7x, dal. brýle COIL, dal. dal. brýle kamerová s předsádkou, brýle, (malý s předsádkou dalekohled) s 16 D televizní lupa Mobilux lupa 12,5x zácvik — — — neproběhl ne – dal. ano ano ano brýle — — — —
6 M 67 VPMD ne ne kamerová televizní lupa, lupa Mobilux 12,5x — ano —
Tab. 13. Odpovědi klientů centra pro zrakově postižené – tyfloservis / tyflocentrum 2/4 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2
7 Z 78
Otázka č. 3
VPMD
Otázka č. 4 Otázka č. 5
ne ne ano - lupa COIL, dal. brýle s předsádkou
Otázka č. 6
Otázka č. 7
déle
ne Otázka č. 8 — Poznámky Legenda: M – muţ Z – ţena — - poloţka nevyplněna - tyfloservis - tyflocentrum
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 8 9 10 11 Z Z M M 75 79 52 37 vrozená VPMD, degenerativní glaukom oční glaukom myopie slepota ne ne ne ne ne ne ne ne ano - lupa COIL 8,7x — ano —
ano - lupa COIL 3,9x, dal. brýle zácvik neproběhl ano —
12 Z 62 glaukom ne ne
ano - lupa s osvětlením 8x
ne
lupa COIL, dal. brýle, lupové brýle, turmon
—
—
—
ano —
— —
ano —
72
Tab. 14. Odpovědi klientů centra pro zrakově postižené – tyfloservis / tyflocentrum 3/4 Pořadové číslo dotazovaného respondenta 14 15 16 M Z M 74 73 78
Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2
13 Z 78
Otázka č. 3
katarakta
glaukom
VPMD
VPMD
Otázka č. 4 Otázka č. 5
ano ano - úraz
ne ne
ne ne
ne
ne
— — —
— — —
ne ne ano – lupa COIL 7x, digitální lupa, prizmatický monokulár, dal. brýle s předsádkou, digitální čtecí přístroj s hlasovým výstupem — ano —
Otázka č. 6
Otázka č. 7 Otázka č. 8 Poznámky
ano - speciální lupa (typ neuveden)
— ano —
17 Z 78 degenerativní myopie ano ne
ano – hyperkorekční brýle
— ano —
Tab. 14. Odpovědi klientů centra pro zrakově postižené – tyfloservis / tyflocentrum 3/4 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 3 Otázka č. 4 Otázka č. 5
Otázka č. 6
Otázka č. 7
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 18 19 20 Z Z Z 87 85 61 senilní nukleární VPMD VPMD katarakta ne ne ano ne ne ne ano – hyperkorekční brýle, kamerová ano – lupa, dal. ne televizní lupa, brýle digitální čtecí přístroj s hlasovým výstupem zácvik — déle neproběhl — ne ano — — —
Otázka č. 8 Poznámky Legenda: M – muţ Z – ţena — - poloţka nevyplněna - tyfloservis - tyflocentrum
73
Odpovědi studentů MU se zrakovým postižením Tab. 15. Odpovědi studentů MU se zrakovým postižením 1/5 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 3 Otázka č. 4 Otázka č. 5
Otázka č. 6
Otázka č. 7 Otázka č. 8 Poznámky
1 M 26 odchlípení sítnice (potíţe spojené s Marfanovým syndromem ano ano (Marfanův syndrom)
ano – brýle, jiné zácvik neproběhl ne —
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 2 3 4 M Z Z 26 33 25 degenerativní myopie
atrofie očního nervu
glaukom (kongenitální katarakta)
ne
ne
ano
ne
ne
ne
ano – brýle, turmon
ano – brýle, prizmatický monokulár, kapesní kamerová lupa
ano – lupa bez osvětlení, brýle
zácvik neproběhl ano —
do 20 minut ano —
zácvik neproběhl — —
5 Z 24 degenerace rohovky ne ano – autoimunito onemocnění ano – lupa bez osvětlení, kamerová televizní lupa zácvik neproběhl ano „Kamerovou televizní lupu dnes jiţ nahradil počítač, ale uţívala jsem ji mnoho let a mám s ní dobré zkušenosti.―
Tab. 16. Odpovědi studentů MU se zrakovým postižením 2/5 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 3 Otázka č. 4 Otázka č. 5
Otázka č. 6
Otázka č. 7 Otázka č. 8 Poznámky
6 Z 25 glaukom (chronica uveitis) ne ne ano – lupa bez osvětlení, brýle, kamerová televizní lupa zácvik neproběhl ano —
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 7 8 9 Z M M 24 26 24 degenerace albinismus papil katarakta (nystagmus) (nystagmus) ne ne ano ne ne ne ano – lupa s osvětlením, brýle, digitální zvětšující lupa Zoomtext déle ano —
10 Z 23 odchlípení sítnice ne ne
ano - brýle
ano – lupa bez osvětlení, brýle
ano – prizmatický monokulár
zácvik neproběhl ano —
zácvik neproběhl ano —
zácvik neproběhl ano —
74
Tab. 17. Odpovědi studentů MU se zrakovým postižením 3/5 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 3 Otázka č. 4 Otázka č. 5
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 12 13 14 M M Z 35 21 21 jiná odchlípení makulární degenerace glaukom (neuvedeno) sítnice ne ne ne ne ano – ano ne degenerativní (krvácení ne onem. CNS do sklivce) 11 Z 25
Otázka č. 6
ano – lupa s osvětlením, brýle
ano – lupa s osvětlením, Zoomtext
Otázka č. 7
zácvik neproběhl
déle
Otázka č. 8
ne
ne
Poznámky
„Optické pomůcky mi zcela nevyhovují, protoţe jsou málo flexibilní v pouţití. Při čtení knih s mojí diagnózou vidím někdy lépe a někdy hůře, daleko více mi vyhovují digitální pomůcky, u kterých lze měnit nastavení zvětšení.―
„Bolesti při pouţívání optických pomůcek.―
ano - brýle
ano – lupa s osvětlením, brýle
zácvik neproběhl ano
zácvik neproběhl ano
—
—
15 M 26 jiná (neuvedeno) ano ne ano – lupa bez osvětlení, prizmatický monokulár, kamerová televizní lupa do 20 minut ano
—
Tab. 18. Odpovědi studentů MU se zrakovým postižením 4/5 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2
16 M 24
Otázka č. 3
odchlípení sítnice
Otázka č. 4 Otázka č. 5
ano ano
Otázka č. 6
ano (neuvedeno)
Otázka č. 7 Otázka č. 8 Poznámky
— ano —
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 17 18 M M 26 27 kongenitální makulární nystagmus degenerace ne ne ne ne ano – lupové brýle (hyperkorektní), turmon, kamerová televizní lupa do 60 minut ano —
19 Z 22 katarakta ne ne
ano – brýle, dalekohledové brýle
ano – brýle, lupové brýle (hyperkorekční)
do 20 minut ne —
zácvik neproběhl ano —
75
Tab. 19. Odpovědi studentů MU se zrakovým postižením 5/5 Číslo otázky v dotazníku Otázka č. 1 Otázka č. 2 Otázka č. 3 Otázka č. 4 Otázka č. 5
Otázka č. 6
Otázka č. 7 Otázka č. 8
Poznámky
Pořadové číslo dotazovaného respondenta 20 21 M M 48 35 degenerace steroidní sítnice glaukom ne — ne — ano – lupa bez ano – lupa bez osvětlení, brýle, osvětlení, brýle, lupové brýle lupové brýle (hyperkorektní), (hyperkorektní), dalekohledové dalekohledové brýle, kamerová brýle, kamerová televizní lupa televizní lupa déle do 20 minut ano —
—
„Vzhledem k mému postiţení vyuţívám širokou řadu pomůcek z důvodu, ţe pro různé účely v mém případě není moţné vyuţít pouze pomůcku jednu.―
Legenda: M – muţ Z - ţena — - poloţka nevyplněna
76
