Sociaal en neurocognitief functioneren in schizofrenie Een correlationele studie Abstract Beperkingen in sociaal en neurocognitief functioneren zijn twee kernsymptomen van schizofrenie. In deze studie werd de relatie tussen beide symptomen onderzocht. Daarnaast werd bekeken of deze relatie verschilde voor afzonderlijke neurocognitieve domeinen, zoals aandacht, geheugen of verbaal leren. Verwacht werd dat verbaal werkgeheugen, (volgehouden) aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen met meer rollen (bijvoorbeeld de rol van familielid of werknemer) zouden samenhangen dan de overige domeinen. Daartoe werd bij 17 adolescenten met schizofrenie een aantal tests afgenomen. Zo werd sociaal functioneren met behulp van de Groningse Sociale Beperkingen Schaal (GSB-II) beoordeeld op 8 verschillende rollen; neurocognitief functioneren werd op 7 verschillende domeinen gemeten met de MATRICS. Uit de resultaten bleek algemeen neurocognitief functioneren te correleren met de gezinsrol en de sociale rol. Verder hing verbaal werkgeheugen met meer rollen samen dan volgehouden aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen. Opvallend was dat vrijwel alle domeinen samenhingen met de sociale rol, uitgezonderd sociale cognitie. Verder onderzoek naar de rol van sociale cognitie is van belang om de relatie tussen sociaal en neurocognitief functioneren beter te begrijpen en om de ontwikkeling van vroege interventies te bevorderen.
Naam: Jacqueline van Hees Studentnummer: 0474185 Begeleider AMC: Julia Meijer Begeleider UvA: Katharina Meyerbröker Masterthese Klinische Psychologie Augustus 2009, Amsterdam
Inhoudsopgave
Inleiding……………………………………………………………………………………..……….3 Methode…………………………………………………………………………………................7 Resultaten…………………………………………………………………………………………..11 Discussie……………………………………………………………………………………………15 Literatuur……………………………………………………………………………………………19
2
Inleiding
Schizofrenie komt in vele varianten voor wat onder andere blijkt uit de zeer heterogene patiënten populatie. Desondanks is er een aantal symptomen dat de ziekte typeert: positieve symptomen (wanen en hallucinaties), negatieve symptomen (affectvervlakking, gedachten – of spraakarmoede, gebrek aan energie), en onsamenhangend gedrag of katatoon gedrag (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). In het verleden richtte behandeling van schizofrenie zich voornamelijk op vermindering van de positieve en negatieve symptomen. Tegenwoordig ligt de nadruk steeds meer op de aanpak van twee andere kernsymptomen: beperkt sociaal functioneren en beperkt neurocognitief functioneren (Cohen et al., 2006). Sociaal functioneren betreft de manieren waarop individuen in de maatschappij functioneren en omvat verschillende aspecten (Mueser, Glynn, & McGurk, 2006). Het zogeheten “microniveau” betreft sociale vaardigheden, zoals het maken van oogcontact, het gebruik van gebaren of het herkennen van gezichtsuitdrukkingen. Het rolfunctioneren op bepaalde levensgebieden (bijvoorbeeld de rol van werknemer, familielid of vriend) valt onder het “macroniveau” (Morrison & Bellack, 1987). Succesvol rolfunctioneren betekent zelfstandig kunnen wonen, financieel onafhankelijk zijn, het hebben van een sociaal netwerk en van een bevredigende vrijetijdsbesteding (Mueser et al., 2006). Beperkt sociaal functioneren is één van de kernsymptomen van schizofrenie (Green, Kern, Braff, & Mintz, 2000; Lenior, Dingemans, Linszen, De Haan, & Schene, 2001; Burns & Patrick, 2007). Het B criterium van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) voor het stellen van de diagnose stelt dat vanaf het begin van de stoornis het functioneren, voor een belangrijk deel van de tijd, op één of meer terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging onder het niveau ligt dat voor het begin van de stoornis werd bereikt (DSM-IVTR, 2000). Mensen met schizofrenie zijn vergeleken met de gezonde bevolking minder vaak getrouwd en vaker gescheiden (Agerbo, Byrne, Eaton, & Mortensen, 2004), hebben minder vaak kinderen (Nimgaonkar, 1998) en zijn vaker werkeloos (Sturm, Gresenz, Pacula, & Wells, 1999). Zo varieert het aantal patiënten met een betaalde baan van 10% tot 20%. (Brekke, Levin, Wolkon, Sobel, & Slade, 1993; Mueser, Salyers, & Mueser, 2001b; Marwaha & Johnson, 2004). Een groot deel verliest bovendien 6 tot 18 maanden na de eerste psychotische episode een eerdere betaalde baan (Ho, Nopolous, Flaum, Arndt, & Andreasen, 1998). Vaak ervaren mensen met schizofrenie reeds jaren vóór de eerste psychose problemen, zoals zwakke sociale vaardigheden of weinig sociale relaties (Baum & Walker, 1995; Muratori, Salvadori, D’Arcangelo, Viglione, & Picchi, 2005). Een ander belangrijk symptoom van schizofrenie is de achteruitgang in neurocognitief functioneren. Dit heeft betrekking op cognitieve vaardigheden als algemeen intellectueel functioneren (IQ), geheugen, aandacht, concentratie, executief functioneren (redeneer- en probleemoplossend vermogen) en visuele functies (Saykin et al., 1991; Heinrichs & Zakzanis, 1998) . In psychose onderzoek wordt de term cognitie gebruikt als verzamelterm voor zowel neurocognitie als sociale cognitie. Onder neurocognitie vallen de hierboven genoemde
3
domeinen. Sociale cognitie betreft de cognitieve processen die betrokken zijn bij het ontvangen, interpreteren en verwerken van informatie over het zelf, anderen en sociale situaties (Penn, Corrigan, Bentall, Racenstein, & Newman, 1997). Deze achteruitgang manifesteert zich veelal vóór het stellen van de diagnose (Davidson et al., 1999) en blijft voortbestaan nadat de voor psychose kenmerkende positieve symptomen in remissie zijn gegaan (Rhinewine, 2005). Dit leidt ertoe dat schizofreniepatiënten significant slechter presteren dan gezonde controles op de verschillende cognitieve domeinen van werkgeheugen, aandacht, verbaal leren en geheugen, visueel leren en geheugen, redeneer-en probleemoplossend vermogen, verwerkingssnelheid en sociale cognitie (Braw et al., 2008; Green, 1996; Heinrichs & Zakzanis, 1998; Nuechterlein et al., 2004; Bigelow et al., 2006; Sergi & Green, 2003). Onderzoek heeft aangetoond dat bijna 90% van een groep schizofrenie patiënten beperkingen lieten zien in tenminste één cognitief domein en 75% in tenminste 2 (Palmer et al., 1997). In deze studie werd de relatie tussen sociaal functioneren en neurocognitief functioneren onderzocht bij adolescenten met schizofrenie. Al eerder werd het verband tussen sociaal disfunctioneren en neurocognitieve functiestoornissen bij schizofrenie aangetoond (Green, 1996; Green et al., 2000). Echter, de aard van deze relatie is nog niet duidelijk. In het bijzonder over de vraag welke neurocognitieve functiestoornissen dit exact betreft bestaat vooralsnog geen consensus. Zo blijkt sociaal functioneren in het ene onderzoek te correleren met de componenten verbaal geheugen, verwerkingssnelheid en volgehouden aandacht (Milev, Arndt en Andreasen, 2005), in het andere met verbaal geheugen, executief functioneren en verbale vlotheid (Green, 1996). In weer andere onderzoeken wordt slechts samenhang gevonden met één enkel component, zoals volgehouden aandacht (Addington & Addington, 2000; Prouteau et al., 2004). Niettemin lijken de domeinen verbaal geheugen, (volgehouden) aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen het vaakst te correleren met sociaal functioneren. De discrepantie wordt mogelijk veroorzaakt door de verschillende manieren waarop sociaal functioneren wordt gemeten. Veel onderzoeken beperken zich tot slechts één enkel gebied van sociaal functioneren, zoals iemands functioneren als werknemer. Anderen gebruiken juist één alomvattende index waarin sociaal functioneren op zowel micro- als macroniveau wordt gemeten. (Rüphan et al., 1991). Dit terwijl onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde metingen van sociaal functioneren op micro- en macroniveau slechts gering correleerden (Cohen, Forbes, Mann & Blanchard, 2006). Er is een verband aangetoond tussen negatieve symptomen en neurocognitie (Green, 1996; Velligan, Bow-Thomas, Mahurin, Miller, & Halgunseth, 2000). Sommigen beweren dat negatieve symptomen een mediërende functie hebben in de relatie tussen sociaal disfunctioneren en neurocognitieve functiestoornissen (Addington & Addington, 1999; Cohen et al, 2006). Omdat is gebleken dat de relatie tussen sociaal disfunctioneren en neurocognitieve functiestoornissen ook blijft bestaan nadat gecontroleerd werd voor negatieve symptomen, heeft deze studie zich alleen gericht op de onafhankelijke relatie tussen sociaal disfunctioneren en neurocognitieve functiestoornissen.
4
Het is van belang dat er meer duidelijkheid komt over de relatie tussen sociaal functioneren en neurocognitief functioneren en tevens over welke neurocognitieve domeinen samenhangen met sociaal functioneren. Ten eerste krijgt het idee dat iemand kan ‘herstellen’ van schizofrenie steeds meer gehoor en richt behandeling zich de laatste jaren- naast de aanpak van psychotische symptomen steeds meer op verbetering van zowel het sociaal als ook het neurocognitief functioneren (Cohen et al., 2006). Dit ‘herstellen’ heeft betrekking op het zelfstandig kunnen functioneren in de maatschappij, met als belangrijkste aspecten zelfverzorging, het hebben van werk en het hebben van sociale relaties (Liberman et al., 2002). Steeds meer psychofarmacologische behandelingen focussen op losse of een cluster van cognitieve domeinen (Geyer & Tamminga, 2004). Zo heeft onderzoek aangetoond dat tweede generatie antipsychotica, vergeleken met eerste generatie antipsychotica, een positieve invloed hebben op het cognitief functioneren van mensen met schizofrenie (Harvey, Rabinowitz, Eerdekens, & Davidson, 2004). Zowel eerste als tweede generatie antipsychotica verbeteren ook sociaal functioneren, maar welke mechanismen hieraan ten grondslag liggen is nog onduidelijk. Mogelijkerwijze ligt het aan de vermindering van psychopathologische symptomen waardoor iemand beter in staat is in een sociale context te functioneren, maar het zou ook de verbetering van cognitieve symptomen kunnen zijn die ervoor zorgt dat iemand beter in staat is belangrijke sociale relaties te onderhouden. Wanneer duidelijk wordt welke neurocognitieve subcomponenten samenhangen met sociaal functioneren, kan verder onderzoek zich richten op de ontwikkeling van specifieke antipsychotica zodat de kans op herstel vergroot wordt. Hetzelfde geldt voor psychologische en andere behandelingen, zoals psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, aandachts- en geheugen training en sociale vaardigheidstraining. Daarnaast zal meer kennis over het verband tussen sociaal en neurocognitief functioneren ten goede komen aan de ontwikkeling van vroegtijdige interventies. Schizofrenie ontwikkelt zich in de meeste gevallen in de adolescentie, dat wil zeggen in de pubertijd en jonge volwassenheid (http://www.trimbos.nl). Wanneer interventies zo vroeg mogelijk in het ziekteverloop plaatsvinden kan verslechtering van zowel cognitief als sociaal functioneren eventueel voorkomen worden. In dit onderzoek werd gekeken of de eerder gevonden relatie tussen sociaal functioneren en neurocognitief functioneren kon worden aangetoond (Green, 1996; Green et al., 2000). Sociaal functioneren betrof het macroniveau, omdat dit ook de vorm van sociaal functioneren is zoals deze in de DSM-IV als afwijkend wordt beschreven bij mensen met schizofrenie. Bovendien werd sociaal functioneren gemeten op acht verschillende rollen zoals de zelfverzorgingsrol, familierol of beroepsrol. Verder is het onderzoek uitgevoerd bij adolescenten met schizofrenie. De twee vragen die centraal stonden waren: a) is er sprake van een verband tussen beperkingen in het sociaal functioneren en beperkingen in het neurocognitief functioneren bij adolescenten met schizofrenie? en b) verschilt de sterkte van dit verband voor de afzonderlijke neurocognitieve domeinen? Proefpersonen werden geworven in de adolescentenkliniek de Meren in Amsterdam. Vervolgens werd sociaal functioneren onderzocht met een semi-gestructureerd interview naar
5
de mate van sociaal disfunctioneren op acht verschillende rollen (GSB-II; Wiersma, De Jong, Kraaijkamp, & Ormel, 1993); neurocognitief functioneren werd bepaald aan de hand van een neurocognitieve testbatterij, speciaal ontwikkeld voor mensen met schizofrenie (MATRICS; Green, Kern, & Heaton, 2004). De hypothese was dat beperkingen in het sociaal functioneren zouden samenhangen met beperkingen in het neurocognitief functioneren, wat zich zou uiten in een significante negatieve correlatie tussen de totaalscore van de MATRICS en de acht verschillende rollen. De tweede hypothese was dat deze relatie zou verschillen voor de afzonderlijke domeinen, waarbij verwacht werd dat de domeinen verbaal geheugen, volgehouden aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen met meer verschillende rollen zouden samenhangen dan de andere domeinen verwerkingssnelheid, non-verbale geheugen, visueel leren en sociale cognitie.
6
Methode Proefpersonen Proefpersonen waren afkomstig uit de Adolescentenkliniek de Meren en het Vroege Interventie Psychose (VIP) team. De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: (a) een schizofrenie diagnose volgens de DSM IV criteria; (b) de patiënt moest testbaar zijn, wat werd bepaald op grond van klinische inschatting bij de intake en (c) leeftijd tussen de 17 en 30 jaar. Dit laatste criterium was bepaald op grond van de leeftijden die voorkwamen in de Adolescentenkliniek. Bij alle proefpersonen was de diagnose schizofrenie gesteld na een uitgebreide intakeprocedure, waarbij zowel een arts als een psycholoog aanwezig waren. De intakeprocedure bestond uit een uitgebreide anamnese en heteroanamnese en tevens het afnemen van de Comprehensive Assesment of Symptoms and History (CASH) en van de Positive and Negative Syndrome Scale (PANNS). De diagnose werd uiteindelijk gesteld op basis van de DSM IV criteria in een intake vergadering, waarbij 2 psychiaters aanwezig waren. Wanneer bij een patiënt een acute psychose werd geconstateerd, werd deze uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Uiteindelijk deden er twintig patiënten tussen de 17 en 30 jaar oud mee; voor deelname aan het onderzoek stond een bedrag van € 50, - exclusief reiskostenvergoeding. Alle deelnemers ondertekenden een informed consent. De studie is goedgekeurd door de medische ethische commissie van het AMC.
Materialen De mate van beperkingen in sociaal functioneren werd gemeten met de tweede versie van de Groningse Sociale Beperkingen schaal (GSB- II; Wiersma et al., 1993). De GSB-II is een semi-gestructureerd interview en beoordeelt het sociaal functioneren op 8 verschillende rollen, welke weer onderverdeeld zijn in verschillende dimensies: (1) zelfverzorgingsrol (persoonlijke verzorging/zelfpresentatie); (2) gezinsrol (in het geval van samenwonend: bijdrage aan de sfeer en het in stand houden/aandeel in de economische in de economische zelfstandigheid; in het geval van alleenwonend: aandeel in de economische zelfstandigheid/ eenpersoonshuishouding); (3) familierol (emotionele band met de ouders/ daadwerkelijke band met de ouders/emotionele en daadwerkelijke band met broers en/of zusters; (4) partnerrol (in het geval van een vaste partner: emotionele band/seksuele relatie; zonder vaste partner: verkrijgen van een relatie met een vaste partner), (5) ouderrol (emotionele band/daadwerkelijke betrokkenheid); (6) burgerrol (algemene interesse/ deelname in maatschappelijke groepen, organisaties en/of verenigingen/ belangen van (anderen in) de maatschappij); (7) sociale rol (kwaliteit van sociale contacten/ frequentie en omvang van de contacten); (8) beroepsrol (in het geval van werkend en studerend: dagelijkse routine/ werkprestatie/ omgang met anderen/ (overige)dagelijkse bezigheden; in het geval van huishoudelijk werk: dagelijkse routine/ werkprestatie/ (overige) dagelijkse bezigheden; in het geval van werklozen: (overige) dagelijkse bezigheden; in het geval van gepensioneerden: (overig) dagelijkse bezigheden). Zowel aan de dimensies als aan de rollen worden scores toegekend. Scoring van de dimensies varieert van 0 (‘geen beperkingen’), tot 1 (‘licht beperkt’),
7
tot 2 (‘redelijk beperkt’), tot 3 (‘ernstig beperkt’). Naast een beoordeling van de afzonderlijke dimensies wordt er voor elke rol ook een roltotaalscore bepaald, welke gelijk is aan de hoogste van de dimensiescores voor de rol. De inter-beoordelaarbetrouwbaarheid voor de GSB-II is redelijk tot uitstekend gebleken, met kappa waarden voor de verschillende rollen variërend van 0.63 tot 0.93 (De Jong, Ormel, & Wiersma, 1987). Het niveau van neurocognitief functioneren werd gemeten met The Measurement and Treatment Research to improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS; Green et al., 2004). Deze testbatterij bestaat uit 10 subtests en werd speciaal ontwikkeld om het neurocognitief functioneren bij mensen met schizofrenie in kaart te brengen op 7 verschillende domeinen: werkgeheugen, volgehouden aandacht, verbaal leren, visueel leren, verwerkingssnelheid, redeneer- en probleem oplossend vermogen, en sociale cognitie. In eerste instantie omvatte de MATRICS 6 cognitieve domeinen, die op grond van factor analytische studies bepaald waren. Pas later werd sociale cognitie toegevoegd (Kern et al., 2008; Green et al., 2000). In figuur 1 staan alle afzonderlijke tests van de MATRICS per domein beschreven. De totaalscore wordt berekend door het bijbehorende computerprogramma. De test-hertest betrouwbaarheid van alle tests is minstens acceptabel gebleken, 0.70 (Nuechterlein et al., 2008). De meeste tests zitten hier echter boven, variërend van 0.71 (BVMT-R) tot 0.78 (LNS). Verder bestaan er normgroepen voor de MATRICS (Kern et al., 2008). De normgroepen betreffen 300 burgers uit de Verenigde Staten, verdeeld over drie leeftijdsgroepen (20-39 jr; 40-49 jr; 50-59 jr) en waarbij gecontroleerd is voor effecten van leeftijd, sekse en jaren van onderwijs.
Procedure Omdat dit onderzoek deel uitmaakte van een groter promotieonderzoek, werd naast de beschreven tests nog een aantal tests afgenomen die hier buiten beschouwing blijven. Het afnemen van alle beoogde tests werd zodoende meestal verdeeld over twee (soms drie) sessies, afhankelijk van de concentratie van de proefpersoon. Aan het begin van de eerste sessie werd kort verteld wat er tijdens de geplande sessie(s) globaal zou gebeuren waarna werd begonnen met testen. Geprobeerd werd in alle gevallen dezelfde volgorde aan te houden, waarbij de MATRICS altijd aan het begin van een sessie werd afgenomen, gevolgd door de GSB-II. Alle tests werden afgenomen in een onderzoekskamer op de afdeling psychiatrie van het AMC. De gehele procedure duurde in totaal ongeveer zes uur, al dan niet verspreid over twee dagen, en werd afgenomen door een tweetal werkstukstudenten en een arts-onderzoeker.
8
Figuur 1 Subtests van de MATRICS Verwerkingssnelheid Trail Making Test, part A (TMT). De proefpersoon dient zo snel mogelijk de cijfers 1 t/m 25, die door elkaar zijn afgebeeld, in oplopende volgorde met elkaar te verbinden. De score is het aantal seconden bij elkaar opgeteld, waarbij een hoog getal een zwakke prestatie impliceert. Brief Assesment of Cognition in Schizophrenia: Symbol coding (BACS). Elk symbool is geassocieerd met een cijfer. Proefpersonen wordt gevraagd in 90 seconden zoveel mogelijk cijfers op te schrijven die met het betreffende symbool corresponderen. Score wordt bepaald aan de hand van het aantal correct ingevulde cijfers. Category Fluency: Animal Naming. Proefpersonen wordt gevraagd in 60 seconden zoveel mogelijk dierennamen op te noemen. Het totaal aantal correcte dierennamen wordt gebruikt als individuele score op deze test. Volgehouden aandacht Continuous Performance Test-Identical Pairs (CPT-IP). Voor deze test worden letters gepresenteerd op een computer scherm, waarbij elke seconde een andere letter wordt getoond. De proefpersoon dient de ‘spatie’ toets in te drukken wanneer er twee maal achter elkaar dezelfde letter verschijnt. De score wordt berekend door de computer. Werkgeheugen Non-verbaal:
Wechsler
Memory Scale-third Edition:
Spatial
span
(WMS-III).
De
proefpersoon dient zolang mogelijke cijferreeksen te onthouden, waarbij de met één cijfer langer wordende reeks wordt voorgelezen door de testleider. In het tweede gedeelte dienen de cijferreeksen achterstevoren hardop te worden uitgesproken. Voor elk correct herhaalde reeks wordt 1 punt gegeven; de totaalscore is de som van deze punten. Verbaal: Letter-Number Span (LNS). In deze test wordt de proefpersoon gevraagd korte reeksen van cijfers en letters in een juiste volgorde te zetten. Voor elke correcte reeks wordt 1 punt gegeven; de totaalscore is de som van deze punten. Verbaal leren Hopkins Verbal Learning test- revised (HVLT-R). De testleider leest een lijst van 12 woorden voor, waarna de proefpersoon direct zoveel mogelijk woorden moet herhalen. Dit wordt in totaal 3 maal herhaald. Het aantal correct onthouden woorden is de totaalscore. Visueel leren Brief Visuospatial Memory Test- revised (BVMT-R). De proefpersoon krijgt een minuut lang enkele figuren te zien en dient deze vervolgens zo nauwkeurig mogelijk na te tekenen. Dit wordt in totaal 3 keer herhaald. Punten worden toegekend voor zowel de herkenbaarheid van het symbool als de plaats op het papier; de som van deze punten is de totaalscore. Redeneer- en probleemoplossend vermogen Neuropsychological Assessment battery: Mazes (NAB). De proefpersoon dient zo snel mogelijk een aantal doolhoven op te lossen, in oplopende moeilijkheidsgraad. Score gebeurt aan de hand van het aantal seconden die de proefpersoon nodig heeft, waarbij ‘5’ telkens de hoogst haalbare score is en ‘0’ de laagste score.
9
Sociale cognitie Mayer Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test: managing emotions (MSCEIT). Hierbij krijgt de proefpersoon een aantal korte verhaaltjes te lezen die over een bepaald persoon gaan. Na elk verhaaltje worden een paar vragen gesteld, waarbij de proefpersoon moet proberen te antwoorden hoe hij/zij verwacht dat de persoon in het verhaaltje zal handelen. Elke vraag heeft 5 antwoordmogelijkheden, variërend van (A) zeer ineffectief, tot (E) zeer effectief. De totaalscore is de som van het aantal correcte antwoorden.
10
Resultaten Bij drie proefpersonen was het niet mogelijk de GSB-II af te nemen vanwege concentratieproblemen. De analyses zijn uiteindelijk gebaseerd op 17 schizofrenie patiënten. Onder de proefpersonen waren 16 mannen en 1 vrouw, de gemiddelde leeftijd was 23.8 jaar (SD= 3.2). Meer dan de helft van alle deelnemers had een Nederlandse nationaliteit (N=9); andere deelnemers waren (deels) van Oost-Europese (N=3), Noord-Afrikaanse (N=2), Caribische (N=2) of Mediteraan-Europese (N=1) afkomst. Het aantal jaren opleiding lag tussen de 12 en 17 jaren, waarbij bijna de helft (N=8) tussen de 12 en 14 jaren opleiding had. Dertien mensen gebruikten atypische antipsychotica (Risperidon: N=4; Olanzapine: N= 3; Quetiapine: N=3; Aripiprazol: N= 2; ClozapineL N=1) en 2 gebruikten een klassiek antipsychoticum (Haloperidol). Twaalf proefpersonen hadden naast schizofrenie nog een tweede as I stoornis, waarbij cannabis misbruik (N=6) en afhankelijkheid (N=3) het meest voorkwamen. De gemiddelde ziekteduur sinds het stellen van de diagnose was ongeveer 2 jaar en 9 maanden en de gemiddelde GAF-score (Global Assesment of Functioning) lag op 37.4 (Een GAF-score tussen 31-40 betekent: ‘enige beperkingen in de ‘reality testing’ of de communicatie of belangrijke beperkingen op verschillende terreinen zoals werk, school, gezins- of familierelaties, oordeelsvorming, denken of stemming.’). De beschrijvende statistieken van de GSB-II staan weergegeven in tabel 1 en 2.
Tabel 1 Aantal beperkte* rollen Aantal proefpersonen (N=17) 0 1 1 3 6 4 1 1
Aantal beperkte rollen van proefpersonen** 1 2 3 4 5 6 7 8
Aantal rollen van toepassing op proefpersonen** 7 7 7 7 7 7 7 8
* ‘Beperkt’ = een roltotaalscore van minstens 1 (‘enige beperking’) ** Totaal aantal rollen = 8 Tabel 2 Aantal beperkingen per sociale rol
GSB-rollen I Zelfverzorging II Gezinsrol III Familierol IV Partenerrol V Ouderrol VI Burgerrol VII Sociale rol VIII Beroepsrol
N 17 17 17 17 1 17 17 17
Geen (0) N 5 1 5 8 0 3 8 4
Mate van Beperking Enige (1) Duidelijke (2) N N 12 0 9 6 6 6 6 3 0 1 9 4 3 5 6 6
11
Ernstige (3) N 0 1 0 0 0 1 1 1
Uit de resultaten van de GSB-II bleek dat 14 (3+6+4+1) proefpersonen op minstens 4 van de 7 toepasbare rollen een beperking hadden (zie tabel 1). ‘Een beperking’ wijst in dit geval op een roltotaalscore van minstens 1 (‘enige beperking’). Op slechts 1 persoon was de ouderrol van toepassing. Tabel 2 maakt duidelijk dat op elke rol tenminste ‘enige beperking’ werd gescoord. De rollen waarop de meeste proefpersonen tenminste ‘enige beperking’ scoorden waren achtereenvolgens, in volgorde van meeste beperkingen tot minste beperkingen: gezinsrol (n = 16); burgerrol (n = 14); beroepsrol (n = 13); familierol en zelfverzorgingsrol (n = 12); sociale rol en partnerrol (n = 9); ouderrol (n=1). In tabel 3 staan de beschrijvende statistieken van de MATRICS weergegeven in Tscores. Voor deze vorm van gestandaardiseerde scores geldt een gemiddelde van 50 en een standaarddeviatie (SD) van 10. Een score van minder dan 40 is zodoende benedengemiddeld. De gemiddelde totaalscore op de MATRICS lag met 39.6 (SD = 13.8) één standaarddeviatie beneden het gemiddelde. Gekeken naar de gemiddelde scores van de verschillende subdomeinen lagen de domeinen verwerkingssnelheid gemeten met de BACS SC (Gem. = 38.9, SD = 12.1 ), volgehouden aandacht (Gem. = 38.4, SD = 9.9) en sociale cognitie (Gem. = 39.2, SD = 10.7) meer dan 1 SD beneden het gemiddelde. Voor verwerkingssnelheid totaal (Gem. = 40.5, SD = 13.8) en werkgeheugen (Gem. = 41.9, SD = 10.6) was er een trend zichtbaar.
Tabel 3 Gemiddelde T-Scores* en standaarddeviaties (SD) op de MATRICS per test en totaal (N=17)
Cognitieve domeinen Verwerkingssnelheid
Volgehouden aandacht Werkgeheugen Non-verbaal Verbaal Verbaal leren Visueel leren Redeneer- en probleemoplossend vermogen Sociale cognitie Totale score Matrics
Tests Totaal TMT BACS SC Fluency CPT-IP Totaal WMS-III LNS HVLT-R BVMT-R NAB Mazes
Gemiddelde 40.5 43.7 38.9 45.7 38.4 41.9 45.1 41.4 48.8 46.0 46.9
SD 13.8 13.1 12.1 12.4 9.9 10.6 12.5 7.4 12.8 9.4 12.1
MSCEIT ME
39.2 39.6
10.7 13.0
* Voor T-scores geldt een gemiddelde van 50 en een SD van 10. Een score die meer dan 1 SD onder het gemiddelde ligt wijst op een zwakke score. Om te onderzoeken of er sprake was van de verwachte correlaties zijn verschillende correlatie
tests uitgevoerd. In verband met het geringe aantal proefpersonen is gekozen voor de nonparametrische spearman correlation test, waarbij overal éénzijdig getoetst is. In tabel 4 staan de spearman correlatiewaarden (rho) tussen de rollen van de GSB-II en de MATRICS totaalscore. Omdat de ouderrol slechts op één persoon van toepassing was, is besloten geen correlatietest voor deze rol uit te voeren.
12
Tabel 4 Spearman correlatiewaarden (rho) tussen de GSB-II rollen en MATRICS totaal score Zelfverzorging
Gezin
Familie
Partner
Burger
Sociale
Beroep
Zelfverzorging
1
Gezinsrol
0.366
1
Familierol
0.210
0.419
1
Partnerrol
-0.086
0.521*
-0.505
1
Burgerrol
0.317
0.340
0.241
0.005
1
Sociale rol
-.057
0.219
0.052
0.439
0.273
1
Beroepsrol
.458*
0.286
0.221
0.195
0.560**
0.276
1
MATRICS Totaal
-0.173
-0.645**
-0.253
-0.397
-0.298
-0.659**
-0.246
MATRICS Totaal
1
*p < .05 ** p < .01
De hypothese dat de totaalscore van de MATRICS zou correleren met de scores op de GSB-II werd gedeeltelijk bevestigd. Uit de spearman correlation test bleken twee rollen van de GSB-II, zoals verwacht, significant te correleren met de totaalscore van de MATRICS. Dit waren de gezinsrol, rho = -0.645, N = 17, p = 0.004 en de sociale rol, rho = -0.659, N = 17, p = 0.003. Tegen de verwachtingen in bleek geen significante correlatie tussen de overige rollen van de GSB-II en de totaalscore van de MATRICS, te weten: zelfverzorging, rho = -0.173, N =17, p = 0.261; familierol, rho = -0.253, N = 17, p = 0.172; partnerrol, rho = -0.397, N =17, p = 0.064; burgerrol, rho = -0.298, N = 16, p= 0.131; beroepsrol, rho = -0.246, N = 17, p = 0.179.
Tabel 5 Spearman correlatiewaarden (rho) tussen de GSB-II rollen en de domeinen van de MATRICS Zelfverzorgingsrol
Gezinsrol
Familierol
Partnerrol
Burgerrol
Sociale rol
Beroeps rol
Verwerkingssnelheid * TMT * BACS-SC * Fluency Volgehouden aandacht * CPT-IP Werkgeheugen * WMS-II SS * LNS Verbaal leren * HVLT-R
.211 .211 .357 .264 -.047
-.294 -.236 -.275 -.095 -.406
-.469* -.183 -.278 -.731* -.149
-.125 -.279 -.209 .204 -.316
-.233 -.312 -.269 -.135 -.141
-.524* -.630** -.598** -.172 -.596**
-.364 -.374 -.113 -.251 .036
-.040 -.026 -.067 -.198
-.487* -.487* -.404 -.298
-.278 -.328 .001 -.273
-.518* -.459* -.616** -.144
-.353 -.210 -.353 -.280
-.585** -.447* -.656** -.597*
-437* -.441* -.212 -373
Visueel leren * BVMT-R
.211
-.164
-.029
-.419
.107
-.578*
-.217
Redeneer- en Probleem oplossend vermogen * NAB Mazes Sociale cognitie * MSCEIT ME
.106
-.388
-.192
-.326
-.215
-.507*
-.262
-.264
-.361
-.205
-.047
-.490*
-.371
-.287
*p < .05 ** p < .01
13
Vervolgens werden verschillende spearman correlation tests uitgevoerd voor elk afzonderlijk domein van de MATRICS. De correlatiewaarden (rho) hiervan staan in tabel 5. De hypothese dat de domeinen volgehouden aandacht, verbaal werkgeheugen en redeneer-en probleemoplossend vermogen met meer rollen van de GSB-II zouden correleren dan de overige rollen, bleek slechts gedeeltelijk het geval. Terwijl bij al deze genoemde domeinen sprake was van een significante negatieve correlatie met één rol (namelijk de sociale rol), toonde alleen het verbale werkgeheugen gemeten met de LNS- in overeenstemming met de verwachtingen - met 2 rollen een significante negatieve correlatie, namelijk met de partnerrol, rho = -0.616, N = 17, p = 0.004 en met de sociale rol= -0.656, N= 17, p = 0.002. De domeinen volgehouden aandacht en redeneer-en probleemoplossend vermogen bleken tegen de verwachtingen in niet met meer rollen samen te hangen dan de overige domeinen. Deze domeinen toonden, net als de domeinen verbaal leren en visueel leren, een significante negatieve correlatie met slechts 1 rol, namelijk de sociale rol: volgehouden aandacht: rho = -0.596, N = 17, p = 0.007; redeneer-en probleem oplossend vermogen rho = 0.507, N = 17, p = 0.038; verbaal leren: rho = -0.597, N = 17, p = 0.011; visueel leren rho = 0.578, N = 17, p = 0.015. Ook het domein sociale cognitie correleerde significant negatief met 1 rol, namelijk de burgerrol, rho = - 0.490, N = 17, p = 0.046. De domeinen werkgeheugen (zowel de totale score als de test voor non-verbaal werkgeheugen) en verwerkingssnelheid bleken met meer rollen een negatieve correlatie te vertonen in vergelijking met de andere domeinen, wat tegen de verwachting in was. Zo correleerde werkgeheugen significant negatief met 4 rollen, te weten de gezinsrol, rho = -0.487, N = 17, p = 0.024; de partnerrol, rho = -0.518, N = 17, p = 0.017; de sociale rol, rho = -0.585, N= 17, p = 0.007; en de beroepsrol rho = -0.437, N = 17, p = 0.040. Daarbij toonde de WMS-II SS (test voor non-verbaal werkgeheugen) eveneens met deze 4 rollen een significant negatieve correlatie: de gezinsrol, rho = -0.469, N = 17, p = 0.029; de partnerrol, rho = -0.459, N = 17, p = 0.032; de sociale rol, rho = -0.447, N = 17, p = 0.036; de beroepsrol rho = -0.441, N = 17, p = 0.038. Het domein verwerkingssnelheid liet een significante negatieve correlatie zien met 2 rollen, namelijk de familierol, rho = -0.469, N = 17, p = 0.029 en met de sociale rol, rho = -0.524, N = 17, p = 0.015.
14
Discussie
In deze studie werd de relatie tussen sociaal functioneren en neurocognitief functioneren bij adolescenten met schizofrenie onderzocht. Die relatie kon inderdaad worden aangetoond. Algemeen neurocognitief functioneren bleek weliswaar niet met alle rollen te correleren, maar hing desondanks zowel met de gezinsrol als met de sociale rol samen. Bovendien liet elk afzonderlijk domein een verband zien met tenminste één van de rollen, een tweede argument ter ondersteuning van de hypothese. De tweede hypothese werd deels bevestigd; zoals verwacht verschilde de relatie voor de afzonderlijke neurocognitieve domeinen. Echter, de voorspelling dat de domeinen verbaal werkgeheugen, volgehouden aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen met meer rollen zouden samenhangen dan de andere domeinen, kwam alleen uit voor verbaal werkgeheugen. Dit domein toonde op 2 verschillende rollen een verband, namelijk de partnerrol en de sociale rol. De domeinen volgehouden aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen hingen daarentegen net als de domeinen verbaal leren en visueel leren samen met één rol, namelijk de sociale rol. Wat verder opvalt is dat de sociale rol met vrijwel alle domeinen samenhangt, sociale cognitie uitgezonderd, welke met de burgerrol samenhangt. Enkele alternatieve verklaringen en kanttekeningen zijn nodig om deze bevindingen te kunnen interpreteren. Dat ook in deze studie het verband kon worden aangetoond tussen sociaal functioneren en algemeen neurocognitief functioneren komt overeen met eerdere studies waarin deze relatie werd onderzocht (Green, 1996; Green et al., 2000). Het gevonden verschil tussen de afzonderlijke domeinen was daarentegen niet in overeenstemming met de verwachtingen en roept dan ook een aantal vraagtekens op. In de meeste studies was het verband met sociaal functioneren het grootst bij de domeinen verbaal geheugen, volgehouden aandacht en redeneer- en probleemoplossend vermogen vergeleken met de andere domeinen (Milev et al., 2005; Green, 1996; Addington & Addington, 2000; Prouteau et al., 2004), terwijl de resultaten van dit onderzoek lieten zien dat alleen de domeinen (verbaal en non-verbaal) werkgeheugen en verwerkingssnelheid met meer rollen samenhingen dan de andere domeinen. Wellicht is het feit dat de onderzoeksresultaten weinig extreme scores laten zien van invloed geweest op welke domeinen met welke rollen samenhangen, wat de afwijkende bevindingen zou kunnen verklaren. Zowel op de GSB-II als op de MATRICS werden weinig extreme scores behaald: bij de GSB-II werd het vaakst een 1 (‘enige beperking’) gescoord en het gemiddelde van de MATRICS lag net één standaarddeviatie beneden het gemiddelde (zie verderop in deze discussie). Wanneer de proefpersonen zwakkere scores behaald hadden op de gebieden aandacht of redeneer- en probleemoplossend vermogen, dan hadden ook deze domeinen mogelijkerwijs met meer rollen van de GSB-II een verband laten zien. Met andere woorden: de relatie tussen sociaal en neurocognitief functioneren is wellicht sterker naarmate de scores op de MATRICS lager zijn. Toch liet elk domein een verband zien met tenminste één rol. De hypothese dat er een verband is tussen sociaal en neurocognitief functioneren kon zodoende extra worden bevestigd, ook zonder extreme scores op de GSB-II en MATRICS.
15
Een andere verklaring voor het feit dat de gevonden resultaten gedeeltelijk afwijken van die in de literatuur is het gebruik van verschillende meetinstrumenten. Mogelijk zijn werkgeheugen en verwerkingssnelheid de domeinen die in deze onderzoeksomstandigheden de meeste samenhang tonen met sociaal functioneren. De verschillende resultaten in de literatuur laten zien dat er behoefte is aan een uniforme manier van onderzoek naar sociaal functioneren. Vervolgonderzoek zou zich dan ook hierop kunnen richten, zodat resultaten in de toekomst meer betrouwbaar kunnen worden vergeleken. Tevens rijst de vraag waarom juist de sociale rol de meeste samenhang laat zien met de afzonderlijke domeinen van neurocognitief functioneren en niet de overige 7 rollen. Een plausibele verklaring is dat dit de vorm van sociaal functioneren is waarin de relatie met neurocognitief functioneren - en de afzonderlijke domeinen ervan- zichtbaar wordt. Dat zou kunnen betekenen dat neurocognitieve vaardigheden het meest tot uiting komen in de omgang met vrienden en (goede) kennissen en minder in bijvoorbeeld interesse in en deelname aan het maatschappelijke leven (burgerrol). Een zwak niveau van aandacht zal bijvoorbeeld eerder zichtbaar worden en tot directe consequenties leiden in sociale conversaties met vrienden dan in een lidmaatschap van een sport- of buurtvereniging. Een andere rol waar beperkt neurocognitief functioneren eveneens zichtbaar zou kunnen worden is de beroepsrol, maar opvallenderwijs hangt ook deze rol samen met slechts 1 domein, namelijk het domein werkgeheugen (McGurk & Meltzer, 2000). Hoewel de samenhang met specifiek dit domein niet verrassend is, is het opmerkelijk dat de beroepsrol niet met meer domeinen een verband laat zien. Bestudering van de demografische gegevens toont echter dat slechts de helft van de onderzochte personen een baan heeft en dat het type werk meestal bestaat uit vrijwilligerswerk of werk in een sociale werkplaats. De beroepsrol is daardoor op een klein deel van de proefpersonen van toepassing. Slechts een enkeling heeft een betaalde baan, wat overeenkomstig is met de literatuur omtrent de werkstatus van schizofrenie patiënten. (heel goed stukje dit!) (Brekke et al., 1993; Mueser, et al., 2001b; Marwaha & Johnson, 2004). Werk is bovendien een van de eerste aspecten dat wegvalt na een psychotische episode (Ho et al., 1998). Het is mogelijk dat mensen met schizofrenie beter in staat zijn om sociale relaties langere tijd vast te houden dan om een betaalde baan te behouden. Toekomstig onderzoek kan zich hierop richten, zodat interventies - zowel preventief als direct na een psychotische episodein de toekomst effectiever kunnen worden, bijvoorbeeld met het uitbreiden van (sociale) werkplaatsen. Een derde opmerkelijke bevinding is dat sociale cognitie als enige domein geen samenhang vertoont met de sociale rol. Desondanks lijkt dit in lijn met het gegeven dat sociale cognitie in eerste instantie niet in de MATRICS was opgenomen maar pas later werd toegevoegd ‘als veelbelovende mediator’ (Kern et al., 2008; Green et al., 2000). Bovendien is de gebruikte test, de MSCEIT, misschien niet direct de meest geschikte test voor adolescenten. Uit recent onderzoek is gebleken dat vrijwel alle subtests van de MATRICS in staat zijn jonge mensen met recent ontstane schizofrenie adequaat van controles te onderscheiden, de MSCEIT uitgezonderd (Holmén, Juuhl- Langseth, Thormedsen, Melle, & Rishovd Rund, 2009).
16
Volgens de onderzoekers wordt dit mogelijk verklaard door het feit dat er geen normgroepen bestaan voor mensen jonger dan 20 (de jongste normgroep omvat de leeftijden 20-22). De MATRICS is ontwikkeld voor volwassenen wat voornamelijk zichtbaar in de beschreven situaties in de MSCEIT, welke wellicht niet altijd even goed corresponderen met de alledaagse situaties van adolescenten. Vier van de acht beschreven situaties hebben bijvoorbeeld betrekking op een werksituatie; opmerkelijk, aangezien veel jongeren (in het bijzonder jongeren met schizofrenie) geen vaste baan hebben. Tevens hadden de proefpersonen wellicht moeite met het begrijpen van de instructies en de beschreven situaties, zo suggereren dezelfde onderzoekers. Het is dan ook belangrijk de resultaten van de MSCEIT in de toekomst niet zonder een geschikte controlegroep te interpreteren (Holmén et al., 2009). Verder is het opvallend dat sociale cognitie op grond van slechts 1 test bepaald, terwijl een definitie van dit domein laat zien dat het ‘meerdere cognitieve processen betreft die betrokken zijn bij het ontvangen, interpreteren en verwerken van informatie over het zelf, anderen en sociale situaties’ (Penn et al., 1997). Om meerdere cognitieve processen te meten zullen derhalve meer dan één test nodig zijn. Om dit verder te onderzoeken zouden vervolgstudies zich kunnen richten op de ontwikkeling van een aantal valide en betrouwbare tests om sociale cognitie te meten bij verschillende leeftijdsgroepen. Op die manier kan de rol van sociale cognitie met sociaal en neurocognitief functioneren verder onderzocht worden. Interpretatie van de bevindingen en het trekken van conclusies op grond van de resultaten dient met de nodige voorzichtigheid te gebeuren. Dit om verschillende redenen. Ten eerste zijn de analyses gebaseerd op 17 proefpersonen waardoor er sprake was van een lage statistische power. Vanwege deze kleine steekproef is niet gecontroleerd voor de invloed van opleidingsjaren, afkomst, ernst van de ziekte, medicijngebruik (zowel het type als de dosering), etc. Het aantal opleidingsjaren of hoe recent iemand nog op school zat, zou bijvoorbeeld van invloed kunnen zijn op de resultaten van de MATRICS. Ondanks dat er bij de beoordeling van sociaal functioneren rekening mee wordt gehouden, zou het milieu waarin iemand is opgegroeid toch van invloed kunnen zijn op de beoordeling van de rollen. Een grotere steekproef is dan ook een vereiste om met grotere betrouwbaarheid te kunnen generaliseren naar de gehele populatie adolescenten met schizofrenie. Ten tweede kunnen enkele kanttekeningen geplaatst worden bij de scores op en het gebruik van de meetinstrumenten. De toetsingsresultaten laten weinig extreme scores zien op de GSB-II en de MATRICS. ‘Ernstige beperking’ ofwel een ‘3’, de hoogste haalbare score op elke rol van de GSB-II, werd bijvoorbeeld slechts 4 keer toegekend. Een mogelijke verklaring voor deze weinige extreme beoordelingen is het feit dat er nog te weinig ervaring was met het gebruik van dergelijk meetinstrument door de testleiders. Wellicht waren de testleiders door geringe ervaring met het gebruik van de GSB-II minder geneigd een ‘3’ toe te kennen. Echter, patiënten met een acute psychose waren uitgesloten van deelname wat het beperkte aantal extreme scores op de GSB-II kan verklaren. Een tweede verklaring zou de relatief jonge leeftijd van de proefpersonen kunnen zijn, welke een gemiddelde van 23.8 jaar was. Bepaalde rollen zoals de ouderrol of de partnerrol zijn in deze leeftijdsgroep misschien niet van toepassing. De
17
ouderrol was bijvoorbeeld op slechts 1 persoon van toepassing. Men kan zich tevens afvragen hoe opmerkelijk het is als iemand van 19 nog geen vaste relatie heeft en er niet heel hard naar op zoek is. Er kunnen dan ook vraagtekens geplaatst worden bij het gebruik van de GSB-II bij deze leeftijdsgroep: het instrument is misschien niet in staat het niveau van sociaal functioneren voor deze doelgroep in beeld te brengen en wellicht dat een ander instrument geschikter was geweest. Niettemin was in de meeste gevallen sprake van tenminste ‘enige beperking’ en werd zodoende vaker wél dan niet een beperking gescoord. Bijna 90% (15 personen) van de proefpersonen scoorde op meer dan de helft van de toepasselijke rollen een beperking en 70% (9 personen) in bijna driekwart van de rollen. Omdat niet is vergeleken met een gezonde controlegroep, kan niet worden vastgesteld of de gevonden resultaten zich al dan niet binnen de grenzen van ‘het normale’ bevinden. Echter stond in dit onderzoek de relatie tussen sociaal functioneren en neurocognitief functioneren bij adolescenten met schizofrenie centraal. Of deze relatie alleen bij mensen met schizofrenie aanwezig is of ook bij andere psychische aandoeningen of bij gezonde controles kan op grond van deze resultaten niet worden vastgesteld. Niettemin is deze relatie bij schizofrenie patiënten ook in deze studie vastgesteld, zelfs met het geringe aantal proefpersonen. Deze bevindingen kunnen de ontwikkeling van vroegtijdige interventies bevorderen die erop gericht zijn om eventuele verdere achteruitgang in sociaal en neurocognitief functioneren in adolescenten met schizofrenie te voorkomen. Ook meer kennis over de rol van sociale cognitie kan die ontwikkeling bevorderen en is bovendien van belang om de relatie tussen sociaal en neurocognitief functioneren beter te begrijpen.
18
Literatuur
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author.
Agerbo, A., Byrne, M., Eaton, W.W., & Mortensen, P.B. (2004). Marital and labor market status in the long run in schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 61, 28 -33.
Addington, J., & Addington, D. (2000). Neurocognitive and social functioning in schizophrenia: a 2.5 year follow-up study. Schizophrenia Research, 44, 47-56.
Addington, J., & Addington, D. (1999). Neurocognitive and social functioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25(1), 173-182.
Baum, K.M., & Walker, E.F. (1995).Childhood behavioural precursors of adult symptom dimensions in schizophrenia. Schizophrenia Research, 16, 111 - 120.
Bigelow N.O., Paradiso, S., Adolphs, R., Moser, D.J., Arndt, S., Heberlein, A., et al. (2006). Perception of socially relevent stimuli in schizophrenia. Schizophrenia Research, 83, 257-267. Braw, Y., Bloch, Y., Mendelovich, S., Ratzoni, G ., Gal, G., Harari, H., et al. (2008). Cognition in young schizophrenia outpatients: Comparison of first-episode with multiepisode patients. Schizophrenia Bulletin, 34, 544 -554. Brekke, J.S., Levin, M.S.W., Wolkon, G.H., Sobel, E., & Slade, E. (1993). Psychosocial functioning and subjective experience in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19, 600-608. Burns, T., & Patrick, D. (2007) Social functioning as an outcome measure in schizophrenia studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 116, 403-418.
Cohen, A.S., Forbes, C.B., Mann, M.C., & Blanchard, J.J. (2006). Specific cognitive deficits and differential domains of social functioning impairment in schizophrenia. Schizophrenia Research, 81, 227– 238. Davidson, M., Reichenberg, A., Rabinowitz, J.D.S.W., Weiser, M., Kaplan, Z., & Mark, M. (1999). Behavioral and intellectual markers for schizophrenia in apparently healthy male adolescents. The American Journal of Psychiatry, 156, 1328-1335.
De Jong, Ormel, & Wiersma (1987). De Groningse Sociale Beperkingenschaal: Ontwikkeling en beschrijving van het instrument, betrouwbaarheid en de hierarchie in sociale rollen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 65, 706-712.
19
Geyer, M.A., & Tamminga, C.A. (2004). Measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia: neuropharmacological aspects. Psychopharmacology, 174, 1-2.
Green, M.F. (1996). What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? American Journal of Psychiatry, 153, 321-330.
Green, M.F., Kern, R.S., Braff, D.L., & Mintz, J. (2000). Neurocognitive Deficits and Functional Outcome in Schizophrenia: Are We Measuring the “Right Stuff"? Schizophrenia Bulletin, 26, 119-136.
Green, M.F., Kern, R.S., & Heaton, R.K. (2004). Longitudinal studies of cognition and functional outcome in schizophrenia: implications for MATRICS. Schizophrenia Research, 72, 41-51. Harvey, P.H., Rabinowitz, J., Eerdekens, M., & Davidson, M. (2004). Treatment of cognitive impairment in early psychosis: a comparison of risperidone and haloperidol in a large long-term trial. American Journal of Psychiatry, 162, 1888-1895.
Heinrichs, R.W., & Zakzanis, K.K. (1998). Neurocognitive deficit in schizophrenia: A quantitative review of the evidence. Neuropsychology, 12, 426 -445.
Ho, B.C., Nopolous, P., Flaum, M., Arndt, S., & Andreasen, N.C. (1998). Two year outcome in first- episode schizophrenia: predictive value of symptoms for quality of life. American Journal of Psychiatry, 155, 1196- 1201.
Holmén, A., Juuhl-Langseth, M., Thormodsen, R., Melle, I., & Rund, B.R. (2009). Neuropsychological Profile in Early-Onset Schizophrenia-Spectrum Disorders: Measured with the MATRICS Battery. Schizophrenia Bulletin, 174, 1-8. Liberman, R.P., & Kopelowicz, A. (2002). Recovery from schizophrenia, a challenge for the 21st century. International review of psychiatry, 4(4), 245-255.
Kern, R.S., Nuechterlein, K.H., Green, M.F., Baade, S., Fenton, L.E., Gold, J.M., et al. (2008). The MATRICS Consensus Cognitive Battery, Part 2: Co-Norming and Standardization. American journal of psychiatry, 165, 214-220.
Lenior, M.E., Dingemans, P.M.A.J., Linszen, D.H., De Haan, L., & Schene, A.H. (2001). Social functioning and the course of early-onset schizophrenia - Five-year follow-up of a psychosocial intervention. The British Journal of Psychiatry, 179, 53-58. Marwaha, S., & Johnson, S. (2004). Schizophrenia and employment: a review. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29, 337-349.
20
McGurk S.R., & Meltzer, H.Y. (2000). The role of cognition in vocational functioning in schizophrenia. Schizophrenia Research, 45, 175-184. Milev, P., Ho, B.C., Arndt, S., & Andreasen, N.C. (2005). Predictive values of neurocognition and negative symptoms on functional outcome in schizophrenia: A longitudinal first-episode study with 7-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 162, 495-506.
Morrison, R.L., & Bellack, A.S. (1987). Social Functioning of Schizophrenic Patients: Clinical and Research Issues. Schizophrenia Bulletin, 13, 715-725. Mueser, K.T., Salyers, M.P., Mueser, P.R. (2001b). A prospective analysis of work in schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 27(2), 281-296. Mueser, K.T., Glynn, S.M., & McGurk, S.R. (2006). Social and vocational impairments. In J. A. Lieberman, T. S. Stroup & D. O. Perkins (Eds.). Textbook of Schizophrenia, 275-288. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.
Muratori, F., Salvadori, F., D’Arcangelo, G., Viglione, V., & Picchi, L. (2005). Childhood psychopathological antecedents in early onset schizophrenia. European psychiatry, 20(4), 309314.
Nimgaonkar V.L. (1998). Reduced fertility in schizophrenia: here to stay? Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 348-353.
Nuechterlein, K.H., Barch, D.M., Gold, J.M., Goldberg, T.E., Green, M.F., & Heaton, R.K. (2004). Identification of separable cognitive factors in schizophrenia. Schizophrenia Research, 72, 29– 39.
Nuechterlein, K.H., Green, M.F., Kern, R.S., Baade, L.E., Barch, D.M., Cohen, J.D., et al. (2008). The MATRICS Consensus Cognitive Battery, Part 1: Test Selection, Reliability, and Validity. American Journal of Psychiatry, 165, 203-213.
Palmer, B.W., Heaton, R.K., Paulsen, J.S., Harris, M.J., Zisook, S., & Jeste, D.V. (1997). Is it possible to be schizophrenic yet neuropsychologically normal? Neuropsychology, 11(3), 437446.
Penn, D.L., Corrigan, P.W., Bentall, R.P., Racenstein, J.M., & Newman, L. (1997). Social cognition in schizophrenia. Psychological Bulletin, 121(1), 114-132.
Prouteau, A., Verdoux, H., Briand, C., Lesage, A., Lalonde, P., Nicole, L., et al. (2004). The crucial role of sustained attention in community functioning in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Research, 129, 171-177.
21
Rhinewine, J.P., Lencz, T., Thaden, E.P., Cervellione, K.L., Burdick, K.E., Henderson, I., et al. (2005). Neurocognitive profile in adolescents with early-onset schizophrenia: Clinical correlates. Biological Psychiatry, 58, 705-712.
Rüphan, M., Giel, R., Kluiter, H., Nienhuis, F.J., & Wiersma, D. (1991). Haalbaarheid van Opnamevervangende Dagbehandeling in relatie tot sociale beperkingen bij opname. Tijdschrift voor Psychiatrie, 33, 477-489.
Sturm, R., Gresenz, C.R., Pacula, R.L., & Wells, K.B. (1999). Datapoints: labor force participation by persons with mental illness. Psychiatric Services, 50(11), 1407.
Saykin, A.J., Gur, R.C., Gur, R.E., Mozley, P.D., Mozley, L.H., Resnick, S.M., et al. (1991). Neuropsychological function in schizophrenia: a selective impairment in memory and learning. Archives of General Psychiatry, 48, 618–624.
Sergi, M.J., & Green, M.F. (2003). Social perception and early visual processing in schizophrenia. Schizophrenia Research, 59, 233–241.
Velligan, D.I., Bow-Thomas, C.C., Mahurin, R.K., Miller, A.L., & Halgunseth, L.C (2000). Do specific neurocognitive deficits predict specific domains of community function in schizophrenia? The journal of nervous and mental disease, 188(8), 518-524.
Wiersma, D., Jong, A. de, Kraaijkamp, H.J.M., & Ormel, J. (1993). Groningse sociale beperkingen schaal (GSB-II). Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, vakgroep Psychologie.
22
