Slovo úvodem. Dostává se Vám do rukou sborník, který byl. sestaven z přednášek pronesených na seminářích

Slovo úvodem

Dostává se Vám do rukou sborník, který byl sestaven z přednášek pronesených na seminářích organizovaných psychiatrickou sekcí České asociace sester. Tyto semináře probíhající pod názvem Po stopách psychiatrického ošetřovatelství jsou určeny především zdravotním sestrám, ale i jiným zdravotníkům pracujícím na psychiatrii. Přednášky, které se objevují v tomto sborníku, zazněly na některém ze tří seminářů, které proběhly v letech 2002 a 2003, a protože se nám materiály od přednášejících nakupily, rozhodli jsme se je vydat touto formou. Vznikl tak sborník přednášek, ve kterém jsou příspěvky zdravotních sester a lékařů z celé ČR, které se dotýkají nejrůznějších témat od obecných až po velmi specializované. Děkujeme všem přednášejícím za předání svých příspěvků. Bez nich by tento sborník nemohl vzniknout. Děkujeme také všem účastníkům akcí pořádaných psychiatrickou sekcí ČAS za podporu a doufáme, že se po stopách psychiatrického ošetřovatelství budeme vydávat i v následujících letech. Chceme tak vytvářet prostor pro setkávání odborníků z různých zdravotnických zařízení, pro předávání zkušeností a diskusi nad problémy, které nás při péči o nemocné provázejí. Věříme, že organizace těchto seminářů může pozitivně ovlivnit péči poskytovanou duševně nemocným lidem.

Za psychiatrickou sekci ČAS Bc. Tomáš Petr

OBSAH

Pády a dekubity jako indikátory kvality ošetřovatelské péče

5 - 10

Bc. Tomáš Petr - PL Bohnice

Definování, sledování, měření a zajištění kvality ošetřovatelské péče na psychiatrickém oddělení

11 - 14

Mgr. Květa Poskočilová - DPL Opařany

Práva duševně nemocných

15

Doc. MUDr. Jaroslav Baštecký Csc. - IPVZ

Problematika ochranné léčby v psychiatrii

16 - 17

Mgr. Martina Venglářová - PL Bohnice

Nedobrovolné vstupy

18

Jana Hladíková, Kateřina Chladová, Barbora Plochová - PL Brno

Prevence sexuálního násilí

19 - 20

MUDr. Jana Spilková - PL Bohnice

Význam léčebné RHB v rámci komplexní psychiatrické terapie

21 - 22

Mgr. Alžběta Babková - vedoucí odd. fyzioterapie PL Bohnice

Spolupráce s rodinnými příslušníky nemocných na geriatrických odděleních

23

Marta Rožňovská - PL Brno

Hodnocení soběstačnosti

24 - 25

Zita Neubauerová - PL Brno

Canisterapie

26 - 27

Marcela Siebenburgerová, Hana Přibylová, DiS. - PL Havlíčkův Brod

Problematika umírání a smrti

28 - 30

Markéta Kijonková - PL Brno

Metadonová substituce

31 - 32

Martina Kudrnová - PL Brno

Infekční hepatitidy jako komplikace abusu drog

33

MUDr. Dušan Randák - Drop-In

Ošetřovatelská péče o nemocného v omezení nebo v terapeutické izolaci

34

Daniel Minár - PL Bohnice

Péče o pacienta s manickým syndromem

35 - 36

Jana Marcellová - PL Brno

Sebevražedné jednání

37 - 43

Viktor Smejkal - PL Brno

Zvládání akutního neklidu na přijímacím oddělení v PL Jihlava

44 - 45

Blanka Špendlíčková, DiS., Petra Bartoňová, DiS. - PL Jihlava

Toxická psychóza - ošetřovatelská péče

46 - 48

Michal Trojan - PL Jihlava

Agrese - zvládání neklidu

49 - 53

Zdena Pojzlová - PL Brno

Závěrečné ustanovení

54

Novodobá historie psychiatrické sekce ČAS Činnost sekce byla po několikaleté odmlce zahájena volbami, které se konaly v PL Bohnice 26.6.2002. Z těchto voleb vzešlo nové předsednictvo, které pracuje v tomto složení : Předsednictvo: 1) Akrmannová (Černá) Jana, Bc. (PLB) – předseda 2) Petr Tomáš, Bc. (PLB) – místopředseda, jednatel 3) Kudrnová Martina (Metadon, VFN) 4) Koudelková Nataša (UVN) – pokladník 5) Dohnalová Jana (PL Havlíčkův Brod) 6) Motáčková Anna (PL Brno) Byla též zvolena revizní a disciplinární komise psychiatrické sekce: Revizní komise: -

kontroluje hospodaření sekce 1) Fišarová Zuzana (VFN) 2) Mlýnková Jana, Bc. (PLB) 3) Šlaisová Ivana (FN Hradec Králové)

Disciplinární komise: -

přijímá a řeší stížnosti na členy sekce (porušení stanov, etického kodexu, dobré pověsti zdravotníků) 1) Buriánová Marie (VFN) 2) Sýkorová Irena (PL Dobřany) 3) Bízková Dana (Metadon)

Volební období pro všechny zvolené bylo dohodnuto na 2 roky. Sekce zahájila činnost a brzy se opět stala plnohodnotným členem České asociace sester. Předsednictvo si vytýčilo následující cíle : -

vytvořit silnou členskou základnu

-

probudit v sestrách zájem o dění v psychiatrickém ošetřovatelství

-

umožnit sestrám získávat kreditní body k registraci

K 31.12.2003 měla psychiatrická sekce 160 členů a členská základna se stále rozšiřuje. Zatím se podařilo zorganizovat 3 celostátní semináře, kterých se dohromady zúčastnilo 470 zdravotníků. Sekce se vyjadřuje k celé řadě materiálů, návrhů zákonů, snaží se hájit práva psychiatrických sester. Na posledním ze seminářů, který se konal v Jihlavě, a který byl věnován ošetřovatelství v akutní psychiatrii bylo formulováno usnesení o užívání omezovacích prostředků v psychiatrii, které bylo adresováno odboru ošetřovatelství MZ, odboru zdravotní péče MZ a jiným organizacím. V roce 2004 proběhne již čtvrté pokračování semináře Po stopách psychiatrického ošetřovatelství, které bude spojeno s volbami do předsednictva psychiatrické sekce, kterému 26.6.2004 vyprší mandát. Apeluji na všechny, kteří by se chtěli podílet na činnosti sekce, aby zvážili svou případnou kandidaturu.

Kontakt na psychiatrickou sekci ČAS: Adresa : T. Petr, Ústavní 91, Praha 8, 18102 Email : [email protected], [email protected] Telefon : 284 016 129

Registrace zdravotnických pracovníků Petra Fribertová – FTN, členka prezídia České asociace sester Registrace je systém kontinuální kontroly celoživotního odborného růstu pracovníků. Dobrovolná registrace v ČAS byla zahájena 12. května 2001. Registrovat se může sestra, porodní asistentka, zdravotní laborant, asistent hygienické služby, člen i nečlen ČAS, pracovníci pracující v resortu zdravotnictví nebo v sociální oblasti. Registrace má několik typů: řádnou registraci A, řádnou registraci B a vstupní registraci. Doba registračního cyklu je 5 let. Celkový počet registrovaných pracovníků k říjnu 2002 je 2 566. Nejvíce zaregistrovaných je sester – 89 %. Jejich průměrný věk je 39 let, průměrná délka praxe činí 17 let a průměrný počet kreditů je 54. Podle dosaženého vzdělání připadá 73 % na sestry s pomaturitním specializačním studiem (PSS), 3 % na sestry diplomované (DiS.), 17 % na sestry s nižším stupněm vysokoškolského studia (Bc.) a 5% s vyšším stupněm vysokoškolského studia (Mgr.). Co nám registrace přinesla? Velký zájem, větší prestiž povolání a je zajímavé, že se registrují všichni bez ohledu na úsek práce nebo vzdělání. V návrhu zákona o „nelékařských povoláních“ se připravuje povinná registrace pro samostatný výkon povolání zdravotnického pracovníka. Kreditní systém je totožný se systémem ČAS, pouze se prodloužilo registrační období na 6 let. Po uvedení zákona v platnost je ČAS připravena předat registraci regulatornímu orgánu, který bude registraci provádět.

Všechny informace včetně formulářů pro registraci naleznete na internetové adrese:

www.cnna.cz nebo na adrese Londýnská 15, 120 00 Praha 2, telefon 222 510 106 kl. 241 (pouze středa 8 – 16 hodin).

Pády a dekubity jako indikátory kvality ošetřovatelské péče Bc. Tomáš Petr - PL Bohnice Motto: „ Abychom mohli něco zlepšit, musíme to změnit. Abychom mohli něco změnit, musíme tomu rozumět. Abychom mohli něčemu rozumět, musíme to měřit.“ W.Edwards Deming Následující příspěvek se zabývá kvalitou oš. péče, jejím sledováním, měřením a vyhodnocováním z pohledu managementu nemocnice. Existují čtyři zdroje dat, s jejichž pomocí můžeme měřit a vyhodnocovat kvalitu poskytované péče. Těmito zdroji jsou informace získané: a) od pacientů b) od externích odborníků c) z auditů d) z indikátorů kvality Základním krokem v hodnocení kvality péče je vyvarovat se posuzování úrovně péče na základě subjektivních dojmů a pocitů. Naopak velmi důležité je získání co možná největšího množství pevných, konkrétních údajů o poskytované péči. Je třeba nalézt informace, které se dají měřit a kvantifikovat a teprve na základě těchto informací zvolit kroky, od kterých očekáváme zvýšení úrovně poskytované péče. Tři zásadní myšlenky vztahující se ke kvalitě péče. 1) Nelze měřit kvalitu, není – li stanoven její standard. Teprve na základě standardu můžeme posuzovat zda je poskytovaná péče kvalitní nebo ne. Standard se stává kritériem kvality oš. péče a podkladem pro její kontrolu. Standardy se dají rovněž využít jako vodítko pro sjednocení ošetřovatelských činností, aby se oš. péče prováděla jednotným způsobem a jednak jako podklady pro zapracování nových pracovníků. Jsou též užitečnou pomůckou pro průběžnou informaci stávajícím pracovníkům, že dělají svou práci správně. 2) Kvalita je relativní z hlediska časového a liší se též geograficky. Ošetřovatelství se neustále vyvíjí a mění se požadavky na poskytovanou péči. Úkolem každého managementu je tento vývoj sledovat a neztratit s ním krok. Pohled na kvalitu péče se pochopitelně liší též geograficky (rozdíl mezi nemocnicí v New Yorku a v Damašku). V rámci ČR bychom měli usilovat o to, aby rozdíly mezi jednotlivými zařízeními nebyly propastné. 3) K doložení kvality jsou potřeba pevná data. Proto je třeba sledovat indikátory kvality. Úkolem managementu je najít takové indikátory kvality, které : - mají vysokou vypovídající hodnotu, tj. podávají informaci o řadě skutečností - jsou objektivně měřitelné - jsou ovlivnitelné personálem Indikátor je vždy kvantita, která nám něco říká o kvalitě. Je to vždy číslo, jakási výstražná značka, která nás může upozornit, že něco není v pořádku. Je podkladem pro další zvyšování kvality. Příklady různých indikátorů : - ARO – výskyt katetrových sepsí - chirurgie – výskyt pooperačních komplikací - interna – počet medikačních chyb, výskyt nosokomiálních infekcí - z pohledu organizační kultury – fluktuace personálu aj. V oblasti gerontopsychiatrie mohou být vhodnými indikátory např. počty dekubitů a pádů. Sledování těchto indikátorů může mnohé napovědět o řadě skutečností. Častý výskyt pádů na odd. může poukázat na : - nedostatečný počet personálu na odd., nebo nezájem a nedostupnost personálu, v důsledku čehož se pacient nedočká pomoci sestry a sám se vydává z lůžka, což může skončit pádem. - nevhodné prostory odd. tj. různé schody, překážky v cestě, nedostatečné noční osvětlení, nedostatek madel na toaletách a ve sprchách, nevhodně zvolený povrch podlahy aj. - nevhodnou obuv pacientů, nedostatek RHB pomůcek nebo také nadměrně vysoké dávky léků - nevhodná lůžka a křesla.

5

Všechno jsou záležitosti, které se dají vhodnými intervencemi ovlivnit. Podobně jako pády také výskyt dekubitů leccos napoví o: - vybavenosti odd. antidekubitními a polohovacími pomůckami - o oš. péči, především o hygieně, režimu polohování, výživě pacienta - o pomůckách a postupech používaných k hojení ran - o vzdělanosti personálu v oblasti moderních trendů péče o rány. Z obou příkladů vyplývá, že výskyt pádů a dekubitů nám podává informaci o celé řadě skutečností, které můžeme ovlivňovat a zároveň poukazuje na úroveň oš. péče na jednotlivých odděleních. Oba tyto indikátory se dají dobře sledovat formou hlášení z oddělení. Důležité je získání sester pro spolupráci, rozptýlení jejich obav z případných sankcí a vysvětlení jim smyslu sběru těchto informací. Nesmí však chybět ani kontrola. Získaná data pak může ošetřovatelský management využít různým způsobem: - jako argument pro změny – nutnost dovybavení odd., navýšení počtu personálu, organizace vzdělávacích akcí - k provádění cílených intervencí - ke sledování vývoje, zda–li se po provedených intervencích např. sníží výskyt nebo alespoň klinická závažnost dekubitů či pádů - motivační prvek – vhodný nástroj k motivaci pracovníků či vyvolání zdravé soutěže mezi odděleními (např. při snížení incidence pádů zvolit vhodnou formu odměny pro odd.) - benchmarking – porovnávání indikátorů mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními i mezi jednotlivými odd. v rámci jedné organizace Příklad sledování jednoho z indikátorů: Pro ilustraci aktuálnosti problematiky pádů a jejich následků ve zdravotnických zařízeních uvedu některá data získaná z projektu koordinovaného Fakultní Thomayerovou nemocnicí v Praze, kterého se účastnilo 12 zdravotnických zařízení včetně jedné psychiatrické léčebny. Níže uvedené údaje jsou za období říjen až prosinec 2002. Základní údaje I. IV. čtvrtletí 2002

počet zraněných

počet pádů

% zraněných

I.

71

187

38,0

II.

49

88

55,7

III.

49

76

64,5

IV.

55

118

46,6

V.

33

61

54,1

VII.

8

24

33,3

VIII.

11

27

40,7

IX.

13

24

54,2

X.

51

138

37,0

XI.

46

114

40,4

XII.

10

19

52,6

CELKEM

396

876

45,2

počet pádů

počet hospitalizovaných

% zraněných

I.

187

9975

1,87

II.

88

19789

0,44

III.

76

5464

1,39

IV.

118

11301

1,04

V.

61

4089

1,49

VII.

24

3317

0,72

VIII.

27

4282

0,63

IX.

24

4365

0,55

X.

138

8711

1,58

XI.

114

5555

2,05

IV. čtvrtletí 2002

6

XII.

19

2623

0,72

CELKEM

876

79471

1,10

PÁDY DLE VĚKU, PRŮMĚRNÝ VĚK DLE ODDĚLENÍ I. Průměrný věk pacientů, kteří upadli, byl 73,7 let, nejvyšší průměrný věk byl dle očekávání na odděleních dlouhodobé péče (dětská oddělení nezahrnuta).

Graf 1: Situace, za které k pádu došlo

7

Graf 2: Místo pádu

Graf 3: Zranění z pádu

8

Jiné

počet

%

POHMOŽDĚNINA

10

2,53

OTOK

6

1,52

KRVÁCENÍ

5

1,26

BOULE

3

0,76

OSTATNÍ

21

5,30

Graf 4: Přítomnost zdravotníka při pádu

Zabývat se sledováním a zvyšováním kvality poskytovaných služeb je povinností každého zdravotnického zařízení. Chceme–li se bavit o kvalitě, je důležité se vždy opírat o fakta a pevná data. Sledování kritérií kvality je jednou z cest, jak je získávat. K řízení kvality pak nepochybně patří též zavádění standardů oš. péče provázené interními audity, kterými zjišťujeme, jak jsou stanovené standardy plněny v praxi. Jedině stanovením pevných pravidel a jejich systematickou kontrolou lze dosáhnout optimální úrovně oš. péče. V neposlední řadě je dnes již takřka povinností každého zdravotnického zařízení zabývat se sledováním spokojenosti pacientů, protože ti jsou nejkompetentnější k hodnocení poskytnutých služeb. Sledování spokojenosti pacientů i na půdě psychiatrie považuji za cenný zdroj informací nezbytných k dalšímu zlepšování naší práce. 9

Závěrem bych shrnul ve vztahu ke kvalitě tři zásadní činnosti:

Zdroje :

10

1) 2) 3)

existence standardů + kontinuální provádění auditů sledování indikátorů kvality a navazující intervence sledování spokojenosti pacientů / návštěv

• • •

soubor přednášek Zdraví a nemoc, FHS - MUDr. David Marx Závěrečná zpráva 4 Q / 02 – Median Kreativní ošetřovatelský management, Petr a Magda Škrlovi

Definování, sledování, měření a zajištění kvality ošetřovatelské péče na psychiatrickém oddělení

Mgr. Květa Poskočilová - DPL Opařany

Motto: Nemůžeme hovořit o kvalitě, pokud ji neměříme Myšlenka měsíce: Těm na kterých záleží to nevadí, a na těch, kterým to vadí, nezálěží Elizabeth Kingová

Zdravotní péče má být posuzována z hlediska kvality, výkonnosti, účinnosti a nákladů, zvláště je-li poskytována za svízelných finančních podmínek. EFQM – model Evropská nadace pro řízení kvality (EFQM) vytvořila model, který je užíván tisíci organizacemi v celém světě. Kritéria modelu EFQM Jak je vidět z výše uvedeného diagramu, model Excelence EFQM je založený na 9 kritériích. Prvních pět kritérií představuje předpoklady (co organizace dělá) a čtyři představují výsledky (čeho organizace dosáhne). V uvozovkách jsou uvedeny hodnoty v procentech, které představují váhu jednotlivých kritérií při hodnocení. 1.

Vedení (10%): • Vrcholový management vytvořil poslání, vizi a hodnoty zdravotnického zařízení a jde příkladem v mo delování kultury excelence. • Vrcholový management je osobně zainteresován v procesu zajišťování kvalitního systému řízení a jeho neustálého zlepšování. • Vrcholový management efektivně komunikuje se zákazníky, partnery a zástupci komunity. • Vrcholový management motivuje, podporuje a respektuje zaměstnance.

2.

Politika a strategie (8%): • Politika a strategie jsou založeny na současných a očekávaných potřebách a očekáváních všech zain teresovaných subjektů. • Politika a strategie jsou založeny na informacích a datech získaných měřením výkonu, výzkumu, vzdělávání se a kreativitě. • Politika a strategie jsou tvořeny, vyhodnocovány a revidovány. • Politika a strategie jsou vytvořeny na základě systému klíčových procesů. • Politika a strategie jsou komunikovány a implementovány.

3.

Zaměstnanci (9%): • Lidské zdroje jsou plánovány, řízeny a zlepšovány. • Znalosti zaměstnanců a jejich erudovanost jsou sledovány a rozvíjeny. • Zaměstnanci jsou zmocněni a zapojováni do aktivit organizace. • Mezi zaměstnanci a managementem se rozvíjí dialog. • Management pečuje o potřeby zaměstnanců, spravedlivě je odměňuje a respektuje.

4.

Partnerství a zdroje (9%): • Organizace rozvíjí externí partnerské vztahy. • Organizace efektivně řídí své finanční záležitosti. • Organizace efektivně spravuje své budovy, vybavení a materiály. • Organizace řídí své technologie. • Organizace řídí informační a znalostní kapitál.

5.

Procesy (14%): • Procesy jsou systematicky budovány a řízeny. • Procesy jsou podle potřeby inovovány tak, aby zvyšovaly hodnoty pro zákazníky a jiné zainteresované subjekty. • Produkty a služby jsou vytvořeny na základě potřeb zákazníků a jejich očekávání. • Vztahy k zákazníkům jsou rozvíjeny a podporovány.

6.

Výsledky – pacienti a externí klienti (20%): • Měření spokojenosti. 11

•

Indikátory kvality.

7.

Výsledky - zaměstnanci (9%): • Měření spokojenosti. • Indikátory kvality.

8.

Výsledky – komunita (6%): • Měření spokojenosti. • Indikátory kvality.

9.

Klíčové výsledky výkonnosti (15%): • Klíčové indikátory výstupů. • Klíčové indikátory kvality.

Závěr

Vzhledem k tomu, že české zdravotnictví nemá vybudovaný jednotný systém řízení kvality, splnění podmínek systémů jako jsou akreditace, ISO 9001:2000 nebo modelu EFQM, zdravotníky frustrují. Současná turbulentní doba, proud změn a nezáviděníhodné ekonomické podmínky vytváří prostředí, které není optimální pro budování kvality. Přesto se zdravotnická zařízení na cestu kvality musí vydat. Nic totiž neohrozí kvalitu a naše šance na úspěch tak, jako další odkládání a život i práce v nejistotě.

Podmínky úspěchu:

CHTÍT UMĚT MOCI NEVZDAT SE Dobrá kvalita + patřičná péče = nižší náklady Okruhy kvality Kvalita definovaná Kvalita definovaná Kvalita definovaná Kvalita definovaná

zdravotníky pacienty plátcem zdravotnickým zařízením

Sledování kvality Obsah Postup Dokumentace

Jak zahájit program sledování kvality 1. Vyberte něco, co děláte s pacienty pravidelně. Pro analýzu je obvykle nejvhodnější léčebný výkon, vhodná je i nějaká další činnost nebo dění prováděné na pracovišti. Výběr by měli společně provádět zdravotničtí pracovníci, kteří spolu pracují v jednom kolektivu. 2. Analyzujte každý krok: - indikace - čekací čas - analgesie - užití přístrojů - trvání výkonu - komplikace - výsledky 3. Požádejte ostatní spolupracovníky, aby udělali totéž. 4. Zjistěte, jaké komplikace se mohou vyskytnout a jaká rizika mohou přinést. 5. Jaký by měl být požadovaný výsledek. 6. Analyzujte výsledky a navrhněte zlepšení postupu. 12

7. Proveďte nutné změny. 8. Dokumentujte činnost.

Faktory a jevy vhodné ke sledování kvality oš.péče v psychiatrickém ošetřovatelství I. Kvalita definovaná pacientem 1. Šetření spokojenosti u pacientů - komunikace zdravotníků - informovanost ze strany lékaře - informovanost ze strany sester - zajištění bezpečnosti - kontinuita péče - splněná očekávání - chování zdravotníků - přívětivost prostředí - seznámení s právy nemocných - dodržování práv nemocných /např. pacient zná jméno své sestry/ - zapojení do procesu diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče - informovaný souhlas - aspekty definované provozními faktory /viz kapitola II./4/ 2. Kvalita definovaná reakcí pacienta - maladaptivní chování - sebepoškozování - agrese verbální, neverbální - útěky - úzkost, strach 3. Kvalita definovaná zdravotním stavem pacienta - nozokomiální infekce - bolest - pády, úrazy - poškození integrity kůže - jiná iatrogenní poškození - dokonaná sebevražda - žádost o propuštění bez souhlasu lékaře - identifikace pacientů s poruchou vědomí II. Kvalita definovaná zdravotníky a zdravotnickým zařízením 1. Týmová spolupráce - předávání a přebírání informací o pacientech - předávání zkušeností, vědomostí, dovedností - rozdělení a kontrola kompetencí - souhra konkrétní činnosti a náplní práce - hierarchie v týmu - systémy vedení a řízení - porady týmu /cíle, atmosféra, účast apod./ - komunikace v týmu - identifikace zdravotníků - psychohygiena v týmu - spokojenost zaměstnanců 2. Vzdělání a vzdělávání zdravotníků - kvalifikační - specializační - postgraduální, průběžné - organizovanost v profesních organizacích - registrace - evidence vzdělávání, event. zapojení do systému odměňování 13

3. Poskytování oš.péče - příjem pacienta, získávání anamnestických údajů - plánování a realizace oš.péče - zapojení nemocného a jeho rodiny - vedení dokumentace - propouštění, překlad - péče o i.v.vstupy - edukace nemocného a jeho rodiny - zajištění bezpečnosti pacienta - dodržování BOZP /bariérová péče, ochranné prostředky/ - dodržování práv pacienta - terapie bolesti - řešení „neklidu“ - koordinace pacientových volnočasových aktivit - komunikace s pacientem a jeho rodinou - znalost zásad poskytování první pomoci - rychlost reakce na zvonek 4. Provoz - denní režim / doba vstávání, klid, činnost apod./, provozní řád - seznámení s provozem při příjmu - práva pacientů - zajištění soukromí - nabídka volnočasových aktivit - kvalita stravy - stav signalizace - pohotovostní vozíky - úklid, údržba /mokré podlahy/ - režim odpadů - hluk, osvětlení - teplo, průvan - sociální zařízení - informační tabule - bezpečnost /kolečka postelí, pomůcky zajišťující bezpečnost pacienta/ - režim návštěv Podobenství na závěr: Víte, co je žabí zákon? Hodíte-li žábu do horké vody, vyskočí a uteče. Dáte-li ji do vody studené a budete postupně zahřívat, uvaříte žabí polévku.

14

Práva duševně nemocných Doc. MUDr. Jaroslav Baštecký Csc. – IPVZ Právo působí i ve styku zdravotnických pracovníků s nemocným. Jednak tím, že pro řadu konkrétních situací existuje právní regulace, jednak tím, že zachovávání základních pravidel zdravotnické etiky povyšuje na právní povinnost. Nemocní duševními poruchami mají zvláštní právní postavení. Je to dáno tím, že za určitých okolností mohou jednat ke škodě společnosti a škodě vlastní a dále tím, že si mnohdy svá práva neuvědomují a nedokáží je obhájit. Kapitolu rozdělíme na 3 části: 1. Základní občanská práva 2. Práva nemocných 3. Práva nemocných duševními poruchami ad. 1) Základní občanská práva. Základním dokumentem občanských práv je Všeobecná deklarace lidských práv a svobod, přijatá Valným shromážděním OSN v r. 1948. Připojilo se k ní i bývalé Československo. O znění této deklarace se opírá i Listina základních práv a svobod, jež je od r. 1993 součástí ústavního pořádku České republiky. Dalším mezinárodním dokumentem o občanských právech je Mezinárodní pakt o občanských a politických právech přijatý Valným shromážděním OSN v r. 1966, ČSSR jej ratifikovala v r. 1968. ad. 2) Práva nemocných. Některá práva nemocných jsou již zakotvena v dokumentech uvedených výše, v Ústavě České republiky a v dalších právních normách, zejména v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ( úplné znění : zák. ČNR č. 86/1992 Sb. ), ve vyhláškách navazujících na tento zákon, ve zdravotním řádu a v dalších právních předpisech. Ústřední etická komise Ministerstva zdravotnictví schválila s platností od 25.2.1992 Kodex práv pacientů. Jeho plné znění je otištěno např. v monografii J. Bašteckého: Psychiatrie, právo a společnost (Galén, Praha 1997). Kodex m.j. zdůrazňuje ohleduplnou péči, odstranění anonymity zdravotníků, informovanost nemocných o léčení, právo na odmítnutí léčení, důvěrnost zdravotnických informací, možnost volby zdravotnického zařízení, respektování práv nemocných. Korespondujícím dokumentem ze strany lékařů je Etický kodex České lékařské komory (Stavovský předpis č. 10) platný od 19.10.1994. V České republice existují ještě další etické kodexy, např. Kodex České stomatologické komory. Jsou podrobně uvedeny v monografii Heleny Haškovcové: Lékařská etika. II. vydání . Galén, Praha 1997. ad.3) Práva nemocných duševními poruchami. Práv duševně nemocných se týká několik dokumentů. Je to zejména Deklarace lidských práv duševně nemocných, přijatá Světovou federací duševního zdraví v Luxoru (1989), Deklarace lidských práv a duševního zdraví (1989) a Zásady práv osob trpících duševní poruchou (1991). Deklarace lidských práv duševně nemocných představuje jednu z dalších revizí tzv. Havajské deklarace, jež byla přijata valným shromážděním Světového psychiatrického sdružení v Honolulu (1983). Luxorská deklarace stanovila základní oblasti, v nichž mohou být lidská práva duševně nemocných nejčastěji ohrožena, a to někdy i samotným jednáním nemocného. Zvlášť významná pasáž uvedená v preambuli se týká diagnostiky duševní poruchy. V této formulaci je i prevence možného zneužití psychiatrie. Myšlenky těchto deklarací naplňuje činnost klubů duševního zdraví. První takový klub, který zřídil v Praze 2 K. Kalina, fungoval od r. 1996. V souvislosti s klubovou činností vydávala Česká lékařská společnost časopis Mosty, v čísle 1/1993 byly uveřejněny podstatné pasáže dokumentů o právech nemocných. Od jara 1988 do r. 1996 probíhal v rámci aktivit klubu diskusní seminář: Psychiatrie - věc veřejná. Tohoto semináře se aktivně zúčastnil autor sdělení. Již před listopadem 1989 se diskutovalo o právech a informovanosti duševně nemocných. Na půdě klubu autor získal informace jak hospitalizovaní nemocní prožívají skutečnost psychiatrické hospitalizace. Postupně vznikly i další kluby duševního zdraví v České republice, např. Klub Na Zvonařce. Rovněž v návrhu Koncepce psychiatrické péče jsou uváděna práva nemocných. V Supplementu časopisu Česká a Slovenská psychiatrie (1995) informoval P. Baudiš o dokumentu o právech psychiatrických nemocných, který vydala v r. 1992 Americká psychiatrická asociace. V práci zároveň uvádí oblasti, v nichž může nejčastěji docházet k porušování práv duševně nemocných. Jde o tyto oblasti: a) porušování lidské důstojnosti, b) nedobrovolné přijetí do psychiatrického lůžkového zařízení a nedobrovolný pobyt v něm, c) používání omezovacích prostředků, d) informovanost nemocného včetně informování o výzkumu, e) nadužívání psychiatrické péče. Závěrem lze říci , že všechny uvedené dokumenty přispějí k upevnění práv občanů trpících duševní poruchou v České republice v souladu se snahami o budování právního státu.

15

Problematika ochranné léčby v psychiatrii Mgr. Martina Venglářová - PL Bohnice Ochranné léčení je jednou z forem zdravotnické péče nařízené soudem. U dětí a mladistvých se setkáváme ještě s nařízenou ochrannou výchovou, která by měla vytvořit podmínky pro dokončení vývoje dítěte. Ochranná výchova probíhá v zařízeních sociálního a pedagogického charakteru, ochranná léčba ve zdravotnických zařízeních. V oblasti psychiatrické indikace velkou část pacientů převezmou psychiatrické léčebny. Ochrannou léčbu nařizuje soud na doporučení soudních znalců. Jde o situace, kdy samotný trest nesplní zcela požadovaný účel. Léčba je zaměřena především na prevenci opakování trestného činu či nevhodného jednání trestaného jedince. Zvláště tato oblast ochranných léčeb zahrnuje řadu problémů. Je kladena velká zodpovědnost na zdravotníky, kteří mají kromě léčby zajistit také izolaci těchto pacientů. K tomu mnohdy nejsou ani průměrně dobré podmínky. Např. u sexuologické ochranné léčby společnost předpokládá, že zdravotníci rozpoznají rizika vyplývající z pohybu pacienta mimo zdravotnické zařízení. U pacientů, kteří jsou delikventní (spáchali trestný čin ovlivněni jejich diagnózou) plní v současnosti zdravotnické zařízení i úlohu detence, což není právně ani technicky dostatečně zajištěno. Indikace k ochrannému léčení: Pachateli trestného činu je možné soudem uložit ochranné léčení za těchto podmínek: 1. pachatel trestného činu není právně odpovědný a jeho pobyt na svobodě je nebezpečný 2. a) čin spáchal ve stavu zmenšené příčetnosti a pobyt na svobodě je nebezpečný b) pachatel zneužívá návykové látky, čin spáchal pod jejich vlivem nebo v souvislosti s nimi 3. od ochranného léčení lze ustoupit v případě, že vzhledem k osobě pachatele je zřejmé, že jeho účelu nelze dosáhnout. Tato novela zákona (rok 1991) vznikla s ohledem na antisociální osoby (většinou závislé na alkoholu nebo psychotropních látkách), které mají odmítavý postoj k léčbě a narušují režim v ochranném léčení. 4. ochranné léčení lze uložit spolu s trestem, nebo od trestu upustit a pacienta zařadit jen do ochranné léčby. Léčení zpravidla začíná už nástupem výkonu trestu. Jsou zakládána speciální zařízení typu SONO Kuřim, kde souběžně s výkonem trestu probíhá i léčba. Tato metoda má nesporné výhody. Léčba je zahájena v blízké době po činu, pacient je kratší dobu mimo společnost a nedochází tak k ještě delšímu vyloučení ze společnosti než během výkonu trestu. Nevýhodou je obtížné oddělení trestu od léčby, motivace pacientů je malá, protože ví, že zde budou po celý trest. Také zajistit kvalifikovaný terapeutický tým v prostorách věznice není jednoduché. Přesto se rozběhla tato varianta léčby a vězeň je po výkonu trestu propuštěn do ambulantní léčby nebo je mu léčba ukončena. Většina ochranných léčeb probíhá ve zdravotnickém zařízení. Délka se řídí účelem léčby. Jde o značně problematickou skutečnost, zvláště pro neexistenci jednotných postupů ve zdravotnických zařízeních vykonávajících ochrannou léčbu. Tak se může stát, že pacient si prosadí přeložení do zařízení, o kterém je známo, že podmínky pro propuštění jsou mírnější. Od ochranného léčení lze upustit, pokud před jeho započetím pominou důvody, které vedly k jeho nařízení. Druhy ochranného léčení: 1. psychiatrické 2. sexuologické 3. protialkoholní 4. protitoxikomanické 5. kombinované Provádění ochranného léčení: 1. 2.

Ústavní ochranné léčení Ambulantní - lze změnit na ústavní

Ukončení ochranné léčby V období, kdy zdravotnický tým dojde k závěru, že pacient může přejít do ambulantní léčby předkládá návrh příslušnému soudu. V PL Bohnice tomu předchází představení pacienta (myšleno jeho kazuistiky a závěru léčení) komisi primářů. Objevují se i případy, že pacient podává návrh sám, což mu umožňuje právní řád. Mnohdy tak činí právní zástupce a je pak na zdravotnících, zpravidla ošetřujícím lékaři, aby našel argumenty pro pokračování v ústavní formě 16

léčby. Ne vždy je tato argumentace úspěšná. Ochranné léčení lze ukončit také v případě, že nelze dosáhnout jeho účelu. To rovněž nebylo možné před novelizací zákona v roce 1991. Důvodem mohou být např. organické změny psychiky, kdy nemocný není schopen účastnit se léčebně preventivního programu, především psychoterapie. Pro představu o průběhu zvláštního typu ochranné léčby ústavní bych uvedla sexuologické léčení ve zdejší PL. Na uzavřeném sexuologickém oddělení pracuji jako terapeut. Naši klientelu tvoří v drtivé většině ochranné léčby, dobrovolně pacienti nastupují ojediněle a jde spíše o opakované pobyty našich bývalých pacientů. Někdy také nastoupí pacient dobrovolně, ale už je stíhán za trestný čin se sexuálním kontextem. Důvodem nařízení léčby je tedy právě spáchání takových trestných činů. Mnohdy jde o pacienty, kteří mají v anamnéze i další trestnou činnost, mnohdy spojenou s násilím. Tyto údaje jasně ukazují na obtížnost takové klientely. Léčba sexuálních deviantů zahrnuje následující modality: 1. biologická léčba spočívající v aplikaci perorálních a injekčních antiandrogenů 2. psychoterapie, ve které se zaměřujeme na detailní sexuální anamnézu pacienta, možnosti adaptace na zákonem povolené formy sexuálního chování, na prevenci recidivy 3. pracovní terapie slouží k získání či obnovení pracovních návyků, jako součást resocializace 4. oddělení má charakter terapeutické komunity, je stanoven režim poskytující výhody za žádoucí chování a sankce za nerespektování norem, což pacientům pomáhá naučit se respektovat hranice a normy 5. řada pacientů má problémy se závislostí na alkoholu či návykových látkách, proto u nás probíhá i skupinová psychoterapie závislostí. Literatura: • •

Hoschl,C.: Psychiatrie pro praktické lékaře.Nakladatelství HH, Jinočany 1996. Baštecký : Právo a psychiatrie. Galén.

17

NEDOBROVOLNÉ VSTUPY Hladíková Jana, Chladová Kateřina, Plochová Barbora – PL Brno Pracuji na přijímacím mužském oddělení jako staniční sestra. Celkový stav pacientů na našem oddělení je 36. Mezi nejčastější diagnózy pacientů k nám přijímaných patří schizofrenie, akutní psychózy, ale také pacienti závislí na alkoholu nebo po sebevražedných pokusech. Průměrná délka hospitalizace je cca 81 dní. Na naše oddělení bývají klienti přijímání většinou nedobrovolně, neboli bez svého souhlasu. O nedobrovolném přijetí pacienta do léčebny rozhoduje lékař na přijímací ambulanci, dle jeho zdravotního stavu. Přijímací lékař vysvětlí pacientovi, že jeho hospitalizace v léčebně je nedobrovolná, to postupně udělá i ošetřující lékař na oddělení, event. sestra, či lékař - psycholog. Nedobrovolná hospitalizace u pacienta v léčebně musí být do 24 hodin nahlášena příslušnému soudu, u nás Městský soud v Brně. U nás v léčebně, je na příjmu fax, takže je možné toto hlásit okamžitě po přijetí i v sobotu a neděli. Soud musí do sedmi dnů po ohlášení zadržení pacienta ústavem rozhodnout a vydat usnesení o přípustnosti jeho převzetí do ústavu zdravotní péče. Nemá-li ten, kdo byl ústavem převzat, jiného zástupce, ustanoví mu soud pro toto řízení opatrovníka. Toto rozhodnutí učiní soud bez znaleckého posudku. Pokud je klient hospitalizován déle a nedojde-li k přeměně z nedobrovolného vstupu na dobrovolný, pokračuje soud v řízení o vyslovení přípustnosti dalšího držení občana v ústavu. Ke zjištění zdravotního stavu ustanoví znalce, jímž nemůže být lékař pracující v ústavu, v němž je občan držen. Za pacientem chodí z Městského soudu soudní pracovník, který s ním jeho situaci řeší a vysvětluje. V rozsudku, který musí být vyhlášen do 3 měsíců od výroku o přípustnosti převzetí občana do ústavu, rozhodne soud, zda další držení je přípustné a na jakou dobu. Osoba držená v ústavu, je-li způsobilá k právním úkonům se může proti tomuto rozhodnutí odvolat a žádat o nové vyšetření a rozhodnutí o propuštění. Indikace k převzetí duševně nemocného klienta jsou tyto: 1) první okruh indikací se týká nemocí vymezených zvláštními předpisy, u nichž lze uložit povinné léčení. Jde o některá onemocnění infekční a parazitární. Sporná je však otázka povinného léčení protialkoholního a protitoxikomanického, resp. jejího zařazení do řešení nedobrovolných hospitalizací 2) druhým okruhem indikací jsou situace, kdy osoba jevící známky duševní poruchy nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí. Zde nemusí jít vždy jen o zjevnou fyzickou agresi vůči sobě či okolí, nýbrž může jít i o situace, kdy např. dementní nemocný zanedbáváním hygieny ohrožuje své okolí (např. zahmyzením, možností samovznícení odpadků) nebo sebe (např. zanedbávání výživy, ošacení, odmítáním nabízené zdravotní péče apod.) Pochopitelně nebezpečí sobě či okolí musí být aktuální a zjevné. 3) třetí okruh indikací je opět obecnější, když se v zákoně hovoří o tom, že vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného není možné si vyžádat jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně jeho života či zdraví. Míní se jím ovšem kvalifikovaný souhlas, jak jej má na mysli §23 odst.2 citovaného zákona. Jde především o nemocné ve stavu bezvědomí, v amentním či deliriozním stavu a případy pokročilých demencí; u posledních dvou kategorií ovšem pokud ohrožují sebe nebo své okolí. Pacient může být znedobrovolněn i během dobrovolné hospitalizace na otevřeném oddělení při zhoršení duševního stavu a eventuelním překladu na uzavřené oddělení nebo JIPP. O znedobrovolnění rozhoduje ošetřující lékař. Nesvéprávní pacienti pokud přicházejí na příjem bez svého opatrovníka bývají přijati nedobrovolně, sociální sestra poté zajišťuje podepsání dobrovolného vstupu u opatrovníka až během hospitalizace. Poté se soudní řízení zastavuje. Nedobrovolný vstup pacienta může být během hospitalizace změněn na dobrovolný a to tehdy, když to dovolí jeho zdravotní stav a pacient s hospitalizací souhlasí. O tom opět rozhoduje ošetřující lékař, eventuelně primář oddělení. Poté se řízení o přípustnosti držení pacienta v léčebně zastavuje. Na závěr bych chtěla srovnat koncepci nedobrovolných vstupů u nás s již proběhlou reformou v sousedním Rakousku. U našich sousedů, i když přijde na psychiatrické oddělení či do léčebny občan, který si přeje být hospitalizován dobrovolně, podle reformovaných předpisů ho musí vedoucí lékař informovat o možnosti využít služby státem placených advokátů specializovaných pro oblast psychiatrie. Po rozhodnutí, že půjde o nedobrovolnou hospitalizaci musí tento vedoucí lékař o případu uvědomit nejen soud, ale také místně příslušného advokáta, který automaticky přebírá kontrolní funkci ohledně dodržování práv nemocných v dané lokalitě. Předpokladem pro dobrovolnou i nedobrovolnou hospitalizaci je to, že se minimálně dva posudky vyhotovené nezávisle na sobě shodnou na její nezbytnosti (jeden z nich vypracuje psychiatr ve funkci primáře). Nedobrovolný převoz na psychiatrii lze zajistit v situaci, kdy duševně nemocný závažně ohrožuje život či zdraví své nebo ostatních osob a nebezpečí není možno odvrátit jiným druhem péče. K hlavním reformním prvkům patří časová limitace dobrovolné hospitalizace (maximálně deset týdnů), dále požadavek, aby o urgentních nedobrovolných převozech na psychiatrii rozhodl úřední orgán za spolupráce psychiatra činného ve veřejných službách (nebo jde o policejního lékaře). Do čtyř dnů po zadržení osoby rozhodne soud předběžně o nedobrovolné hospitalizaci po vyslechnutí zadržené osoby, jejího advokáta a dalších osob. Soud má už pro první předběžné rozhodnutí k dispozici minimálně tři lékařské posudky. 18

Prevence sexuálního násilí MUDr. Jana Spilková - PL Bohnice Vymezení pojmů: SOCIÁLNÍ PATOLOGIE Sociální deviace Sociální patologie

- protispolečenské chování (nejen kriminální porušení norem) - jevy společensky nebezpečné - část sociální patologie je jednoznačně formulována zákonem a podléhá trestnímu postihu část je na hranici (prostituce) část má spíše individuální dopad a charakter (alkoholismus) Deviace existuje ve všech společnostech, je posuzována podle společenského kontextu, je určitý limit tolerance. FORMULACE SEXUÁLNÍHO ZDRAVÍ (dle WHO) „ Jde o souhrn tělesných, citových, rozumových i společenských stránek člověka jako sexuální bytosti, který obohacuje osobnost, zlepšuje její vztahy k lidem a rozvíjí schopnost lásky.“ Z výše uvedeného vyplývá, že sexualita je široký pojem a poruchy v této oblasti mohou být různorodé. V omezeném čase zde postihneme pouze přehled. Sexuální zneužívání může být kontaktní, ale i nekontaktní (pornografie, masturbace před dítětem). Má svá specifika: dítě často dlouho skrývá své „ tajemství“, po oznámení se tudíž sdělení jeví jako nepravděpodobné. Pachatelem bývá často osoba známá: otec, nevlastní otec, vychovatel. Menší procento tvoří cizí pachatelé, zde bývá i více násilí. Neznamená to ovšem, že si oběť nese do života horší zážitky, protože situace, že dítě zneužívala dlouhodobě osoba známá zanechá psychické trauma. Při vyšetřování pachatelů je důležité sexodiagnostické vyšetření, které odhalí deviaci dotyčného. V zásadě rozeznáváme deviaci v objektu (pedofil, gerontofil, zoofil, nekrofil) a deviaci v aktivitě (poruchy sexuální preference: fetišismus, exhibicionismus, voyerství, patologickou sexuální agresivitu). Lidé trpící deviací mají odlišný sexuální život, odchylky zaznamenáváme při anamnéze již ve školním věku, zvláště v dospívání, mnoho vypovídají sexuální fantazie, sny. Bývá porušena fáze seznamování, dvoření se partnerovi. Přichází-li takovýto člověk včas, před spácháním deliktu, je možná léčba. Hovoříme-li o prevenci, je nutné se zmínit o sexuální výchově. Již dlouho se vedou debaty, jak by měla probíhat. Veřejnost je přesvědčena, že mládež je poučena „ až příliš“. Opak je pravdou. Při vyšetřování obětí se opakovaně setkávám s tím, že oběť nedokázala říci „ ne“. Dítě, často ani dospělý neumí udržet hranice. Zneužité oběti se stydí někomu říci o činu. Často je sexualita v rodinách veliké tabu, přetrvává mýtus, že je nevhodné mluvit „ o tom“ doma. I dospělí mají problémy při pojmenovávání intimních částí těla, partneři nejsou schopni spolu hovořit o tom, co cítí , soustředí se „ jen na výkon“. Pro většinu lidí se sex rovná koitus, opomíjejí fáze namlouvání, sexuální předehru. Muži používají minimálně ochranné prostředky, spoléhají při zabránění početí na ženu. Dívky však často udávají finanční problémy a neužívají antikoncepci. Neblaze se na prevenci podepisují media. Mnoho časopisů, „ určených mládeži,“, opomíjí vztahovou stránku věci. V období dospívání je jedinec vzrušován neobvyklými situacemi. Pokud však nemá korekce, ocitá se ve zmatku. Mnoho pachatelů sexuálních deliktů nejprve shlédlo scénu ve filmu a poté ji šli „zrealizovat“. Výsledkem byly vraždy, znásilnění. Málokde se zdůrazňuje, že v období dospívání by měly dominovat nekoitální praktiky, mladí lidé by si měli umět všímat chování druhého, atd. Pokud mladý člověk začne nešťastně, neúspěšně svůj sexuální život, může to mít následky i na jeho další vztahy. Do sexuologické ambulance pak přicházejí s různými dysfunkcemi / poruchy erekce, předčasná ejakulace, vaginismus /. Nebo naopak, a to se týká i sexuálně zneužívané oběti, se mohou stát promiskuitními či prostituty. Oběti komerčního sexuálního zneužívání tvoří zvláštní kapitolu – samy nevyhledají pomoc, okolí je na rozdíl od sexuálně zneužitých odsuzuje, jsou velmi isolovaní. Sexuální zkušenost vázaná na rané pohlavní zneužívání v rámci nebo vně rodiny, může být škodlivá pro psychosociální vývoj dítěte a mladého dospělého. Sociálně patologické jevy zneklidňují i lékařskou obec. Jako terapeut delikventů v sexuologické ochranné léčbě pozoruji s kolegy stupňování bezohledné brutality u mladistvých pachatelů. Je proto nezbytné neopomíjet prevenci. Velikou roli zde hraje rodina, i když se nemluví otevřeně o sexu, jsou podstatné vzory (otec, matka, vztahy). V oblasti primární prevence mohou lékaři posilovat povědomí veřejnosti o škodách ze sexuálních mýtů. Například pornografické materiály nezobrazují realitu, nýbrž fantazie. Vytvářejí představu o všeobecné pohlavní nenasytnosti a naprosté převaze neosobních a mechanických aktivit. Ženy jsou degradovány na předměty, 19

podřizující se kultu penisu a mužské libovůli. Jedno šetření o vlivu pornografie potvrdilo, že konzumenti z řad dětí a mládeže si odnášejí falešný odhad o potřebách osob opačného pohlaví. Postrádají korektivní zkušenost z partnerských erotických vztahů. Mládež by měla být informována o tom, co patří k obvyklému, nedeviantnímu sexuálnímu chování. I nezletilá mládež vnímá agresivitu, sexismus, diskriminaci a zneužívání v pohlavních kontaktech jako abnormní. Sdělovací prostředky mohou naopak prospět pozitivními sexuálně výchovnými pořady k přípravě dětí pro budoucí párové soužití. Lékaři, psychologové a jiní odborníci by měli podporovat především hodnoty osobního a sociálního zrání, stabilních partnerských vztahů a rodinného života. Je zde na místě i stále nedostatečná informovanost o riziku nechráněného pohlavního styku (děti ví, jak se navléká prezervativ, ale při zahájení pohlavního života jej nepoužívají). Nepřipouštějí si riziko pohlavní choroby, i když bohužel výskyt pohlavních chorob v naší společnosti vzrůstá. V oblasti sekundární prevence rizikového sexuálního chování a komerčního sexuálního zneužívání dětí hraje pornografie roli viktimogenní. Děti z rizikových skupin, o kterých hovoří i ostatní, zde přítomní odborníci, se pornografií přesvědčují o přípustnosti bezohledného uspokojování vlastních potřeb. Konzumací neúčelně naplňují svůj volný čas, bez zkušenosti s funkční rodinou hledají náhradní uspokojení v předčasných pohlavních aktivitách. Od promiskuity není daleko k prostituci. Oběti sexuálního zneužívání se samy stávají pachateli sexuálních agresí v pozdějším životě. Ve společnosti jsou tři názory na zákonnou úpravu prostituce : 1. kriminalizace, 2. reglementovaná prostituce, 3. abolicionistické řešení. Domnívám se, že stále chybí vzájemná informovanost mezi lidmi z pomáhajících profesí. Veřejné i soukromé iniciativy často zapadají, je problém s aktualizací adresářů pracovníků, kteří se zabývají touto problematikou. Existují specializovaná pracoviště, která pomáhají obětem trestných činů. Stane-li se někdo obětí sexuálního násilí neměl by si „ toto tajemství uchovávat“, kromě výše zmíněných obtíží dysfunkčních, mohou být různé psychické problémy – nízké sebehodnocení, nenávist k vlastnímu tělu, vztahové problémy, může dojít k rozvoji posttraumatického stresového syndromu.

20

Význam léčebné RHB v rámci komplexní psychiatrické terapie Mgr. Alžběta Babková – vedoucí odd. fyzioterapie PL Bohnice Psychiatrická rehabilitace je jako celek zaměřena na všechny složky osobnosti psychicky nemocného člověka, včetně jeho fyzické zdatnosti. Rehabilitačně-resocializační primariát v PL Bohnice zajišťuje pro své pacienty širokou škálu terapeutických aktivit. K těm hlavním patří: psychoterapie, fyzioterapie, ergoterapie, arteterapie, hipoterapie, pohybové aktivity a široká psychosociální síť, zajišťující resocializační proces, jehož cílem je znovuzařazení pacienta do běžného života. Psychiatrická rehabilitace je týmovou prací různých odborníků. Obsahuje část léčebnou a psychosociální. Léčebnou rehabilitaci zajišťují fyzioterapeuti. Pacienti jsou vždy doporučeni ošetřujícím lékařem. Kromě psychiatrické diagnózy je zde široká škála diagnóz ze všech medicínských oborů. Ve všech případech postupujeme podle platných metodik v jiných oborech. Jsou zde také pacienti po těžkých polytraumatech a chronicky těžce nemocní pacienti, kteří tzv.,, skončili na psychiatrii“ poté, co absolvovali ,, kolečko“ ve všech jiných zdravotnických zařízeních. Léčebná rehabilitace-fyzioterapie je vždy zahájena kineziologickým vyšetřením se zápisem do dekursu. Kromě toho musíme vést ,, Záznamy o průběhu rehabilitační péče“, kde je popsán celý průběh léčby, včetně výsledků a prognózy. Na vyšetření a terapii musíme mít vždy dostatek času a vhodné prostředí. Na základě vyšetření stanovíme fyzioterapeutickou diagnózu a plán léčby. Již první kontakt s pacientem může velice ovlivnit průběh a efekt naší práce. Naše pokyny musí být pro pacienta přesné a srozumitelné. Fyzioterapeut na psychiatrii působí částečně jako psychoterapeut. Proto jeho důležitou vlastností musí být empatie a porozumění. Pro široký výběr diagnóz je samozřejmé, že fyzioterapeut na psychiatrii musí trvale sledovat postupy a novinky v rehabilitaci všech medicínských oborů a přitom neustále sledovat obor psychiatrie. U psychicky nemocných je fyzioterapie léčbou symptomatickou, adjuvantní, která se účinně podílí na celkové terapii. Při aplikaci vždy dodržujeme základní zásady a pravidla. Musíme znát účinky doporučených procedur, aby nedocházelo k ovlivnění medikamentózní terapie. Praxí získáváme cenné zkušenosti a zajišťujeme typické nálezy pro určitý typ nemocí. Neurotik na první pohled ani nevypadá na nemocného, ale často má řadu obtíží v oblasti psychické, somatické a vegetativní. Rád a obšírně hovoří o svých obtížích, vyžaduje péči a řadu vyšetření. Psychické obtíže se nejdříve odráží na držení těla. Pacientova záda jsou ohnuta, hlava vtažená mezi ramena, úzkostný výraz v obličeji. Stlačený hrudník zhoršuje dýchání, které je mělké a zrychlené. Takto často vznikají sternokostální blokády, což může mít zpětně za následek až vyvolání příznaků exitujících při panické atace ( tachykardie, závrať, bolest na hrudi, parestezie, třes) . Podrobným vyšetřením zjišťuji u pacienta kyfotické držení těla, zkrácené prsní svaly, blokády sternokostální, hlavně horních žeber a palpační bolest. U neurotiků se často setkáváme se zvýšeným svalovým napětím v oblasti Cp a pletenců ramenních. Pokud v anamnéze zjistíme dysfagie, žvýkací potíže, cefalgie, vyšetřujeme podrobně Cp, žvýkací a faciální svaly. Vhodně volená terapie může pacienta zbavit bolesti a obtíží v oblasti hlavy, Cp a orofaciálních poruch. U neurotiků během léčby, hlavně ze začátku, musíme počítat s úzkostí, strachem, obavami a podceňováním vlastních schopností. S fyzioterapií zde má největší význam manuální terapie a Léčebná tělesná výchova, jak forma individuální, tak i skupinová, kde je povolený počet pacientů 7-10. Léčba dále zahrnuje všechny známé metody včetně jógy, dále FT, relaxační techniky. V rámci terapie učíme techniky autoterapie-automasáže, automobilizační cviky. Dále pacienta učíme sebemonitorování – sledování svých obtíží, příčiny vzniku bolesti, průběhu a tím aktivní spolupráce při léčbě. S jinou problematikou a nálezy se setkáváme u psychotiků. Stav pacienta záleží na stádiu nemoci, medikamentózní léčbě a na úrovni celkové rehabilitace a resocializace. I když psychotika poznáme někdy na první pohled, protože často vypadá a chová se odlišně, mnohdy si na nic nestěžuje a někdy po příchodu na rehabilitační oddělení odpovídá, že mu nic není a ani neví, proč ho na rehabilitaci poslali. Odlišnost psychotika bude mnohdy prezentována poruchou pohybového stereotypu, změnou dynamogenie ve smyslu zvýšení nebo snížení, hypo-nebo hypermimikou. Když pozorně sledujeme tyto pacienty, máme někdy pocit, jakoby podléhali jiným fyzikálním zákonům. Fyzioterapeut na psychiatrii musí znát účinky antipsychotik, včetně vedlejších účinků. Pacienti mohou mít motorický neklid, neudrží pozornost, odchází se během léčby napít nebo si zakouřit. Ke skupinové LTV doporučený počet pacientů 3-5. K závažnějším vedlejším příznakům antipsychotik patří extrapyramidový syndrom, pod který řadíme: akatizie, dystonie, parkinsonský syndrom a tardivní dyskinezy. Pacienti s těmito příznaky jsou často odesíláni na RHB. Fyzioterapií tento stav nemůžeme změnit, můžeme pouze zmírnit obtíže pacienta, například zmírnit bolest, kterou působí křeče a to zejména vhodně volenou FT nebo MT. Fyzioterapie v PL Bohnice obsahuje kromě LTV a manuální terapie také Fyzikální terapie a to balneo a elektroterapie. V balneofyzioterapii všeobecně dělíme procedury na stimulující a sedativní.Tento účinek závisí na intenzitě, teplotě a délce trvání procedury. K pacientovi přistupujeme vždy individuálně. Většinou začínáme s procedurou sedativní, zejména při vegetativní dysbalanci a úzkostných stavech. Nikdy se nesnažíme aplikovat pacientovi proceduru, kterou odmítá, obává se jí nebo je mu subjektivně nepříjemná. Může to mít spojitost s bludy nebo halucinacemi nebo spojení elektroléčby se strachem z ECT. Pacienta předem seznámíme s procedurou, s jejími účinky a pocity během 21

procedury. V průběhu léčby se pacienti mají cítit příjemně a bezpečně. Všechny kontraindikace balneofyziatrických procedur dodržujeme a navíc musíme brát ohledy na labilnější nervově somatický stav pacienta. LTV zařazujeme ve fyzioterapii na první místo. V rehabilitaci pacienta na psychiatrii plní důležitou úlohu. Může být vedeno formou individuální nebo skupinovou. V obou případech je léčbou ordinovanou lékařem. V naší léčebně pracujeme většinou se skupinou nestejnorodou. Objevují se zde pacienti s různými diagnózami, věkovými i kondičními rozdíly. Práce s takovou skupinou je těžší. V pedopsychiatrii v LTV se zaměřujeme na zlepšení držení těla, tzv. posturalní korekce, protahování zkrácených svalů a posilování oslabených svalů, zlepšení dynamiky a koordinace pohybu. Na gerontopsychiatrii pracujeme hlavně individuálně. K hlavním indikacím patří stavy po fracturách, CMP, IM. Skupinovou LTV provádíme pouze u vybraných pacientů. Na oddělení interním, LDN a gerontopsychiatrickém je kromě vhodně ordinované fyzioterapii nezbytné rehabilitační ošetřování pacientů a to ošetřujícím personálem. Fyzioterapeuti se na této péči podílí a mají nad ní metodický dohled. Závěrem bych chtěla říci, že se jedná o stručné shrnutí FT v PLB. Jen díky poznání naší práce a vzájemné spolupráci můžeme nadále zdokonalovat rehabilitační péči o naše pacienty.

22

Spolupráce s rodinnými příslušníky nemocných na geriatrických odděleních

Marta Rožňovská - PL Brno

Dámy a pánové, dovolte, abych se s Vámi podělila o zkušenosti ze své téměř dvacetileté praxe sociální sestry na gerontopsychiatrii, přičemž dalších 5 let před tímto obdobím jsem ,, trávila“ v Domově důchodců v Brně jako sociální pracovnice. Původem vystudovaná dětská sestra a potažmo i sestra zdravotní jsem celý svůj aktivní pracovní život působila ve zdravotnictví jako sestra u lůžka. Ač celoživotně vyzbrojena teoretickými i praktickými zkušenostmi, často si kladu otázku čím vlastně jsem: psychologem, či farářem, rádcem, posluchačem, zdravotníkem a samozřejmě v neposlední řadě tou,, sockou“ jak jsme všeobecně nazývány. Tyto myšlenky mne napadají po středečním odpoledni, které je vyhrazeno návštěvám rodinných příslušníků na sociálním oddělení. Mnohdy by rodina chtěla o svého blízkého v domácím prostředí pečovat, ale z jakéhokoliv důvodu nemůže. Ponejvíce je zaskočena situací, která nastala, sociální sestra nemá mnoho času, když vycházíme z předpokládané průměrné délky hospitalizace 6 týdnů až 2 měsíce. S rodinou je při první návštěvě rozebrána stávající situace a navrženo řešení, přičemž je žádoucí její spolupráce. Pokud není z terénu podána žádost do domova důchodců, nebo podobného zařízení, tuto doporučujeme podat, neboť od podání žádosti do doby umístění uplyne řada měsíců, mnohdy i let. Osvědčilo se nám podání další žádosti mimo trvalé bydliště. Jak ale vyplnit dobu od propuštění našeho geronto-pacienta , když ,,děti“ našich pacientů jsou samy blízko důchodového věku a bojí se o ztrátu zaměstnání? Pokud by jim byl poskytnut příspěvek na péči o osobu blízkou, tento je vázán na další podmínky, tj. věk a přiznání BZM. Zde vidím velkou mezeru v legislativě - může nastat i situace, kdy pečující, když pominou podmínky jsou evidováni na Úřadu práce. V těchto případech se nabízí řešení v podobě státní nebo nestátní pečovatelské služby, domovinek, přechodných pobytů, nestátních sanatorií, LDN, které jsou ale rovněž časově limitovány. Nestátní sanatoria jsou značně finančně zatěžující pro rodinu pacienta, důchod klienta nepostačuje. Velice se nám osvědčily zhruba 1x za 2 měsíce besedy s rodinnými příslušníky našich pacientů, které vede primářka gerontopsychiatrického oddělení a sociální sestra. Naším cílem je pomoci rodinám v nesnadném úkolu při péči o blízkého trpícího demencí. Zde se jim dostanou základní informace o nemoci, o tom jak o nemocného pečovat, o soužití s tímto nemocným, o uspořádání domácnosti ve prospěch nemocného. Naše beseda je ale též o tom, že pečovatelé si mohou naložit jenom tolik, kolik zvládnou. Dostane se jim informace, kam se mohou v případě nezvládání situace obrátit. Zde se dostává ke slovu sociální sestra, která poskytne informace obecného charakteru a posléze dochází k diskuzi. Samozřejmostí je i nabídka informačních materiálů, nabídka kontaktů na další instituce po propuštění pacienta, které pomohou řešit ekonomickou i psychologickou zátěž rodiny. Jelikož se jedná o gerontopsychiatrické oddělení pro muže, je naším velkým úskalím umisťování pacientů s ethylismem, byť i v anamnéze. Pečovatelská služba má mnohdy obavy z těchto pacientů. Uzavřených psychiatrických oddělení v Domovech důchodců je vzhledem k počtu žadatelů stále nedostatek. Tento problém není jediný, s kterým se musíme vyrovnat, jsou to i značné mezery v zákonech, týkající se sociální oblasti. Pevně věřím, že sociální sestry i nadále budou platnými členkami multidisciplárního týmu a budou pravou rukou lékaře před propuštěním pacienta.

23

Hodnocení soběstačnosti Zita Neubauerová - PL Brno

V ošetřovatelské péči se vyvíjí a stále častěji používá velké množství různých hodnotících a měřících technik zaměřených na objektivizaci údajů, které sestra potřebuje k zajištění kvalitní individualizované péče o svěřeného pacienta. Tyto údaje současně dokumentují úroveň poskytované ošetřovatelské péče založené na více či méně objektivních informacích, které sestra shromažďuje. Vlastní techniky zaměřené na sledování a hodnocení pacientů za účelem poskytování vhodné ošetřovatelské péče se všichni teprve učíme používat, jelikož v době minulé jsme byli zvyklí pravidelně sledovat pouze hodnoty ordinované lékařem. Dnes se již klade důraz na autonomii sestry v oblasti ošetřovatelského procesu, což přináší zvýšenou odpovědnost a samostatnost. Sestra získává a hodnotí jak vstupní informace z ošetřovatelské anamnézy, tak nemocného z hlediska jeho současného stavu. Mimo to je samozřejmě povinna plnit ordinace lékaře. Mnoho ošetřovatelských metodik bylo ve světě vypracováno a standardizováno. Např. riziko péče o proleženiny, bolest, infekce atd., včetně poruchy soběstačnosti, které bych se chtěla více věnovat. Na pracovištích se setkáváme s převzatými či různě modifikovanými metodikami, které nejsou pro každý ústav autentické. Sestra ošetřuje pacienty upoutané na lůžko, kteří nejsou soběstační, nemohou se sami umýt, obléci, najíst ani vyprázdnit. Stará se ale i o ty, kteří tyto aktivity zvládají samostatně. U některých pacientů musí veškeré činnosti zcela převzít a provést za ně. Jiní potřebují pouze pomoc či navigaci, záleží na stupni deficitu daného pacienta. Správné a přesné zhodnocení úrovně sebepéče a soběstačnosti nemocného je výchozím bodem pro ošetřovatelské intervence a celý ošetřovatelský plán, ale i pro diagnostické a terapeutické zákroky. Např.nemocný, který není schopen žádné spolupráce, nemůže být kvalitně vyšetřen u výkonů, které tuto spolupráci nutně vyžadují – sestra dokumentuje, uvědomuje lékaře. Nesprávné stanovení úrovně soběstačnosti může nemocnému škodit. Např. pacient je schopen se samostatně najíst za předpokladu, že bude mít k dispozici veškeré potřebné pomůcky vč. kompenzačních a je správně usazen - často pomíjené, sestra pacienta raději aktivně nakrmí, čímž se deficit bude prohlubovat. Do kategorie sebepéče se zahrnují základní každodenní činnosti (hygiena, oblékání, stravování a vyprazdňování). V průběhu ontogenického vývoje se mění míra soběstačnosti. Zatímco dospělý zdravý člověk zvládá tyto úkony samostatně bez pomoci druhého, v pokročilém věku se míra soběstačnosti snižuje. U geriatrických pacientů záleží na diagnóze a hloubce onemocnění. Jedním ze základních cílů moderního ošetřovatelství je pomoc nemocnému zůstat soběstačný, být nezávislý na pomoci druhých. Sestra má proto umět zajišťovat schopnosti každého nemocného, udržovat je a obnovovat tak, aby byl schopen žít dlouhodobě nezávisle ve svém domácím prostředí, popř. s pomocí členů rodiny. Tato plánovaná pomoc sestry je nesmírně důležitá součást ošetřovatelského procesu týkajícího se základní ošetřovatelské péče. Nemocní s poruchou soběstačnosti pociťují subjektivně i objektivně nedostatky v základní péči. Empatická sestra vycítí, že pacient prožívá velmi negativně nezájem sester, cítí-li, že je přítěží nebo na jeho osobu není dostatek času. Stává se nedůvěřivým, upadá do apatie až negativismu, čímž se deficit sebepéče prohlubuje, v pokročilém věku ztrácí na mobilitě a postupně již není běžných úkonů schopen. Naopak i malé úspěchy dokážou povzbudit, což vyvolává zájem o spolupráci a péči o sebe sama, vede k vyšší míře soběstačnosti. Nesmíme opomínat fakt, jak těžká je pro seniory aklimatizace na cizí prostředí, vzniklou závislost a neznámé lidi. Nemocný musí personálu důvěřovat, spolehnout se, že mu pomůže v jeho problémech. Pacienta vedeme do roviny jeho zvyklostí. Hodnotíme tedy dle jeho normy, nikoliv podle normy naší vlastní. Proto je nutné znát nejen jeho schopnosti, ale i zvyky. Sestra hodnotí nemocného v rámci anamnézy pozorováním, rozhovorem s pacientem, s rodinnými příslušníky a z dosažitelné dokumentace. Úroveň soběstačnosti vyhodnocujeme opakovaně, a to v etapách určených primární sestrou v ošetřovatelském plánu. U geriatrických pacientů je vhodné stanovovat cíle dlouhodobé. Ošetřovatelské intervence přizpůsobujeme plně nemocnému s ohledem na jeho tempo, věk, diagnózu, schopnosti a možnosti. V našich podmínkách (celorepublikových) máme několik modelů hodnocení soběstačnosti. Základní, nejpoužívanější je pravděpodobně Barthelův test základních všedních dovedností. V našem ústavu se ošetřovatelská dokumentace začala zavádět více než před rokem. Jako ve většině zařízení se potýkáme s řadou provozních potíží. Každá ošetřovatelská jednotka má svou specifitu, proto i ve způsobu zápisu jsou drobné odchylky. Nyní náš primariát ošetřovatelství pracuje na vývoji sjednocené dokumentace, za účelem jejich odstranění. Hodnocení soběstačnosti v PL Černovice se provádí na úrovni: soběstačný, částečně soběstačný či nesoběstačný, více se tomuto tématu věnuje pozornost v samotném oš. procesu. Hodnocení podléhá náhledu hodnotící sestry, který může být odlišný od sestry jiné, z čehož vyplývá, že se může lišit z pohledu různých lidí. Postupným ,, vylaďováním “ 24

přicházíme na to, jak nezbytné je mít stanovená jasná kriteria ke kvalitnímu zhodnocení. K tomu je vhodný model M. Gordonové:

Kvalifikace funkčních úrovní sebepéče 0 1 2 3 4 5

-

nezávislý, soběstačný nemocný potřebuje minimální pomoc, používá sám zařízení, sám zvládne 75% činností potřebuje menší pomoc, dohled, radu, sám zvládne 50% činností potřebuje velkou pomoc (člověk či přístroj), sám zvládne méně než 25% činností zcela závislý na pomoci druhých, potřebuje úplný dohled absolutní deficit sebepéče, žádná aktivní účast, potřebuje plnou pomoc nebo není schopen pomáhat

Zvykáme si na nový způsob práce, některá odd. jsou progresivnější jiná méně. Všude ale máme specializované sestry, které pomáhají ostatním pochopit nový systém činnosti a vedou je i po praktické stránce. Nutno přiznat, že ošetřovatelská dokumentace zatím neplní zcela svou funkci, neumíme v plném rozsahu provázat lékařské a ošetřovatelské ordinace, vysoké úrovni se též vyhýbá ochota lékařů ošetřovatelskou dokumentaci úplně využívat k získávání informací. Pro sestru je velmi náročné duplicitní vedení dokumentace (byť částečně), zkracuje čas, který by se dal vhodně využít v přímém kontaktu s pacientem. Tímto v žádném případě nechci zpochybňovat význam správně vedené dokumentace, pouze poukazuji na negativní vliv na psychiku sestry, která tímto může ztrácet přesvědčení o smysluplnosti nových postupů. Všechny tyto potíže jsou běžné patrně ve všech zařízeních, jsou zákonitě nutné ve vývoji k novým zásadám ošetřovatelství. Žádného pokroku nebylo nikdy dosaženo bez vývojových nesnází. Trpělivost růže přináší, jak praví staré české rčení, v našem případě dosažení cílů v podobě kvalitní individuální péče o nemocné. Pracuji na gerontopsychiatrii a každý, kdo zná problematiku těchto oddělení, ví, že tato činnost je velmi náročná jak fyzicky, tak psychicky. Ne každá sestra zvládne poslání, jež vyžaduje silné osobnosti, které neodradí nechuť či neochota nemocného pracovat na sobě, umí pozitivně naladit pacienta a navodit spolupráci. Senioři si zaslouží plnohodnotnou péči. Buďme empatičtí, stáří nás čeká všechny.

25

Canisterapie Marcela Siebenburgerová, Hana Přibylová Dis. – PL Havlíčkův Brod Canisterapie (dále jen CT) v České republice v současné době zatím nejlépe charakterizuje citát pana Miroslava Sedláčka, který jsem našla na internetu: ,, Zatím se jedná o celkem neucelený soubor nejrůznějších technik, jenž v různých formách a obměnách různou měrou uplatňují amatérští i profesionální psovodi ve zdravotnických zařízeních, často i pod dohledem zkušených psychiatrů a psychologů. Společným znakem těchto aktivit bývá, že jsou prováděny psovody velice často zdarma nebo za symbolický poplatek, ve volném čase a všichni zúčastnění jsou velice citově angažovaní.“ Rysem české CT je zatím i nedostatek publikací a málo teorie s naprostým nedostatkem metodiky. Nicméně faktem zůstává, že pro svůj zjevný přínos je CT provozována v mnoha různých zařízeních a její prestiž se stále zvyšuje. Terapeuti se snaží o výměnu informací alespoň na internetových stránkách. ,,Pes probourává opuštěnost. Najednou tady nejsem sám, najednou je tady někdo, pro koho stojí za to žít, pro koho stojí za to se obětovat.“ říká ředitel Psychiatrického centra Praha prof. Cyril Höschl. Tento citát, stejně jako několik dalších informací v mé přednášce pochází v současné době z jediné učebnice CT dostupné na našem trhu, kterou v roce 1999 vydalo nakladatelství Grada pod názvem Pes lékařem lidské duše aneb CT, autorem je MUDr. Lenka Galajdová. Nedávno také vyšla kniha Mary Hessler-Keyové Magická moc zvířat, která je přeložena z angličtiny.

Jak probíhá CT u nás? V PL Havlíčkův Brod probíhá CT na několika pavilonech. Používají se k ní převážně větší plemena psů ( retrívři a setři). Na našem psycho-geriatrickém oddělení jsme úspěšně zkusili použít pudly. Trpasličí pudl skýtá hned několik výhod: -

jedná se o váhově lehké psíky

-

neagresivní

-

nezanedbatelným přínosem je též nelínavost těchto psíků.

Pacientky jsme rozdělily do tří skupin: Skupina C není skupinou v pravém slova smyslu. Jedná se o pacientky s hlubokou demencí, mnohdy imobilní a téměř nekomunikující. K nim přichází terapeut obvykle s jedním psem. Průběh terapie je právě tou základní CT, trvající pár minut. Pacientce pes vyskočí do klína nebo ho terapeut zvedne a opatrně uloží. Zde je výhodou drobný, lehký a klidný pes. Málokterá z pacientek reaguje na procházející zvíře, ale psík, který sedí, leží v klíně a její ruka se dotýká teplého těla (normální teplota - 39° C) a hebké jemné příze (měkká struktura pudlí nelínavé srsti) dokáže probrat k reakci, či dokonce slovu i dlouhodobě mlčící a nereagující pacientku. Často není třeba slov a mezi zvířetem a člověkem se objevuje cosi nehmatatelného a velmi dojemného. Vidět úsměv nebo dojetí ve tváři, která se jevila zcela prázdnou, zaznamenat pohyb či reakci je úspěch a cíl tohoto typu terapie. Skupina B jsou pacientky - seniorky s dg. demence lehkého a středního stupně a pacientky s chronickou schizofrenií a těžkým defektem osobnosti. Pracujeme obvykle s 12 až 15 člennou skupinou, ale po určitém čase lze zvládnout i 18 až 20 pacientů. Terapii provádí 2 psi a 1 canisterapeut (v začátcích je lépe má-li jednoho pomocníka). Doba terapie je 20 až 30 minut. Důležitý je pravidelný termín terapie. Osvědčilo se nám opakovat terapii 1x týdně v pravidelný den a hodinu. Terapie probíhá v menším sálku, který je po dobu setkání uzavřen, aby pacientky, ani psy nic nerozptylovalo. Účastnice terapie jsou posazeny na židlích nebo křeslech sestavených tak, aby pacientky seděly těsně vedle sebe a tvořily půlkruh kolem terapeuta. Po úvodním pozdravu a uvítání (zmiňujeme datum, den, hodinu – význam pravidelnosti – orientace v čase, cvičení paměti) si zopakujeme jména psů a terapeutů. Následuje představení pacientek. Používáme systém ozdobných cedulek na mašličkách s tiskacími písmeny, dostatečné velikosti a napsanými křestními jmény pacientek. Některé pacientky vedeme ke spolupráci a již po několika lekcích jsou schopny pomáhat při rozdávání kartiček a piškotů. Po skončení představování vyskočí fenky na klín krajních pacientek, ty si je pomazlí a pohladí. Povzbuzujeme je a otázkami motivujeme k opakování jména pejska na klíně. Po chvíli následuje otázka :,, Kdo sedí vedle Vás? Jak se paní jmenuje? Zeptáte se jí, jestli si chce pochovat Vašeho pejska?“ Již druhou, třetí hodinu nebyl pro účastnice problém oslovit sousedku (jménem z cedulky), přendat si psíka do klína. Závěrem lekce pacientky odmění pudlíky kousky piškotů. Význam všech těchto činností pro uvědomování si sebe sama, zlepšování komunikace, procvičování kognitivních funkcí atd. je zřejmý. Máme ve skupině pacientku, která zásadně odmítala komunikovat se spolupacientkami - s psíkem v náručí na tuto zásadu zapomněla. Pol26

sky a špatně mluvící paní zase najednou přestala pociťovat jazykovou bariéru a hladce se domluvila se zvířetem, které se orientuje tónem, nikoliv obsahem zkomolené řeči. Jiná paní již léta nedochází do žádné z aktivit na oddělení, ale při zmínce o příchodu pejsků vstává ze své židle a míří na vyhrazenou místnost mezi prvními. Jako velká výhoda se ukázalo, že terapii provozuje zdravotní sestra – CT, která na oddělení pracuje a pacientky zná. Skupiny A se účastní 10 až 12 pacientek s psychiatrickými diagnózami, vyjma demence (převážně se jedná o onemocnění schizofrenního okruhu, poruchy osobnosti, závislosti na alkoholu). Zde se jedná o určitou formu komunity, spojenou se skupinovým vedením. Pacientky sedí klasicky v kruhu a po úvodním přivítání a pomazlení se psy, pudlíci ulehnou doprostřed kruhu na své polštáře, které jim pacientky ušily na pracovní terapii. Skupinu u nás vede lékařka oddělení a canisterapeut je po jejím boku. Jeho úkolem je snažit se prostřednictvím psů pomáhat pacientky uvolnit, zbavit napětí, uzavřenosti, obav z projevu nebo naopak tlumit jejich příliš rušivý projev (odpoutání pozornosti, pohledy ke zvířatům). Díky účasti psů se daří zapojit do práce skupiny i dosud velmi špatně zvládnutelné pacientky. Říká se, že canisterapie je taková, jaký je terapeut. Zatímco skupinu C může provozovat proškolený CTT kdekoliv a kdykoliv - docházet zvenku, skupina B již vyžaduje nejlépe SZP-CTT a je ideální, pokud pacienty dobře zná. Skupina A klade největší nároky na osobu lékaře nebo psychologa a CTT se stává spíš jeho pomocníkem a nástrojem. Výsledek je pak obrazem empatických, profesionálních schopností a vzájemné souhry dvojice.

27

Problematika umírání a smrti Markéta Kijonková – PL Brno Na počátku století umírala velká část populace v mladém věku, pokles mortality v mladších věkových skupinách způsobil, že v současné době nastává kolem 80% všech úmrtí nad 65 let. Většina současných úmrtí spadá do geriatrického věku. Změnilo se také místo umírání a naši nemocní již neumírají doma v kruhu své rodiny, ale převážně ve zdravotnických zařízeních, v neznámém prostředí mezi cizími lidmi, odkázáni na neosobní, i když technicky dokonalejší péči profesionálů. Po r. 1990 dochází v našem ošetřovatelství k poměrně zásadním změnám, které vychází z nové koncepce ošetřovatelství. Jednou z těchto změn je, že sestry pracují s ošetřovatelskými procesy a jejich prostřednictvím realizují hlavní cíle ošetřovatelství. Patří mezi ně i mírnění utrpení nevyléčitelně nemocného a zajištění klidného a důstojného umírání a smrti. Nezbytným předpokladem pro práci sestry ošetřující umírajícího člověka je obrovská míra empatie a porozumění, dostatek času pro pacienta, orientace v základních otázkách života a smrti, respekt k hodnotovému žebříčku pacienta.

STRACH ZE SMRTI biologicky daný, přirozený. Daň za lidskou autonomii a individualitu, provázaný prožitkem osamělosti v hraničních situacích. Vzniká úzkost, člověk se sám o sebe nemůže opřít dostatečným způsobem. Ztráta kvalitní hodnotové orientace, která by smrti dala smysl a začlenila ji do řádu. Výraznější strach ze smrti u lidí s převládající hédonistickou a konzumní orientací, nežijící de facto v duchovní dimenzi. Pro planý a málo smyslný život je i představa smrti něčím nepatřičným. Tabuizace smrti, nemožnost se na ní ,, odmalička „ připravit.

PSYCHOLOGICKÁ PÉČE O UMÍRAJÍCÍ A BLÍZKÉ OSOBY JEJICH ŽIVOTA O umírající děti -

-

-

Nezbytná přítomnost rodičů. Přítomnost či snadná dosažitelnost alespoň jednoho z nich musí být stálá. Pokud starší dítě se ptá a hovoří na téma konce života - důležitá forma. O smrti mluvíme klidně jako o něčem samozřejmém, co se týká naprosto všech, i když nevíme, kdy se dostaví. Dítě musí vědět, že ho po smrti nebude nic bolet a že ho neopustíme. Nebráníme dětské představě dlouhého spánku a pozdějšího setkání se všemi, které má rádo. Pozitivní podněty - poslech hudby, četba, snažíme se vyhovět jejich přáním, ať jsou jakákoliv. Jsme k dispozici k rozhovorům s umírajícím - o čemkoliv a kdykoliv. Dotazy zodpovídáme po pravdě a šetrně s ohledem na psychický stav, úroveň rozumových schopností a stupeň osobní zralosti. Nevyhýbáme se rozhovorům na téma doprovázena prožitky strachu a jinými negativními emocemi. Úzkosti a strachu se zbavíme, budeme-li o nich hovořit. Otevřená komunikace, nekladoucí si tabu, také odstraňuje pocity izolace. Podporujeme kontakty s přáteli, návštěvy vrstevníků.

O jejich rodiče -

Osobní zájem a kvalitní práce zdr.personálu. Vysvětlíme rodičům celou situaci, příčiny a okolnosti i prognózu vážného zdravotního stavu dítěte. Ochota vždy s nimi hovořit. Umožníme rodičům projevit v naší přítomnosti i negativní emoce a jejich odreagování. Vedeme je k tomu, aby se za života dítěte s ním rozloučili. Rozloučení včas vede k částečnému vnitřnímu vyrovnání a zklidnění. Lépe pak bude probíhat kontakt s dítětem. Při hospitalizaci dítěte umožníme jeho ošetřování rodiči v co největším rozsahu. Rodiče musí vědět , že pro dítě udělali opravdu vše, co bylo v jejich silách (to samé ze strany zdravotníků).

PSYCHOLOGICKÁ PÉČE O UMÍRAJÍCÍ DOSPĚLÉ Mladší dospělí a střední věk - starosti o nezaopatřené děti, nedodělanou práci, staří mají spíše než strach ze smrti strach z umírání.

28

Periodizace procesu umírání - dle Dr. Kübler-Rossové 1) 2) 3) 4) 5)

fáze fáze fáze fáze fáze

šoku, odmítání a negace smrti zloby, vzteku, záště (proč právě já a ne někdo druhý) uklidnění a smlouvání (ano, ale až…) deprese a psychického utrpení smíření se smrtí a odevzdanost

Důležitá je přítomnost iracionální naděje v,, zázrak“, která je o to silnější, oč slabší je racionální naděje v obrat k lepšímu. Spolupracujeme s příbuznými pacienta. Upřímně a empaticky s umírajícím hovoříme, umožníme co nejčastější kontakty s příbuznými. Rozhovory a naše přítomnost, i třeba krátká , ale pravidelná, přinášejí úlevu - umírající není sám a izolován. Umožníme pacientovi hovořit o všem, co považuje za významné i o obavách. Nebagatelizujeme. Plně a bez náznaku výhrad přijímáme případné negativní prožitky (úzkost, hněv, pláč). Důležité jsou vzpomínky a bilancování života. Respektujeme prožívání a přání nemocných. Návštěvy duchovního. U lůžka nemocného se i my sami připravujeme na smrt vlastní a našich nejbližších. Přispívá to k lepšímu pochopení sebe i života, protože pod ,, zorným úhlem věčnosti“ lépe rozlišujeme podstatné od nepodstatného.

Sdělování závažné diagnózy -

Čas.

-

Prostor.

-

Důstojné prostředí, telefony, soukromé hovory.

-

Ošetřující lékař, nebo ten kdo pacienta nejlépe zná, neházet to na jiné.

-

Mluvit srozumitelně, ne v alibistických odborných termínech.

-

Nebát se být autentičtí.

Sestra ošetřující umírajícího člověka a pracující metodou oš. procesu musí mít neustále na paměti čtyři základní okruhy potřeb, které u nemocných vyhledává a uspokojuje. Jsou to: 1)

Potřeby biologické: management bolesti, osobní hygiena, zmírnění dýchacích potíží, pomoci při pohybu, přiměřená výživa, dostatečný přísun tekutin, vylučování, narušené smyslové vnímání.

2)

Potřeby psychologické: potřeba respektování lidské důstojnosti, verbální a neverbální komunikace, potřeba pocitu bezpečí.

3)

Potřeba sociální: jde o speciální potřebu- tj. nezůstat sám v umírání, potřebuje fyzickou blízkost toho, kdo ho má rád.

4)

Potřeba duchovní: mezi tyto potřeby patří především hledání smyslu života – nemocný si přeje být ujišťován o tom, že jeho život měl a má smysl, pocit odpuštění, pocit pro pacienta vědět, že i jemu bylo odpuštěno, potřeba lásky a naděje.

Nejdůležitější ze všeho u těžce nemocných a umírajících je – NADĚJE, pacient musí mít naději, má na ní právo, očekává ji, čeká ji i ten, který se domáhá kruté pravdy. Laskavý doprovod - citlivý přístup, laskavý a přívětivý doprovod, tj.nenechat pacienta samotného - lidská blízkost, především příbuzných, zajištění atmosféry, porozumění, důvěry a lásky. Psychoterapeuticky působí – klidný úsměv, prostorová blízkost, pokojný klidný hlas, vlídný pohled, uchopení za zápěstí - symbol citu, blízkosti.

29

MÝTY -

Pacient se nehroutí, když se dozví pravdivou dg.

-

Pacient se neuklidní, když je mu sdělena opatrná dg – nic zlého se nenašlo, je to jen drobnost, nemusíte mít strach.

-

Úzkostný pacient tím jistotu nezíská, jen se bude obávat ptát.

ZÁVĚR Úkolem nás sester by mělo být dokázat skloubit moderní ošetřovatelství a diagnosticko -terapeutické postupy dnešní medicíny s humánní účastnou péči o umírající pacienty, která by jim za všech okolností dovolila zachovat si svou lidskou důstojnost, proto se dnes opět snažíme navázat na dobré tradice a umožnit umírajícím strávit poslední chvíle života sice pod dohledem a v péči zdravotníků, ale současně v obklopení těmi, kteří je mají rádi a se kterými je pojí pouta lásky, přátelství a sounáležitosti.

30

Metadonová substituce Martina Kudrnová – VFN CO JE METADON ? -

byl vynalezen za II.světové války jako analgetikum opiátového typu, které mělo být nenávykové. Zjistilo se, že návykové je. V 60.letech začali vznikat první metadonová centra. Metadon je syntetický opiát dvakrát silnější než morfin a umožňuje pokrýt potřebu denní dávky ve formě roztoku, který se pije používá se při léčbě závislostí na opiátech jedná se o substituční léčbu pacienti dochází denně průměrná denní dávka je 17ml/85mg dávka ohrožující život u nezávislého člověka je 50mg cena jedné denní dávky je 12,- Kč nesmí řídit motorová vozidla a pracovat ve výškách.

PRINCIP SUBSTITUCE -

Metadon je bez psychotropních účinků zabraňuje abstinenčním příznakům snižuje bažení po droze.

KONTRAINDIKACE -

ilegální opiáty benzodiazepiny alkohol.

CÍLE PROGRAMU -

snížení negativního dopadu na společnost ukončení injekční aplikace drog snížení kriminality omezení rizikového chování zlepšení zdravotního stavu resocializace pacientů ukončení užívání opioidů omezení zdravotního rizika spojeného s drogami (hepatitidy, HIV).

NEJČASTĚJŠÍ VEDLEJŠÍ ÚČINKY -

pocení nauzea zácpa kazivost zubů nárůst tělesné hmotnosti.

KRITÉRIA PRO VSTUP DO PROGRAMU -

prokázaná dlouhodobá závislost na opiátech minimálně 2 neúspěšné pokusy o léčbu spodní věková hranice je 16 let.

Přednostně se přijímají těhotné a HIV pozitivní.

31

METADONOVÁ SUBSTITUCE V ČR -

Metadonový program byl zahájen 28.7.1997. Do našeho programu dochází 60 pacientů, kteří jsou v denním kontaktu se sestrou. Při příchodu sestra pacienta zhodnotí a poté mu podá Metadon, který vypije pod dohledem sestry ve výdejně. Vše se řádně zdokumentuje. Práce sestry v Metadonovém centru spočívá především v komunikaci. Provádějí se 1x týdně namátkové odběry moče pod dohledem na toxikologické vyšetření, 1x měsíčně se posílají do laboratoře na kvantitativní vyšetření (opiáty, benzodiazepiny, amfetaminy) a alkotest.

-

Celkem programem prošlo pacientů

157

Vyloučení

74

Na vlastní žádost

23

Průměrný věk

26

Muži

39

Ženy

21

Nejmladší

20

Nejstařší

45

ÚSPĚCHY pracují platí si zdravotní a sociální pojištění starají se o rodinu léčí se (Interferon) dokončují si vzdělání rekvalifikují se. POSKYTOVANÉ SLUŽBY individuální konzultace skupinová terapie sociální služby sociokulturní aktivity. Pacienti, kteří dlouhodobě dodržují pravidla programu, mají možnost vycestovat do zahraničí (certifikát od MZ ČR). Při porušování pravidel programu jsou pacienti vyloučeni formou vysnižování. V ČR je 7 programů ( Praha 2x, Brno, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Mělník, Ostrava). Jednotlivé programy se od sebe liší poskytováním služeb a kladením nároků na své pacienty.

32

Infekční hepatitidy jako komplikace abusu drog MUDr. Dušan Randák - Drop- In Ač psychiatr, chtěl bych vám presentovat některé z mých postřehů z mého každodenního kontaktu s osobami závislými. Nebudu zde presentovat nic z problematiky detoxifikace, odvykací léčby a nic z terapeutických kazuistik, ale chtěl bych se podělit o zkušenosti, které jsem získal během práce s klienty Infekčního centra pro drogově závislé ve FN Motol a Centra metadonové substituce DROP-IN. Hovořit budu o somatických komplikacích, které provázely a provázejí mé současné i minulé pacienty na jejich cestě s drogou a většinu času bych chtěl věnovat problematice infekční hepatitidy C. Dle údajů uveřejněných Doc. Hanušem Wilczekem z III.interní kliniky 1.LF UK v Praze mělo ze 120 klientů metadonového centra DROP-IN pouze 5 osob kompletně negativní sérologická vyšetření na hepatitity A,B,C. Jako zajímavou bych viděl statistiku pacientů přijímaných na detoxifikační jednotky v PL Bohnice, kde vyšetření na inf. hepatitidy je součástí standardního vstupního vyšetření, ale data, která by jistě byla velmi zajímavá – díky rozsáhlému souboru pacientů, nejsou, pokud je mi známo sbírána. Virus infekční hepatitidy C byl poprvé poznán v roce 1989, do té doby byl tento virus příčinou cca 90% všech hepatitid označovaných jako non A a non B hepatitida. Celosvětově je infikováno odhadem 170 mil.– (až 500 mil.) lidí Rozdílná geografická prevalence: USA a západní Evropa: 1,5 – 2% populace Egypt: 6-28% populace USA – ročně 36.000 nových případů USA – ročně umírá 10.000 na jaterní selhání v souvislosti s hepatitidou C Česká republika – registr pacientů není – odhady jsou 12-15 tisíc pacientů – tj. nárůst 500 pacientů ročně. Výskyt v populaci toxikomanů: 48-90%. Inkubační doba se pohybuje mezi 2 – 26 týdny s průměrem 7 týdnů a nejdůležitější cestou přenosu je cesta krevní. Dalšími cestami nákazy jsou jiné tělní tekutiny a výjimečně je uváděn přenos z matky na plod (kojení možné!!!). Pokud bychom tedy měli shrnout rizikové faktory pro přenos, tak jimi budou především: -

intravenózní toxikomanie – nejen jehly , ale i filtrační materiál

-

sexuální styk s osobou infikovanou

-

tetování , uváděny jsou např. i dýmky, cigaretové špičky z non i.v. přenosu

-

hemodialýsa (a krevní deriváty před rokem 1992)

-

setkat se lze i s iatrogenním přenosem (operace,transplantace, stomatochirurgické výkony, endoskopické výkony)

-

profesionální riziko.

Infekce se nepřenáší: kašlem, kýcháním, líbáním, objímáním, jídlem, vodou, půjčováním příborů a sklenic a náhodným dotykem. Infikované osoby nesmějí být vyloučeny z práce, škol, dětských zařízení na základě positivity HCV. Proč je hepatitida C vnímána jako problém. Důvodem je oproti A a B typu jednoznačný rozdíl v přechodu do chronického stádia infekce. Přechod akutní do chronické infekce je popisován cca v 85% přičemž přesné určení tohoto množství je velmi obtížné, protože většina akutních infekcí je ve valné většině asymptomatická, nebo probíhají jako běžná virosa. Diagnostika HCV infekce probíhá především skrze zjištění protilátek proti viru – tzv. anti-HCV. Protilátky jsou třídy IgG i IgM a nemají na rozdíl třeba od HBsAg protilátek protektivní účinek. Přítomnost protilátky nám nic nesděluje o stadiu onemocnění, to znamená, že praxe, kdy při prvozáchytu anti – HCV s normálními hodnotami hodnot ALT a AST a GMT je člověk odesílán k hospitalizaci na infekční oddělení je zcela zbytečná. Přesnější diagnostika při podezření na aktivní virovou infekci spočívá v průkazu HCV RNA v séru infikovaných osob. (Provádí se k zjištění aktivity procesu).

33

Ošetřovatelská péče o nemocného v omezení nebo v terapeutické izolaci Daniel Minár - PL Bohnice Můj příspěvek nese název: „Ošetřovatelská péče o nemocného v omezení nebo v terapeutické izolaci“. Seznámím vás, jak je tato péče prováděna v PL Bohnice. Tato restriktivní opatření vyžadují jasně daná pravidla, která se musí dodržovat. Vycházíme ze směrnice ředitele, vypracovanou společně s právníkem léčebny. Na podkladě této směrnice byl vytvořen ošetřovatelský standard, který se nás sester bezprostředně týká a je pro provádění péče závazný. Ve svém příspěvku budu čerpat z tohoto standardu. Omezení v lůžku je vnímáno jako poslední krajní možnost a přistupujeme k němu, až po vyčerpání všech dostupných prostředků, jako je verbální usměrnění nebo neklidová medikace. Omezení v lůžku a terapeutickou izolaci indikuje lékař písemnou ordinací do dekurzu. Ve výjimečných případech lze indikovat dodatečně. Pokud je bezprostředně ohroženo okolí, nebo sám pacient, sestra nečeká, provede omezení a lékař indikuje dodatečně na základě informací sestry ze zápisu o chování a popisu situace. Vlastní omezení provádí sestra. Důležitý je dostatečný počet personálu, zvláště mužského a pomoc ostatních zdravotnických pracovníků. Při omezování nebo případné pacifikaci před samotným omezením klademe důraz na bezpečnost pacienta. Předpokládá se naprostá souhra celého týmu. Pokud není k dispozici dostatečný počet personálu, sestra ví, kde si pomoc zajistí (telefonicky z ostatních oddělení atd.). Platí obecné pravidlo: „jedna končetina = jeden člen týmu“. Čas počátku omezení výrazně zaznamenáme do dekurzu, změříme TK, P a dostatečně popíšeme stav pacienta a důvody pro omezení (jasný popis situace s psychomotorickým neklidem, agresí, suicidálním jednáním atd.). Při omezení pacienta je povinností sestry zjistit skutečnost, zda je pacient hospitalizován s písemným či bez písemného souhlasu. Pokud se jedná o tzv. dobrovolný vstup, zajistí neprodleně oznámení soudu o změně vstupu, jelikož se omezení v lůžku neslučuje s dobrovolnou hospitalizací, za předpokladu, že jsou na oddělení dostupné náležité tiskopisy a sestra ví, jak se správně vyplňují. U pacienta v omezení průběžně kontrolujeme stav vědomí, utažení pásů (kontrolujeme prokrvení končetin), hodnotíme celkový stav a psychopatologii, dále efekt medikace a zvažujeme eventualitu pokračování či ukončení omezení. Klademe důraz na skutečnost, že pacient by měl být v omezení jen po nezbytně nutnou dobu. V průběhu omezení je pacientovi poskytována komplexní ošetřovatelská péče srovnatelná s péčí o ležícího pacienta (hydratace, vylučování,prevence dekubitů, hygiena, prevence prochladnutí a klademe důraz na eventuelní negativní důsledky omezení – oděrky, hematomy atd.). Dokumentování zjištěných údajů do dekursu ukládá standard v následujících intervalech: omezení = 1x za hodinu, terapeutická izolace = 1x za 3 hodiny. Zápis by měl obsahovat informace výše popsané v tomto odstavci. V neposlední řadě měříme a dokumentujeme u omezeného pacienta TK, P na počátku a dále ve tříhodinových intervalech (neurčí-li lékař jinak). Měření TK,P se týká v plném znění také terapeutické izolace. Při déle trvajícím omezení nebo terapeutické izolaci standard ukládá opětovnou indikaci lékařem v těchto intervalech: omezení = každé 3 hodiny, terapeutická izolace = každých 12 hodin. V praxi to znamená, že sestra si vyžádá v kteroukoli hodinu příchod lékaře na oddělení resp. k pacientovi a ten opětovně indikuje omezení pacienta (pokud si to stav pacienta žádá) písemnou ordinací do dekursu. Návštěvy nemocných v omezení a v terapeutické izolaci jsou možné, nejsou-li lékařem výslovně zakázány. Je vhodný kratší průběh a návštěva probíhá za asistence personálu, aby se předešlo nežádoucím komplikacím (např. rodina se snaží pacientovi v omezení podávat stravu = riziko aspirace atd.). Před umístěním pacienta do terapeutické izolace odebereme všechny nebezpečné předměty (zrcátko, zapalovač, jídelní nůž, propisku, atd.), jako prevence sebepoškození. Terapeutická izolace v PL Bohnice je vnímána jako multifunkční místnost s využitím standardního nemocničního lůžka, uzavíratelnou předsíní a sociálním zařízením. Z těchto důvodů nemusí vždy umístění v terapeutické izolaci znamenat izolování ve smyslu restriktivního opatření (infekční izolace, pokoj pro gravidní pacientky, sledování pacienta s nadměrným příjmem tekutin, atd.). Nejčastější indikace pro terapeutickou izolaci jsou ovšem poruchy chování při mentálních retardacích. Na terapeutických izolacích využíváme 24 hodinový monitoring pomocí kamerového systému. Čas ukončení omezení nebo terapeutické izolace výrazně zaznamenáme do dekursu a popíšeme stav pacienta při ukončení. O ukončení omezení v lůžku může rozhodnout sestra, ale o ukončení terapeutické izolace rozhoduje lékař. Kontrolními mechanismy pro dodržování standardu jsou vnitřní audity a sledování spokojenosti pacientů.

34

PÉČE O PACIENTA S MANICKÝM SYNDROMEM Jana Marcellová – PL Brno Manický syndrom Patří mezi afektivní poruchy, představuje protipól depresivního syndromu. Lehčí stupeň onemocnění se nazývá hypománie, nevede k narušení pracovních schopností. Těžší stupeň onemocnění se nazývá mánie, příznaky by měly trvat alespoň týden a narušovat běžnou práci a víceméně i společenské aktivity. Jedná se o patologicky elevovanou náladu spojenou s urychlením psychomotorického tempa. U nemocného se objevuje zkreslené hodnocení vnějšího světa a sebe sama. Chování se nápadně odlišuje jak od dřívějšího chování jedince, tak od jednání osob stejného věku. U nemocného se objevuje častá absence náhledu na chorobu. Mánie vzniká buď náhle nebo plíživě. Bouřlivý a rychlý začátek mívá lepší prognózu. Rovněž se uvádí, že onemocnění v raném věku má horší prognózu než choroba postihující člověka v období dospělosti. Onemocnění nejčastěji začíná ve věku 15 až 30 let. Nemocný obyčejně pociťuje velké množství energie, duševní činnost je zrychlená, ulehčená, sebevědomí je vysoké, neunavitelnost, padají zábrany, mizí nebo se výrazně snižuje potřeba spánku, do všeho zasahuje, zlepšuje, utrácí, nakupuje, nereálně plánuje, má zvýšené libido, dopouští se excesů v pití a erotice. Zvýšené sebevědomí a podnikavost způsobuje často nevoli a nemocný pak na kritiku reaguje rezonérstvím až kverulacemi. Bludy jsou někdy naznačeny, jsou prchavé, měnivé. Jsou to často jen nápady a nikoliv skutečné bludy. Myšlení je někdy tak rychlé, že je řečí nestačí vyjádřit, stává se nesouvislou. Jde o tak zvané překotné myšlení. V některých případech nemocný křičí do ochraptění, rozbíjí předměty, znečišťuje se, leze po zemi. Příznaky somaticko – vegetativní: Nemocný vypadá při tomto syndromu, zvláště při jeho začátku fyzicky omládlý, má pružné držení těla, pohybuje se čile. Má široké zornice, oči lesklé, puls zrychlený, má velkou chuť k jídlu, ale nemá čas. Spánek je krátký. Manický syndrom se vyskytuje buď jako jedna fáze bipolární afektivní poruchy nebo samostatně. Může být vyvolán mino jiné i užíváním látek s psychostimulačním účinkem.

Rozlišujeme tyto manické syndromy: Manický syndrom rezonantní – převládá zde nespokojenost a agresivita. Manický syndrom kverulatorní a paranoidní – převládá zde podezíravost a vztahovačnost. Manický syndrom reformační – převládá zde tendence opravovat společnost a navrhovat povrchní vynálezy. Manický syndrom s jinými symptomy – zde vzniká dojem delirantního stavu a zmatenosti.

Léčba manické fáze: K léčení manické fáze používáme neuroleptika, lithiové soli, případně elektrokonvulze. Akutní manický stav, kdy primárním požadavkem je zklidnit nemocného, se zvládá pomocí neuroleptik. Na stanici 12 se nejčastěji používá Plegomazin v dávce 100-200 mg na den, při spolupráci nemocného raději per os. V případě nutnosti lze výjimečně podat 1000-2000 mg /den. Udržovací dávky jsou 50-200mg/den. Tisercin 50-100mg hluboko intramuskulárně jednorázově, podle účinku je možno po 30minutách připichovat až do celkové denní dávky několika set miligramů, je však třeba zvážit nebezpečí výrazných nežádoucích příznaků. Oba preparáty lze kombinovat jak mezi sebou, tak i s Prothazinem v dávce 50-100 mg, který umocní sedativní účinek a potlačí extrapyramidové příznaky. Rozšířeným v této indikaci je také Haloperidol, který se podává per os či intramuskulárně maximálně 50 mg/den. Užitečným se pro zklidnění manických a agresivních nemocných ukázal být Cisordinol a zejména v olejovém injekčním roztoku s dlouhou dobou působení, sedativní účinek se projeví za 2-4 hodiny po aplikaci 50-100mg i.m. Ke zvládnutí manického neklidu se dále užívá – Perfenazin, Moditen, Meclopin, Leponex a další. Za terapeutikum mánie lze považovat Lithium, jehož nástup účinku je zvolný, než aby stačil ke zvládnutí akutního neklidu. Podle některých zpráv je kombinace Lithia s Haloperidolem nebezpečná a mělo by se jí vyhnout. Lithium je však především profylaktikem a jeho několikaleté užívání vede ke změně průběhu periodických afektivních poruch ve smyslu prodloužených remisí a snížení fází co do počtu, délky trvání i závažnosti. Lithium je účinné asi u 60% nemocných s afektivní poruchou. U nezvládnutelných stavů se aplikují elektrokonvulze.

Elektrokonvulze Po dobu 1-3 sekund se zajistí průchod modulovaného stejnosměrného proudu mozkem, o napětí 80-130 voltů a s odporem 100-2000 ohmů, při nedodržení odporu by mohlo dojít k poškození pacienta. Elektrokonvulze vyvolá klonicko - tonické křeče příčně pruhovaného svalstva celého těla a centrálně vyvolá změny s masivním antipsychotickým účinkem. Před aplikací je nutná příprava a premedikace. Přípravou se rozumí interní vyšetření s EKG a laboratorním vyšetřením krve a moči. Podepsaný informovaný souhlas za účasti svědka. Nemocný nesmí jíst a pít od půlnoci před zákrokem. 35

Půl hodiny před aplikací elektrokonvulze premedikujeme Atropinem 0,5 mg s.c., z důvodu prevence arytmií a aspirace. Před zákrokem zajistíme odejmutí zubní protézy a šperků. Upozorňujeme nemocného na nebezpečí používání krémů na obličej před zákrokem. Krém může reagovat s kyslíkem v bombě, kterou při zákroku používáme. Nemocnému zajistíme dostatečně volný oděv, nejlépe noční košile a doporučíme nemocnému se před zákrokem vymočit. Elektrokonvulze se provádí za účasti lékaře psychiatra, anesteziologa a dvou sester v krátkodobé anestezii s řízeným dýcháním přes masku. Dříve jsme používali krátkodobé anestetikum Tiophental, v současné době používáme Diprivan nebo Propofol. Tiophental se ukázal jako méně vhodný z důvodu ukládání se do tukové části těla a dlouhodobého odbourávání z těla až 48 hodin. Diprivan a Propofol se odbourá za 60 minut a v těle se nikde neukládá. Následně k myorelaxaci používáme Succinylcholin. Elektrokonvulze se aplikuje u nás 2 x týdně, do celkového počtu asi 6 - 10. Nežádoucím účinkem je přechodná porucha paměti.

Péče o nemocného. Kritériem hospitalizace u manického nemocného je únosnost společenského chování. Prvotním úkolem sestry na oddělení je zajistit bezpečnost nemocného a předcházení násilí. Přijetí na uzavřené oddělení není vždy ze strany nemocného dobrovolné. Cítí se zdráv a v dobré kondici, ze své strany necítí potřebu hospitalizace. Sestra k nemocnému přistupuje klidně, sebevědomě, trpělivě, podává nemocnému jednoduché a jasné informace. Využívá všech znalostí psychoterapeutického přístupu k nemocnému. Nemocný vzhledem ke svému základnímu onemocnění není schopen zvládnout sebepéči, vyžaduje komplexní ošetřovatelskou péči. Sestra dbá na zajištění hygienické péče, dostatečný příjem stravy a tekutin, vyprazdňování, péči o spánek nemocného. Sestra dohlíží na chování nemocného na oddělení. Snaží se verbálně usměrňovat patologické chování individuálním pohovorem.Všechny projevy nemocného řádně zaznamenává do dekurzu a informuje lékaře. Důležité je také zajistit dohled u léků. Nemocný se požití léků všemožně brání, důvodem je jeho pocit dokonalého zdraví a nechce se tohoto svého relativního zdraví vzdát. Po lécích se cítí unaven a ztrácí svoji aktivitu. Cílem ošetřovatelského procesu je zvládnutí sebepéče nemocného, získání alespoň částečného náhledu na onemocnění a navrácení nemocného do běžného života. Při úspěšném zvládnutí akutního stavu, zapojuje sestra nemocného do dění na oddělení. Na našem oddělení se snažíme nemocného zapojit do výzdoby oddělení, malování obrázků, ozdoby z papíru, látky, solního těsta. Tato tvorba pak zdobí naše oddělení a pomáhá nemocnému získat pocit uspokojení a seberealizace na oddělení. Při zlepšení koncentrace nemocného, má možnost hrát různé společenské hry a číst knihy, které jsou nemocnému k dispozici na našem oddělení.

36

SEBEVRAŽEDNÉ JEDNÁNÍ ( SUICIDIUM ) Viktor Smejkal - PL Brno Sebevražedné (suicidální) jednání představuje jeden z významných medicínských mezioborových problémů. Následky suicidálního pokusu řeší praktičtí lékaři, chirurgové, internisté, pediatři, případně další odborníci z tzv. somatických oborů. Ti poskytnou postiženému první pomoc a ošetření. V další fázi je nutné psychiatrické vyšetření, které stanoví další plán léčby. Sebevražedná aktivita představuje zvláštní druh agrese, která je namířena proti vlastní osobě. Jedná se o poruchu pudu sebezáchovy. Sebevražedné jednání je výsledkem kombinace různých faktorů, patřících do oblasti patologie psychické i somatické, genetiky, sociálních a psychických zátěží.

Pojmy oboru suicidologie: - sebevražda

- je vědomé a úmyslné ukončení života. Jedinec si vlastní smrt přeje, očekává ji a vlastním činem si ji přivodí. Je to takový způsob autoagresivního jednání, které zřetelně vyjadřuje úmysl jedince ukončit život a snahu zvolit si k tomu účelu prostředky, u nichž je možno předpokládat, že k zániku vlastního života povedou. - sebezabití - označuje čin, který sice směřuje k ukončení vlastního života, ale motivem činu pro jedince není touha vlastní život ukončit. Čin sleduje jiný cíl, eventuálně není vůbec motivovaný. Chybí vědomý úmysl jedince zemřít a pochopení rizika situace. Může se vyskytnout: - u delírií a obnubilací - mrákotné stavy. - pod vlivem imperativních halucinací a bludů - únik oknem před předpokládanými útočníky. - v patickém afektu nebo v patické ebrietě. - suicidální myšlenky a nápady - vyskytují se často zejména v adolescenci. Jsou charakterizovány verbálními či neverbálními projevy toho, že se jejich nositel zabývá myšlenkami na sebevraždu. V případě sebevražedných tendencí jsou již tyto myšlenky konkrétnější a sebevražedný čin je již jasně plánován a prakticky připravován. - sebevražedný pokus - je definován jako každý život ohrožující akt s úmyslem zemřít avšak nikoliv s letálním koncem. Předpokládá rovněž vědomý úmysl jedince dobrovolně zemřít, ale přesto zůstane naživu. Sebevražedné pokusy jsou 3 - 10 x častější než dokonané sebevraždy. - parasuicidium - dříve nazývané demonstrativní sebevraždou je definováno jako sebepoškozující jednání, které je buď spjato s přáním dočasně uniknout z neřešitelné či zdánlivě neřešitelné situace, nebo se snahou vynutit si jiný postoj lidí k sobě - tzv. volání o pomoc. U těchto jedinců není přítomno přání zemřít a pokud k tomu dojde, pak jen nešťastnou a nepředvídatelnou shodou okolností. Parasuicidium se vyskytuje nejčastěji jako reakce na životní zátěžové situace. Určité typy poruch osobnosti (hysterická, impulsivní) jsou k parasuicidálnímu jednání zvýšeně predisponovány. Zkratkové jednání - taková aktivita, která vede co nejrychleji ke stanovenému cíli, bez promýšlení následků, nebo jiných možných řešení. Demonstrativní suicidální jednání - cílem není smrt, ale vyřešenísubjektivně svízelné situace. Tento cíl je sledovánvědomě. Účelové jednání - cílem je opět vyřešení svízelné situace, tento cíl je však sledován nevědomě. - simulace suicidálního pokusu - setkáváme se i se snahou předstírat sebevražedný pokus a tím se vyhnout určitým nepříjemnostem – např. důsledkům trestné činnosti - vězení. - vyhrožování sebevraždou - jsou to případy, kdy jedinec proto, aby pro sebe získal určité výhody vyhrožuje sebevraždou. Např. vydírání partnera při manželských konfliktech, u vězňů ap. - automutilace - je vědomé poškození zdraví a integrity vlastního těla. SEBEVRAŽDY: samotnému suicidálnímu aktu předchází kratší či delší období, v němž můžeme sledovat psychické obtíže. Hovoříme o tzv.presuicidálním syndromu. 37

Presuicidální syndrom - zahrnuje triádu příznaků: - stažení se do sebe - projevuje se ztrátou spontaneity, inhibovaností motoriky a myšlení, omezením interpersonálních vztahů, zužováním emocí a obranných mechanismů, snižováním sebevědomí. Častý je smutek, únava, onemocnění - hlavně psychosomatické obtíže jako poruchy spánku, bolesti hlavy, břicha a jsou častější v dětství a adolescenci. - obrácení agrese vůči sobě - pocity viny, autoakuzace - snění o smrti - spočívá nejprve ve vědomém pohrávání si s fantazijními představami o smrti, které později nabudou protivolní charakter. Sebevraždy dělíme na: - patické - jsou způsobené přímou psychopatologií. Nejčastější příčinou sebevraždy je duševní porucha (schizofrenní psychóza, deprese, halucinace, bludy, panické poruchy, závislosti na alkoholu a jiných drogách, psychopatie). Rozšířená sebevražda - psychotici, trpící hlubokou depresí nebo schizofrenici se někdy rozhodnou zabít nejprve své příbuzné a pak sami sebe, protože je chtějí uchránit před domnělým nebezpečím a utrpením. - biické - motiv vychází z reality. Nepředpokládáme při ní duševní poruchu v motivu sebevraždy. Bilanční sebevražda - vyskytuje se v rámci reakce na mimořádně nepříznivé životní situace (malignita, zrada, prohra, finanční krach ap). Znamená řešení obtížné životní situace, kdy jedinec dospěl k názoru, že pro něj i okolí je výhodnější, kdyby nežil. Sebevraždy včetně bilančních jsou značně ovlivněny společenským klimatem. Sebevražda má svůj vývoj: - suicidální myšlenky - suicidální tendence

- nemají zpočátku konkrétní obraz, jedinec se jim brání a snaží se je zapuzovat. - jedinec se myšlenkám již nebrání, ale jeho postoj k nim je zatím ambivalentní a pasivní. - suicidální úvahy - nastává ztotožnění se s myšlenkou na ukončení života, na smrt a jedinec si promýšlí nejvhodnější postup. - rozhodnutí o realizaci sebevraždy - toto rozhodnutí může paradoxně vyvolat uklidnění, které může okolí i lékaře zmást. Vidí v tom zlepšení psychického stavu. - realizace sebevraždy - jedinec vyčkává na vhodnou dobu pro realizaci suicidia.

Sebevražedná aktivita se většinou takto stupňovitě zvyšuje, může však dojít i k rychlému sebevražednému aktu v rámci impulzivního či zkratkového jednání, i když je to méně častá alternativa. Při hodnocení samotného suicidálního aktu je nutno brát v úvahu razantnost použité metody, možnost přežití, místo činu a šanci, že postižený bude včas nalezen.

Rozeznáváme: - měkké metody - tvrdé metody

- u nichž existuje určitá šance na přežití - např. intoxikace medikamenty - u nichž je šance na záchranu minimální - patří sem - strangulace, skok z výšky, použití střelné zbraně.

Řada vážných sebevražedných úmyslů nemusí končit sebevraždou z nejrůznějších příčin - nebylo použito takového způsobu, který by zajistil dokonání suicidální aktivity - z neznalosti působení prostředků - např. nevhodná kombinace léků - pomoc z okolí přišla natolik včas, že se podařilo postiženou osobu zachránit. Zvýšené riziko sebevraždy zahrnují určité: - psychiatrické diagnózy - somatická onemocnění - sociologické a demografické ukazatele - psychosociální zátěž - genetické prvky - neurobiologické prvky

38

Rizikové faktory sebevraždy: Údaje z anamnézy: - právě probíhající, popřípadě opakovaná krize - posledních 6 měsíců pro potíže dochází k lékaři - předcházející pokus o sebevraždu - abúzus návykových látek - nedostatečné zázemí Pohlaví: - mužské

Rasa: - bílá

Věk: - adolescenti - senioři

Bydliště: - krajiny s větší hustotou obyvatelstva ( města)

Rodinný stav: - vdovec, vdova Zaměstnání: - řídící letového provozu - stomatolog - lékař /1. Psychiatr, 2. Anesteziolog, 3. Ophtalmolog a ORL, méně Pediatr, Patolog/. U lékařů je 2x více sebevražd než v populaci, u lékařek dokonce 4x více. - hudebník - advokát - policejní důstojník - nezaměstnaný

Materiální zázemí: - velmi chudý - velmi bohatý Zdravotní problémy: - chronické bolesti - chronická nemoc - terminální fáze nemoci Psychiatrická anamnéza: - asociální osobnost - hraniční porucha osobnosti - těžká deprese - schizofrenie Podle Roye 58 % psychiatrických pacientů 1 týden před spácháním sebevraždy navštívilo psychiatra a 44 % spáchalo dokonanou sebevraždu 1 měsíc po propuštění z psychiatrického zařízení. Rodinná anamnéza: - sebevražda člena rodiny. Psychosociální zátěže - jsou většinou spouštěcími mechanismy suicidální krize. Patří mezi ně: - interpersonální problémy a konflikty - emoční ztráta, či hrozba ztráty ( dlouhodobý konflikt v rodině) 39

-

finanční, pracovní a školní neúspěchy úmrtí v rodině nevěra rozchod s partnerem ztráta zaměstnání vnější katastrofy.

Riziko sebevražedné aktivity se zvyšuje v určitých životních obdobích: - dospívání - gravidita a šestinedělí - klimakterium - odchod do důchodu - odchod dětí z rodiny - invalidizace. Riziko suicidálního jednání dále zvyšují nedostatečná podpora jedince z okolí a současně jeho neschopnost nebo odmítání přijmout tuto nabízenou pomoc zvenčí, chybění náboženských vazeb, víry ve smysl a cíl života, citová frustrace v dětství. Extrémními případy, bohužel však nijak vzácnými, jsou týrání a sexuální zneužívání dítěte. Se sebevražednou aktivitou se nejčastěji setkáváme u depresivního syndromu. S jeho rozvojem můžeme pozorovat i postupný rozvoj suicidální aktivity, která se nejprve projevuje jen formou myšlenek na sebevraždu. Nemocný je sám zapuzuje, bojuje proti nim, brání se jim, zdůvodňuje si, proč není možné, aby sebevraždu realizoval. V dalším vývoji se objevují sebevražedné tendence. nemocný se myšlenkám na sebevraždu nebrání, nijak proti nim neargumentuje, ale nemá dostatek odvahy k jejich realizaci. Postupně se objevují sebevražedné úvahy, nemocný začíná promýšlet vhodný způsob realizace sebevraždy, až dospěje k rozhodnutí o sebevraždě. Při rozhodnutí u něj dojde paradoxně k uvolnění a vidí v sebevraždě jediný způsob řešení své situace. Po tomto rozhodnutí dochází k realizaci sebevraždy. Některé příznaky v klinickém obraze deprese signalizují zvýšení nebezpečí suicidální aktivity. Za tyto příznaky je považována: - anxiozita s neklidem až agitovaností - výrazná nespavost - autoakuzace - obavy z vážného somatického onemocnění.

Největší riziko je na začátku a na konci depresivní fáze, kdy uvedená symptomatologie je nejvýraznější. Naproti tomu na vrcholu depresivní fáze je nebezpečí menší, protože je prohlouben útlum. Vždy je nutno mít na paměti, že nebezpečí sebevraždy se může dramaticky zvýšit po nasazení antidepresiv, protože léky mohou dodat nemocnému energii, kterou potřeboval k tomu, aby přešel od záměru k činu. Proto musí být nemocný po zahájení antidepresivní léčby velmi pečlivě sledován. Musíme si uvědomit, že účinek některých antidepresiv se projeví již po 1 - 2 týdnech, zatímco u jiných preparátů nastupuje až po 6 týdnech. U ostatních psychóz nebývá suicidální aktivita pravidlem, ale také ne vzácností. Obsah některých bludů nebo halucinací může suicidální aktivitu vyvolávat a může tedy dojít k realizaci sebevraždy. Může to být - útěk před domnělým nepřítelem, beznadějnost a marnost dosavadního boje proti domnělým pronásledovatelům. Po čem pátrat Podezření na suicidální myšlenky je třeba mít v případě člověka, který: - mluví o sebevraždě - rozdává osobní věci - snaží se dát do pořádku své záležitosti, např. napíše poslední vůli ap. - chová se impulsivně - odtahuje se od ostatních - zříká se budoucnosti - říká, že nemá, co by ještě mohl očekávat ani o koho se starat - dává najevo beznaděj, bezradnost, vlastní bezmocnost a osamělost či izolaci - mluví o tom, že slyší hlasy, které naléhají, aby si něco udělal - halucinace - odmítá smlouvu s ošetřujícím týmem o bezpečnosti - souhlas, že si sám neublíží 40

- v minulosti se již o sebevraždu pokusil - projevuje zvýšený elán po zahájení farmakologické léčby deprese - protože naplnění sebevražedného plánu vyžaduje energii - pronáší věty jako: „Kéž bych byl mrtvý“, „Všichni by na tom byli lépe, kdybych už nežil“, „Život nestojí za to, aby ho člověk žil“, Zakrátko bude lépe“.

Příklady otázek pro zjištění sebevražedných tendencí: - cítil jste se někdy tak špatně, že jste uvažoval o tom, že si něco uděláte? - přál jste si být mrtvý? - uvažoval jste někdy o sebevraždě? Pokud ANO: Kdy to bylo naposledy? Bylo tominulý týden? Uvažoval jste, jakým způsobem byste sebevraždu spáchal? Co Vám bránilo, abyste to udělal? - už jste se někdy v minulosti pokusil o sebevraždu? Pokud ANO: Kdy to bylo? Co Vás k tomu vedlo? TERAPIE: Léčba suicidálního jednání je závislá na: - aktuálním psychickém stavu postiženého - na fázi, ve které je terapie aplikována - na výsledku psychiatrického vyšetření. V první řadě musíme zabránit ohrožení života a v případě již proběhlého suicidálního pokusu jeho opakování. Je nutné se rozhodnout, zda léčbu provádět ambulantně nebo je potřebná hospitalizace v lůžkovém zařízení.

Vlastní léčebné zásahy mohou být: - psychoterapeutické - základem je individuální psychoterapie, která může být podpůrná, psychodynamická nebo behaviorální.Terapeut musí trvat na tom, aby pacient suicidiální představy nebo fantazie vyslovil co nejpodrobněji a nejkonkrétněji, což může mít katarzivní účinek - uvolnění a odreagovaní pacienta. Význam má i skupinová psychoterapie, popř. další metody, jako využití relaxačních technik, muzikoterapie nebo arteterapie. Zejména v dětském a adolescentním věku nesmíme zapomenout na rodinnou terapii, která je zaměřena na příčiny proběhlého suicidálního chování, tak i na prevenci tohoto jednání do budoucna. - farmakoterapeutické - vychází z diagnostiky přítomné psychické poruchy. V případě depresivní poruchy jsou indikována antidepresiva. Při jejich volbě musíme zvažovat jak dynamiku jejich účinku (nevhodná jsou budivá antidepresiva), tak jejich toxicitu. Vhodná jsou relativně bezpečná antidepresiva typu SSRI (fluvoxamin - Fevarin,setralin - Zoloft). Farmakoterapie suicidálního jednání patří vždy do rukou zkušeného psychiatra. - psychosociální pomoc - je velice důležitá. Řeší praktické problémy, jako je např. pomoc rodině ze strany orgánů péče o děti, změna školy nebo zaměstnání, vyřešení nepříznivé sociální situace - finanční, bytové apod., zabránění týrání a zneužívání dítěte. Čím větší je ohrožení pacienta sebevraždou, tím důležitější je, aby mu byl soustavně dostupný někdo z ošetřovatelského týmu i lékař. Aby si na něj našli čas, protože jen tehdy se dokáže se svými trýznivými myšlenkami v momentě jejich výskytu i podělit. Opatření z opatrnosti, jako např. odebrání všech věcí, pomocí kterých by pacient mohl spáchat sebevraždu mohou na něj působit opačně. Tímto způsobem jej upozorníme na to, co všechno by mohl použít na provedení sebevraždy. Kromě toho sotva existuje možnost izolovat pacienta od všech použitelných předmětů. Pacient je takto jen velmi intenzivně konfrontovaný s naší nedůvěrou, což může ztížit vybudování důvěrného vztahu.

AUTOMUTILACE - sebepoškozování - je chování, které vede k poškozování vlastního těla. Pokládá se za projev tzv. fokálního suicidia. Jde o jednání, kdy se sebevražedný akt obrací na část sebe, nikoliv na sebe jako celek. Dělení automutilací: - patické - vznikají v důsledku duševní poruchy. Nemocný s depresí se snaží potrestat se amputací končetiny, pořezáním, bičováním, hladověním ap. Nemocný schizofrenií se může vážně poškodit v přesvědčení, že tím spasí svět, apod. - biické - sebepoškození je motivováno dosažením výhod nebo úniku z nějaké situace. Vězňové pojídají předměty, aby se dostali na ošetřovnu, vojáci si prostřelí nohu, aby se dostali z fronty, protestní hladovkou se můžeme snažit o dosažení politických cílů, apod. 41

- Apotemnofiliec

- chorobná touha zbavit se některé končetiny amputací. Svým způsobem připomíná transsexualismus, avšak u apotemnofilie není souvislost s odchylnou sexuální preferencí (akrotomofilií - to je sexuální touhou po osobách s amputacemi). Jde spíše o poruchu tělesného schématu i identity.

Charakter automutilačního jednání bývá odlišný a různě závažný - podle charakteru jednotlivých typů psychických poruch a reakcí. Neurotik se zřídkakdy poškozuje nebezpečně, přímo. Volí spíše symbolické a náhradní formy - tlučení hlavou o zeď, trichotilománie, odmítání jídla, pokusy s mělkým pořezáním se. U obsedantně kompulzivních stavů může být automutilace projevem opakovaného selhání odolat impulsům k určitému typu patologického chování. U schizofreniků se objevují bizarní sebepoškození Příčinou bývá blud, halucinace. Výsledek je charakteru sebezmrzačení - jako autokastrace, vypíchnutí nebo enukleace bulbu, pobodání břicha, hrudníku, amputace prsu, drobných částí těla - uši, nos, prsty. U neurotické a hraniční osobnosti může být automutilace projevem potlačení a abreakce psychického napětí. Jednání obvykle předchází stoupající napětí a následuje pocit uvolnění. U sexuálních deviací se autoagresí projevuje masochismus v souvislosti se sexuálním jednáním. „Pravé automutilace“ jsou vždy projevem závažné duševní poruchy. Nejčastěji to bývají těžké deprese s psychotickými příznaky - tj. mikromanickými bludy (sebeobviňujícího a sebeponižujícího charakteru) a eventuálně i tomu odpovídajícími halucinatorními prožitky. Nemocný prožívá pocity úzkostné tenze, bezvýchodnosti a má potřebu sebepotrestání.

MÝTY A JEJICH KONFRONTACE S REALITOU: 1. mýtus: Suicidium není významným problémem dětí a dospívajících. Realita: Suicidium je druhou nebo třetí nejčastější příčinou úmrtí u dětí a dospívajících ve věku 10 až 19 let. 2. mýtus: Osoby, které hovoří o sebevraždě, ji zřídka uskuteční. Realita: Většina osob, která se pokusila o sebevraždu nebo ji spáchala, dávala verbální nebo nonverbální signály o svém záměru. 3. mýtus: Rozhovor o sebevraždě (např. otázka „Přemýšlíš o sebevraždě?“) může být příčinou jejího dokonání. Realita: Opak je pravdou. Schopnost otevřít upřímnou diskuzi je první krok k efektivní intervenci. 4. mýtus: Suicidující osoba chce vždy zemřít. Realita: Osoby, které páchají sebevraždu, mají ambivalentní postoj k životu a smrti, často „volají o pomoc“ před pokusem i po něm. 5. mýtus: Suicidium je dědičné. Realita: Nelze to říci jednoznačně, suicidiální gen dosud nebyl objeven. Avšak suicidium se může v rodinách objevovat v různé podobě jako určitý model myšlení a jednání. Naopak nemůžeme u dítěte vyloučit takové jednání pouze proto, že v rodinné anamnéze není. 6. mýtus: Všechny suicidující osoby jsou depresivní. Realita: Předpokládá se, že 80% suicidií je spojeno s depresí. O sebevraždu se také častěji pokoušejí děti s poruchami chování a osoby s hraniční poruchou osobnosti (tj. osoby impulzivní, se sklony k agresi a s pocity beznaděje). Další příčinou může být abúzus alkoholu a drog. 7. mýtus: Suicidující osoby jsou duševně nemocné. Realita: Většina lidí, která spáchala sebevraždu neměla diagnostikováno duševní onemocnění. U dětí se může suicidium objevit při rozvíjejícím se schizofrenním onemocnění. 8. mýtus: Suicidující osoby zřídka žádají lékaře o pomoc. Realita: Přibližně 50% osob vyhledalo lékaře během 6 měsíců před suicidálním pokusem. Jejich problém nebyl lékaři považován za důvod k suicidiu. 9. mýtus: Zlepšení nálady suicidující osoby znamená, že nebezpečí je zažehnáno. Realita: Určité nebezpečí opakování suicidia je největší prvních 90 dní po propuštění z nemocnice (v některých studiích je uváděn až 1 rok). U 50 % dokonaných sebevražd předcházely suicidální pokusy. 10. mýtus: Osoba, která se chová suicidiálně, chce na sebe pouze upozornit. Realita: Osoby, které páchají sebevraždu, myslí své chování vážně. Nelze automaticky říci, že se jedná o manipulativní chování. 11. mýtus: Suicidia se vyskytují pouze v některých socioekonomických skupinách. Realita: Suicidiální chování se vyskytuje u všech socioekonomických skupin, ras a náboženství. 12. mýtus: Osoba, která jednou spáchala sebevraždu, bude stále potenciálně suicidiální. Realita: Ačkoliv je období zvýšeného nebezpečí (viz mýtus č.9), všeobecně lze říci, že je limitováno asi jedním rokem. Vše závisí na včasné identifikaci, efektivní intervenci a následné psychoterapii. STATISTIKA: V Evropě jsme v počtu dokonaných sebevražd 16,1 na 100 000 obyvatel průměrní. Nejvyšší sebevražednost byla v Maďarsku, Rusku a Pobaltských státech. Nejnižší v Řecku, Portugalsku, Itálii, Španělsku. 42

V roce 2000 evidoval Český statistický úřad 1649 sebevražd. Z toho bylo 1298 mužů a 351 žen. Zajímavý je pozvolný pokles suicidality u nás, trvající od 70. let minulého století. Nejvíce sebevražd na 100 000 obyvatel bylo mezi lidmi nad 85 let. Přibylo sebevražd u středoškoláků a vysokoškoláků. Nejvíce sebevražd bylo u osob bez práce - 66,6%, dále u řemeslníků a kvalifikovaných dělníků - 10,1%, Podle motivu je na prvním místě duševní onemocnění, dále zdravotní problémy a tělesná vada. Třetí místo zaujímají rodinné konflikty a problémy. Nejvyšší počet sebevražd na 100 000 obyvatel vykazují kraje Karlovarský a Moravskoslezský. Nejnižší počet byl v Pardubickém kraji. Dlouhodobě je u obou pohlaví nejčastější oběšení, následuje sebevražda střelnou zbraní a skok z výšky. U mužů převládá oběšení a střelná zbraň, u žen oběšení, skok z výšky a otrava léky.

Mnohem více mužů než žen dokonaně suiciduje, zatímco ženy vedou ve statistice suicidálních pokusů. Počet pokusů a dokonaných sebevražd se odhaduje asi 10 - 20 :1. Typickým sebevrahem byl ženatý muž ve věku 45 až 49 let, který v pondělí ze zdravotních důvodů zvolil jako způsob provedení sebevraždy oběšení. Použitá literatura: 1. Adams B.,et.al.: Sestra a akutní stavy od A do Z 2. Hoschl C.,et.al.: Psychiatrie 3. Chaloupková L.: Automutilace mívají různý charakter ...,ZdN 4. Koutek J.: Sebevražedné jednání u dětí a dospělých, ZdN 5. Praško J.,Kosová,J.: Kognitivně behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí 6. Raboch J.,et.al.: Psychiatrie 7. Rahn E., Mahnkopf A.: Psychiatrie 8. Šejnohová E.,et.al.: Longitudální průřezová studie ..., ZdN 9. Zvolský P.,et.al.: Speciální psychiatrie 10. Lékařské listy 11. Manuály ošetřovatelské péče PLČ Brno 12. Zdravotnické noviny

43

Zvládání akutního neklidu na přijímacím oddělení v PL Jihlava Špendlíčková Blanka DiS., Bartoňová Petra DiS. – PL Jihlava Bez ohledu na specializaci se jako zdravotní sestry při své praxi nepochybně čas od času setkáme s pacientem jednajícím agresivně. Násilí může pacient směřovat proti sobě samému, proti zdravotnickému personálu nebo proti ostatním pacientům či návštěvám. Hlavním úkolem sestry je včas možné násilí rozpoznat, aby mohla být učiněna opatření zajišťující bezpečnost všech zúčastněných. Zdravotníci pracující na psychiatrii se v těchto případech často zmiňují o neklidu, agresi, agitovanosti apod. a nezřídka se s tím setkávají hlavně u schizofrenií, paranoidních stavů, mánie, úzkostného raptu, epilepsie, intoxikací, poruch vědomí. Neklid je nespecifický syndrom, charakterizovaný zvýšenou pohybovou aktivitou, která přechází od mírných forem, jako je zvýšená gestikulace, přešlapování, podupávání, až po výrazný celkový neklid. Není cílený. Agresivita je vždy cílená vůči něčemu, bývá často vystupňováním neklidu, může však propuknout i u pacientů klidných či stuporózních a je často doprovázena afektem hněvu, vzteku a pocity nenávisti. Může vést až k fyzickému napadení zdravotníka či spolupacienta nebo ke zničení nejrůznějších předmětů. Rozlišujeme různé formy agrese a to kamuflovaná, potlačená, která je patrná v mimice a pantomimice. Dále forma slovní, kdy pacient nadává, vyhrožuje a to i písemně a forma fyzická, která je zaměřená proti věcem i lidem včetně sebe. Cíle agrese tedy mohou být různé, často je však snahou pacienta někoho zastrašit, zmocnit se něčeho, něco pro sebe získat. V mnoha případech však může být smysl agrese zcela nepochopitelný a iracionální v důsledku duševní nemoci.. Sestra je s pacientem ze zdravotnických pracovníků nejčastěji při provádění běžných úkonů, proto by měla dodržovat určitá pravidla v přístupu k neklidné osobě. Získá-li pocit, že je pacient neklidný, že hrozí riziko napadení, měla by se řídit zhruba těmito pravidly. 1. Nikdy by neměla zůstávat sama s pacientem mimo dohled ostatního zdravotnického personálu. 2. Přístup k pacientovi by měl být ze směru, který pro něj není ohrožující nebo překvapivý, tj.přistupovat k pacientovi čelem. 3. Udržuje si odstup. 4. Mluví klidně, používá krátké, srozumitelné věty, nepouští se do konfrontací. 5. Působí profesionálně a sebejistě. 6. Podává pacientovi informace o tom, kde je a co se s ním bude dít. 7. Nesmí být naléhavá. 8. Veškerá léčebná opatření v případě neklidu a agresivity u pacienta provádí zásadně dle pokynů lékaře, v případě bezprostředního ohrožení provede pouze bezodkladná opatření, nutná k odvrácení nebezpečí či škody. Lékaře pak o situaci a opatřeních ihned informuje. Je však zcela nepřípustné podávat jakékoliv medikamenty bez předchozí lékařské ordinace. Pacienta, který je nebezpečný sobě či okolí, je mnohdy nutné omezit. Použití omezovacích prostředků přináší zvýšené nároky na péči personálu a jeho čas. Mezi druhy omezovacích prostředků patří terapeutická izolace, uzavřené síťové lůžko, ochranný kabátek, omezení v lůžku pomocí pásů (kurtů). I při omezení postupujeme podle pravidel daných standardem. 1. Jakékoliv omezení musí být vždy ordinováno lékařem do zdravotnického záznamu, neboť je závažným léčebným úkonem. Záznam musí obsahovat zdůvodnění tohoto postupu, podmínky, formu a délku omezení. 2. K omezení agresivního či neklidného pacienta by mělo být přivoláno tolik personálu, aby byla zajištěna dostačující fyzická převaha. 3. Zásah by měl být prováděn bez účasti spolupacientů či rodiny. 4. Je třeba vždy pacientovi vysvětlit nutnost omezení. 5. Omezení je vždy pouze na určitou dobu. 6. Je nutné sledovat a zajišťovat chování pacienta, prokrvení těla a hybnost končetin, příjem stravy a tekutin, čistotu a hygienu, vyprazdňování. V údobí neklidu, agresivity, či během použití omezovacích prostředků, nejsou obvykle možné návštěvy příbuzných. Po zvládnutí neklidu se snažíme rehabilitovat vzniklé újmy na osobnosti jedince. Máme na paměti, že použití omezovacích prostředků je vždy krajním opatřením, kde již neklid bezprostředně nastává. Vždy dáváme přednost psychotera44

peutickému působení, přiměřenému zaměstnávání, což může být u pacienta účinnou prevencí případného neklidu. Je hrubě nemorální používat neklidových opatření při běžné nepodrobivosti, porušování režimu či odmítání léků.

Akutní příjmové oddělení Oddělení 3A je koedukované uzavřené přijímací oddělení, pro psychicky nemocné z okresů Žďár nad Sázavou a Tábor. Z táborského okresu přijímáme především pacienty neklidné, či nemocné s potřebou střednědobé a dlouhodobé péče nebo nevhodné k léčbě na psychiatrickém oddělení táborské nemocnice. Kapacita oddělení je 35 lůžek. Na oddělení je 7 pokojů, včetně pokoje se zvýšeným dohledem, který je propojen s vyšetřovnou sester oknem a dveřmi a umožňuje stálý monitoring stavu pacienta. Umísťováni jsou zde ti, kteří vyžadují zvýšenou péči či dohled. Dále máme k dispozici terapeutickou izolaci, vybavenou jedním lůžkem, která je indikována, jak pro ošetřování některých neklidných pacientů, tak i v případech potřeby izolace z důvodů jiných, například při některých somatických onemocněních nebo z důvodu epidemiologicky závažného.V některých přesně definovaných indikacích, jako je riziko zranění u zmatených a špatně pohyblivých pacientů, užíváme dvou síťových lůžek. Vybavení oddělení je skromnější, pacienti mají k dispozici společenskou místnost s televizí a videem, sloužící též jako jídelna a návštěvna. Kuřáci mohou využívat kuřárny. Středně zdravotnický personál je výhradně ženský. Ve všední den při denní směně pracují na oddělení 2 sestry, staniční sestra a ošetřovatelka. O noční směně, víkendech a svátcích pouze 2 sestry.V případě nezbytném má sloužící sestra možnost výpomoci personálu mužského. Přístup zdravotnického personálu při přijetí pacienta je vždy individuální, vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu. Avšak každý pacient, ať už v den přijetí, či později je seznámen s domácím řádem oddělení a právy pacientů. S každým nově příchozím přichází též riziko mimořádné situace. Nemalá část nemocných je přijímána bez plného náhledu nemoci, bez svého kvalifikovaného souhlasu jako projevu svobodné vůle, případně i proti své vůli v doprovodu policie, kdy se přijetí i aktivně fyzicky brání. Okolnosti přijetí tedy bývají často dramatické a zejména v těchto situacích je sestra postavena před nutnost rychlého rozhodování. Žena je v těchto situacích znevýhodněna a dostatečná asistence policie je maximálně žádoucí. Pokud setrvají při předávání pacienta až do chvíle přiměřeného zvládnutí neklidu, je mnohdy zabráněno vzniku možného poranění sestry a ostatních. Zde upozorňujeme, že zákon o policii ukládá policistům povinnost zasáhnout v případě bezprostředního ohrožení osob či majetku nevyjímaje ani zdravotnické zařízení. Zdravotnický personál při přijetí neklidného pacienta postupuje standardně, dodržuje pravidla, ale stává se nezřídka, že v danou chvíli nelze zajistit dostatečný počet osob a tím i fyzickou převahu. Na našem oddělení tím dochází k častému poškození zařízení, jelikož přítomný zdravotnický personál dohlíží na bezpečnost přijímaného a spolupacientů. Řešením těchto situací by zřejmě bylo zřízení přijímacího oddělení pro nemocné, u kterých je riziko násilí vůči sobě a okolí, a které by bylo odpovídajícím způsobem materiálně i personálně vybaveno. Jak již bylo uvedeno, neklid a agresivita může propuknout i u nemocného klidného, navštěvujícího pracovní terapii, vyšetřovnu lékaře a psychologa. Předvídat, zda během vyšetření lékaře a psychologa či při pracovní terapii nedojde k agresivnímu jednání, je v řadě případů skutečně velmi obtížné. Samozřejmě, že při podezření na vznik podobné situace, nezůstává člen pracovního týmu s pacientem sám. Pokud k obávané události dojde, jsou v příslušných pracovnách instalována signalizační zařízení. Personál tak okamžitě dostává signál, kde je zapotřebí zasáhnout. I přesto, že pro zajištění optimálního stavu provozu nejsou vždy splněny veškeré podmínky, k závažnějším problémům nedochází. Jsou však striktně dodržovány podstatné zásady, jejichž význam a souvislosti ošetřující personál chápe a aktivně s nimi pracuje.Vzhledem k daným možnostem a znalostem problematiky se totiž maximálně musí spolehnout na prevenci. Zásadní význam má kvalitně prováděné pozorování a vyhodnocování projevů nemocných, celkový přístup a chování zdravotního personálu, nikoliv však silové řešení.

45

Toxická psychóza - ošetřovatelská péče. Michal Trojan – PL Jihlava Vážené předsednictvo, vážené kolegyně a kolegové, vážení hosté, dovolte mi na úvod našeho sdělení krátce představit oddělení, na kterém pracuji. Pracuji jako staniční ošetřovatel na oddělení pro léčbu závislostí. Oddělení má kapacitu 41 lůžek a je koedukované. Léčí se zde pacienti závislí na alkoholových a nealkoholových drogách, patologičtí hráči a pacienti s kombinovanou diagnózou: závislost + poruchy příjmu potravy ve smyslu mentální anorexie nebo bulimie. Pracovní tým tvoří primář, lékař, psycholog a 2 sestry s psychoterapeutickým výcvikem, které vedou psychoterapeutické skupiny nebo jsou v nich koterapeuty. V jednotlivých směnách slouží pouze dva SZP, celkový počet SZP je 10. Funkčně je odd. rozděleno na dvě základní části:

I) detoxifikační část Zde jsou přijímáni pacienti akutně intoxikovaní, s rozvíjejícím se těžším odvykacím stavem, deliriem a toxickou psychózou. Detox je uzavřený, dle aktuálního stavu je pacient omezen na lůžku (delirium, ohrožuje-li pod vlivem návykové látky nebo halucinací sebe či okolí) nebo je izolován na pokoji, který nesmí opustit bez doprovodu spolupacienta nebo personálu (těžké odvykací stavy především u závislosti na alkoholu). Detox má 6 lůžek. Pacient s mírným abstinenčním syndromem léčený Heminevrinem má volný pohyb po odd., které ale nesmí bez doprovodu personálu opustit. Pacienti bez náhledu, motivace jsou po skončení detoxu překládáni na uzavřená odd.léčby závislostí. V případě závažných somatických komplikací překládáme pacienty na interní oddělení PL nebo příslušná odd. spádových nemocnic. Pacienti motivovaní k další léčbě přechází na II) otevřenou část t.j. oddělení, kde probíhá vlastní léčba. Ta trvá 12 týdnů. Základem léčby závislých je režimová, pracovní, medikamentózní terapie a psychoterapie, která probíhá především ve skupinách. Během léčby pacient postupem času projde třemi skupinami. Po detoxu, někdy i během něj, se pacient účastní I. tzv. edukační skupiny, jejímž cílem je motivovat ho k další léčbě, edukovat ho v problematice závislosti, identifikovat jeho problémy. Po 4 týdnech přechází do II. PT skupiny, tzv. životopisné a posledních 6 týdnů absolvuje v III. PT. skupině, zaměřené na řešení konkrétních problémů pacienta a postupnou adaptaci na běžný život bez návykové látky. Dále jsou součástí programu arteterapeutické skupiny, keramické skupiny, relaxace, na výběr jsou mantry nebo klasický AT. Ranní program začíná rozcvičkou, pacienti mají na výběr a) klasickou (vojenskou), b) pozdrav Slunci, ve středu je na programu taneční rozcvička. Oblíbené jak u pacienta, tak personálu je pacientské divadlo, někdy je téma dané, jindy volné. Toxická psychóza - psychotická porucha, která vzniká během nebo bezprostředně po požití psychoaktivní látky a projevuje se smyslovými halucinacemi (nejčastěji sluchovými), záměnou osob, bludy (nejčastěji paranoidními a persekučními). Dále bývají přítomny abnormální emoční reakce (velký strach, euforie až extáze) a psychomotorické poruchy (od stuporu až po výrazný psychomotorický neklid). Vědomí bývá jasné, ale občas se může projevit mírný stupeň poruchy, který se ale nevyvine v těžkou zmatenost. Látky způsobující toxickou psychózu: l. alkohol-vyvolává a)alkoholickou paranoiu b) alkoholickou žárlivost c) alkoholovou halucinózu 2. nealkoholové drogy a) amfetaminy - nejčastěji v praxi MET /pervitin/ b) halucinogeny -nejčastěji u nás lysohlávky,durman,LSD c) vyšší dávky THC d) kokain. Diagnostika toxické psychózy bývá někdy obtížná, je nutno vyloučit akutní intoxikaci -provádíme Triage testy z moči - odběr někdy komplikovaný pro nespolupráci. Dále je nutno vyloučit vznik nebo relaps funkční psychózy vyvolaný někdy i jednorázovým užitím psychoaktivní látky. V tomto případě je důležitý kvalitní odběr anamnézy, jak od pacienta, tak i z jeho okolí. Důležité diagnostické kritérium pro stanovení dg.toxická psychóza je doba trvání psychotické poruchy: l. psychotická porucha musí trvat déle než 48 hod. od aplikace psychoaktivní látky 2. při úplné abstinenci od všech PA látek se stav částečně upravuje do l měsíce, plně do 6 měsíců.

46

Kasuistika Vybral jsem příběh Radima K. nar.1978, na kterém lze sledovat rozvoj a vývoj závislosti od „nevinného experimentování“ přes závislost končící opakovanou hospitalizací s toxickou psychózou. Na úvod krátké seznámení s pacientem. Pochází z rozvedené rodiny, bydlí s matkou a mladším bratrem v nájemním bytě, otec se odstěhoval na vesnici, kde žije se svou mladou přítelkyní. Pacient svobodný, škola ho moc nebavila, raději chodil za školu, proto v l. ročníku průmyslovky propadl, nakonec dokončil SOU zemědělské. Od r.1995 začíná experimentovat s drogami, především lysohlávkami, které hojně rostou v okolí Jihlavy. I zde, pokud přejdete silnici, si je můžete nasbírat. Poprvé se Radim dostává do zdravotnického zařízení v září 1995, kdy po jednom experimentu s „houbičkama“ a marihuanou končí na interním odd. nemocnice. Samozřejmě si problém nepřipouští a specializovanou léčbu odmítá. Silvestra r.1995 oslavil s partou lysohlávkami, marihuanou a alkoholem. Halucinace líčí jako velmi příjemné, ale dojezdy silně nepříjemné - tachykardie, úzkost, křeče v žaludku. Na dojezd si dá dávku pervitinu, zažívá pocity euforie, vnitřní síly a spokojenosti. Po odeznění účinku tlak v hlavě, úzkost, dyspnoe, tachykardie. Volá si RZP, ta ho po interním vyšetření dopravila do PL. l. hospitalizace v lednu 1996 trvala 4 dny, poté byl pacient propuštěn. On přece léčbu nepotřebuje, zvládne to sám. Překvapivě se dostavil do AT ordinace, naše zkušenosti s mladými toxikomany jsou spíše opačné. Ale po třech měsících přestává do ambulance docházet, což bývá neklamnou známkou porušování abstinence. To se potvrdilo a Radim se v září 1996 opět ocitá v PL, tentokrát sám žádá ústavní léčení, které absolvuje na odd. závislostí v celém rozsahu 12-ti týdnů . Od poslední hospitalizace doma s matkou konflikty, odchází bydlet k otci, když mu v opilosti rozbil auto, opět se stěhuje k matce. Pije takřka denně, pokračuje v užívání houbiček, marihuany, opakovaně zkouší pervitin. Při dalším nepříjemném dojezdu si zavolal RZP. Tehdy se s Radimem vidím poprvé. Pamatuji si ho jako mladého kluka, který provokuje, je klackovitý a má tendence využívat ostatní, především úspěšně manipuluje se svojí matkou. Léčbu prodělal celou, ale k závislosti kritický jen verbálně, nutnost abstinence si uvědomuje, ale vnitřně není přesvědčen. Krátce navštěvoval AT ordinaci a 5 let jsem ho neviděl. Až v r.2001 byl přijat do PL pro rozvoj toxické psychózy. Byl přiveden matkou, která měla o syna strach, protože 2 noci nespí, choulí se na balkóně. Sám má strach, protože dal Slunci podnět, aby se přiblížilo Zemi, teď chce tomu zabránit atd. Halucinace a bludy intenzivní, léky per os odmítá, musí se aplikovat i.m., 3 .den výrazný neklid, jí rukama, úzkostný. Na WC nalezena stříkačka, vzniká podezření na aplikaci pervitinu. To potvrdil Triage test, pacient přiznává, že si nádobíčko a dávku přinesl při příjmu v ručníku, což personálu přes osobní prohlídku uniklo. Buronil má efekt, po 6 dnech psychotické příznaky mizí a dostávají se na povrch patologické rysy jeho osobnosti. Zároveň „zpracovává“ maminku, ta „tlačí“ na propuštění, není důvod nevyhovět a Radim po 20 dnech opouští bránu léčebny. A vše se opakuje, do ambulance přišel 2 x, pak o osobě nedal vědět. Až do 12.6.2002, kdy je Radim přeložen z ortopedického odd.nemocnice na naše odd. Tomuto již čtvrtému vstupu bych se věnoval podrobněji. Stále bydlí s matkou a otčímem, vztahy prý dobré, má novou přítelkyni, ta je věřící. Baví ho pěstovat kaktusy, chodí na houby a jediné co ho trápí jsou dluhy cca.120 000 Kč z neúspěšného podnikání a za drogy. Sám užívání PA látek neguje, to mu potvrzuje jak matka, tak otčím, nám se to nejeví zcela věrohodné, protože dle zprávy ambulantního psychiatra otec pacienta tvrdil pravý opak. Takže komu věřit ? Většinou jsme na té straně, která tvrdí opak toho, co pacient. Počátek této hospitalizace je v Chorvatsku. Radim se vydal se silně věřícími na dovolenou do Medzigorie.V autobusu se všichni často modlili a jemu to začalo lézt na nervy, nudil se a tak si z kabely vytáhl pivo a ořechovici a provokativně popíjel. Tuto informaci poskytla očitá svědkyně, účastnice zájezdu, kterou vyhledal náš psycholog, aby objektivizoval abuzus PA. Postupně vypil asi 10 plechovek piva a 1/4 l ořechovice. Po příjezdu do Mezigorie rozvoj extrapotenčních, megalomanických a religiózních bludů. Např. měl pocit, že všichni jsou satanisté, chtějí z něj udělat Satana, přitom má pocit, že je svatý, věřícím vyhrožuje, že je přemění na slepice.Také pocit ohrožení: „ty auta jezdila moc blízko mě“, čichové halucinace, při zastávce autobusu z něj utekl, spal v jeskyních pak na privátě. Chodí se koupat do moře, ale při skoku z cca. 5 m skály dopadl na beton a roztříštil si paty. Kolem plující rybáři ho vytáhli a převezli do nemocnice ve Splitu, kde byl operován, poté převezen do Jihlavy na ortopedii a následně do PL. Pacient přijat na l lůžkový pokoj zvýšené péče. Pokoj je nepřetržitě monitorován personálem a je vybaven tak, že zajišťuje maximální možné bezpečí pro pacienta i personál. Vzhledem k imobilitě pacient byl uložen na lůžko vybavené antidekubitní matrací. První, co mě zaujalo, byl Radimům vzhled. Připomínal Krista, jak ho známe z vyobrazení v kostelech. Pobledlý, s delšími vlasy a vousy a lehce shovívavým úsměvem a očima, které se dívají do dálky. Na dolních končetinách až po kolena sádrová fixace. Při příjmu 47

pacient orientován, halucinace popírá, lehce euforický, přetrvává pocit výjimečnosti, vyvolenosti. Má zvýšenou TT, pravděpodobně důsledek reoperace DK, nasazena ATB. Ošetřovatelská péče aktuálně zaměřena na psychotické projevy, protože ač pacient halucinace popírá, jeho chvílemi nepřiléhavý úsměv svědčí spíše o opaku. Dále sledujeme fyziologické funkce, prokrvení a hybnost DK, nutno pomáhat s osobní hygienou. Druhý den pacient přeložen na 4 lůžkový tzv. doléčovací pokoj v rámci detoxifikační jednotky. Pokud by pacient neměl obě nohy v sádře, byl by přeložen na uzavřené odd. Vzhledem k tomu, že nemohl vstát z lůžka, mohl zůstat na otevřeném odd. Začíná psát deník, ale celkově pasivní, musí ho personál aktivovat, sám má zájem pouze o kouření, poslech walkmana. Rychle začíná zneužívat svého úrazu, vyžaduje od spolupacientů různé služby (donést kafe, čaj do postele, koupit noviny, vozit na vozíku do kuřárny atd.). Zde nutný zásah personálu, cigarety odebrány a povoleny pouze 3 denně, což pacient nese velmi nelibě, začíná být arogantní, klackovitý. S pacientem je nutno jednat klidně, zdvořile, ale zároveň důrazně, vyhnout se moralizujícím postojům. Opačné chování vyvolá silnou opozici u pacienta. 3 .den provedeno psychologické vyšetření, potvrzeno podezření na disimulaci, pacient stále posílá lásku do Medzigorie, kytičku přítelkyni atd. 5.den u pacienta náhlá změna nálady, euforie mizí, pacient subdepresivní, bez energie, v noci nespal, nutno sledovat aby nedošlo k přesmyku do deprese. 7.den nálada již v normě, pacient bez teploty, vysazena ATB, pacient apsychotický, zařazen do režimu odd. - účastní se komunit I. PT skupiny, jinak pasivní bez zájmu, zařazen do pracovní terapie, linkuje, cupuje molitan, sledujeme zda se vydrží soustředit, zabrat do daného úkolu. 20.den snížena dávka Risperdalu. Během hospitalizace se zvýrazňují negativní osobnostní rysy - egocentrismus, povýšenectví, přezíravost a zneužívání druhých. Jeho chování řešeno opakovaně na komunitě, ve skupinách. Ke změně nedošlo a postupně narůstá izolace pacienta od komunity. Na PT skupinách spíše pasivní, občas provokuje, zlehčuje, dává najevo nezájem. Chybí i motivace k léčbě. Proto byl pacient propuštěn z PL a přeložen zpět na ortopedii k doléčení zlomenin. V současné době Radim pravidelně dochází do ambulance, připouští, že asi 2 x porušil abstinenci od alkoholu, jinak abstinuje. Má DIČ, pracuje jako vrátný, našel si přítelkyni a je dle svých slov docela spokojený. Na této kasuistice jsem vám chtěl demonstrovat: 1. postupný rozvoj závislosti od experimentování po polymorfní závislost se všemi sociálními i zdravotními dopady 2. rozhodující význam dobře odebrané anamnézy z více zdrojů pro správné určení dg., zde svou roli hraje i náhoda 3. i jednorázové požití PA látek může u disponovaného jedince dát impuls ke vzplanutí toxické psychózy. Prognóza: Bude-li pacient abstinovat od veškerých PA látek včetně alkoholu, psychotická porucha se nebude opakovat. Rozvine-li se psychotický stav u prokázané abstinence, nelze onemocnění diagnostikovat jako toxickou psychózu.

48

AGRESE – ZVLÁDÁNÍ NEKLIDU Zdena Pojzlová – PL Brno Násilí se stává běžnou součástí našeho života. V dnešní populaci stále přibývá lidí, kteří mají s násilnickým chováním přímou zkušenost. Víme o případech napadení učitelů, sociálních pracovníků, či lékařů. Přibývá útoků v soukromých ordinacích a na pohotovostních odděleních – nejčastěji psychiatrických a chirurgických. V poslední době jsou známy i útoky na pracovníky RZP. V mnoha případech hraje podstatnou a rozhodující roli pro vznik agrese alkohol a jiné návykové látky. Vliv na vznik agrese může mít i nedostatek kvalitní komunikace. Termín agrese a agresivita zahrnuje celou škálu projevů chování zaměřeného na poškození a ublížení jiné osobě. Mohou být chápány také jako útočné, násilné narušení práv jiného člověka. Tradiční představy spojují agresi hlavně s fyzickým napadením jiné osoby, s bolestí a zraněním, ale může mít i podobu psychického ubližování nebo poškození majetku. Podle hypotézy vycházející z pojmu frustrace je agrese důsledkem frustrací, přičemž agresivní chování při frustraci se upevňuje podle modelu učení. Agresivní řešení problémů vychází ze zkušeností v primárním vztahu. Jeho vznik souvisí úzce s úzkostí, ale také s rivalitou. V neposlední řadě mohou být agresivita a násilné chování pěstovány k dosažení určitých cílů. Rozeznáváme následující typy agrese: Emocionální ,, horkou “ agresi, kterou charakterizuje přítomnost silné negativní emoce Instrumentální ,, chladnou “ agresi, která je spíše naučenou sociální technikou k dosažení cíle Tyranizování (šikana) jde o opakované ubližování okolí K násilnému chování se často uchylují osoby s maladaptivními rysy – zejména s emočně nestabilní poruchou osobnosti impulzivního typu, disociální poruchou osobnosti a paranoidní poruchou. Vedle poruch osobnosti (psychopatií) mohou i další onemocnění a poruchy vést k psychomotorickému neklidu nebo zvýšené agresivitě. Patří sem : akutní reakce na stres bipolární afektivní porucha depresivní porucha s úzkostnou složkou schizoafektivní porucha schizofrenie akutní a chronické toxické stavy kvalitativní poruchy vědomí některé metabolické poruchy např. hypoglykémie vaskulární a jiná organická postižení mozku encefalopatie některé sexuální deviace - sadismus, sexuální agrese Psychomotorický neklid je nespecifickým symptomem různých psychických onemocnění a poruch a jeho zvládání je důležitou a často problematickou součástí akutní psychiatrie. Rozvíjí se zpravidla delší dobu – několik dnů. Intenzita neklidu postupně narůstá až do jeho kulminace. Včasným léčebným zákrokem je možno předejít jeho extrémním projevům. Počínající projevy jsou: nespavost zvýšená dráždivost morozita postupné snižování spolupráce s okolím urychlování psychomotoriky Stupně psychomotorického neklidu : 1. Vnitřní neklid - podkladem je vnitřní tenze, kterou se nemocnému zprvu daří zvládnout a zamezit doprovodným psychomotorickým projevům. 2. Psychomotorický nepokoj – nemocný začíná pobíhat, je méně podrobivý , výzvám však ještě vyhoví. 3. Psychomotorické vzrušení – je další vystupňování neklidu. Nemocný už na domluvu nereaguje. 4. Psychomotorická agitovanost – je to extrémně vystupňovaný PM neklid s aktivním negativizmem a většinou s trvalejšími agresivními projevy. 49

Kromě déletrvajících neklidů rozeznáváme i jeho krátkodobé formy: Impulsivní jednání - je nepochopitelné, neočekávané a neovlivnitelné. Jde o jednorázové uplatnění impulsivního podnětu v jednání, kterému schází motivace a účelnost. Raptus - začíná jako impulsivní jednání a získává pak určité zaměření v ohrožování okolí nebo sebe. Jde o krátkodobou formu agresivního jednání s velkou intenzitou motorického projevu. Pokud je krátkodobý neklid zaměřený vůči okolí, hovoříme o agresi, kdy jde o jednorázové vybití a uvolnění energie. Jde-li však o dlouhodobé zaměření, určované hlavně osobností nemocného, hovoříme o agresivitě. Podle intenzity rozeznáváme 5 stupňů agresivity: 1. Agrese vůlí potlačená – projevuje se jen malým psychomotorickým doprovodem, např. svíráním pěstí, kousáním se do rtů, zadrháváním v řeči apod. 2. Agrese verbální – nemocný nadává, spílá, slovně vyhrožuje napadením či zabitím. Řeč je hlasitá s hněvivou intonací. Verbální agrese se může projevovat i psaním hanlivých a výhružných dopisů. 3. Agrese fyzická vůči věcem – nemocný bouchá věcmi, buší do zdi, trhá šaty, ničí věci, rozbíjí okna, zakládá oheň nebo jinak ohrožuje okolí. 4. Agrese vůči zvířatům – dochází ke zraňování a týrání zvířat. 5. Agrese vůči lidem – jedná se o atakování osob, jejich zranění, vrcholem je zabití jedince. Podle některých autorů se agresivní projevy u pacientů hospitalizovaných na psychiatrických odděleních v posledních letech zvýšily až trojnásobně. Nejčastějšími obětmi agresivního chování jsou zdravotníci, zejména sestry. Z těch potom sestry mladší 30-ti let a pracující méně než 1 rok na psychiatrii (ve VB). 75% agresivních aktů se stane ve chvíli, kdy sestra pacientovi podává léky, nebo mu pomáhá v každodenních činnostech. Proto sestry začínající pracovat na psychiatrii by měly být o metodách zacházení s neklidnými pacienty dostatečně poučeny včetně toho, aby se vyvarovaly neúmyslné provokace pacientů k agresi. Charakteristiky psychicky nemocných agresorů: (KNECHT, 1997) mužské pohlaví mladší věk často onemocnění schizofrenního okruhu (paranoidní typ) afektivní poruchy (mánie, smíšený typ) organické, alkoholem indukované a delirantní poruchy chronifikovaný průběh systematizované bludy (pronásledování, omezování, žárlivost) omezený náhled na onemocnění a špatná spolupráce při terapii komorbidita s poruchami osobnosti, se závislostmi na psychoaktivních látkách, se sníženým intelektem nárůst agresivity ve vztahu k nejbližším osobám (hádky, výhružky, rvačky) ambivalentní až nepřátelský vztah k možné oběti Charakteristika prostředí: (psychiatrické oddělení) těsná blízkost jiných pacientů hluk, neklid na příjmových odděleních absence soukromí, koedukace pohlaví přítomnost postižených lidí omezující pravidla ,, odměňování“násilných projevů (pochvala, obdiv spolupacientů) nedostatek strukturovaných aktivit očekávání násilností – sebenaplňující věštba Psychické faktory: úzkost a frustrace – očekávání spojené s obavami, nečitelnost lidí, situací konflikty změna sociální role Pravidla přístupu k neklidné osobě: nikdy s nemocným nehovořit o samotě nebo s ním pobývat v uzavřené místnosti 50

-

vždy musí být po ruce další pracovník nepopuzovat nemocného, tzv. nejít s ním do konfrontace při navazování prvního kontaktu je vhodné představit se, nabídnout ruku. Tento seznamovací rituál má význam, společenský i informační.

Odmítne-li pacient podávanou ruku, může to značit nedůvěru, neochotu spolupracovat, strach ze současné situace a vnitřní napětí. Je to určitý signál, že následný kontakt a spolupráce mohou být problematické. Fyzická agrese je nejen závažným příznakem, ale současně rizikem pro ošetřující personál. Fyzické ohrožení zdraví a života personálu a spolupacientů vyžaduje rychlé rozhodnutí, zda lze situaci vyřešit slovním uklidněním, což je nejvhodnější, ale bývá jen výjimečně účinné. Doporučuje se snaha o navázání verbálního kontaktu s pacientem, mluvit klidně, přiměřeně hlasitě, nedávat příkazy, nepoučovat, respektovat osobní prostor pacienta, sledovat neverbální signály (gesta, pohyb těla). Snažíme se vyjádřit pochopení pro jeho vidění věcí, nelžeme, poskytujeme informace, hovoříme jasně, srozumitelně vždy čelem k pacientovi, můžeme nabídnout tekutiny apod. Vždy pomýšlíme na možnost úniku a vytipujeme si únikovou trasu. Pokud snaha o verbální uklidnění selhává, pacient bezprostředně ohrožuje sebe nebo své okolí, je nutná imobilizace (fyzická a farmakologická). Postup je indikován jako léčba. Oba druhy omezení se hodnotí jako právně srovnatelné. Fyzické omezení je většinou úvodní. Má být zajištěno kompletním personálem s naprostou fyzickou převahou a bez váhání. Použití násilí musí být šetrné a musí být omezeno na co nejkratší dobu. Většinou se doporučuje nasazení 4-5 členů personálu, dle potřeby i více. Záleží především na fyzické zdatnosti pacienta. V literatuře je udávaná převaha v poměru asi 5:1. Po fyzickém omezení musí být ihned aplikovány injekční formou zklidňující psychofarmaka. Fyzické omezení musí být pravidelně kontrolováno zdravotnickými pracovníky, aby nedošlo k ohrožení života jak nemocného, tak zdravotníků. Může být použito jen na nezbytně nutnou dobu, což je nutné lékařem písemně ordinovat pro možné následné forenzní posudky. Na nutnosti imobilizace musí být pacient hlasitě a srozumitelně upozorněn, a po fyzickém omezení je mu nutno znovu vysvětlit, proč musel být omezen. V praxi se používá následující schéma: Vždy po 20 minutách se uvolní jedna končetina z omezení. To se stále střídá, až do celkového zklidnění a uvolnění pacienta. Je nutno stále sledovat prokrvení a inervaci končetin. Pravidla při použití síly: postupovat klidně, bez afektu -

při nutné sebeobraně nepřekročit nikdy meze

- zvládání neklidného nemocného není sportovní výkon, alezodpovědná práce - kdy eventuální možné poškození nemocného by bylo neúměrné nebezpečí ohrožení zdravotníků

Podstata není v použití hrubé síly, ale v použití vhodného postupu. Ze zkušeností víme, že nemocný, pokud není zcela zmatený, si většinou uvědomí přesilu a ustoupí jí. Proto vždy k útočnému nemocnému musí přistupovat více lidí. Výhružky násilím mají být vždy brány vážně. Omezující pracovník si má být vždy vědom vlastního strachu, aby se předešlo možným násilnostem. Nejvyšší prioritou je vždy bezpečnost pacienta i personálu. Zásady přístupu k agresivnímu nemocnému: 1. Agresora se snažíme mít vždy po té ruce, kterou lépe ovládáme. 2. Ruce máme mít volné a dívat se mu do očí, abychom vystihli jeho úmysl. 3. Musíme vystihnout vhodný okamžik (odvést pozornost slovem, pohybem) a pak jej rychle uchopit. 4. Nesmíme pustit nemocného za svá záda, zvláště útočného a ozbrojeného (předmětem). 5. Uchopený nemocný zpravidla nekope do boku, ale hlavně dopředu a poněkud méně dozadu. Podle toho zaujímáme postoj k němu. 6. Je-li nemocný ozbrojen (hůl apod.), je nutno se bránit nějakým lehkým předmětem – podhlavník, matrace, přikrývka apod. Za tímto štítem se jeden přiblíží k nemocnému, upoutá jeho pozornost a další jej uchopí za trup a ruce. 7. Důležité je být aktivní, nenechat se zatlačit do pasivity, nečekat, co udělá nemocný. 8. Nutný okamžitý zásah při zklidnění nemocného, neprodleně nahlásit lékaři. 9. Eventuální získané zranění při zákroku (i zanedbatelné) je nutno vždy zadokumentovat a nahlásit lékaři. 10. Celou situaci podrobně zapsat do dekursu a knihy hlášení.

51

V případě, že jde o ozbrojeného pacienta, který chce například opustit zdravotnické zařízení, nemá ošetřující personál proti němu zasahovat. Pokud ozbrojený pacient ohrožuje zdravotníky na životě, je nutné zavolat PČR, dle intenzity ohrožení i linku 158. Pro zvládání neklidných a agresivních pacientů by měl být vypracován podrobný postup včetně svolání potřebného počtu personálu, nejlépe formou standardu. Toto by bylo vhodné vypracovat pro jednotlivá pracoviště, dle jejich specifikace, náročnosti práce a četnosti agresivních pacientů. Na problematiku užití omezovacích prostředků v psychiatrii se soustředí mezinárodní projekt EUNOMIA, který je podporován grantem Evropské Unie. Projektu se účastní 12 evropských zemí včetně České republiky. Pojmem omezovací prostředky se rozumí jakákoliv opatření, která jsou proti pacientově vůli, avšak v zájmu jeho zdravotního stavu. Patří mezi ně: nedobrovolný příjem nedobrovolná hospitalizace nedobrovolná léčba (včetně nucené medikace) omezení v pohybu (tzv. kurtování) umístění pacienta do izolace (tzv. samotka) Cílem projektu je popsat běžnou praxi s omezovacími prostředky v zúčastněných zemích a na základě mezinárodního srovnání nalézt nejlepší postup, jak s těmito prostředky zacházet a vytvořit společnou vhodnou celoevropskou směrnici. Na projektu se budou podílet odborníci, kteří přicházejí do styku s omezovacími opatřeními v psychiatrii – lékaři, právníci, sociální pracovníci, střední zdravotnický personál apod. Účastníci studie budou osoby starší 18 let a mladší 65 let. Vyloučeni budou pacienti, kterým povinnost psychiatrického léčení určil soud (ochranné léčby), pacienti přijatí pro intoxikaci, pacienti s demencí a s poruchou příjmu potravy. V posledním desetiletí vzrůstá vnímavost veřejnosti vůči nedobrovolné psychiatrické léčbě. Postoj veřejnosti k omezovacím prostředkům je problematický. Na jedné straně veřejnost odsuzuje nedobrovolnou psychiatrickou hospitalizaci jako omezení osobní svobody a autonomie pacienta, na straně druhé existuje pocit ohrožení a strachu z potenciálně nebezpečného pacienta s akutní duševní poruchou. Projekt EUNOMIA je ojedinělou mezinárodní studií na poli nedobrovolné léčby a užití omezovacích prostředků. Je nezbytné vytvořit ucelený celoevropský ,, postup a pravidla“ nedobrovolné psychiatrické léčby. Jak rozpoznat riziko napadení? Britská psycholožka Glynis Breakwellová, zabývající se prevencí a zvládáním násilí, vytvořila stručný dotazník. Jeho pomocí je možno odhadnout riziko napadení. Obsahuje 15 otázek: 1. Je člověk, se kterým právě jednám pod vlivem výrazného stresu? 2. Je podnapilý, či pod vlivem drog? 3. Projevil se již v minulosti jako násilník? 4. Byl v minulosti soudně trestán pro agresivně zabarvenou trestnou činnost? 5. Trpěl nebo trpí duševní chorobou, která snižuje příčetnost? 6. Má zdravotní problémy snižující sebekontrolu? 7. Napadl nás v minulosti nebo nám vyhrožoval? 8. Vyhrožoval nám již v minulosti konkrétním násilím? 9. Zaútočil na mne již někdy? 10. Myslí si, že ohrožuji jeho děti nebo jiné jemu velmi blízké osoby, nebo jsem tak či onak spojován s institucí, jež by něco podobného mohla činit? 11. Myslí si, že ohrožuji jeho svobodu, nebo že nějakým způsobem patřím mezi ty, kdo by jeho svobodu mohli ohrozit? 12. Má nereálné představy o tom, co pro něj mohu udělat? 13. Je přesvědčen, že mu úmyslně nechci pomoci? 14. Měl jsem již v minulosti strach? 15. Má diváky, kteří jsou zaměřeni proti mně a mohli by přímo nebo zprostředkovaně jeho agresivní chování vůči mě podporovat, obdivovat nebo oceňovat? Čím více je odpovědí ANO, tím větší je riziko agresivního chování. Při 5-ti odpovědích ANO je riziko dosti výrazné. 10 od52

povědí ANO činí následný útok dosti pravděpodobný. Odpovíme-li 15 krát ANO, lze útok považovat za prakticky jasný. Zkušenost ukazuje, že personál má spíše tendence rizikové situace podceňovat, nepřipouští si je, a pak je nemile překvapen. Použitá literatura: 1) Mahnkopf A.,Rahn E.: Psychiatrie 2) Petr T.: Rizika násilí na oddělení akutní psychiatrické péče, ZdN 3) Stárková L.,et.al. : Mezinárodní projekt EUNOMIA, čas.Psychiatrie 4) Švestka J. : Psychomotorický neklid a agresivní chování 5) Venglářová M. : Agresivní a problematický pacient v psychiatrické péči, ZdN 6) Lékařské listy 7) Manuály ošetřovatelské péče PL Brno 8) Psychiatrie 9) Zdravotnické noviny

53

Závěrečná ustanovení vyplývající z jednání psychiatrické sekce České asociace sester ze dne 26.11.2003. Jednání, které proběhlo v Jihlavě, se zúčastnilo 200 zdravotníků z psychiatrických zařízení z celé ČR. V následujícím textu předsednictvo psychiatrické sekce ČAS formuluje závěry z tohoto setkání, které jsou zároveň reakcí na sílící tlak namířený proti používání síťových lůžek.

1) Restriktivní opatření Používání restriktivních opatření tzn. omezení v lůžku, terapeutické izolace, síťových lůžek a ochranného kabátku považujeme v současné době za nedílnou součást psychiatrického ošetřovatelství. Tyto metody však mohou být používány až jako poslední a krajní řešení situací, které nelze zvládnou jinými prostředky ( terapeutický přístup, farmakologický zásah ). Omezení pacienta musí být provázeno zvýšenou ošetřovatelskou péčí. Používání omezovacích postupů musí podléhat přísným směrnicím a standardům, které by měly být jednotné na národní úrovni. Stanovení národního standardu, který by se zabýval, jak indikacemi k jednotlivým druhům omezení, tak i ošetřovatelskou péčí o pacienta v omezení a zavedení tohoto standardu do praxe je prvním krokem k zabránění případného zneužívání těchto metod.

2) Právní normy Apelujeme na jednoznačné stanovení podmínek nedobrovolné a dobrovolné hospitalizace, zejména u dětí a mladistvích. Musí dát souhlas k hospitalizaci oba rodiče? Můžeme dítě hospitalizovat a neposílat do školy v případě, že zákonný zástupce nesouhlasí? Jak postupovat, nesouhlasí-li 15 - 18letý občan s hospitalizací a jeho zákonný zástupce ano? Je – li pacient nezpůsobilý k právním úkonům hospitalizován se souhlasem svého opatrovníka a během hospitalizace umístěn do síťového lůžka, dá se tato hospitalizace i nadále vnímat jako dobrovolná? Jsou soudy připraveny na nápor ohlašování změn dobrovolného vstupu na nedobrovolný při každém „omezení“? Toto jsou jen některé z otázek, na které není jednoznačná odpověď. Výklad zákona je poté v rukou zdravotnického či sociálního zařízení a může se velmi lišit. Stanovení jasných pravidel v tak ostře sledované oblasti vnímáme jako velmi zásadní.

3) Komunikace Komunikace na všech úrovních je při řešení problémů týkajících se omezovacích prostředků nezbytná. Musí existovat komunikace mezi jednotlivými poskytovateli služeb. Je nutné hledat optimální kompromis mezi současným stavem a požadavky organizací obhajujících práva pacientů. Nesmírně důležitá je komunikace s pacienty, laickou veřejností, zejména pak s rodinami pacientů. Otevřená komunikace a spolupráce by měla provázet všechna zásadní rozhodnutí.

4) Vzdělání a vzdělávání Zdůrazňujeme význam seminářů, kurzů a besed se zastoupením všech zúčastněných stran, kde je možno vyslechnout rozmanité spektrum názorů na omezovací prostředky. Podporujeme vznik odborných publikací k výše uvedeným tématům. Vzhledem k celospolečenskému problému s narůstající agresí pacientů navrhujeme včlenit do náplně kvalifikačního studia sester kapitolu zabývající se agresí a přístupy k agresivním a nespolupracujícím klientům. Psychiatrická sekce ČAS je připravena se zapojit do celospolečenské diskuse týkající se používaní restriktivních opatření v psychiatrii, práv pacientů a dalších témat v oboru psychiatrie. Zároveň nabízí aktivní spolupráci při hledání optimálních přístupů k duševně nemocným. Naším cílem je poskytování kvalitní ošetřovatelské péče. Jsme otevřeni spolupráci se všemi, kdo mohou v této oblasti přinést něco, co by v konečném důsledku vedlo ke zkvalitnění poskytovaných služeb a k zvýšení spokojenosti duševně nemocných.

Za psychiatrickou sekci ČAS Bc. Tomáš Petr místopředseda psychiatrické sekce V Praze, dne 3.12.2003

54

55

56