smlouva o vydání kreditní karty

ORIGINÁL PRO CENTRÁLU

evidenční číslo:

Žádost/smlouva o vydání kreditní karty

Žádám tímto Raiffeisenbank a.s., Hvězdova 1716/2B, 140 78 Praha 4, IČ: 49240901, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2051 (dále též „banka“), o vydání kreditní karty.

ŽADATEL/KA (DÁLE TÉŽ „KLIENT“) Osobní údaje Příjmení

Jméno I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Rodné Místo Datum číslo narození I narození I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Zasílat korespondenci na tuto adresu Adresa trvalého bydliště Ulice Stát

Číslo

I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

I

I

PSČ

I

Pevná linka domů


I

I

I I

I I

I I

Obec

I I

I

Stát

Číslo


I I I Pevná linka domů


Pobyt na adrese od měsíc/rok Další údaje Stav Svobodný/á Ženatý/vdaná Rozvedený/á Vdovec/vdova Druh/družka

I

Číslo mobilního telefonu

I

I

I

I

Druh bydlení Pronajatý dům/byt Vlastní dům/byt Družstevní byt Obecní byt U rodičů Jiné

I

I

I

I

I

I

I I

I I

I I

Obec

I I

I

Dosažené vzdělání Základní Vyučen Vyučen s maturitou Úplné střední Vyšší odborná škola Vysokoškolské

E-mail

Pracovní zařazení Podnikatel Zaměstnanec Student Důchodce V domácnosti Nezaměstnaný

I

Název zaměstnavatele V současném zaměstnání od měsíc/rok

Ulice Obec

PSČ


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I

I

I

I

I

I

I Státní zaměstnanec

I

I I I I I

Měsíční splátky úvěrů (v Kč)

I I I I I

Měsíční splátky leasingů (v Kč)

I I I I I

Limity kreditních karet (v Kč)

I I I I I

Limity kontokorentů (v Kč)

I I I I I

Stávající klient Raiffeisenbank

Ano Ne

Běžný/sporožirový účet u banky v ČR

Ano Ne

I I I

I I I I I I I I I I I

Kód banky

Obor činnosti Obchod Pohostinství, cest. ruch Doprava Služby a spoje Peněžnictví Zdravotnictví

Elektřina, plyn a voda Stavebnictví Zemědělství a lesnictví Těžký průmysl a těžba Zpracovatelský průmysl Jiné............................

Požadovaný typ karty

Splácení Vyplněním čísla účtu souhlasím, aby banka inkasovala z níže uvedeného účtu splátky úvěru čerpaného kreditní kartou ve výši povinné minimální splátky Předčíslí a číslo účtu pro inkasování

I

Pracovní pozice Manuální pracovník Administrativní pracovník Střední/vyšší manažer Ředitel Svobodné povolání

Karta

Ano Ne

Finanční údaje Čistý měsíční příjem (v Kč)

I

V předchozím zaměstnání od měsíc/rok

I

Pevná linka do zaměstnání IČ

Číslo


I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Zaměstnání

Počet vyživovaných dětí

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

Tarif se smlouvou Předplacená karta

I


Zasílat korespondenci na tuto adresu

PSČ

I

I I I

Občanství I I I I I I I I Pobyt trvalý Muž Pobyt dlouhodobý Žena

I

Adresa současného bydliště (nevyplňujte, pokud je adresa shodná s adresou trvalého bydliště) Ulice

Titul

I I I

V případě, že není zvoleno inkaso, je klient povinen splácet povinnou minimální splátku jiným způsobem stanoveným v článku V. splácení obchodních podmínek pro vydávání a používání kreditních karet.

VISA Classic VISA Gold

Doručení karty

kartu zaslat na korespondenční adresu

VISA Extra MC Animal Life

Požadovaný úvěrový limit (max. dvojnásobek čistého měsíčního příjmu; skutečná výše limitu bude stanovena na základě vyhodnocení Vaší žádosti) Požadované doplňkové služby Pojištění proti zneCestovní použití karty jištění Rodné příjmení matky (pro aktivaci karty)

I I I I I I Pojištění schopnosti splácet


1) Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti/smlouvě jsem uvedl pravdivě a přesně, a zavazuji se o jejich případných změnách banku neprodleně informovat. 2) Nedílnou součástí této žádosti/smlouvy jsou obchodní podmínky pro vydávání a používání kreditních karet a všeobecné obchodní podmínky Raiffeisenbank a.s. Svým podpisem stvrzuji, že jsem se seznámil s jejich zněním a bez výhrad s nimi souhlasím. 3) Souhlasím s tím, že mnou požadovaný úvěrový limit bude závazně stanoven Raiffeisenbank a.s. na základě posouzení mé žádosti a takto schválený limit mi bude sdělen na nosiči karty (Potvrzení o uzavření smlouvy o vydání kreditní karty), na kterém mi bude kreditní karta zaslána. Souhlasím s tím, že schválený limit může být Raiffeisenbank a.s. po dobu trvání smluvního vztahu kdykoliv změněn. 4) Zavazuji se čerpat peněžní prostředky maximálně do výše schváleného úvěrového limitu, přičemž hotovost se zavazuji čerpat maximálně do výše stanoveného limitu pro výběry v hotovosti. 5) V případě sjednání pojištění schopnosti splácet jsem se seznámil a souhlasím s Rámcovou pojistnou smlouvou sjednanou mezi bankou a UNIQA pojišťovnou, a.s., č. 1080500014, pro případ schopnosti splácet úvěr čerpaný kartou, jakož i se Všeobecnými pojistnými podmínkami UCZ/05, UCZ/Ž/05, UCZ/ DDPN/05, DPP/RB/PN/06, DPP/RB/ZZ/06 a svým podpisem níže stvrzuji platnost prohlášení uvedených v článku XIII.3 obchodních podmínek pro vydávání a používání kreditních karet. 6) Prohlašuji že mi byly poskytnuty před uzavřením pojistné smlouvy přesným, jasným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistném vztahu ve smyslu § 66 a § 67 zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě. Dále prohlašuji, že pojištění odpovídá mému pojistnému zájmu a potřebám, které jsem vyjádřil pojistiteli nebo jemu pověřenému zástupci před uzavřením pojistné smlouvy a s rozsahem a podmínkami pojištění jsem srozuměn. 7) Potvrzuji, že jsem se seznámil s Podmínkami cestovního pojištění k platebním kartám Raiffesenbank a.s. a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro cestovní pojištění UNIQA Pojišťovny, a.s., UCZ/Ces/05 porozuměl jim a souhlasím s nimi. 8) Seznámil jsem se a souhlasím s platnou Rámcovou pojistnou smlouvou pro případ zneužití karty uzavřenou mezi bankou a UNIQA pojišťovnou, a.s. 9) Potvrzuji, že mi před uzavřením této žádosti/smlouvy byly poskytnuty přesným, jasným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistném vztahu ve smyslu § 66 a § 67 z. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě. 10) V případě pojistné události u pojištění schopnosti splácet a pojištění proti zneužití karty souhlasím s poskytnutím pojistného plnění ve prospěch banky a označuji banku jako osobu oprávněnou, příp. obmyšlenou z pojistných smluv. 11) Souhlasím s předáním osobních údajů bankou výše uvedeným pojišťovnám pro účely poskytování pojištění v rozsahu nutném pro uzavření pojistné smlouvy a poskytování pojištění. 12) Zavazuji se neužívat kartu k provádění jakýchkoliv transakcí, které by byly v rozporu s obecně závaznými právními předpisy (zejména k nákupu zboží nebo služeb, jejichž nákup či využívání český právní řád zakazuje). 13) Souhlasím s tím, aby banka dle svého uvážení skartovala dokumenty, které mi zaslala poštou a které se Bance vrátily jako nedoručené. Dále souhlasím s tím, aby v případě nevydání karty banka skartovala veškeré dokumenty, které jsem Bance za účelem vydání karty předal, vč. této žádosti/smlouvy, a aby banka provedla likvidaci mých osobních údajů ve svém vnitřním systému v okamžiku, kdy pomine účel zpracování těchto údajů. 14) Smluvní strany se dohodly, že veškeré spory z této žádosti/smlouvy budou rozhodovány s konečnou platností v rozhodčím řízení, a to jedním rozhodcem, jmenovaným Správcem ze Seznamu rozhodců, vedeného společností pro rozhodčí řízení a.s., IČ 26421381, se sídlem Sokolská 60, 120 00 Praha 2 (dále jen „společnost“), při její existenci, a to podle Jednacího řádu pro rozhodčí řízení společnosti, Pravidly o nákladech rozhodčího řízení, Organizačním a Kancelářským řádem společnosti, s jejichž obsahem jsou smluvní strany srozuměny a s nimiž se mohou blíže seznámit v sídle společnosti nebo na stránkách www. rozhodci-rizeni.cz. V případě rozhodování sporů v rozhodčím řízení je rozhodnutí rozhodce o sporu ve věci konečné a na základě tohoto rozhodnutí je možno podat návrh na výkon tohoto rozhodnutí, resp. exekuci. Rozhodčí řízení je neveřejné a jednacím místem je sídlo společnosti. Rozhodce zpravidla rozhoduje spor bez ústního jednání na základě předložených písemností. Řízení se zahajuje doručením žaloby, přičemž podmínkou jejího projednání je zaplacení poplatku žalobcem za rozhodčí řízení. Rozhodce uvědomí o podání žaloby žalovaného, jemuž zašle kopii žaloby k vyjádření s požadavkem, aby se k žalobě do 7 dnů vyjádřil a případně doložil důkazy, jichž se dovolává a s upozorněním, že jinak jsou skutečnosti uvedené v žalobě považovány za nesporné. Účastníci sporu jsou povinni označit veškeré důkazy k prokázání svých tvrzení. Rozhodčí nález nabývá účinku pravomocného soudního rozhodnutí doručením. Pro doručování platí tyto zásady: Doručování se provádí poštou, případně osobně. Při doručování poštou straně sporu, jež nebyla zastižena, ačkoliv se v místě doručení zdržuje, se použije přiměřeně ustanovení občanského soudního řádu o doručování písemností do vlastních rukou, přičemž opětovné doručování zásilky se nevyžaduje a platí, že nevyzvedne-li si adresát zásilku do 10 dnů od uložení, považuje se poslední den této lhůty za den doručení, i když se adresát o uložení nedozvěděl. Písemnosti se doručují na adresu žalované strany, uvedené v této Žádosti/Smlouvě, nesdělí-li tato strana písemně adresu jinou, k čemuž se zavazuje, pokud chce, aby jí na tuto jinou adresu byly písemnosti doručovány. V případě, že žalovaná strana tuto svoji povinnost nesplní a zdržuje se na jiné adrese, budou v rozhodčím řízení písemnosti doručovány na žalobci známou adresu a žalovaná strana bere na vědomí, že se tak děje s účinky pro rozhodčí řízení rozhodnými, jako by se na této adrese zdržovala.

Ověřené doklady při předložení smlouvy

Občanský průkaz:

Číslo průkazu

Platnost průkazu

Datum vystavení

Vystavil

Podpisem žádosti/smlouvy souhlasím s pořízením fotokopie průkazu totožnosti a jejím uložením do spisové dokumentace. V Dne Podpis žadatele/ky o kreditní kartu Za Raiffeisenbank a.s. převzal 5.07

KOPIE PRO POBOČKU






Číslo


I

I

I

PSČ

I

Pevná linka domů


I

I

I I

I I

I I

Obec

I I

I

Stát

Číslo





I


I

I

I

I


I

I

I

I

I

I

I I

I I

I I

Obec

I I

I


E-mail


I


Ulice Obec

PSČ


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I

I

I

I

I

I


I

I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I


Ano Ne


Ano Ne

I I I


Kód banky





I


Karta

Ano Ne


I


I


Číslo






I


I



PSČ

I

I I I


I


Titul

I I I



Doručení karty



Požadovaný úvěrový limit (max. dvojnásobek čistého měsíčního příjmu; skutečná výše limitu bude stanovena na základě vyhodnocení Vaší žádosti) Požadované doplňkové služby Pojištění proti zneCestovní použití karty jištění Rodné příjmení matky (pro aktivaci karty)





Občanský průkaz:

Číslo průkazu

Platnost průkazu

Datum vystavení

Vystavil


KOPIE PRO KLIENTA






Číslo


I

I

I

PSČ

I

Pevná linka domů


I

I

I I

I I

I I

Obec

I I

I

Stát

Číslo





I


I

I

I

I


I

I

I

I

I

I

I I

I I

I I

Obec

I I

I


E-mail


I


Ulice Obec

PSČ


I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I

I

I

I

I

I


I

I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I


I I I I I


Ano Ne


Ano Ne

I I I


Kód banky





I


Karta

Ano Ne


I


I


Číslo






I


I



PSČ

I

I I I


I


Titul

I I I



Doručení karty



Požadovaný úvěrový limit (max. dvojnásobek čistého měsíčního příjmu; skutečná výše limitu bude stanovena na základě vyhodnocení Vaší žádosti) Požadované doplňkové služby Cestovní poPojištění proti znejištění užití karty Rodné příjmení matky (pro aktivaci karty)





Občanský průkaz:

Číslo průkazu

Platnost průkazu

Datum vystavení

Vystavil


Ověřené doklady při předložení smlouvy Jiný průkaz: Cestovní pas

V případě cizince vydávající stát

Kartu zaslat na vybranou pobočku (pouze pro klienty Raiffeisenbank)

Ano

Číslo průkazu

Platný do

(pokud ne, bude karta zaslána na adresu pro zasílání korespondence)

Vybraná pobočka Raiffeisenbank

Identifikaci provedl/a Jméno

Příjmení

Já, níže podepsaný/á, prohlašuji, že jsem ověřil/a údaje uvedené v žádosti/smlouvě dle průkazu totožnosti a tyto údaje souhlasí/nesouhlasí s údaji ve výše specifikovaném průkazu totožnosti, dle kterého jsem prověření provedl/a. Údaje, které nesouhlasí:

Doklad o příjmu

Zaměstnanec originál potvrzení o výši příjmu nebo daňové přiznání z příjmu fyzických osob

Podnikatel a OSVČ živnostenský list (osvědčení o činnosti) a daňové přiznání za poslední rok

Důchodce nebo, a

výměr starobního důchodu výměr renty potvrzení o příjmu daňové přiznání z příjmu fyzických osob

Interní údaje Název speciální akce

Interní kód

Žádost vyplnil Jméno a příjmení poradce

Kód poradce

Pobočka/společnost

Telefonické spojení

Podpis poradce


Souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely registrů V souvislosti s žádostí/smlouvu o vydání kreditní karty viz ev. číslo uvedené výše uděluje/i následující souhlasy: 1)

2)

3)

4)

Souhlasím s tím, aby banka za níže uvedeným účelem shromažďovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje, vč. mého rodného čísla, a to způsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informačním Memorandu bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací (dále „Informační memorandum“). Účelem zpracování mých osobních údajů na základě tohoto souhlasu je zajištění vzájemného informování oprávněných uživatelů bankovního registru klientských informací (dále „BRKI“) a Nebankovního registru klientských informací (dále „NRKI“) o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce a umožnění (i opakovaného) posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany oprávněných uživatelů BRKI a NRKI. Způsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávněných uživatelů BRKI a NRKI jsou uvedeny v Informačním memorandu. Souhlasím dále s tím, aby banka v případě porušení mé smluvní povinnosti, jehož následkem je existence peněžní pohledávky banky za mojí osobou ve výši dvou splátek po splatnosti nebo jakékoliv peněžní pohledávky více jak 30 dní po splatnosti, zpracovávala mé osobní údaje, a to v rozsahu: jméno, příjmení, adresa, datum narození, rodné číslo, IČ, informace o rozsahu a povaze případného porušení, zejm. druh porušené povinnosti, datum vzniku a splnění porušené povinnosti a výši dlužné částky. Tyto osobní údaje budou bankou zpracovávány za účelem informování o porušení mé smluvní povinnosti a za účelem ochrany práv banky a předávány za uvedenými účely k dalšímu zpracování zájmovému sdružení právnických osob SOLUS, IČ: 69346925 (dále „SOLUS“), jehož je banka členem a které vede databázi dlužníků, kteří porušili smluvní závazek řádně platit za poskytnutou službu (tj. úvěr, leasing, pojištění, kreditní karty, prodej na splátky, služba elektronických komunikací, dodávka médií apod.), příp. jeho právnímu nástupci. Souhlasím, aby SOLUS při zpracování osobních údajů využil služeb zpracovatelů. Souhlasím, že takto zpracovávané osobní údaje vč. rodného čísla SOLUS zpřístupní svým členům, a to výlučně za uvedenými účely. Aktuální seznam členů SOLUS je na stránkách www.solus.cz a je k dispozici v sídle banky. Souhlas dle bodu (1) poskytuji na dobu 4 let od jeho udělení, v případě uzavření smlouvy uděluji souhlas na dobu jejího trvání a dobu dalších 4 let od splnění mých finančních závazků ze smlouvy, pokud tyto závazky zaniknou splněním nebo způsobem nahrazujícím splnění, resp. od zániku smlouvy, pokud finanční závazky ze smlouvy zaniknou jinak. Souhlas dle bodu (2) poskytuji na dobu 3 let od jeho udělení, v případě uzavření smlouvy na dobu jejího trvání a dobu dalších 3 let ode dne, kdy došlo k vyrovnání posledního závazku vůči Bance. Potvrzuji, že před podpisem těchto souhlasů jsem byl poučen o svých nárocích souvisejících se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů. Rovněž jsem se seznámil s Informačním Memorandem, které obsahuje poučení o mých právech v souvislosti se zpracováním osobních údajů v rámci BRKI i pro účely vzájemného informování se uživatelů BRKI a/nebo NRKI s tím, že aktuální znění Informačního Memoranda mohu kdykoli získat na www.rb.cz a pobočkách Raiffeisenbank a.s.

V......................................dne.....................................

.................................................................................. podpis žadatele/žadatelky o kreditní kartu

KP-C049-01-08

smlouva o vydání kreditní karty

Recommend Documents