Sociální práce při řešení finanční a 'bytové situace pacientů s duševním onemocněním Ráda bych vás ve svém příspěvku seznámila nebo vám alespoň přiblížila stěžejní sociální problémy - problém finanční a bytový, které sociální pracovnice řeší při své práci s duševně nemocnými. V PL Kroměříž nás pracuje celkem 8 a každá máme v průměru 3-6 oddělení. Naše práce je v mnoha věcech shodná, ale občas se i odlišuje - např. pokud se jedná o oddělení příjmové či protialkoholní. Všichni víme, že duševně nemocní se nacházejí ve velmi obtížném společenském postavení. Člověk, který trpí duševní poruchou se může ostatním jevit jako člověk neschopný, hloupý, jehož chování je nepředvídatelné, nekontrolovatelné a někdy i nebezpečné sobě či okolí. Duševní onemocnění je spojeno s mnoha předsudky a vzhledem k tomuto je i postoj společnosti k nemocným takový jaký je. Dochází ke stigmatizaci, nemocnému je přisouzena nálepka a setkáváme se s tím, že nemocný je odsunut na okraj společnosti a někdy i zcela vyloučen - a to i svou vlastní rodinou. Děje se to zejména u těch, kteří se alespoň minimálně nedokáží přizpůsobit běžným požadavkům společnosti a vyvolávají tak negativní odezvu svého okolí. Člověk, který nevyhovuje společenským normám - je veřejností odmítán. Nikdo mu nenabídne pomocnou ruku, zůstává se svými, nejen zdravotními, problémy sám. Důležitou roli v životě nemocného hraje rodina. Onemocnění narušuje její rovnováhu a způsobuje zátěž všem jejím členům. Vztahy zdravých členů rodiny k nemocnému trpícímu psychózou bývají často extrémní stává se centrem pozornosti, anebo je zcela izolován. Přestože nemocný na svou chorobu nemívá přiměřený náhled, přináší mu utrpení. Subjektivně prožívá proměnu vlastní osoby i okolí. Z tohoto důvodu jsou jeho reakce spíše obranné než útočné. Nejlepší zbraní proti stigmatu duševního onemocnění je plná informovanost nemocného, jeho rodiny a celé veřejnosti. Informace by se měly týkat povahy, průběhu a důsledků tohoto onemocnění a hlavně toho, jak s nemocí zacházet, jak se s ní naučit žít a jak řešit vznikající problémy. Úkolem psychiatrie a nás všech profesionálních pracovníků je vystupovat proti vzniku a udržení stigmatu a následné diskriminaci. Mělo by to vést ke zlepšení kvality života duševně nemocných a k příznivějšímu průběhu jejich onemocnění. Pokud dojde u nemocného ke zhoršení projevů nemoci, které nelze zvládnout ambulantně, dojde k hospitalizaci v PL. Hospitalizace může být dobrovolná či nedobrovolná, případně nařízená soudem jako ústavní ochranné léčení. Během hospitalizace jde nejen o zlepšení zdravotního stavu a nastavení optimální medikace, ale je třeba v mnoha případech řešit i stránku sociální. Sociální problémy jsou totiž velmi častou příčinou zhoršení stavu a tím přijetí do PL. Zjišťování údajů spadá do kompetencí sociální pracovnice, jejímž úkolem je zobjektivizování údajů, které jsou k dispozici. Tomuto účelu napomáhají metody sociální práce - jako je: •
studium dostupné zdravotnické dokumentace
•
pohovory s pacienty - pokud to jejich zdravotní stav dovolí
•
pohovory s rodinnými příslušníky - pokud jsou ochotni s námi spolupracovat
•
sociální šetření v místě bydliště - kdy většinou žádáme o spolupráci příslušný sociální odbor
městského úřadu •
rozesílání tiskopisů tzv. objektivní anamnézy a to do rodin, zaměstnání, na příslušné úřady v
místě bydliště - zjišťujeme osobní, rodinné, bytové, zdravotní a další poměry nemocného •
spolupráce s charitativními institucemi, nadacemi a spolky, které mají vztah k péči o duševně
nemocné Sociální pracovnice při své práci vystupují jako prostředníci mezi nemocným, odborným personálem, rodinou, zaměstnavateli a všemi možnými úřady a institucemi - MěÚ, ObÚ, KÚ, ČSSZ, ÚP, ZP, soudy, policií, apod. A protože všude pracují jen lidé, občas se setkáváme i my při své práci s jejich nepochopením, že člověk, který je léčen v PL je opravdu nemocný a některé informace není možné od něj vzhledem k jeho zdravotnímu stavu získat. A to právě souvisí s již výše zmíněnou malou informovaností veřejnosti o duševně nemocných. Často nám informace od úřadů nejsou sděleny z důvodu ochrany osobních údajů, což nám komplikuje naši práci, neboť některé údaje je nutné zjistit okamžitě, a ne až na základě písemného sdělení. Hlavním cílem sociální práce je zjištění důvodu přijetí k léčbě, jaké je rodinné zázemí, zda je někdo, kdo se o klienta postará, jaké je jeho finanční zabezpečení, v jakých žil podmínkách, zda se do nich může vrátit a je chopen v nich nadále žít. Na základě tohoto zkoumání se snažíme najít řešení tak, aby nemocný mohl po propuštění z léčení žít v co nejlepších podmínkách a aby k návratům do léčebny docházelo co nejméně. Pokud jsou příbuzní, tak chceme, aby se na řešení problému podílela i rodina, ale nezřídka vše zůstává pouze na pacientovi a na naší pomoci. Veškeré úkony by měly být prováděny se souhlasem klienta a konečné rozhodnutí o námi navrhovaném řešení záleží pouze na něm. V mnoha případech nás naši pacienti vyhledají sami a chtějí své problémy nějakým způsobem řešit. Ráda bych se zaměřila na dva problémy, které nejčastěji řešíme a to je otázka finanční a bytová. Již krátce po přijetí se většina nemocných začne zajímat o svoje finance. Zjišťujeme, jak to objektivně je. Problém není v případě, když pacient pobírá invalidní důchod, který dochází pravidelně ve výplatním termínu na jeho poštu a rovněž není problém pokud je pacient zaměstnaný, má vystavenou neschopenku a jsou mu vypláceny nemocenské dávky. V obou případech se finance nechají zasílat do léčebny, kde jsou zcela k dispozici pacientovi. Ale velmi často se zejména na příjmových odděleních řeší problémy s neschopenkami - zjišťování zaměstnavatelů, dodatečné vystavování PN, dohledávání dílů neschopenek, vystavování náhradních hlášení, stornování, apod. Pacient může být veden na ÚP jako uchazeč o zaměstnání a v případě, že má vyčerpanou podporu v nezaměstnanosti nebo na ni nemá nárok, vyplácí mu městský úřad opakovanou dávku sociální péče do výše ŽM. V případě přijetí do PL je tato dávka snížena a to až na 300,- Kč měsíčně, což se pacientům zdá nedostačující. My oznamujeme přijetí, popř. propuštění z léčebny. O snížení 1 .
dávky rozhoduje příslušný MěÚ a rovněž stanoví i její výši. Snížená je proto, že v léčebně je zajištěno ubytování a strava bez úhrady a dávka by měla sloužit pouze na úhradu hygienických potřeb. Často musíme pacientům vysvětlovat, proč jiný dostává ze svého MěÚ dávku ve výši 500,- Kč a jiný 1.000,Kč - ale určení výše dávky je zcela v kompetenci úřadu. Jiný případ je, když nemocný byl vyřazen z ÚP a tudíž nemá nárok na opakovanou dávku sociální péče. Pacient bývá často vyřazen pro nesoučinnost - proto, že se ve sjednaném termínu nedostavil na ÚP a předem se neomluvil. Často se tak děje z důvodu zhoršení jeho zdravotního stavu. Vyřazení pro něho znamená několik problémů - nejen, že tedy nemá nárok na opakovanou dávku soc. péče, ale zároveň za něj není hrazeno zdravotní a sociální pojištění a vznikají mu tak u příslušných institucí - zejména u zdravotní pojišťovny dluhy. Situaci řešíme podáním žádosti o jednorázovou dávku soc. péče - ta bývá v rozmezí 300,někdy až 1.000 Kč a má sloužit také pouze na úhradu hygienických potřeb. Pacienti však nejčastěji utratí své finance za cigarety a kávu. Žádost je podávána na příslušném MěÚ, který rozhoduje zda vůbec a v jaké výši dávku přizná. Stalo se, že nebyla přiznána ani tato jednorázová dávka. Pokud je zdravotní stav dlouhodobě neuspokojivý, dochází k relapsů(náhlé vzplanutí duševní nemoci), je diagnostikováno duševní
nemocnění - zahajujeme se souhlasem nemocného řízení o přiznání
invalidního důchodu. Pacienti často nejsou
schopni si tuto záležitost vyřídit sami a rodinám se
mnohdy s námi spolupracovat nechce. Je tedy na nás zajistit potřebné doklady (OP, rodné listy dětí, vojenskou knížku, doklady o nejvyšším dosaženém vzdělání, potvrzení o době evidence na ÚP, zápočtové listy ze zaměstnání) a vše společně se žádostí o ID odeslat na příslušnou ČSSZ. Ta nám následně zašle tiskopis prohlídku zjišťovací, kterou vyplní ošetřující lékař oddělenÍ. Na základě této zprávy rozhodne posudková komise o uznání invalidity. ČSSZ v Praze pak rozhoduje o nároku na výplatu a výši ID. V poslední době a nejsou to ojedinělé případy - ČSSZ PH žádost o ID zamítne, protože žadatel nesplnil podmínku potřebné doby pojištění - což je u člověka nad 28 let Slet pojištění v posledních 10 letech před vznikem invalidity. Tito pacienti jsou sice uznání plně invalidními, ale nevznikne jim nárok na výplatu důchodu, takže jsou prakticky bez financí. Finančně by měli být zajištění opakovanou dávkou soc. péče z příslušného MěÚ. U těchto pacientů nastává problém při podání žádosti o umístění do ÚSP - je otázkou, kdo by měl za ně pobyt v ústavu hradit. Většinou musí dlouhodobě zůstávat v léčebně, i když by mohli být umístěni v ÚSP, ale kvůli nedostatku financí to není možné a ústavy se brání tyto pacienty přijímat. Nejideálnější řešení bytové otázky je takové, když se nemocný může po ukončení léčení vrátit domů, zpět ke své rodině, kde je zajištěn dohled nad nemocným, nad hygienou, stravou a užíváním léků. Postoj rodiny k jeho znovuzačlenění hraje velkou roli. Většina příbuzných není připravena na problémy, které nastávají při tomto onemocněnÍ. Nejsou přístupní ke změnám svého dosavadního způsobu života a denního režimu a nedaří se jim najít způsob, jak s nemocným vycházet. Nelze se tedy divit, že s narůstajícím počtem opakujících se pobytů v léčebně, se snižuje zájem rodiny o nemocného 2
se postarat. Příbuzní rovněž brzy zjistí, že hospitalizace je výhodná i z jiného důvodu a to, že v léčebně se nehradí ubytování, strava, léky. Pacientům a tím i jejich příbuzným zůstává k dispozici celý důchod, ze kterého si tak nemocný může našetřit slušnou částku. Často dochází k tomu, že rodina již svého člena doma nechce, nebo nefungovala již před hospitalizací, bytové podmínky jsou neutěšené nebo pacient již není schopen samostatného bydlení a není nikdo, kdo by se o něho postaral. Opět zůstává na nás sociálních pracovnicích pokusit se tuto situaci nějak řešit. Navrhujeme umístění v azylových domech či ubytovnách. Jenže ubytoven je stále nedostatek nebo jsou pro naše pacienty finančně náročné. Azylové domy nejsou moc vhodné vzhledem ke skladbě obyvatel, která v nich většinou je a pacienti sami do azylových domů nechtějí. Pokud souhlasí, můžeme podat na příslušném úřadě žádost o byt v domě s pečovatelskou službou, domov penzi on pro důchodce, domov důchodců. Žádosti jsou velmi často zamítnuty pro kontraindikaci - což je duševní porucha. Proto jsme rádi, když je žádost schválena do ÚSP. Těch ústavů, které berou pacienty s psychiatrickou diagnózou je nedostatek a žádosti jsou zařazeny do dlouhých pořadníků čekatelů. Čekací doba je mnohaletá a někdy se pacient umístění ani nedočká. Žádosti o umístění do ÚSP se podávají na příslušných krajských úřadech. Rozhoduje o nich posudkový lékař na základě vyjádření lékaře oddělení o zdravotnímu stavu žadatele. Pokud je zde uvedena psychiatrická dg., příp. užívání alkoholu a KÚ nezřizuje vhodný ústav, žádost bývá zamítnuta, aniž by někdo pacienta viděl a mluvil s ním. Mnohdy je tak zamítnuta člověku, pro kterého je umístění do ÚSP jediným řešením, sám do ústavu chce, z našeho pohledu by byl do ústavu vhodný, nenarušoval by denní řád, ale bohužel vzhledem k diagnóze je do ústavu nevhodný. Tito pacienti jsou pak natrvalo umístěni v léčebně ve zdravotnickém zařízení. Problém nastává i u těch, kteří už na své umístění čekají. Za tu dlouhou dobu pobytu v PL si zvyknou, že mají pro svoji potřebu celý svůj důchod. Najednou, když mají nastoupit do ústavu, tak se jim moc nechce. Vědí, že tam by jim zůstalo jen minimální kapesné a zbytek důchodu by připadl na úhradu za pobyt v ústavu. Této situace si jsou vědomi i příbuzní pacientů a občas i oni sami blokují nástup do ÚSP z těchto finančních důvodů. Při hledání ubytování pro naše pacienty se snažíme spolupracovat s příslušnými obecními či městskými úřady. Tyto úřady nám mnohdy téměř nic nenabídnou - ubytovny ani volné byty k dispozici nemají. Rovněž se snažíme kontaktovat různé nestátní organizace - občanská sdružení, charitu - u kterých by bylo možné ubytování např.v chráněném bydlení. Poptávka po této možnosti ale převyšuje nabídku a místa v chráněném bydlení jsou většinou obsazena. Často se na nás obrací sami příbuzní nebo starostové menších obcí, když si nevědí rady, jak řešit situaci člověka, který přišel o střechu nad hlavou nebo žije v hrozných podmínkách. Většinou žádají trvalou hospitalizaci v PL. My se jim snažíme vysvětlit, že jsme zdravotnické zařízení a nikoliv sociální a situaci je třeba řešit jinak. Prvotně je nutné podat žádost o ID, pokud ho pacient ještě nemá, 3
pak podat žádost o umístění do ÚSP. Apelujeme na příbuzné, že je třeba žádost o umístění urgovat na příslušném úřadě, aby k umístění došlo dříve než za několik let. Mnohdy pod vlivem nemoci není člověk schopen nakládat se svými finančními prostředky, s majetkem, účelně si vyřizovat své záležitosti, sám se o sebe postarat. Hrozí, že by mohl podepsat nevýhodné kupní smlouvy o prodeji svého majetku, smlouvy o půjčkách, apod. Tento stav je možné řešit podáním podnětu k okresnímu soudu o posouzení jeho způsobilosti k právním úkonům. Řízení je však několikaměsíční a problémy jsou i s hledáním vhodné osoby na funkci opatrovníka. Na závěr bych se chtěla jen krátce zmínit k organizaci psychiatrické péče v ČR - u nás existuje péče ambulantní (psychiatrické ambulance), péče ústavní (PL, psychiatrická oddělení v nemocnicích, psychiatrické kliniky) a pro naši práci nejdůležitější služby na poloviční cestě mezi ambulancí a nemocnicí - tj. především poradenská centra, denní stacionáře, chráněné dílny, kluby, chráněné bydlení. V posledním desetiletí zaznamenávají tyto služby velký vzestup, ale stále nejsou tak rozšířené, jak by pacienti potřebovali. V jejich rozvoji sehrávají velkou úlohu nestátní neziskové organizace, občanská sdružení, nadace, církve. V okamžiku, kdy člověk opouští PL, jeho stav je kompenzován, potřebuje pomoc a podporu ke znovuzačlenění do běžného života a k tomu by tyto služby měly sloužit. Očekáváme, co nám v této věci přinese nový zákon o sociálních službách, který nabývá účinnosti od 1.1.2007 - zda dojde ke zkvalitnění a hlavně rozšíření služeb pro duševně nemocné.
Příspěvek na Seminář "Sociální problematika v psychiatrické lůžkové péči" - 23.11.2006 Mgr. Petra Dohnalová, sociální pracovnice PL Kroměříž ************************ Literatura: 1. Malá, E., Pavlovský, P. (2002). Psychiatrie. Praha: Portál 2. Vágnerová, M. (1999). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál
4
