SPECIÁLIS FELADATOK GYERMEKEK LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATÁNÁL
Szabó Antal Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet (Közel 30 év a SE Gyermekgyógyászati Klinika Laboratóriumában)
Az előadás aktualitása • Magyarországon körülbelül 3 millió gyermek él. • Számos esetben a felnőttektől eltérő betegségekkel, vagy megjelenési formákkal lehet találkozni. • Felnőttektől különbözik a folyadékterek megoszlása, mások a referencia tartományok, különösen újszülött- és csecsemő korban. • Speciális mintavételi eljárások szükségesek. • Az általános kórházi és rendelőintézeti laboratóriumok ritkán felkészültek a sajátságos csecsemő- és gyermekgyógyászati igényekre és feladatokra.
A 10-es villáskulcsot adjad muter!
A FELNŐTTEKTŐL JELENTŐSEN ELTÉRŐ REFERENCIA TARTOMÁNYOK ISMÉTELT KIEMELÉSE A tévesen megjelölt (Low/High/***) laboratóriumi értékek konzultációja a szülőkkel.
Életkor ~ laboratóriumi paraméter 180 170 Paraméter
160 150 140 130 120 110 100 0
5
10
15 Év
20
25
Életkorral nem változó paraméterek Paraméter
Újszülött
Csecsemő
Gyermek
Felnőtt
Vér Thr-szám G/L
100-250
150-300
150-350
150-350
Szérum Na+ mmol/L
135-145
135-145
135-145
135-145
Szérum Clmmol/L
95-110
95-110
95-110
95-110
Szérum osmolalitás mosmol/kg
290-310
290-310
290-310
290-310
Szérum karbamidszint mmol/L
2-7
2-7
2-7
2-8
Vér NH3-szint µmol/L
20-60
20-60
20-60
20-60
Életkor ~ laboratóriumi paraméter 160 140 Paraméter
120 100 80 60 40 20 0 0
2
4
6
8
10 Év
12
14
16
18
20
Életkorral növekvő paraméterek Paraméter
Újszülött
Csecsemő
Gyermek
Felnőtt
Szérum összfehérjeszint g/L
45-55
50-70
60-80
60-80
Szérum albuminszint 30-40 g/L
32-50
35-52
35-55
Fibrinogénszint g/L
1,0-3,0
1,5-4,0
2,0-4,5
2,0-4,5
Szérum koleszterin szint mmol/L
1,5-3,0
2,0-4,0
3,0-5,0
4,0-6,0
Szérum trigliceridszint mmol/L
0,2-0,6
0,5-1,5
0,6-1,8
1,0-2,0
Vizelet kreatinin ürítés µmol/nap
160-400
500-3000
3000-5000
5000-10000
Életkor ~ laboratóriumi paraméter 160 140 Paraméter
120 100 80 60 40 20 0 0
2
4
6
8
10 Év
12
14
16
18
20
Életkorral csökkenő paraméterek Paraméter
Újszülött
Csecsemő
Gyermek
Felnőtt
Szérum ALP U/L
100-960
100-960
100-960
50-400
Szérum LDH U/L
200-800
200-600
200-400
150-300
Szérum ferritinszint mg/L
200-600
50-200
10-140
10-140
Szérum bilirubinszint µmol/L
5-100
3-20
3-17
3-17
Szérum káliumszint mmol/L
4,0-6,0
3,8-5,5
3,5-5,5
3,5-5,5
Szérum foszfátszint mmol/L
1,4-2,9
1,4-2,4
1,2-2,0
1,0-1,2
Katekolamin ürítések életkor szerint
Immunoglobulin referencia tartományok Életkor 1 hónap 3 hónap 6 hónap 1 év 2 év 3 év 5 év 10 év 15 év Felnőtt
IgG g/L 8 -12 2.5-4.5 3.5-7.0 3.5-7.0 4.5-8.0 5.0-9.0 7.0-11.0 8.0-12.0 9.5-13.0 9.0-15.0
IgA g/L 0.02-0.05 0.1-0.25 0.3-0.7 0.3-0.7 0.4-0.8 0.5-1.0 0.8-1.4 1.0-2.0 1.0-3.0 1.0-4.0
IgM g/L 0.05-0.2 0.3-0.7 0.5-1.0 0.6-1.3 0.7-1.5 0.7-1.7 0.8-1.8 0.8-1.9 0.8-2.0 0.8-2.5
IgE kU/L
1-15 1-15 1-15 5-20 10-70 10-250 10-150 10-120
Nemi különbségek Paraméter
Lányok
Fiúk
Szérum kreatinin koncentráció
50-70 µmol/L
80-100 µmol/L
Szérum γ-GT aktivitás
10-60 U/L
5-40 U/L
Szérum 0.1-0.6 ng/mL tesztoszteron szint
1.5-6.6 ng/mL
Szérum LH szint
0.8-6.0 U/L
10-40 U/L
- És ilyent már láttál? - mit? Azt a pici izét? ÉS NEM ZAVAR A PISILÉSBEN?
Néhány példa a minimális,teljesíthető feladatkörre a pediátriai ellátásnál • Icterus vizsgálata • Laboratóriumi vizsgálatok görcstevékenység, kóma esetén • Alapvizsgálatok gyermekkori mérgezések esetén • Elsődleges vizsgálatok örökletes anyagcsere betegségek gyanúja esetén
Speciális szűrőpapíron 4-5 vércsepp folt és centrumokban analízisek
Néhány példa a „speciális” feladatkörre •Gastrointestinális kórképek (fertőzéses és nem fertőzéses hasmenések, Rota-, adenovírus gyorsteszt) •Felszívódási zavarok (kilégzési tesztek) •Coeliakia (szöveti transzglutamináz elleni antitestek, endomysium elleni antitestek) •Allergiás folyamatok (specifikus IgE-szintek) •Gyermekkori HUS diagnosztikája (vérkenet, LDH, DIC panel, kreatinin, komplement H-faktor)
ICTERUS Fiziológiás icterus figyelhető meg az újszülöttek mintegy 50 százalékánál a születést követő 48 órában. Okai: a fötális Hb-tartalmú vvs csökkent élettartalma, lassúbb a máj bilirubin felvétele és kisebb a glükuronil-transzferáz enzimaktivitás. A szérum összbilirubin koncentráció általában 200 µmol/L alatt van és a 10-14 napon normalizálódik (15-20 µmol/L). A direkt (konjugált) bilirubin frakció minimális (< 10 %).
ICTERUS A szérum bilirubinszint és hematokrit érték 2-3 csepp vérmintából elvégezhető, kapilláris technikával. Se-bi szint 100-200 µmol/L nincs teendő 200-300 µmol/L fototerápia 300-400 µmol/L vércsere Különböző formulákat is hasznosítanak, pld: - fototerápiához: (gesztációs idő-hét x 10)-100. 36 x 10 - 100 = 260 µmol/L határértéktől. - vércsere indikációhoz: gesztációs idő–hét x 10. 32 x 10 = 320 µmol/L határértéktől.
Szérum bilirubinszint születés után 400
350 Patológiás 300
Se-bi umol/L
250
200
150
100
50
Fiziológiás
0 0
5
10
15
20 Napok
25
30
35
Elhúzódó, patológiás icterus Amikor a sárgaság 15-20 napon át elhúzódó és egyéb tünetek (láz, görcsök, bágyadtság, nagyobb máj, színtelen széklet) is jelentkeznek, kiegészítő vizsgálatokra van szükség. Összbilirubin-, direktbilirubin-, glükóz-, ammóniaszint, májenzimek (GOT, GPT, γ-GT), vérkép, akut fázis fehérjék (CRP, PCT), TORCH- és hepatitisz szerológia. Gyakoribb okok: infekció/szepszis, epeút atresia, anyagcsere betegség (galactosaemia, tyrosinaemia, karbamidciklus zavarai,….).
Laboratóriumi vizsgálatok görcstevékenység, kóma esetén 1. 2. 3. 4. 5.
Vércukor, glükóz (hypoglycaemia) vizsgálata Nátriumion, káliumion, kalciumion mérése Vér ammóniaszint mérése Sav-bázis paraméterek vizsgálata Liquor cerebrospinalis vizsgálata
Hypoglycaemia Hypoglycaemia plazma/szérum glükózszint < 2 mmol/L. - anyai diabetes - galactosaemia - aminosav, szervessav anyagcserezavarok - hormon hiányok (congenitalis glukagonhiány, congenitalis adrenális hyperplasia) - Gierke-kór (glukagontárolási betegség) Alapvető a vizelet ketontestek vizsgálata is!
Vizelet ketontestek (3-hidroxi-butirát és aceton)
Pozitív (normál válasz) Aminosavvizsgálat Kortizolszint mérés TSH analízis
Negatív Hyperinsuliniaemia Csecsemő és anyai inzulinszint mérés
Szérum nátriumszint Hyponatraemia (szérum Na+ < 130 mmol/L) - Akut tubuláris necrosis - Sóvesztő congenitalis adrenális hyperplasia - Renalis tubularis acidosis - Iatrogén (diuretikum, i.v. dextrose, stb.) Hypernatraemia (szérum Na+ > 150 mmol/L) - Dehidráció, vízvesztés - Szteroid kezelés, Cushing-szindróma - Iatrogén (NaHCO3, Na-benzoát, Na3-citrát)
SZÉRUM NÁTRIUMSZINT ELTÉRÉSEKNÉL TUBULÁRIS FUNKCIÓK VIZSGÁLATA OZMOLALITÁS MÉRÉSEK Egészséges veseműködés és hormonális szabályozás esetén az Uosm/Posm arány 2,5-3,5 közötti érték., legnagyobb mértékű koncentrálás esetén 4 körüli (ozmotikus tető 1200/300). Az ozmotikus clearence (2-4 ml/perc) megadja azt a plazmamennyiséget, amely percenként megtisztul az ozmotikusan aktív anyagoktól, számítása: Cosm =(Uosm/Posm) x Pd (percdiurézis) A szabadvíz clearance további tájékoztatást ad CH20 = Pd- Cosm Izozmotikus vizelet esetén CH2O = 0 (Uosm = Posm) Hipoozmotikus vizeletnél CH2O > 0 (Uosm < Posm) Hiperozmotikus vizeletnél CH2O < 0 (Uosm > Posm) Ez utóbbi esetben a negatív szabadvíz clearance egy elméleti érték, azt fejezi ki, hogy percenként mennyi vizet szükséges kiválasztani az izozmotikus állapot eléréséhez.
FRAKCIONÁLT NÁTRIUMION KIVÁLASZTÁS UNa x Pkreatinin FENa % =
__________________
x 100
PNa x Ukreatinin
Azt fejezi ki, hogy, a filtrált nátriumion mennyiségének hány százaléka választódik ki a vizelettel. Referenciaértéke 1% körüli, akut tubuláris nekrózisban 5-10 %-ra is emelkedhet. Az FENa könnyen kivitelezhető, hasznos ismeretet adó vizsgálat.
Szérum káliumszint Hypokalaemia (szérum K+ < 3.0 mmol/L) - Alkalózis - Renalis tubularis acidosis - Iatrogenic (glucose + insulin infúzió extrém furosemid vagy resonium). Hyperkalaemia (szérum K+ > 6.0 mmol/L) - Acidosis (H+ ↔ K+ csere a sejtekben) - Akut veseelégtelenség, anuria, HUS - Trauma (cephalhaematoma, fractura)
Szérum kalciumszint Hypocalcaemia < 1.8 mmol/L, vagy ionizált calciumszint < 0.7 mmol/L. - D-vitamin hiány - Hypoparathyroidismus - Májbetegség - Vesebetegség - Szerves sav anyagcsere betegségek - Iatrogén (transzfúzió, diuretikumok, alacsony kalcium bevitel)
Szérum kalciumszint Hypercalcaemia (CaT > 2.8 mmol/L), kevésbé gyakori mint a hypocalcaemia. - Túladagolt D-vitamin - Primer hyperparathyroidismus A szérum anorganikus foszfát, ALP, PTH, és D-vitamin mérés ad további információt.
Vér ammóniaszint Hyperammonaemia ( > 100 µmol/L) Az endogén- és exogén májkóma igen jó indikátora. Hat féle anyagcserezavar ismert az urea-cikluson belül. A definitív diagnózist gyakran az enzimvizsgálat adja meg májbiopsziás mintából. Néhány szerves sav anyagcsere betegség jelentős ammóniaszint emelkedéssel jár (200-500 µmol/L). Ezért a sav-bázis státusz és a vizelet szerves sav analízis kiemelt fontosságú.
Sav-bázis, vérgáz paraméterek vizsgálata O2 + C6H12O6 → CO2 + H2O
↔
6CO2 + 6H2O + Energia H2CO3
↔
H+ + HCO3-
Tüdő + Puffer rendszerek + Vese (NH4+, HCO3-, H2PO4-)
Alapvető, gyakran ismételhető vizsgálat (100-120 µL vérminta elegendő) Információt ad hypoxiaról (cianózis) ventilációról (respiratórikus terápia) hypoperfúzióról (shock) metabolikus megbetegedésekről (savtúltermelések) vese diszfunkciókról (RTA, CRF).
Sav-bázis, vérgáz paraméterek Mért (arteriás vér) pH 7.35 – 7.45 pCO2 35 - 45 Hgmm pO2 80 - 90 Hgmm
Számított HCO3 23 – 25 mmol/L BE -3 +3 mmol/L O2SAT 90 - 98 %
Értékeléskor figyelni kell a minta típusára: artériás/vénás vér/kapilláris, kevert vér!
Transcutan (bőrfelületi) pO2 (SatO2) és pCO2 szenzor
Mikro in vivo vérgáz szenzor
Folyamatos vérgáz mérés
Weiss, I. K. et al. Pediatrics 1999;103:440-445
Copyright ©1999 American Academy of Pediatrics
Laktátszint mérés Súlyos laktacidózis gyakori hypoxiában ( ischaemia) és néhány anyagcsere betegségben. A vér laktát koncentrációja fiziológiásan 1 – 2 mmol/L. A negatív Base excess/Base deficit (± BE) korrelációt mutat a laktátszinttel. BE = -2 /-4 mmol/L laktátszint 1 -2 mmol/L BE = -10/ -20 mmol/L laktátszint 10 – 20 mmol/L → Laktát acidózis. Amikor a laktátszint „csak” 4-5 mmol/L egyéb szerves savak (DKA, fatty acids) vannak jelen a vérben. D-laktát képződés, mérés kérdése.
Liquor vizsgálat gyermekkorban Alapvizsgálatok (liquor színe, glükóz-, fehérjeszint, sejtszám és morfológia). Kiemelendő a mikrobiológiai gyorstesztek használata, a tenyésztés mellett: Streptococcus agalactiae Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis
(újszülött/csecsemő) (újszülött/csecsemő) (csecsemő/gyermek) (csecsemő/gyermek) (csecsemő/gyermek)
Gyermekkori mérgezések Véletlenszerűen kisdedkorban gyógyszerek, alkohol, tisztítószerek, növények, későbbi életkorban kábítószerek. Sürgős általános laboratóriumi feladatok: Vérgázanalízis, vérkép (methemoglobin), ionok, glükóz, osmolalitás, Ψ-ChE máj- és vesefunkció vizsgálata. Drug gyorsteszt. Szakszerű mintatárolás szükséges a későbbi igazságügyi toxikológiai vizsgálatokhoz.
Gastrointestinális kórképek Fertőzéses és nem fertőzéses hasmenések (Rota- adenovírus gyorstesztek) Gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, Colitis ulcerosa, stb). Felszívódási zavarok (kilégzési tesztek). Coeliakia (anti-transzglutamináz antitest meghatározása, illetve endomysium, gliadin reticulin ellenes autoantitestek kimutatása).
Specialitások Allergiás folyamatok Specifikus IgE-szint mérések: nutritív, inhalatív panel. Gyermekkori HUS Vérkenet, szérum LDH- és kreatininszint, hemosztázis paraméterek (DIC panel), komplement H-faktor.
