omslag
‘Snijgrage arts groter probleem dan fraude’ In de zorgsector lijkt fraude met declaraties schering en inslag te zijn. Onnodige behandelingen door artsen zijn echter een veel groter probleem, vindt Wim van der Meeren van zorgverzekeraar CZ. Die maken de curatieve zorg zo duur. ‘Dat is overigens nog niets vergeleken bij de kosten van ouderenzorg.’ Tekst: Paul Scheer | Foto’s: Erik van der Burgt
Een poliklinische behandeling inboeken als ligdag in het ziekenhuis. Van een consult van tien minuten er een van twintig maken. Cosmetische ingrepen plegen waarvoor mensen niet verzekerd zijn. Voor bejaarden in een verzorgingstehuis zwaardere zorgpakketten aanvragen, terwijl er niets aan hun situatie is veranderd. Het zijn voorbeelden van wat de zorgfraude is gaan heten, die voor onnodige stijging van de zorgkosten zorgt. Werkgevers draaien voor de helft van die kosten op via de inkomensafhankelijke zorgpremie van hun werknemers. Aanpakken dus, die fraude.
10
FORUM #11/06.06.13
11
FORUM #11/06.06.13
omslag
Wie is Wim van der Meeren? Na de studies politicologie en bestuurskunde in Nijmegen begon Wim van der Meeren (58) in 1980 als beleidscoördinator volksgezondheid bij de provincie Gelderland. Zes jaar later werd hij directeur van een verpleeghuis in Doetinchem. In 1992 volgende de benoeming tot bestuursvoorzitter van het Drechtsteden Ziekenhuis (Zwijndrecht), dat hij in 1998 verruilde voor het St. Elisabeth Ziekenhuis (Tilburg). Sinds 2009 is hij bestuursvoorzitter van CZ.
Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter van CZ, een van de grote vier zorgverzekeraars, vindt het jammer dat er zoveel over ‘fraude’ in de zorg wordt gesproken. ‘In de meeste gevallen is namelijk niet echt sprake van fraude, maar van oneigenlijk gebruik. Dan gaat het bijvoorbeeld om fouten in declaraties die niet tot doel hebben om meer geld te verdienen. De keiharde fraudebedragen vallen ook wel mee. Jaarlijks komt ons fraudeteam op hooguit 2 miljoen euro uit. Op een omzet van 7,5 miljard is dat slappe thee.’
veertigduizend verschillende dbc’s bleek te complex, die zijn inmiddels teruggebracht tot drieduizend dot’s (dbc’s op weg naar transparantie). ‘Het dbc-systeem werkte in mijn optiek wel. Van die veertigduizend dbc’s werd het gros toch niet gebruikt. Maar het systeem was gevoelig voor upcoding, het declareren van de duurste behandeling van een aandoening, ook als die niet was toegepast. Daarom is het dot-systeem ingevoerd, met codes die in een computer moeten worden ingevoerd. Artsen die zich met upcoding bezighielden, hadden er daardoor geen grip meer op.’
Slappe thee? Bagatelliseert u het niet? ‘Er zit iets van een hype in. Aandacht voor dit soort zaken komt in golven. De aandacht op zich is wel logisch, want er gaat veel geld om in de zorg: in totaal 80 miljard euro per jaar. We zijn al jaren bezig om oneigenlijk gebruik tegen te gaan, maar worden nu door deze discussie in een kwaad daglicht gezet. In de aanpak van het gesjoemel met het persoonsgebonden budget zit bijvoorbeeld vier jaar research. Eindelijk hebben we een rechter gevonden om tot vervolging van een zaak over te gaan, en moet er 7,5 ton worden terugbetaald aan ons. Dat zie ik overigens niet gebeuren, want dat geld is allang verdwenen.’
Niemand heeft er toch nog grip op? ‘De herkenbaarheid voor patiënten is minder geworden. Maar zorg in een ziekenhuis is dan ook complex. Ik hoor mensen wel eens klagen over de rekening die ze kregen voor een pleister op de spoedeisende hulp. Dan vraag ik in eerste instantie: ‘Wat deed je op de spoedeisende hulp als je alleen een pleister nodig had?’ Vervolgens wijs ik erop dat er nu eenmaal een spoedeisende hulp nodig is, zoals de brandweer nodig is: voor het geval dat. Een deel van de kosten van een spoedeisende hulp zit dan in die pleister.’
Werkt het nieuwe zorgsysteem van dbc’s en dot’s fraude in de hand? ‘Die link wordt wel gelegd, maar dat is onterecht. Vroeger was het systeem ook niet doorzichtig. Toen had je medisch specialisten die bizarre salarissen verdienden.’ Het nieuwe systeem van dbc’s (diagnose-behandelcombinaties per aandoening) moest daar verandering in brengen. Maar het werken met
Dat zie je niet terug op de rekening. Daar staan vaak alleen maar codes op. ‘Het eerste doel van het nieuwe systeem is een goede bekostiging van de prestaties in de zorg, niet het vergroten van de transparantie voor de patiënt. Maar het is wel goed als rekeningen transparanter zijn. Als patiënten dan denken dat dingen niet kloppen, gaan wij er achteraan.’
12
FORUM #11/06.06.13
‘op een omzet van 7,5 miljard is 2 miljoen slappe thee’
Op 1 juni is CZ zelf met een proef begonnen. Fasegewijs wordt een groep van 25 duizend verzekerden gevraagd om de eigen declaraties te controleren en te melden als er iets onduidelijk is of niet klopt. ‘We controleren declaraties ook zelf, op basis van data-analyse. Vooraf sturen we al veel rekeningen terug, omdat er bijvoorbeeld een datum niet is ingevuld. Achteraf controleren we op bepaalde patronen. Als een ziekenhuis opvallend veel ingrepen aan bijvoorbeeld de knie declareert, gaan we ermee praten. Lopen daar snijgrage dokters rond?’ ‘We hebben meegemaakt dat we veel declaraties van scans van bot ontkalking binnen kregen. Die declaraties leken zich regionaal te verplaatsen. Wat bleek? Er reed een busje rond dat die scans uitvoerde, en waarvoor hele bestanden van gezonde mensen waren aangeschreven. Die hadden zo’n scan helemaal niet nodig. Dat moest ophouden, en met de vergoeding zijn we dan ook gestopt.’ ‘Dat is een voorbeeld van onnodige behandeling. Eigenlijk veel interessanter dan fraude, omdat het veel vaker voorkomt en de zorg onnodig duurder maakt. Het gaat om de kwaliteit van de ingreep en het moment waarop die plaatsvindt. In de zorg geldt: baat het niet, het schaadt altijd. Als een ingreep niet nodig is, moet je het niet doen.’ U bent zelf ziekenhuisdirecteur geweest. Begrijpt u waarom ziekenhuizen onnodige behandelingen verrichten? ‘Een ziekenhuis heeft altijd moeite om de begroting voor het volgend jaar rond te krijgen. Dan is het verleidelijk om te besluiten om meer behandelingen uit te voeren. Ziekenhuizen zijn groeiverslaafd, terwijl ze ook kunnen kiezen voor creatief krimpen. Ziekenhuizen moeten 13
FORUM #11/06.06.13
zich specialiseren in waar ze goed in zijn, en andere disciplines afbouwen. Wij zeggen tegen ziekenhuizen: ‘Als je te weinig operaties van een bepaalde type uitvoert, doe het dan helemaal niet meer.’ Dat hebben we met borstkanker gedaan en met blaasverwijdering. Met high risk en low volume moet je de zorg landelijk concentreren. De behandeling van chronische ziekten moet je dichtbij huis houden.’ En op termijn ziekenhuizen sluiten? ‘Ik heb een keer het aantal van vijftien genoemd, op een totaal van honderd. Dan denk ik vooral aan ziekenhuizen in de grote steden, want daar zijn alternatieven in de buurt. Als je ziekenhuizen sluit, ga je de overbehandeling tegen. Volgens mij houden we voldoende capaciteit over, ook met het oog op de zorgvraag in de toekomst.’ Hoe wilt u sluiting bereiken? ‘Een ziekenhuis zal niet snel zeggen: ‘Wij gaan onszelf opheffen.’ In eerste instantie zijn we daarom bezig met wat we regioregie noemen. Op regionaal niveau streven we ernaar dat ziekenhuizen hun functie pakketten meer op elkaar afstemmen. Wat het ene relatief veel doet, kan het andere minder doen.’ Is de regierol wel in goede handen bij de zorgverzekeraars? ‘Ja, wij durven wat de politiek niet durft: negatieve boodschappen brengen, zoals het sluiten van een ziekenhuis. De politiek zal in zo’n geval een noodlijdend ziekenhuis in stand houden. En wat zie je dan? Dat zelfs die mensen die ervoor hebben geijverd er niet meer naartoe gaan.’
omslag
‘als ik toch iets moet noemen, dan is de ouderenzorg het echte financiële probleem’
Vorig jaar maakte CZ meer dan 500 miljoen euro winst. Staat dat niet haaks op die regierol? ‘Nee. Wij zijn een onderlinge maatschappij. Dat betekent dat die 500 miljoen in de zorg gaat zitten, in premiedaling of in het aanhou den van een reserve op last van De Nederlandsche Bank. We spreken hier ook niet van winst, maar van resultaat. Ik vind het raar dat ik me hiervoor moet verdedigen. Hoge bomen vangen veel wind, maar in dit geval is sprake van onzinnige wind. We zijn gewoon de zorgverzeke raar met het beste resultaat en de laagste premie.’ Toch, zo’n bedrag in tijden van crisis en bezuinigingen… ‘Ik vind het een redelijk bescheiden bedrag. Er zit een onverwachte teruggave van het College voor Zorgverzekeringen in van 170 miljoen. Onze beleggingen hebben 100 miljoen opgeleverd – we beleggen saai en veilig. En we moesten een flinke reserve aanhouden. Dat mag wel wat minder van mij. Onze risico’s zijn overzichtelijk.’ De markt wordt beheerst door vier grote zorgverzekeraars. Is dat wel gezond? ‘Hoeveel supermarktketens zijn er? Hoeveel merken pompstations? Er is voldoende concurrentie, want de vier houden elkaar scherp. Ik krijg weleens de vraag hoe het dan komt dat de hoogte van de premies zo dicht bij elkaar ligt. Maar dat is logisch, want we bieden hetzelfde product aan tegen een scherpe prijs.’ ‘Het blijft belangrijk om kostenefficiënt te werken, want de zorg kost gewoon te veel geld. Zij vreet al het andere op. Met vijf zorgdagen kun je de cultuursector financieren. Dus moet fraude worden bestreden en het aantal onnodige behandelingen worden terug 14
FORUM #11/06.06.13
gebracht. Ook moet de tussenhandel aangepakt, want die rekent veel te hoge prijzen voor bijvoorbeeld gehoorapparaten, orthopedisch schoei sel en diabetesmiddelen.’ Werkgevers betalen de helft van de zorgkosten via de inkomensafhankelijke premie van werknemers. Moet dat niet anders? ‘Nee, de premieopbouw is prima met een deel nominaal en een deel inkomensafhankelijk, dat de werkgevers dus betalen. Als je dat deel kleiner maakt en het nominale deel groter, zullen werknemers reage ren door een hoger loon te eisen. Maar het verschil tussen bruto- en nettoloon is inderdaad reusachtig groot, en dat komt deels door de zorgkosten.’ Het zorgsysteem hoeft niet op de schop? ‘Ik begrijp het geklaag, en het moet transparanter, maar het is geen slecht systeem. Uit de Voorjaarsnota blijkt dat de zorgkosten dit jaar lager uitkomen dan begroot. Er is lang over dit systeem nagedacht. Laat ons er nu ervaring mee opdoen. Het is een illusie dat we nog één keer goed moeten nadenken en dat er dan een prachtig systeem uitrolt. Dit is best oké.’ ‘Als ik toch iets moet noemen, dan is de ouderenzorg het echte finan ciële probleem. Daar moet de slag worden gemaakt van waar ouderen recht op menen te hebben naar wat ze écht nodig hebben. Ik bedoel maar: als mensen op bezoek zijn bij hun ouders, moeten ze hun benen optillen omdat de collectief betaalde poets aan het stofzuigen is.’ www.vno-ncw.nl/gezondheidszorg
