SLOVO O AUTOROVI NÌKOLIK SLOV ÚVODEM

��

��

��

��

��

��

��

Obsah

Obsah SLOVO O AUTOROVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 NÌKOLIK SLOV ÚVODEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.

OBDOBÍ PØED PORODEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak si vybrat porodnici? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak se zachovat pøi porodu v jiné porodnici? . . . . . . . . . . . . Co si vzít s sebou do porodnice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Už máte vybrané jméno? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak se stanovuje termín porodu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaký význam má urèení termínu porodu? . . . . . . . . . . . . . . Jaký je význam pøípravného cvièení k porodu? . . . . . . . . . . . Jak se provádí trénink dýchání v první a druhé porodní dobì? . Jak se uvolnit a odpoèívat pøed porodem? . . . . . . . . . . . . . Mùže být otok pøíznakem žilní trombózy? . . . . . . . . . . . . . . V èem spoèívá riziko trombózy v tìhotenství? . . . . . . . . . . . Mùže být otok i pøíznakem dalších komplikací? . . . . . . . . . .

2.

OTEC U PORODU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Má být otec u porodu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mùže mít pøítomnost otce u porodu vliv na sexuální život partnerù? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mìl by nastávající otec absolvovat pøedporodní kurzy? . . . . . . . Je dobré nastávajícího otce k pøítomnosti u porodu pøemlouvat? . Jaké jsou výhody pøítomnosti otce u porodu pro matku? . . . . . .

. 29 . 29 . . . .

30 30 31 31

PØÍJEZD DO PORODNICE A PØÍPRAVA NA POROD . . . . Jakými pocity je žena ovlivnìna pøi pøíjezdu do porodnice? Co se dìje po pøíjezdu do porodnice? . . . . . . . . . . . . . . Co je to amnioskopie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

33 33 34 35

3.

. . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . .

15 15 17 18 19 21 22 23 24 24 25 26 27

5

osvit 0; Friday, 4th January, 2008

edice PRO RODIÈE

Je nutné dostat pøed porodem klystýr? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Jak dlouho je rodièka na èekatelském pokoji? . . . . . . . . . . . . . . 36 4.

ZAÈÁTEK PORODU . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak se pozná zaèátek porodu? . . . . . . . . . . . Opravdu lze zaèátek porodu poznat? . . . . . . . Co dìlat pøi odtoku plodové vody? . . . . . . . . Jaké jsou falešné známky poèínajícího porodu?

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

37 37 38 38 39

5.

POROD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaké je správné uložení plodu v dìloze? . . . . . . . . . . . . . . Co jsou to porodní doby? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co se dìje v první porodní dobì? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je nutné v první porodní dobì ležet? . . . . . . . . . . . . . . . . Jak dlouho trvá první doba porodní a co ovlivòuje její délku? Kdy je tøeba podávat infuze k posílení stahù? . . . . . . . . . . Co je to oxytocin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co je to dirupce? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak vypadá nesprávné dýchání v první dobì? . . . . . . . . . . Jak se má správnì dýchat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak èasto se v první porodní dobì provádí gynekologické vyšetøení? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co znamená pojem zašlá branka? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co je to kardiotokografie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co je to pulzní oxymetrie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak dlouho trvá druhá porodní doba? . . . . . . . . . . . . . . . Jak se má správnì tlaèit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaký význam má poloha rodièky ve druhé porodní dobì? . . . Jaký význam má placenta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co se dìje ve tøetí porodní dobì? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co znamená revize dìložní dutiny po porodu? . . . . . . . . . . Kdy se provádí tzv. manuální vybavení placenty? . . . . . . . . Co je to episiotomie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kdy se provádí nástøih? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jsou situace, kdy se má nástøih provést vždy? . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

41 41 42 42 43 43 44 44 45 46 47

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

47 48 48 49 50 51 51 52 53 53 54 54 55 55

6

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Obsah

Jak se nástøih provádí? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co se mùže stát, když pochva praskne bez nástøihu? . Jaký význam má masáž hráze pøed porodem? . . . . . Mùže se po porodu rozvinout moèová inkontinence? Co jsou to oèistky? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodí vícerodièka rychleji? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trvá porod dìvèátka kratší dobu? . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

56 56 57 58 58 59 60

6.

BOLEST U PORODU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak zvládat bolesti pøi porodu? . . . . . . . . . . . . . . . Existuje pøirozená metoda tišení bolesti? . . . . . . . . Jaké jsou medikamentózní možnosti tlumení bolesti? Proè je epidurální analgezie pøi porodu tak žádaná? . Jaké jsou další metody tlumení bolesti? . . . . . . . . . Kterou metodu tlumení bolesti si vybrat? . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

63 63 64 65 66 67 68

7.

KOMPLIKACE V ZÁVÌRU TÌHOTENSTVÍ A PØI PORODU . . . . Co je to vcestné lùžko a mùže být pøekážkou porodu? . . . . . . . Jak nebezpeèné je pøedèasné odluèování placenty? . . . . . . . . Kolik krve ztratí rodièka pøi porodu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co se stane, jestliže po porodu hlavièky dojde k zaklínìní ramének? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co znamená pojem pøekotný porod? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mùže pøi porodu prasknout dìloha? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaké jsou pøíznaky prasknutí dìlohy v graviditì? . . . . . . . . . . Jak vzniká a co zpùsobuje obtoèení pupeèníku kolem èásti tìla dítìte v dìloze? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co znamená pojem inverze dìlohy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jak závažnou komplikací porodu je preeklampsie? . . . . . . . . . Jak se preeklampsie léèí? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co znamená, když se øekne HELLP syndrom? . . . . . . . . . . . . . Co s infekcí probíhající bìhem tìhotenství a porodu? . . . . . . . Žena je Rh-negativní a partner Rh-pozitivní – je to z hlediska tìhotenství a porodu nìjaký problém? . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

69 69 70 70

. . . .

. . . .

72 73 74 75

. . . . . .

. . . . . .

76 77 78 79 79 80

. . 81

7

edice PRO RODIÈE

Mùže se problém s Rh-faktorem projevit již v první graviditì? . . . . 82 Lze v tìhotenství pøedejít této komplikaci? . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.

9.

CÍSAØSKÝ ØEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Co je to císaøský øez a jak èasto se provádí? . . . . . . . . . . . . . . Proè se užívá název císaøský øez? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Musí být rodièka pøi císaøském øezu uspaná? . . . . . . . . . . . . . Za jakých okolností se císaøský øez provádí? . . . . . . . . . . . . . . Je možné provést císaøský øez na pøání rodièky? . . . . . . . . . . . Mùže žena po císaøském øezu pøi další graviditì rodit pøirozenou cestou? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

ZVLÁŠTNÍ PØÍPADY PORODU . . . . . . . . . . . . . Jaké jsou možnosti pomoci v druhé porodní dobì? Jak se provádí klešťový porod? . . . . . . . . . . . . . . Co je to vakuová extrakce? . . . . . . . . . . . . . . . . Jaké jsou zvláštnosti porodu koncem pánevním? . . V èem je porod koncem pánevním jiný? . . . . . . . . Je nìco zvláštního na porodu dvojèat? . . . . . . . . . Jak se pozná zúžená pánev? . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . .

85 85 86 86 87 88

. . 88 . . . . . . . .

91 91 91 92 92 93 94 96

10. PØEDÈASNÝ POROD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Co znamená pøedèasný porod a jaká je hranice pøežití dítìte? . . . . 99 Jaké problémy má nezralý novorozenec? . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Mùže se rodit pøedèasnì v jakékoli porodnici? . . . . . . . . . . . . . 101 Je možné poznat hrozící pøedèasný porod? . . . . . . . . . . . . . . . 102 Které pøíèiny pøedèasného porodu jsou nejèastìjší? . . . . . . . . . . 103 Existuje nìjaká vìková predispozice pro pøedèasný porod? . . . . 103 11. PRODLOUŽENÉ TÌHOTENSTVÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Kdy se mluví o prodlouženém tìhotenství? . . . . . . . . . . . . . . . 105 Co znamená pojem indukce porodu a kdy se provádí? . . . . . . . . 105 Musí se pøi indukci porodu ležet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Co znamená pojem preindukce? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Jak se provádí indukce porodu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8

Obsah

12. ALTERNATIVNÍ MOŽNOSTI PORODU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Je porod do vody riskantní? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Je možné rodit doma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 13. DÍTÌ PO PORODU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Co se dìje s dítìtem po porodu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Co je to Apgar skóre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Proè miminko køièí? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 14. MATKA PO PORODU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Komu by mìla maminka své miminko ukázat? . . . . . . . . . . . . . 117 Jak probíhá pobyt v nemocnici po porodu? . . . . . . . . . . . . . . . 117 Kdy se propouští z porodnice domù? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 15. KOJENÍ A UMÌLÁ VÝŽIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Kdy zaèíná kojení a jak se tvoøí mateøské mléko? . . . . . . . . . . . . 121 Proè je kojení lepší než ostatní zpùsoby výživy novorozence? . . . 121 Závisí tvorba mléka na velikosti prsù? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Jaká je správná technika kojení? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Jaký je souèasný postoj k umìlé výživì dítìte? . . . . . . . . . . . . . 123 16. ŠESTINEDÌLÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Co se dìje s maminkou po porodu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Proè po porodu nìkdy bolí hlava? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Co mùže zpùsobit zvýšenou teplotu po porodu? . . . . . . . . . . . 127 Co dìlat s poporodními zmìnami nálad? . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Proè se objevují na kùži strie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Je možná prevence vzniku strií? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Jak se po porodu a v šestinedìlí stravovat? . . . . . . . . . . . . . . . 130 Kdy se objeví první menstruace po porodu? . . . . . . . . . . . . . . 132 Musí být menstruaèní krvácení hned pravidelné? . . . . . . . . . . . 133 Mùže se stát menstruace po porodu nebolestivou? . . . . . . . . . . 134 Jak a kdy zaèít se sexuálním životem po porodu? . . . . . . . . . . . 134 Je nutná antikoncepce i bìhem kojení? . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Je vhodné vèasné zapojení maminky po porodu do pracovního procesu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

9

Slovo o autorovi

Slovo o autorovi MUDr. Roman Chmel (nar. 1964) nastoupil v roce 1989 po ukonèení studia na Fakultì všeobecného lékaøství Univerzity Karlovy v Praze na Gynekologickoporodnické oddìlení FN Motol v Praze, kde v roce 1992 složil I. atestaci v oboru gynekologie a porodnictví. V roce 1995 se stal èlenem týmu pøestìhované Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK se sídlem v Motole. Po zvládnutí celé šíøe oboru gynekologie a porodnictví absolvoval v roce 1997 atestaci II. stupnì. MUDr. Chmel se plnì vìnuje ženám v celém rozsahu oboru gynekologie a porodnictví. Nezabývá se jen lékaøskou péèí o tìhotné, ale také péèí o gynekologicky nemocné pacientky. Specializuje se na diagnostiku a léèbu moèové inkontinence a na rekonstrukèní operace poklesu dìlohy a poševních stìn. Od roku 2003 je MUDr. Roman Chmel zdravotnickým zástupcem pøednosty Gynekologicko-porodnické kliniky FN Motol. Jako odborný asistent 2. lékaøské fakulty UK se v rámci výuky studentù vìnuje i pedagogické èinnosti. Pøednáší a je autorem øady odborných a populárnì-vìdeckých publikací.

11

Nìkolik slov úvodem

Nìkolik slov úvodem V prùbìhu dvacátého století byla lékaøská vìda schopna vysvìtlit a vyøešit mnoho závažných problémù, což vedlo k vìtší úspìšnosti léèby mnoha do té doby neléèitelných onemocnìní. Konec dvacátého a zaèátek dvacátého prvního století je orientován stále více na èlovìka, na respektování jeho individuality a na snahu o široké vysvìtlování a propagaci mnoha postupù, které se v péèi o jedince odehrávají na poli medicíny. Významným apelem souèasnosti je zájem o zvýšení kvality života a právo na širokou dostupnost kvalitních informací. V souvislosti s tím nelze opomenout tak bìžné a zároveò tak neopakovatelné okamžiky, jakými jsou tìhotenství a porod. Svým významem je to jeden z nejunikátnìjších momentù v životì každého èlovìka, a to pro muže i ženy bez rozdílu. I pøes velké pokroky zùstává na poli porodnictví stále nìkolik tajemství. Již samotný akt oplození je svým zpùsobem fantastické dílo pøírody. Pokud pùsobí zázraènì samotné otìhotnìní, tak ještì ménì pochopitelné jsou dokonale „naprogramované“, jakoby miniaturním poèítaèem øízené, kroky ve vývoji zárodku, zahrnující jak tvorbu samotných orgánù, tak i jejich dokonalou funkci. Jestliže tento vývoj probíhá podle pravidel, je všechno v poøádku. Dokonalé a obdivuhodné je však zejména to, že fungují i kontrolní mechanismy tohoto procesu. Závažná porucha vývoje plodu je v pøevážné vìtšinì pøípadù „kontrolními mechanismy“ zaregistrována, tìhotenství se dále nevyvíjí a již v prvních mìsících po oplození samovolnì konèí. Klobouk dolù pøed matkou pøírodou, umí to zaøídit dokonale! A s velkou dávkou pokory je tøeba øíci: Buïme jí za to vdìèni. Velmi dobøe totiž ví, co dìlá. I porod je do jisté míry obestøen rouškou tajemství. Dosud nejsou jednoznaènì známé pøíèiny jeho zaèátku. Jsou tyto pøíèiny na stranì nastávající matky, èi na stranì plodu? Kdo ví… Lidstvo má naštìstí (jen doufám, že se 13

edice PRO RODIÈE

nemýlím, když øíkám naštìstí, protože vše je zneužitelné) jednu dobrou vlastnost: Chce pøijít všemu na kloub, chce se zdokonalovat, vymýšlet stále nové postupy a metody èi konstruovat pøístroje, které napomáhají touhu jednotlivcù i spoleènosti po poznání naplnit. Dokonalé odhalení všech tajù porodu je však, i pøes veškerou snahu, pro souèasnou vìdu stále nedostupné. Péèe o tìhotné a maminky u porodu je pøesto velmi kvalitní. Èím to je? Není všechno jen v poznání, ale také v citlivém a lidském pøístupu podloženém kvalitními schopnostmi porodníkù, dìtských lékaøù, porodních asistentek a dìtských sester a všech bezejmenných a neviditelných lidí v zázemí porodnic, kteøí spoleènì peèují o maminku a její dìťátko od poèetí až do chvíle propuštìní z porodnice. Tato knížka vám má, milé nastávající maminky a tatínkové, pomoci k získání teoretických informací, které budete moci s pomocí personálu porodnice prakticky aplikovat pøi porodu a následném pobytu na oddìlení šestinedìlí. Knížka vám osvìtlí prùbìh porodu a odpoví na rùzné otázky, které se bìhem porodu èasto objevují. Pokud byste nìjakou zajímavou, pro vás dùležitou nezodpovìzenou otázku v publikaci nenašli, neváhejte a kontaktujte mne (autora), aby bylo možné v pøípadném následujícím vydání knihy tuto otázku i s odpovìdí zakomponovat do textu a poodhalit nìkterá další porodní tajemství èi nejasnosti. Když už ne vám, tak aspoò všem nastávajícím maminkám, které se budou v budoucnu pøipravovat na porod a budou mít v ruce tuto knížku. Tak ať se vám dobøe ète a váš porod ať bìží jako „po másle“! Autor

14

Období pøed porodem

Období pøed porodem Jak si vybrat porodnici?

1

Tìhotná žena se s blížícím se termínem stále více zamýšlí nad tím, kam se má vydat, až zaène opravdová porodní èinnost. Pokud je ve vašem okolí široko daleko pouze jedna porodnice, není o èem pøemýšlet. „Problém“ s rozhodováním však mùže nastat ve chvíli, kdy je možností více. Výbìr porodnice, ve které budete rodit, obvykle závisí na mnoha faktorech. Nìkteré z nich jsou subjektivní, jiné objektivní. Lidé mohou mít na rùzné vìci odlišné názory, a proto volba nemusí být hned od poèátku jednoznaèná. Každý má své priority, podle kterých se rozhoduje a které jsou pro nìj ty nejdùležitìjší. Výbìr porodnice je nejèastìji ovlivnìn místem bydlištì, vlastní zkušeností, zkušenostmi èi názory pøíbuzných a známých, doporuèením lékaøe anebo úplnì jiným, pro nastávající maminku velmi dùležitým individuálním momentem. Podle místa trvalého bydlištì máte k dispozici „spádovou“ porodnici, kde byste mìla mít „dveøe otevøené“ vždy. Proè nìco takového jako spádová porodnice vlastnì existuje? Má to svùj velký praktický význam. Nemùžeme být totiž všichni léèeni v námi vysnìné „nemocnici na kraji mìsta“ a stejnì tak nemohou všechny tìhotné ženy rodit v jedné jediné porodnici v daném regionu. Pokud by tedy neexistovala urèitá regulace, nastal by chaos, který by se mohl obrátit proti všem. Žádná porodnice se nedá stavebnì zvìtšovat a zmenšovat podle potøeby, poèet lùžek pro maminky i miminka je daný a porodní sál má pouze urèitý poèet porodních postelí. Život samotný je kompromis, a proto pokud nechcete rodit ve spádové porodnici, urèete si vlastní kritéria a vybírejte. Pøi výbìru se snažte uvažovat prakticky. Nezapomínejte na to, že pøeplnìnost

15

edice PRO RODIÈE

„všemi oblíbené“ porodnice mùže znamenat menší komfort pøi pobytu a výhodou zaøízení „ménì populárního“ mùže být napø. to, že na vás budou mít lékaøi i sestry více èasu, a mohou se vám tudíž více vìnovat. Po letech stagnace èi dokonce poklesu poètu porodù v naší zemi v devadesátých letech 20. století se v posledních nìkolika málo letech dostáváme do období všeobecného nárùstu poètu porodù. Stále více párù se rozhoduje pro založení rodiny. A to je dobøe. Zaèínáme asi myslet ménì na kariéru a více na osobní život a na potomky. K tomuto staronovému poznání a životnímu postoji jsme postupnì zákonitì dospìli. Zdá se, že osobní život pro nás opìt zaèíná být dùležitìjší než profesní kariéra. Na celý komplex sociálních zmìn, který v naší zemi probìhl v devadesátých letech, jsme se už zøejmì dobøe adaptovali a zaèínáme myslet stejnì standardnì jako obyvatelé okolních státù, v nichž je demokracie „zabìhlá“ již po mnoho desetiletí. Co vyplývá z toho, že se rodí více miminek? Negativem souèasného èeského porodnického boomu je zejména pøeplnìnost velké èásti porodnic, zejména ve vìtších mìstských aglomeracích, s èímž mùže být spojen i èásteèný diskomfort maminek, který se však snaží lékaøi a sestry vždy maximálnì zmírnit pøívìtivým a vstøícným chováním. Na porodních sálech a oddìleních šestinedìlí se dnes novopeèené maminky pøíliš „neohøejí“. Jen málokdy se stává, že je na oddìlení šestinedìlí pøebyteèná volná lùžková kapacita. Na tento zvýšený „pohyb“ v porodnici by se mìly všechny nastávající maminky již pøed porodem psychicky pøipravit. Taková pøíprava je ovšem velmi obtížná. Všichni požadujeme naopak stále vìtší a vìtší komfort a s jakýmkoli nepohodlím se jen tìžko vyrovnáváme. Jak tedy pøi výbìru porodnice postupovat? Univerzální rada neexistuje, ale vybírejte podle toho, jaké máte vlastní priority. Pokud chcete rodit v klidném prostøedí, zvolte „komornìjší“ porodnici, obvykle v menším mìstì, kde je zdravotní péèe zajisté kvalitní, ale zdi pokojù nemusí být vymalované tìmi nejzáøivìjšími moderními barvami a kliky dveøí nemusí být „ze zlata“. Není všechno zlato, co se tøpytí. Váš gynekolog je o situaci v okolí dobøe informován, proto se s ním poraïte, zajisté vám doporuèí vhodné místo, které splní vaše oèekávání a pøitom ne-

16


bude ve velké vzdálenosti od vašeho bydlištì. Vybírejte rozumnì, neøiïte se pouze radami jiných, ale zejména vlastní intuicí.

Jak se zachovat pøi porodu v jiné porodnici? Do jiné porodnice se nastávající maminka nemùže dostat omylem. Kdy mùže taková situace nastat? Nejèastìji k tomu dochází v akutních pøípadech, když je pùvodnì vybraná porodnice ve velké vzdálenosti od místa zavolání a existují opodstatnìné obavy z prodlení pøi poskytnutí odborné péèe. To se dìje tehdy, když rodièka nahlásí personálu sanity RZP nìkteré ze známek akutnì se blížícího porodu – napøíklad velmi èasté dìložní stahy èi tlaky do koneèníku. V takové situaci musí zdravotníci zvážit, zda není riziko pøevozu do vzdálenìjší porodnice pøíliš vysoké. Porod v sanitì by mohl být spojen s komplikacemi, které je tøeba výbìrem bližší porodnice eliminovat. Rodièku pøivezenou RZP v „náhradní“ porodnici vždy vyšetøí a odbornì posoudí celou situaci. Èasto si nastávající maminku v porodnici ponechají, ale pokud se jedná napøíklad o pøedporodní bolesti, které nemají vliv na otevírání porodních cest nebo se jedná o „poslíèky“, mùže být rodièce dovoleno odjet domù. V každé porodnici se bìžnì setkávají s rodièkami pøivezenými sanitou RZP, které chtìly rodit v porodnici jiné. Takto vzniklá situace není žádným zásadním problémem, zejména pokud má rodièka s sebou tìhotenský prùkaz, ve kterém jsou zaznamenány všechny potøebné údaje o provedených vyšetøeních v prùbìhu tìhotenství. Pøíjezd do jiné porodnice je hlavnì psychickým problémem každé rodièky, která si musí rychle zvyknout na zcela neznámé prostøedí. Lékaøské vedení porodu je všude více èi ménì stejné. Nemìjte tedy zbyteèné obavy, vše dopadne dobøe.

17

*

edice PRO RODIÈE

Co si vzít s sebou do porodnice? Pøi jedné z prvních kontrol v poradnì pro tìhotné obdržíte seznam osobních vìcí, které budete potøebovat v nemocnici k porodu a k pobytu na oddìlení šestinedìlí. Tento soupis by se mìl spolu s ostatními obdrženými pokyny a doporuèeními respektovat. Pøece jen jste v porodnici do jisté míry „na návštìvì“ a je dobré znát zvyklosti „domácí paní“. Požadavky jednotlivých porodnic se mohou v nìkterých bodech lišit, ale všude budou zapotøebí hygienické pomùcky (dva ruèníky, osuška, mýdlo, zubní kartáèek a pasta, krém na oblièej, masážní krém, høeben, vložky – nejlépe vatové), omyvatelná domácí obuv, síťované kalhotky a podprsenka pro kojící maminky. Pøi jejím výbìru nezapomínejte, že se prsy s tvorbou mléka ještì zvìtší! K tomu, aby mìl porodník informace o dosavadním prùbìhu gravidity, k vystavení rodného listu dítìte na matrice a k vyøízení dalších administrativních záležitostí, je tøeba k porodu pøinést i nìkteré dokumenty: tìhotenský prùkaz, obèanský prùkaz, prùkaz zdravotní pojišťovny a oddací list (u svobodných žen rodný list). Ve vìtšinì tìhotenských poraden obvykle dostanete rovnìž dotazník, který spolu s dalšími dokumenty slouží jako podklad pro vystavení rodného listu vašeho dítìte na matrice. V dotazníku vás nesmí pøekvapit kolonky, do nichž byste mìla vypsat dívèí a chlapecké jméno vašeho potomka. Proè obì jména, když èekáte jen jedno dìťátko a navíc z ultrazvuku víte, jakého je pohlaví? Jednak proto, že požadavkùm úøadu je tøeba v zájmu vlastního klidu radìji vyhovìt, ale také proto, že ultrazvukové vyšetøení není vždy schopné pohlaví spolehlivì odhalit a možnost porození dìťátka opaèného pohlaví, než vám øeknou na ultrazvuku, je vždy reálná. Dotazník peèlivì vyplòte a pøineste s sebou k porodu! Ušetøí vám to mnoho zbyteèných starostí v dobì, kdy budete mít již plné ruce práce sama se sebou a s miminkem. Pøípravu vìcí k porodu nenechávejte nikdy na poslední chvíli. Porod mùže totiž zaèít neèekanì i nìkolik dnù èi dokonce týdnù pøed termínem. Proto nelze vylouèit, že budete pospíchat, a v rychlosti byste mohla na nìco zapo-

18


menout. Je tedy vhodné mít pøedem zabalenou tašku s vìcmi do porodnice, kterou budete mít v pøípadì náhlého stavu ihned po ruce. Porodnice není místem, kde by se èlovìk pohyboval dennì, a proto bude-li nastávající maminka na všechno dobøe pøipravena, zmírní se psychický stres z pobytu v cizím prostøedí a bude se cítit mnohem lépe a bezpeènìji.

Už máte vybrané jméno? Pojmenování dìťátka bývá èasto problémem, kvùli nìmuž musí témìø zasedat „rodinná rada“. Pøi výbìru jména se èasto pøemýšlí o mnoha souvislostech. Bude se vybrané jméno hodit k pøíjmení? Nebude pøíliš staromódní èi naopak do našich pomìrù pøíliš extravagantní? Jméno bude potomka provázet celý život, bude mu vyhovovat nejen v dìtství, ale i v dospìlosti? Jak budeme dìťátko dennì oslovovat? Zkráceninou jména? Je dùstojná? Nebude jméno pøíliš dlouhé? A pokládané otázky tímto výètem rozhodnì nekonèí. Mnoho rodièù je více èi ménì a zároveò vìdomì èi nevìdomì ovlivnìno souèasnou módou. Jméno se mùže stát populární doslova ze dne na den, ale rovnìž stejnì rychle mùže zapadnout do ústraní. Je tìžké pøedpovìdìt, zda jméno, které je dnes obraznì øeèeno „in“, nebude zítra „out“. Osud moderních jmen je nevyzpytatelný, jen nìkterá jména z „aktuálních hitù“ se stanou stálicemi, a proto se mnoho nastávajících rodièù vrací k tradicím a sází radìji „na jistotu“. Nemálo z nás se však pøi výbìru jména øídí momentálním pocitem. Takto se dává potomkovi jméno po èlenovi rodiny, oblíbeném pøíteli, prarodièích, ale také po celebritách, v souèasnosti zejména populárních zpìvácích èi zpìvaèkách, v minulosti spíše hercích èi hereèkách. V nìkterých státech svìta, kde jsou populárními osobnostmi politici, se mùžeme setkat i s masivním výskytem tìchto momentálnì aktuálních jmen (Vladimír, George, Bill, Helmut, Francois, Silvio…). U nás jsme naštìstí tuto tendenci v souèasnosti èi nedávné minulosti nezaregistrovali. Rozhodnì si nejsem pøi letmém pohledu na jména lídrù øebøíèkù naší politické scény a porodních knih vìdom, že by se u nás ro19

edice PRO RODIÈE

dilo abnormálnì více Václavù, Jirkù, Mirkù, Standù èi Petrušek (na Slovensku napøíklad Vladimírù, Mikulášù èi Robertù). Považuji to za dobrý trend a dùkaz zdravého rozumu obyvatel našeho regionu. Kdo by se chtìl podívat na souèasný trend nejèastìjších jmen dìtí v Èeské republice, dostane se pøes vyhledávaè na internetové stránky Èeského statistického úøadu, kde se mùže seznámit se všemi aktualitami. Jak je to tedy se jmény dìtí u nás v posledních letech? U chlapeèkù se v posledních sedmi letech støídají ve vedení Jakub (2× a souèasný lídr celé tabulky) a Jan (5x), bronzovou pozici dlouhodobì úspìšnì obhajuje Tomáš. Je zajímavé srovnat poøadí jmen dnes rozených synù se jmény jejich otcù. Mezi otci vedou Petr, Pavel a Jiøí. Je pozoruhodné, že tato jména se dnes vùbec nevyskytují v „top ten“ žebøíèku jejich synù. Mezi dìvèátky je v posledních sedmi letech trvalým držitelem „zlaté medaile“ Tereza, jejíž pozice se zdá být neotøesitelná. Další èásteènou stálicí je Kateøina (5× druhá), její popularita ovšem v posledních dvou letech nepatrnì klesla. O bronzové pøíèky se dìlí vždy nìkdo jiný. Zvyšuje se popularita Adélky. Maminky dnes narozených dìvèátek nosí nejèastìji jména Jana, Petra a Lenka, pøièemž tato jména nefigurují dokonce ani mezi dvaceti nejoblíbenìjšími souèasnými jmény. Pokud jsme výše psali, že se svìt pøi výbìru pojmenování dítìte inspiruje jmény populárních popových zpìvaèek èi zpìvákù, tak pøi pohledu na poøadí jmen novì narozených dìvèátek v roce 2005 mùžeme øíci, že jsme se alespoò doèasnì stali „svìtovými“. Raketový vzestup v tomto roce (v následujícím roce opìtovný pokles) totiž zaznamenala Aneta! Které jméno televizní seriálové hrdinky èi jiné herecké celebrity se „prosadí“ v žebøíèku popularity v následujících letech? Ivanka, Zdeòka? Uvidíme! Jméno, které bude mít vaše dìťátko zapsané v rodném listu, jej bude provázet celý život. Pokud vám zní jméno i pøíjmení spolu dobøe, neváhejte a nekoukejte na to, jedná-li se o jméno moderní èi tradièní. Alespoò malou pøípravu pøed porodem byste však spolu s otcem mìli výbìru jména vašeho potomka vìnovat. Pamatujte ovšem, že vaše názory se mohou rùznit a buïte pøipraveni na pøípadný kompromis – takový je celý život!

20


Jak se stanovuje termín porodu? Datum termínu porodu, které bylo vypoèteno na zaèátku tìhotenství podle data poslední menstruace nebo pomocí ultrazvuku, nemusí být, a obvykle ani nebývá, dnem, kdy pøijde miminko na svìt. Jedná se jen o datum orientaèní a rozhodnì to neznamená, že pravidelné kontrakce se dostaví právì v tento den. Pokud se dítì narodí dva týdny pøed vypoèítaným termínem porodu nebo dva týdny po nìm, øíká se, že se narodilo v termínu. Pøedpokládaný termín porodu se nejèastìji stanovuje tak, že se od data poslední menstruace odeètou tøi mìsíce a k tomuto výsledku se následnì pøiète sedm dní. Pøipoèítat totiž 280 dní, což pøedstavuje deset tzv. lunárních mìsícù po 28 dnech, k prvnímu dni poslední menstruace je nepochybnì složitìjší. Nejpøesnìji se termín porodu odhaduje podle data oplozující soulože. V takovém pøípadì se k tomuto datu pøipoèítává 267 dní. U žen s nepravidelným cyklem je tento zpùsob urèení termínu porodu nejvýhodnìjší. V praktickém životì, pokud má žena pohlavní styk èastìji než jednou mìsíènì (a to žena toužící po dítìti obvykle má!), však bývá urèení data oplozující soulože ponìkud obtížnìjší. Mezi pomocné metody urèení pøibližného termínu porodu patøí napøíklad výpoèet založený na prvních pohybech plodu. Prvorodièka cítí pohyby nejdøíve okolo 20. týdne. Vícerodièka mùže cítit první pohyby již okolo 18. týdne. Pøiètením 20, respektive 22 týdnù k datu prvních pohybù se následnì urèí orientaèní datum porodu. U nepravidelnì menstruujících žen se využívá stanovení termínu porodu pomocí ultrazvuku. Ultrasonografické vyšetøení v prvních dvou až tøech mìsících gravidity totiž umožní pomìrnì pøesnì urèit stáøí tìhotenství a dobu otìhotnìní.

21

edice PRO RODIÈE

Jaký význam má urèení termínu porodu? Jak již bylo zdùraznìno, jakýmkoli zpùsobem stanovený termín porodu je nutné vždy považovat pouze za orientaèní. Porodit dva týdny pøed termínem èi po nìm je úplnì normální a porod pøesnì „v termínu“ je spíše náhodou než pravidlem. Urèení termínu porodu má své praktické osobní dùvody – nákup koèárku a výbavièky, pøíprava bytu na pøíchod nového èlena rodiny nebo upozornìní pøíbuzných na dlouho oèekávaný den D. Znalost termínu porodu je ovšem velmi dùležitá i z dùvodù medicínských. V závislosti na stáøí tìhotenství a pøedpokládaném termínu porodu se totiž individuálnì rùznì øeší rozmanité problémy a komplikace, které se bìhem gravidity nezøídka objevují: onemocnìní nastávající maminky, zpomalení rùstu plodu èi jakékoli závažné ohrožení miminka v dìloze nutící porodníka k zamyšlení nad ukonèením tìhotenství. Správnì vypoèítaný termín porodu je také vodítkem pro rozpoznání prodloužené gravidity a pro stanovení chvíle, kdy je nutné vyvolat porod umìle, tzv. indukcí. Nepravidelný menstruaèní cyklus pøed otìhotnìním (a to jak zkrácený, tak i prodloužený) èasto zpùsobuje nepøesnosti v urèení „pøibližnì pøesného“ termínu porodu, který se pak stanovuje spíše orientaènì. I dva lékaøi se mohou v takovýchto pøípadech pøi urèování „dne D“ rùznit. A není divu! V úvahu se bere nìkolik faktorù (napøíklad datum poslední menstruace, datum pravdìpodobné oplozující soulože, první pozitivita krevního tìhotenského testu, první ultrazvuk) a z èasto protichùdných informací se „pøibližnì pøesné“ datum porodu mùže mezi jednotlivými porodníky lišit i o nìkolik dnù. Jaká je v takové situaci nejlepší rada? Dùvìøujte lékaøi a nebuïte pøíliš pøekvapená, že se bìhem tìhotenství názor na termín vašeho porodu ponìkud zmìní.

22


Jaký je význam pøípravného cvièení k porodu? Porod mùžeme pøirovnat k plánovanému sportovnímu výkonu, na který je možné se pøedem pøipravit. Olympionik se na vrcholný výkon, který trvá èasto jen nìkolik desítek vteøin, pøipravuje ètyøi roky. A porod není nic menšího. Dobrá fyzická kondice pøed otìhotnìním je proto vynikajícím pøedpokladem zvládání zvýšených fyzických nárokù v souvislosti s tìhotenstvím a porodem. Každý èlovìk by mìl žít fyzicky aktivnì, není nutné vrcholovì sportovat. Svaly totiž vykonávají práci pøi jakémkoli pohybu. Když jedna svalová skupina pracuje, druhá relaxuje. Pokud na tom budete dobøe fyzicky, budete mít pøi porodu sílu na tlaèení. A èím lépe budete schopna tlaèit, tím je menší pravdìpodobnost, že budete muset v druhé porodní dobì využít pomoci porodníka, který by v zájmu vyøešení situace musel vzít do ruky napøíklad porodnické kleštì. Stojí tedy za to být v kondici! Cvièení rovnìž pøispívá k natrénování èinností, které mohou pøíznivì ovlivnit prùbìh porodu a vnímání porodních bolestí. Posilování bøišních a prsních svalových skupin a svalù pánevního dna spolu s nácvikem hlubokého nádechu a povrchního dýchání má prokazatelný vliv na nekomplikovaný prùbìh první porodní doby a kvalitu tlaèení v druhé dobì. Velmi dùležité je také relaxaèní cvièení. Napomáhá totiž lépe zvládnout uvolnìní pøi bolestivých kontrakcích, èímž se zlepší spolupráce rodièky s porodníky a porodními asistentkami. Relaxaèní cvièení napomáhá též k uvolnìní budoucí maminky pøi porodu, zejména pak pøi zvládání úzkosti a strachu ve vypjaté situaci. Nacvièujte ho tak, že budete ležet na boku a napínat a uvolòovat postupnì svaly celého tìla. Cviète 10–15 minut, poté se úplnì uvolnìte a odpoèiòte si.

23

edice PRO RODIÈE

Jak se provádí trénink dýchání v první a druhé porodní dobì? Dobré zvládnutí dýchání a relaxace pøi porodu umožní kontrolovat prùbìh porodních bolestí. Správný zpùsob dýchání je vhodné trénovat zejména v posledních dvou mìsících pøed porodem. Hluboké dýchání, které je dùležité na zaèátku a na konci dìložního stahu, spoèívá v hlubokém maximálním nádechu a v pozvolném výdechu. Hluboký nádech se zadržením vzduchu v plicích na pøibližnì 20 sekund má velký význam také pøi tlaèení ve druhé porodní dobì. Rychlé a povrchní dýchání mùže pomoci na vrcholu dìložní kontrakce v první porodní dobì. Toto „psí dýchání“ ulevuje pøi nucení na pøedèasné tlaèení v dobì, kdy porodní cesty ještì nejsou plnì otevøené a rodièka ještì nesmí tlaèit. Tento zpùsob dýchání by bylo vhodné dobøe natrénovat, pøi porodu bude totiž èasto využíván. Vleže na zádech se dýchá krátce a povrchnì pøibližnì 30 sekund (tak dlouho totiž trvá dìložní kontrakce). Pokud se „psí dýchání“ pøi porodu neprovádí, má rodièka velkou tendenci rychle a zhluboka dýchat, což vede nejen k pocitu na zvracení a nìkdy až k samotnému zvracení, ale i k brnìní a mravenèení konèetin nebo k závratím. Zejména ve vypjaté situaci s potøebou koncentrace na vrcholný výkon jsou tyto stavy velmi nepøíjemné a narušují soustøedìní rodièky.

Jak se uvolnit a odpoèívat pøed porodem? Pravidelný a dostateènì dlouhý spánek je základním pøedpokladem obnovování fyzických i psychických sil v jakémkoli, tedy nejen v „jiném“, stavu. V tìhotenství se nároky organismu na délku odpoèinku obvykle zvyšují. To pozná každá tìhotná již v poèátku gravidity. Potøeba spánku ji pøepadá kdykoli bìhem dne. A nejinak je tomu v období pøed porodem.

24


Každý jedinec má svou vlastní individuální dobu, kterou potøebuje k relaxaci. S postupujícím tìhotenstvím a s pomalu se blížícím termínem porodu vznikají èasto problémy se spaním. Neklid, strach z neznámého a èasté noèní moèení obvykle brání klidnému spánku. Velká dìloha navíc omezuje možnost najít vhodnou a pohodlnou spánkovou polohu. A bezesná noc je tady! Brát léky na spaní není právì to nejrozumnìjší, protože ty rozhodnì nevyøeší pøíèinu nespavosti pøed porodem. Používání vìtšiny lékù na spaní v tìhotenství je navíc nevhodné. Jak si tedy v dobì pøed porodem vhodnì odpoèinout? Univerzální rada bohužel neexistuje. Platí základní pravidlo: Nebojte se nespavosti, neuškodí vám ani miminku. Nedostatek spánku však mùže ubrat psychickou a fyzickou sílu, která bude potøeba na zvládání první a druhé porodní doby. S tím je nutné tak trochu poèítat. Jak tomu pøedejít? Pokud vám to èas dovolí, choïte v posledních dnech pøed termínem porodu na krátké veèerní procházky pøed spaním. Poté si dejte vlažnou sprchu. Pøeètìte si nìco veselého a zajímavého, vyhnìte se hororùm, které by nenechaly spát nikoho. Poslouchejte klidnou hudbu. Nemyslete na nepøíjemné vìci, sama sebe „nedìste“ myšlenkami na porod. Jaký opravdu bude totiž zjistíte teprve tehdy, až k nìmu dojde. Pøed spaním nejezte, pøíjemnìjší a vhodnìjší je šálek ovocného èaje èi hrníèek teplého mléka se lžièkou medu. Pøed uložením se do postele dobøe vyvìtrejte ložnici, chladnìjší vzduch vás jistì osvìží. Nepoužívejte pøíliš naplnìný polštáø, aby se vám nekøivila krèní páteø. Uvolnìné tìlo a „èistá“ mysl budou dobrou zárukou klidného usnutí a kvalitního osvìžujícího spánku.

Mùže být otok pøíznakem žilní trombózy? Otoky dolních konèetin, a to zejména kolem kotníkù, vznikají v závìru gravidity asi u osmdesáti procent tìhotných žen. V této lokalizaci je lze považovat za vcelku nevýznamné. Objevují se obvykle po dlouhém postávání na místì nebo po namáhavém dnu spojeném s fyzickou èinností a pøes noc èasto zmizí. Ani pøetrvávající otoky kolem obou kotníkù na konci tìhotenství a tìsnì pøed porodem nepøedstavují obvykle zásadní problém. Velkou po25

edice PRO RODIÈE

zornost je však tøeba vìnovat otoku pouze jedné dolní konèetiny, zejména pokud dosahuje do vyšších partií, nìkdy až na stehno a do tøísla. Proè je potøeba zvýšené pozornosti právì u otoku jedné dolní konèetiny? Protože pøíèinou jednostranného otoku obvykle bývá postižení žilního systému dolní konèetiny èi pánevních žil trombózou. Ta sama o sobì vede k postupnému ucpávání nìkteré z vìtších žil, èímž se zabraòuje odtoku krve z dolní konèetiny zpìt k srdci. Tím se tvoøí otok, který obvykle dosahuje tak vysoko, jak vysoko je umístìný trombus, èili krevní sraženina v žíle. Trombóza se „naštìstí“ navenek neprojevuje jen rozvinutým otokem, ale vìtšinou i vèasnou bolestivostí postižené konèetiny. Proè naštìstí? Protože jakékoli signály této komplikace na konci tìhotenství jsou pro její odhalení a další léèbu nesmírnì dùležité. Podezøení na trombózu musí být vždy spojeno s dùkladným cévním vyšetøením a po jejím potvrzení i s intenzivní protisrážlivou léèbou za hospitalizace v nemocnici.

V èem spoèívá riziko trombózy v tìhotenství? Pøehlédnutí èi podcenìní pøíznakù trombózy (zejména otoku a bolesti) mùže vážnì zkomplikovat tìhotenství a porod. Pøi trombóze totiž existuje velké riziko vzniku život ohrožující plicní embolie, pøi které se trombus (krevní sraženina) uvolní z cévní stìny a „vydá se na cestu“ krevním øeèištìm smìrem k srdci. Ze srdce je pak trombus vmeten (embolizován) do plicních žil, které se v rùzné míøe (podle velikosti embolu) ucpou, èímž nastává rùznì významné snížení funkce plic, zajišťujících zejména výmìnu kyslíku a oxidu uhlièitého v plicních sklípcích. Velký rozsah plicní embolie mùže být i smrtelnì nebezpeèný. Pokud má tedy tìhotná žena kdykoli v tìhotenství jednostranný otok konèetiny s bolestivostí nebo i bez ní, musí vždy bez dlouhého otálení navštívit svého gynekologa, který pak podnikne patøièné diagnostické a léèebné kroky.

26


Mùže být otok i pøíznakem dalších komplikací? Na tomto místì je tøeba upozornit na to, že nìkteré otoky, zejména na „atypických“ místech – napøíklad v oblièeji a na rukou, upozoròují, oproti „bìžným“ oboustranným otokùm na dolních konèetinách, na další možnou komplikaci gravidity. Otoky na tìchto místech v kombinaci s nálezem bílkoviny v moèi a vzestupem krevního tlaku totiž souvisejí se závažným onemocnìním v tìhotenství, které se nazývá preeklampsie. Podrobný popis preeklampsie je uveden v kapitole Komplikace v závìru tìhotenství a pøi porodu. Léèba bìžných tìhotenských otokù se neprovádí. Nìkdy se sice doporuèuje mírné omezení pøíjmu soli, ale vìtšinou èásteènì pomùže klidový režim a poloha tìla vleže s podloženými dolními konèetinami. Pokud otoky pøes noc nebo pøi klidovém režimu nezmizí, je obvykle nutné další vyšetøení za úèelem vylouèení právì výše zmínìné preeklampsie a žilní trombózy.

27

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

SLOVO O AUTOROVI NÌKOLIK SLOV ÚVODEM

Recommend Documents