smlouva o vydání kreditní karty

originál pro centrálu

evidenční číslo:

Žádost/smlouva o vydání kreditní karty

Žádám tímto Raiffeisenbank a.s., Hvězdova 1716/2B, 140 78 Praha 4, IČ: 49240901, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městskm soudem v Praze, oddíl B, vložka 2051 (dále též „banka“), o vydání kreditní karty.

ŽADATEL/KA (DÁLE TÉŽ „KLIENT“) Osobní údaje Příjmení

Jméno I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Místo Datum narození I narození I I I I I I I I I I I I I I I I I I Zasílat korespondenci na tuto adresu

Rodné číslo I I I I I Adresa trvalého bydliště

Ulice I I I I I I I I I I I I I I I I I

Číslo PSČ Obec I I I I I I I I

Stát

Pevná linka domů I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Adresa současného bydliště (nevyplňujte, pokud je adresa shodná s adresou trvalého bydliště)

I

I

I

I

Stát

Pevná linka domů

I

Číslo mobilního telefonu

I

I

I

I

Druh bydlení Pronajat dům/byt Vlastní dům/byt Družstevní byt Obecní byt U rodičů Jiné

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Dosažené vzdělání Základní Vyučen Vyučen s maturitou Úplné střední Vyšší odborná škola Vysokoškolské

E-mail

Pracovní zařazení Podnikatel Zaměstnanec Student Důchodce V domácnosti Nezaměstnan

I

Název zaměstnavatele V současném zaměstnání od měsíc/rok

Ulice Obec

PSČ

I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

V předchozím zaměstnání od měsíc/rok

I

Pevná linka do zaměstnání IČ

Číslo


I I

I

I

I

I

I

I

I Státní zaměstnanec

I I I I I I

Měsíční splátky úvěrů (v Kč)

I I I I I

Měsíční splátky leasingů (v Kč)

I I I I I

Limity kreditních karet (v Kč)

I I I I I

Limity kontokorentů (v Kč)

I I I I I

I I I

I

Obor činnosti Obchod Pohostinství, cest. ruch Doprava Služby a spoje Peněžnictví Zdravotnictví

Elektřina, plyn a voda Stavebnictví Zemědělství a lesnictví Těžk průmysl a těžba Zpracovatelsk průmysl Jiné............................

Požadovaný typ karty

Stávající klient Raiffeisenbank

Ano Ne

Běžn/sporožirov účet u banky v ČR

Ano Ne

VISA Classic VISA Gold

Doručení karty

kartu zaslat na korespondenční adresu

VISA Extra

MC Animal Life (vyberte si jeden ze čtyř nabízených designů)

Požadovaný úvěrový limit (max. dvojnásobek čistého měsíčního příjmu; skutečná vše limitu bude stanovena na základě vyhodnocení Vaší žádosti)

Splácení Vyplněním čísla účtu souhlasím, aby banka inkasovala z níže uvedeného účtu splátky úvěru čerpaného kreditní kartou ve vši povinné minimální splátky Předčíslí a číslo účtu pro inkasování

I

Pracovní pozice Manuální pracovník Administrativní pracovník Střední/vyšší manažer Ředitel Svobodné povolání

Karta

Ano Ne

Finanční údaje Čist měsíční příjem (v Kč)

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Zaměstnání

Počet vyživovaných dětí

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

Tarif se smlouvou Předplacená karta

I


I



I I I

Občanství I I I I I I I I Pobyt trval Muž Pobyt dlouhodob Žena

Zasílat korespondenci na tuto adresu


Pobyt na adrese od měsíc/rok Další údaje Stav Svobodn/á Ženat/vdaná Rozveden/á Vdovec/vdova Druh/družka

Titul

Kód banky

I I I I I I I I I I I

I I I

V případě, že není zvoleno inkaso, je klient povinen splácet povinnou minimální splátku jiným způsobem stanoveným v Obchodních podmínkách pro vydávání a používání kreditních karet.

Žádám o Cestovní pojištění

Rodné příjmení matky (pro aktivaci karty)

Smluvní ujednání 1) Prohlašuji, že všechny údaje v této Žádosti/Smlouvě jsem uvedl(a) pravdivě a přesně, a zavazuji se o jejich případných změnách Banku neprodleně informovat. 2) Nedílnou součástí této Žádosti/Smlouvy jsou Obchodní podmínky pro vydávání a používání kreditních karet, Všeobecné obchodní podmínky Raiffeisenbank a.s. a Technické podmínky.Svým podpisem stvrzuji, že jsem se seznámil(a) s jejich zněním a bez výhrad s nimi souhlasím. 3) Společně s Bankou prohlašuji, že mi Banka v dostatečném předstihu před uzavřením této Žádosti/Smlouvy poskytla brožuru „Co byste měli vědět o platebním styku“ obsahující zejména informace podle §§ 80 až 85 Zákona o platebním styku. Prohlašuji, že jsem se s informacemi v brožuře podle předchozí věty seznámil(a) a považuji je za určité a srozumitelné. 4) Souhlasím s tím, že mnou požadovaný úvěrový limit bude závazně stanoven Raiffeisenbank a.s. na základě posouzení mé žádosti a takto schválený limit mi bude sdělen na nosiči karty (Potvrzení o uzavření Smlouvy o vydání kreditní karty), na kterém mi bude kreditní karta zaslána. Souhlasím s tím, že schválený limit může být Raiffeisenbank a.s. po dobu trvání smluvního vztahu kdykoliv změněn. 5) Zavazuji se peněžní prostředky čerpat maximálně do výše schváleného úvěrového limitu, přičemž hotovost se zavazuji čerpat maximálně do výše stanoveného limitu pro výběry v hotovosti. 6) V případě sjednání pojištění schopnosti splácet jsem se seznámil(a) a souhlasím s Rámcovou pojistnou smlouvou sjednanou mezi Bankou a UNIQA pojišťovnou, a. s., pro případ schopnosti splácet úvěr čerpaný kartou, jakož i s aktuálními Všeobecnými pojistnými podmínkami a svým podpisem níže stvrzuji platnost příslušného prohlášení uvedeného v Obchodních podmínkách pro vydávání a používání kreditních karet. 7) Potvrzuji, že jsem se seznámil(a) s Rámcovou smlouvou o cestovním pojištění k platebním kartám Raiffeisenbank a.s. a aktuálními Všeobecnými pojistnými podmínkami pro cestovní pojištění UNIQA pojišťovny, a. s., porozuměl(a) jim a souhlasím s nimi. 8) Seznámil(a) jsem se a souhlasím s platnou Rámcovou pojistnou smlouvou pro případ zneužití karty uzavřenou mezi Bankou a UNIQA Pojišťovnou, a.s., jakož i s aktuálními pojistnými podmínkami specifikovanými v Rámcové pojistné smlouvě pro případ zneužití karty. 9) V případě pojistné události u pojištění schopnosti splácet souhlasím s poskytnutím pojistného plnění ve prospěch Banky a označuji Banku jako osobu oprávněnou, příp. obmyšlenou z pojistných smluv. 10) Souhlasím s předáváním osobních údajů Bankou výše uvedeným pojišťovnám pro účely poskytování pojištění v rozsahu nutném pro uzavření pojistné smlouvy a poskytování pojištění. Zároveň souhlasím se zpracováním svých osobních údajů UNIQA pojišťovnou a.s., a to za podmínek a v rozsahu uvedeném v Rámcové pojistné smlouvě pro případ zneužití karty. 11) Prohlašuji, že mi byly poskytnuty v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy přesným, jasným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistném vztahu ve smyslu § 66 a § 67 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě. Dále prohlašuji, že jsem měl dostatek času k prostudování tohoto návrhu a že tento návrh na uzavření pojištění odpovídá mému pojistnému zájmu a pojistným potřebám, které jsem vyjádřil pojistiteli nebo jím pověřenému zástupci před uzavřením pojistné smlouvy, a s rozsahem a podmínkami pojištění jsem srozuměn/a. Svým podpisem níže stvrzuji platnost příslušných prohlášení uvedených v Obchodních podmínkách pro vydávání a používání kreditních karet.

I I I I I I

Požadované doplňkové služby Žádám o Pojištění schopnosti splácet

Pojištění zneužití karty

Žádám o pojištění Základ Nežádám o pojištění Základ Žádám o pojištění Plus

Ke kartě lze sjednat pouze jednu variantu pojištění zneužití (ZÁKLAD nebo PLUS)


12) Zavazuji se neužívat kartu k provádění jakýchkoli transakcí, které by byly v rozporu s obecně závaznými právními předpisy (zejména k nákupu zboží nebo služeb, jejichž nákup či využívání český právní řád zakazuje.) 13) Souhlasím s tím, aby Banka dle svého uvážení skartovala dokumenty, které mi zaslala poštou, a které se Bance vrátily jako nedoručené. Dále souhlasím s tím, aby v případě nevydání karty Banka skartovala veškeré dokumenty, které jsem Bance za účelem vydání karty předal(a), vč. této Žádosti/Smlouvy, a aby Banka provedla likvidaci mých osobních údajů ve svém vnitřním systému v okamžiku, kdy pomine účel zpracování těchto údajů. 14) Smluvní strany se dohodly, že veškeré spory z této Žádosti/Smlouvy budou rozhodovány s konečnou platností v rozhodčím řízení, a to jedním rozhodcem, jmenovaným Správcem ze Seznamu rozhodců, vedeného Společností pro rozhodčí řízení a.s., IČ 26421381, se sídlem Praha 2, Sokolská 60, PSČ 120 00 (dále jen „Společnost“), při její existenci, a to podle Jednacího řádu pro rozhodčí řízení Společnosti, Pravidly o nákladech rozhodčího řízení, Organizačním a Kancelářským řádem Společnosti, s jejichž obsahem jsou smluvní strany srozuměny a s nimiž se mohou blíže seznámit v sídle Společnosti nebo na stránkách www.rozhodci-rizeni.cz. V případě rozhodování sporů v rozhodčím řízení je rozhodnutí rozhodce o sporu ve věci konečné a na základě tohoto rozhodnutí je možno podat návrh na výkon tohoto rozhodnutí, resp. exekuci. Rozhodčí řízení je neveřejné a jednacím místem je sídlo Společnosti. Rozhodce zpravidla rozhoduje spor bez ústního jednání na základě předložených písemností. Řízení se zahajuje doručením žaloby, přičemž podmínkou jejího projednání je zaplacení poplatku žalobcem za rozhodčí řízení. Rozhodce uvědomí o podání žaloby žalovaného, jemuž zašle kopii žaloby k vyjádření s požadavkem, aby se k žalobě do 7 dnů vyjádřil, a případně doložil důkazy, jichž se dovolává, a s upozorněním, že jinak jsou skutečnosti uvedené v žalobě považovány za nesporné. Účastníci sporu jsou povinni označit veškeré důkazy k prokázání svých tvrzení. Rozhodčí nález nabývá účinku pravomocného soudního rozhodnutí doručením. Pro doručování platí tyto zásady: Doručování se provádí poštou, případně osobně. Při doručování poštou straně sporu, jež nebyla zastižena, ačkoliv se v místě doručení zdržuje, se použije přiměřeně ustanovení občanského soudního řádu o doručování písemností do vlastních rukou, přičemž opětovné doručování zásilky se nevyžaduje a platí, že nevyzvedne-li si adresát zásilku do 10 dnů od uložení, považuje se poslední den této lhůty za den doručení, i když se adresát o uložení nedozvěděl. Písemnosti se doručují na adresu žalované strany, uvedené v této Žádosti/Smlouvě, nesdělí-li tato strana písemně adresu jinou, k čemuž se zavazuje, pokud chce, aby jí na tuto jinou adresu byly písemnosti doručovány. V případě, že žalovaná strana tuto svoji povinnost nesplní a zdržuje se na jiné adrese, budou v rozhodčím řízení písemnosti doručovány na žalobci známou adresu a žalovaná strana bere na vědomí, že se tak děje s účinky pro rozhodčí řízení rozhodnými, jako by se na této adrese zdržovala. 15) Souhlasím s tím, že pokud se dostanu do prodlení s plněním svého peněžitého závazku vůči Bance o vice než 60 dnů nebo poruším jiné své povinnosti vůči Bance podle této Žádosti/Smlouvy nebo stanovené zákonem, je Banka oprávněna informovat třetí osoby nebo veřejnost (zejména na Veřejných stránkách či na svých Obchodních místech) o takovém prodlení nebo porušení s tím, že Banka mne bude identifikovat uvedením jména (jmen) a příjmení, názvu nebo obchodní firmy, data narození nebo identifikačního čísla a bydliště nebo sídla. Současně Banka popíše právní vztah, z něhož dluh vznikl, nebo uvede druh porušené povinnosti a případně výši dluhu a dobu jeho trvání. Jakmile svůj dluh uhradím, je Banka povinna odstranit všechny následky porušení povinnosti, nebo pokud uzavřu s Bankou dohodu o úhradě závazku či nápravě porušené povinnosti a budu takovou dohodu plnit, nebude Banka zveřejňovat údaje o mé osobě a prodlení či porušení způsobem podle předchozí věty.

Ověřené doklady při předložení smlouvy

Občansk průkaz:

Číslo průkazu

Platnost průkazu

Datum vystavení

Vystavil

Podpisem žádosti/smlouvy souhlasím s pořízením fotokopie průkazu totožnosti a jejím uložením do spisové dokumentace. V Dne Podpis žadatele/ky o kreditní kartu Za Raiffeisenbank a.s. převzal 5.07

kopie pro pobočku









Stát


I

I

I

I

Stát

Pevná linka domů

I


I

I

I

I


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I


E-mail


I


Ulice Obec

PSČ


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I


I


Číslo


I I

I

I

I

I

I

I


I I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I

I I I

I





Ano Ne


Ano Ne


Doručení karty


VISA Extra




I


Karta

Ano Ne






I


I


I



I I I





Titul

Kód banky


I I I





I I I I I I








Občansk průkaz:

Číslo průkazu

Platnost průkazu

Datum vystavení

Vystavil


kopie pro klienta









Stát


I

I

I

I

Stát

Pevná linka domů

I


I

I

I

I


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I


E-mail


I


Ulice Obec

PSČ


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I


I


Číslo


I I

I

I

I

I

I

I


I I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I

I I I

I





Ano Ne


Ano Ne


Doručení karty


VISA Extra




I


Karta

Ano Ne






I


I


I



I I I





Titul

Kód banky


I I I





I I I I I I








Občansk průkaz:

Číslo průkazu

Platnost průkazu

Datum vystavení

Vystavil


Ověřené doklady při předložení smlouvy V případě cizince vydávající stát

Jin průkaz: Cestovní pas

Kartu zaslat na vybranou pobočku (pouze pro klienty Raiffeisenbank)

Ano

Číslo průkazu

Platn do

(pokud ne, bude karta zaslána na adresu pro zasílání korespondence)

Vybraná pobočka Raiffeisenbank

Identifikaci provedl/a Jméno

Příjmení

Já, níže podepsan/á, prohlašuji, že jsem ověřil/a údaje uvedené v žádosti/smlouvě dle průkazu totožnosti a tyto údaje souhlasí/nesouhlasí s údaji ve vše specifikovaném průkazu totožnosti, dle kterého jsem prověření provedl/a. Údaje, které nesouhlasí:

Doklad o příjmu Zaměstnanec originál potvrzení o vši příjmu nebo daňové přiznání z příjmu fyzických osob

Podnikatel a OSVČ živnostensk list (osvědčení o činnosti) a daňové přiznání za poslední rok

Důchodce nebo, a

vměr starobního důchodu vměr renty potvrzení o příjmu daňové přiznání z příjmu fyzických osob

Interní údaje Název speciální akce

Interní kód

Žádost vyplnil Jméno a příjmení poradce

Kód poradce

Pobočka/společnost

Telefonické spojení

Podpis poradce


Souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely registrů V souvislosti s žádostí/smlouvu o vydání kreditní karty viz ev. číslo uvedené výše uděluje/i následující souhlasy: 1)

Souhlasím s tím, aby Banka za níže uvedeným účelem shromažďovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje vč. mého rodného čísla, a to způsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informačním memorandu bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací (dále „Informační memorandum“). Účelem zpracování mých osobních údajů na základě tohoto souhlasu je zajištění vzájemného informování oprávněných uživatelů Bankovního registru klientských informací (dále „BRKI“) a Nebankovního registru klientských informací (dále „NRKI“) o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce a umožnění (i opakovaného) posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany oprávněných uživatelů BRKI a NRKI. Způsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávněných uživatelů BRKI a NRKI jsou uvedeny v Informačním memorandu.

2)

Souhlasím dále s tím, aby Banka v případě porušení mé smluvní povinnosti, jehož následkem je existence peněžní pohledávky Banky za mojí osobou ve výši dvou splátek po splatnosti nebo jakékoliv peněžní pohledávky více jak 30 dní po splatnosti, zpracovávala mé osobní údaje, a to v rozsahu: jméno, příjmení, adresa, datum narození, rodné číslo, IČ, informace o rozsahu a povaze případného porušení, zejm. druh porušené povinnosti, datum vzniku a splnění porušené povinnosti a výši dlužné částky. Tyto osobní údaje budou Bankou zpracovávány za účelem informování o porušení mé smluvní povinnosti a za účelem ochrany práv Banky a předávány za uvedenými účely k dalšímu zpracování zájmovému sdružení právnických osob SOLUS, IČ: 69346925 (dále „SOLUS“), jehož je Banka členem a které vede databázi dlužníků, kteří porušili smluvní závazek řádně platit za poskytnutou službu (tj. úvěr, leasing, pojištění, kreditní karty, prodej na splátky, služba elektronických komunikací, dodávka médií apod.), příp. jeho právnímu nástupci. Souhlasím, aby SOLUS při zpracování osobních údajů využil služeb zpracovatelů. Souhlasím, že takto zpracovávané osobní údaje vč. rodného čísla SOLUS zpřístupní svým členům, a to výlučně za uvedenými účely. Aktuální seznam členů SOLUS je na stránkách www.solus.cz a je k dispozici v sídle Banky.

3

Souhlas dle bodu (1) poskytuji na dobu 4 let od jeho udělení, v případě uzavření Smlouvy uděluji souhlas na dobu jejího trvání a dobu dalších 4 let od splnění svých finančních závazků ze Smlouvy, pokud tyto závazky zaniknou splněním nebo způsobem nahrazujícím splnění, resp. od zániku Smlouvy, pokud finanční závazky ze Smlouvy zaniknou jinak. Souhlas dle bodu (2) poskytuji na dobu 3 let od jeho udělení, v případě uzavření Smlouvy na dobu jejího trvání a dobu dalších 3 let ode dne, kdy došlo k vyrovnání posledního závazku vůči Bance.

4)

Potvrzuji, že před podpisem těchto souhlasů jsem byl poučen o svých nárocích souvisejících se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů. Rovněž jsem se seznámil s Informačním memorandem, které obsahuje poučení o mých právech v souvislosti se zpracováním osobních údajů v rámci BRKI i pro účely vzájemného informování se uživatelů BRKI a/nebo NRKI s tím, že aktuální znění Informačního memoranda mohu kdykoliv získat na www.rb.cz a pobočkách Raiffeisenbank a.s.

V......................................dne.....................................

.................................................................................. podpis žadatele/žadatelky o kreditní kartu

KP-C049-01-09

smlouva o vydání kreditní karty

Recommend Documents