Skriptum
VYBRANÉ KAPITOLY Z ANATOMIE III. Splanchnologie, kardiovaskulární, endokrinní a mízní systém František Dorko, Eva Výborná, Ján Tokarčík
OSTRAVA 2014 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Materiál byl vytvořen v rámci projektu OP VK: Modernizace – Diverzifikace – Inovace Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/28.0247
Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Recenzenti: Prof. MUDr. Vladimír Holibka, DrSc. Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Prof. RNDr. Petr Dubový, CSc. Anatomický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
Název:
VYBRANÉ KAPITOLY Z ANATOMIE III. Splanchnologie, kardiovaskulární, endokrinní a mízní systém
Autor:
Doc. MUDr. František Dorko, CSc. MUDr. Eva Výborná, CSc. MUDr. Ján Tokarčík Anatomický ústav, Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava
Jazyková korektura: Mgr. Lenka Healy Vydání:
první, 2014
Počet stran:
175
Tisk:
X-MEDIA servis s.r.o., Ostrava - Vítkovice
Určeno pro projekt: Modernizace – Diverzifikace – Inovace Reg. číslo projektu: CZ.1.07/2.2.00/28.0247 Vydavatel:
Ostravská univerzita v Ostravě
Tato publikace prošla jazykovou úpravou. © František Dorko, Eva Výborná, Ján Tokarčík © Ostravská univerzita v Ostravě ISBN 978-80-7464-548-8
OBSAH
1
ÚVOD .................................................................................................... 9
2
SYSTEMA DIGESTORIUM – TRÁVICÍ SYSTÉM ......................... 10
2.1
Obecná stavba trávicí trubice a žláz trávicího systému .................. 10
2.1.1
Obecná stavba dutých orgánů ...................................................... 10
2.1.2
Obecná stavba žláz ....................................................................... 11
2.1.3
Cavitas oris – Dutina ústní ........................................................... 12
2.1.4
Labium – Ret ................................................................................ 12
2.1.5
Bucca – Tvář ................................................................................ 13
2.1.6
Dentes – Zuby .............................................................................. 14
2.1.7
Lingua – Jazyk ............................................................................. 18
2.1.8
Glandulae salivariae – Slinné žlázy ............................................. 21
2.2
Pharynx – Hltan ............................................................................... 22
2.3
Oesophagus – Jícen .......................................................................... 26
2.4
Gaster – Žaludek .............................................................................. 28
2.5
Intestinum – Střevo .......................................................................... 31
2.5.1 2.6
Intestinum tenue – Tenké střevo .................................................. 31 Intestinum crassum – Tlusté střevo .................................................. 34
2.6.1
Caecum – Slepé střevo ................................................................. 35
2.6.2
Colon – Tračník ........................................................................... 37
2.6.3
Rectum – Konečník ...................................................................... 38
2.7
Anus – Řiť ........................................................................................ 40
2.8
Hepar – Játra .................................................................................... 41
2.9
Ductus biliaris – Žlučové cesty ........................................................ 43
2.10
Vesica biliaris – Žlučník .................................................................. 44
3
2.11
Pancreas – Slinivka břišní ................................................................ 45
2.12
Peritoneum – Pobřišnice................................................................... 47
2.13
Cavitas peritonealis – Dutina pobřišnicová ...................................... 48
3
DÝCHACÍ SOUSTAVA ..................................................................... 51
3.1
Nasus externus – Zevní nos.............................................................. 52
3.2
Cavitas nasi – Dutina nosní .............................................................. 52
3.3
Sinus paranasales – Vedlejší dutiny nosní ....................................... 54
3.4
Larynx – Hrtan ................................................................................. 55
3.4.1
Klouby hrtanu ............................................................................... 57
3.4.2
Cavitas laryngis – Dutina hrtanu .................................................. 58
3.5
Trachea – Průdušnice ....................................................................... 59
3.6
Bronchi principales – Průdušky ....................................................... 60
3.7
Pulmo – Plíce ................................................................................... 61
3.7.1
Bronchopulmonální segmenty...................................................... 62
3.8
Pleura parietalis et visceralis – Pohrudnice a poplicnice ................. 64
3.9
Mediastinum – Mezihrudí ................................................................ 64
3.10
Mechanismus dýchání ...................................................................... 65
4
ORGANA URINARIA – MOČOVÝ SYSTÉM.................................. 66
4.1
Ren – Ledvina .................................................................................. 67
4.2
Calices renales et pelvis renalis – Ledvinové kalichy a ledvinová
pánvička ....................................................................................................... 70 4.3
Ureter – Močovod ............................................................................ 72
4.4
Vesica urinaria – Močový měchýř ................................................... 73 4
5
ORGANA GENITALIA – POHLAVNÍ ÚSTROJÍ............................. 75
5.1
Organa genitalia masculina – Mužské pohlavní orgány .................. 75
5.1.1
Epididymis – Nadvarle................................................................. 77
5.1.2
Ductus deferens – Chámovod ...................................................... 78
5.1.3
Vesiculae seminales – Semenné váčky ........................................ 79
5.1.4
Prostata – Předstojná žláza ........................................................... 80
5.1.5
Urethra masculina – Mužská močová trubice .............................. 81
5.1.6
Glandulae bulbourethrales ........................................................... 82
5.1.7
Pyj – Penis .................................................................................... 82
5.1.8
Scrotum – Šourek ......................................................................... 84
5.2
Organa genitalia feminina – Ženské pohlavní orgány ..................... 85
5.2.1
Ovarium – Vaječník ..................................................................... 85
5.2.2
Tuba uterina – Vejcovod .............................................................. 86
5.2.3
Uterus – Děloha ........................................................................... 87
5.2.4
Organa genitalia feminina externa – Zevní ženské pohlavní orgány 90
5.2.5 6
Ženské topořivé orgány................................................................ 92
COR – SRDCE..................................................................................... 92
6.1
Dutiny srdeční .................................................................................. 94
6.1.1
Atrium dextrum – Pravá předsíň .................................................. 94
6.1.2
Ventriculus dexter – Pravá komora .............................................. 95
6.1.3
Atrium sinistrum – Levá předsíň ................................................. 97
6.1.4
Ventriculus sinister – Levá komora ............................................. 97
6.2 6.2.1
Stavba srdce ..................................................................................... 98
6.3
Systema conducens cordis – Převodní systém srdeční .............. 100 Cévy srdce ...................................................................................... 103
6.3.1
Venae cordis – Žíly srdeční ....................................................... 104
6.3.2
Lymfatické cévy srdce ............................................................... 105
6.3.3
Inervace srdce ............................................................................ 105
5
6.4 7
Endokrinní činnost srdce ................................................................ 106 TEPENNÝ SYSTÉM ......................................................................... 107
7.1
Cévy hlavy a krku .......................................................................... 107
7.2
Aorta ............................................................................................... 118
7.3
Tepny horní končetiny ................................................................... 119
7.4
Tepny hrudníku .............................................................................. 121
7.5
Tepny břicha ................................................................................... 122
7.6
Tepny pánve ................................................................................... 124
7.7
Tepny dolní končetiny.................................................................... 125
8
ŽÍLY HLAVY A KRKU.................................................................... 127
8.1
Žíly horní končetiny ....................................................................... 135
8.2
Žíly hrudníku a břicha .................................................................... 135
8.3
Žíly pánve ....................................................................................... 137
8.4
Povrchové žíly přední strany těla ................................................... 137
8.5
Žíly dolní končetiny ....................................................................... 137
8.6
Vena portae – Vrátnice ................................................................... 138
8.7
Portokavální anastomózy ............................................................... 139
9
ENDOKRINNÍ SYSTÉM – ŽLÁZY S VNITŘNÍ SEKRECÍ........... 139
9.1
Hypophysis (glandula pituitaria) – Hypofýza, podvěsek mozkový141
9.2
Glandula pinealis, corpus pineale – Epifýza, šišinka ..................... 141
9.3
Glandula thyroidea – Žláza štítná................................................... 142 6
9.4
Glandulae parathyroideae – Žlázy příštítné, příštítná tělíska,
epitelová tělíska.......................................................................................... 144 9.5
Thymus – Brzlík............................................................................. 145
9.6
Pars endocrina pancreatis – Endokrinní složka pankreatu ............. 145
9.7
Glandulae suprarenales – Nadledviny............................................ 145
9.8
Testes – Varlata; Ovaria – Vaječníky ............................................ 148
9.9
Difusní endokrinní systém ............................................................. 148
10
SYSTEMA LYMPHATICUM – SYSTÉM MÍZNÍ .......................... 149
10.1
Vasa lymphatica – Mízní cévy ....................................................... 149
10.2
Lympha – Míza .............................................................................. 151
10.3
Nodi lymphatici – Mízní uzliny ..................................................... 152
10.4
Lymfatická tkáň v orgánech ........................................................... 154
10.5
Tonsillae – Tonsily, mandle ........................................................... 155
10.6
Thymus – Brzlík............................................................................. 157
10.7
Splen (lien) – Slezina ..................................................................... 159
10.8
Hlavní kmeny mízní ....................................................................... 163
10.8.1
Ductus thoracicus – Hrudní mízovod..................................... 163
10.8.2
Ductus lymphaticus dexter ..................................................... 164
10.8.3
Přehled skupin mízních uzlin a mízních cév .......................... 165
10.8.4
Mízní uzliny a cévy krku ....................................................... 166
10.8.5
Mízní uzliny a cévy horní končetiny...................................... 167
10.8.6
Mízní uzliny a cévy trupu ...................................................... 169
10.8.7
Parietální mízní uzliny a cévy hrudníku ................................ 169
10.8.8
Mízní uzliny a cévy v mediastinu .......................................... 170
10.8.9
Parietální mízní uzliny a cévy pánve a břicha........................ 170 7
10.8.10
Mízní uzliny a cévy pánevních a břišních orgánů – přehled .. 171
10.8.11
Mízní uzliny a cévy dolní končetiny ...................................... 172
10.8.12
Mízní uzliny dolní končetiny ................................................. 173
11 LITERATURA ................................................................................... 175
8
1
Úvod
V učebním textu Vybrané kapitoly z anatomie část III. Splanchnologie autoři
předkládají
poznatky
makroskopické
anatomie
zahrnující
systematickou anatomii, která člení lidské tělo na systémy. Toto členění umožňuje lehčí osvojení poznatků o stavbě, významu a funkci jednotlivých systémů lidského těla. Splanchnologie obsahuje trávicí systém, dýchací systém, močový systém, mužský a ženský pohlavní systém. Další části jsou věnované
kardiovaskulárnímu
systému,
endokrinnímu
systému
a
lymfatickému systému. Odborné znalosti z anatomie si student musí rozšířit také studiem předepsané odborné anatomické literatury, učebnic a anatomických atlasů. Nezastupitelnou úlohu má studium anatomických preparátů na pitevně a anatomická pitva v rámci praktických cvičení. Děkujeme za podrobnou recenzi a cenné připomínky našim recenzentům, prof. MUDr. Vladimíru Holíbkovi, DrSc. a prof. RNDr. Petru Dubovému, CSc., kteří byli tak laskaví a věnovali svůj vzácný čas recenzi učebního textu skript, čímž přispěli ke zvýšení jejich kvality. Naše poděkování patří také prof. MUDr. PhDr. Janě Mačákové, CSc., která vydání skript zařadila do svého grantového projektu: Modernizace – Diverzifikace – Inovace, Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/28.0247. Věříme, že předkládané učební texty budou sloužit studentům, aby co nejlépe zvládli studium jednotlivých systémů lidského těla.
V Ostravě, 2013
autoři
9
2
Systema digestorium – Trávicí systém
2.1 Obecná stavba trávicí trubice a žláz trávicího systému Trávicí systém slouží k příjmu a zpracování potravy trávení, vstřebání využitelných látek a vyloučení zbytků z těla. Tvoří ho canalis alimentarius, trávicí trubice, sestávající z cavitas oris, dutiny ústní a jejích derivátů (dentes, zuby, glandulae salivariae, slinné žlázy, linqua, jazyk), pharynx, hltan, oesophagus, jícen, ventriculus, žaludek, intestinum tenue, tenké střevo, intestinum crassum, tlusté střevo a rectum, konečník. Na trávicí systém jsou navázány glandulae, žlázy, hepar, játra s vývodnými cestami žlučovými a pancreas, slinivka břišní. Trávicí trubice se vyvinula ze tří rozdílných částí. Hlavový a krční oddíl je ektodermového původu, stomodeum. Hrudní, břišní a větší část pánevního oddílu je entodermového původu, archenteron, a konečný úsek je původu ektodermového, proctodeum. Základním procesem, který umožňuje trávení a vstřebávání, je transport obsahu trávicí trubicí. Obsah trubice je transportován aborálním směrem.
2.1.1 Obecná stavba dutých orgánů Stěna dutých orgánů se skládá ze čtyř charakteristických vrstev: sliznice, podslizničního vaziva, vrstvy svalové, vrstvy povrchové. Tunica mucosa, sliznice, vystýlá dutiny trávicí trubice. V některých částech je hladká, v jiných je složena v různě vysoké a různě orientované řasy, plicae, které umožňují roztažení orgánu při jeho plnění nebo zvětšují vstřebávací povrch sliznice. Sliznice je kryta epitelem, lamina epithelialis, který je v rozsahu od dutiny ústní k žaludku a v části análního kanálu tvořen epitelem mnohovrstevným dlaždicovým, v žaludku a střevu je epitel jednovrstevný cylindrický, resorpční epitel. Epitel nasedá na vrstvu vaziva, lamina propria mucosae, která vybíhá do řas, bradavek a klků. V některých oddílech trávicí trubice je v bazální části slizničního vaziva vrstva hladké svaloviny, lamina muscularis mucosae, která zabraňuje
10
pohybu těžké sliznice při kontrakcích svalové vrstvy. V lamina propria mucosae je lymfatická tkáň v podobě uzlíků. Tela submucosa, podslizniční vazivo, je řídké vazivo, spojuje sliznici s vrstvou svalovou. V podslizničním vazivu jsou uloženy pleteně cév a nervů, plexus submucosus. Tunica muscularis, svalová vrstva, je tvořena v oblasti dutiny ústní, hltanu, horní části jícnu a v análním kanálu příčně pruhovanými svaly, v ostatních částech hladkou svalovinou. Hladká svalovina je uspořádána do dvou vrstev. Vnitřní vrstva je uspořádána převážně kruhovitě, stratum circulare, a je místy zesílena v tzv. sfinktery. Zevní vrstva je orientována podélně, stratum longitudinale. Má schopnost místních kontrakcí. Svalové vrstvy jsou od sebe odděleny tenkou vrstvou vaziva, v níž se nachází autonomní nervová pleteň, plexus myentericus. Tunica externa, zevní povrchová vrstva, je vytvořena vrstvou vaziva (tunica adventitia) nebo vazivovou blanou pokrytou plochým epitelem, tunica serosa. Adventicie je na povrchu orgánů, které nejsou uloženy v pobřišnicové dutině. Viscerální list pobřišnice, lamina visceralis peritonei, kryje orgány uložené v pobřišnicové dutině. Tunica serosa v dutině břišní je tvořena plochým epitelem mezodermového původu a tenkou vrstvou vaziva. Buňky mezotelu jsou navzájem pevně spojeny laločnatými okraji. Mají schopnost produkovat malé množství serózní tekutiny, která zvlhčuje orgány a usnadňuje jejich pohyby.
2.1.2 Obecná stavba žláz Žlázy jsou vázány na dutinu trávicí trubice, většina z nich patří k exokrinním žlázám. Jednak jsou uloženy ve stěně trávicí trubice jako intramurální žlázy, jednak tvoří samostatné orgány mimo stěnu trubice jako extramurální žlázy. Žlázy jsou s dutinou trávicí trubice spojeny pomocí vývodů, ductů. Na trávicí systém jsou také vázány některé endokrinní žlázy, které nemají vývod a jejich sekrety, hormony, jsou vylučovány přímo do krve. K endokrinním žlázám patří Langerhansovy ostrůvky pankreatu a některé sekreční buňky ve sliznici žaludku a tenkého střeva.
11
2.1.3 Cavitas oris – Dutina ústní Cavitas oris je začátek trávicího systému sloužící k příjmu a zpracování potravy před vlastním trávením – kousání, žvýkání, promíchání se slinami. Má nepravidelný tvar a začíná jako štěrbina ústní (rima oris). Vpředu ji ohraničují labia oris, rty, laterálně buccae, tváře, nahoře palatum, patro, dole je spodina dutiny ústní tvořená svaly, diaphragma oris. Zadní stěna chybí, ústní dutina přechází hltanovou úžinou (isthmus faucium) do hltanu. Dutina ústní je zubními oblouky rozdělena na vestibulum oris, předsíň a cavitas oris propria, vlastní ústní dutinu. Obsahuje lingua, jazyk, dentes, zuby, tonsillae palatinae, patrové mandle a glandulae oris, slinné žlázy. Vestibulum oris – Předsíň dutiny ústní Vestibulum oris má podkovovitý tvar, zevně je ohraničeno rty a tvářemi, zevnitř alveolárními výběžky se zuby. Sliznice je pokračováním sliznice rtů, přechod sliznice rtů do dásní tvoří fornix vestibuli superior et inferior. Do vestibula se otevírá vývod příušní žlázy ve výši korunky druhé horní stoličky, na papilla ductus parotidei. Při sevřených čelistech komunikuje předsíň s vlastní dutinou ústní štěrbinami mezi jednotlivými zuby (tremata) a větším otvorem mezi poslední stoličkou a předním okrajem ramene mandibuly (spatium retromolare). Cavitas oris propria – Vlastní dutina ústní Vlastní ústní dutinu tvoří prostor mezi zubními oblouky a vchodem do hltanu. Strop představuje patro, palatum, spodina je tvořena měkkými částmi. Jejím podkladem je diaphragma oris. Pod sliznicí spodiny ústní dutiny leží párová žláza, glandula sublingualis.
2.1.4 Labium – Ret Ret je silná frontální řasa, krytá z vnější strany kůží, zevnitř sliznicí. Podkladem rtu je m. orbicularis oris a další mimické svaly. Labium superius et inferius laterálně v sebe přechází v ústních koutcích, anguli oris. 12
Rty svými volnými okraji ohraničují rima oris, ústní štěrbinu. Horní ret dosahuje nahoře k dolnímu okraji nosu, kraniolaterálně jej ohraničuje sulcus nasolabialis, probíhající od nosního křídla k ústnímu koutku. Od nosní přepážky sestupuje žlábek, philtrum, který na okraji rtu končí jako tuberculum. Dolní ret odděluje od brady sulcus mentolabialis. Zevní stranu rtu tvoří typická ochlupená kůže, vnitřní stranu kryje sliznice vestibula. V podslizničním vazivu jsou četné glandulae labiales. Od zadní plochy rtů odstupuje ve střední rovině slizniční řasa, frenulum labii superioris et inferioris, která přechází do dásní. Červeně zbarvený úsek rtů tvoří přechodná zóna rtů tvořená tenkou neochlupenou kůží bez pigmentu a bez potních a mazových žláz. Proti epidermis zde vybíhají bohatě prokrvené papily koria. Cévy a nervy rtů Tepny jsou větvemi a. facialis, a. infraorbitalis, a. transversa faciei a a. mentalis. Žíly odvádějí krev do v. facialis. Mízní cévy jdou do nodi lymphatici submentales et submandibulares. Nervy – senzitivní inervaci zajišťují větve n. V., motorickou inervaci svalů rtů větve n. VII.
2.1.5 Bucca – Tvář Tvář sahá od jařmového oblouku k dolnímu okraji mandibuly, vepředu ke koutku ústnímu, vzadu k přednímu okraji m. masseter, má podobnou stavbu jako rty. Je zpravidla růžová, pro přítomnost četných cév snadno mění barvu. Pod řídkým podkožním vazivem je uloženo tukové těleso, corpus adiposum buccae, které se vsouvá mezi žvýkací svaly do fossa infratemporalis a formuje tvář. Další vrstvou je m. buccinator a fascia buccopharyngea. Na dutinové straně je tvář kryta sliznicí, která je podslizničním vazivem pevně poutána ke svalu a je proti spodině nepohyblivá. V podslizničním vazivu jsou četné žlázy, glandulae buccales. Za papilla parotidea jsou glandulae molares.
13
Cévy a nervy tváře Tepny odstupují z a. facialis, a. temporalis superficialis a a. buccalis. Žíly odvádějí krev do v. facialis, v. retromandibularis a do plexus pterygoideus. Mízní cévy směřují do nodi lymphatici submandibulares. Nervy: senzitivní inervaci zajišťují – n. infraorbitalis, n. zygomaticofacialis, n. mentalis a n. buccalis (n. V.), motorickou inervaci – m. buccinator: n. VII.
2.1.6 Dentes – Zuby Zuby jsou tvrdé bílé orgány, které připomínají kosti. Jsou zasazeny v horní a dolní čelisti ve formě oblouků, arcus dentalis superior et inferior. Slouží ke kousání a žvýkání, uplatňují se i při tvorbě řeči. Lidský chrup vzniká ze 2 generací zubů. Dentes decidui, dočasné zuby, mají 20 zubů, a dentes permanentes, stálé zuby, mají 32 zubů. V každém kvadrantu jsou zastoupeny 2 dentes incisivi, řezáky, 1 dens caninus, špičák, 2 dentes premorales, zuby třenové, a 3 dentes molares, stoličky. Znaky zubů Každý zub má tři části: corona dentis, korunka, cervix dentis, krček a radix dentis, kořen. Uvnitř zubu je cavitas dentis, dřeňová dutina. 1. Corona dentis je nejobjemnější část zubu, vyčnívá do dutiny ústní a podílí se na kousání a žvýkání. Má několik ploch: Facies occlusalis, kousací plocha, je u stoliček a třenových zubů oploštělá a vybíhá do několika hrbolků, tubercula dentalia. U řezáků a špičáků má okluzální plocha tvar hrany, margo incisalis. Facies aproximales jsou plochy, jimiž se dotýkají sousední zuby v zubním oblouku, facies mesialis leží blíže ke střední čáře, facies distalis je na straně vzdálenější. Facies vestibularis směřuje do předsíně dutiny ústní. Facies oralis směřuje do vlastní dutiny ústní. 2. Collum, cervix dentis, je krátký úsek přechodu mezi korunkou a kořenem. Na zdravém zubu je překrytý dásní, která se k němu připojuje – gingivodentální uzávěr.
14
3. Radix dentis je zasazen do alveolu čelisti. Některé zuby mají jeden kořen, jiné jsou vícekořenové. U vícekořenových je kořen rozdělen na dvě až tři větve, rami radicis dentis. Uvnitř zubu je dřeňová dutina v oblasti korunky a krčku poměrně prostorná, do zubního kořene pokračuje jako kanálek, canalis radicis dentis, který se otevírá na vrcholu kořene otvorem, foramen apicis radicis dentis. Přehled skladby zubů 1. Dentinum, zubovina, je základní stavební součástí zubu. Dentin je pružný a má nažloutlou barvu. Tvoří největší část zubu a určuje jeho tvar. Je produkován odontoblasty, které v souvislé vrstvě ohraničují dřeňovou dutinu a do dentinu vysílají výběžky, kolem kterých jsou vytvořeny kanálky. Základní hmota dentinu je impregnována anorganickými solemi. Do kanálků dentinu také vybíhají ze dřeně senzitivní nervová vlákna dosahující až k hranici se sklovinou. Dentin je citlivý, cévy do dentinu ale nezasahují. 2. Enamelum, email, sklovina, pokrývá dentin v rozsahu korunky. Má bílou barvu. Tvoří ji zvápenatělé hranoly (prismata), které jsou navzájem pevně spojeny tmelovou vrstvou. Obsahuje až 97 % anorganických látek a je nejtvrdší substancí lidského těla. Je produktem vnitřních ameloblastů, tzv. sklovinné pulpy. Po prořezání zubu je kryta tenkou nezvápenatělou blankou, cuticula dentis. 3. Cementum, cement, je tvořen vláknitou kostní tkání (substantia ossea dentis), jež kryje povrch zubního kořene a krčku. Hranice mezi cementem a sklovinou může být různě uspořádaná. V 60 % případů přesahuje cement přes okraj skloviny, ve 30 % případů je cement se sklovinou v pouhém dotyku a v 10 % případů se cement a sklovina nedotýkají, povrch je odkrytý. Krček je v těchto případech predilekčním místem pro vznik zubního kazu.
15
4. Pulpa dentis, zubní dřeň, je tvořena řídkým vazivem. Obsahuje četné cévy a bohatě se v ní větví nervová vlákna. Cévy a nervy vstupují do pulpy skrze foramen apicis dentis.
Obr. č. 1: Stavba zubu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
email dentin dřeň zubní gingiva cement periodont cévy a nervy corona dentis cavitas dentis cervix dentis radix dentis alveolus
Parodontium – Periodontium Parodontium je souborné označení pro struktury, které se podílejí na upevnění zubu v čelisti. Zub je v alveolu zavěšen pomocí vazivových vláken, která představují dentoalveolární závěsný aparát – periodontium. Kolagenní Sharpeyova vlákna odstupují od stěny alveolu a vrůstají do cementu kořene a krčku. Periodont vyplňuje štěrbinu mezi kořenem a stěnou alveolu, intraalveolární část. Štěrbina je velmi úzká v oblasti kořenového hrotu, periapikální prostor se poněkud rozšiřuje. Vstup do periodontia je u zubního krčku chráněn gingivodentálním uzávěrem. Uzávěr brání vnikání škodlivin do periodontální štěrbiny. Pod uzávěrem jsou lymfocyty a plazmatické buňky. Parodont je vázán na přítomnost zubu, vzniká s jeho vývojem a po jeho ztrátě zaniká. Gingiva – Dáseň Gingiva je sliznice alveolárních výběžků čelistí. Navazuje na sliznici předsíně ústní dutiny, patra a spodiny dutiny ústní. Vestibulární a orální dáseň je mezi zuby spojena pomocí papillae gingivales. Gingiva tvoří úzký
16
lem kolem zubního krčku, volný okraj je ztenčený, margo gingivalis, a přikládá se k zubu pouze pod vlivem turgoru. Pojem dásně se v anatomii a stomatologii nekryje. Anatomický pojem dásně zahrnuje celou sliznici alveolárních výběžků. Stomatologové pojem dáseň zužují na sliznici v těsném sousedství zubů, vlastní dáseň, která vykazuje jinou stavbu než sliznice kryjící zbývající část alveolárního výběžku, alveolární sliznice. Alveolární sliznice je od vlastní dásně oddělena nerovnou mukogingivální hranicí. Dásně jsou bohatě prokrveny, jejich poranění je doprovázeno silným krvácením. Barva dásní se mění při zánětech sliznice ústní dutiny. Dásně dosahují k hranici mezi krčkem a korunkou zubů. Po ztrátě zubu se dáseň orální a vestibulární strany spojuje a uzavírá prázdný alveolus. Cévy a nervy dásní Tepny jsou větvemi aa. alveolares. Žíly odvádějí krev do plexus pterygoideus a do v. facialis. Mízní cévy vedou do nodi lymphatici submandibulares. Nervy odstupují z plexus dentalis superior et inferior. Dentici – Chrup Soubor všech zubů označujeme jako chrup. Chrup člověka je heterodontní, skládá se z několika stavebně odlišných typů zubů. Jednotlivé zuby se označují písmeny nebo čísly. Pro zuby dočasného chrupu používáme malá písmena nebo římské číslice (I, II, III, IV, V). Pro zuby trvalého chrupu používáme velká písmena (I, I2, C, P1, P2, M1, M2, M3) nebo arabské číslice (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Pro přesnější označení jednotlivých zubů a jejich polohy v zubním oblouku používáme tzv. zubní vzorec. Zubní vzorec rozděluje celý chrup do čtyř kvadrantů. Horní zuby jsou zapisovány nad vodorovnou čáru kříže, dolní zuby pod tuto čáru. Počítačová technika vyžaduje zjednodušené kódování zubů. Každý zub je označen dvojčíslím, v němž první číslo označuje kvadrant, druhé číslo konkrétní zub. Jednotlivé kvadranty stálého chrupu jsou označeny číslicemi 1–4, u dočasného chrupu číslicemi 5–8.
17
Occlusio – Skus Horní zuby s alveolárními výběžky tvoří arcus dentalis superior, který má tvar poloviny elipsy. Zuby dolní čelisti s alveolárními výběžky jsou součástí arcus dentalis inferior, má tvar paraboly. Horní oblouk je širší a výrazněji zakřivený než oblouk dolní. Přední zuby horního oblouku přesahují svými hranami a bukálními hrbolky své antagonisty v dolní čelisti. Tento vztah obou oblouků je charakteristický pro lidský chrup. Ve většině případů se přední zuby horního oblouku kladou před zuby dolní, takže řezáky při ukusování krájí sousta jako nůžky, psalidodoncie – normookluze. Jiné formy skusu jsou vzácnější a patří do oblasti speciálních stomatologických oborů. Vzájemný styk horních a dolních zubů při sevřených čelistech se nazývá skus (okluze). Horní střední řezáky jsou širší než dolní střední řezáky. Proto mají při skousnutí kontakt nejen s dolními vnitřními řezáky, ale i s dolními postranními řezáky. Zuby horní čelisti jsou posunuty směrem distálním proti zubům dolní čelisti, proto mají s výjimkou dolních středních řezáků a posledních stoliček všechny zuby dva antagonisty. Antagonistou hlavním je stejnojmenný zub ve druhé čelisti, antagonistou vedlejším je sousední artikulující zub druhé čelisti. Cévy a nervy zubů Tepny větve aa. alveolares sup. a inf. Žíly vedou krev do plexus pterygoideus. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici submentales, submandibulares a cervicales profundi. Nervy pocházejí z nervus maxillaris a z nervus mandibularis.
2.1.7 Lingua – Jazyk Je svalový, sliznicí pokrytý orgán na spodině dutiny ústní. Pomocí extraglosálních svalů je spojen s dolní čelistí, jazylkou, měkkým patrem, processus styloideus spánkové kosti a se stěnou hltanu. Sliznice přechází ze spodní plochy jazyka ve sliznici spodiny úst.
18
Zadní část obrácená dozadu do hltanu se nazývá kořen jazyka, radix linguae. Z radix linguae směrem dopředu vybíhá širší tělo, corpus linguae, a končí jako zúžený volně pohyblivý hrot, apex linguae. Na orální části popisujeme hřbet jazyka, dorsum linguae, a spodní plochu jazyka, facies inferior linguae. Na hřbetu jazyka popisujeme podélnou střední brázdu, sulcus medianus linguae. Sulcus terminalis je rýha ve tvaru písmene „V“ otevřeného dopředu na hranici corpus linguae a radix linguae. Uprostřed hrotu sulcus terminalis je vkleslina foramen caecum linguae. Ve střední čáře na facies inferior linguae je slizniční řasa, uzdička (frenulum linguae), která spojuje spodinu dutiny ústní se sliznicí jazyka. Po stranách frenula jsou 2 hrbolky, carunculae sublinguales, kde vyúsťují vývody ductus submandibularis a ductus sublingualis major. Od caruncula sublingualis se dorsolaterálně táhne plica sublingualis, kde vyúsťuje větší množství ductus sublinguales minores. Od kořene jazyka se dozadu dolů táhnou k příklopce hrtanové tři podélné řasy. Střední nepárová je plica glossoepiglottica mediana. Laterálně od ní jsou plicae glossoepiglotticae laterales. Mezi řasami jsou dvě párové jamky, valleculae epiglotticae. Sliznice jazyka je růžová až červená, kryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Epitel vybíhá v četné výběžky, papillae linguales na hřbetu a na hrotu jazyka. Papillae linguales se rozlišují podle tvaru – papillae filiformes, papillae fungiformes, papillae foliace. Papillae vallatae – v jejich stěnách se nacházejí chuťové buňky, sestavené v chuťové pohárky. Na kořenu jazyka nejsou papilly. Ve sliznici jazyka jsou uloženy četné slinné žlázky. Ve sliznici v oblasti kořene jazyka jsou četné uzlíčky složené z lymfocytů, folliculi linguales. Jejich soubor tvoří mandli jazykovou, tonsilla lingualis.
19
Obr. č. 2: Povrch jazyka 1. apex linguae 2. corpus linguae 3. papillae fungiformes 4. sulcus terminalis 5. radix linguae 6. plica glossoepiglottica mediana 7. epiglottis 8. sulcus medianus linguae 9. papillae vallatae 10. foramen caecum linguae 11. plica glossoepiglottica lateralis 12. vallecula epiglottis
V oblasti hřbetu jazyka sliznice přechází ve vazivovou ploténku, aponeurosis linguae, pevně spojenou se svalovinou jazyka. Septum linguae je vertikální sagitálně orientovaná vazivová přepážka, dělící jazyk neúplně na dvě poloviny. Svaly jazyka jsou příčně pruhované a dělí se na svaly extraglosální a svaly intraglosální. Intraglosální svaly začínají a končí v jazyku, podílí se na změně tvaru jazyka. Patří k nim m. longitudinalis superior, m. longitudinalis inferior, m. transversus linguae, m. verticalis linguae. Extraglosální svaly začínají v okolí jazyka, vstupují do něj a upínají se do aponeurosis linguae; jejich úkolem je pohybovat jazykem jako celkem. K extraglosálním svalům patří m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus, m. palatoglossus. M. genioglossus odstupuje od vnitřní strany mandibuly, upíná se do aponeurosis linguae, táhne jazyk dopředu a dolů. M. hyoglossus začíná od velkého rohu jazylky a jde dopředu do jazyka, táhne jazyk dozadu. M. styloglossus odstupuje od processus styloideus, jde obloukem dopředu až k apexu jazyka, táhne jazyk dozadu a nahorů. M. palatoglossus sestupuje od měkkého patra v arcus palatoglossus do jazyka. Uzavírá vchod do laryngu.
20
Cévy a nervy jazyka Tepennou krev přivádí do jazyka a. lingualis, větev a. carotis externa. Vény odvádějí krev do vv. linguales a vv. commitantes n. XII. Extraglosální svaly jsou inervovány n. hypoglossus, n. glossopharyngeus. Interglosální svaly jsou inervovány z n. hypoglossus. Senzitivní inervace: přední 2/3 jazyka jsou inervovány n. lingualis, zadní třetina z n. glossopharyngeus a n. vagus.
2.1.8 Glandulae salivariae – Slinné žlázy Slinné žlázy produkují sliny. Malé slinné žlázy, glandulae salivariae minores, vylučují sliny nepřetržitě, a tak zajišťují zvlhčování sliznice ústní dutiny, čímž ji chrání před vysušením, popraskáním a vstupem infekce. Jsou roztroušeny ve sliznici rtů, tváří, jazyka a na patře. Velké slinné žlázy, glandulae salivariae majores, produkují sliny při příjmu potravy, obalují přijatou potravu a usnadňují její polykání. Jsou to párové žlázy a jsou uloženy v dutině ústní nebo mimo ni. Jejich sekret přivádí do ústní dutiny zvláštní vývod. Největší z velkých slinných žláz je příušní žláza, glandula parotis. Leží mimo ústní dutinu na vnějším povrchu dolní čelisti a m. masseter. Zasahuje k vnějšímu zvukovodu, dolů může sahat až na krk. Její vývod, ductus parotideus, vyúsťuje do vestibulum oris na úrovni horní druhé stoličky. Glandula parotis má úzký syntopický vztah k n. facialis. Nerv jí prochází, ale neinervuje ji. Jeho větve opouštějí žlázu a inervují obličejové (mimické) svaly. Glandula submandibularis, podjazyková žláza, je uložena z větší části mimo ústní dutinu. Leží na dolní ploše svalového dna ústní dutiny. Ductus submandibularis, vývod žlázy, vyúsťuje spolu s hlavním vývodem sublinguálně na slizniční papile, caruncula sublingualis, která se nachází blízko fenulum linguae. Glandula sublingualis leží na m. mylohyoideus, zde vyzdvihuje řasu plica sublingualis, na kterou ústí ductuli sublinguales minores. Vývod podjazykové žlázy ústí na caruncula sublingualis spolu s ductus submandibularis.
21
Cévní zásobení zajišťuje a. facialis, a. temporalis superficialis, a. lingualis a v. jugularis interna. Míza je odváděna do nodi lymphatici parotidei, do nodi submandibulares a odtud do nodi cervicales profundi. Sympatická inervace je tvořena vlákny přicházejícími podél tepen. Parasympatická inervace je z n. glossopharyngeus a n. facialis.
2.2 Pharynx – Hltan Hltan je předozadně oploštěná trubice, která vpředu komunikuje s nosní dutinou, ústní dutinou, dutinou hrtanu a dolů přechází do jícnu. Představuje společný úsek trávicího a dýchacího systému. Hltan probíhá před krční částí páteře, a to od vnější báze lebky až po úroveň 6. krčního obratle. Po jeho bocích jsou uloženy velké cévy a nervy krku a. carotis communis (a. carotis externa a a.carotis interna), v. jugularis interna a n. vagus. Od páteře ho odděluje retrofaryngeální prostor vyplněný řídkým vazivem. Řídkým vazivem se mohou šířit patologické procesy z retrofaryngeálního prostoru do retroezofageálního až do mediastina, a naopak. Pharynx se dělí shora na tři části: nasopharynx, oropharynx a laryngopharynx. Pars nasalis pharyngis, nosohltan, je nejkraniálnější část pharyngu. Sahá od baze lebeční, do úrovně zadního okraje měkkého patra. Kraniální slepé ukončení, fornix pharyngis neboli klenba hltanu, se sklání šikmo dozadu a dolů. Nemá svalovou vrstvu a je přirostlá k periostu baze lebeční. Fascia pharyngobasialis je prostředníkem tohoto srůstu a po obvodu přirostlé plochy spojuje stěny hltanu s bazí lebeční. Po obvodu srůstu s bazí sestupuje fascia pharyngobasialis a vytváří část stěny v kraniálních úsecích po stranách a vzadu, kde nejsou svaly hltanu. Na boční stěnu se v tomto místě přikládá m. levator veli palatini a zevně od něho probíhá m. tensor veli palatini. V klenbě je uloženo značné množství lymfatické tkáně tonsilla pharyngea. Na laterální stěně nosohltanu je uloženo vyvýšené hltanové ústí Eustachovy
trubice
jako
ostium
pharyngeum
tubae
auditivae.
V podslizničním vazivu při ústí Eustachovy trubice je nahromadění
22
lymfatické tkáně zvané tonsilla tubaria. Za ústím tuby je slizniční val, torus tubarius. Kaudálně dopředu k měkkému patru a dozadu do laryngu se táhnou slizniční řasy plica salpingopalatina a plica salpingopharyngea. Pars oralis pharyngis, ústní část hltanu, pokračuje kaudálně z nosohltanu a komunikuje s dutinou ústní v isthmus faucium. Zadní stěna této části je ve výši 2.–4. krčního obratle. Ve stěně orofaryngu se táhne lymfatická tkáň od kořene jazyka, tj. od tonsilla lingualis, přes tonsilla palatina k tonsilla tubaria, která má dále spojení s tonsilla pharyngea. Tím je uzavřen kruh mízní tkáně – Waldeyerův lymfatický kruh. Je to součást systému obrany organismu v místě nejběžnější brány infekce. Pars laryngea pharyngis, hrtanová část hltanu, kaudálně pokračuje z orofaryngu do výše obratle C6, kde přechází hltan v jícen. Stavba stěny hltanu 1. Tunica mucosa má dva oddíly. V oblasti nosohltanu má charakter sliznice horních cest dýchacích, je kryta víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami a je zbarvena šedočerveně. V orální a laryngeální části ji kryje mnohovrstevný dlaždicový epitel, typický pro první úsek trávicí trubice. Ve sliznici hltanu jsou drobné glandulae pharyngeales. Ve sliznici a podslizničním vazivu je místy disperzní lymfatická tkáň. Podslizniční vazivo
je
v kraniální
části
zesíleno
do silné
membrány,
fascia
pharyngobasilaris. 2. Tunica muscularis pharyngis je nejsilnější vrstvou stěny hltanu a je tvořena příčně pruhovanými svaly. Podle průběhu a funkce je dělíme do dvou skupin: mm. constrictores pharyngis, svěrače, a mm. levatores pharyngis, zvedače. Všechny svaly jsou párové. Mm. constrictores pharyngis jsou tři a jsou upraveny tak, že vytvářejí protáhlé nálevky, které užším koncem směřují dolů tak, že kraniálnější nálevka se zasouvá do nálevky kaudálnější. Constrictor pharyngis superior začíná od okraje choan a isthmus faucium, constrictor pharyngis medius začíná od jazylky a constrictor pharyngis inferior 23
začíná od chrupavek laryngu (štítné a prstencové). Začátky mm. levatores jsou dány jejich názvem, svými úpony vyzařují do svěračů pharyngu. Svěrače odstupují od různých orgánů v okolí hltanu a upínají se do vazivového švu, raphe pharyngis, v zadní stěně hltanu. Raphe začíná na tuberculum pharyngeum a končí v nejkraniálnější části zadní stěny jícnu, kde se vytrácí. Obr. 3: Svaly pharyngu – pohled zezadu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
m. digastricus m. stylohyoideus m. constrictor pharyngis superior m. constrictor pharyngis medius m. constrictor pharyngis inferior m. levator veli palatini uvula palatina svaly laryngu
3. Fascia pharyngis je uložena na povrchu hltanu v podobě jemné vazivové blány. Přechází do vazivových sept parafaryngeálních prostorů. Funkce hltanu 1. Polykání má 3 fáze: a) Při zavřených ústech se přední část jazyka zvedá proti patru a posouvá sousto směrem dozadu. Suprahyoidní svaly zvedají jazylku s hrtanem, sousto se dostává za isthmus faucium. b) Polykací reflex, není řízen vůlí, je vyvolán dotykem polykaného sousta s měkkým patrem. To se zvedá vzhůru, současně se smrští horní svěrač a uzavře nosohltan. Střední a dolní svěrač posouvají sousto směrem dolů. Současně se sklápí epiglottis a uzavírá vchod do hrtanu. c) Je plynulým pokračováním polykacího reflexu. Sousto je kontrakcí dolního svěrače hltanu posunuto do jícnu a jeho další transport přebírá svalovina jícnu. 24
2. Dýchání – při dýchání nosem proudí vzduch dutinou nosní do nosohltanu, nosohltanem do části hrtanové a přes aditus laryngis do hrtanu. Při dýchání ústy prochází vzduch z dutiny ústní přes isthmus faucium do orální části a přes dolní část hltanu do hrtanu. Při dýchání je svalovina hltanu i měkkého patra uvolněná, nekontrahuje se. 3. Fonace – podle charakteru tvorby hlásek se měkké patro zvedá a spolu se svaly hltanu otevírá nebo uzavírá nosohltan a mění charakter rezonanční dutiny. Cévy a nervy hltanu Tepny: a. pharyngea ascendens, a. palatina ascendens, a. palatina descendens a a. canalis pterygoidei. Žíly tvoří plexus venosus pharyngeus. Podslizniční venózní pleteň je výrazná v oblasti přechodu hltanu do jícnu. Krev z faryngeální pleteně je odváděna do v. jugularis int. Pleteň je napojena také na plexus pterygoideus. Nervy ve stěně hltanu vytváří smíšený plexus pharyngealis. Na jeho vzniku se podílejí n. IX., n. X. a větve krčního sympatiku. Motorická vlákna přicházejí především cestou n. X. Senzitivní inervace: vlákna z n. IX. a n. X. Parasympatická inervace: n. IX. Sympatická vlákna pocházejí z ganglion cervicale sup., ganglion superius trunci sympathici (nn. laryngopharyngei). Waldeyerův lymfoepitelový okruh Sliznice hltanu a isthmus faucium je bohatá na lymfatickou tkáň. Tvoří ji mandle, tonsilla pharyngealis, tonsillae palatinae, tonsilla lingualis a difúzně rozložené lymfatické uzlíky. Lymfatická tkáň ve sliznici faryngeální části tuba auditiva tvoří tzv. tonsilla tubaria. Jednotlivé mandle i difúzně rozložené lymfatické uzlíky jsou navzájem propojeny mízními cévami a tvoří uzavřený lymfoepitelový okruh. Kaudálním směrem je tato struktura spojena s lymfatickou tkání ve sliznici hrtanového vchodu, tzv. tonsilla laryngea. Waldeyerův lymfoepitelový okruh je významnou součástí slizničního imunitního systému na začátku dýchacích a polykacích cest, který reaguje na antigeny polykané potravy a vdechovaného vzduchu. 25
2.3 Oesophagus – Jícen Jícen je dlouhý 23–28 cm a spojuje hltan se žaludkem. Na hltan navazuje ve výši C6 a sestupuje před páteří v plochém, dozadu konvexním oblouku. Průměr jícnu je 1,5 cm, při polykání se až dvojnásobně rozšiřuje. Podle průběhu dělíme jícen na tři části: 1. Pars cervicalis – je asi 6 cm dlouhá, dosahuje k hornímu okraji sterna (do výše Th2), leží před páteří a je proti ní pohyblivá, mezi oběma strukturami je vrstva řídkého vaziva. Před jícnem probíhá trachea, mezi jícnem a průdušnicí je oboustranně uložen n. laryngeus recurrens. Laterálně od jícnu a trachey je uložen nervově-cévní svazek krční (a. carotis communis, v. jugularis interna n. vagus). 2. Pars thoracica – je dlouhá 16–20 cm a sestupuje zadním mediastinem. Kraniálně leží před páteří, kaudálněji se mezi páteř a jícen vsouvá hrudní aorta. Před kraniální částí jícnu leží trachea, která se ve výši Th4–Th5 dělí na pravý a levý bronchus. Pod tracheální bifurkací probíhá jícen za perikardem. Pod úrovní plicních hilů se k jícnu přikládají oba nn. vagi. Ve výši Th3 naléhá na jícen zleva začátek aorta thoracica. Směrem kaudálním se aorta přesunuje do střední roviny za jícen. Mezi aortou a jícnem vystupuje směrem nahoru ductus thoracicus. Z pravé strany se může za jícen vsouvat mediastinální pleura – recessus retrooesophageus. Krční a hrudní část jícnu je krytá adventicií. 3. Pars abdominalis – je nejkratší, 1–2 cm, probíhá pod bránicí ke kardii a je kryta peritoneem. Cirkulární svalovina v oblasti přechodu jícnu do žaludku tvoří funkční svěrač, který uzavírá kardii a zabraňuje pronikání kyselého obsahu žaludku do jícnu.
26
V průběhu jícnu jsou tři fyziologická zúžení: První zúžení je v místě přechodu hltanu do jícnu. Je způsobeno úpravou cirkulární svaloviny dolního svěrače hltanu, podílí se na něm také podslizniční venózní pleteň. Je vzdáleno 15 cm od řezáků. Druhé zúžení je v místě bifurkace trachey a je vzdáleno od řezáků 24 cm. Třetí zúžení je v místě průchodu jícnu bránicí, 40 cm od řezáků. Znalost jednotlivých zúžení a jejich vzdáleností od hrany řezáků má význam pro endoskopická vyšetření. Mezi uvedenými zúženými místy je jícen vřetenovitě rozšířen. Stavba stěny jícnu 1. Tunica musoca je růžová, je kryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Je složena do četných vysokých podélných řas, které se při polykání vyhlazují. Ve sliznici je zřetelná svalová vrstva, tunica muscularis mucosae. V podslizničním vazivu jsou hlenové glandulae oesophageae a nervový plexus submucosus. Přechod epitelu jícnu do cylindrického jednovrstvného epitelu žaludku je v oblasti kardie zřetelný a má podobu klikaté čáry, gastroezofageální funkce, tj. kde světle růžová sliznice jícnu ostře přechází do oranžově červené sliznice žaludku. 2. Tunica muscularis je uspořádána ve dvou vrstvách. Povrchová vrstva má longitudinální průběh a vnitřní vrstva má cirkulární průběh. Mezi oběma svalovými vrstvami je nervový plexus myentericus. V horní třetině jícnu je svalovina příčně pruhovaná, dolní třetina jícnu obsahuje svalovinu hladkou. V prostřední části je příčně pruhovaná svalovina postupně nahrazována svalovinou hladkou. Přechod rychle reagující příčně pruhované svaloviny v horní části jícnu do pomalu se kontrahující hladké svaloviny v dolní části zpomaluje pohyb polykaného sousta. 3. Tunica adventitia v krčním a hrudním oddílu spojuje jícen s okolními strukturami. V oblasti hrudního oddílu se z pravé strany 27
může
za
jícen
vychlipovat
mediastinální
pleura
(recessus
retroesophageus). Břišní oddíl jícnu je kryt pobřišnicí. V dolní části hrudního oddílu má jícen vztah k pleuře pravé strany. Cévy a nervy jícnu Tepny:
a. thyroidea
inf., rr. bronchiales, aa. intercostales
post,
rr. oesophagei, a. gastrica sin. Žíly vv. oesophageae odvádějí krev do vv. thyroideae inf., v. azygos, v. hemiazygos, vv. gastricae. V dolní části jícnu vzniká spojení s řečištěm v. portae. Mízní cévy z krčního oddílu směřují do nodi lymphatici cervicales prof., z hrudního oddílu do nodi lymphatici mediastinales post. a tracheobronchiales. Z břišního oddílu směřují mízní cévy do nodi lymphatici gastrici sin. Nervy odstupují z obou nn. X., z ganglií hrudního sympatiku a tvoří smíšenou pleteň (plexus oesophageus). Svalovina jícnu je motoricky inervována z nn. X.
2.4 Gaster – Žaludek Je to nejobjemnější vakovitě rozšířená část trávicí trubice, má obsah 1,5– 2 litry. Popisujeme na něm pars cardiaca, česlo, místo vyústění jícnu, corpus, tělo, které se směrem nahoru vyklenuje ve fundus, žaludeční klenbu. Doprava a mírně nahoru přechází tělo v pylorus, vrátník. Česlo a vrátník jsou v klidu uzavřeny kruhovitě upravenou svalovinou. Přední plocha žaludku se obrací dopředu a nahoru, zadní plocha žaludku se obrací dozadu a dolů. Doleva a dolů směřuje velké zakřivení žaludku, curvatura ventriculi major, od něhož sestupuje před kličky střevní velká předstěra. Malé zakřivení žaludku, curvatura ventriculi minor, se obrací doprava a nahoru a odstupuje z něho k játrům malá předstěra. Podle náplně a polohy má žaludek tvar hákovitý nebo tvar býčího rohu. Sliznice žaludku obsahuje četné žlázy. Je nepravidelně zřasena, pouze v oblasti malého zakřivení jsou podélné řasy, plicae gastricae, které umožňují, aby tekutiny stékaly mezi nimi přímo do dvanáctníku. Sliznice je kryta jednovrstevným epitelem cylindrickým. Hladká svalovina je uspořádána do tří vrstev.
28
Obr. č. 4: Žaludek – vnitřní reliéf 1. 2. 3. 4. 5. 6.
oesophagus curvatura minor pars pylorica fundus gastricus incisura cardiaca curvatura major
Vztahy žaludku k okolí Přední plocha žaludku naléhá: na spodní plochu jater (levého laloku), na levou klenbu brániční, na přední stěnu břišní. Zadní plocha žaludku naléhá: na bránici, na levou nadledvinu a na levou ledvinu, na pancreas, na slezinu, na mesocolon transversum. Dolní okraj velké kurvatury naléhá na colon transversum. Závěsy žaludku Závěsy žaludku jsou dvojlisty pobřišnice, které pokračují ze serosního povlaku žaludku od obou zakřivení jako součásti původního předního a zadního mesogastria. Tyto závěsy spojují žaludek s okolím a přicházejí v nich ke kurvaturám cévy žaludku. Omentum minus, malá předstěra, je část původního předního mesogastria. Bursa omentalis je prostor za omentum minus a za žaludkem, mezi nimi a peritoneálním krytem zadní stěny břišní. Kraniální ohraničení tvoří játra, kaudální závěs příčného tračníku.
29
Omentum majus, velká předstěra, je součást původního zadního mesogastria, odstupuje od velké kurvatury žaludku přes colon transversum, pokračuje kaudálně před kličkami střevními, mezi nimi a přední stěnou břišní. Je to široká, volně visící dlouhá řasa pobřišnice, prostoupená cévami a individuálně i tukovou tkání. Ligamentum gastrocolicum je úsek velké předstěry mezi žaludkem a jejím srůstem s colon transversum. Ligamentum
gastrolienale
je
součást
velké
předstěry,
její
pokračování od velké kurvatury žaludku doleva do hilu sleziny. Stěny žaludku Jsou tvořeny čtyřmi vrstvami typickými pro trávicí trubici. Skládají se ze sliznice s množstvím žaludečních žlázek, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a serosního povlaku. Sliznice žaludku Sliznice žaludku je u živého člověka oranžově červená. Začíná při kardii ostrou klikatou hranicí proti světlejší sliznici jícnu, končícího pylorem. Na povrchu sliznice je ochranný hlen. Na kadaveru je sliznice žaludku bledá a natrávená žaludeční šťávou. Plicae gastricae, řasy sliznice, jsou na přední a zadní stěně žaludku síťovité s převahou podélných řas. Podélné řasy jsou nápadnější při obou kurvaturách, nejvyšší jsou při malé kurvatuře, kde se prostor mezi nimi označuje jako sulcus salivarius (Waldeyerova cesta), neboť tvoří dráhu od kardie k pyloru, kudy protéká tekutá potrava prázdným žaludkem nebo žaludkem naplněným tužším obsahem. Cévy a nervy žaludku Tepny větve truncus coeliacus navzájem anastomózují, mají vinutý průběh a probíhají podél kurvatur. Žíly ústí do v. portae. Mízní cévy odvádějí mízu k několika skupinám mízních uzlin, nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri gastrosplenici dextri et sinistri, pancreaticosplenici podél v. splenica. Do nodi lymphatici pylorici přitéká míza z oblasti pyloru a přilehlé části duodena. Odvodné mízní cévy vedou mízu z uvedených uzlin do nodi 30
lymphatici coeliaci. Z nodi lymphatici gastrici dextri odtéká míza také do nodi lymphatici mediastinales anteriores. Nervy: parasympatická vlákna ovládají svalovinu žaludku a sekreci žaludečních žláz, sympatická vlákna jdou cestou nn. splanchnici a plexus coeliacus. Obojí se stávají součástí smíšených pletení ve stěně žaludku. Senzitivní vlákna, odvádějící ze žaludku pocity napětí ze stěny, jsou součástí nn. X. Bolestivé impulsy ze žaludku odvádějí vlákna probíhající sympatickými kmeny a vedoucí k míšním segmentů Th2–Th9.
2.5 Intestinum – Střevo Střevo je nejdelším úsekem trávicího systému. Šířka střeva se v jednotlivých oddílech liší 2–7 cm.
2.5.1 Intestinum tenue – Tenké střevo Tenké střevo je nejdelším oddílem trávicího systému, měří 3–5 m a jeho šířka kolísá mezi 2 až 4 cm. Je složeno v kličky, ansae intestinales, které vyplňují podstatnou část peritoneální dutiny. V tenkém střevu se dokončuje trávení a probíhá vstřebávání využitelných látek. Sliznice tenkého střeva Jedním z úkolů sliznice tenkého střeva je vstřebávání součástí tráveniny. Toho se dosáhne zvětšením vstřebávací plochy na téměř 100 m2 pomocí plicae circulares, slizničních řas, villi intestinales, klků, a microvilli, mikroklků, řasinkového cylindrického epitelu. Mezi sousedními klky jsou uloženy glandulae intestinales (Lieberkühnovy krypty), produkující tzv. střevní šťávu. Sliznice je pokrytá enterocyty, jejich povrch je opatřen mikroklky, které mají především vstřebávací funkci. Jsou tu uloženy pohárkové buňky produkující hlen. Na spodině Lieberkühnových krypt leží tzv. Panethovy buňky. Epitel obsahuje rovněž četné enteroendokrinní buňky, které jsou zdrojem různých lokálně působících hormonů. Tenké střevo se dělí na: dvanáctník, lačník a kyčelník.
31
a) Duodenum – Dvanáctník Dvanáctník je první a nejkratší částí tenkého střeva. Navazuje na žaludek v ostium pyloricum a od žaludku je oddělen ostrou rýhou. Má tvar podkovy, která leží napříč přes bederní páteř tak, že se konvexitou obrací doprava. Je dlouhý 20–28 cm a široký 3–4 cm. Hlava pankreatu je vložena do konkavity duodena. Pars superior, horní část, navazuje na žaludek ve výši L1 a je mírně rozšířena v ampulla duodeni. Ampula je uložena intraperitoneálně, mění proto svou polohu v souvislosti s náplní a pohyby žaludku. Dorzálně od ampuly je uložen ductus choledochus, a. gastroduodenalis a v. portae. Ohbí flexura duodeni superior se stačí kaudálně a přechází do sestupné části, pars descendens duodeni. Ta je dlouhá 6–10 cm, sestupuje podél pravého okraje bederní páteře a leží před hilem pravé ledviny. Mezi sestupnou částí a pankreatem probíhá konečný oddíl žlučovodu. Přes přední stěnu sestupné části běží úpon, mesocolon transversum. Kaudální ohbí, flexura duodeni inferior, přechází do pars inferior. Ta směřuje před tělem L3 horizontálně doleva, pars horizontalis. Za ní probíhá aorta a v. cava inferior, před ní leží a. et v. mesenterica superior, které vstupují do radix mesenterii. Poslední část, pars ascendens, směřuje vzhůru a po levé straně těla
L2
přechází
náhlým,
dopředu
obráceným
ohbím,
flexura
duodenojejunalis, do lačníku. Polohu flexury duodenojejunalis zajišťuje pruh vaziva a svaloviny – m. suspensorius duodeni, který odstupuje od crus mediale sinistrum, bránice. Stavba stěny dvanáctníku 1. Tunica mucosa vybíhá do četných plicae circulares, povrch je krytý listovitými
klky,
villi
intestinales.
V podslizničním
vazivu
jsou
tuboalveolární glandulae duodenales, produkující alkalický sekret. Po zadní stěně sestupné části duodena se táhne podélná plica longitudinalis duodeni. Končí přibližně uprostřed pars descendens duodeni hrbolkem, papilla duodeni major, na němž se otevírá ústí ductus choledochus a ductus pancreaticus. Nad ní leží menší papilla duodeni minor, na které ústí ductus pancreaticus accessorius.
32
2. Tunica muscularis je upravena obvyklým způsobem (vnitřní cirkulární a zevní longitudinální vrstva). 3. Adventicie částečně kryje povrch duodena serosa. Cévy a nervy dvanáctníku Tepny
odstupují
z větví
aa.
pancreaticoduodenales
superiores
a
a. pancreaticoduodenalis inf. Na zásobování bulbu se podílejí také tepny žaludku. Žíly odvádějí krev do v. portae a jejích přítoků. Mízní cévy odvádějí lymfu do nodi lymphatici pylorici, hepatici, ceoliaci a mesenterici sup. Nervy: parasymatická vlákna přicházejí prostřednictvím plexus coeliacus z obou nn. X., sympatická vlákna jsou větve nn. splanchnici majores, která přicházejí z plexus coeliacus. b) Jejunum et ileum – Lačník a kyčelník Lačník a kyčelník jsou zavěšeny pomocí mezenteria na zadní stěně peritoneální dutiny (intestinum mesenteriale). Lačník navazuje ve flexura duodenojejunalis na duodenum, jeho kličky jsou uloženy vlevo a nahoře. Kyčelník vyplňuje pravou dolní část peritoneální dutiny. Lačník představuje 3/5, kyčelník zbývající 2/5 celkové délky jejunoilea. Ileum se otevírá do boční stěny slepého střeva, ostium ileocaecale, a je opatřeno chlopní, valva ileocaecalis, zabraňující zpětné pasáži obsahu tlustého střeva. Vztahy jejuna a ilea Kličky tenkého střeva jsou od přední břišní stěny odděleny pomocí omentum majus. Vzadu naléhají přes parietální peritoneum na duodenum, ledviny, aortu a v. cava inf. Vpravo, nahoře a vlevo jsou v kontaktu s jednotlivými částmi tlustého střeva, dole naléhají na ampulární část konečníku, močový měchýř a u ženy na dělohu. Jednotlivé součásti tenkého střeva nejsou u zdravého jedince přes stěnu břišní hmatné. Cévy a nervy jejuna a ilea Tepny: větve a. mesenterica superior (aa. jejunales et ilei). Jednotlivé tepny se navzájem spojují a tvoří systém tepenných arkád. Žíly obou částí se 33
spojují do v. mesenterica sup. Mízní cévy odvádějí mízu do četných nodi lymphatici mesenterici. Nervy jsou součástí smíšené autonomní pleteně a přicházejí z plexus coeliacus. Parasympatická vlákna přicházejí z nn. X., sympatická vlákna především z nn. splanchnici majores.
2.6 Intestinum crassum – Tlusté střevo Tlusté střevo je poslední částí trávicího systému, která přijímá z tenkého střeva kašovitý až tekutý obsah. V tlustém střevu je z tohoto obsahu postupně vstřebávána voda a elektrolyty, a obsah je formován ve stolici, jež je pak z konečného úseku tlustého střeva odstraněna análním otvorem. Na dekompozici střevního obsahu v tlustém střevu se účastní i kvasné a hnilobné procesy, působené mikroorganismy, jež jsou stálou součástí střevního obsahu. Tlusté střevo je úsek dlouhý 1,2–1,5 m, široký 4–7,5 cm, ve kterém za sebou následují střevo slepé, tračník a konečník. Mezi úseky tračníku jsou typická ohbí: a) flexura coli dextra, pravé ohbí pod játry, flexura hepatica, jaterní ohbí; mezi colon ascendens a colon tranversum, b) flexura coli sinistra, levé ohbí pod slezinou, flexura lienalis, slezinné ohbí; mezi colon transversum a colon descendens, uložené výše než ohbí pravé. Tlusté střevo je charakteristické svým větším průsvitem, našedlou tmavší barvou, utvářením povrchu a charakterem sliznice. Má typickou trojici poznávacích znaků: appendices epiploicae jsou výchlipky peritonea, které pokrývá střevo, vyplněné tukem, taeniae coli jsou tři bělavé podélné pruhy na povrchu tlustého střeva, haustra – vyklenutí střevní stěny mezi taeniemi. Jednotlivá vyklenutí jsou oddělena poloměsíčitými řasami, plicae semilunares, které prominují do dutiny střeva.
34
Sliznice tlustého střeva je kryta jednovrstevným cylindrickým epithelem. Má četné žlázy, jednoduché, poměrně dlouhé a hustě natěsnané Lieberkühnovy krypty, v nichž nejsou Panethovy buňky. Lamina muscularis mucosae je v celém tlustém střevu dobře vytvořena, obsahuje cirkulární i podélné snopce.
Obr. č. 5: Tenké a tlusté střevo – pohled zpředu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
duodenum flexura coli dextra colon ascendens caecum appendix vermiformis flexura coli sinistra jejunum colon descendens colon sigmoideum rectum
Podslizniční svalové vazivo je řídké, obsahuje cévní a nervovou pleteň a zasahují do něho také shluky lymfocytů ze sliznice. Svalovina tlustého střeva má typickou vnitřní cirkulární vrstvu a zevní longitudinální vrstvu. Longitudinální vrstva je tenká, mohutnější je jen v taeniích, kde je zahuštěná. Serosa tlustého střeva je peritoneální povlak, stejný jako na tenkém střevu, navíc vytváří appendices epiploicae.
2.6.1 Caecum – Slepé střevo Slepé střevo vytváří vak v pravé jámě kyčelní, kaudálně od ileocaekálního vústění. Ileum ústí zleva. Caecum je 6–8 cm dlouhé, 6–7,5 cm široké. Dozadu se opírá o m. iliacus a o m. psoas major, od jejich fascií je odděleno nástěnným peritoneem, pod nímž zpravidla probíhá n. cutaneus femoris lateralis. Caecum není svým slepým koncem dozadu přirostlé. Recessus
35
retrocaecalis je zdola přístupný prostor za caecem, mezi střevem a nástěnným peritoneem. Caecum je přirostlé k nástěnnému peritoneu malou částí svého dorsálního obvodu. V případě, že není přirostlé, a má zachovanou část mesenteria, jde o persistenci stavu z vývoje a caecum je pohyblivé, volné, caecum liberum. Tento stav je často spojen s vysokou polohou, kdy caecum leží vysoko pod játry. Valva ileocaecalis je chlopeň při vústění ilea do slepého střeva. Na slizniční straně je upravené jako chlopeň, která má vlastní příčné ploché ústí (ostium ileocaecale), lemované kraniálně a kaudálně vystouplou řasou (labium sup. et inf.). Spojení labium superius et inferius vpředu a vzadu se označují jako frenula valvae ileocaecalis. Chlopeň dovoluje průtok jen jedním směrem, z ilea do caeca a brání refluxu obsahu. Appendix zaujímá vůči caecu individuálně různé polohy, nejčastěji positio pelvina, kdy appendix leží mediálně od caeca a přes linea terminalis zasahuje do malé pánve. Appendix může mít různé polohy – positio subcaecalis, positio ileocaecalis, positio praecaecalis, positio retrocaecalis, positio laterocaecalis. Stěna apendixu má úpravu obdobnou jako stěna tlustého střeva. Sliznice a podslizniční vazivo jsou prostoupeny lymfatickou tkání se zárodečnými centry, takže připomínají tonsilu. Sliznice zvětšená o masy lymfocytů prominuje do nitra appendixu.
Obr. č. 6: Caecum s koncem ilea 1. 2. 3. 4. 5.
haustra coli labium ileocolicum ostium ileale ostium appendicis vermiformis appendix vermiformis
Svalovina apendixu má typický souvislý plášť podélných snopců, odkud se na caecum rozbíhají tři taeniae. Na některém místě apendixu může být svalovina přerušena, a submukosa se přímo stýká se subserosním vazivem.
36
2.6.2 Colon – Tračník Tračník pokračuje z caeka, svými úseky obtáčí kličky tenkého střeva a přechází do malé pánve v konečník. Colon ascendens, vzestupný tračník, navazuje na caecum a po pravé straně břišní dutiny míří kraniálně pod játra, kde dochází k pravému ohbí. Je dlouhý 12 až 16 cm a užší než caecum. Colon ascendens nemá mesocolon a přímo srůstá se zadní stěnou břišní dutiny. V místě tohoto srůstu vymizelo i původní nástěnné peritoneum. Colon transversum, příčný tračník, je dlouhý 50 až 60 cm, to je asi dvojnásobek příčného rozměru břišní dutiny. Flexura coli sinistra je levé (slezinné) ohbí, které je místem přechodu příčného tračníku v tračník sestupný. Flexura je uložena pod slezinou, výše než flexura coli dextra, je ostřejší než ohbí pravé a naléhá na dolní polovinu levé ledviny. Příčný tračník se stýká kraniálně s játry a žlučníkem, se žaludkem a slezinou, kaudálně a zčásti dorsálně s kličkami tenkého střeva, ventrálně s přední stěnou břišní, dorsálně s duodenem a pankreatem, a při flexurách s oběma ledvinami. Mesocolon transversum je závěs, který je při pravém úseku příčného tračníku krátký 2–3 cm, při levém úseku delší, 10–16 cm. Levý úsek příčného tračníku je pohyblivější. Ligamentum phrenicocolicum je pobřišnicová řasa, která jde od levého okraje bránice mediálně k flexura coli sinistra. O tuto řasu se shora opírá dolní pól sleziny. Ligamentum gastrocolicum je součást velké předstěry (omentum majus) rozepjaté mezi velkou kurvaturou žaludku a colon transversum, kam se připojuje ventrokraniálně, v místě taenia omentalis. Colon descendens, sestupný tračník, je užší než colon transversum a postupně se zužuje. Sestupuje kaudálně při levém okraji břišní dutiny v délce 22 až 30 cm, od flexura coli sinistra do levé jámy kyčelní, kde plynule přechází v colon sigmoideum. Dorsálně se stýká se symetrickými útvary jako colon ascendens na straně pravé. Nemá mesocolon, je širokým pruhem srostlé se zadní stěnou tělní. Na bocích colon descendens nástěnné peritoneum není.
37
Colon sigmoideum, esovitá klička, přechází od konce colon descendens z levé jámy kyčelní přes okraj malé pánve před křížovou kost, kde v úrovni hranice obratlů S2 a S3 přechází v konečník. Tvar, pojmenovaný podle zakřivení řeckého písmene sigma – σ – lze spíše přirovnat k ležícímu písmenu Z (N). Colon sigmoideum přechází z colon descendens kaudálně, pak zahýbá vzhůru a mediálně přes okraj malé pánve. Druhým ohbím zatáčí colon sigmoideum kaudálně a přechází pak v rectum. Dlouhé je 30–40 cm. Je to nejužší oddíl tlustého střeva, s průměrem kolem 3,7 cm. Mesocolon sigmoideum je dobře vytvořený závěs esovité kličky; jeho úpon na zadní stěně probíhá obdobně jako sama esovitá klička (ve tvaru písmene N).
2.6.3 Rectum – Konečník Konečník je poslední úsek střeva, dlouhý 12–16 cm, široký 4 cm. Boční zakřivení je dáno ostřejší vkleslinou na pravém boku rekta, uprostřed jeho délky. Je v místě nápadné slizniční řasy, při jejíž bázi je zesílená cirkulární svalovina. Proti této vkleslině se rektum vyklenuje doleva, nad ní a pod ní doprava. Předozadní zakřivení je dvojí: flexura sacralis jde v kraniálních třech čtvrtinách až čtyřech pětinách délky rekta rovnoběžně se zakřivením křížové kosti a kostrče, flexura perinealis se nachází na začátku poslední pětiny až čtvrtiny délky a ohýbá rectum při hrotu kostrče a pod ním dozadu k análnímu otvoru. Rectum má dvě hlavní části: ampulla a canalis analis. Linea anorectalis je hranice ampulární části rekta a análního kanálu. V ampulla recti se nacházejí plicae transversales recti – jsou to příčné poloměsíčité řasy vyvstávající uprostřed délky ampulla recti od bočních stěn. Jsou obvykle tři horní a dolní řasa vyvstává od levé stěny. Kohlrauschova řasa je prostřední a začíná od pravé stěny.
38
V canalis analis je sliznice bledší, prosvítají skrze ni žíly a nese podélné řasy, columnae anales. Sinus anales jsou vklesliny mezi dolními konci columnae anales. Valvulae anales, slizniční řasy, jsou ve tvaru příčných obloučků, které kaudálně zakončují sinus anales. Podslizniční vazivo rekta je vysoké a řídké, takže se silná sliznice může svou vahou a s pohybem obsahu posouvat kaudálně, až vyhřezne z řitního otvoru. Svalovina rekta je na rozdíl od ostatních částí tlustého střeva charakteristická tím, že zevní podélná vrstva svaloviny je souvislá jako plášť rekta, do něhož se rozšířily a zesílily všechny tři taenie. Cirkulární vrstva hladké svaloviny je zesílena v horních třech čtvrtinách análního kanálu; v rozsahu zona haemorrhoidalis, valvulae anales a pecten analis vytváří: m. sphincter ani internus – vnitřní svěrač, který končí těsně nad linea anocutanea, m. sphincter ani externus, který má více částí a pochází ze svaloviny hráze. Povrch rekta obaluje peritoneum. Rektum na přechodu z esovité kličky někdy vytváří i krátké mesorectum. Spojení peritonea se stěnou rekta sahá nejkaudálněji na přední straně rekta, u ženy do výše Kohlrauschovy řasy, u muže o něco výše. Odtud peritoneum přechází u muže na močový měchýř, u ženy na dělohu. Recessus pararectales jsou mírné vklesliny nástěnného peritonea po stranách rekta. Od zanoření pod peritoneum je povrch rekta pokryt vazivovou adventicií, která pokračuje ze subserosního vaziva, zevně přechází v řidší vazivo, zvané paraproctium. Cévy a nervy tlustého střeva Tepny tlustého střeva jsou větvemi a. mesenterica superior (a. ileocolica), a. mesenterica inferior (a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Větve a. mesenterica superior a mesenterica inferior se na úrovni flexura coli sinistra spojují (anastomosis magna). Žíly probíhají podél stejnojmenných tepen a jsou přítokem v portae. Mízní cévy se sbírají do silnějších kmenů a
39
podél tepen směřují k mízním uzlinám (nodi ileocolici, colici dextri, colici medii a colici sinistri). Nervy přicházejí ke střevu podél tepen v podobě autonomních pletení. Parasympatická vlákna až k flexura coli sinistra pocházejí z n. X. Zbývající část tlustého střeva zásobuje sakrální parasympatikus. Sympatická vlákna mají původ v ggl. coeliacum, mesentericum superius et inferius. Senzitivní vlákna probíhají v sestavě parasympatických a sympatických větví, které zásobují tlusté střevo.
2.7 Anus – Řiť Řiť je anální kanál. Je zevně lemován kůží, která je více pigmentovaná, činností svěracích svalů stažená a přitom složená v několik radiárních řas, které se vyrovnávají v průběhu defekace. Crena ani je vkleslina v místě řitního otvoru, převýšená a zakrytá okraji hýždí, vyvýšeným gluteálním svalstvem a tukovou vrstvou. V těsném okolí anusu jsou silnější chlupy. Glandulae circumanales jsou zvláštní potní žlázy, stavebně podobné potním žlázám v podpaží, sestavené do prstence kolem řitního otvoru. Ligamentum anococcygeum je tuhá vazivová destička spojující v mediánní rovině stěnu análního kanálu s kostrčí. Na toto ligamentum se upínají složky svalstva dna pánevního a zevního řitního svěrače.
Cévy a nervy konečníku Tepny: nepárová a. rectalis sup., párové aa. rectales med. et inf. Žíly odvádějí krev prostřednictvím v. rectalis sup. do v. portae, vv. rectales med. et inf., do pánevních žil. Mízní cévy vedou do nodi lymphatici iliaci int., sacrales, pararectales. Nervy tvoří smíšený plexus rectalis. Parasympatická vlákna přicházejí ze sakrálního parasympatiku, sympatická vlákna z plexus pelvicus.
40
2.8 Hepar – Játra Játra jsou největší žlázou lidského těla, váží 1,5 kg a jejich příčná délka se pohybuje kolem 25 cm. Účastní se řady metabolických funkcí. V embryonálním období jsou orgánem krvetvorby. Mají hnědočervenou barvu, na pohmat jsou křehké konzistence a měkké. Vyplňují pravou část supramezekolického oddílu peritoneální dutiny a jsou uložena těsně pod pravou klenbou bránice. Facies diaphragmatica, horní konvexní plocha, naléhá na bránici. Facies visceralis, dolní plochou, naléhají játra na orgány dutiny břišní. Obě plochy do sebe vzadu plynule přecházejí. Podobně zaoblený je i přechod diafragmatické a viscerální plochy na pravé straně. Vpředu je jejich přechod ostrý, margo inferior. Levý lalok se směrem doleva ztenčuje a přechází do vazivově změněného cípu, appendix fibrosa hepatis. Facies visceralis je mnohem tvarovanější, jsou na ní tři zřetelné rýhy tvaru písmene „H“. Porta hepatis, příčnou rýhou do jater, vstupují cévy a nervy a. hepatica propria, v. portae, plexus hepaticus a vystupují žlučové cesty, ductus hepaticus dx. et sin. Levý konec porta hepatis navazuje na fissura sagittalis sinistra, pravý na fissura sagittalis dextra. Fissura sagittalis sinistra se skládá ze dvou rýh. Přední, fissura ligamenti teretis, začíná na předním okraji jater a leží v ní ligamentum teres hepatis, které vede od pupku k porta hepatis. Zadní, fissura ligamenti venosi, obsahuje ligamentum venosum. Fissura sagittalis sinistra rozděluje játra na levý a pravý lalok, lobus sinister et lobus dexter. Fissura sagittalis dextra je tvořena dvěma samostatnými jámami. Přední je poměrně široká fossa vesicae biliaris, ve které je uložen žlučník. Zadní, hluboká fossa venae cavae inferioris, přechází na zadní plochu jater a obsahuje svisle probíhající dolní dutou žílu. V místech, kde je zanořena do jater, se do ní otevírají tři vv. hepaticae. Viscerální plocha jater naléhá na řadu břišních orgánů, které na ní zanechávají zřetelné otisky. Na přední části pravého laloku je příčně orientovaný otisk colon transversum, impressio colica, nad ním je otisk pravé ledviny a nadledviny, impressio renalis et suprarenalis. Mediálněji leží otisk duodena, impressio duodenalis. Na levém laloku je rozsáhlý otisk
41
žaludku, impresio gastrica, který směrem dozadu přechází do otisku jícnu, impressio oesophagea. Lobus quadratus naléhá na pylorus a na příléhající část duodena. Játra jsou uložena v peritoneální dutině. Peritoneální řasy přistupují k játrům v oblasti porta hepatis omentum minus na diafragmatické ploše a ligamentum falciforme hepatis. Peritoneální řasa se dorzálním směrem rozestupuje do stran jako ligg. coronaria, která pokračují do ligamentum triangulare sinistrum et dextrum. Mezi listy peritoneálních řas, a zvláště vzadu mezi rozestupujícími se ligamenta triangularia, je povrch jater kryt adventicií. Část mezi oběma ligamenta triangularia je area nuda. Stavba jater Hlavní součástí jater je žlázový jaterní parenchym. Jeho základem jsou jaterní buňky, hepatocyty, které tvoří trámce uspořádané do polyedrických hranolovitých
lalůčků,
lobulus
venae
centralis.
Základními
morfologickými jednotkami jater jsou lalůčky. Jaterní trámce se sbíhají směrem ke středu lalůčku. Mezi trámci probíhají jaterní sinusoidy, do nichž se otevírají interlobulární větve v. portae a a. hepatica propria. Sinusoidy se sbíhají centrálním směrem a ústí do v. centralis, která tvoří podélnou osu lalůčku. Krev v sinusoidách omývá hepatocyty. Hepatocyty tvoří žluč, která je odváděná do žlučových kanálků, canaliculi biliferi. Žlučové kanálky se postupně sbíhají do intralobulárních žlučovodů, které pokračují jako ductuli biliferi interlobulares do portobiliárních prostorů. Povrch jaterních lalůčků je kryt tenkou vazivovou vrstvou, která je součástí vazivových sept pronikajících z povrchové capsula fibrosa hepatis podél cév – perivaskulární vazivo. V místech, kde se stýkají tři sousední lalůčky, jsou poněkud širší políčka, portobilární prostory, v nichž probíhají terminální větve a. hepatica propria, v. portae a interlobulární žlučovod. Přilehlé úseky tří jaterních lalůčků, které jsou zásobeny z cév portobilárního prostoru, tvoří portální jaterní lalůček. Vazivová složka je v jaterním parenchymu zastoupena pouze pruhy perivaskulárního vaziva a povrchovou capsula fibrosa hepatis. Pouzdro je tenké a pevně srůstá s jaterním parenchymem.
42
Průtok krve játry Cévy tvoří funkční a nutritivní řečiště. Funkční oběh tvoří vrátnicová žíla, vena portae, která přivádí do jater krev z nepárových orgánů břišní dutiny. Její větve se postupně dostávají k jednotlivým jaterním lalůčkům a směrují do sinusoid mezi jaterními trámci. Krev ze sinusoid se sbírá do v. centralis. Vv. centrales se postupně spojují do vv. hepaticae, které ústí do v.cava inf. Nutritivní řečistě zajišťuje a. hepatica propria, která se postupně větví až na interlobulární arterie. Jaterní laloky a segmenty Společným průběhem a dělením větví v. portae, a. hepatica propria a žlučovodů, trias hepatica, se jaterní parenchym dělí na dva laloky, lobus dexter a lobus sinister. Hranice mezi oběma laloky je posunuta doprava. Tvoří tzv. Cantlieho linii, která probíhá osou fossa vesicae biliaris přes konvexitu jater k fossa v. cavae inf. Pro dělení na jednotlivé laloky a segmenty má význam průběh tří vv. hepaticae. Vnitřní hranici mezi pravým a levým lalokem tvoří v. hepatica media. V. hepatica dextra rozděluje pravý lalok na mediální a laterální sektor, podobně rozděluje v. hepatica sinistra lalok levý. Oba pravé sektory a levý laterální sektor jsou rozděleny příčnou rovinou vedenou pravou a levou větví v. portae, na přední a zadní segmenty. Vzniká tak osm jaterních segmentů, které jsou označeny číslicemi I–VIII. První segment leží na levém laloku vzadu, je relativně samostatný a odpovídá lobus caudatus. Odtud postupuje ve směru hodinových ručiček. V levém laloku jsou druhý až čtvrtý segment. V pravém laloku jsou zbývající čtyři segmenty. Rozdělení jaterního parenchymu na segmenty umožňuje chirurgické odstranění příslušného segmentu.
2.9 Ductus biliaris – Žlučové cesty Bilis, žluč, vzniká v jaterních buňkách a obsahuje soli žlučových kyselin, žlučové hematogenní pigmenty, cholesterol a řadu dalších látek. Žluč je řídká a má zlatožlutou barvu. Z jater je odváděná žlučovými cestami. Intrahepatální žlučové cesty začínají žlučovými kapilárami mezi buňkami
43
jaterních trámců, postupně se spojují a tvoří interlobulární žlučovody. Spojením vznikají segmentární žlučovody, které se spojí ve dva vývody jaterních laloků, ductus hepaticus dex. et sin., a v porta hepatis opouštějí jaterní parenchym. Extrahepatální žlučové cesty vystupují z porta hepatis jako ductus hepaticus dex. et sin. a v porta hepatis nebo pod ní se spojují do ductus hepaticus communis. Ten je dlouhý 3–5 cm, široký 5 mm a probíhá v ligamentum hepatoduodenale. Asi 4 cm od porta hepatis se spojuje s ductus cysticus a jako ductus choledochus sestupuje k desendentní části duodena. Ductus choledochus je dlouhý 6–9 cm, široký 8 až 9 mm a probíhá v ligamentum hepatoduodenale vpravo od a. hepatica propria a před v. portae. Kaudálněji se klade za duodenum (pars retroduodenalis) a pak mezi hlavu pankreatu a duodenum (pars pancreatica). Prochází stěnou duodena (pars intramuralis) a otevírá se spolu s ductus pancreaticus major na papilla duodeni major. Vyústění ductus choledochus na papilla duodeni major je v klidové fázi uzavřeno pomocí m. sphincter ampullae hepatopancreaticae – Oddiho svěrač. Žluč se nad touto překážkou hromadí, zvyšuje se tlak ve žlučových cestách, plní se ductus choledochus a žluč přetéká přes ductus cysticus do žlučníku.
2.10 Vesica biliaris – Žlučník Žlučník je slepý vak, dlouhý 7 až 10 cm, o objemu 50 ml. Jeho širší, slepě uzavřená část, fundus vesicae biliaris, směřuje dopředu a dotýká se stěny břišní v místě průsečníku pravé medioklavikulární čáry s chrupavkou 9. pravého žebra. Zúžená část, collum vesicae biliaris, směřuje dozadu k porta hepatis a přechází do ductus cysticus. Corpus vesicae biliaris leží ve fossa vesicae biliaris a je k ní vazivově připojeno. Přechod mezi tělem a krčkem je označován jako infundibulum. Ductus cysticus navazuje na krček žlučníku, je dlouhý 2–5 cm, jeho průměr je 3–5 mm. Uvnitř vývodu probíhá řasa, plica spiralis, která umožňuje průtok žluče oběma směry. Žlučník je kryt zčásti nebo zcela peritoneem, které na něj přechází z viscerální plochy jater.
44
2.11 Pancreas – Slinivka břišní Pancreas je laločnatá žláza se zřetelnou povrchovou kresbou lalůčků. Je uložen retroperitoneálně na zadní břišní stěně za žaludkem. Je dlouhý 12–16 cm. Váží 60–90 g. Jeho pravá rozšířená část, caput pancreatis, leží v konkavitě duodena. Hlava přechází vlevo do těla, corpus pancreatis, které probíhá napříč přes velké cévy v retroperitoneu. Levý zúžený konec těla, cauda pancreatis, leží před hilem levé ledviny. Pankreas je žláza s exokrinní a endokrinní sekrecí. Exokrinní část pankreatu je serózní tuboalveolární žláza, která je na povrchu kryta tenkým vazivovým pouzdrem, capsula pancreatis, z něhož odstupují do hloubky interlobární septa. Tvoří převážnou část parenchymu pankreatu a produkuje pankreatickou šťávu, succus pancreaticus, kterou odvádí do sestupné části duodena
systém
vývodů.
Endokrinní
část
pankreatu
je
tvořena
Langerhansovými ostrůvky o velikosti 0,1–0,5 mm, které jsou v počtu 1–2 miliony roztroušeny v parenchymu žlázy. Pankreatické hormony jsou podobně jako u jiných endokrinních žláz odváděny do krve. Caput pancreatis je lehce předozadně oploštěná, rozšířená a zaoblená pravá část pankreatu. Leží v konkavitě duodena před tělem L2 a s duodenem pevně srůstá. Přední plocha hlavy pokračuje přímo do těla pankreatu. Na zadní ploše je hranice mezi hlavou a tělem tvořena rýhou pro a. gastroduodenalis. Hlavu a tělo vpředu a dole kříží úpon mesocolon transversum. V. portae vzniká soutokem v. splenica (v. lienalis) a v. mesenterica sup. za caput pancreatis. Od jater sestupuje ductus choledochus, který se vtiskuje do parenchymu hlavy pankreatu, případně je do parenchymu zčásti zanořen. Za caput pancreatis dále leží konečné úseky vasa renalia, v. cava inferior a crus dex. bránice. Mezi hlavou a tělem pankreatu je na spodním okraji zřetelná incisura pancreatis, ve které jsou uloženy kmeny v. et a. mesenterica superior. Ze spodní části hlavy pankreatu vybíhá za vasa mesenterica superiora protáhlý processus uncinatus. Corpus pancreatis směřuje před břišní aortou doleva a je užší než hlava. Dopředu se vyklenuje v plochý hrbol, tuber omentale, který se přes peritoneum dotýká zadní stěny žaludku. Tělo pankreatu je předozadně
45
oploštěné a má facies anterior, facies posterior et inferior. Margo superior dosahuje k levé ledvině, margo inferior je v kontaktu s flexura duodenojejunalis. Při horním okraji probíhá vinutá a. splenica, pod ní leží v. splenica, která se otiskuje do parenchymu. Cauda pancreatis je zúžený výběžek těla pankreatu směřující doleva ke slezině. Je uložen mezi dvěma listy peritoneální duplikatury – ligamentum splenorenale. Obr. č. 7: Pancreas a duodenum 1. hepar 2. ductus choledochus 3. pancreas 4. duodenum 5. vesica fellea 6. papila duodeni major 7. ductus cysticus 8. ductus hepaticus communis 9. ductus pancreaticus Vývody pankreatu 10. ductus pancreaticus Ductus accessorius pancreaticus probíhá
osou pankreatu a je uložen blíže. Vývody pankreatu Ductus pancreaticus probíhá osou pankreatu. Spojením lobulárních vývodů ocasu v těle na něj navazují pod pravým úhlem další lobulární vývody. Při přechodu do hlavy se ductus pancreaticus stáčí dolů, dozadu a doprava, z levé strany se přikládá k ductus choledochus a společně prostupují stěnou duodena. Rozšiřují se, tvoří ampulla hepatopancreatica a na papilla duodeni major ústí do descendentní části duodena. Přídatný ductus pancreaticus accessorius odvádí pankreatickou šťávu z oblasti hlavy, směřuje nahoru a doprava většinou komunikuje s hlavním vývodem. Do duodena se otevírá asi 2 cm nad papilla duodeni major na papilla duodeni minor. Cévy a nervy pankreatu Arterie hlavy pankreatu je zásobena z aa. pancreaticoduodenales, corpus et cauda z větví a. splenica. Vény odtékají do v. splenica, v mesenterica sup. a do v. portae. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici hepatici, coeliaci a pancreaticosplenici. Nervy procházejí z plexus coeliacus a přistupují do 46
pankreatu podél cév. Sympatická vlákna přicházejí z ganglion coeliacum, parasympatická vlákna jsou větvemi n. vagus dx. Aferentní vlákna probíhají s větvemi sympatiku.
2.12 Peritoneum – Pobřišnice Peritoneum je tenká serózní blána, složená ze dvou listů. Stěny dutin vystýlá lesklá hladká blána, nástěnná pobřišnice, peritoneum parietale. Nástěnná pobřišnice přechází na jednotlivé orgány dutiny břišní a pánevní, a na nich vytváří lesklý blanitý povlak peritoneum viscerale. Obě části peritonea spojují peritoneální duplikatury, mezenteria. Jsou na nich zavěšeny intraperioneální orgány a cestou mezenterií k orgánům přicházejí cévy a nervy. Seróza je složena ze dvou vrstev, lamina epithelialis a lamina propria. Lamina epithelialis je tvořena mezotelem, jednou vrstvou plochých epiteloidních buněk, které mají velkou resorpční schopnost. Lamina propria je tvořena vrstvou vaziva, obsahuje cévy a nervy a je prostřednictvím tela subserosa připojena ke stěně orgánů nebo ke stěně peritoneální dutiny. Cavitas peritonealis, peritoneální dutina, je štěrbinovitý prostor mezi parietálním a viscerálním peritoneem. Orgány, které jsou v něm volně uloženy, obaleny peritoneem a zavěšeny na mezenteriích, jsou orgány intraperitoneální (gaster, horní část duodena, intestinum tenue, appendix vermiformis, colon transversum, colon sigmoideum, hepar, lien). Část původně intraperitoneálních orgánů (větší část duodena, caecum, colon ascendens a descendens, pancreas) se vlivem rotací během vývoje a srůstem jejich mezenterií s nástěnným peritoneem dostala do sekundárně retroperitoneální polohy. Tyto orgány jsou peritoneem kryty jen částečně. Cavitas peritonealis je vyplněna malým množstvím serózní tekutiny, vznikající jako transsudát z krevní plazmy. Cévy a nervy peritonea Tepny a žíly peritonea jsou větévky tepen a žil, které zásobují břišní stěnu a břišní orgány. Větví se v subserosním vazivu parietálního peritonea, viscerálního peritonea a závěsů.
47
Mízní cévy nástěnného peritonea jsou totožné s mízním odtokem z příslušného místa tělní stěny a sbírají se v subserosním vazivu; mízní cévy viscerálního peritonea a závěsů jsou spojeny s mízním odtokem z příslušných orgánů, z nichž část mízních cév se sbírá do subserosních sítí. Nervy peritonea jsou větve spinálních a autonomních nervů, které inervují břišní stěnu a břišní orgány. Parietální peritoneum je bohatě sensitivně inervováno; k viscerálnímu peritoneu přicházejí převážně autonomní nervy příslušných orgánů a inervují hlavně cévy v subserosním vazivu.
2.13
Cavitas peritonealis – Dutina pobřišnicová
Dutina pobřišnicová je složitý štěrbinovitý prostor mezi peritoneem, které pokrývá stěnu břišní, a peritoneem orgánů a orgánových závěsů. U muže je dutina uzavřená, u ženy souvisí prostřednictvím dutých pohlavních orgánů (vejcovod, děloha, pochva) se zevním prostředím. Dutina peritoneální je rozdělená příčně probíhajícím úponem mesocolon transversum, na dva různě velké oddíly. Nad úponem mesocolon transversum leží menší pars supramesocolica, pod ním větší pars inframesocolica. V pars supramesocolica je uložen žaludek, větší část duodena, játra se žlučovými cestami, horní část pankreatu a slezina. Všechny uvedené orgány zásobuje svými větvemi truncus coeliacus. Kromě toho je v pars supramesocolica největší peritoneální chobot, bursa omentalis. Bursa omentalis je slepá výchlipka dutiny peritoneální (cavitas peritonealis minor), která směřuje doleva, mezi žaludek a pankreas. Přední stěnu burzy tvoří zadní stěna žaludku, omentum minus a ligamentum gastrocolicum. Zadní stěnu tvoří pankreas, část levé ledviny, levá nadledvina a bránice. Všechny orgány zadní stěny jsou pokryty peritoneem. Horní stěnu tvoří játra a bránice, dolní stěnu mesocolon transversum. Vstup do burzy, foramen omentale, je vpravo pod ligamentum hepatoduodenale. Je ohraničen ventrálně průběhem ligamentum hepatoduodenale, dorzálně průběhem ligamentum hepatorenale a dole ligamentum duodenorenale. Vlevo od foramen omentale je vstup do burzy, následuje zúžené místo, podmíněné tuber omentale pancreatis, a vlastní prostor burzy. Z burzy vybíhá kraniálně
48
recessus superior, kaudálně recessus inferior a doleva recessus splenicus. Recessus inferior je nekonstantní, protože oba listy omentum majus postnatálně po infiltraci tukovým vazivem srůstají a recessus může vymizet. Prostor omentální burzy je chirugickou přístupovou cestou k pankreatu. V pars inframesocolica leží dolní část duodena, kličky tenkého střeva a všechny části tlustého střeva. Inframezokolická část je rozdělena úponem mezenteria na pravé a levé srůstové pole. Pravé srůstové pole je trojúhelníkovitá peritoneální plocha mezi radix mesenterii, colon ascendens a transversum.
Vzniklo
přiložením
a srůstem
mesocolon
ascendens
s nástěnným peritoneem. Levé srůstové pole je mezi radix mesenterii, colon descendens a colon sigmoideum. Vzniklo obdobně jako pravé srůstové pole srůstem mesocolon descendens se zadním nástěnným peritoneem. Závěsy pobřišnice jsou: Omentum minus, malá předstěra, odstupuje od curvatura minor a směřuje k porta hepatis jako ligamentum hepatogastricum. Pravá část omentum minus jde od porta hepatis k pars superior duodeni jako ligamentum hepatoduodenale. Ligamentum hepatoduodenale obsahuje ductus choledochus (vpravo), a. hepatica propria (vlevo) a v. portae (vzadu). Omentum minus je součástí přední stěny bursae omentalis. Omentum majus, velká předstěra, odstupuje od curvatura major, klade se před příčný tračník a pokračuje kaudálním směrem. Část velké předstěry mezi žaludkem a příčným tračníkem je označována jako ligamentum gastrocolicum. Od levé části velkého zakřivení odstupuje peritoneální řasa ke slezině, ligamentum gastrosplenicum. Jejím pokračováním je řasa mezi hilem sleziny a bránicí, ligamentum phrenicosplenicum. Část této řasy směřuje k hornímu pólu levé ledviny jako ligamentum splenorenale.
49
Závěsnou řasou kliček jejuna a ilea je mezenterium. K zadní stěně břišní se připojuje jako radix mesenterii v šikmé čáře, která sestupuje od flexura duodenojejunalis do pravé jámy kyčelní. Radix mesenterii kříží aortu, v. cava inferior a pravý ureter. Příčný tračník si zachová svou závěsnou řasu, mesocolon transversum, která je v pravé části poměrně krátká, směrem doleva se prodlužuje. Upíná se na zadní stěnu břišní na spojnici obou ledvin. Směřuje od pravé ledviny přes pars descendens duodeni, dále přes hlavu a tělo pankreatu nad flexura duodenojejunalis k levé ledvině. Úpon mesocolon transversum je základní hranicí v dutině peritoneální. Mezi flexura coli sinistra a levou částí bránice je peritoneální řasa, ligamentum phrenicocolicum, na niž shora nasedá dolní pól sleziny. Appendix vermiformis zůstává konstantně intraperineálním orgánem a je zavěšen na zadním parietálním peritoneu pomocí mesoappendix vermiformis. Mesoappendix obsahuje cévní a nervové větve, zásobující appendix vermiformis. Colon sigmoideum je také trvale uloženo intraperitoneálně a zachová si své mesocolon sigmoideum. Proximální část rekta je uložena částečně intraperitoneálně, pod touto úrovní je zbývající část konečníku uložena subperitoneálně. Recessus peritonei V rámci přesunů intraperitoneálních orgánů, jejich peritoneálních řas a sekundárních srůstů některých mezenterií s parietálním peritoneem se v některých částech peritoneální dutiny tvoří kapsy, recessus peritonei. Z klinického hlediska jsou některé z nich velmi významné: Největším peritoneálním chobotem je bursa omentalis, oddělená část supramezokolické části peritoneální dutiny za žaludkem. Pod
úponem
mesocolon
transversum
v
oblasti
flexura
duodenojejunalis bývají různě velké recessus duodenales. Dolů vybíhá recessus duodenalis inferior, který ohraničuje plica 50
duodenalis inferior, nahoru směřuje recessus duodenalis superior, který ohraničuje plica duodenalis superior. Recessus duodenalis sinister vybíhá laterálně, v jeho řase (plica duodenalis lateralis) probíhá v. mesenterica inf. Recessus
retroduodenalis
směřuje
doprava
za
duodenum,
v peritoneální řase, která ohraničuje okraj výchlipky, bývá pruh hladké svaloviny, (m. suspensorius duodeni). V ileocekální oblasti bývají choboty dva. Nad vyústěním ilea leží recessus ileocaecalis superior, který ohraničuje plica caecalis vascularis, v níž probíhá a. caecalis ant. Pod vyústěním leží recessus ileocaecalis inferior, který ohraničuje plica ileocaecalis. V případě, že slepé střevo není srostlé s parietálním peritoneem, bývá za ním různě velký recessus retrocaecalis. Podél vzestupného i sestupného tračníku bývají různě velké jamky, recessus paracolici. Pod mesocolon sigmoideum vybíhá peritoneální chobot, recessus intersigmoideus. V oblasti pánve vytváří peritoneum recessy, které oddělují orgány. V mužské pánvi je to excavatio rectovesicalis, u ženy excavatio vesicouterina a excavatio rectouterina.
3
Dýchací soustava
Dýchací soustava člověka představuje soustavu orgánů, která zajišťuje výměnu plynů mezi vnějším prostředím a plícemi a výměnu mezi vnitřním prostředím a tkáněmi. Výměna O2 a CO2 se podílí na udržování acidobazické rovnováhy. Dýchání probíhá rytmicky a automaticky. Dýchací soustava se dělí na: horní cesty dýchací – nosní dutina, vedlejší nosní dutiny a hltan, dolní cesty dýchací – hrtan, průdušnice, průdušky, plíce – vlastní orgán dýchání.
51
3.1 Nasus externus – Zevní nos Zevní nos má tvar trojboké pyramidy, místo přechodu nosu a čela je označováno jako radix nasi, kořen nosu. Dorsum nasi, hřbet nosní, pokračuje od kořene jako zaoblená přední hrana dopředu k hrotu nosnímu, apex nasi. Postranní stěny tvoří křídla nosní, alae nasi, která svým dolním okrajem obkružují nosní dírky, nares. Uvnitř je nos rozdělen na dvě části: sagitálně orientovanou přepážkou nosní, septum nasi. Podkladem zevního nosu je kostěný a chrupavčitý skelet; kostěný podklad je tvořen ossa nasalia, která jsou spojena s výběžkem os frontale a maxillou. Z chrupavek to je cartilago nasi lateralis, která zpevňuje hřbet a boční stěny nosu. Cartilago septi nasi doplňuje kostěné septum. Cartilago alaris major obkružuje nozdry. Na stavbě nosu se podílí další drobné chrupavky. Kůže nosu je tenká, dobře prokrvená, na špičce jsou nápadně široká ústí mazových žlázek. Cévní a nervové zásobení Větvičky z a. facialis, z a. ophthalmica cestou a. supratrochlearis et a. infraorbitalis. Žíly odtékají do v. facialis. Senzitivní inervace větve z n. ophthalmicus a n. maxillaris. Lymfatická drenáž nn. l. submandibulares.
3.2 Cavitas nasi – Dutina nosní Dutina uvnitř zevního nosu a kostěné dutiny nosní je vzadu propojena s pharyngem otvory nazývanými choanae. Dutina nosní je rozdělena na vestibulum nasi a cavitas nasi propria. Vestibulum nasi je vstupným oddílem nosní dutiny v oblasti nad nosními dírkami. Kraniálně končí na úrovni dolního okraje cartilago nasi lateralis. Vestibulum je vystláno mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, v okrajích vyrůstají v dospělosti tuhé chloupky, vibrissae. Cavum nasi proprium leží nad limen nasi. Vlastní dutina nosní je rozdělena přepážkou nosní na dvě poloviny. Septum se skládá z kostěné části, kterou tvoří vomer a lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, z chrupavčité části, tvořené cartilago septi nasi, a z vazivové části.
52
Strop dutiny nosní je zpředu dozadu tvořen cartilago nasi lateralis, os nasale, os frontale, lamina cribrosa ossis ethmoidalis a corpus ossis sphenoidalis. Spodina je tvořena processus palatinus maxillae a lamina horizontalis ossis palatini. Laterální stěna je tvořena laterální stěnou zevního nosu, processus frontalis maxillae, corpus maxillae, os lacrimale, os ethmoidale, os palatinum a lamina medialis processus pterygoidei. Od laterální stěny odstupují navnitř tři skořepy nosní, concha nasalis superior, media et inferior a jejich dolní okraj volně ční do dutiny nosní. Horní dvě konchy jsou součástí os ethmoidale. Concha nasalis inferior je samostatnou kostí nasedající na maxillu. Prostor nosní dutiny je dolní a střední konchou rozdělen na jednotlivé nosní průchody: Meatus nasi superior leží nad concha nasalis media, mezi ní a stropem dutiny nosní. Z laterální stěny se do ní vyklenuje drobná concha nasalis superior. Do meatus nasi superior ústí sinus ethmoidales posteriores a sinus sphenoidalis. Meatus nasi medius ohraničuje dole concha nasalis inferior, nahoře concha nasalis media. Na jeho laterální stěně se zhruba uprostřed otevírá štěrbinovitý hiatus semilunaris, který leží pod bulla ethmoidalis. Hiatus semilunaris se laterálně a dopředu rozšiřuje do infundibulum ethmoidale a na jeho spodině ústí sinus maxillaris, sinus ethmoidales anteriores, sinus ethmoidales mediae a často sinus frontalis. Přední část meatus nasi medius je rozšířena. Tato část je shora ohraničena hranou, agger nasi, která leží v prodloužení úponu concha nasalis media. Meatus nasi inferior leží pod concha nasalis inferior. V jeho laterální stěně vyúsťuje ductus nasolacrimalis, který bývá překrytý slizniční řasou, plica ductus nasolacrimalis. V prodloužení meatus nasi inferior směrem do nosohltanu leží v laterální stěně nosohltanu ostium pharyngeum tubae auditivae. Přes meatus nasi inferior lze tedy zavést sondu do tuba aditiva.
53
Meatus nasi communis je souvislý prostor mediálně od skořep k nosní přepážce. Sliznice dutiny nosní pokrývá všechny stěny, konchy, septum a přechází do všech vedlejších dutin nosních. Známe dva druhy. Regio respiratoria zahrnuje převážnou část sliznice dutiny nosní. Sliznice je kryta víceřadým cylindrickým řasinkovým epitelem a má šedorůžovou barvu. Ve sliznici jsou uloženy četné žlázky. Podslizniční vazivo je silné a snadno při zánětech zduřuje. V podslizničním vazivu jsou četné cévní pleteně, které jsou zvláště nápadné na okrajích nosních skořep, plexus cavernosi concharum. Regio olfactoria leží v oblasti stropu dutiny nosní a přilehlých úseků septa a laterální stěny nosní dutiny v rozsahu concha nasalis superior. Má nažloutlou barvu a její nedílnou součástí jsou smyslové buňky, čichová čidla. Cévní a nervové zásobení A. maxillaris cestou a. sphenopalatina, a. ophthalmica cestou a. ethmoidalis anterior et posterior. Žíly vytváří mohutné pleteně na konchách a odtékají do plexus pterygoideus a plexus pharyngeus. Senzitivní inervace větve n. ophthalmicus a n. maxillaris. Senzorická inervace regio olfactoria n. olfactorius. Lymfatická drenáž nn. l. retropharyngei, nn. l. cervicales profundi.
3.3 Sinus paranasales – Vedlejší dutiny nosní Jsou pneumatické dutiny vznikající vychlipováním nosní sliznice do kostí, které tvoří ohraničení nosní dutiny s. maxillaris, s. ethmoidales anteriores, medii, posteriores, s. frontalis, s. sphenoidalis.
54
Obr. č. 8: Boční stěna nosní 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
sinus frontalis concha nasalis superior concha nasalis media concha nasalis inferior vestibulum nasi sinus sphenoidalis meatus nasi superior meatus nasi medius meatus nasopharyngeus meatus nasi inferior
3.4 Larynx – Hrtan Obr. č. 9: Frontální řez laryngem 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
epiglottis aditus laryngis cartilago thyroidea plica vestibularis plica vocalis cavitas infraglottica cartilago cricoidea cartilago trachealis os hyoideum ventriculus laryngis
Je nepárový dutý orgán, navazující kraniálně na pars laryngea pharyngis a kaudálně pokračuje do průdušnice. Slouží k dýchání a tvorbě zvuků. Je dlouhý 6 cm. Má tvar přesýpacích hodin. Podkladem hrtanu je soubor chrupavek, které jsou vzájemně pohyblivě spojené pomocí kloubů a vazů. Hrtan je spojen s jazylkou pomocí membrána thyrohyoidea.
55
Chrupavčitý skelet hrtanu je tvořen párovými a nepárovými chrupavkami. Mezi nepárové chrupavky patří: Cartilago thyroidea, chrupavka štítná, je největší z chrupavek, skládá se z 2 plotének, lamina dextra et lamina sinistra, které se vpředu spojují v hraně, která je podkladem prominentia laryngea. Na horním okraji je ve střední rovině umístěn zářez, incisura thyroidea superior. Na dolním okraji je zářez, incisura thyroidea inferior. Zadní okraje plotének vystupují rohy, cornua superiora, cornua inferiora. Po laterální ploše ploténky sestupuje shora zezadu dolů a dopředu vyvýšená hrana, linea obliqua. Cartilago cricoidea, chrupavka prstencová, má tvar vodorovně položeného pečetního prstenu s rozšířenou částí obrácenou dozadu. Směrem dopředu přechází lamina do oblouku arcus. Přední část oblouku je pod kůží krku hmatná. Na přechodu mezi lamina a arcus leží párová kloubní ploška facies articularis thyroidea pro spojení s cornua inferiora chrupavky štítné. Cartilago
epiglottis,
chrupavka
příklopková,
je
nepárová
chrupavka tvaru rostlinného listu. Dolný úzký konec, petiolus epiglottidis, se spojuje s vnitřní stranou hrany cartilago thyroidea. Lamina epiglottidis směřuje nahoru a dozadu, není hladká a jsou na ní četné drobné jamky. Mezi párové chrupavky patří: Cartilago
arytaenoidea,
chrupavka
hlasivková,
je
párová
chrupavka, která má tvar trojbokého jehlanu s bazí basis cartilaginis arytaenoideae přikloubeného ke chrupavce prstencové. Apex cartilaginis arytaenoideae, hrot chrupavky, směřuje dozadu a mediálně. Z báze vybíhají dva výběžky, processus vocalis směřující dopředu, na který se upíná lig. vocale, processus muscularis směřuje dorsolaterálním směrem a upínají se na něj svaly. Facies medialis je rovná a hladká. Facies posterior je mírně konkávní. Na facies anterolateralis se nachází colliculus, od kterého začíná dozadu konvexní hrana, crista arcurata, a ohraničuje dvě jamky.
56
Fovea oblonga je pod crista arcuata a fovea triangularis je před crista arcuata. Cartilago corniculata nasedá na hrot hlasivkových chrupavek. Cartilago cuneiformis leží kraniálně a ventrálně od chrupavky přechodí v plica aryepiglottica. Obě chrupavky podmiňují v plica aryepiglottica stejnojmenné hrbolky. Cartilago triticea je v ligamentum thyrohyoideum laterale. Spoje laryngeálních chrupavek jsou spojeny pomocí kloubů a vazů.
3.4.1 Klouby hrtanu a) Articulatio
cricoarytaenoidea
s
ploškami
facies
articularis
arytaenoidea na chrupavce prstencové a facies articularis cricoidea na chrupavce hlasivkové. Kloubní pouzdro se upíná na okraje kloubních
plošek.
Zadní
strana
je
zesílena
pomocí
lig. cricoarytaenoideum posterius. b) Articulatio cricothyroidea spojuje facies articularis cricoidea na cornu inferius chrupavky štítné s facies articularis thyroidea na chrupavce prstencové. Kloubní pouzdro zesilují drobná ligamenta. Kývavé pohyby se uskutečňují podle příčně orientované osy, která prochází oběma klouby. Podslizniční vazivo hrtanu Podslizniční vazivo je tam, kde přilehá ke sliznici velmi řídké a hranice vůči slizničnímu vazivu je nezřetelná. V hlubší vrstvě, kde podslizniční vazivo přiléhá ke svalům, vazům a chrupavkám, se diferencuje hustší vazivo charakteru membrán, tato vrstva se nazývá membrana fibroelastica laryngis, a v ní se rozeznává: 1. úsek nad hlasovými vazy, od plicae vestibulares k okraji epiglottis na pravé a levé straně (párově), membrana quadrangularis, její dolní okraj nad hlasovým vazem se nazývá ligamentum vestibulare; není to vaz v pravém smyslu slova, ale zhuštěné podslizniční vazivo, 2. úsek od hlasových vazů kaudálně k vnitřnímu obvodu cartilago cricoidea, zvaný conus elasticus.
57
Musculi laryngis – Svaly hrtanu Pohyb chrupavek ve spojích zajišťuje skupina drobných příčně pruhovaných svalů. Svaly se dělí dle polohy do třech skupin: přední – m. cricothyroideus, napíná hlasové vazy, laterální – m. cricoarytaenoideus lateralis sbližuje hlasové vazy, m. thyroarytaenoideus spolupůsobí při sevření hlasových vazů, m. thyroepiglotticus rozšiřuje vchod do hrtanu, zadní skupina – m. cricoarytaenoideus posterior rozvírá štěrbinu mezi hlasovými vazy, m. arytaenoideus transversus et obliquus zužuje štěrbinu mezi hlasovými vazy, m. aryepiglotticus sklání epiglottis.
3.4.2 Cavitas laryngis – Dutina hrtanu Aditus laryngis, vchod hrtanu, je v přední stěně hltanu, v pars laryngea pharyngis; je šikmý, shora zpředu a dolů dozadu. Vestibulum laryngis navazuje na pars laryngea pharyngis otvorem, který je ohraničen zepředu příklopkou hrtanovou, epiglottis. Laterální ohraničení aditus laryngis tvoří párová řasa, plica aryepiglottica, která se táhne od hrotů hlasivkových chrupavek k obvodu hrtanového vchodu. V plica
aryepiglottica
jsou
drobné
chrupavky;
podmiňují
stejnojmenné hrbolky tuberculum corniculatum, tuberculum cuneiforme. Plica interarytaenoidea, slizniční řasa, tvoří zadní hranici vchodu hrtanového. Incisura interarytaenoidea je zářez v zadním okraji aditus laryngis. Předsíň hrtanová se směrem kaudálním zužuje a končí u sagitálně orientovaných nepravých vazů hlasových, plicae vestibulares. Nepravé vazy hlasové jsou nepohyblivé a ohraničují rima vestibuli. Glottis je zúžená střední část dutiny hrtanové. Kraniálně ji ohraničují plicae vestibulares. Plicae vocales představují kaudální hranici a jsou orientovány sagitálně. Podkladem jsou plicae vocales. Mezi pravými vazy hlasovými je štěrbina hlasivková (rima glottidis). Plicae vocales mění svůj tvar a délku vlivem činnosti svalů. Rozechvěním pravých vazů
58
hlasivkových proudem vzduchu za výdechu vzniká ve štěrbině zvuk. Hlasové vazy jsou u muže dlouhé 24 mm a u žen 20 mm. Cavitas infraglottica je kaudální část hrtanu, prostor rozšiřující se od hlasivky kaudálně k obvodu prstencové chrupavky. Cévy a nervy hrtanu Tepny hrtanu přicházejí z a. carotis externa a z a. subclavia. A. laryngea superior je větví z a. carotis externa a a. laryngea inferior pochází z a. subclavia. Obě tepny na stěně hrtanu navzájem anastomosují. Žíly hrtanu odvádějí krev do v. thyroidea sup. a do plexus thyroideus. Mízní cévy směřují převážně do nodi lymphatici cervicales profundi. Z infraglotické části laryngu odtéká míza kaudálním směrem do nodi lymphatici tracheales. Nervy hrtanu přicházejí z n. vagus. N. laryngeus superior motoricky inervuje m. cricothyroideus, obsahuje i vlákna parasympatická. N. laryngeus inf. inervuje motoricky zbývající svaly hrtanu, jeho senzitivní větev anastomosuje s r. internus n. laryngeus sup. Sympatickou inervaci zajišťuje krční sympatikus.
3.5 Trachea – Průdušnice Je to trubice dlouhá 12 cm. Trachea začíná na krku ve výši obratle C6. Pokračuje z krku přes apertura thoracis superior do hrudníku. Průdušnice ve výši Th4–5 se rozděluje v bifurcatio tracheae na 2 bronchy. Carina tracheae je horizontální hrana na vnitřní straně průdušnice v místě bifurcatio tracheae. Podkladem stěny trachey je 15–20 hyalinních chrupavek tvaru podkovy, které jsou navzájem spojeny vrstvou vaziva, ligg. anularia. Zadní stěna je tvořená vazivem a hladkou svalovinou, nazývanou paries membranaceus. Soubor hladké svaloviny v paries membranaceus je označován jako m. trachealis. Průchodem přes apertura thoracis superior je trachea topograficky rozdělena na pars cervicalis a na pars thoracica. Průdušnice sestupuje ve střední čáře krku do mezihrudí (mediastina), ve kterém je obloukem aorty mírně posunuta vpravo. Krční úsek trachey sahá od prstencové chrupavky k hornímu okraji sterna. Trachea je zepředu kryta
59
infrahyoidními svaly a v rozsahu 2.–4. prstence isthmen štítné žlázy. Hrudní úsek probíhá horním mediastinem, za tracheou je uložen jícen, před tracheou se nachází tepny odstupující z oblouku aorty. Aa. carotis communes se pak kladou na bok laryngu. Před tepnami leží vrstva žilních kmenů vv. brachiocephaliceae a v. cava superior. Nejpovrchněji, hned pod hrudní kostí, leží tukové vazivo se zbytky thymu. Základem stěny jsou podkovité chrupavky pospojované navzájem vazivem. Chrupavky vyztužují dýchací cesty a pomáhají tak udržet jejich průchodnost. Sliznice je pokryta víceřadým epitelem s řasinkami. Cévní a nervové zásobení Trachea je zásobena rr. tracheales z a. thyroidea inf. Žilní krev odtéká do žil podél jícnu, žilami štítné žlázy a do vv. brachiocephalicae. Nervy průdušnice pochází z n. vagus a způsobují stahy hladké svaloviny a zvýšenou sekreci tracheálních žláz. Sympatikus pochází z krčního sympatiku a způsobuje uvolnění svaloviny a snižuje sekreci žláz. Lymfatická drenáž: n. l. paratracheales et tracheobronchiales.
3.6 Bronchi principales – Průdušky Jsou to krátké trubice vznikající rozdělením průdušnice, pokračují až k rozdělení na lalokové bronchy. Bronchus principalis dx., pravá průduška, je kratší a širší než levá, probíhá také strměji. To je důvod, proč se vdechnutá tělesa dostávají častěji do pravého bronchu. Přes pravý bronchus přebíhá zezadu dopředu v. azygos. Bronchus principalis sin., levá průduška, je delší, užší a má pozvolnější sestup. Přes levý bronchus se klade oblouk aorty. K hlavním bronchům v plicním hilu mají vztah větve a. pulmonalis a spolu s bronchy se dělí v lalokové a segmentové větve. A. pulmonalis dx. se postupně svým kmenem dostává pod pravý bronchus. Vlevo se a. pulmonalis sin. dostává nad levý hlavní bronchus. Venae pulmonales probíhají před bronchem a před tepnou, vpravo i vlevo jsou pak v hilu lokalizovány ventrokaudálně.
60
Cévní a nervové zásobení Bronchy jsou zásobeny z přímých větví aorty rami bronchiales. Venae bronchiales odvádějí krev do v. azygos a do v. hemiazygos accessoria. Nervové zásobení je z větví n. vagus, parasympatická vlákna způsobují bronchokonstrikci a sympatická vlákna z horních hrudních ganglií způsobují bronchodilataci a snižují sekreci žláz. Lymfatická drenáž jde do uzlin podél bronchů, postupně do nn. l. tracheobronchiales.
3.7 Pulmo – Plíce Jsou párový orgán, ve kterém se uskutečňuje zevní dýchání. Barva plic je u dítěte růžová, u dospělého jsou černě mramorované, což je způsobeno částečkami prachu. Na plíci se rozeznává baze plicní, basis pulmonis, která je přiložena k bránici, proto se nazývá facies diaphragmatica. Zevní plocha je konvexní a naléhá na hrudní stěnu, facies costalis. Vnitřní oploštěná plocha přivrácená k mediastinu je facies mediastinalis. Kraniální vrchol směřuje přes apertura thoracis superior do krku. Jednotlivé plochy plic do sebe přecházejí v okrajích. Margo anterior je přední ostrý okraj mezi facies costalis a facies mediastinalis. Margo inferior je mezi facies costalis a facies diaphragmatica. Výřez v dolní části předního okraje je incisura cardiaca, a od něho kaudálně vybíhá úzký proužek plíce, lingula pulmonis sin.
Obr. č. 10: Pohled na plíce zpředu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
61
trachea lobus superior dx. bifurcatio tracheae fissura horizontalis lobus medius dx. fissura obliqua dx. lobus inferior dx. apex facies costalis incisura cardiaca facies diaphragmatica
Na facies mediastinalis se nalézá plicní hilus a otiskuje se tu řada orgánů mediastina. Na povrchu plic jsou zřetelné zářezy, fissurae interlobares, které rozdělují plíci na jednotlivé laloky, lobi pulmonis. Pravá plíce se skládá z 3 laloků: lobus superior, lobus medius, lobus inferior, a levá z 2 laloků: lobus superior et inferior. Fissura obligua probíhá shora zezadu šikmo dopředu dolů a končí za předním okrajem plicní báze. Odděluje lobus superior od lobus inferior. Fissura horizontalis pulmonis dextri jde od hlavní šikmé rýhy dopředu podél 4. žebra a 4. mezižebří. Na pravé i levé plíci se nachází otisk: a) na kostální ploše: sulcus arteriae subclaviae – nahoře vpředu pod vrcholkem plíce, impressio costae primae – pod předchozím, impressiones costarum – na laterálních plochách, zezadu shora dopředu dolů, b) na mediální ploše: impressio cardiaca – ventrokaudálně od hilu plicního, vlevo je větší, tzv. incisura cardiaca. Vpravo se dále nachází sulcus venae azygos, sulcus venae cavae superioris a sulcus oesophageus. Vlevo se nachází sulcus aorticus a sulcus oesophageus.
3.7.1 Bronchopulmonální segmenty Bronchi principales, které vystupují do plíce, se dělí na bronchi lobares. Bronchi lobares jsou dále dělené na bronchi segmentales. Segment je základní stavební a funkční jednotkou plic, a ta je ventilována jedním bronchem a vyživována jednou větví plicní tepny. V plíci je 10 bronchopulmonálních segmentů. Znalost segmentů se uplatňuje v chirurgii i při endoskopickém vyšetření. Bronchiální strom se větví uvnitř plic. Sliznice je kryta řasinkovým epitelem, který se směrem do periferie mění na jednovrstevný cylindrický.
62
Nejmenší bronchy bronchioli (průdušínky) mají průměr kolem 1 mm a mají ve stěně chrupavčitou výztuž. Průdušinky jsou větve nejmenších bronchů. Jejich stěna nemá chrupavkovou výztuhu a má průsvit menší než 1 mm. Bronchioly se dělí na bronchioli terminales, které představují poslední
typické
bronchioly.
Bronchioli
terminales
jsou
vystlány
řasinkovým epitelem a ventilují lobuli pulmonis. Dělí se na dva bronchioli respiratorii a jsou vystlány plochým epitelem bez řasinek. Ze stěny respiračních bronchiolů se již vyklenují plicní sklípky, alveoli pulmonis. Bronchiolus respiratorius se dělí na ductuli alveolares, které mají tenkou stěnu. Ductuli alveolares jsou tvořeny plochým epitelem a snopečky hladké svaloviny. Konce ductuli alveolares se rozšiřují a přechází ve dva alveolární váčky, sacculi alveolares, které se mnohočetně vyklenují v jednotlivé plicní slípky. Hluboké štěrbiny dělí pravou plíci na tři, a levou plíci na dva laloky. Hlavní průdušky se v plicích postupně dělí na průdušky pro jednotlivé plicní laloky, segmenty, subsegmenty až na tenkostěnné průdušinky pro lalůčky plicní a alveolární chodbičky pro sklípky plicní, kde dochází k výměně dýchacích plynů. Dýchací plocha plicní měří 50–80 m2. Plicní sklípky, alveoli pulmonis, jsou polokulovité útvary. Cévní a nervové zásobení V plicích se rozeznává nutritivní a funkční krevní oběh. Nutritivní oběh zajišťují rr. bronchiales (větve hrudní aorty). Bronchiální tepny sledují větvení bronchů až k rozvětvení na bronchioli respiratorii. Funkční oběh zajišťuje výměnu plynů mezi krví a vzduchem. Krev je do plic přiváděna větvemi a. pulmonalis, ty se větví spolu s bronchy až na úroveň kapilár kolem alveolů. Vv. pulmonales vznikají z kapilárních sítí alveolu, probíhají pak mezi segmenty. Senzitivní inervace: vlákna pro bolest v plicích téměř nejsou, proto chorobné procesy ve vlastní plicní tkáni nebolí. Jsou však přítomna senzitivní vlákna z receptorů registrující roztažení plicní tkáně, ta vedou ve větvích n. vagus.
63
Lymfatická drenáž: mízní cévy začínají v rozsáhlé síti pod pleurou a v plicní tkáni kolem cév a drobných bronchů. Alveoly mízní cévy nemají. Lymfa pak odtéká k hilu, kde se nachází uzliny.
3.8 Pleura parietalis et visceralis – Pohrudnice a poplicnice Povrch plic je pokryt tenkou, lesklou a průhlednou blánou, poplicnicí, pleura visceralis, která přechází v plicním hilu v pohrudnici, pleura parietalis. Pohrudnice se přikládá k hrudní stěně a vytváří kolem každé plíce samostatnou a uzavřenou dutinu. Mezi pleura parietalis a fascia endothoracica je vložena vrstva subpleurálního vaziva. V tomto vazivu lze obě blány od sebe poměrně snadno oddělit. Oba listy pleury do sebe plynule přecházejí v místech plicního hilu a prostřednictvím lig. pulmonale. Tato dvojitá pleurální řasa obaluje stopku plicní a sestupuje kaudálně po mediální ploše plic. Mezi pleura parietalis a pleura visceralis je štěrbinový prostor, který je vyplněn malým množstvím tekutiny. Cévní a nervové zásobení Viscerální pleura je zásobena tepnami a žilami plic, parietální pleura je vyživována větvemi interkostálních a bráničních cév. Viscerální pleura nemá senzitivní inervaci s výjimkou malého okrsku kolem plicního hilu. Parietální
pleura je
senzitivně inervována
z interkostálních nervů,
n. phrenicus, n. vagus a na mediastinální ploše z truncus sympathicus. Lymfatická
drenáž:
nn.
l.
intercostales,
nn.
l.
parasternales,
nn. l. mediastinales anteriores et posteriories.
3.9 Mediastinum – Mezihrudí Mediastinum je prostor v hrudníku mezi pravou a levou pleurální dutinou, který je ohraničen nahoře apertura thoracis superior, dole bránicí, vpředu sternem a chrupavkami žeber a vzadu páteří, nalevo i napravo mediastinální plochou pleury. V řídkém vazivu mediastina se nacházejí orgány, cévy, nervy a lymfatické uzliny. Mediastinum se rozděluje na mediastinum anterius a mediastinum posterius, přední a zadní mediastinum. Hranice mezi předním a zadním 64
mediastinem jde po zadní stěnu trachey na zadní stěnu perikardu k bránici. Mediastinum anterius lze ještě horizontálně po horním okraji srdce rozdělit na přední horní mediastinum a přední dolní mediastinum. Přední horní mediastinum – Mediastinum anterius superius Pod sternem a chrupavkami žeber se v dospělosti nachází tukové vazivo se zbytky thymu, za tím leží vrstva žil v. brachiocephalica dx. et sin., které zde vytváří v. cava superior. Pod nimi leží vrstva tepen, která obsahuje oblouk aorty a cévy z něj odstupující. Za tepnami leží trachea a její bifurkace. Přední dolní mediastinum – Mediastinum anterius inferius Obsahuje srdce v perikardu, po stranách perikardu sestupuje n. phrenicus spolu s a. pericardiophrenica. Za sternem se nachází nn. l. parasternales. Zadní mediastinum – Mediastinum posterius Celým zadním mediastinem prochází jícen, k jícnu je přiložen pravý i levý n. vagus. Za jícnem před páteří sestupuje aorta thoracica, z aorty odstupují aa. intercostales posteriores. Ductus thoracicus pokračuje mezi jícnem a aortou nahoru na krk. Po boku obratlových těl probíhá v. azygos a v. hemiazygos a v. hemiazygos accessoria. Při hlavičkách žeber probíhá truncus sympathicus a z něj odstupující nn. splanchnici a nn. cardiaci. V úhlu mezi páteří a bránicí leží nn. l. mediastinales posteriores.
3.10
Mechanismus dýchání
Výměna dýchacích plynů mezi vzduchem a krví, která se uskutečňuje v plicních alveolech, je spojena s prouděním vzduchu v dýchacích cestách. Základem těchto procesů je rytmické zvětšování a zmenšování objemu plic. Plíce samy jsou sice elastické, nemají však schopnost aktivního pohybu. Pohyb plic je závislý na pohybech hrudníku a změnách jeho objemu. Dutina hrudní se zvětšuje při nadechnutí pomocí vdechových svalů ve směru příčném, předozadním i vertikálním.
65
Mechanismus vdechu Kontrakce svalových snopců vyvolá pokles její klenby. Dutina hrudní se zvětší ve směru kraniokaudálním. Mm. intercostales externi svou kontrakcí zvednou stěnu hrudníku, tím se dutina hrudní zvětší ve směru předozadním i příčném. Mechanismus výdechu Na konci nadechnutí ochabne tonus bránice. Reflektoricky se kontrahují svaly stěny břišní, tlačí na břišní orgány a ochablou bránici vytlačují směrem nahoru. Kontrakce mm. intercostales interni et intimi a váha stěny hrudníku vede k poklesu žeber směrem dolů. Na zmenšení objemu plic při výdechu se podílí také elasticita plicní tkáně.
4
Organa urinaria – Močový systém
Vývoj močového ústrojí začíná dříve než vývoj pohlavního ústrojí. Nacházíme zde základní vývojové jednotky: ledviny, renes, nephros, močovody, ureteres, močový měchýř, vesica urinaria, a močovou trubici, urethra. Močový systém tvorbou moči vylučuje z těla koncové produkty metabolizmu, tj. organické a anorganické látky, které se v krvi vyskytnou v nadbytku. Tak se močový systém podílí na udržení homeostázy organizmu. Kromě této základní funkce ledviny zabezpečují a regulují složení a objem krve, tvorbu červených krvinek v kostní dřeni (erytropoetin), výšku krevního tlaku (renin) a aktivují D vitamín. K močovému ústroji patří renes, ledviny. Je to nepárový orgán, ve kterém se složitými procesy jako je filtrace, sekrece a resorpce tvoří moč. Moč je odváděna calices renales, kalichy ledvinovými, pelvis renalis, pánvičkou ledvinovou, a ureterem, močovodem, do nepárového vesica urinaria, močového měchýře. Tento funguje jako dočasná nádržka moče. Odtud je moč odváděná z těla ven přes uretru, trubici močovou. U muže je močová trubice rovněž vývodnou cestou pohlavní.
66
4.1 Ren – Ledvina Je to párový orgán, červenohnědé barvy, tuhé konzistence, uložen na zadní stěně břišní dutiny v spatium retroperitoneale. Hmotnost ledviny je 120– 150 gr. Rozměry ledvin jsou přibližně: délka 11 cm, šířka 6 cm a tloušťka 3 cm. Přední ploška, facies anterior, je více vyklenutá než ploška zadní, facies posterior, a horní pól, extermitas superior, bývá objemnější než dolní pól, extremitas inferior. Margo lateralis, laterální okraj, je konvexní, kdežto margo medialis, mediální okraj, je konkávní. Uprostřed mediálního okraje je prohloubený zářez hilum renale, ledvinová branka. Je to místo vstupu a výstupu cév, nervů a vystupuje zde močovod. Hilum renale je z přední a zadní strany ohraničen vyvýšeninou labium anterius et posterius, tento prostor se nazývá sinus renalis. Ledvinu pokrývá jemná capsula fibrosa, kterou je možno snadno sloupnout. Pevně lne jen v sinus renalis k povrchu cév a ledvinové pánvičky. Na vazivové pouzdro ledviny zvenku naléhá capsula adiposa, tukové pouzdro. Tukové pouzdro je obklopeno fascii, fascia renalis, na které lze rozlišit přední a zadní list, fascia praerenalis et fascia retrorenalis. Oba listy renální fascie kraniálně a laterálně splývají, mediálním směrem nesplývají, a proto se při nadměrném chudnutí může ledvina posunout směrem dolů. Takovou ledvinu nazýváme ren migrans. Na lamina praerenalis naléhá peritoneum, za lamina retrorenalis je u obézních další vrstva tukového vaziva – corpus adiposum pararenale. Poloha a projekce ledvin Ledviny jsou uložené primárně retroperitoneálně. Extremitas superior je ve výši Th12, extremitas inferior ve výši L2–L3. Pravá ledvina bývá uložená poněkud kaudálněji než levá. Hilus ledviny se promítá ve výši těla obratle L1. Mediální okraj ledvin naléhá na m. psoas major, zadní plocha naléhá na m. qudratus lumborum a m. transversus abdominis. Za ledvinami probíhají n. subcostalis, n. iliohypogastricus a n. ilioinquinalis. Obě ledviny kříží 12. žebro a vlevo se na horní pól promítá 11. žebro. Zepředu naléhá na pravou ledvinu nadledvina, játra, flexura coli dextra, kličky jejuna, u hilu pars descendens duodeni. Na levou ledvinu naléhá nadledvina, žaludek,
67
pankreas, flexura coli sinistra, kličky jejuna a laterokraniálně slezina. Ledviny jsou fixované tukovým polštářem, který je kolem nich, dále prostřednictvím fascia renalis. Na fixaci ledvin se podílí úpon mesocolon transversum a tlak nitrobřišních orgánů.
Obr. č. 11: Synoptické vztahy ledvin dozadu 1. costa XI. 2. facies diaphragmatica 3. costa XII. 4. m. transversus abdominis 5. m. quadratus lumborum 6. m. psoas major
Obr. č. 12: Syntopické vztahy ledvin dopředu 1. facies suprarenalis 2. facies gastrica 3. facies lienalis 4. facies pancreatica 5. flexura coli sinstra 6. facies jejunalis 7. facies suprarenalis 8. facies hepatica 9. facies duodenalis 10. flexura coli dextra 11. facies jejunalis
Na frontálním řezu ledvinou lze makroskopicky vidět světlejší kůru, cortex renalis, a tmavší dřeň, medulla renalis. Dřeň je uspořádaná do pyramid, pyramides renales, které se vyskytují v počtu 10–15. Svými bázemi, basis pyramidis, jsou orientované k povrchu ledviny a jejich vrcholy jako ledvinové bradavky, papillae renales, směřují do sinus renalis. Na papilách vyúsťují řadou otvorů foramina papillaria, vývodní kanálky ledviny. Tyto vytvářejí na bradavce area cribrosa. Kůra vybíhá mezi pyramides renales jako columnae renales (Bertini). Cortex renalis dělíme na pars convoluta, sestávající z glomeruli a přilehlých stočených kanálků, a pars radiata, složenou z radiálně uspořádaných kanálků sběrných. Jednotlivé pyramides renales s přilehlou částí kůry tvoří lalůček ledviny, lobulus renalis. 68
6 . F a c i e s j e j u n a l i s 6
Základní funkční a morfologickou jednotkou ledviny je nefrón. Začíná váčkem, který je dovnitř vtlačen k cévnímu klubíčku, glomerulem. Váček se nazývá capsula glomeruli, váček Bowmanův. Spolu s klubíčkem cév tvoří tělísko Malpighiho-corpusculum renale. Tělísko měří 150–200 µm a v jedné ledvině se vyskytuje v počtu 1 milion. Jsou uložená v kůře ledviny, probíhá v nich ultrafiltrace krevní plazmy a vzniká tak primární moč, která se vylučuje do prostoru mezi parietální a viscerální list capsulae glomeruli. Denně se tvoří přibližně 180 litrů primární moči. Při průtoku nefronem je dále upravovaná a její objem redukován na 1,5 litrů. Skrz otvor označovaný jako polus urinarius vystupuje z capsula glomeruli kanálek zvaný tubulus renalis, který má dva úseky: proximální a distální tubulus. Proximální tubulus má 2 části. První část je stočená, tvoří ji stočený kanálek, pars contorta. Pars contorta přechází na hranici kůry a dřeně do pars recta, která směruje do dřeně. V pars recta rozlišuje sestupné a vzestupné raménko Henleové kličky. Henleova klička má tvar písmena U a skládá se z tenkého a tlustého raménka. Zde probíhá zpětné vstřebávání vody a sodíku. Tato zpětná resorpce pokračuje v distálním tubulu. Distální tubulus má přímý úsek, který navazuje na vzestupnou část Henleové kličky, a úsek stočený, který ústí do sběracích kanálků. Vzestupné raménko Henleové kličky směřuje do kůry jako pars recta, na kterou navazuje pars concorta. Mezi nimi se nachází krátký ztluštělý úsek macula densa. Macula densa je součástí juxtaglomerulárního aparátu. Tento systém se podílí na regulaci krevního tlaku a sekreci iontů a vody. Distální tubulus ústí do tubulus colligens, sběrací kanálek, který sbírá moč z 5–10 nefronů. Jednotlivé sběrací kanálky se vzájemně spojují a vytvářejí ductus papillaris, který ústí na foramina papillaria do calices renales. Obr. č. 13: Ren 1. columnae renales 2. pyramides renales 3. pelvis renalis 4. papilla renalis 5. area cribrosa 6. ureter 7. cortex renalis 8. medulla renalis
69
Obr. č. 14: Glomerulus 1. arteriola glomerularis afferens 2. arteriola glomerularis efferens 3. zevní list capsula glomeruli 4. polus urinarius 5. část cévní kličky glomerulu 6. vnitřní list capsula glomeruli 7. polus vasculosus
Cévní zásobení a inervace ledviny Krev do ledviny přivádí a. renalis, která odstupuje z aorta abdominalis ve výši meziobratlové ploténky L1–L2. V hilum renale se dělí na několik rr. praepelvici a jeden r. retropelvicus. Ty se dále větví na segmentové tepny. Segmentové tepny se rozdělují na aa. lobares, jejichž větve, aa. interlobares, vstupují do parenchymu a probíhají mezi pyramidami ke kůře. Na rozhraní kůry a dřeně se z nich oddělují aa. arcuate a z nich odstupují aa. interlobulares, které procházejí kůrou až k povrchu ledviny. Z těchto cév se oddělují přívodné tepénky glomerulu, arteriolae glomerulares
afferentes.
Krev
glomerulares
efferentes.
Žilní
z glomerulů krev
je
odvádějí
z ledvin
arteriolae
odváděna
do
vv. interlobulares, vv. arcuate a vv. interlobares, které se spojují do v. renalis. Vv. renales ústí do dolní duté žíly. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici lumbales. Inervaci ledviny zabezpečuje autonomní spleť plexus renalis.
4.2
Calices renales et pelvis renalis – Ledvinové kalichy a ledvinová pánvička
Začátek odvodných močových cest tvoří calices renales minores, menší ledvinové kalichy, které obemykají báze 1–3 a ledvinové papily. Zachycují moč, která odkapává z ductus papillares. V místě připojení malého kalichu na ledvinovou papilu je v jeho stěně cirkulární svalovina, která kontrakcí pomáhá odvádět moč. Calices majores, velké ledvinové kalichy, jsou 70
vytvořené v místě spojení, vyústění dvou nebo více calices minores. Pelvis renalis, ledvinová pánvička, vzniká spojením více calices renales majores. Má tvar oploštěné nálevky přecházející do močovodu. Fyziologická kapacita pánvičky je asi 3–8 cm3. Podle tvaru kalichů a pánvičky rozlišujeme: dendritický typ – charakterizovaný štíhlou pánvičkou a dlouhými stonky bohatěji větvených kalichů; ampulární typ – vyznačuje se širokou pánvičkou a krátkými kalichy. Poloha a syntopie Kalichy ledvinové jsou uloženy v sinus renalis a obklopeny tukem a cévami. Pánvička leží zčásti v sinus renalis, zčásti vystupuje z hilu ledviny a stáčí se kaudálně. Skeletopicky se pelvis renalis promítá do úrovně meziobratlové ploténky L1–L2, vpravo o něco níž než vlevo. Na pravé straně se před pánvičku klade pars descendens duodeni, na levé straně cauda pancreatis. Stavba stěny Stěny kalichu a pánvičky jsou vystlány sliznicí, tunica mucosa, krytá mnohovrstevným přechodným epitelem, který je charakteristický pro celé vývodní močové cesty. Další vrstvu tvoří svalovina, tunica muscularis, která je ve dvou vrstvách. Na povrchu je spirálně uspořádána vrstva hladkých svalových buněk, které přecházejí z kalichů na pánvičku a ureter. Vnitřní vrstva obsahuje kruhová a podélná svalová vlákna. Cirkulární vrstva je zesílena při úponu kalichu k papilám. Tunica adventicia je tvořena řídkým vazivem a přechází při okrajích calices minores do vazivového pouzdra ledviny. Cévy a nervy ledvinové pánvičky Tepny a žíly jsou větvemi a. et v. renalis. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici lumbales. Nervová vlákna pocházejí z plexus renalis.
71
4.3 Ureter – Močovod Je to svalová trubice, dlouhá 25–30 cm, o průměru 4–7 mm, která spojuje pelvis renalis s vesica urinaria. Probíhá ve spatium retroperitoneale a podle průběhu na močovodu rozlišujeme: pars abdominalis, klade se na m. psoas major, pars pelvina, klade se před vasa iliaca communis, vlevo před vasa iliaca externa, kříží se s ductus deferens (u muže) a a. uterina (u ženy), pars intramuralis, zešikma vyúsťuje do dutiny močového měchýře. V průběhu ureteru se popisují tři zúžení: v místě pelviureterálního přechodu, v místě přechodu přes vasa iliaca, v místě vstupu do močového měchýře. Stavba ureteru Stěnu močovodu tvoří tři vrstvy tunica mucosa, sliznice je kryta vícevrstevným přechodným epitelem, který vytváří podélné řasy, které podmiňují hvězdicovitý vzhled ureteru. Svalovina ureteru,
tunica
muscularis, je tvořena hladkým svalstvem. Skládá se z vnitřní podélné a zevní cirkulární vrstvy. Před vstupem do měchýře zesilují svalovinu močovodné svalové smyčky, které vystupují ze stěny měchýře a vytvářejí Waldeyerovu ureterovou pochvu, která brání zpětnému protékání moče z měchýře do ureteru. Adventicie ureteru je z řídkého kolagenního vaziva, pod kterým při svalovině probíhají cévy. Cévy a nervy močovodu Tepny ureteru jsou – rr. ureterici, větve z a. renalis, a. testicularis, a. ovarica, a. ductus deferentis. Žíly močovodu mají obdobný průběh jako tepny. Mízní cévy ústí do nodi lumbales et nodi iliaci interni. Inervace močovodu – plexus uretericus.
72
4.4 Vesica urinaria – Močový měchýř Močový měchýř je dutý svalový orgán, kterého velikost, tvar a uložení závisí na stupni jeho náplně a napětí svaloviny. Hromadí se v něm moč, která je při mikci smrštěním svaloviny močového měchýře vytlačovaná do uretry. Prázdný měchýř má miskovitý tvar a při naplnění je oválný. Prázdný měchýř je uložený v malé pánvi za symfysou. Fyziologická kapacita měchýře je 250–300 cm3. Na močovém měchýři rozeznáváme: fundus vesicae, spodina měchýře, obrácená u muže k rectu, u ženy k děložnímu hrdlu, corpus vesicae, tělo měchýře, je to nejširší část, apex vesicae, vrchol měchýře, od kterého k pupku probíhá lig. umbilicale medianum; je to obliterovaný urachus, cervix vesicae, krček měchýře, je umístěn pod fundus vesicae, odkud začíná močová trubice. Stavba stěny měchýře Sliznice je krytá vícevrstevnatým přechodným epitelem a je složená z řas, které mají síťovitý vzhled. Sliznice v oblasti trigonum vesicae je hladká. Trigonum je vymezeno třemi otvory. Vzadu – ostia ureterum – a vpředu – ostium urethrae internum. Mezi ostium ureteris dextri et sinistri je řasa sliznice
plica
interureterica,
za
kterou
je
prohloubení
fossa
retrotrigonalis. Za ostium urethrae internum je vyvýšenina – uvula vesicae, která je podmíněna žilní pletení. U muže je pod uvulou uložený lobus medius prostatae. Bellovy snopce jsou proužky svaloviny na laterální straně trigonum vesicae. Podslizniční vazivo je řídké, takže umožňuje vznik a oplošťování slizničních řas. V trigonum vesicae je vazivo redukováno, proto je zde sliznice bez řas.
73
Svalovina Hladká svalovina močového měchýře je uspořádána do tří vrstev: zevní podélná vrstva, střední cirkulární vrstva, vnitřní síťovitá (plexiformní) vrstva. Z funkčního hlediska tvoří cirkulární svalovina vyprazdňovací systém a svalovina v oblasti trigona a na začátku močové trubice svěračový systém. Ze zevní svalové vrstvy se oddělují m. pubovesicalis, m. rectovesicalis, m. rectourethralis.
Obr. č. 15: Uspořádání svaloviny močového měchýře 1. apex vesicae 2. zevní vrstva svaloviny 3. vnitřní vrstva svaloviny 4. střední vrstva svaloviny 5. prostata 6. m. sphincter urethrae
V oblasti trigonum vesicae je svalovina uspořádána do smyček kolem ústí ureteru, vytváří m. trigonalis, které otevírá a zavírá ústí ureterů. Cévy a nervy močového měchýře: Horní část měchýře zásobují aa. vesicales superiores. Dolní část měchýře zásobují aa. vesicales inferiores, větévky z aa. rectales inferiores, aa. uterinae. Žilní krev odtéká do plexus venosus vesicalis, ze kterého se formují vv. vesicales. Míza odtéká do nodi iliaci externi et interni. Inervace měchýře vytvářejí plexus vesicalis.
74
5
Organa genitalia – Pohlavní ústrojí
Pohlavní ústrojí zabezpečuje reprodukci člověka. Dělíme je na organa genitalia feminina, ženské pohlavní orgány, a na organa genitalia masculina, mužské pohlavní orgány. Nejdůležitějším pohlavním orgánem je pohlavní žláza, u muže testis, varle, a u ženy ovarium, vaječník. V nich se tvoří pohlavní hormony a pohlavní buňky. Pohlavní žlázy a pohlavní cesty tvoří vnitřní pohlavní orgány, organa genitalia interna. Zevní pohlavní orgány, organa genitalia externa, slouží jako orgány kopulační a u ženy také jako cesty porodní. K vnitřním
pohlavním
orgánům
muže
patří
testis,
varlata,
epididymides, nadvarlata, ductus deferentes, chámovody, vesiculae seminales, váčky semenné, a ductus ejaculatorii, vstřikovací kanálky, prostata, předstojná žláza a část urethra masculina, mužská močová trubice. K zevním pohlavním orgánům muže patří penis, pyj s částí močové trubice a scrotum, šourek. K vnitřním pohlavním orgánům ženy náleží ovaria, vaječníky, tubae uterinae, vejcovody, uterus, děloha, a vagina, pochva. K zevním pohlavním orgánům ženy náleží mons pubis, stydký pahorek, labia majora pudendi, velké stydké pysky, labia minora pudendi, malé stydké pysky, clitoris, poštěváček, a bulbus vestibuli, topořivé těleso.
5.1 Organa genitalia masculina – Mužské pohlavní orgány Testis, varle, je párová mužská pohlavní žláza uložená ve scrotum, šourku. Varle má ovoidní tvar, ze stran je oploštěné. U dospělého muže je 4–5 cm dlouhé, 3–3,5 cm široké a 2,5 cm hrubé. Jeho hmotnost činí 18–25 gramů. Levé varle je větší, těžší a je uloženo níž než pravé. Na varleti popisujeme extremitas superior, horní pól, extremitas inferior, dolní pól, přední volný okraj, margo anterior, margo posterior, zadní okraj. Okraje varlete prochází na oploštěnou vnitřní plochu, facies medialis, a více konvexní plochu zevní, facies lateralis.
75
Povrch testis kryje epiorchium, které přes margo posterior přechází do periorchia. Epiorchium i periorchium je preritoneum, které se při sestupu varlat oddělilo z dutiny břišní a vytvořilo kolem varlete a nadvarlete serózní obaly. Descensus testium je sestup varlat z břišní dutiny do scrotum, kde se za vývoje zakládají. Varlata prostupují tříselným kanálem do základu skrota, kde vytváří vychlípku peritonea processus vaginalis peritonei. Pokud nedojde k jeho uzavření, může vzniknout nepřímá tříselná kýla. Na povrchu varlete je pod epiorchiem tuhý vazivový obal, tunica albuginea, od kterého odstupují přepážky, septula testis, které varle rozdělují na 200–300 lalůčků, lobuli testis. Vnitřní vrstva tunica albuginea je cévnatá, tunica erythroidea. Na zadním okraji varlete je tunica albuginea ztluštělá v mediastinum testis. V lalůčcích se nachází tubuli seminiferi contorti, stočené semenotvorné kanálky. Mají na průřezu asi 0,2 mm, jsou 30–70 cm dlouhé. Kanálky jsou vystlány zárodečným epitelem, ve kterém vznikají spermie. Mezi pohlavními buňkami se nachází podpůrné (Sertoliho) buňky, které udržují vhodné prostředí pro zárodečné buňky. Prostory mezi semenotvornými kanálky jsou vystlány intersticiálním vazivem, ve kterém jsou uloženy intersticiální Leydigovy buňky produkující hormon testosteron. V jednom lalůčku varlete jsou 1–3 stočené semenotvorné kanálky, které se při vrcholu lalůčku směrem k mediastinum testis spojují v přímé kanálky, tubuli seminiferi recti, které ústí do rete testis. Z rete testis vystupuje 10–20 odvodných kanálků, ductuli efferentes testis.
Obr. č. 16 : Testis, epididymis 1. extremitas superior 2. mediastinum testis 3. lobulus testis 4. septum testis 5. extremitas inferior 6. cauda epididymidis 7. corpus epididymidis 8. ductuli efferentes testis 9. caput epididymidis
76
Cévní a nervové zásobení Arteriálně krevní zásobení varlete zabezpečuje a. testicularis, a. ductus deferentis. Žíly varlete odvádějí krev do plexus pampiniformis. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici lumbales. Inervace varlete zabezpečuje plexus testicularis.
5.1.1 Epididymis – Nadvarle Nadvarle je protáhlý provazec uložený na zadní ploše varlete a v oblasti mediastinum
testis. Slouží
k dozrávání
a
shromažďování
spermií.
Epididymis u dospělého muže je dlouhé 5 cm. Popisujeme na něm kraniálně uloženou hlavu, caput epididymis, corpus epididymis, tělo, a cauda epididymis, ocas nadvarlete. Cauda epididymis se při kaudálním konci varlete ostře otáčí kraniálně a přechází do chámovodu, ductus deferens. Do caput epididymis vystupují z varlete ductuli efferentes testis, kde pokračují jako mnohonásobně stočené kanálky shluklé ve 12–15 lalůčkových útvarů, lobuli epididymis. Stěna lalůčku je tvořená vazivem a cirkulárně uspořádanými hladkými svalovými buňkami. V epitelu jsou buňky s řasinkami, které kmitají směrem od varlete a zajišťují posun spermií. Spojením vývodných kanálků varlete vzniká ductus epididymis – kanálek nadvarlete, který je podkladem těla a ocasu nadvarlete. Je to asi 6 m dlouhá, stočená a zprohýbaná trubička, která prochází do ductus deferens. Buňky epitelu kanálku nadvarlete produkují kyselý sekret, který zpomalí pohyblivost spermií, a tak zde dozrávají. Pohyb spermií nadvarletem trvá 8– 17 dnů. Cévy a nervy nadvarlete Tepny pro nadvarle, rr. epididymales, jsou větve a. testicularis. Žíly se sbírají do plexus pampinifomis. Míza z hlavy a těla nadvarlete odtéká spolu s mízou varlete do nodi lumbales. Míza z cauda odtéká do nodi iliaci. Inervace pochází z plexus testicularis.
77
5.1.2 Ductus deferens – Chámovod Chámovod je svalová trubice, dlouhá 35–40 cm, o průměru 3 mm, kterou se v průběhu ejakulace transportují spermie do močové trubice. Podle průběhu rozlišujeme několik částí: pars epididymica – je uložená v scrotu (také pars scrotalis) a navazuje na nadvarle, pars funicularis – chámovod probíhá semenným provazcem společně s cévami a nervy varlete a nadvarlete, pars inguinalis – je to úsek, kde chámovod prochází tříselným kanálem do dutiny břišní, pars pelvina – leží v pánvi, klade se mezi močový měchýř a ureter, přechází na zadní stranu močového měchýře, kde se kříží s ureterem. V posledním úseku se rozšiřuje jako ampulla ductus deferentis, která je uložena mediálně od vesicula seminalis. Prostor za zadní stěnou měchýře mezi ampulae ductus deferentes se nazývá trigonum interampullare. Ductus deferens se spojuje s ductus excretorius glandulae vesiculosae a prochází prostatou jako ductus ejaculatorius. Stěnu chámovodu tvoří sliznice, která je složená v podélné řasy a je kryta cylindrickým epitelem. Epitel v ampuli má charakter epitelu žlázového. Hladká svalovina tvoří nejsilnější vrstvu stěny. Při ejakulaci se smrští longitudinální vrstva, chámovod se zkrátí a rozšíří (nasávání spermatu z nadvarlete). Funiculus spermaticus – Provazec semenný Funiculus spermaticus je provazec, který probíhá od extremitas inferior testis k anulus inguinalis profundus. Na povrchu provazce je fascia spermatica externa, pod ní m. cremaster a fascie spermatica interna, které obalují chámovod s cévami a nervy varlete, nadvarlete a chámovodu. Semenný provazec je rozdělen na dvě části. Přední oddíl je tvořen a. testicularis, plexus pampiniformis a nervový plexus testicularis. Zadní oddíl tvoří chámovod s cévami a nervy. 78
Cévy a nervy chámovodu Tepny pro chámovod jsou a. ductus deferentis. Žíly vytvářejí plexus pampiniformis, plexus vesicalis. Mízní cévy odvádí mízu do nodi lymphatici iliaci interni et externi. Nervy tvoří plexus deferentialis.
5.1.3 Vesiculae seminales – Semenné váčky Semenné váčky jsou párové přídatné žlázy, uložené laterálně od ampulla ductus deferentis mezi fundus vesicae urinariae a rektem. Jsou 4–5 cm dlouhé, 1,5 cm široké. Povrch je hrbolatý, přičemž obsah dutiny je 1,5– 2 cm3. Tvoří je asi 15 cm dlouhý a vícenásobně zprohýbaný kanálek. Jejich vývod, ductus excretorius, se spojuje s vývodem ampuly chámovodu v ductus ejaculatorius. Cylindrické buňky sliznice produkují alkalický sekret, který je součástí ejakulátu. Neutralizuje kyselé prostředí v pochvě a umožňuje pohyb spermií. Obsahuje energeticky bohaté látky pro sperma a prostaglandiny ovlivňující hladkou svalovinu ženských pohlavních cest. Cévy a nervy Tepny pocházejí z a. ductus deferentis, a. rectalis media, a. vesicalis inferior. Žíly tvoří plexus prostaticus, plexus vesicalis. Mízní cévy odvádí mízu do nodi lymphatici iliaci interni. Nervy tvoří plexus hypogastricus inferior.
Obr. č. 17: Prostata 1. ductus deferens 2. vesicula seminalis 3. ductus excretorius 4. colliculus seminalis 5. urethra masculina 6. ductus ejaculatorius 7. prostata 8. ampulla ductus deferentis
79
5.1.4 Prostata – Předstojná žláza Prostata je svalově žlázový orgán uložený pod spodinou močového měchýře. Tvoří sekret, který je součástí ejakulátu. Je nepárová, má tvar zaobleného komolého kužele, který je možno přirovnat ke kaštanu. Prostata je vysoká 3 cm, široká 4 cm a tlustá 2 cm. Váží 20–30 gramů. Basis prostatae, základna, naléhá na cervix vasicae urinariae. Apex prostatae, vrchol, směřuje kaudálně a dopředu k diaphragma urogenitale. Přední plocha, facies anterior, je obrácena ke stydké sponě. Zadní plocha, facies posterior, směřuje ke konečníku a je od něho oddělená vazivovou ploténkou, fascia rectoprostatica. Boční plochy, facies inferolaterales, jsou obrácené k m. levator ani. Prostatu tvoří 30–50 tuboalveolárních žláz, jejich vývody ductuli prostatici (15–20) ústí do pars prostatica urethrae jako malé otvůrky na zadní stěně urethry a po stranách colliculus seminalis. Žlázy jsou vystlány jednořadým a víceřadým epitelem, jehož stav je podmíněn hormonální stimulací a věkem. Podle vývojového původu žláz členíme prostatu do tří zón: periuretrální zóna – tvoří 5 %, lokalizovaná okolo uretry a v úseku colliculus seminalis, vnitřní zóna – tvoří 25 % prostaty, obsahuje submukózní žlázy; zaujímá oblast okolo ductus ejaculatoris od báze prostaty po coliculus seminalis, vnější zóna – tvoří 70 % žlázy, zóna má tvar podkovy. Obklápí zezadu a ze strany vnitřní zónu. Prostata je obalena vazivem capsula propria a obklopena žilní pletení, plexus venosus prostaticus. Žilní pleteň spolu s prostatou obaluje capsula periprostatica, která je součástí viscerálního listu pánevní fascie. Převážná část prostaty tvoří dva laloky, lobus dexter et lobus sinister. Oba laloky jsou před uretrou spojeny pruhem vaziva a svaloviny, isthmus protatae, ve kterém není žlázový parenchym. Za urethrou leží nepárový lobus medius, který obsahuje nejvíc žláz. Vzadu a pod lobus medius je uložen nepárový lobus posterior.
80
Prostata je hmatná per rectum, přes zadní stěnu rekta ve výši Kohlrauschovy řasy. Ve vyšším věku dochází ke zvětšení prostaty zbytněním periuretrálních žláz, v důsledku zvýšené hladiny testosteronu. To vede k zúžení močové trubice, což je spojováno s obtížemi při vyprazdňování měchýře a také nemožností močit. Cévní zásobení a inervace Tepny jsou větve a. rectalis media, a. vesicalis inferior, a. pudenda interna. Žíly odvádí cestou plexus venosus prostaticus. Mízní cévy odvádí mízu do nodi lymphatici iliaci interni et externi. Inervaci zabezpečuje plexus hypogastricus inferior (pelvicus).
5.1.5 Urethra masculina – Mužská močová trubice Mužská močová trubice je asi 20–22 cm dlouhá. Začíná v cervix vesicae urinariae otvorem ostium urethrae internum a končí na glans penis otvorem ostium urethrae externum. Močová trubice je u muže nejen vývodnou cestou močovou, ale též vývodnou cestou pohlavní. Podle průběhu se močová trubice dělí na čtyři části: Pars intramuralis, je dlouhá 5 mm, prochází stěnou močového
měchýře,
kde
je
obklopena
svalovinou
m. sphincter vesicae. Pars prostatica, je dlouhá 3–4 cm. Na zadní stěně prostatické části močové trubice je podélná hrana crista urethralis, která je pokračováním uvula vesicae. Na vyvýšeném hrbolku, colliculus seminalis, ústí ductus ejaculatorius. Po obou stranách báze colliculus seminalis je prohloubení sinus prostaticus, do kterého ústí četné ductuli prostatici. Na vrcholu colliculus seminalis ústí slepě uzavřený
kanálek,
utriculus
prostaticus,
zbytek
Müllerových vývodů. Pars membranacea je dlouhá 2 cm, je to nejužší část mužské močové trubice. Je obklopená svalovými snopci m. sphincter urethrae, které se oddělují z m. transversus
81
perinei profundus. Přechod pars membranacea do pars spongiosa tvoří curvatura subpubica, ohbí uretry k dolnímu okraji symfýzy. Pars spongiosa je nejdelší část, 15–18 cm, probíhá v corpus spongiosum
penis.
Do
zadní
části
ústí
glandulae
bulbourethrales. Před ostium urethrae externum je koncový úsek močové trubice rozšířen ve fossa navicularis. Na dorzální straně bývá valvula fossae navicularis. Na sliznici pars spongiosa jsou lacunae urethrales, kde ústí glandulae urethrales. Sliznici močové trubice v pars intramuralis, pars prostatica a pars spongiosa vystýlá cylindrický epitel a v oblasti fossa navicularis epitel vrstevnatý dlaždicový. Slizniční vazivo je řídké, bohaté na žilní pleteně. Svalovina je hladká, uspořádána vnitřně podélně a zevně cirkulárně. Cévní zásobení a inervace Tepny zabezpečují a. vesicalis inferior, a. rectalis media a a. pudenda interna. Žíly probíhají souběžně s tepnami. Mízní cévy odvádí mízu do nodi inguinales superficiales, nodi iliaci interni et externi. Inervace zabezpečuje plexus prostaticus, plexus rectalis, n. pudendus.
5.1.6 Glandulae bulbourethrales Jsou párové žlázy o velikosti hrachu, uložené za urethrou na m. transversus perinei profundus za bulbus penis. Z ní vychází tenký 3–4 cm dlouhý kanálek, ductus glandulae bulbourethralis, který ústí do zadní části pars spongiosa urethrae. Žláza vylučuje lepkavý sekret, který se přidává k ejakulátu.
5.1.7 Pyj – Penis Penis je mužský topořivý kopulační orgán. Rozlišujeme radix penis, kořen, který je fixován na spodní plochu k ramenům stydkých kostí. Corpus penis, tělo penisu, je volné a distálně je zakončeno kuželovitým rozšířením jako glans penis, žalud. Na glans penis rozlišujeme proximální rozšíření, corona 82
glandis, do jejíž konkavity jsou zasazeny spojené konce topořivých těles pyje, a collum glandis. Přední plocha těla penisu, dorsum penis, je oploštěná. Zadní plocha, facies urethralis, je vyklenutá a ze scrota na ní prochází šev, raphe penis. Kůže penisu je tenká, posunlivá. Podkožní vazivo je řídké a posunlivé, vytváří fascia penis superficialis. Kolem topořivých těles je pak vytvořená ještě další fascie, fascia penis profunda. Na přechodu corpus penis v glans je kůže vytažená přes glans penis v duplikaturu, praeputium, předkožka. Zevní list předkožky je vrásčitý, vnitřní list srůstá za corona glandis s kůží glans penis. Vnitřní list předkožky obsahuje četné mazové žlázky glandulae praeputiales, které tvoří maz smegma praeputii. Na urethrální straně je kožní řasa frenulum praeputii, která připevňuje předkožku ke glans penis. V případě, že nelze předkožku přetáhnout přes glans penis, se hovoří o jejím zúžení, phimosis. Základ penisu tvoří párová corpora cavernosa penis a nepárové corpus spongiosum penis. Corpus cavernosum začíná jako crus penis od dolního ramínka kosti stydké a sedací, potom se obě části přikládají k sobě a srůstají, tím vzniká septum penis. Na povrchu corpora cavernosa penis je tuhá vazivová blána, tunica albuginea corporum cavernosum, ze které odstupují vazivová septa, trabeculae corporum cavernosum, která vytváří cavernae corporum cavernosum, vystlané endotelem. Do kavern se při pohlavním vzrušení otevírají aa. helicinae, které naplní kaverny. Žilní krev odvádějí vv. cavernosae. Corpus spongiosum penis je nepárové, začíná při radix penis jako bulbus penis, a vstupuje do něj urethra. Na jeho povrchu je tenčí vazivová blána, tunica albuginea corporis spongiosi, ze které dovnitř odstupují trabeculae corporis spongiosi, a tyto ohraničují cavernae corporis spongiosi. Corpus spongiosum se zespodu přikládá mezi corpora cavernosa. Jeho rozšířené zakončení tvoří glans penis s vyústěním ostium urethrae externum. Topořivá tělesa jsou kryta fasciálním obalem, do kterého vyzařují fixační vazivové prvky lig. suspensorium penis, lig. fundiforme penis. Cévy a nervy penisu Tepny zásobující penis: a. pudenda interna. A. dorsalis penis jde po hřbetu penisu, a. profunda penis vstupuje do crus penis, vysílá aa. helicinae. Žilní 83
systém je vytvořen povrchní a hluboký, krev odtéká do plexus prostaticus. Míza odtéká do nodi lymphatici inguinales superficialis et nodi iliaci externi. Inervace n. pudendus, plexus hypogastricus inf., nn. erigentes.
Obr. č. 18: Penis 1. glans penis 2. frenulum preputii 3. corpus spongiosum penis 4. corpora cavernosa penis 5. bulbus penis 6. glandulae bulbourethrales 7. crus penis 8. corona glandis
5.1.8 Scrotum – Šourek Scrotum tvoří vak pro testes, epididymis a funiculi spermatici. Je tvořený kůží a podkožním vazivem, nachází se pod symfýzou za kořenem penisu. Kůže šourku je silně pigmentovaná, obsahuje mazové a potní žlázy a je prorostlá chlupy. Scrotum je sagitální přepážkou, septum penis, rozděleno na dvě dutiny, cavum scroti. Základ varlete se během vývoje objevuje v retroperitoneu ve výši L1–L2. Odtud pak varle s nadvarletem sestupuje do šourku během prenatálního vývoje. Varle při sestupu prochází stěnou břišní skrz canalis inguinalis a táhne s sebou všechny vrstvy stěny břišní, které tvoří obaly varlete a semenného provazce. V podkožním vazivu skrota je vrstva hladkého svalstva, tunica dartos. Pod ní je fascia spermatica externa, která je derivátem fascia superficialis abdominis. Další vrstvu tvoří m. cremaster, derivát m. obliguus internus abdominis a m. transversus abdominis. Vazivové snopce mezi vlákny m. cremaster tvoří fascia cremasterica. Pod m. cremaster je vazivová blána fascia spermatica interna, která je derivátem fascia transversalis. Pod ní je serózní blána tunica vaginalis testis (periorchium), která je částí peritoneum parietale.
84
Její lamina parietalis volně pokrývá testis epididymis, kdežto lamina visceralis s nimi pevně srůstá (epiorchium). Cévy a nervy Tepny zásobující scrotum: a. pudenda interna et externa. Žíly odvádějí krev do v. femoralis a v. pudenda interna. Míza odtéká do nodi lymphatici inguinales
superficialis.
Inervace
prochází
z
n. genitofemoralis,
n. ilioinguinalis, n. pudendus, n. cutaneus femoris posterior.
5.2 Organa genitalia feminina – Ženské pohlavní orgány 5.2.1 Ovarium – Vaječník Ovarium, vaječník, je párová ženská pohlavní žláza, která v době pohlavní zralosti produkuje ženské pohlavní buňky vajíčka, ova, a pohlavní hormony – estrogeny a progesteron. Tvar, velikost a uložení vaječníků jsou závislé od věku a funkčního stavu. U mladé ženy, která ještě nerodila, má tvar oploštěného ovoidu šedorůžové barvy o rozměrech 4 × 2 × 1 cm a hmotnosti 7–10 gramů. Je uložen v oblasti fossa ovarica, tzv. Claudiovy jamky, na boční stěně malé pánve, která zezadu ohraničuje ureter a vasa iliaca interna, zpředu úpon ligamentum latum uteri. Na ovariu rozeznáváme extremitas tubaria, horní konec směřuje k vejcovodu, extremitas uterina, dolní konec směřuje k děloze. Facies medialis, vnitřní plocha, je obrácena do dutiny malé pánve. Facies lateralis, zevní plocha, je obrácena k peritoneu kryjícímu laterální stěnu malé pánve. Margo liber, zadní okraj, je volný, margo mesovaricus, přední
okraj,
je
pomocí
peritoneální
řasy
mesovarium
připojen
k ligamentum latum uteri. V tomto okraji se nachází hilus ovaria, kterým do vaječníku vstupují cévy a nervy. Povrch vaječníků pokrývá jednovrstvový kubický epitel, který byl považován za zárodečný epitel. Pod epitelem je vazivová vrstva tunica albuginea, kterou obaluje stroma ovarii, ta se dělí na povrchovou vrstvu, cortex ovarii, kůra vaječníků, a hlubokou vrstvu, medulla ovarii, dřeň vaječníků.
85
V kůře ovaria se nacházejí folliculi ovarici primarii. Během pohlavní dospělosti uzraje 300–400 folikulů, které se mění na folliculi ovarici vesiculosi, a ty produkují hormony estrogeny. Zralý folikul (Graafův) se postupně dostává blízko k povrchu ovaria a vyklenuje se na jeho povrch. Prasknutí folikulu a uvolnění vajíčka se nazývá ovulace (12.– 14. den cyklu). V druhé polovině cyklu se folikul přeměňuje v corpus luteum, žluté tělísko, které tvoří hormon progesteron. Dojde-li k oplození vajíčka a jeho nidaci, vytvoří se corpus luteum graviditatis, žluté tělísko těhotenské.
Nedojde-li
k těhotenství,
vytváří
se
corpus
luteum
menstruationis, které po 14 dnech zaniká a mění se v corpus albicans, bělavé tělísko. Během jednoho ovulačního cyklu uzraje pouze jediný folikul. Cévní a nervové zásobení Ovarium zásobuje a. ovarica a r. ovaricus z a. uterina. Žilní krev odvádí plexus pampiniformis. Míza odtéká do nodi lumbales. Inervace: plexus coeliacus a plexus mesentericus inferior, plexus ovaricus.
5.2.2 Tuba uterina – Vejcovod Vejcovod je svalová trubice dlouhá 10–15 cm, která se laterálním koncem ostium abdominale tubae uterinae otevírá do peritoneální dutiny a mediálním koncem ústí do dělohy skrz ostium uterinum tubae uterinae. Tuba uterina má čtyři části: pars uterina, je dlouhá 1 cm a prostupuje stěnou děložní, isthmus tubae uterinae, zúžení – mediální třetina vejcovodu, ampulla tubae uterinae, vřetenovitě rozšířená část, infundibulum tubae uterinae, nálevkovité rozšíření vejcovodu k abdominálnímu ústí. Z okrajů infundibula vybíhá 10–15 výběžků, fimbrie tubae. Nejdelší z nich je fimbria ovarica, která je fixovaná k povrchu ovaria. Sliznice vejcovodu je složená v řasy, pokryté jednovrstevnatým epitelem s řasinkami, které kmitají směrem k děloze, a transportují tak vajíčko. 86
Svalovina má vnitřní a zevní longitudinální vrstvu, nejsilnější je v isthmu. Na povrchu vejcovodu je peritoneum, které přechází v mesosalpinx. Vejcovod je pomocí mesosalpinx připojen k hornímu okraji ligamentum latum uteri. Cévy a nervy vejcovodu Tepny zásobující vejcovod jsou rr. tubarii z a. uterina a a. ovaria. Žíly odvádějí krev do plexus uterinus a do v. ovarica. Míza odtéká do nodi lumbales. Inervaci zabezpečuje autonomní pleteň – plexus ovaricus, plexus uterovaginalis.
5.2.3 Uterus – Děloha Děloha je silnostěnný, svalový orgán hruškovitého tvaru uložený v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem. U dospělé ženy, která nerodila, je děloha asi 8 cm dlouhá, 5 cm široká a 2–3 cm silná. Váží 40–50 gramů, v těhotenství se zvětší, dosáhne hmotnosti 1000 gramů. Na děloze rozlišujeme corpus uteri, tělo dělohy, které kraniálně vybíhá v cornua uteri, rohy dělohy. Nad rohy děložní se tělo vyklenuje ve fundus uteri, dno děložní. Kaudálně přechází tělo v cervix uteri, krček dělohy, na který se upíná pochva, a rozděluje tak krček na portio supravaginalis a portio vaginalis (děložní čípek). Čípek vyúsťuje do pochvy děložní dutiny jako canalis cervicis. Vyústění je označováno jako zevní branka děložní, ostium uteri. Zevní branka u nullipar je okrouhlá, u multipar je štěrbinovitá. Přední plocha uteru, facies vesicalis, přechází v zadní plochu, facies intestinalis. Obě strany se laterálně stýkají v hranách děložních, margo dexter et sinister uteri. Dutina děložní, cavitas uteri, je štěrbinovitý prostor trojúhelníkovitého tvaru, který pokračuje do canalis isthmi, je dlouhý asi 1 cm na přechodu těla do hrdla. V hrdle je vřetenovitý canalis cervicis zúžený kraniálně a kaudálně. Sliznice v něm vytváří řasy, plicae palmatae. Obsahuje též mnoho malých žláz, glandulae cervicales, které produkují alkalický hlen, uzavírající ostium uteri. Děloha je za fyziologických podmínek uložena tak, že tělo ve vztahu ke krčku je
87
předkloněné, anteflexio uteri. Děloha je jako celek předkloněná vzhledem k vaginae, anteversio uteri. Obr. č. 19: Vnitřní pohlavní orgány ženské 1. lig. ovarii proprium 2. fimbriae tubae uterinae 3. ovarium 4. ostium uteri 5. rugae vaginales 6. isthmus uteri 7. tubae uterina 8. mesosalpinx
Stavba dělohy Stěnu dělohy tvoří tři vrstvy: endometrium, sliznice, myometrium, svalovina, perimetrium, serózní vrstva. Endometrium, sliznice dělohy, je tvořená jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami, které kmitají směrem k ostium uteri. Slizniční vazivo je řídké, jsou v něm žlázky, glandulae uterinae. V oblasti ostium uteri na děložním čípku přechází epitel děložní v epitel poševní, mnohovrstevný dlaždicový. Endometrium těla děložního se ve vztahu k menstruačnímu cyklu dělí na dvě vrstvy: zóna functionalis, prochází pravidelnými změnami a při menstruaci se odlučuje, zóna basalis, během cyklu se nemění. Začátek menstruačního cyklu v pubertě se nazývá menarche. Zastavení menstruačního cyklu u starších žen je menopauza. Menstruační cyklus má tyto fáze: fáze menstruační (1.–4. den), zóna functionalis se odlupuje, dochází k menstruačnímu krvácení,
88
fáze
proliferační
(5.–14.
den),
působením
estrogenu
zóna
functionalis regeneruje, fáze sekreční (15.–28. den), sliznice se zvyšuje, žlázy produkují glykoproteinový sekret, sliznice se připravuje k přijetí oplozeného vajíčka, fáze ischemická (28. den) nastává, není-li vajíčko oplozené. Dochází ke kontrakci arteriol endometria s následnou ischémií a odlučováním funkční vrstvy sliznice. Myometrium je tvořeno hladkou svalovinou, která je prostoupena vazivem. V myometriu se podle uspořádání a vaskularizace svaloviny rozlišují čtyři vrstvy. Vnitřní longitudinální vrstva, stratum submucosum, následuje bohatě vaskularizovaná vrstva, stratum vasculare, povrchněji uložená cirkulární vrstva, stratum supravasculare, a zevní longitudinální vrstva, stratum subserosum. Perimetrium je viscerální peritoneum, které je spojeno se svalovou vrstvou. Z močového měchýře přechází peritoneum na dělohu v záhybu, excavatio vesicouterina. Ze zadní plochy dělohy přechází peritoneum na zadní fornix vaginae a na rectum záhybem excavatio rectouterina (cavum Douglasi). Od hran děložních peritoneum prochází ke stěnám malé pánve jako lig. latum uteri. Ligamentum ovarii proprium probíhá od rohu dělohy k vaječníku. Tento vaz dělí lig. latum uteri na horní část, mesosalpinx, a dolní část, mesometrium. Parametrální
vazy
probíhající
ve
vazivu
parametrium, představují závěsný aparát děložní. K parametrálním vazům patří: lig. cardinale uteri, lig. teres uteri, ligg. sacrouterina, ligg. vesicouterina, ligg. pubovesicalia.
89
a
okolí
dělohy,
Cévní zásobení a inervace Arteriálně zásobení dělohy zabezpečuje a. uterina a a. ovaria. Žilní krev odvádí plexus venosus uterinus. Míza odtéká do noci lymphatici iliaci externi et interni, nodi lumbales, nodi inquinales superficiales. Inervaci zabezpečuje plexus uterovaginalis.
5.2.4 Organa genitalia feminina externa – Zevní ženské pohlavní orgány Jako zevní rodidla je označován soubor útvarů v regio pubica obklopující vstup do pochvy a vyústění ženské močové trubice. Náleží k nim labia majora pudendi, velké pysky stydké, labia minora pudendi, malé pysky stydké, vestibulum vaginae, předsíň poševní, clitoris, poštěváček, mons pubis, stydký pahorek, bulbus vestibuli, glandulae vestibulares majores, velké předsíňové žlázy. Mons pubis, stydký pahorek (Hrma, pahorek Venušin) Mons pubis je vyvýšenina trojúhelníkovitého tvaru v dolní části krajiny stydké. Jejím podkladem je tukový polštář, který je prostoupený četnými vazivovými trámci. Na povrchu je tlustá kůže s hojnými potními a mazovými žlázami. Do začátku puberty je kůže bez chlupů, postupně se vyvíjí pubické ochlupení, které končí v horizontální linii. Labia majora pudendi – Velké stydké pysky Jsou sagitální valy tvořené kůží a tukovým vazivem, které ohraničují rima pudendi, štěrbinu stydkou. Labia majora jsou asi 8 cm dlouhá, 2–3 cm široká. Dorsálně od předsíně poševní se oba velké stydké pysky spojují řasou commissura labiorum posterior. Laterálně je labium majus odděleno od krajiny stehenní žlábkem sulcus genitofemoralis. Kůže na zevní ploše labii je silně pigmentovaná a od puberty porostlá chlupy, pubes. Mediálně od labia majora pudendi leží malé stydké pysky. Oba od sebe odděluje rýha, sulcus interlabialis. Pod spodinou labia majora leží erektilní tkáň, bulbus vestibuli a glandulae vestibulares majores.
90
Labia minora pudendi – Malé stydké pysky Jsou kožní duplikatury bez ochlupení, jejich kůže má charakter sliznice, neobsahují tukové vazivo a potní žlázy, ale jsou vybavené množstvím mazových žláz. Sekret mazových žláz společně s odloupanými epiteliemi tvoří bělavé smegma. Dlouhé jsou 3–4 cm, jejich tloušťka je 4–5 mm. Kůže labia minora pudendi obsahuje četná senzitivní tělíska, a proto je velmi citlivá, jejich dráždění vyvolává pohlavní vzrušení. Ventrálně se každé labium minus dělí ve dvě řasy. Zevní řasy obou stran překrývají glans clitoridis a vytvářejí jeho předkožku, preputium clitoridis. Vnitřní řasy se připojují na glans clitoridis zezadu a vytvářejí jeho uzdičku, frenulum clitoridis. Dorzálně labium minus splývá se stejnostranným labium majus a tvoří příčně orientovanou poloměsíčitou řasu frenulum labiorum pudendi. Vestibulum vaginae – Předsíň poševní Je prostor mezi labia minora pudendi, do kterého vpředu vyúsťuje urethra skrz ostium urethrae externum a pod ním je vyústění pochvy. Vchod poševní u panny překrývá panenská blána, hymen. Uprostřed panenské blány je otvor, který umožňuje odtok menstruační krve. Při první souloži se hymen protrhne, což je provázeno drobným krvácením. Na sliznici poševní předsíně vyúsťují
glandulae vestibulares
minores, menší
žlázky
předsíňové, produkující hlen, který udržuje vlhkost vulvy. Glandulae vestibulares majores (Bartholini), větší žlázky předsíňové, jsou párové žlázy velikosti hrachu, uložené při vchodu poševním dorzálně od bulbus vestibuli, leží v zadní části labia majora na diaphragma urogenitale. Jejich vývod vyúsťuje do rýhy mezi hymen a labia minora. Produkují mucinózní sekret zvlhčující vchod poševní před kopulací.
Obr. č. 20: Zevní pohlavní orgány ženské 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
91
labium majus pudendi clitoris ostium urethrae externum hymen glandula vestibularis major bulbus vestibuli preputium clitoridis
5.2.5 Ženské topořivé orgány K ženským topořivým orgánům patří clitoris, poštěváček, a bulbus vestibuli. Bulbus vestibuli je párové erektilní těleso kapkovitého tvaru, dlouhé 3 cm, široké 1 cm, uložené na diaphragma urogenitale. Přední zúžené části obou bulbů se spojují mezi glans clitoridis a vyústěním urethry v pars intermedia. Podkladem bulbus vestibuli jsou žilní pleteně, které zduřují při pohlavním vzrušení. Clitoris, poštěváček, se skládá z párových kavernózních těles, crura clitoridis, která jsou připojená zdola k dolním ramenům kostí stydkých. Crura clitoridis se spojují do těla, corpus clitoridis, které se zakončuje žaludem, glans clitoridis. Glans clitoridis překrývají řasy malých stydkých pysků, preputium et frenulum clitoridis. Corpus clitoridis je fixován k symfýze pomocí lig. suspensorium clitoridis a lig. fundiforme clitoridis. Ačkoliv je celý poštěváček dlouhý asi 8 cm, je z něj zevně patrná jen malá část, glans clitoridis. Podkladem clitoris je párová topořivá tkáň, corpus cavernosum clitoridis, která je obdobou stavby corpora cavernosa penis. V glans clitoridis je množství senzitivních tělísek, která jsou zdrojem podnětů pohlavního vzrušení. Cévy a nervy zevních pohlavních orgánů Tepny jsou větvemi a. pudenda interna – a. clitoridis, a. bulbus vestibuli, rr. labiales post., aa. pudendae externae – rr. labialis anteriores. Žíly odvádějí krev do větví v. iliaca interna a v. iliaca externa. Míza odtéká do nodi lymphatici inguinales superficiales a nodi iliaci interni.
Inervaci
zajišťují
senzitivní
nervy
n.
ilioinguinalis,
n. genitofemoralis, n. pudendus. Autonomní nervová vlákna probíhají v pleteních podél cév.
6
Cor – Srdce
Je dutý svalový orgán, uložený v hrudní dutině nad bránicí, mezi pravou a levou plící v mezihrudí. Zabezpečuje oběh krve v systému krevních cév rytmickými stahy svaloviny srdeční (systola – stah svaloviny srdeční, 92
diastola – ochabnutí svaloviny srdeční). Je uloženo asymetricky: 1/3 srdce leží vpravo, 2/3 vlevo. U dospělého člověka je srdce veliké jako jeho pěst, velikost a váha srdce je v přímém poměru s velikostí a váhou celého těla člověka, odpovídá přibližně 4,5 % hmotnosti těla. U dospělého muže je srdce dlouhé 11–12 cm, široké 8–9 cm, hrubé 6 cm, hmotnost je 280–340 gramů. Uvnitř srdce jsou 4 dutiny: atrium dextrum, pravá předsíň, ventriculus dexter, pravá komora, atrium sinistrum, levá předsíň, ventriculus sinister, levá komora. Předsíně odděluje septum interatriale, předsíňové septum. Ve stěně předsíňové přepážky je mělká oválná jáma, která odpovídá otvoru, kterým jsou v embryonálním období spojeny pravá a levá předsíň. Komory jsou od sebe odděleny septum interventriculare, mezikomorovým septem, horní část septa je tvořena vazivem pars membranacea, dolní část je svalová, pars muscularis. Srdce má tvar kužele, jehož základna basis cordis směruje doprava, nahoru a dozadu. Hrot srdce, apex cordis, směruje dopředu, doleva a dolů. Z basis cordis vystupují a vstupují velké cévy – horní a dolní dutá žíla, plicní žíly, aorta, kmen plicní. Auricula dextra et sinistra, pravé a levé ouško srdeční, jsou slepě zakončené vyklenující se části předsíní srdečních. Na povrchu srdce rozeznáváme plochy: facies sternocostalis, přední plocha, přivrácená k přední stěně hrudníku, facies diaphragmatica, spodní plocha, připojená k bránici, tvořená zadními stěnami pravé i levé komory, facies pulmonalis, levá plocha, podmiňuje otisk srdce na levé plíci, je tvořená bokem levé komory, facies vertebralis, naléhá na hrudní páteř. Facies sternocostalis a facies diaphragmatica do sebe přecházejí v srdečních okrajích. Pravý okraj je ostřejší – margo dexter (acutus), levý okraj – margo sinister (obtusus) je zaoblený. Povrchovou hranici mezi předsíněmi a komorami tvoří příčně probíhající rýha sulcus coronarius, žlábek věnčitý. Probíhají v něm věnčité, koronární tepny, část srdečních žil a v jeho zadní části je uložen sinus coronarius, žilní splav. Polohu
93
mezikomorové přepážky udávají sulcus interventricularis anterior a sulcus interventricularis posterior, přední a zadní mezikomorový žlábek, ve kterých probíhají větve věnčitých tepen. Obě rýhy se spojují vpravo od srdečního hrotu v incisura apicis cordis.
Obr. č. 21: Zevní popis srdce 1. vv. pulmonales sinistri 2. truncus pulmonalis 3. apex cordis 4. incisura apicis cordis 5. sulcus interventricularis anterior 6. a. coronaria dextra 7. auricula dextra 8. aorta 9. v. cava superior
6.1 Dutiny srdeční 6.1.1 Atrium dextrum – Pravá předsíň Na pravé předsíni můžeme rozlišit dva oddíly, a to přední a zadní. Zadní oddíl odpovídá embryonálnímu sinus venosus, protože do něj ústí dorzokraniálně skrz ostium v. cavae superioris vena cava superior. Dorzokaudálně se do atrium dextrum otvírá vena cava inferior skrz ostium v. cavae inferioris. Od ústí v. cava inferior směrem k septu se táhne valvula venae cavae inferioris (Eustachi), která v embryonálním období usměrňuje proud krve z v. cava inferior do foramen ovale. Mezi oběma ústími dutých žil je stěna atria vtlačená dovnitř, takže na vnitřní ploše je vytvořen val torus intervenosus (Loweri). Pod ústím vena cava inferior se do pravé předsíně otevírá žíla sinus coranarius, která je hlavní sběrnou žilou odvádějící krev ze srdeční stěny. Ústí je opatřeno poloměsíčitou chlopní valvula sinus coronarii (Thebesii). Přední část předsíně se vyklenuje dopředu jako auricula dextra, pravé ouško srdeční. Vnitřní reliéf ouška je nerovný. Nerovnosti jsou podmíněny dominujícími snopci myokardu, mm. pectinati. Hranici mezi dorzální a ventrální částí pravé předsíně tvoří crista terminalis. Na zevním povrchu atria odpovídá 94
této hraně sulcus terminalis. Na interatriálním septu je oválná vkleslina fossa ovalis. V embryonální době je v místě fossa ovalis otvor, foramen ovale, jímž proudí krev z pravé předsíně přímo do levé předsíně. Okraj vklesliny je vyzdvižen ve val limbus fossae ovalis. Na vnitřní stěně pravé předsíně jsou drobné otvůrky o velikosti 0,5–2 mm, foramina venarum minimarum, kterými přitéká krev do atria ze stěny srdeční. Blízko sulcus coronarius jsou patrná ústí 3–4 žil vv. cordis anteriores. Pravá předsíň přechází dopředu a dolů do pravé komory přes ostium atrioventriculare dextrum. Je to otvor oválného tvaru, po obvodu kterého je vsazená valva atrioventricularis dextra, tj. trojcípá chlopeň, valva tricuspidalis. Chlopeň se skládá ze tří cípů: cuspis anterior, cuspis posterior, cuspis septalis. Chlopeň umožňuje průtok krve z předsíně do komory. Je otevřená při systole předsíně, při systole komory se uzavírá, a brání tak zpětnému toku krve z komory do předsíně.
Obr. č. 22: Pravá předsíň 1. aorta 2. truncus pulmonalis 3. mm. pectinati 4. v. cava superior 5. vv. pulmonales 6. fossa ovalis 7. cuspis septalis valvae tricuspidalis 8. v.cava inferior 9. valvula v. cavae inferioris
6.1.2 Ventriculus dexter – Pravá komora Na průřezu má poloměsíčitý tvar. Rozeznáváme na ní stěnu septální, diafragmatickou a sternokostální. Tloušťka stěny pravé komory je v průměru o 5 mm tenčí než u komory levé. Crista supraventricularis dělí pravou komoru na část vtokovou – pars trabecularis, a výtokovou – pars glabra. Vnitřní povrch vtokové části je pokryt svalovými trámci, trabeculae carneae. Vyvýšeniny v komoře jsou podmíněny prominující
95
svalovinou musculi papillares, papilárními (bradavkovitými) svaly. V každé komoře je několik papilárních svalů, jejich širší báze je zakotvená do stěny komory, vrchol je volný a ční do lumenu komory. Z vrcholu odstupují tenké vazivové šlašinky, chordae tendinae, k cípům cípatých chlopní. Chordae tendinae jednotlivých papilárních svalů jdou do dvou sousedních cípů chlopně, čímž zajišťují zavíraní všech chlopenních cípů. Šlašinky působí jako šňůry padáku, a tím zabraňují vyvracení cípů chlopně do pravé předsíně při systole komory. Musculi papillares: M. papillaris anterior – odstupuje od přední stěny pravé komory. Jeho šlašinky se upínají do předního a septálního cípu. Od komorového
septa
se
k bázi
svalu
táhne
trabecula
septomarginalis – obsahuje část převodního systému srdečního. Trabekula
byla
dříve
považována
za
zařízení
bránicí
nadměrnému roztažení komory, „moderatorband“. Mm. papillaris posterior – jeho šlašinky se upínají na zadní a septální cíp trojcípé chlopně. Mm. papillares septales – odstupují od mezikomorového septa a upínají se do septálního a zadního cípu chlopně. Mm. papillares parvi – odstupují od septální a zadní stěny komory. Mm. papillares s chordae tendinae valva tricuspidalis spolu s ostium atrioventriculare tvoří tricuspidální chlopňový systém. Výtoková část pravé komory pokračuje od crista supraventricularis až po ostium trunci pulmonalis. Komora je v části nad crista supraventricularis zúžena v infundibulum – conus arteriosus. Výtoková část má hladké stěny, proto se nazývá pars glabra. Ostium trunci pulmonalis je opatřeno chlopní – valva trunci pulmonalis, chlopeň plícnice. Chlopeň se skládá ze tří poloměsíčitých lamel: valvula semilunaris anterior, dextra et sinistra. Valvuly přirostlé ke stěně plícnice mají tvar vlaštovčího hnízda. Volný okraj každé lamely se nazývá lunula a uprostřed je ztluštělý jako nodulus. Chlopeň reguluje při systole komory odtok krve z komory do truncus pulmonalis. Při diastole komory dochází ke zpětnému toku krve v truncus pulmonalis, poté se valvuly naplní krví, jejich
96
okraje se k sobě přiloží a chlopeň se uzavře. Hladká stěna výtokové části komory zvyšuje rychlost vypuzované krve.
Obr. č. 23: Pravá komora 1. valvula semilunaris trunci pulmonalis 2. crista raventricularis 3. m. papillaris medialis 4. mm. papillares septales 5. trabecula septo marginalis 6. m. papillaris anterior
6.1.3 Atrium sinistrum – Levá předsíň Dutina levé předsíně je objemově o něco menší než dutina pravá. Od ní je odděluje interatriální septum. Na septu v místě, kterému v pravém atriu odpovídá fossa ovalis, je řasa falx septi, zvaná valvula foraminis ovalis. Na dorzolaterální stěně atria jsou ústí čtyř pulmonálních žil. Dvě vv. pulmonales dextrae a dvě vv. pulmonales sinistrae. Z přední stěny levého atria vybíhá štíhlé ouško auricula sinistra, která obsahuje mm. pectinati. Ze srdeční stěny přivádějí krev do levé předsíně cévy skrz foramina venarum minimarum. Ventrobazálně se levá předsíň otvírá skrz ostium atrioventriculare sinistrum do levé komory.
6.1.4 Ventriculus sinister – Levá komora Má tvar kužele a na průřezu je okrouhlá. Stěna levé komory je třikrát tak silná než stěna komory pravé. Její tloušťka dosahuje 10–20 mm. V ostium atrioventriculare sinitrum je valva atrioventricularis sinistra, valva bicuspidalis (valva mitralis), chlopeň dvojcípá. Na ní se rozeznává cuspis anterior a cuspis posterior, přední a zadní cíp. Ke každému z obou cípů přistupují chordae tendinae ze dvou papilárních svalů: m. papillaris anterior – vystupuje ze sternokostální plochy komorové stěny, m. papillaris posterior – odstupuje ze zadní stěny komory. 97
Tyto svaly dělí levou komoru na část vtokovou, infrapapilární, která jde od ostium atrioventriculare sinistrum až k apexu, a výtokovou část, suprapapilární, orientovanou od apexu kraniálně k ostium aortae. V něm je uložena valva aortae, aortální chlopeň. Je tvořená třemi poloměsíčitými chlopněmi, valvulae semilunaris dextra, sinistra et posterior. Valva aortae je zasazená ve vazivovém kruhu anulus aorticus. Chlopenní lamely jsou tu o něco silnější než na truncus pulmonalis a mají zde své noduli et lunulae. Výklenky za chlopněmi vytvářejí spolu se stěnou aorty tři poloměsíčité kapsy, sinus aortae, které se na povrchu tepny vyklenují jako bulbus aortae. Z bulbus aortae odstupují věnčité tepny.
6.2 Stavba srdce Srdce je tvořené ze tří základních vrstev: 1. endocardium – endokard, vnitřní vrstva, 2. myocardium – myokard, střední vrstva, 3. epicardium – epikard, zevní vrstva. 1. Endocardium – Endokard – nitroblána srdeční je hladká, lesklá a průsvitná blána, která vystýlá dutiny srdeční a kryje z obou stran povrch srdečních chlopní. Stavebně odpovídá výstelce cévní – endotelu, pod kterým jsou elastická vlákna. Je silnější v předsíních než v komorách a je také silnější v levé polovině srdce. Jeho tloušťka kolísá mezi 50– 200 mm. Chlopně srdeční jsou vyztužené vazivovými ploténkami, laminae fibrosae, které se zevním okrajem připojují ke skeletu srdečnímu. K srdečnímu skeletu patří: anulus fibrosus dexter et sinister, anulus aorticus, anulus trunci pulmonalis, trigonum fibrosum dextrum et sinistrum, tendo infundibuli, pars membranacea septi. 98
Srdeční skelet je uložen v místě srdeční báze, je tvořen kolagenním vazivem. Slouží jako podpůrný systém pro připojení svaloviny srdce, chlopní a udržuje konfiguraci srdce v perikardu. Tvoří ho 4 vazivové prstence, anuli fibrosi. Anulus fibrosus dexter et sinister jsou vytvořeny v místě atrioventrikulárních ústí. Na nich jsou připevněny dvoucípá a trojcípá chlopeň. Ventrálně a vlevo od obou předchozích prstenů je uložen anulus aorticus obtáčející ostium aortae. Anulus trunci pulmonalis je uložen vepředu, je to prstenec semilunárních chlopní plícnice. Anuli jsou navzájem spojeny vazivovými útvary, trigonum fibrosum dextrum je mezi anulus fibrosus dexter, sinister a anulus aorticus. Trigonum fibrosum sinistrum je mezi anulus fibrosus sinister a anulus aorticus. Tendo infundibuli (konusová šlacha) spojuje od trigonum fibrosum dextrum anulus aorticus s anulus trunci pulmonalis. Todardova šlacha probíhá od trigonum fibrosum dextrum do myokardu zadní stěny pravé předsíně. Pars membranacea septi probíhá od trigonum fibrosum dextrum do septum interventriculare.
Obr. č. 24: Skelet srdeční 1. anulus trunci pulmonalis 2. konusová šlacha 3. anulus fibrosus dexter 4. valva tricuspidalis 5. trigonum fibrosum dextrum 6. valva bicuspidalis 7. anulus fibrosus sinister 8. trigonum fibrosum sinistrum 9. anulus aorticus
2. Myocardium – Myokard – je zvláštním druhem příčně pruhovaného svalstva, které není ovládáno vůlí. Jednotlivé buňky, kardiomyocyty, jsou spolu navzájem spojeny a vytvářejí svazky srdeční svaloviny. Jednojaderné úseky jsou odděleny interkalárními disky. Svalovina srdeční je rozdělená na pracovní myokard, který provádí kontrakce srdeční, a myokard vodivý (excitomotorický aparát srdce), který 99
provádí vedení vzruchu z předsíně na komory. Topograficky dělíme myokard na myokard předsíní a myokard komor. Myokard předsíní – je o mnoho slabší než v komorách. Je tvořen dvěma vrstvami: a) povrchovou – je společná pro obě předsíně; jsou tu dva výrazné snopce, fasciculus interauricularis horizontalis, fasciculus interauricularis verticalis, b) hlubokou – tvoří oblouky a kruhy, které obklápějí každou předsíň samostatně. V hluboké vrstvě je vytvořeno několik silných snopců: fasciculus terminalis, fasciculus intervenosus, fasciculus limbicus superior, fasciculus limbicus inferior. Myokard komor – vytváří tři vrstvy: povrchová vrstva začíná na vazivových anuli fibrosi obou komor, probíhá ve tvaru levotočivého šroubu přes obě komory až k apexu, kde vytvoří vortex cordis (srdeční vír) a zanořuje se do hloubky, prorazí střední vrstvu myokardu a pokračuje jako longitudinální vnitřní vrstva, která vytváří papilární svaly; střední vrstva myokardu probíhá cirkulárně v každé komoře zvlášť, tvoří podklad pro svalovou část mezikomorové přepážky; vnitřní vrstva je převážně longitudinální a vytváří trabeculae carneae a papilární svaly.
6.2.1 Systema conducens cordis – Převodní systém srdeční Převodní systém srdeční je specializovaný myokard, který je schopen spontánně tvořit akční potenciály a rychle je rozvádět k pracovnímu myokardu předsíní a komor. Akční potenciály stimulují pracovní myokard ke kontrakci. Myokard převodního systému se od pracovního myokardu liší funkčně i morfologicky. Je tvořen specializovanými myocyty, které se 100
vyskytují v několika typech. Typické jsou Purkyňové myocyty – velké buňky s malým počtem myofibril a velkým množstvím glykogenu. Části převodního systému jsou: Nodus sinuatrialis (Keith–Flack) Pacemaker srdečního rytmu. Uložený je ve stěně pravé předsíně mezi ústím v. cava superior a pravým ouškem. Má vřetenovitý tvar, rozměry 5–9 × 3– 5 mm. Je vyživován prostřednictvím a. nodi sinuatrialis. Nodus atrioventricularis (Tawara–Aschoffov) Zabezpečuje zpomalení vzruchů z předsíní na komory. Uložený je pod endokardem pravé předsíně, vlevo od ústí sinus coronarius. Má eliptický tvar, rozměry 5 × 2 mm. Je zásobován a. nodi artrioventricularis. Fasciculus atrioventricularis (Hissův svazek) Tvoří přímé pokračování převodního systému, začíná při dolní části atrioventrikulárního uzlu. Prochází skrz trigonum fibrosum dextrum, které je pojítkem mezi svalovinou předsíní a komor. Truncus fasciculi atrioventricularis se dělí na pravé a levé raménko, crus dextrum, crus sinistrum
převodního
systému.
Raménka
probíhají
po
stranách
mezikomorového septa. Raménka se rozpadávají v Purkyňova vlákna, která jsou uložena pod endokardem komor. Jsou tvořená Purkyňovými myocyty a přímo napojena na myocyty pracovního myokardu komor.
Obr. č. 25: Systema conducens cordis 1. nodus sinuatrialis 2. crus sinistrum 3. rami subendocardiales 4. crus dextrum 5. fasciculus atrioventricularis 6. nodus atrioventricularis
Poruchy akce srdeční, vznikající při poškození převodního systému, se nazývají srdeční arytmie. Je-li vyřazen z činnosti sinoatriální uzel, přebírá jeho funkci atrioventrikulární uzel, který má schopnost vytvářet pouze 40– 101
60 vzruchů za minutu. Výsledkem je bradykardie (zpomalená akce srdeční). Je-li převodní systém někde přerušen, vzniká porucha vedení vzruchu, je to nejčastěji blok některého z ramének nebo blok Hissova můstku. Meziuzlové a mezipředsíňové spoje Jsou
to
specializované
morfologické
spoje
mezi
sinuatriálním
a atrioventikulárním uzlem a mezi sinuatriálním uzlem a myokardem pravé a levé předsíně. Přední internodální svazek. Interatriální svazek (Bachmannův) jde do myokardu LP. Střední internodální svazek (Wenckebachův) jde za VCS k zadnímu okraji ATV uzlu. Zadní internodální svazek (Thorelův) jde k pravé straně ATV uzlu. Kolaterální vlákna, vlákna ze zadního internodálního svazku, vstupují přímo do ATV svazku. 3. Epicardium – Epikard Je viscerální list serózní blány pericardium, osrdečník. Pericardium má dva listy: Lamina parietalis, vytváří vazivový vak, ve kterém je uloženo srdce. Lamina visceralis – epikard (epicardium) pokrývá povrch srdce jako tenká, vazivová blána. Pericardium je složen ze dvou vrstev, zevní vazivové – pericardium fibrosum, a vnitřní, která je pokryta mesotelem – pericardium serosum. Mezi oběma listy je štěrbinovitý prostor cavitas pericardialis, který vyplňuje malé množství čiré tekutiny, liquor pericardii. Dutina obsahuje asi 20 ml tekutiny, která usnadňuje klouzavý pohyb srdce uvnitř vaku. Zevní list je svou bází přirostlý k bránici, boční strany jsou srostlé s mediastinální částí pravé a levé pleury. Vrchol perikardu je tvořen cupula pericardii, která se připojuje k začátku aorty a truncus pulmonalis. Vzadu pericard naléhá na jícen a tracheu. Přes tuto zadní stěnu vstupují do srdce 102
horní a dolní dutá žíla a pulmonální žíly. Zde se vytvářejí záhyby, sinusy. Přechod lamina parietalis v lamina visceralis na aortě a truncus pulmonalis se nazývá porta arteriarum. Jejich přechod na vv. pulmonales a vv. cavae je porta venarum. Prostor uvnitř cavum pericardii mezi porta arteriarum a porta venarum se nazývá sinus transverus pericardii. Prostor za levou předsíní shora a ze stran ohraničen porta venarum se nazývá sinus obliquus pericardii.
6.3 Cévy srdce Srdeční stěna je vyživovaná dvěma věnčitými tepnami a. coronaria dextra a a. coronaria sinistra. Vystupují ze sinus aortae, probíhají v sulcus coronarius, jsou to funkčně koncové větve a při jejich ucpaní krevní sraženinou nebo při arterioskleróze dochází k ischemické nekróze myokardu – infarkt. Arteria coronaria dextra Prochází do pravého sulcus coronarius, kde podbíhá pravé ouško, pokračuje přes margo acutus na spodní plochu srdce, kde probíhá v sulcus interventricularis posterior a kde končí jako ramus interventricularis posterior. Zásobuje pravou předsíň, pravou komoru, zadní polovinu septa a úzký pruh vzadu v levé komoře. Za svého průběhu vydává větve: rr. atriales, rr. ventriculares anteriores et posteriores, r. marginalis dexter, a. coni arteriosi, a. nodi atrioventricularis, rr. septales posteriores odstupují z konečné části tepny r. interventricularis posterior.
103
Arteria coronaris sinistra Začíná ze sinus aortae sinister, klade se na levý obvod truncus pulmonalis a po krátkém průběhu se dělí ve dvě hlavní větve ramus interventricularis anterior a ramus circumflexus. Zásobuje levou předsíň, levou komoru, pravou komoru při sulcus interventricularis anterior. Ramus interventricularis anterior ve svém průběhu vydává větve: r. coni arteriosi, rr. ventriculares dextri et sinistri, rr. septales anteriores. Ramus circumflexus se klade do levého sulcus coronarius, ve svém začátku je překryt levým ouškem, prochází přes margo obtusus na diafragmatickou plochu srdce. Z r. circumflexus odstupují větve: rr. anteriores, laterales et posteriores, a. nodi sinuatrialis, r. marginalis sinister, rr. ventriculares posteriores, a. nodi atrioventricularis.
Obr. č. 26: Aa. coronariae 1. a. coronaria sinistra 2. ramus circumflexus 3. ramus interventricularis anterior 4. ramus lateralis 5. ramus interventricularis septalis 6. ramus marginalis 7. ramus coni arteriosi 8. ramus nodi sinuatrialis 9. a. coronaria dextra
6.3.1 Venae cordis – Žíly srdeční Odvádějí odkysličenou krev ze srdeční stěny, dělíme je do tří skupin: žíly ústící do sinus coronarius, venae cordis anteriores, venae cordis minimae. 104
Vv. cordis anteriores ústí do pravé předsíně. Vv. cordis minimae ústí jednotlivě do všech dutin. Do sinus coronarius se vlévají: v. cordis magna, v. posterior ventriculi sinistri, v. obliqua atrii sinistri, v. cordis media, v. cordis parva.
6.3.2 Lymfatické cévy srdce Srdce je orgán s dobře vyvinutým lymfatickým řečištěm. Začíná jako subendokardová síť
lymfatických kapilár,
která přechází
do sítě
myokardové a následně vstupuje do sítě subepikardové. Ze subepikardové sítě se tvoří dva hlavní odvodné lymfatické kolektory, které mají obdobný průběh jako koronární tepny, a to pravý a levý: truncus lymphaticus coronarius dexter et sinister. Truncus lymphaticus dexter vzniká v sulcus coronarius vpravo a odvádí mízu ze stěny pravé předsíně a velké části pravé komory. Ze sulcus coronarius přestoupí před aortou a vlévá se do nodi mediastinales anteriores. Truncus lymphaticus sinister je silnější, vzniká spojením mízních kolektorů v sulcus coronarius sinister. Odvádí mízu ze stěn levých dutin srdce, ale i z části stěn pravé komory přiléhající k septu. Ze sulcus coronarius probíhá za aorta ascendens a ústí do nodi mediastinales anteriores et nodi tracheobronchiales.
6.3.3 Inervace srdce Inervaci srdce zabezpečují eferentní nervy, tj. autonomní nervy (sympatické, parasympatické) a též senzitivní aferentní vlákna, která spolu vytvářejí na srdci nervovou pleteň plexus cardiacus. Sympatické nervy, nervi cardiaci, odstupují z ganglia trunci sympathici v krční a hrudní části řetězce: n. cardiacus cervicalis superior, n. cardiacus cervicalis medius, 105
n. cardiacus cervicalis inferior, nn. cardiaci thoracici. Sympatiková vlákna na srdci zvyšují tepovou frekvenci, rychlost vedení vzruchu a sílu srdečního stahu, nn. accelerantes. Na koronární tepny působí vasodilatačně i vasokonstrikčně podle toho, na které receptory působí. Parasympatické nervy, rami cardiaci, jsou větve z nervus vagus: rr. cardiaci cervicales superiores, rr. cardiaci cervicales inferiores, rr. cardiaci thoracici. Parasympatiková
nervová
vlákna
činnost
srdce
zpomalují,
nn. retardantes, koronární cévy mírně dilatují. Na srdci sympatická a parasympatická nervová vlákna vytváří kardiální plexy: Plexus cardiacus superficialis (mezi aortou a truncus pulmonalis). Plexus cardiacus profundus (mezi aortou a bifurcatio tracheae). Srdce je uloženo za sternem v mediastinum medium. Poloha srdce na hrudníku je vymezená čtyřmi body. Auskultační místa chlopní odpovídají popsaným čtyřem bodům: A – 2 mezižeberní prostor, asi 1 cm od sterna – valva aortae, B – 5 mezižeberní prostor, těsně při sternu – valva tricuspidalis, C – 5 mezižeberní prostor, 8 cm od sterna – valva bicuspidalis, D – 2 mezižeberní prostor, vlevo 2 cm od sterna – valva trunci pulmonalis.
6.4 Endokrinní činnost srdce Kardiomyocyty srdce přítomné v pravé předsíni a z části v levé předsíni vylučují natriuretický hormon, atriový natriuretický faktor – ANF – kardiodilatin, který snižuje objem cirkulující tekutiny při srdeční insuficienci.
106
7
Tepenný systém
7.1 Cévy hlavy a krku Arteria carotis communis Tato tepna nemá symetrický začátek. A. carotis communis dextra se odděluje z truncus brachiocephalicus společně s a. subclavia dx., za pravým sternoklavikulárním kloubem. A. carotis communis sinistra je přímou, a to druhou větví z arcus aortae, je proto delší přibližně o 4 cm. Začátky obou karotid leží relativně blízko sebe, obě cévy se pak rozbíhají kraniálně směrem k bázi lební. Běží nejdříve po stranách trachey a jícnu, dostávají se na dorzolaterální stranu štítné žlázy (zde mohou způsobit mělký otisk) a stoupají ke kraniálnímu okraji štítné chrupavky, kde se dělí na a. carotis externa et a. carotis interna. Toto místo skeletotopicky odpovídá zhruba hranici mezi C3 a C4. Průběh tepny lze rozdělit na dva oddíly: Kaudální
oddíl
–
a.
carotis
communis
zde
kryjí
m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus a lamina pretrachealis krční fascie. Tepnu zde lze přitlačovat proti tuberculum caroticum (Chassaignaci) C6. Kraniální oddíl – a. carotis communis je uložena v trigonum caroticum, které ohraničují: laterálně m. sternocleidomastoideus, mediálně venter superior m. omohyoidei, kraniálně venter posterior m. digastrici spolu s m. stylohyoideus. Tepnu zde kryje jen povrchová krční fascie a m. platysma. Laterálně od a. carotis communis sestupuje v. jugularis interna, za cévami je uložen n. vagus, před nimi r. superior ansae cervicalis – tyto struktury jsou uloženy ve vazivovém obalu, vagina carotica, a celý tento útvar se označuje jako nervově-cévní svazek krční. A. carotis communis je v celém průběhu stejně široká, protože nevydává větve. Dělí se teprve ve výšce C3–C4 na a. carotis externa et a. carotis interna – při rozdělení je a. carotis externa uložena ventromediálně, a. carotis interna dorzolaterálně. V místě rozestupu obou tepen je uloženo drobné tělísko, glomus (paraganglion) caroticum – jedná se o chemoreceptor, který registruje změny obsahu O2 a CO2 v krvi a spouští příslušné regulační mechanismy.
107
Obr. č. 27: Arteriae carotides 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
a. temporalis superficialis m. digasticus (venter post.) a. occipitalis a. carotis interna a. carotis externa a. thyroidea sup. a. carotis communis a. transversa faciei a. maxillaris a. lingualis a. pharyngea ascendens m. omohyoideus (venter sup.)
Arteria carotis externa Tepna leží v trigonum caroticum. Z původní polohy v rozestupu se stáčí laterálně před a. carotis interna, na její zevní straně leží v. jugularis interna, která se kraniálně dostává za a. carotis externa. Tepna stoupá za angulus mandibulae, opouští vagina carotica a dostává se do prestyloidního prostoru, kde se dělí ve dvě konečné větve. Mediálně je a. carotis externa blízko stěny faryngu, potom na m. stylopharyngeus a m. stylogossus, ventrálně ji postupně kříží: v. facialis, v. lingualis, vv. thyroideae superiores, arcus nervi hypoglossi, venter posterior m. digastrici a m. stylohyoideus, povrchová krční fascie a glandula parotis. A. carotis externa zásobuje svými větvemi hlavu (kromě mozku, očnice a vnitřního ucha), většinu krčních orgánů, svaly na přední straně krku a část šíjového svalstva. Má celkem 8 větví, které dělíme podle směru odstupu na: 3 větve ventrální, 2 větve dorzální, 1 větev mediální a 2 větve konečné. .
108
Obrázek č. 28: Arteria carotis externa a její větve 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
a. supratrochlearis (z a. opthalmica) a. supraorbitalis (z a. opthalmica) a. angularis a. transversa faciei a. labialis sup. a. labialis inf. a. facialis anastomosa konečných větví v měkkýchpokrývkách lebečních 9. a. auricularis post. 10. a. temporalis superficialis 11. a. occipitalis 12. a. maxillaris (odstup) 13. a. pharyngea ascendens 14. a. lingualis 15. a. thyroidea sup. 16. a. carotis externa
Větve ventrální: 1. A. thyroidea superior vzniká hned na začátku a. carotis externa a obloukem sestupuje k hornímu pólu a přední ploše štítné žlázy, pro niž vydává rr. glandulares. Ze začátku tepny (pod cornu majus ossis hyoidei) odstupuje slabý r. infrahyoideus ke svalům upínajícím se na jazylku a dále r. sternocleidomastoideus pro stejnojmenný sval. Sliznici a ventrální svaly hrtanu zásobují a. laryngea superior, která běží se stejnojmenným nervem přes membrana thyrohyoidea (nebo otvor ve štítné chrupavce), a r. cricothyroideus. Konečné větve a. thyroidea superior anastomosují jednak s tepnou druhostrannou, jednak s větvemi a. thyroidea inferior. 2. A. lingualis odstupuje nad velkými rohy jazylky a zanořuje se pod m. hyoglossus, s nímž běží do jazyka. Její začátek se promítá do tzv. Béclardova úhlu, který tvoří velké rohy jazylky a venter posterior m. digastrici spolu s m. stylohyoideus – tepnu zde lze chirurgicky podvázat. Tepna potom probíhá vinutě až k hrotu jazyka a postupně vydává: r. suprahyoideus,
109
a. sublingualis, ta běží na m. mylohyoideus ve spatium sublinguale pod glandula sublingualis, vyživuje tento sval a okolní extraglosální svaly, uvedenou žlázu a sliznici spodiny ústní, rr. dorsales linguae, jsou to větve pro hřbet jazyka a intraglosální svaly, a. profunda linguae, jež je konečnou větví a. lingualis. Běží po spodní ploše jazyka, vydává četné svalové větve a končí na hrotu jazyka, kde se spojuje s druhostrannou tepnou v tzv. arcus raninus. 3. A. facialis odstupuje nad a. lingualis, podbíhá m. stylohyoideus a venter posterior m. digastrici a dostává se do trigonum submandibulare. Běží pod glandula submandibularis, kterou vyživuje (v. facialis běží před žlázou). Před okrajem m. masseter se tepna klade přes okraj mandibuly, kryta jen snopci m. platysma, a dostává se na obličej (v. facialis je za tepnou). Zde probíhá vlnovitě mimickými svaly šikmo vpřed a nahoru kolem ústního koutku a nosního křídla k mediálnímu koutku očnímu, kde končí. Za průběhu se a. facialis a její větve kříží s větvemi n. facialis. Na krku tepna vydává: rr. glandulares pro glandula submandibularis; a. palatina ascendens pro stěnu hltanu a měkké patro; r. tonsillaris pro patrovou mandli; a. submentalis zásobuje spodní plochu m. mylohyoideus, venter anterior m. digastrici a kůži této oblasti až do bradové krajiny. Na obličeji tepna vydává: rr. musculares pro mimické svaly, které proráží; a. labialis inferior et a. labialis superior, které prorážejí svalstvem rtů, dostávají se až mezi m. orbicularis oris a sliznici rtů; probíhají vinutě blízko okraje rtů a v obou rtech se spojují se stejnojmennými tepnami druhé strany; r. lateralis nasi (dříve a. alaris nasi) ke kůži nosního křídla, na špičce nosu anastomosuje s větví druhé strany; a. angularis je konečnou, ale slabou větví a. facialis. Při vnitřním očním koutku navazuje na větvičky a. opthalmica a a. infraorbitalis. 110
A. lingualis a a. facialis mohou z kmene a. carotis ext. odstupovat společným kmenem, truncus linguofacialis. Větve dorzální: 1. A. occipitalis probíhá pod zadním bříškem m. digastricus, klade se do sulcus arteriae occipitalis na vnitřní straně processus mastoideus a pokračuje dozadu vzhůru do týlní krajiny. Za průběhu tepna vydává: Rr. sternocleidomastoidei – drobné větévky pro stejnojmenný sval. Často odstupuje jedna z těchto větví samostatně přímo z kmene a. carotis externa, označujeme ji jako a. sternocleidomastoidea. Tato tepna má typický vztah k arcus nervi hypoglossi, který ji podbíhá. R. mastoideus do foramen mastoideum a k diploe a dura mater zadní jámy lební. R. auricularis na zadní plochu boltce. Rr. occipitales pro měkké pokrývky lební v týlní krajině jsou konečnými větvemi a. occipitalis. Tyto tepny mají četné spojky s větvemi a. temporalis superficialis a a. auricularis posterior. 2. A. auricularis posterior je kratší a tenčí než a. occipitalis, nad níž odstupuje, a běží povrchově za boltec ušní. Zde vydává rr. auriculares a pokračuje do měkkých pokrývek lebních. A. occipitalis vydává ještě větve pro glandula parotis a kůži okolí, a a. stylomastoidea, která vstupuje stejnojmenným otvorem do canalis nervi facialis, zásobuje cellulae mastoideae a vydává a. tympanica posterior, která se podílí na vytvoření plexus tympanicus ve středoušní dutině. Větve mediální: Představuje pouze jedna tepna, a to: a. pharyngea ascendens, která odstupuje poblíž začátku a. carotis externa. Běží mediálně k hltanu a stoupá podél jeho boční stěny až k bázi lební. 111
Za průběhu vydává rr. pharyngei, dále slabou a. tympanica inferior do canaliculus tympanicus, kterým běží společně s n. tympanicus do středoušní dutiny, a a. meningea posterior běžící skrze foramen jugulare k dura mater zadní jámy lební. Větve konečné: 1. A. temporalis superficialis je vlastně kraniálním pokračováním v podélné ose kmene a. carotis externa. Její začátek se promítá za collum mandibulae, stoupá před ušní boltec (společně se stejnojmennou žílou a n. auriculotemporalis) – zde ji kryje glandula parotis a přes pons zygomaticus se dostává do spánkové krajiny, kde se v podkoží větví. Tepna postupně vydává: rr. parotidei pro příušní žlázu, a. transversa faciei – běží podél pons zygomaticus, nad ductus parotideus, vyživuje tvářovou krajinu a obličejové svaly, zejména na laterální straně, mediálně zasahuje až k větvím a. facialis; rr. auriculares anteriores pro přední plochu boltce, začátek zevního zvukovodu a pouzdro čelistního kloubu; a. zygomaticoorbitalis – běží k očnicovému okraji kosti lícní a vyživuje m. orbicularis oculi; a. temporalis media – proráží do m. temporalis, který vyživuje (podmiňuje rýhu na šupině spánkové); r. frontalis et r. parietalis jsou konečnými větvemi a. temporalis superficialis. Větví se v měkkých pokrývkách lebních čelní a temenní krajiny, anastomosují s větvemi ostatních tepen, které sem zasahují (a. occipitalis,a. auricularis post., a. supraorbitalis). 2. A. maxillaris Tato tepna je nejsilnější větví a. carotis externa, z níž odstupuje kolmo na podélnou osu za collum mandibulae. Běží vpřed mezi collum a lig. temporomandibulare čelistního kloubu, mezi mm. pterygoidei ve fossa infratemporalis a končí několika větvemi ve fossa pterygopalatina.
112
Zásobuje čelistní kloub, žvýkací svaly, zuby horního i dolního oblouku, sliznici dutiny ústní a nosní, tvrdé a měkké patro a jednou větví i část dura mater. Průběh této tepny členíme na tři úseky: a) Pars mandibularis, uložená za collum mandibulae, vysílá: A. auricularis profunda k čelistnímu kloubu, zevnímu zvukovodu a k bubínku, v jehož zevní vrstvě se větví. A. tympanica anterior vydává drobné větévky k čelistnímu kloubu a pak se přes fissura petrotympanica dostává do sliznice cavitas tympanica. Na vytvoření plexus tympanicus se podílejí i další aa. tympanicae z a. carotis ext. a rr. caroticotympanici z a. carotis interna. A. meningea media se skrze foramen spinosum dostává k tvrdé pleně střední jámy lební – na vnitřní ploše lebečních kostí podmiňuje sulci arteriosi až na kalvu, kde se dělí na r. frontalis et r. parietalis. Při tupém poranění hlavy může dojít k natržení kmene a. meningea media nebo jejich větví, dochází k masivnímu tepennému krvácení a vzniká tzv. epidurální hematom. Tepna vysílá též větévky pro m. tensor tympani, do hiatus canalis nervi facialis, a. tympanica superior podél n. petrosus minor do středoušní dutiny, a do orbity větévku, která anastomosuje s a. lacrimalis. A. alveolaris inferior vstupuje do foramen mandibulare a v canalis mandibulae běží spolu se stejnojmennou žílou a nervem až do foramen mentale. Ještě před vstupem do kanálu tepna vydává r. mylohyoideus pro stejnojmenný sval, v kanálu pak postupně odstupují větévky pro kost, zuby a periodontium, rr. alveolares, rr. gingivales, rr. dentales. Konečnou větví je r. mentalis, která vystupuje společně s n. mentalis (V/3) z foramen mentale, a vyživuje svaly a podkoží v okolí tohoto otvoru. b) Pars pterygoidea – probíhá mezi mm. pterygoidei ve fossa infratemporalis a vydává převážně svalové větve: a. masseterica – pro m. masseter, rr. pterygoidei – pro m. pterygoideus medialis et lateralis,
113
aa. temporales profundae – zpravidla dvě větve (posterior et anterior) do m. temporalis, a. buccalis – pro m. buccinator a přilehlou sliznici tváře. c) Pars pterygopalatina, poslední úsek a. maxillaris, vydává větve ve fossa pterygopalatina: A. alveolaris superior posterior se zanořuje několika větvičkami do otvůrků v tuber maxillae a vyživuje moláry, premoláry a dáseň horní čelisti až ke stěně sinus maxillaris. A. infraorbitalis se dostává skrze fissura orbitalis inferior do sulcus et canalis infraorbitalis. V kanálu z tepny odstupují aa. alveolares superiores anteriores určené pro špičák, řezáky a příslušné oblasti horní čelisti a dásní – větve obou aa. alveolares superiores se v čelisti spojují. Konečná větev vystupuje z foramen infraorbitale (společně s n. infraorbitalis z V/2) a vyživuje obličej v okolí tohoto otvoru. A. canalis pterygoidei probíhá přes canalis pterygoideus (Vidii) se stejnojmenným nervem ke stěně nosohltanu a Eustachovy trubice. A. palatina descendens sestupuje v canalis palatinus majus a dělí se na: a. palatina major – do foramen palatinus majus, která běží po tvrdém patru dopředu k foramen incisivus, a aa. palatinae minores – do foramina palatina minora a dále dozadu pro výživu měkkého patra. A. sphenopalatina je konečnou větví a. maxillaris. Z fossa pterygopalatina se skrze foramen sphenopalatinum dostává do nosní dutiny, kde se dělí na: aa. nasales posteriores laterales – pro výživu sliznice v zadní části laterální stěny dutiny nosní, a aa. septales posteriores – do sliznice zadní části nosního septa. Nejkaudálnější z těchto větví se dostává přes foramen incisivus na patro, kde anastomosuje s větví a. palatina major.
114
Obr. č. 29: Arteria maxillaris 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
vstup do canalis infraorbitalis a. infraorbitalis aa. alveolares sup. ant. a. alveolaris sup. post a. mentalis a. sphenopalatina a. tempovalis profunda a. meningeamedia (dofor. spinosum) a.tympanica ant. a.auricularis profunda a. temporalis superficialis a. maxillaris a. buccalis rr. prerygoidei a. alveoralis inf. a. carotis externa r. mylohyoideus
Arteria carotis interna V místě rozdělení a. carotis communis je a. carotis interna vzadu a laterálně, stoupá kraniálně a postupně se dostává mediálně ke stěně hltanu a do spatium retrostyloideum. V celém průběhu na krku je uložena v nervověcévním krčním svazku a tepna zde nevydává žádné větve. Na bázi lební vstoupí do canalis caroticum a přes tento kanál se dostává do dutiny lební. Průběh této tepny členíme na několik úseků: a) Pars cervicalis – začátek tepny je rozšířen v tzv. sinus caroticus, v jehož stěně jsou uloženy tlakové receptory, které nervovou cestou (r. sinus carotici z n. glossopharyngeus) signalizují změny krevního tlaku – stlačení a. carotis interna v tomto místě vyvolá reflektorické snížení krevního tlaku. Před vstupem do canalis caroticum probíhá tepna ve tvaru esovité kličky. V tomto úseku a. carotis interna nevydává větve. b) Pars petrosa – v pyramidě kosti skalní probíhá a. carotis interna v canalis caroticus nejdříve kolmo na podélnou osu pyramidy, kde kanál tvoří přední stěnu cavitas tympanica – do středouší zde tepna vydává aa. caroticotympanicae, které společně s aa. tympanicae z a. carotis externa vytvářejí arteriální plexus tympanicus. Canalis caroticus se pak ohýbá a probíhá rovnoběžně s podélnou osou pyramidy (tvoří tedy další 115
kličku) směrem k jejímu hrotu, kde tepna proráží synchrondrosis sphenopetrosa a klade se do sulcus caroticus na boku těla kosti klínové. c) Pars cavernosa – v tomto úseku tepna probíhá ventrálně a opět prohnutě v sinus caroticus. Celý esovitý průběh a. carotis int. nazýváme kyfotický sifon. V sinus caroticus probíhá tepna společně s okohybnými nervy a větvemi n. trigeminus, vzhledem k nervům je uložena mediálně. Vydává zde: větve pro tvrdou plenu mozkovou v okolí (r. basalis tentorii, r. marginalis tentorii, r. meningeus, r. ganglii trigeminalis, r. sinus cavernosi) a a. hypophysialis inferior, která vystupuje na obou stranách buď z tohoto úseku, anebo těsně poté, kdy a. carotis interna prorazí stěnu sinus caroticus. Tepny jdou zdola k zadnímu laloku hypofýzy, který hlavně zásobují, uvnitř hypofýzy pak vydávají větve i pro přední lalok a stopku hypofýzy. d) Pars cerebralis – a. carotis interna prorazí stěnu sinus cavernosus a dostává se nad dura mater, kde vydává své hlavní větve pro výživu mozku.
Obr. č. 30: Circulus arteriosus cerebri (Willisi) et a. basilaris. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
116
a. communicans ant. a. cerebri ant. a. carotis interna a. communicans post. rami ad pontem a. cerebri media a. cerebri post. a. cerebelli sup. a. basilaris a. cerebelli inf. a. vertebralis a. spinalis ant.
Kromě těchto větví vydává ještě pod mozkovou bází a. hypophysialis superior – tepny obou stran přicházejí zepředu k infundibulu a vyživují zejména přední lalok hypofýzy. A. ophthalmica, která je jedinou extrakraniální větví z a. carotis interna. Tepna začíná z ventrálně konvexního obloučku a. carotis interna, běží dopředu a společně s n. opticus přes canalis opticus a anulus tendineus communis (Zinii) se dostává do očnice. V kanálu leží vzhledem k nervu laterálně, v očnici jej kříží a pokračuje k její vnitřní horní oblasti. Tepna postupně vydává: a. centralis retinae – tenká větev vniká do n. opticus a dostává se s ním na vnitřní plochu sítnice (viz Zrakové ústrojí), a. lacrimalis – běží dopředu do zevní horní části očnice, kde vyživuje slzní žlázu a spojivku; do zevní strany horního a dolního víčka vysílá aa. palpebrales laterales a tvoří i spojku s a. meningea media, aa. ciliares et rr. musculares – jsou větve pro oko a výživu očních svalů, a. supraorbitalis – běží pod stropem očnice do incissura supraorbitalis a pokračuje do kůže a svalů čela, a. ethmoidalis posterior – přes stejnojmenný otvor na mediální stěně orbity do cellulae ethmoidalis posteriores, kde vyživuje sliznici, a. ethmoidalis anterior – přes stejnojmenný otvor na mediální stěně orbity a přes lamina cribrosa ossis ethmoidalis se dostává do přední jámy lební, kde pro výživu dura mater vysílá r. meningeus anterior a pak se přes lamina cribrosa vrací zpět do sliznice přední části dutiny nosní, sinus frontalis a cellulae ethmoidales anteriores, aa. palpebrales mediales – vyživují obě víčka z mediální strany (spojuje se se stejnojmennými laterálními větvemi z a. lacrimalis). A. opthalmica má 2 konečné větve: a. supratrochlearis – běží obdobně jako a. supraorbitalis, ale přes incissura supratrochlearis, pro výživu kůže a svalů čela mediálně od zmíněné tepny, a
117
a. dorsalis nasi – přechází dopředu na nosní kořen a hřbet, anastomosuje s větévkami z a. facialis (spojení větví z a. carotis interna et a. carotis externa). Arteria subclavia Odstup, průběh a všechny větve této tepny byly popsány v souvislosti s cévním zásobením horní končetiny, míchy a mozku. Na tomto místě tedy uvádíme pouze výčet větví, které se podílejí na výživě hlavy a krku – pro úplnost této kapitoly. A. vertebralis, truncus thyrocervicalis a jeho větve: a. thyroidea inferior, a. cervicalis ascendens, a. cervicalis superficialis, a. cervicalis profunda (z tr. costocervicalis) a a. transversa colli.
7.2 Aorta Aorta je nejsilnější a nejdelší tepnou lidského těla. Vystupuje z levé komory srdeční a rozvádí krev prakticky do celého těla. Dělí se na tři hlavní úseky. 1. Aorta ascendens má poměrně krátký úsek 3 až 5 cm, který probíhá v perikardiálním vaku. Její začátek je rozšířený do výše 3. pravého sternokostálního spoje. Jde kraniálně nahoru a ve výši 2. pravého sternokostálního spoje přechází plynule do aortálního oblouku. Zpočátku je uložena za truncus pulmonalis, pak se dostává na jeho pravou stranu. Část vzestupné aorty, která přímo navazuje na levou srdeční komoru, je rozšířená bulbus aortae. Z aorty odstupují dvě věnčité tepny – a. coronaria cordis dextra a a. coronaria cordis sinistra. 2. Arcus aortae probíhá od 2. žeberní chrupavky šikmo dozadu a doleva k levé straně 3. hrudního obratle. Konvexita oblouku je obrácena nahoru. Aortální oblouk zpočátku leží před bifurkací průdušnice, pak se klade nad levou stopku plicní, levá větev truncus pulmonalis a levý bronchus, jeho konečný oddíl se přikládá k levé straně jícnu. Konkavita oblouku je spojena
118
s truncus pulmonalis pomocí ligamentum arteriosum. Z oblouku odstupují tři tepenné kmeny, které svými větvemi zásobují hlavu, krk a horní končetiny truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra a a. subclavia sinistra. 3. Aorta descendens navazuje na aortální oblouk a sestupuje dutinou hrudní, aorta thoracica, a břišní, aorta abdominalis, do výše 4. bederního obratle.
Obr. č. 31: Aorta 1. a. carotis communis dx. 2. a. subclavia dx. 3. truncus brachiocephalicus 4. arcus aortae 5. aorta ascendens 6. aorta thoracica 7. aa. intercostales posteriores 8. truncus coeliacus 9. aa. phrenicae inf. dx. 10. bronchiální tepny 11. a. mesenterica superior 12. a. renalis sin.
7.3 Tepny horní končetiny Arteria axillaris je pokračováním a. subclavia od prvního žebra po collum chirugicum humeri, kde přechází plynule do a. brachialis. Prochází axilou spolu s v. axillaris, kde je obklopena nervovými svazky plexus brachialis. Všechny tyto útvary ventrálně kříží m. pectoralis minor. Větší větve tepny jsou určeny v horní části pro m. deltoideus, m. pectoralis major, minor a ramenní kloub. K hrudní stěně vydává a. thoracica lateralis, která vyživuje m. serratus anterior a laterální část prsu a a. subscapularis, která se dělí na a. circumflexa scapulae – zásobuje svaly lopatky – a arteria thoracodorsalis pro musculus latissimus dorsi a m. subscapularis. V dolní části jsou to větve
119
obtáčející zepředu a zezadu chirurgický krček humeru a. circumflexa humeri anterior a posterior. Arteria brachialis začíná ve výši collum chirurgicum humeri, mediálně od něho a pokračuje do loketní jamky (fossa cubiti), kde se dělí koncové větve na a. ulnaris a a. radialis. Na paži jde mezi m. biceps brachii a m. brachialis. Je doprovázena jednou až dvěma žílami a n. medianus. a) Arteria ulnaris začíná v loketní jamce pod m. biceps brachii na musculus brachialis. Podbíhá společný začátek flexorů antebrachia. Jde společně s n. ulnaris mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum superficialis. Kaudálně jde do dlaně přes retinaculum musculorum flexorum, pod musculus palmaris brevis. Radiálně od os pisiforme se v dlani odděluje slabší ramus palmaris profundus a tepna pokračuje jako silnější povrchový arteriální oblouk arcus palmaris superficialis. A. ulnaris vydává na předloktí a. interossea communis, která proniká do hloubky k membrana interossea mezi ulnou a radiem a v horní třetině membrány se štěpí v a. interossea anterior a posterior. A. ulnaris na hřbet ruky v karpální krajině vysílá ramus carpalis dorsalis. V dlani se arcus palmaris superficialis z ulnární tepny spojuje s ramus palmaris superficialis arteriae radialis. Z povrchového oblouku vystupují tři až čtyři aa. digitales palmares communes, které se dělí ve aa. digitales palmares propriae. Ramus palmaris profundus arteriae ulnaris se napojuje na silnější, hlouběji uložený oblouk z arteria radialis, arcus palmaris profundus. Z arcus palmaris profundus odstupují aa. metacarpales palmares, které probíhají po musculi interossei. b) Arteria radialis začíná v loketní krajině pod aponeurosis musculi bicipitis brachii. Probíhá mezi m. brachioradialis a m. pronator teres a distálněji mezi m. brachioradialis a m. flexor carpi radialis, kde je hmatný její tep. Podbíhá pod šlachami m. abduktor pollicis logus a m. extensor pollicis brevis se dostává na zadní stranu zápěstí do tzv. foveola radialis. Pod šlachou m. extensor pollicis longus přechází přes m. interosseus dorsalis i do dlaně, kde vydává dvě konečné větve r. palmaris profundus a a. princeps pollicis. 120
Obr. č. 32: Tepny horní končetiny
1. a. subclavia 2. a. axillaris 3. a. thoracoacromialis 4. a. circumflexa humeri anterior 5. a. profunda brachii 6. a. brachialis 7. a. radialis 8. a. ulnaris 9. arcus palmaris profundus 10. arcus palmaris superficialis
7.4 Tepny hrudníku Aorta thoracica, hrudní aorta, je pokračováním arcus aortae od úrovně třetího hrudního obratle. Je součástí sestupné aorty (aorta descendens). Probíhá zadním mediastinem od levého boku třetího hrudního obratle až po hiatus aorticus bránice. Na levém boku obratlů Th4–Th9 vytváří otisky (impressiones aorticae). V dolní části hrudníku se posouvá před obratlová těla, vydává větve parietální – nástěnné a viscerální pro orgány. Nejvýznačnějšími parietálními větvemi jsou aa. intercostales posteriores. Je to devět párů tepen, zásobujících třetí až jedenácté mezižebří. Na pravé straně jsou delší, protože do mezižebří se dostávají za jícnem, ductus thoracicus a za v. azygos. Další průběh je stejný pro obě strany. Arterie jdou v interkostálním prostoru, kryté fascia endothoracica a parietální pleurou. Probíhají mezi interkostálními svaly při dolním okraji žebra, a to v kraniokaduálním pořadí vena, arteria a nervus intercostalis. K dalším větvím patří a. subcostalis a a. phrenica superior. Viscerální větve jsou nepárové, odstupují z předního obvodu rr. bronchiales, rr. oesophagei, rr. pericardiaci a rr. mediastinales.
121
7.5 Tepny břicha Aorta abdominalis sestupuje od bránice k L4, kde se dělí na své konečné větve (bifurcatio aortae). Probíhá před páteří ve střední rovině. Obr. č. 33: Schéma větví břišní aorty
1. aa. phrenicae inferiores 2. truncus coeliacus 3. a. lienalis 4. a. mesenterica superior 5. aa. lumbales 6. a. mesenterica inferior 7. a. iliaca communis 8. a. iliaca externa 9. a. suprarenalis media 10. a. renalis sin. 11. a. mesenterica inferior 12. a. sacralis mediana 13. a. iliaca interna
Párové větve viscerální Z bočního obvodu aorty ve výši obratle L1–L2 odstupují silné arteriae renales, které se zanořují do hilu ledviny. Pravá renální tepna probíhá k ledvině za vena cava inferior. Za průběhu vydává arteria renalis tepnu pro dolní část nadledviny. Začátek arteriae renales je variabilní, stejně jako jejich průběh i počet. Ve výši druhého lumbálního obratle odstupují z aorty u muže arteriae testiculares, u ženy arteriae ovaricae. Nepárové viscerální větve aorty Jsou to mohutné tepny pro orgány dutiny břišní: truncus coeliacus, arteria mesenterica superior et inferior. 1. Truncus coeliacus odstupuje z předního obvodu aorty ve výši Th12 při jejím výstupu v hiatus aorticus bránice jako silný krátký kmen, 1–2 cm dlouhý, a dělí se na tři velké větve: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis a a. lienalis.
122
a) A. gastrica sinistra probíhá doleva v peritoneální řase k levé polovině malé kurvatury žaludku. b) A. hepatica communis jde po horním okraji pankreatu doprava, do výše pyloru žaludku, kde se dělí na arteria hepatica propria, která zásobuje játra a žlučník, a a. gastroduodenalis, která vyživuje pylorus, hlavu pankreatu a horní polovinu duodena. A. gastroduodenalis se při dolním okraji pyloru dělí na a. gastroepiploica dextra a arteria pancreatioduodenalis superior. První probíhá při pravé části curvatura major žaludku. Zásobuje žaludek a omentum. Druhá prochází mezi hlavou pankreatu a k pankreatu přivrácenou stěnou horní poloviny duodena. Zásobuje hlavu pankreatu a duodenum. c) Arteria splenica je silnou, vinutou tepnou jdoucí na zadní stěně bursa omentalis podél horního okraje pankreatu až k hilu sleziny. Před vstupem tepny do hilu sleziny se z tepny oddělují tepénky pro fundus žaludku a arteria gastroomentalis sinistra, která přivádí krev pro tělo a ocas slinivky břišní, velkou kurvaturu žaludku, slezinu a omentum majus. 2. Arteria mesenterica superior vystupuje z aorty za tělem pankreatu a vstupuje do radix mesenterii. Její žíla probíhá po pravé straně tepny. Arteria mesenterica superior svými větvemi zásobuje dolní část duodena, celé tenké střevo a tlusté střevo až k sestupnému tračníku. Z levého obvodu kmene mesenteriální tepny vystupují následovně tepny pro tenké střevo. První odstupuje a. pancreaticoduodenalis inferior, která živí dolní polovinu duodena a dolní část hlavy pankreatu. Následují aa. jejunales a ileales, které v počtu 12–16 větví zásobují lačník a kyčelník. Z pravého obvodu kmene v kaudoproximálním směru odstupují tepny pro střevo tlusté v následujícím pořadí: a. ileocolica pro caecum a dolní část ilea, arteria colica dextra pro vzestupný tračník a arteria colica media pro colon transversum. Z a. ileocolica odstupuje ještě tepénka pro apendix arteria appendicularis.
123
3. Arteria mesenterica inferior odstupuje z aorty asi 4 cm nad bifurkací aorty ve výši L2–L3. Probíhá sekundárně retroperitoenálně vlevo a přivádí krev pro levou třetinu colon transversum, colon descendes, colon sigmoideum a část rekta. Z kmene a. mesenterica inferior vystupují směrem kraniokaudálním následující tepny: a. colica sinistra – anastomózuje s a. colica media v levé třetině mesocolon transversum a tvoří anastomosis magna Halleri. Obě tepny zásobují levou třetinu colon transversum. Samotná a. colica sinistra zásobuje sestupný tračník. Dále z kmene odstupují větve pro colon sigmoideum, aa. sigmoideae, a nejkaudálněji a. rectalis superior zásobující rectum.
7.6 Tepny pánve Arteriae iliacae communes vznikají rozdělením aorty ve výši L4. Levá a pravá tepna svírají mezi sebou úhel 60–80°. Spolu se stejnojmennou žílou procházejí po mediálním okraji m. psoas major v délce 4–7 cm a ve výši sakroiliakálního kloubu se dělí na a. iliaca interna a a. iliaca externa. Levý ureter kříží a. iliaca communis sinistra a pravý ureter kříží a. iliaca externa dextra. Přes levou a. iliaca communis jde šikmo klička sigmoidea. 1. Arteria iliaca interna začíná ve výšce sakroiliakálního kloubu, vstupuje do malé pánve při mediálním okraji m. psoas major. Vzadu je doprovázena v. iliaca interna. V pánvi se dělí na krátký dorzální a ventrální kmen. Z dorsálního kmene vystupují větve a. iliolumbalis pro m. iliopsoas a m. quadratus lumborum, dále a. sacralis lateralis pro sacrum, nervový plexus sacralis a částečně i svaly pánve. Silnou tepnou je její větev pro část gluteálního svalstva – a. glutea superior. Z ventrálního kmene odstupují a. glutea inferior, která zásobuje zbytek gluteálních svalů a a. obturatoria pro adduktory stehna a svaly kolem kyčelního kloubu. Z kmene vystupuje řada tepen pro pánevní orgány. A. uterina pro dělohu a část vaginy, a. rectalis media pro dolní část rekta, aa. vesicales superiores et umbilicales pro močový měchýř a prostatu, a. pudenda interna pro svalové dno pánevní, anus, penis a zevní genitál.
124
2. Arteria iliaca externa jde společně s v. iliaca externa od sakroiliakálního kloubu při mediálním okraji musculus psoas major až pod ligamentum inguinale do lacuna vasorum. Vpravo ji kříží ureter a při pánevní poloze appendixu i appendix. Vlevo je křížená klička sigmoidea. Pod ligamentum inguinale z tepny odstupuje při vnitřním okraji tříselného vazu a. epigastrica inferior pro svaly dolní přední poloviny břišní stěny. A. circumflexa ilium profunda se větví v m. iliacus, anastomosuje s a. iliolumbalis.
7.7 Tepny dolní končetiny Arteria femoralis se objevuje pod lig. inguinale jako pokračování a. iliaca externa. Na stehně jde mezi skupinou adduktorů a čtyřhlavým svalem stehenním a směřuje do canalis adductorius a východem se dostává do fossa poplitea, kde se nazývá a. poplitea. Je doprovázena v. femoralis a v horní polovině stehna i větévkami nervus femoralis. Její hlavní větví je a. profunda femoris, která se z a. femoralis odděluje v horní třetině stehna. Z a. femoralis tepny nebo z její hluboké větve odstupuje a. circumflexa femoris lateralis, která svými větévkami zásobuje m. quadriceps femoris, a. circumflexa femoris medialis, která vyživuje adduktory stehna. Flexory na zadní straně stehna a část adduktorů je vyživována třemi perforujícími tepnami. Arteria poplitea je pokračováním arteria femoralis v tukovém vazivu v hloubce fossa poplitea až po musculus popliteus. A. poplitea se dělí na musculus popliteus v a. tibialis anterior a posterior. Více laterálně a povrchově leží od ní vena poplitea a nejpovrchněji a nejvíc laterálně je nervus tibialis. Arterie je nejhlouběji. Tepna vyživuje kolenní kloub. Bohatě se větví v aa. genus superiores sin. a dx., aa. genus inferiores dx. a sin., a a. genus media, aa. surales. Všechny tepny jsou navzájem propojené sítí anastomóz – rete articulare genus.
125
Obr. č. 34: Tepny dolní končetiny
1. a. iliaca externa 2. a. femoralis 3. a. profunda femoris 4. aa. perforantes 5. a. poplitea 6. a. tibialis anterior 7. a. dorsalis pedis 8. a. arcuata 9. a. circumflexa femoris medialis 10. a. tibialis posterior
1. Arteria tibialis anterior zezadu dopředu proráží membránu interosseu mezi fibulou a tibií a dostává se na přední straně bérce mezi extenzory, které vyživuje. Pokračuje na hřbet nohy jako a. dorsalis pedis, která vydává větve ke kotníkům a vytváří oblouk a. arcuata. Z oblouku odstupují tepny pro jednotlivé prsty, tarzální kosti a šlachy extenzorů, aa. metatarsales dorsales et aa. digitales dorsales. 2. Arteria tibialis posterior jde od distálního okraje musculus popliteus pod musculus triceps surae mezi flexory bérce, které vyživuje. Dostává se za vnitřní kotník, kde se šlachami flexorů bérce a se stejnojmennou žilou a nervem dostává do chodidla nohy. Za kotníkem jsou všechny útvary přichyceny vazivovým poutkem. V plantě se tepna dělí na koncové větve a. plantaris medialis et lateralis. Tepny se v chodidle propojují a tvoří oblouk arcus plantaris. Z oblouku vznikají aa. digitales plantares pro prsty nohy. Obě tepny zásobují všechny svaly planty a prsty nohou na chodidlové straně. V horní zadní části bérce a. tibialis posterior vydává ještě a. peronea, která prochází mezi fibulou a musculus flexor hallucis longus.
126
Zásobuje svaly na zadní straně bérce a musculi peronei. Všechny tři tepny bérce jsou navzájem propojené.
8
Žíly hlavy a krku
Venae brachiocephalicae Obě tyto žíly (dextra et sinistra) vznikají za sternoklavikulárním kloubem soutokem v. jugularis interna a v. subclavia, který se nazývá angulus venosus (na obou stranách sem ústí hlavní mízní kmeny). Jsou to cévy široké asi 15 mm, tenkostěnné, bez chlopní, liší se však délkou a průběhem. Jejich soutok je téměř pod pravým úhlem a vzniká z něj, ve výši spojení chrupavky 2. žebra se sternem, vena cava superior. V. brachiocephalica dextra je 3 cm dlouhá a probíhá téměř svisle, vzadu se dotýká pleury. V. brachiocephalica sinistra je 6 cm dlouhá a probíhá šikmo zleva nahoře doprava dolů k soutoku obou žil. V horním mediastinu kříží větve odstupující z aortálního oblouku (tzv. arteriální pole), tvoří zde tzv. venózní pole, před žílou leží v dětství thymus, v dospělosti jeho zbytky. Vv. brachiocephalicae mají tyto přítoky: 1. Vv. thyroideae inferiores jsou pokračováním plexus thyroideus impar vytvořeného u dolního okraje štítné žlázy. Přibírají ještě vv. laryngeae inferiores, slaboučké vv. thymicae a vv. tracheales. 2. Převážně do v. brachiocephalica sinistra odtékají u dítěte široké vv. thymicae,
slaboučké
vv.
tracheales,
vv.
pericardiacae
a
vv. bronchiales. 3. V. vertebralis začíná z plexus venosus suboccipitalis, uloženého na membrana atlantooccipitalis, má spojky s plexus venosus vertebralis externus a s v. cervicalis profunda ze šíjové krajiny. Žíla probíhá se stejnojmennou tepnou, vystupuje však až z C7. Jejím kaudálním přítokem je ještě v. vertebralis anterior (podél a. cervicalis asc.), v. vertebralis accesoria (z pletení kolem a. vertebralis) ústí do v. brachiocephalica. 4. V. thoracica interna provází stejnojmennou tepnu, na pravé straně ústí většinou přímo do v. cava superior.
127
5. V. intercostalis suprema sbírá krev ze 2–4 horních mezižebří, pravá žíla má spojky s v. azygos, levá s v. hemiazygos accesoria. Kořenovými přítoky v. brachiocephalica jsou v. jugularis interna et v. subclavia. Vena jugularis interna V. jugularis interna začíná na basis cranii externa slepým rozšířením, bulbus venae jugularis superior, které podmiňuje na facies inferior pyramidy kosti spánkové fossa jugularis (tvoří dno cavitas tympanica). Do bulbus superior se z foramen jugulare vlévají hlavní nitrolebeční přítoky. V. jugularis interna sestupuje na krku v nervově-cévním krčním svazku podél a. carotis interna, kaudálně a. carotis communis. Je uložena v trigonum caroticum, kde se přes ni šikmo klade m. omohyoideus a lamina pretrachealis fasciae cervicalis, tyto struktury se připojují na žilní stěnu a mohou při napětí rozšiřovat její průsvit. Za průběhu na krku žílu kříží zevně n. accesorius a ansa cervicalis profunda, n. hypoglossus je na její vnitřní straně. Kmen v. jugularis interna má průsvit 8–18 mm, před soutokem s v. subclavia se vřetenovitě rozšiřuje, tvoří bulbus venae jugularis inferior, nad nímž může být v žíle chlopeň, a ústí do v. brachiocephalica. Do v. jugularis interna se otevírají žíly z lebky, ze zevní lebeční báze, z horní části krku a krčních orgánů a žíly obličejové. Tyto přítoky vytvářejí charakteristické skupiny podle oblastí, z nichž přivádějí krev, a pro přehlednost je dělíme na přítoky intrakraniální a extrakraniální. Intrakraniální přítoky: 1. Vv. cerebri – mozkové žíly se sbírají jednak po povrchu mozku, jednak z pletení v mozkových komorách (podrobně byly popsány u cévního zásobení mozku). Probíhají nezávisle na mozkových tepnách a ústí do sinus durae matris. 2. Sinus durae matris, splavy lebeční, jsou široké žilní kanály zavzaté do dura mater. Jsou vytvořeny mezi původními dvěma listy tvrdé pleny, které v místech splavů nesplynuly, list přivrácený k mozku tvoří vlastní tvrdou 128
plenu, zevní list odpovídá nitrolebečnímu periostu. Splavy jsou vystlány endotelem a jejich stěna je zesílena fibrilárním vazivem – chybí hladká svalovina typická pro žilní stěnu, proto jsou stále otevřené a na řezu zejí. Řada z nich podmiňuje otisky na kostech, sulci sinuum. Chlopně v sinusech nejsou, v některých jsou rozepjaté tuhé vazivové trámce kryté endotelem – v sinus cavernosus je z nich vytvořena hustá síť. Jejich přítoky jsou žíly z mozku, mozkových plen a z lebečních kostí. Přehled splavů: Sinus sagitalis superior začíná u foramen caecum před crista gali a probíhá ve střední čáře kostí kalvy dozadu až k protuberentia occipitalis interna. V celém průběhu je zavzat do úponu durální duplikatury, zv. falx cerebri, často bývá zdvojen. Do průsvitu splavu pronikají drobné klkaté výběžky pavučnice, zv. granulationes arachnoidea (Paccioni), důležité pro vstřebávání mozkomíšního moku do žilní krve. Sinus sagitalis inferior probíhá ventrodorzálně v konkávním okraji falx cerebri až po jeho spojení s tentorium cerebelli. Splav sbírá drobné žíly z mediální plochy obou hemisfér. Sinus rectus je vlastně pokračováním předchozího splavu a vv. magnae cerebri. Probíhá v místě, kde se falx cerebri připíná na tentorium cerebelli, a vede krev do soutoku splavů, confluens sinuum, který je vytvořen na protuberantia occipitalis interna. Jeho úprava je variabilní, většinou asymetrická, někdy je vytvořena dutina – žilní odtok pokračuje do sinus transversus, většinou na pravé straně. Sinus occipitalis začíná z pletení obkružujících foramen magnum, tzv. sinus marginales, a stoupá jako nepárový malý splav po crista occipitalis interna do confluens sinuum nebo do sinus transversus.
129
Sinus transversus, dexter et sinister, vlévá se do confluens sinuum (je pokračováním sinus sagittalis superior), běží laterálně po šupině kosti týlní v úponu tentorium cerebelli. Na kosti podmiňuje otisk až k jejímu okraji, kde pokračuje jako sinus sigmoideus. Do sinus transversus se vlévají vv. cerebri inferiores, vv. cerebelli superiores et inferiores a vv. diploicae occipitales. Sinus sigmoideus, dexter et sinister, je přímým pokračováním sinus transversus. Podmiňuje hlubokou rýhu ve tvaru písmene S na pars mastoidea ossis temporalis a na okraji os occipitale a otvírá se do bulbus superior v. jugularis internae. Za průběhu je od cellulae mastoideae oddělen jen tenkou kostěnou lamelou – na tuto skutečnost je nutné pamatovat při chirurgických zákrocích v této oblasti. Sinus cavernosus je párový splav probíhající na bocích těla kosti klínové od fissura orbitalis superior až ke hrotu pyramidy. Je prostoupen četnými trámci, které vytvářejí dutinky vystlané endotelem. Splavem nebo jeho stěnou probíhá řada struktur: mezi trámci se ohýbá a. carotis interna, šikmo běží n. abducens (VI.), v boční stěně jsou uloženy n. oculomotorius (III.), n. trochlearis (IV.) a n. opthalmicus (V/1), v zadním dolním okraji ještě n. maxillaris (V/2). Do sinus cavernosus ústí z každé strany v. opthalmica superior a je spojen s dalšími splavy (viz dále). Skrze foramen ovale souvisí s plexus pterygoideus a skrze canalis caroticus pokračuje v plexus venosus caroticus internus. Sinus intercavernosi, anterior et posterior, spojují napříč oba kavernosní splavy, a to před hypofýzou a za ní. Sinus sphenoparietalis je párový splav. Začíná při sutura frontoparietalis a probíhá mediálně pod zadními okraji malých křídel kosti klínové, ústí do sinus cavernosus.
130
Sinus petrosus superior probíhá dozadu při horní hraně pyramidy, podmiňuje zde otisk, v úponu tentorium cerebelli. Spojuje sinus cavernosus se sinus sigmoideus. Sinus petrosus inferior začíná ze sinus cavernosus, běží podél zadního okraje pyramidy do foramen jugulare, kde vstupuje do bulbus v. jugularis internae. Plexus basilaris je žilní pleteň uložená na klivu kosti týlní. Spojuje oba sinus cavernosi a sinus petrosi inferiores se sinus marginales. Přes foramen magnum navazuje na žilní pleteně páteřního kanálu.
Obr. č. 35: Sinus durae matris 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
sinus sagittalis sup. sinus sagittalis inf. sinus sphenoparietalis v. opthalmica sup. v. facialis v. opthalmica inf. spojka v. opthalmica inf. s plexus pterygoideus falx cerebri v. cerebri magna sinus rectus confluens sinuum sinus occipitalis sinus transversus sinus sigmoideus sinus petrosus sup. v. jugularis interna sinus petrosus inf. plexus basilaris sinus cavernosus
3. Vv. meningeae začínají z pletení v dura mater cerebri a sbírají se do žil, které doprovázejí obdobné tepny. Ústí do sinus durae matris nebo do vv. diploicae. Nejmohutnější z nich je v. meningea media, která ústí přes foramen spinosum do plexus pterygoideus.
131
4. Vv. diploicae jsou párové žíly probíhající v canales diploici kostí lebeční klenby. Probíhají vlnitě, přibírají postranní větve a ústí do žilních splavů. Na tomto místě je uvádíme pouze v přehledu: v. diploica frontalis, v. diploica temporalis anterior et posterior, v. diploica occipitalis. 5. Vv. emissariae jsou žilní spojky intrakraniálních a extrakraniálních žil, probíhající skrze typické otvory, tzv. emissaria. Patří k nim: v. emissaria parietalis, v. emissaria mastoidea, v. emissaria condylaris, v. emissaria occipitalis, plexus venosus canalis hypoglossi, plexus venosus foraminis ovalis, plexus venosus caroticus internus. 6. Vv. labyrinthi odtékají z vnitřního ucha cestou meatus acusticus internus do sinus petrosus inferior. Jde o v. aqueductus vestibuli a v. canaliculi cochleae. 7. Vv. opthalmicae – krev z oka a z očnice odtéká dvěma hlavními cestami: V. opthalmica superior se podobá průběhem i přítoky větvím a. opthalmica. Z očnice však vystupuje přes fissura orbitalis superior a ústí do sinus cavernosus. V očních víčkách a v čelní krajině má spojky s větvemi v. facialis a v. temporalis superficialis. V. opthalmica inferior probíhá po spodní stěně očnice, mezi m. rectus bulbi inferior et lateralis, vystupuje skrze fissura orbitalis inferior do fossa pterygopalatina a ústí do plexus pterygoideus. V očnici má spojky s větvemi v. opthalmica sup. a dále s hlubokými žilami obličeje.
Extrakraniální přítoky: 1. V. retromandibularis sbírá krev z oblastí, které vyživují a. temporalis superficialis a a. maxillaris. Vzniká povrchově za ramus mandibulae soutokem v. temporalis superficialis, v. temporalis media a v. transversa faciei, sestupuje za angulus mandibulae, proráží povrchovou krční fascii
132
a vlévá se do v. jugularis interna. Část krve může jít povrchovou spojkou do v. jugularis externa. Přehled přítoků do v. retromandibularis: vv. temporales superficiales doprovázejí v měkkých pokrývkách lebečních stejnojmennou tepnu a její větve, v. temporalis media přichází z m. temporalis, v. transversa faciei doprovází stejnojmennou tepnu, přítok pochází z přední strany obličeje, vv. parotidae z regio parotideomasserica jsou větvičky ze žlázy, svalu a čelistního kloubu, v. maxillaris přivádí krev z plexus pterygoideus, plexus pterygoideus je bohatá žilní pleteň uložená ve fossa infratemporalis mezi m. temporalis a mm. pterygoidei. Přijímá žíly, které doprovázejí větve a. maxillaris, žíly z obou zubních oblouků, z útvarů ve fossa infratemporalis a pterygopalatina, žíly z očnice i dutiny lebeční. Klinicky důležitá jsou spojení této pleteně s žílami očnice, s povrchovými i hlubokými žílami obličeje a spojení s vv. meningeae střední jámy lebeční. Cestou těchto spojení se mohou šířit závažné infekce z obličeje, zubů apod. až na mozkové obaly nebo sliznici paranasálních dutin. 2. Drobné žilky z lebeční báze, plexus venosus caroticus internus, v. emissaria condylaris apod. 3. Vv. pharyngeae odvádějí krev z hltanu – plexux pharyngeus, ze stěn tuba auditiva, z mandlí a pletení před páteří. Plexus pharyngeus má spojky i do plexus pterygoideus. 4. V. facialis odvádí krev z obličeje, z oblastí, které vyživuje a. facialis a její větve. Sestupuje za kmenem tepny, její průběh je však rovný, na rozdíl od vlnité tepny. V trigonum submandibulare se klade před glandula submandibularis (tepna je za žlázou) a zhruba ve výši jazylky ústí do v. jugularis interna buď samostatně, nebo se spojuje s dalšími žílami, které doprovázejí
ventrální
větve
a.
carotis
externa,
a
tvoří
truncus
lingulofacialis nebo truncus thyrolingulofacialis. V. facialis přibírá: v. palatina externa – přítok z hloubi krku, z okraje měkkého patra a 133
patrové mandle, v. profunda faciei – hluboký přítok, který přes raphe buccopharyngea po povrchu m. buccinator spojuje v. facialis s plexus pterygoideus (cesta šíření infekce!). 5. V. lingualis se sbírá podél stejnojmenných větví a. lingualis, bývá často zdvojená, žíly probíhají na vnitřní straně m. hyoglossus. Na jeho zevní straně probíhá ještě žíla, která doprovází n. hypoglossus (XII.), v. comitans nervi hypoglossi, a pod sliznicí na spodní ploše jazyka je nápadná v. sublingualis. Žíly ústí přímo do v. jugularis interna nebo tvoří společné kmeny. 6. V. thyroidea superior provází stejnojmennou tepnu a její větve (v. laryngea sup., v. cricothyroidea, v. sternocleidomastoidea), bývá často zdvojená. Ústí do v. jugularis interna samostatně nebo tvoří společné kmeny. 7. V. thyroidea media je nekonstantní krátká žíla, která běží z bočního okraje štítné žlázy napříč před a. carotis communis přímo do v. jugularis interna. Na tuto žílu je však třeba pamatovat při operacích v této oblasti (nebezpečí embolie při jejím protětí). 8. V. jugularis externa začíná povrchově pod proc. mastoideus soutokem v. auricularis posterior et v. occipitalis, které doprovázejí stejnojmenné dorzální větve a. carotis externa. Sestupuje na povrchové krční fascii, kde ji kryje m. platysma, kříží šikmo m. sternocleidomastoideus až za jeho zevní okraj. Ve fossa supraclavicularis proráží fascii a vlévá se nejčastěji do angulus venosus nebo do některé z žil, které jej tvoří (tedy v. jugularis interna a v. suclavia). Největším přítokem je v. jugularis anterior, která začíná v podkoží pod bradou a jako tenký kmen sestupuje po přední straně krku do fossa jugularis. Pod povrchovou facií jsou zde žíly obou stran spojeny příčnou spojkou, arcus venosus juguli. V. jugularis anterior pak zahýbá dozadu a ústí do v. jugularis externa. Nad samým vyústěním přijímá ještě v. suprascapularis a v. transversa colli doprovázející stejnojmenné tepny, pokud se tyto žíly neotvírají přímo do v. jugularis externa. 134
Někdy mohou vv. jugulares anteriores pravé a levé strany splývat v jednotný nepárový kmen – v. mediana colli.
8.1 Žíly horní končetiny Na končetině jsou žíly povrchové a hluboké, uložené pod fascii mezi svaly, probíhající spolu s velkými tepnami. Oba systémy jsou propojeny a obsahují chlopně, kterých je více v hlubokých žilách. Povrchové žíly horní končetiny začínají na ruce ve formě sítě jemných žil, které přecházejí na hřbetní stranu ruky, vv. digitales dorsales. Na hřbetu ruky jsou navzájem propojené a vytvářejí sítě žil, rete venosum dorsale manus. Z této sítě se na zevní straně předloktí vytvoří v. cephalica, která pokračuje do fossa cubiti. Po zevní straně paže přechází pod klavikulu, kde se zanořuje do hloubky a vlévá do v. axillaris. V. basilica vzniká na vnitřní straně ruky z dorzální venózní sítě, stáčí se na ventromediální stranu antebrachia a pokračuje do fossa cubiti. V dolní polovině paže se zanoří do hloubky pod fascii paže a vstupuje do v. brachialis. V loketní krajině jsou obě povrchové žíly propojeny žilními spojkami, v. intermedia cubiti. Hluboké žíly horní končetiny jsou svým průběhem, názvy a přítoky shodné s tepnami. Jsou často zdvojené.
8.2 Žíly hrudníku a břicha Vena azygos a vena hemiazygos jsou žíly probíhající podél páteře, které odvádějí krev z mezižeberních prostorů, z orgánů zadního mediastina, retroperitonea a z hrudní i břišní části páteřního kanálu. V. azygos vzniká na pravém boku bederní páteře soutokem slabší v. subcostalis dextra, která prochází pod 12. žebrem a silnější v. lumbalis ascendens dextra. V. lumbalis ascendens vzniká podélným propojením vv. lumbales. V. azygos prorazí bránici a v hrudníku jde po pravém boku hrudních obratlů. V hrudníku přijímá žíly v mezižebří vv. intercostales a žíly z jícnu, vv. oesophageae. V. azygos ústí do v. cava superior. Ve výši sedmého hrudního obratle do v. azygos ústí v. hemiazygos, která jde po levé straně páteře a přijímá 6–7 interkostálních žil z dolních šesti mezižebří z levé stěny hrudníku. V. hemiazygos přijímá v. hemiazygos accessoria, 135
která vzniká soutokem 3.–5. levé interkostální žíly. Žíla odvádí krev z horní levé poloviny hrudní stěny. V bederní krajině jsou jak v. azygos, tak i v. hemiazygos napojeny na lumbální žíly, které ústí do dolní duté žíly. Obě žíly, v. azygos a hemiazygos, propojují systém horní a dolní duté žíly, a vytvářejí tak největší kavokavální anastomózu. Plexus venosi vertebrales externi et interni – Žíly páteře Žíly páteře jsou upořádány do podélných sítí žil na přední a zadní straně obratlů. Dělí se na zevní přední a zevní zadní obratlové plexy a vnitřní přední a zadní obratlové plexy v kanálu páteřním. Všechny pleteně jsou navzájem propojeny a krev z nich odtéká v krajině břišní do povodí v. cava inferior a v krajině hrudní a krční do povodí v. cava superior. Vena cava inferior – Dolní dutá žila Dolní dutá žíla je uložena vpravo podél břišní aorty, kaudálně těsně při ní, kraniálně se od ní doprava vzdaluje. Vzniká v retroperitoneu soutokem v. iliaca communis dextra et sinistra před pátým až čtvrtým lumbálním obratlem. Stoupá po pravém boku lumbálních obratlů a dostává se na zadní stranu jater, kde je k nim fixována vazivovým poutkem. Prochází vazivovou částí bránice ve foramen venae cavae a nad bránicí proráží perikard a po krátkém průběhu se otevírá do pravé srdeční předsíně. Do dolní duté žíly vúsťují tyto párové žíly: z ledvin v. renalis sinistra et dextra, z bránice v. phrenica dx. et sin, čtyři páry žil z bederní krajiny – vv. lumbales dx. et sin, žíly z varlete nebo z ovaria, v. testicularis dx. et sin. a silné žíly z jater – tři vv. hepaticae. Levé vv. testiculares a ovaricae ve větším procentu případů ústí do v. renalis sin. Pro testikulární a ovariální žíly se často používá společného názvu vv. spermaticae. Vv. lumbales jsou propojeny vertikální žilní spojkou v. lumbalis ascendens. Vpravo tato žíla tvoří hlavní přítok v. azygos a vlevo v. hemiazygos. Kavokavální anastomózy jsou spojky mezi povodím horní a dolní duté žíly. Důležitou spojkou je spojení obou žil pomocí v. azygos a v. hemiazygos. Další spojky jsou vytvořeny mezi žilami přední strany hrudní a břišní stěny.
136
8.3 Žíly pánve Vena iliaca communis vzniká soutokem v. iliaca interna et externa ve výši křížo-kyčelního kloubu a jejich spojením vznikne v. cava inferior. Jde spolu s tepnou na vnitřní straně m. psoas major a spojuje se s druhostrannou žilou. Vena iliaca interna je žilou vznikající soutokem řady pánevních žil. Přijímá žíly z gluteální krajiny, v glutea superior et inferior, z močového měchýře, v. vesicalis superior et inferior, křížové kosti, prostaty, vaginy a dělohy, v. uterina, z rekta vv. rectales mediae et inferiores, z pánevních stěn pánevního dna a penisu, vv. pudendae. Všechny žíly kolem jednotlivých pánevních orgánů vytvářejí žilní plexy, plexus rectalis, uterovaginalis et plexus vesicalis, z kterých se teprve konstituují odvodné výše jmenované žíly. Ty jsou často zdvojené. Rektální žíly a žíly močového měchýře jsou zapojeny do systému portokaválních anastomóz. V pleteních je průtok krve zpomalen, díky tomu je zvýšená možnost vzniku trombu a následné embolie, například po chirurgických výkonech v pánvi. Vena iliaca externa je pokračováním v. femoralis pod tříselným vazem. V úrovni křížovokyčelního kloubu se spojuje s v. iliaca interna, vytvoří se v. iliaca communis. Pod ligamentum inguinale je žíla uložena mediálně od tepny, potom pokračuje vzhůru při mediální straně m. psoas major.
8.4 Povrchové žíly přední strany těla Odvádějí krev z kůže podkoží a povrchových fascií přední stěny hrudníku a břicha, jsou součástí různých odvodných systémů žil.
8.5 Žíly dolní končetiny Dělí se na žíly povrchové, probíhající v podkoží, a hluboké, které jsou uloženy
pod
fascií
mezi
svaly a
probíhají
společně
s tepnami.
V povrchových i v hlubokých vénách jsou přítomny četné chlopně.
137
Povrchové žíly dolní končetiny Z dorsum pedis a dorzální plochy prstů je krev odváděna do povrchových žil, které začínají po stranách prstů jako vv. digitales. Přecházejí do čtyř až pěti vv. metatarsales dorsales. Na hřbetu nohy se žíly propojují a vytvářejí žilní síť, do které přecházejí i žíly z chodidla. Z rete venosum dorsale pedis se konstituuje při palcovém okraji nohy v. saphena magna a na malíkové straně v. saphena parva. V. saphena magna začíná z mediální marginální žíly nohy před vnitřním kotníkem, jde v podkoží po ventromediální straně bérce ke kolenu. N. saphenus se přikládá v tomto úseku. Žíla jde na ventromediální stranu stehna a v jeho horní vnitřní třetině se zanořuje do hloubky pod femorální fascii a ústí do v. femoralis. Do v. saphena magna ústí žíly ze zevních genitálií – vv. pudendae externae, z podkoží dolní části stěny břišní – v. epigastrica superficialis v tomto úseku. Jmenované žíly mohou též ústit přímo do v. femoralis. V oblasti vnitřní strany bérce má v. saphena magna řadu spojek, perforátorů, které odvádějí krev z podkoží do hlubokých cév bérce. V. saphena parva pokračuje ze zevní marginální žíly za zevním kotníkem, potom středem zadní strany lýtka a v oblasti fossa poplitea, proráží povrchovou fascii mezi hlavami musculi gastrocnemii a vlévá se do v. poplitea. Hluboké žíly končetiny Doprovázejí tepny dolní končetiny a jsou často zdvojené. Názvům tepen odpovídají i názvy žil. Jsou vytvořeny v. femoralis, v. profunda femoris, v. poplitea, v. tibialis anterior a posteriori, v. peronea, v. plantaris medialis a lateralis.
8.6 Vena portae – Vrátnice Je nepárovou žilou, která sbírá krev z nepárových orgánů břišní dutiny a vede ji do jater. V porta hepatis se dělí na ramus dexter a ramus sinister dále se větví do tzv. funkčního oběhu jaterního. Začíná za hlavou pankreatu soutokem v. mesenterica superior a v. splenica. Je dlouhá 6–8 cm a široká 2 cm. Do v. splenica vstupuje před
138
tímto spojením ještě v. mesenterica inferior. Kmen žíly stoupá za duodenem do lig. hepatoduodenale, kde je vzadu. Vstupuje do jater a dělí se na ramus dexter a ramus sinister. V. mesenterica superior sbírá krev z hlavy pankreatu a z duodena, z velké kurvatury žaludku a z omentum majus, z jejuna a ilea, z caeka, z colon ascendens a z colon transversum. V. splenica sbírá krev ze sleziny, z fundu žaludku, z části omentum majus a z části pankreatu. Začíná u hilu
sleziny, jde doprava spolu
s a. splenica a po horním okraji pankreatu a za hlavou se spojuje s v. mesenterica superior. Do kmene v. portae vstupují: v. cystica, vv. paraumbilicales, v. gastrica sinistra, v. gastrica dextra, v. praepylorica.
8.7 Portokavální anastomózy Jsou vytvořeny malé spojky mezi přítoky v. portae a větvemi systému v. cava superior a inferior. Stagnace krve ve větvích v. portae vede ke zvýšení tlaku krve v těchto žilách, vzniká portální hypertenze. Spojky se vyskytují v typických místech: Spojky venae gastricae s venae oesophageae. Spojky se nacházejí ve stěně žaludeční kardie a distální části jícnu. Spojky v krajině pupku. Při portální hypertenzi je krev tlačená z kmene v. portae do žilek v lig. teres hepatis, vv. paraumblicales, a z nich do podkožních žil kolem pupku. Spojky ve formě retroperitoneálních anastomóz. Jsou vytvořeny mezi v. splenica a vv. mesentericae na straně jedné a vv. renales, lumbales a začátky v. azygos na straně druhé. Spojky v oblasti rekta. Krev je z v. mesenterica inferior přetlačována do v. rectalis superior a anastomózami do vv. rectales mediae a touto cestou do v. iliaca interna a nakonec do v. cava inferior. Při chronické zácpě mohou být jednou z příčin vzniku varixů.
9
Endokrinní systém – Žlázy s vnitřní sekrecí
Systém žláz a buněk s vnitřní sekrecí spolu se svými hormony představuje funkční informační systém. Oproti systému nervovému je vývojově starší 139
a netvoří ani jednotný systém anatomický, neboť jeho buňky a tkáně nemají stejný původ a často jsou součástí různých orgánových systémů. Nervové a látkové (humorální) způsoby informací a řízení jsou však v organizmu propojeny a navzájem se ovlivňují. Endokrinní žlázy produkují hormony, které jsou definovány jako nosiče chemických informací, přímo do krve nebo lymfy, nemají vývody a jsou bohatě vaskularizovány. Endokrinní žlázy a orgány s endokrinní funkcí v přehledu: hypophysis cerebri – hypofýza, podvěsek mozkový, glandula pinealis (corpus pineale) – epifýza, šišinka, glandula thyroidea – žláza štítná, glandulae parathyroideae – žlázy příštítné, thymus – brzlík, pars endocrina pancreatis – Langerhansovy ostrůvky pankreatu, glandulae suprarenales – nadledviny, testes – varlata, ovaria – vaječníky, difusní endokrinní systém.
Obr. č. 36: Žlázy s vnitřní sekrecí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
140
corpus pineale (epiphysis) hypophysis cerebri glandula thyroidea glandulae parathyroidae thymus glandula suprarenalis pancreas – Langerhansovy ostrůvky ovarium testis
9.1
Hypophysis (glandula pituitaria) – Hypofýza, podvěsek mozkový
Propojení hypofýzy s hypothalamickými jádry tvořící hypothalamohypofyzární systém představuje nadřazené centrum pro ostatní struktury zařazené do endokrinního systému. Hypofýza i hypothalamus jsou částí diencephalon, kde jsou podrobně popsány po stránce anatomické i funkční (produkce hormonů).
9.2 Glandula pinealis, corpus pineale – Epifýza, šišinka Epifýza je droboučký šedočervený útvar ovoidního tvaru. Je zavěšena stopkou na comissura habenularum epithalamu (epithalamus je součástí mezimozku a tvoří zadní stěnu III. komory) a uložena nad colliculi superiores tecti. Pia mater žlázu pokrývá a začínají z ní jemná vazivová septa oddělující buněčné pruhy nebo lalůčky – v septech probíhají cévy a nervová vlákna. Tkáň epifýzy tvoří dva typy buněk gliového původu: Pinealocyty, hlavní buňky, produkují několik látek, z nichž nejdůležitější je melatonin. Jeho tvorba probíhá přes serotonin a je stimulována noradrenalinem. Množství melatoninu v krevní cirkulaci se mění v průběhu dne – světlo má na jeho tvorbu inhibiční účinek (v noci je ho až 10× více). U nižších obratlovců melatonin působí na pigment melanin, u člověka však tento vliv nebyl dosud potvrzen. Intersticiální buňky se podobají astrocytům a nacházejí se v blízkosti kapilár. V lalůčcích i mezi nimi se již v dětství objevují vápenatá zrníčka koncentrické stavby. Jejich množství se věkem zvyšuje a tvoří tzv. mozkový písek, corpora arenacea, acervulus cerebri. Podle současných poznatků se epifýza přímo nepodílí na endokrinní regulaci, ale představuje modulátor, který ovlivňuje průběh reakcí jiných žláz s vnitřní sekrecí (většinou inhibičně).
141
Cévy epifýzy: aa. pineales – větve z rr. choroidei z a. cerebri post., vv. pineales – početné, vstupují do vv. cerebri internae nebo v. cerebri magna.
9.3 Glandula thyroidea – Žláza štítná Štítná žláza se skládá ze dvou laloků – lobus dexter et sinister, přiložených k hrtanu a k průdušnici, které před začátkem průdušnice spojuje úzký můstek – isthmus glandulae thyroideae. Podle jeho umístění (můstek může chybět nebo je rudimentární) má štítná žláza tvar písmene U nebo H, při spojení laloků tvar písmene V (zůstává z fetálního období). Lalok štítné žlázy má tvar trojboké pyramidy, jejíž zaoblená báze je orientována kaudálně, hrot míří kraniálně. Pyramida je asi 5–8 cm dlouhá, 2–4 cm široká a 1,5–2,5 cm tlustá. Svou mediální konkávní plochou se laloky štítné žlázy kladou na boční stěnu hrtanu a průdušnice, s nimiž se pevně spojují vazivem, a proto při polykání sledují jejich pohyby. Laterální plochy jsou velké, konvexní, kryté infrahyoidními svaly, dorzální plochy dosahují na obou stranách ke krčnímu nervově-cévnímu svazku a jícnu (zvětšená štítná žláza může tyto struktury stlačovat) a přikládají se na ně příštítná tělíska. V úhlu mezi tracheou a jícnem, v těsném sousedství mediálně za žlázou, probíhají arteria et nervus laryngeus inferior (na tuto skutečnost je třeba pamatovat při chirurgických zákrocích na štítné žláze). Isthmus glandulae thyroideae je dlouhý kolem 1,5 cm, stejně široký a asi 0,5 cm tlustý, je přiložen na 2.–4. prstenec průdušnice a je třeba na něj pamatovat při tracheotomii. Jak bylo uvedeno výše, jedná se o značně variabilní strukturu – pokud existuje, může z něj kraniálně vybíhat ještě nepárový lobus pyramidalis (většinou neleží ve střední čáře). Hmotnost štítné žlázy je průměrně 30–40 g. Stejně jako velikost však kolísá v závislosti na pohlaví (u žen je větší), věku (ve stáří se zmenšuje) i geografii (zvětšuje se vzdáleností od moře a nadmořskou výškou). Stavba: konzistence štítné žlázy je poměrně tuhá, povrch hladký nebo mírně hrbolatý, barva záleží na náplni žilních pletení a je červenohnědá až červenofialová. Žláza je obalena vazivovým pouzdrem, capsula fibrosa, které se diferencuje do dvou listů: zevní – capsula externa
142
(perithyroidea) – je průsvitná a tenká, zesílená jen podél cév, které přicházejí ke žláze (tzv. laminae vasculares), souvisí s povrchovou fascií krční i vazivem krčního nervově-cévního svazku, ve střední čáře tvoří lamina thyropericardiaca dosahující kaudálně k perikardu. Tyto struktury spolu s vazivem kolem hrtanu a průdušnice zajišťují fixaci štítné žlázy. Vnitřní list – capsula propria – souvisí s povrchem žlázy, do níž vysílá vazivová septa. Mezi oběma listy je prostor obsahující cévní pleteně. Stroma: septa z capsula propria oddělují lalůčky, lobuli, v nichž se nacházejí základní stavební jednotky žlázové tkáně – váčky, folliculi. Jsou uloženy v jemné síti retikulárních vláken a obklopují je bohaté sítě krevních a mízních kapilár. Jsou to váčky nepravidelně kulovitého tvaru ohraničené jednou vrstvou epitelových buněk – velikost folikulů kolísá (20–200 µ), stejně jako výška epitelu (od plochého po cylindrický) v závislosti na funkčním stavu. Vlastní folikulární buňky secernují dovnitř váčků homogenní viskosní tekutinu, tzv. koloid, jehož hlavní součástí je glykoprotein thyroglobulin, který obsahuje všechny hlavní hormony štítné žlázy. Ty vznikají postupným spojováním thyroglobulinu s jodidy z krevní cirkulace – jejich produkce a uvolňování z koloidu je ovlivňována TSH hypofýzy, a záleží na množství jódu v potravě. Nejvýznamnějším hormonem je thyroxin (tetrajodthyronin), je produkován také tri- a dijodthyronin – tyto hormony přecházejí do krevních, ale i mízních kapilár (na rozdíl od dalších žláz s vnitřní sekrecí) a významně ovlivňují rychlost látkové přeměny. Při nedostatku jódu v potravě se štítná žláza zvětšuje – struma. Parafolikulární buňky (světlé buňky, C-buňky) jsou uloženy v intersticiu, ale i ve stěnách folikulů, a produkují hormon kalcitonin, který snižuje hladinu kalcia v krvi a podporuje jeho ukládání do kostí (je tedy antagonistou parathormonu). Cévy a nervy štítné žlázy Tepny: aa. thyroideae superiores (z a. carotis ext.), aa. thyroideae inferiores (z truncus thyrocervicalis, a. subclaviae), nekonstantní a. thyroidea ima (z arcus aortae) – mají mezi sebou četné anastomosy.
143
Žíly: pleteň mezi listy capsula fibrosa, shora vv. thyroideae sup. do v. jugularis int., zdola vv. thyroideae inf., tvořící plexus thyroideus impar, do v. brachiocephalica sin. Mízní cévy jsou četné, z intersticia přes subkapsulární pleteně podél cév do nodi lymphatici cervicales profundi nebo vstupují přímo do žilního řečiště. Nervy: sympatická vlákna z krčního sympatiku (n. cardiacus cervicalis sup. et medius, ganglion stellatum), parasympatická vlákna z n. vagus.
9.4
Glandulae parathyroideae – Žlázy příštítné, příštítná tělíska, epitelová tělíska
Příštítná tělíska jsou čtyři malé, párově uspořádané útvary, tvarově i velikostí připomínající čočku, uložené na zadní ploše laloků štítné žlázy (někdy mohou být vtlačeny do jejího parenchymu). Mají branchiogenní původ, vznikají z epitelu 4. žaberní výchlipky (horní pár) a 3. žaberní výchlipky (dolní pár). Glandula parathyroidea superior leží na obou stranách ve výši kaudálního okraje chrupavky prstencové, v úhlu mezi hltanem a zadní plochou laloku štítné žlázy, glandula parathyroidea inferior je o něco větší než horní, uložená laterokaudálně, při bazi laloku. Vodítkem pro jejich nález při chirurgických zákrocích je světle růžová barva a anastomosa mezi větvemi a. thyroidea superior et inferior, která probíhá těsně kolem tělísek. Stavba: Jemné průsvitné vazivové pouzdro obalující tělíska vysílá do hloubky cévnatá septa, která oddělují trámce buněk (trámčitý epitel). Buňky jsou dvojího druhu: hlavní a oxyfilní. Hlavní buňky (chromofobní) jsou mnohem početnější, vykazují velkou metabolickou aktivitu a obsahují sekreční granula hormonu – parathormon. Ten reguluje množství vápníku a fosforu v krvi a je životně důležitý, je vylučován do krevních sinusoid mezi trámci. Oxyfilní buňky (chromofilní) se objevují až později a přibývá jich s věkem. Přestože jejich ultrastruktura svědčí o metabolické aktivitě, sekreční funkce nebyla prokázána.
144
Cévy a nervy příštítných tělísek Tepny: pro každé tělísko jedna samostatná větev z a. thyroidea inf. Žíly: z povrchové sítě ve vazivovém pouzdru do povrchové žilní sítě štítné žlázy. Mízní cévy: podél žil po povrchové mízní sítě štítné žlázy. Nervy: z krčního sympatiku a parasympatika z n.laryngeus recurrens.
9.5 Thymus – Brzlík Jeho hlavní funkce souvisejí s lymfatickým systémem, kde je i popsán. Endokrinní charakter má produkcí řady faktorů humorální povahy, které ovlivňují a kontrolují lymfopoesu. Jsou produkovány buňkami retikula, nejvýznamnější je thymopoetin, který stimuluje proliferaci lymfocytů.
9.6 Pars endocrina pancreatis – Endokrinní složka pankreatu Buňky s endokrinní funkcí jsou v převážně exokrinní tkáni slinivky břišní roztroušeny jednotlivě, většinou však tvoří neúplně ohraničené shluky, tzv. Langerhansovy ostrůvky (insulae pancreaticae). Jejich velikost je 0,1– 0,5 mm, celkový počet 1–2 miliony, celková hmotnost asi 1 g a tvoří asi 1,5 % objemu pankreatu, nejvíce se jich nachází v cauda pancreatis. Skládají se z několika typů buněk: A-buňky produkují glukagon, který zvyšuje hladinu glukosy v krvi, většinové B-buňky produkují insulin, který snižuje hladinu glukosy v krvi tím, že zvyšuje příjem glukosy v játrech a podporuje syntézu glykogenu – při jeho nedostatku vzniká cukrovka, diabetes mellitus. D-buňky produkují somatostatin, který lokálně působí jako regulátor produkce insulinu i glukagonu, celkově má inhibiční účinek na syntézu všech polypeptidových hormonů. Hormony jsou secernovány do krevních kapilárních sinusoid, kterými jsou Langerhansovy ostrůvky obklopeny.
9.7 Glandulae suprarenales – Nadledviny Nadledvina se vyvíjí ze dvou vývojově i funkčně odlišných základů, které druhotně splývají. Cortex, kůra, je původu mezodermového, vzniká z coelomového epitelu. 145
Medulla, dřeň, je původu neuroektodermového, vzniká ze základů sympatických ganglií. Popis: nadledviny nasedají na horní póly ledvin, jsou předozadně oploštěné, pravá nadledvina je trojboká, levá spíše poloměsíčitá. Na každé z nich popisujeme facies anterior obrácenou ventrolaterálně, facies posterior obrácenou dorzomediálně a facies renalis nasedající na ledvinu. Na přední ploše je vkleslina, hilus, hilum glandulae suprarenalis, kde z nadledviny vystupuje v. suprarenalis a mízní cévy. Hmotnost nadledvin je individuálně variabilní v rozmezí 6–12 g, rozměry jsou: výška 2,5–3 cm, šířka 3 cm, tloušťka 6–8 mm. V poměru k ledvině je u novorozence velká (1 : 3), v dospělosti menší (1 : 30). Barva je hnědožlutá, konzistence křehká. Stavba: žlázu kryje tenké vazivové pouzdro, capsula fibrosa, které lne pevně k jejímu povrchu a do hloubky vysílá septa, v nichž probíhají drobné tepny. Na průřezu lze rozlišit kůru a dřeň. Cortex – kůra nadledviny – tvoří více než 70 % celého orgánu. Má okrově žlutou barvu (vlivem zde uložených lipidů), skládá se z buněčných trámců, mezi nimiž probíhají krevní cévy. Tyto trámce mezi sebou různě anastomosují – podle úpravy a odlišných vlastností se v kůře rozeznávají tři vrstvy, a to z povrchu do hloubky: Zona glomerulosa – je relativně tenká, buňky tvoří obloukovité nebo
stočené
trámce.
Produkují
steroidní
hormony
–
mineralokortikoidy, které regulují hladiny sodíku a draslíku a udržují rovnováhu hospodaření vody v organizmu (množství intracelulární a extracelulární tekutiny). Nejdůležitější z těchto hormonů je aldosteron, jehož uvolňování a účinky jsou spojené také s funkcí ledviny. Zona fasciculata je nejobjemnější (tvoří kolem 50 % objemu celé nadledviny), trámce zde probíhají paralelně a jsou orientovány kolmo na povrch. Buňky produkují dvě hlavní skupiny steroidních hormonů: a) glukokortikoidy – ovlivňují metabolismus sacharidů – hlavními zástupci jsou kortisol a kortikosteron, které v játrech stimulují příjem a přeměnu aminokyselin, mastných kyselin a sacharidů na 146
tvorbu glukosy a glykogenu, b) androgenní hormony – mají účinky podobné jako mužské pohlavní hormony. Zona reticularis je nejmenší vrstva kůry, trámce zde tvoří prostorovou síť. Produkce hormonů je obdobná jako v zóně fasciculata, ale přiměřeně menší. Medulla – dřeň nadledviny je uložena převážně v mediální polovině žlázy, od kůry je oddělena nepravidelnou hranicí. Má našedlou barvu, skládá se z buněčných trámců a pruhů, mezi nimiž probíhají krevní sinusoidy. V buňkách, které jsou pokládány za modifikované postgangliové buňky sympatiku, jsou uložena granula obsahující katecholaminy. Většinové A-buňky
produkují
adrenalin,
N-buňky
(jen
5
%)
produkují
noradrenalin. Tyto hormony mají řadu účinků na hladkou svalovinu, myokard, metabolismus sacharidů a tuků, dřeň nadledvin se významně podílí na tzv. poplachové reakci, což je stimulační vliv zvýšené hladiny adrenalinu na srdce, cévy i vnitřní orgány. Na produkci katecholaminů z dřeně nadledvin má vliv hlavně nervový systém (tzv. reflexní řízení), ale také některé hormony (thyroxin, glukagon), hypoglykemie i chlad. Struktura cévního řečiště nadledviny má těsný a důležitý vztah k sekreci a vyplavování jejích hormonů. Tepny, které přicházejí z více zdrojů, vytvářejí povrchovou subkapsulární pleteň. Z ní odstupují kortikální arterie vytvářející kapiláry a sinusoidy, které prostupují celou kůrou podél buněčných trámců a vstupují do dřeně podél trámců nebo ve vazivových septech. Medulární tepny se pak rozpadají stejně jako v kůře na sítě kapilár a sinusoid. Kapiláry jsou fenestrované, mezi endotelem a buňkami trámců jsou subendotelové prostory, do nichž vyčnívají mikroklky buněk. Žíly v kůře nejsou, korové kapiláry a sinusoidy ústí do žil dřeňových, které vznikají z kapilárních arteriálních pletení a postupně se sbírají do jedné hlavní v. centralis dextra et sinistra. Z hilu nadledviny pak vystupuje jako v. suprarenalis. Poloha
a
syntopické
vztahy:
nadledviny
jsou
uloženy
v retroperitoneálním prostoru, nasedají na ledviny ve výši obratle Th1, vpravo o něco níže. Jsou uloženy v tukovém pouzdru ledviny, mezi oběma 147
listy renální fascie, mezi ledvinou a nadledvinou je tenká vrstva vaziva a tuku. Fixace k renální fascii je pevná, takže např. při ren migrans zůstává nadledvina v původní pozici. Dorzálně naléhají nadledviny na bránici, mediálně se levá obrací k aortě, pravá se dotýká v. cava inf. Ventrálně naléhají na pravou nadledvinu játra, na levou pankreas a část žaludku (přes prostor bursa omentalis). Cévy a nervy nadledvin Tepny: a. suprarenalis sup. (z a. phrenica inf.), a. suprarenalis media (z aorta abdominalis), a. suprarenalis inf. (z a.renalis). Žíly: v. suprarenalis ústí vpravo do v. cava inf., vlevo do v. renalis sinistra. Mízní cévy tvoří pleteně v pouzdře, v kůře i dřeni, odtok lymfy probíhá
cestami
povrchovými
a
hlubokými,
které
doprovázejí
v. suprarenalis. Ústí do nodi lymphatici lumbales, malá část podél n. splanchicus major nad bránicí do nodi lymphatici mediastinales post. Nervy: z plexus suprarenalis, který obsahuje vlákna sympatická (n. splanchnicus (n. phrenicus).
minor), Kůra
je
parasympatická zásobena
(n.
vlákny
vagus)
a
senzitivní
pregangliovými,
dřeň
postgangliovými.
9.8 Testes – Varlata; Ovaria – Vaječníky Gonády obou pohlaví jsou popsány spolu s jejich endokrinní funkcí u příslušného pohlavního systému.
9.9 Difusní endokrinní systém Buňky s endokrinní funkcí se nacházejí také jako jednotlivé roztroušené buňky v epitelech nebo ve strukturách různých orgánových systémů. V souhrnu tvoří difusní endokrinní systém, jsou označovány také jako buňky
APUD–systému
(z angl.
Amine
Precursor
Uptake
and
Decarboxylation). Název označuje schopnosti a vlastnosti těchto buněk. Nejznámější jsou endokrinní buňky v epitelu trávicího systému, tzv. enteroendokrinní buňky, které se nacházejí v žaludku, tenkém i tlustém 148
střevě, pankreatu a ve žlučových cestách. Produkují tkáňové hormony – gastrin, sekretin, somatostatin aj. Buňky endokrinního charakteru byly dále popsány (od okolí se liší obsahem sekrečních granul a jinou barvitelností) v epitelu nosní sliznice a bronchiálního stromu, ve slinných a slzných žlázách atd.
10 Systema lymphaticum – Systém mízní Mízní systém se skládá z mízních cév, vasa lymphatica, které vedou mízu, lympha, a z lymfatických buněk, tkání a orgánů: nodi lymphatici – mízní uzliny, folliculi lymphatici – lymfatické uzlíky, MALT – lymfatická slizniční tkáň, tonsillae – mandle, thymus – brzlík, splen (lien) – slezina. Mízní systém člověka má dvě hlavní funkce: 1. odvádí z tkání makromolekulární látky, které se nemohou vstřebat do krevních kapilár, 2. účastní se tvorby a diferenciace lymfocytů, a tak realizuje imunitní reakce organizmu. Z tohoto pohledu a z hlediska vývojového dělíme lymfatické orgány na primární (kostní dřeň a thymus) a sekundární.
10.1
Vasa lymphatica – Mízní cévy
A: Periferní začátky mízních cév tvoří slepé konce mízních kapilár, vasa lymphocapillaria, které vzájemně anastomosují a vytvářejí sítě, rete lymphocapillare. Vzhled těchto sítí je velmi variabilní v závislosti na orgánu, v němž jsou vytvořeny – jsou plošné nebo prostorové, často dvojité (uvnitř velkých sítí jsou vloženy hustší sítě jemnějších kapilár) a leží v řídkém vmezeřeném vazivu. V některých tkáních a orgánech, v nichž nebyly nalezeny krevní kapiláry, zcela chybí také kapiláry lymfatické
149
(chrupavka, nervová tkáň, rohovka, čočka, sklivec, epidermis a kožní adnexa aj.). Stavba stěny mízních kapilár se významně liší od stěny krevní kapiláry. Je tvořena jedinou vrstvou endotelových buněk, mezi nimiž jsou četné štěrbiny, široké až 2 µ, lamina basalis chybí nebo je vytvořena jen částečně a nejsou zde pericyty. Tato struktura stěny umožňuje vstřebávání makromolekulárních látek (např. bílkovin) a tuků a také rychlé odvádění tekutiny z tkáňového moku do mízní kapiláry a pak postupně, cestou větších mízních cév, se vrací zpět do krevní cirkulace. Pokud je drenáž porušena nebo zcela zastavena, zůstávají tyto látky v tkáních a tkáňovém moku – pro zachování osmotické rovnováhy se na ně váže velké množství vody. Tekutiny se hromadí v tkáních a vzniká otok, lymfedém, často obrovského rozsahu. Z klinického hlediska je důležité, že se do mízních kapilár mohou dostávat i maligní nádorové buňky, dochází k šíření (metastasování) nádorů lymfatickou cestou. B: Sběrné mízní cévy, kolektory, collectores lymphatici (někteří autoři používají pro tento úsek mízních cév název vasa lymphatica) vystupují ze sítí mízních kapilár, podobají se malým žílám a mají dva charakteristické znaky, a to chlopně a stavbu stěny: 1. Systém chlopní je velmi dobře vyvinutý a plní důležitou úlohu při proudění mízy, když usměrňuje její tok jedním směrem. Chlopně jsou duplikatury endothelu, u větších cév jsou vyztužené vazivem. Mají tvar poloměsíčitých kapes, které prominují do nitra cévy a jsou obvykle párové. Jednotlivé dvojice jsou rozložené v určitých vzdálenostech, přičemž platí, že čím menší je céva, tím menší jsou vzdálenosti mezi jednotlivými dvojicemi chlopní. Nad chlopní se lumen cévy rozšiřuje a naplněné kolektory připomínají vzhledem šňůru korálků. Při nedostatečnosti chlopňového systému dochází k zpětnému toku lymfy, může docházet k retrográdnímu postupu infekce nebo nádorových metastas. 2. Stěna kolektorů až do větších kmenů má již všechny tři vrstvy cévní stěny, intima, media et adventitia.
150
Do průběhu sběrných mízních cév jsou vloženy mízní uzliny, nodi lymphatici. Cévy, které mízu do uzliny přivádějí, se označují jako vasa afferentia, cévy mízu odvádějící jako vasa efferentia. C: Mízní kmeny, trunci lymphatici, vznikají spojením vasa efferentia velkých skupin mízních uzlin. Mají dobře vytvořené všechny tři vrstvy stěny, podobají se menším žílám – jsou opatřeny vlastními vasa vasorum i bezmyelinovými nervovými vlákny.
10.2 Lympha – Míza Míza vzniká jednak z tekutiny, kterou vylučují stěny krevních kapilár, jednak je to tekutina produkovaná spolu s metabolity buňkami tkání. Jako chylus se označuje míza, do níž se ve střevě vstřebávají jednak živiny ve vodě rozpustné, jednak tukové kapénky (ve vodě nerozpustné). Charakteristika: míza je bezbarvá nebo lehce nažloutlá tekutina, chylus je bělavý vlivem emulgovaných tuků. Míza obsahuje stejné množství solí jako krev, množství bílkovin je nižší, liší se však podle orgánů, z nichž míza přitéká (nejméně v mízních cévách kůže, nejvíce v mízních cévách jater). Z buněčných typů je v míze nejvíce lymfocytů (také ojedinělé monocyty a eosinofilní leukocyty), kterých přibývá směrem k hlavním kmenům, v periferii je jich málo (cca 500 v 1 mm3), v ductus thoracicus 40 000 i více v 1 mm3. Toto množství je tokem lymfy stále předáváno do krevního oběhu. Celkový počet lymfocytů v cirkulující krvi se však nezvyšuje – lymfocyty jsou zadržovány ve slezině, mízních uzlinách, kostní dřeni a dochází také k tzv. recirkulaci, kdy část lymfocytů prostupuje do tkání a vrací se do lymfatických kapilár. Pohyb mízy je závislý na několika faktorech: rychlost její tvorby, produkci mízy zvyšuje každé zvýšení průtoku krve kapilárami, zvýšení permeability jejich stěny nebo snížení odtoku krve, zvýšení krevního tlaku v tepnách, rozšíření cévního řečiště např. histaminem,
151
stoupá v orgánu, který je v činnosti (např. stahy myokardu při srdeční akci), pohyby svalstva v okolí mízních cév, dýchací pohyby, zvýšení nitrobřišního tlaku, autonomní inervace.
10.3
Nodi lymphatici – Mízní uzliny
Mízní uzliny jsou zařazeny na určitých místech do mízních cév, dříve než se míza dostane do mízních kmenů. Jsou to útvary různé velikosti (1–30 mm), mají hladký povrch, vejčitý nebo ledvinový tvar, tuhou konzistenci, na řezu mají bělavou až šedorůžovou barvu. Jsou uloženy jednotlivě nebo ve skupinách. Tributární oblast je okrsek těla nebo orgánu, odkud uzliny přijímají mízu cestou vasa afferentia, regionální uzliny představují skupiny uzlin, které přijímají mízu z jednotlivých tributárních oblastí. Stavba: na povrchu uzliny je vazivové pouzdro, capsula, z něhož dovnitř uzliny odstupují hrubé trámce, trabeculae, z kolagenního vaziva. Z nich se postupně vytváří jemná prostorová síť, reticulum, tvořené rozvětvenými retikulárními buňkami (fixní a volné makrofágy s fagocytární schopností), které jsou prostoupeny retikulárními vlákny. Hilum (hilus) uzliny je místo vstupu vyživující tepny, výstupu žíly a mízní vas efferens. V prostorách retikula se nalézají zejména lymfatické uzlíky, folliculi lymphatici, které jsou vyplněné lymfocyty, a volné prostory pro průchod lymfy – sinusy. Podle rozložení uzlíků a sinusů v lymfatické uzlině rozeznáváme: Subkapsulární sinus – systém dutin mezi pouzdrem a vlastní tkání, do kterého přitéká míza cestou více vassa afferentia. Cortex – kůra je uložena na obvodu uzliny, skládá se z lymfatické tkáně
koncentrované
do
lymfatických
folikulů
obsahujících
B-lymfocyty. Každý uzlík má světlejší zárodečné (reakční) centrum složené z aktivovaných imunoblastů. Kůra je protkána 152
peritrabekulárními sinusy, které vedou podél trámců do hilové oblasti. Parakortikální zóna je pás mezi vlastní kůrou a hilovou oblastí uzliny. Obsahuje hustě uložené lymfocyty, ale bez typického folikulárního uspořádání – od vlastní kůry se liší hlavně svou funkcí, obsahuje T-lymfocyty. Medulla – dřeň – je úsek mezi parakortikální zónou a hilem uzliny. Obsahuje:
medulární
provazce
s hustší
lymfatickou
tkání
a medulární sinusy s řidší lymfatickou tkání, kudy protéká lymfa z peritrabekulárních sinusů do tzv. terminálního sinusu, z něho do vas efferens (většinou 1–2) a opouští v hilu uzlinu. Krevní cévy mízní uzliny Do hilu uzliny vstupuje tepna přiměřené velikosti, tzv. hilová tepna. Z ní se oddělují jemné přímé větve, pokračují do kůry a rozpadají se do kapilárních sítí v lymfatických folikulech, dřeň je zásobena méně. Krev se vrací cestou postkapilárních venul, které mají neobvyklou stavbu důležitou pro funkci uzliny – jejich stěna je tvořena vysokým endothelem z kubických buněk (z angl. HEV, High Endothelial Venul), mezi nimiž mohou procházet lymfocyty a koloidní roztoky do perivaskulárního prostoru. Postkapilární venuly se postupně sbírají do větších žilek a jako hilová žíla opouštějí uzlinu. Funkce mízních uzlin 1. Filtrační funkce – před návratem do krevního oběhu musí všechna vzniklá míza projít alespoň jednou mízní uzlinou. Asi 99 % mízy protéká sinusy, kde z ní makrofágy odstraňují různé nežádoucí částice a většinu antigenů. 2. Imunobiologická
funkce
–
uzlina
hraje
důležitou
roli
v obranyschopnosti organismu. Zbývající 1 % mízy proniká do lymfatických uzlíků v kůře, kde jsou antigeny vychytávány makrofágy nebo specializovanými, tzv. dendritickými buňkami a předávány
buňkám
imunokompetentním,
tedy
lymfocytům.
Z imunoblastů v zárodečném centru folikulu vznikají plasmatické 153
buňky a dochází k aktivaci B-lymfocytů, ve dřeni pak dochází k syntéze specifických protilátek. Proces reakce organizmu na antigenní stimulaci je však mnohem složitější a zabývá se jím imunologie. Na tomto
místě tedy pouze uvádíme, že prostřednictvím
aktivovaných B-lymfocytů a tvorby protilátek probíhá imunitní reakce zvaná humorální imunita. Pokud nedojde k přímému kontaktu s antigenem, lymfocyt se mění v tzv. paměťovou buňku (z angl. memory cell), která si uchovává schopnost okamžité imunitní reakce – této vlastnosti se využívá při následném přeočkování. T-lymfocyty uložené v parakortikální zóně uzliny reagují na antigen přímým napadením cizí buňky cytotoxickými látkami – buněčná imunita. Populace T-lymfocytů je však funkčně velmi heterogenní, a z toho vyplývá i jejich různé zapojení do imunitního procesu. Recirkulace lymfocytů v mízních uzlinách: T-lymfocyty z krevního oběhu uzliny (stěnou postkapilární venuly s vysokým endothelem) a z vasa afferentia osídlují parakortikální zónu, B-lymfocyty přicházejí hlavně cestou mízní a vytvářejí lymfatické uzlíky v kůře uzliny. V uzlině dochází k výše popsaným procesům a aktivované lymfocyty se pak mízou, cestou vas efferens, kolektorů a hlavních mízních kmenů vracejí do krevního oběhu. S krví se pak dostávají do tkání a orgánů (včetně kostní dřeně) a celý proces se opakuje.
10.4
Lymfatická tkáň v orgánech
Ve slizničním vazivu mnoha orgánů se nacházejí roztroušené lymfatické uzlíky, folliculi lymphatici. Pro tuto skutečnost je užíváno mnoho názvů: difúzní lymfatická tkáň, MALT (Mucosa Associated Lymphatic Tissue), neopouzdřená lymfatická tkáň apod. Uzlíky se nacházejí nejvíce v trávicí trubici, v horních cestách dýchacích, v močových cestách, ale také ve spojivce (CALT), buď jednotlivě, nodi lymphatici solitarii (ve sliznici jejuna), nebo seskupené do
154
větších útvarů, nodi lymphatici aggregati, Peyerské pláty (ve sliznici ilea). K těmto strukturám můžeme zařadit i nakupení lymfatické tkáně tvořící tonsily Waldayerova okruhu, neboť pouze tonsilla palatina odpovídá definici termínu tonsilla (Fioretti, 1961), lymfatickou tkáň v appendix vermiformis apod. Velikost uzlíků kolísá mezi 0,2–1 mm, jejich stavba je obdobná uzlíkům v lymfatické uzlině, je v nich ale více B-lymfocytů. T-lymfocyty se nacházejí v řidší lymfatické tkáni v těsném okolí uzlíků a mezi nimi, obě populace lymfocytů pronikají i do epitelu. V epitelu nad tímto typem lymfatické tkáně (a to nejen ve střevní sliznici) byly řadou autorů popsány zvláštní buňky, tzv. M-buňky (z angl. microvilli, microfold cells), s různě tvarovaným povrchem, které patří do skupiny antigen prezentujících buněk, zprostředkovávají styk lymfocytů s antigenem na povrchu epitelu. Činnost uzlíků je obdobná těm v lymfatické uzlině, zapojují se však i do lokální obrany; na povrchu epitelu reagují na antigeny bakteriální flóry jednak lymfocyty, jednak protilátky produkované v imunitní reakci.
10.5 Tonsillae – Tonsily, mandle Termínem tonsila se dnes označuje téměř každé velké nakupení lymfatické tkáně ve sliznici různých orgánů – např. tonsilla abdominalis pro lymfatickou tkáň v appendix vermiformis. I když oficiální definici odpovídá pouze tonsilla palatina, do anatomické nomenklatury jsou zařazeny také tonsily v nosohltanu a oblasti isthmus faucium. Zde se jedná o vytvoření imunologické bariéry v místě prvního kontaktu s antigeny z vdechovaného vzduchu a přijímané potravy. Tonsilla pharyngea – nosní mandle, adenoidní vegetace je difúzní neopouzdřená infiltrace lymfatické tkáně ve sliznici klenby nosohltanu. K jejímu zvětšení dochází při opakovaných zánětech horních cest dýchacích (nasopharyngitis) zejména u malých dětí. Indikované chirurgické odstranění této mandle = adenectomia; vzhledem k chybění pouzdra se zde však lymfatická tkáň buď částečně zachová, nebo znovu vytvoří. Tonsilla tubaria je párové nahromadění lymfatické tkáně kolem osthium pharyngeum tubae auditivae na boční stěně nasopharyngu. Tuba
155
auditiva (Eustachova trubice), která spojuje nosohltan se středoušní dutinou, představuje cestu šíření zánětů zejména v batolecím věku, kdy je relativně krátká a široká. Tonsilla lingualis je soubor uzlíčků lymfatické tkáně pod epitelem na kořeni jazyka. Sliznice, která zde nemá papily, je tak vyzdvižena do četných hrbolků. Tonsilla palatina – mandle patrová – je párový lymfatický orgán oválného tvaru. Je uložena v hltanu, v záhybu zvaném fossa (sinus) tonsillaris mezi arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus. Zdravá mandle je zde přichycena širokou stopkou, na okrajích je volná a částečně z jamky vyčnívá. Je krytá sliznicí, která na ni přechází z fossa tonsillaris, epitel je vrstevnatý dlaždicový slizničního typu (tedy stejný jako v dutině ústní). Vazivová capsula tonsillae ohraničuje mandli laterálně směrem k svalové stěně hltanu, mezi nimi probíhá paratonsilární žíla (zdroj krvácení při chirurgickém odstraňování mandlí, při tonsilectomii). Povrch je rozbrázděn četnými jamkami, fossulae tonsillares, které vedou do záhybů povrchového epitelu, cryptae tonsillares. V kryptách jsou odloupané epitelové buňky, lymfocyty, leukocyty a mikroorganismy. Na některých místech tonsily je jak povrchový epitel, tak zejména epitel krypt rozvlákněn (tzv. retikularizovaný epitel) a intraepiteliálními cestami (mikrokrypty) se aktivované B-lymfocyty a makrofágy dostávají do nitra krypt. Viditelným výsledkem imunitní reakce jsou pak žluté tečky na povrchu mandle, folikulární čepy. Vlastní lymfatická tkáň tonsily je tvořena prostorovou sítí z retikulárního vaziva, která je vyplněna lymfocyty tvořícími lymfatické folikuly (obdobně jako v mízní uzlině). Cévy a nervy patrové mandle Tepny: r. tonsillaris z a. palatina asc., aa. palatinae minores, větévky z a. pharyngea asc. a z a. lingualis, žíly odvádějí krev do žil hltanu a měkkého patra, mízní cévy vedou do nodi cervicales profundi (nodus tonsillaris, Woodova uzlina leží ve výši větévky z n. V. a IX.
156
angulus mandibulae), nervy
Všechny uvedené tonsily tvoří tzv. Waldayerův mízní kruh.
Obr. č. 37: Waldayerův mízní kruh 1. tonsilla pharyngea 2. tonsilla tubaria 3. tonsilla palatina 4. tonsilla lingualis
10.6
Thymus – Brzlík
Thymus je primární (centrální) lymfatický orgán uložený v horní části předního mediastina za sternem. Má branchiální původ, vyvíjí se z epitelu 3. a 4. žaberní štěrbiny. Jeho velikost a hmotnost se s věkem podstatně mění: před narozením váží kolem 16 g, hmotnost vzrůstá od narození a zhruba ve 3. roku života dosahuje 30–40 g. Tato velikost se udržuje do puberty, pak v thymu nastupuje postupná věková involuce za současné přeměny lymfatické tkáně ve tkáň tukovou, ve stáří zůstávají jen zbytky jeho tkáně – corpus thymicum. Popis: thymus se skládá ze dvou asymetrických laloků, lobus dexter et sinister (levý je zpravidla větší), které jsou spojené vazivem. Laloky jsou kraniokaudálně protáhlé – jejich hrot je štíhlejší, zaoblená báze širší. Barva je u novorozence růžová, u dětí červená, u dospělých nažloutlá. Thymus je měkký pružný, na povrchu laločnatý. Stavba: na povrchu thymu je jemné vazivové pouzdro, capsula thymi, z něhož dovnitř orgánu vybíhají septa, která oddělují lalůčky, lobuli thymi: větší sekundární lalůčky (5–10 mm) se dále dělí na menší lalůčky primární (0,5–2 mm). Na obvodu lalůčků je kůra, cortex, uvnitř řidší a světlejší dřeň, medulla. Thymus je lymfoepitelový orgán – základ kůry i dřeně tvoří buněčné reticulum tvořené retikulárním síťovitým epitelem (na rozdíl od uzliny však neobsahuje retikulární vlákna). Je vyplněno především různými druhy T-lymfocytů (až 90 % celé hmotnosti) – podle způsobu účinku, např. T-killer cells, helper cells aj., obsahuje také makrofágy, plazmatické a žírné buňky. Ve dřeni se nacházejí pro thymus
157
typická Hassalova tělíska – jsou to kulovité, jako slupky cibule uspořádané útvary (30–150 µm), kterých přibývá s věkem, jsou produktem degenerace retikulárních buněk. Funkce: thymus má důležitou funkci ve vytváření imunitního systému člověka. Novorozenec je odkázán na obranné látky, které v době intrauterinního života dostával z matčiny krve, po porodu pak z mateřského mléka. Lymfocyty, které do thymu vstupují krví, pocházejí ze všech orgánů podílejících se na krvetvorbě (později především z červené kostní dřeně). V thymu pak dochází k diferenciaci lymfocytů v imunokompetentní T-lymfocyty, které zde získávají schopnost rozeznávat antigeny cizí od antigenů tělu vlastních. Jak již bylo uvedeno, odpovídají za tzv. buněčnou imunitu. Charakter endokrinní funkce má produkce humorálních faktorů (thymopoetin, thymozin aj.), kterými thymus kontroluje lymfopoesu (stimulace tvorby a diferenciace lymfocytů) v periferních lymfatických orgánech. T-lymfocyty tvoří většinu lymfocytů v krevní cirkulaci a v oblastech lymfatických orgánů, označovaných jako „zóny závislé na thymu“. Cévy a nervy thymu Tepny: a. thyroidea inf. (z tr. thyrocervicalis a. sublaviae), větévky z a. pericardiacophrenica (z a. thoracica interna) i z arcus aortae. V septech vstupují do dřeně a pak se větví do kapilár v kůře. Žíly
se
sbírají
z lalůčků
do
dřeně
a
vlévají
se
do
vv. brachiocephalicae (hlavně do levé), do v. thoracica interna a do kaudálních žil štítné žlázy. Mízní cévy mízu pouze odvádějí. Začínají v drobných septech, z pouzdra se pak dostávají do nodi lymphatici mediastinales ant., tracheales et parasternales. Nervy: sympatická vlákna z krčních ganglií a gangl. stelatum, parasympatická z obou nn. vagi, senzitivní z nn. phrenici.
158
10.7
Splen (lien) – Slezina
Slezina patří k cévnímu systému, je však složena ze dvou funkčně výrazně odlišných částí: červená pulpa – je místem kontroly a likvidace přestárlých nebo poškozených krvinek, a bílá pulpa – je vlastně největším lymfatickým orgánem zařazeným do krevní cirkulace, a představuje tak hlavní místo obrany proti infekci a škodlivinám pronikajícím do cirkulace. Podrobná stavba sleziny je popsána níže. Velikost: je individuálně variabilní,
celkově oválný orgán
(zakřivený podle levé brániční klenby), je dlouhý 10–13 cm, široký 6–8 cm a silný 3–4 cm, hmotnost je u mužů 140–160 g, u žen 120–150 g (za patologický stav je považována hmotnost nad 200 g), barva je fialově červená. Popis: má dvě plochy, a to facies diaphragmatica (zevní, konvexní, přivrácená k bránici) a facies visceralis (konkávní, přivrácená do dutiny břišní). Plochy jsou odděleny hranami – margo superior je přední (a dolní) ostrá hrana sleziny s různě hlubokými zářezy, podle nichž je tento okraj označován jako margo crenatus, margo inferior je dolní tupější hrana. Středem facies visceralis běží podélná hrana, na níž se nachází místo vstupu a výstupu cév – hilum (hilus) splenis (lienis). Viscerální plocha je tímto uspořádáním rozdělena na dvě podélné oblasti: kaudálnější facies renalis (s ledvinou se stýká přes nástěnné peritoneum) a kraniálnější facies gastrica (má přímý kontakt se žaludkem), za nekonstantní je považována facies colica (zploštění předního konce sleziny v místě styku s flexura coli sinistra). Na slezině rozlišujeme dva konce (lépe póly), extremitas anterior et posterior. Stavba: povrch sleziny je hladký a lesklý, je krytý viscerálním peritoneem tvořícím tunica serosa, která pevně srůstá s hlubší tunica fibrosa (capsula splenica), vazivovým pouzdrem, které je vytvořeno kolem celé sleziny. Do nitra orgánu z něj odstupují husté vazivové trámce, trabeculae splenicae, jimiž probíhají cévy. Prostor mezi trámci vyplňuje měkká a křehká dřeň, pulpa splenica (lienalis), v níž rozeznáváme pulpu červenou a bílou – toto dělení úzce souvisí s větvením cév ve slezině.
159
Červená pulpa je uložena ve stromatu mezi trámci, kde vytváří dřeňové (Billrothovy) provazce. Je tvořena retikulárním vazivem prostoupeným speciálně upravenými krevními cévami a vyplněna množstvím nejrůznějších krevních elementů: erythrocyty, granulocyty, monocyty, lymfocyty, fixní i volné makrofágy, plazmatické buňky aj. Jak již bylo uvedeno, tepny přicházejí v trámcích a vstupují do pulpy, kde se postupně dále větví a zužují. Po výstupu z trámce je každá tepénka obalena vrstvou lymfatické tkáně, tzv. periarteriální lymfatická pochva obsahující T-lymfocyty. Větévky o průměru kolem 50 µm procházejí lymfatickými uzlíky, vystupují z nich už bez pochvy a vracejí se do červené pulpy jako drobné aa. penicillatae (penicillus – štěteček) o průměru kolem 25 µm. Na každé z tepének, které tvoří tento štěteček, je krátký úsek ztluštění – je vytvořena opouzdřená tepénka (má tzv. Schweiger-Seidelovo pouzdro). Stěna této tepénky je tvořena pouze endothelem, pouzdro je vytvořeno z retikulárních buněk. Pokračováním je tenká prekapilára, která se otvírá do funkčně nejdůležitější části krevního řečiště červené pulpy, a to do slezinového sinusu, sinus splenicus. Sinusy jsou rozšířené úseky (80-150 µm), které hustě protkávají červenou pulpu. Jejich stěna je tvořena úzkými, dlouhými, podélně uspořádanými endotheliemi, které jsou obtočeny proužky nesouvislé lamina basalis a retikukulárními vlákny (podoba sudu s obručemi). Toto uspořádání umožňuje rozestupování endothelových buněk (při roztažení sinusu) a vytvořenými štěrbinami (2-3 µm) prostupují krevní tekutiny i krevní elementy do červené pulpy. Zde jsou kontrolovány přestárlé nebo poškozené krvinky, zejména erythrocyty (jako bezjaderné buňky žijí 120 dnů), zadržovány, dochází k jejich destrukci a fagocytóze. Životaschopné erythrocyty se vracejí do sinusů, z nichž začínají tenkostěnné postkapilární žíly – pokračují pulpou jako dřeňové žíly do trámců a trabekulární žíly odvádějí krev do hilových žil, z nichž se sbírá v. splenica.
160
Obr. č. 38: Schéma cév v červené pulpě sleziny 1. 2. 3. 4. 5.
nodulus lymphaticus splenicus opouzdřená tepénka prekapilára sinus splenicus (dilatační fáze) sinus splenicus (kondukční fáze) 6. sběrná žíla
Bílá pulpa je tvořena lymfatickými uzlíky, noduli lymphatici splenici (B-zóna), a periarteriální lymfatickou pochvou (T-zóna) – byla popsána výše. Lymfatická tkáň je tvořena prostorovou sítí z retikulárních buněk a vláken, v síti jsou uloženy hlavně lymfocyty, makrofágy a plazmatické buňky. Noduli lymphatici jsou na řezu slezinou viditelné i prostým okem jako světlé body, procházející arterie je uložena excentricky. Marginální zóna tvoří jeho obvod a ohraničení proti červené pulpě, obsahuje sice méně B-lymfocytů, zato více aktivních makrofágů a dendritických buněk, které vychytávají antigeny z krve a předávají je imunokompetentním buňkám v zárodečném centru uzlíku. Aktivované B-lymfocyty a plazmatické buňky pak přecházejí do červené pulpy, lymfocyty pokračují do krevní cirkulace, plazmatické buňky zde zůstávají a odevzdávají do krve sinusů své protilátky. Funkce sleziny vyplývá z její struktury a byla popsána u jejích částí. Na tomto místě pouze v přehledu: tvorba lymfocytů v bílé pulpě, ve fetálním období i produkce erythrocytů a granulocytů, součást imunitního systému – vychytávání antigenů z krve, aktivace B-lymfocytů, jejich proliferace a vznik plazmatických buněk s produkcí protilátek (nebo vznik tzv. paměťových buněk), jde tedy o imunitu humorální, T-lymfocyty zajišťují imunitu buněčnou,
161
destrukce erythrocytů v červené pulpě – zbytkový hemoglobin se dostává žilní cestou do jater, kde je dále štěpen a znovu využit (žlučové barvivo a tvorba nových erythrocytů v kostní dřeni), filtrace a čištění krve zajišťují velmi aktivní makrofágy – fagocytují bakterie, viry, tukové kapénky a další částečky, které se dostaly do krevní cirkulace, zásobárna krve – činností hladké svaloviny v pouzdru, trámcích a cévních stěnách může být do cirkulace předáváno větší množství krve ze sleziny (např. při dlouhodobé a namáhavé svalové práci). Tento objem však není u člověka příliš významný (uplatňuje se mnohem více u některých živočišných druhů). Poloha
sleziny:
je
uložena
pod
levou
brániční
klenbou,
v supramesokolické části peritoneální dutiny. Její podélná osa sleduje 10. žebro šikmo shora zezadu dolů dopředu, přední pól normální nezvětšené sleziny nepřesahuje kostoklavikulární čáru – zdravá slezina pod levým žeberním obloukem není hmatná. Ve své poloze, která se mění v souvislosti
s dýchacími
pohyby,
je
fixována
závěsy:
ligg. phrenicosplenicum et pancreatosplenicum – dozadu k bránici a zadní stěně břišní, lig. gastrosplenicum – k žaludku. Tyto závěsy tvoří také část levé stěny bursa omentalis. Prostor, v němž slezina leží, saccus splenicus, je kaudálně ukončen pomocí lig. phrenicocolicum. Cévy a nervy sleziny Tepny: a. splenica (z truncus coeliacus) se v hilu dělí na několik větví, které zásobují jednotlivé segmenty (jeden segment – okrsek zásobený jednou větví), a dále se větví do trámců – další průběh byl popsán ve stavbě sleziny současně se začátkem a průběhem žil, které se postupně spojují v hilu do v. splenica (přítok v. portae). Mízní cévy začínají jako slepé kapiláry v bílé pulpě, postupně se spojují a zvětšují, vedou do trámců a dále do pouzdra, vystupují z hilu a odtud do nodi lymphatici pancreaticosplenici (při cauda pancreatis). Nervy tvoří plexus splenicus, jsou to autonomní vlákna přicházející z plexus coeliacus podél cév.
162
10.8 Hlavní kmeny mízní Největší mízní cévy vytvářejí dva kmeny, které odvádějí mízu do žilní krve, tedy zpět do krevní cirkulace. Na levé straně těla je vytvořen ductus thoracicus (jeho sběrná oblast je výrazně větší), vpravo se konstituuje ductus lymphaticus dexter.
10.8.1 Ductus thoracicus – Hrudní mízovod Tento hlavní kmen sbírá mízu z obou dolních končetin, z pánve, břicha, ze stěn a orgánů levé poloviny hrudníku, z levé horní končetiny a levé poloviny hlavy a krku. Vzniká pod bránicí ve výši L1–L2, za pravým bokem aorty, soutokem tří kmenů: truncus lumbalis dexter et sinister jsou párové přítoky z bederních mízních uzlin a přivádějí mízu z obou dolních končetin, z pánve z většiny stěn dutiny břišní, a truncus intestinalis vzniká spojením 2–3 mízních kmenů, které se sbírají z mízních uzlin intraperitoneálně uložených orgánů. Soutok může být nekonstantně (kolem 20 %) rozšířen do vřetenovité struktury, tzv. cisterna chyli, která pak představuje vlastní začátek hrudního mízovodu. Ductus thoracicus má podobu úzké tenkostěnné žíly. Od soutoku (nebo cisterna chyli) probíhá kraniálně, prostupuje bránicí společně s aortou (hiatus aorticus) do hrudníku a běží za ní do výše Th 3, kde se klade na levý bok jícnu. Dostává se za a. carotis communis sinistra a za a. subclavia sinistra, kterou obloučkem směrem dopředu překročí a ústí zezadu do angulus venosus sinister – soutok v. jugularis interna sinistra et v. subclavia sinistra, při ústí je v ductus thoracicus chlopeň. Oblouček hrudního mízovodu má těsný vztah ještě k n. phrenicus, vasa vertebralia a tr. thyrocervicalis, když probíhá před těmito strukturami. Těsně před vyústěním přijímá ductus thoracicus tři přítoky: truncus jugularis sinister přichází podél v. jugularis interna sinistra z hlubokých uzlin krčních, přináší tedy mízu z levé poloviny hlavy a krku,
163
truncus subclavius sinister přichází podél v. subclavia sin., a přináší mízu z levé horní končetiny a z axily, truncus bronchomediastinalis sinister přichází z uzlin levé strany mediastina, a přináší mízu z orgánů a stěn levé poloviny hrudníku. Často zde bývá místo jednotného kmene pleteň, vytvořená z přítoků od jednotlivých skupin uzlin.
10.8.2 Ductus lymphaticus dexter Tento kmen pravé strany je asi 1 cm dlouhý, uložený na m. scalenus anterior, sbírá mízu z pravé poloviny hlavy a krku, z orgánů a stěn pravé poloviny hrudníku a z části horní plochy jater. Ústí šikmo shora do angulus venosus dexter (analogie ductus thoracicus vlevo). Přijímá i obdobné přítoky, tedy truncus jugularis dexter, truncue subclavius dexter et truncus bronchomediastinalis dexter.
Obr. č. 39: Hlavní mízní kmeny a regionální uzliny 1. nodi lymphatici cervicales profundi 2a. ductus thoracicus (ústí do angulus venosus sinister) 2b. ductus thoracicus (průběh) 3. nodi lymphatici axillares 4. cisterna chyli 5. truncus intestinalis 6. truncus lumbalis dx. 7. truncus lumbalis sin. 8. nodi lymphatici lumbales 9. nodi lymphatici iliaci communes 10. nodi inguinales sin. 11. truncus jugularis dx. 12. truncus subclavius dx. 13. truncus bronchomediastinalis dx. 14. vasa lymphatica (kolektory) horní končetiny
164
10.8.3 Přehled skupin mízních uzlin a mízních cév Mízní uzliny a cévy hlavy Na hlavě je uloženo několik skupin uzlin, které se nazývají podle svého uložení. Odtok mízy je z nich směrován do povrchových, a zejména hlubokých krčních uzlin. Pozn.: podle nomenklatury je celý správný název nodi lymphatici (nebo lymphoidei), autoři v dalším textu v rámci zjednodušení používají název zkrácený, tj. nodi. Nodi occipitales – jsou umístěny v oblasti větvení a. occitalis, při okraji m. trapezius. Tributární oblast: měkké pokrývky lebeční v týlní krajině. Nodi mastoidei – je skupina malých uzlin na proc. mastoideus, za ušním boltcem. Tributární oblast: měkké pokrývky lebeční v jejich okolí. Nodi parotidei superficiales et profundi – jsou uloženy před tragem na povrchu i v hloubce příušní žlázy. Tributární oblast: glandula parotis a přilehlá strana tváře a ušního boltce, přední stěna zevního zvukovodu, zevní části víček, měkké pokrývky lebeční čelní a spánkové krajiny. Nodi submandibulares – jsou klinicky nejvýznamnější skupinou uzlin hlavy – při zvětšení jsou snadno hmatné. Jde o 3–6 uzlin pod mandibulou, při glandula submandibularis. Tributární oblast: obličej – dolní víčko, nos, rty, tvář, spodina ústní a zuby (kromě M3). Do přívodných mízních cest jsou vloženy ještě tzv. předsunuté uzliny: nodi faciales je několik drobných uzlin na povrchu m. buccinator, v něm (nodus buccinatorius), u křídla nosního (nodus nasolabialis), v podkoží tváře (nodus malaris), v místě přechodu v. facialis přes mandibulu (nodus mandibularis). Nodi submentales – je několik drobných uzlin pod bradou uložených na předním bříšku m. digastricus. Tributární oblast: dolní ret, brada, přední část dutiny ústní a jazyka, přední část těla mandibuly a přední zuby s dásní. Míza z basis cranii externa a zadní části cavitas nasi odtéká z krčních uzlin za zadní stěnou hltanu. 165
10.8.4 Mízní uzliny a cévy krku Z pohledu průtoku mízy rozeznáváme na krku dvě hlavní skupiny mízních uzlin, a to povrchové a hluboké: 1) Nodi cervicales superficiales, povrchové krční uzliny, jsou uloženy v podkoží podél v. jugularis externa. Přijímají mízu z části uzlin hlavy, a to nodi occipiteles, mastoidei at parotidei, a také ze svého okolí, předávají ji do uzlin hlubokých. 2) Nodi cervicales profundi, hluboké krční uzliny, přijímají mízní cévy ze všech uzlin hlavy, z povrchových krčních uzlin a ještě přítoky z jazyka, tonsil, dutiny nosní, hltanu i hrtanu a ze štítné žlázy. Tyto uzliny tvoří několik protáhlých řetězců: Podél v. jugularis interna – je vytvořena hlavní skupina hlubokých krčních uzlin, od lebeční báze sahá až k angulus venosus. Podél n. accesorius – uzliny jsou uloženy mezi povrchovou a hlubokou krční fascií v trigonum coli laterale. Přijímají mízu z nodi occipiteles et mastoidei a předávají ji do hlavního řetězce uzlin, částečně kaudálně do: Nodi supraclaviculares, které tvoří řetěz uzlin podél horního okraje klavikuly, a přijímají mízu ještě z kůže a svalstva přilehlé oblasti krku. Mají klinicky důležité spojky z mediastina (a těmi až z břišních uzlin), a tak zvětšení těchto uzlin může být příznakem nádoru plic, prsu, ale i žaludku. Všechna míza z hlavy a krku se tedy přímo nebo nepřímo dostává do hlubokých krčních uzlin podél v. jugularis interna a z jejich nejkaudálnějších eferentních cév se konstituuje truncus jugularis. Z topografického pohledu se na krku rozeznávají uzliny na jeho zevní a přední straně, obě tyto skupiny obsahují uzliny povrchové a hluboké, rozeznáváme zde také několik typických uzlin (pro svou polohu nebo tributární oblast). Většina z nich byla popsána již výše: Nodi
cervicales
laterales
superficiales
superficiales, řetězec podél v. jugularis externa. 166
–
nodi
cervicales
Nodi cervicales laterales profundi – nodi cervicales profundi, a to hlavní skupina podél v. jugularis interna, jejichž tributární oblast je zvětšena ještě o přítoky ze středního ucha a Eustachovy trubice. Do této skupiny patří kromě již výše uvedených uzlin, do nichž přitéká míza z jazyka, ještě několik uzlin nazvaných podle uložení: nodus jugulodigastricus
(Küttnerova
uzlina)
je
v místě
křížení
v. jugularis interna se zadním bříškem m. digastricus (míza ze zadní třetiny
jazyka,
z
tonsil
juguloomohyoideus s m. omohyoideus
je (míza
a
z
istmus
v místě z centrální
faucium),
zkřížení části
nodus
stejné
žíly
jazyka).
Nodi
retropharyngei je skupina hlubokých uzlin vysunutá mezi zadní stěnou hltanu a hlubokou krční fascií – tributární oblast: hltan, sliznice zadní a horní části dutiny nosní včetně čichové oblasti, sliznice středoušní dutiny a Eustachovy trubice. Ve výši tonsilla palatina je mezi nimi uložen nodus tonsillaris (Woodova uzlina). Nodi cervicales anteriores superficiales je několik drobných uzlin většinou ve fossa jugularis a kolem v. jugularis anterior – přijímají mízu z kůže a svalstva na přední straně krků, jejich vasa efferentia vedou do hlubokých zevních i předních krčních uzlin. Nodi cervicales anteriores profundi jsou většinou pouze jednotlivé uzliny předsunuté z hlubokého řetězce ventrálně k orgánům na přední straně krku. Patří sem: nodi prelaryngei, nodi thyroidei et nodi tracheales (pretracheales et paratracheales). Tributární oblast je tedy dolní část hltanu a krční část jícnu, hrtan a horní část průdušnice, štítná žláza, kůže a svalstvo na přední straně krku.
10.8.5 Mízní uzliny a cévy horní končetiny Mízní cévy končetin (horních i dolních) probíhají podél žilních kmenů a můžeme je rozdělit na povrchové, které probíhají v podkožním vazivu, a hluboké, probíhající v hlubších vrstvách. Povrchové mízní cévy začínají jako sítě na dlaňové straně prstů, přecházejí na dorzální stranu ruky a do dlaně, pokračují dále jako kolektory laterální, mediální a přední:
167
laterální kolektory běží z dorzální strany palce až z laterální části 3. prstu, probíhají proximálně podél v. cephalica – část těchto mízních cév končí v uzlinách axilárních, část pokračuje s žílou až do trigonum deltoideopectorale a končí v uzlinách supraklavikulárních, mediální kolektory se sbírají z mediálního okraje ruky (od 3. prstu) a předloktí, probíhají proximálně podél v. basilica – do jejich průběhu jsou v loketní jamce vloženy nodi cubitales superficiales – a pokračují až do mízních uzlin v axile, přední kolektory se sbírají z dlaňové sítě prstů a dlaně, pokračují na palmární straně předloktí do loketní jamky, kde se spojují s kolektory mediálními i laterálními. Hluboké mízní cévy doprovázejí hluboké krevní cévy – v regio cubiti jsou do jejich průběhu vloženy nodi cubitales profundi – a jdou přímo do uzlin v axille. Míza z celé horní končetiny se tedy uvedenými mízními cévami dostává vždy do uzlin v axille. Nodi axillares jsou hlavními, regionálními uzlinami horní končetiny. Tvoří velkou skupinu uzlin (asi 40), které dělíme podle místa uložení do několika podskupin: Nodi laterales (humerales) jsou uloženy u vasa brachialia, přijímají mízu z celé volné HK a odvádějí ji do kraniálnějších uzlin v axille (tento směr odtoku je pravidlem i pro další podskupiny). Nodi
mediales
–
nodi
pectorales,
interpectorales
et
paramammarii jsou uloženy na hluboké ploše m. pectoralis major, mediálně dosahují až k mléčné žláze. Z klinického hlediska je velmi významná Sorgiusova uzlina (na 2. a 3. zubu m. serratus ant.), do níž odtéká míza z mléčné žlázy, a proto tato uzlina zduří v počáteční fázi jejích nádorů. Nodi posteriores (subscapulares) jsou uloženy mediálně vzadu, při m. subscapularis a m. teres major, přijímají mízu z krajiny lopatkové a z přilehlé oblasti šíje a zad. Nodi centrales leží uprostřed axily, dostávají eferentní přítoky z výše uvedených podskupin a jejich cévy aferentní pokračují do 168
nodi apicales, které jsou uloženy ve vrcholu axilly a z jejich vasa afferentia se konstituuje plexus lymphaticus axillaris podél vasa axillaria a dále podél vasa subclavia pokračuje truncus subclavius. Tyto uzliny mají také četné spojky s nodi supraclaviculares.
10.8.6 Mízní uzliny a cévy trupu Lymfatická drenáž i předsunuté mízní uzliny byly popsány u jednotlivých orgánů hrudníku, břicha a pánve (v kapitolách příslušných systémů). V této kapitole budou tedy popsány zejména nástěnné (parietální) mízní uzliny a cévy, pouze v přehledu uvedeny regionální uzliny orgánové a zmíněny uzliny zvláště významné z klinického hlediska.
10.8.7 Parietální mízní uzliny a cévy hrudníku Nodi parasternales tvoří řetěz uzlin podél vasa thoracica interna. Tributární oblast: zadní plocha přední stěny hrudní a břišní, přední část parietální pleury, mediální část mléčné žlázy, přední část bránice a horní plocha jater. Odtok: buď přímo do ductus thoracicus a ductus lymphaticus dexter, nebo nepřímo cestou truncus bronchomediastinalis. Nodi intercostales jsou malé uzliny uložené paravertebrálně v jednotlivých mezižebřích. Tributární oblast: zadní části stěny hrudníku a parietální pleury, mezižeberní svaly, hluboké svaly zádové, páteřní kanál. Odtok: pletení eferentních cév do ductus thoracicus. Nodi prevertebrales jsou vsunuty do pleteně eferentních cév z nodi intercostales. Nodi phrenici superiores jsou uložené na hrudní straně bránice – na její pars sternalis, na centrum tendineum a někdy až před páteří. Tributární oblast: bránice a horní plocha jater. Odtok: do nodi mediastinales anteriores et posteriores. Odtok mízy z mléčné žlázy je důležitý z klinického hlediska. Pod areola mammae je vytvořen plexus subareolaris (Sappeyova pleteň), menší pleteně jsou kolem lalůčků, mezi nimi i podél jejich vývodů (ductus lactiferi) – odtok z pletení pak probíhá několika směry:
169
1. podél v. thoracica lateralis do nodi axillares – předsunutá Sorgiusova uzlina byla již výše zmíněna, 2. mediálním směrem od začátku m. pectoralis major do hloubky, do nodi parasternales, 3. kraniálním
směrem
přes
m.
pectoralis
major
do
nodi
supraclaviculares, 4. spojkami do dalších parietálních uzlin hrudníku, např. do nodi intercostales.
10.8.8 Mízní uzliny a cévy v mediastinu Nodi mediastinales anteriores vytvářejí pravý a levý řetěz uzlin v předním mediastinu. Jsou uloženy jednak nahoře, tj. vpravo při v. brachiocephalica dextra a v. cava superior, vlevo při arcus aortae – největší je zde nodus ligamenti arteriosi, uložený u stejnojmenné struktury. Uzliny umístěné kaudálně podél perikardu se označují jako nodi pericardiaci laterales et prepericardiaci. Tributární oblast: perikard, aferentní cévy z mízních uzlin srdce, thymus, vazivo mediastina. Odtok: do truncus bronchomediastinalis. Nodi mediastinales posteriores jsou uloženy v zadním mediastinu, podél
jícnu
(nodi
juxtaoesophageales)
a
hrudní
aorty
(jejich
nejkaudálnějšíjsou vlastně zadní skupinou nodi phrenici superiores). Tributární oblast: jícen, dolní část perikardu, vazivo zadního mediastina, část dolních plicních laloků, bránice a horní plocha jater. Odtok: do ductus thoracicus nebo truncus bronchomediastinales (přes nodi tracheobronchiales et paratracheales).
10.8.9 Parietální mízní uzliny a cévy pánve a břicha Skupiny mízních uzlin jsou zde uvedeny postupně, ve směru průtoku mízy. Nodi iliaci externi jsou uloženy podél vasa iliaca externa. Tributární oblast: dolní končetina cestou aferentních cév z nodi inguinales profundi, stěna pánevní, část močového měchýře, penis, resp. clitoris. Odtok: do nodi iliaci communes. Nodi iliaci interni jsou uloženy podél kmene a. iliaca interna a jejích hlavních větví. Tributární oblast: přilehlá část pánevní stěny, zadní 170
oblast dna pánevního, kyčelní a hýžďové svaly, všechny pánevní orgány. Do průběhu aferentních mízních cév jsou vřazeny ještě nodi glutei superiores et inferiores (u stejnojmenných tepen) a nodi sacrales (uloženy pánevní ploše os sacrum). Odtok: do nodi iliaci communes. Nodi iliaci communes je skupina uzlin podél vasa iliaca communis. Tributární oblast: aferentní cévy z nodi iliaci externi et interni, tj. z jejich tributárních oblastí. Odtok: do nodi lumbales. Nodi lumbales jsou regionální skupiny uzlin podél aorta abdominalis (nodi paraaortici) a podél v. cava inferior (nodi cavales). Tributární oblast: většina břišních stěn (kromě oblasti vasa epigastrica superior et inferior), nodi iliaci communes (a všechny přítoky z jejich tributárních oblastí), z párových orgánů podél párových větví břišní aorty (ledviny,
nadledviny,
testes,
resp.
ovaria).
Z
vasa
efferentia
nejkraniálnějších lumbálních uzlin se konstituují trunci lumbales (dexter et sinister). Nodi epigastrici inferiores jsou drobné uzliny umístěné jednotlivě na vnitřní straně přední stěny břišní, podél vasa epigastrica inferior. Tributární oblast: kaudální část m. rectus abdominis a jeho pochvy. Odtok: do nodi iliaci externi. Nodi phrenici inferiores jsou uloženy v přední a střední oblasti spodní plochy bránice. Tributární oblast: bránice, horní plocha jater. Odtok: do nodi lumbales.
10.8.10
Mízní uzliny a cévy pánevních a břišních orgánů – přehled
Nodi paravesicales. Nodi paravaginales. Nodi parauterini – typická a velká je zde tzv. Bayerova uzlina, uložená v místě, kde ureter kříží a podbíhá a. uterina. Nodi pararectales. Nodi coeliaci – jsou regionální skupinou uzlin kolem truncus coeliacus, které přijímají mízu z nepárových orgánů dutiny břišní. Do jejich aferentních přítoků jsou vloženy tributární viscerální 171
uzliny, které byly popsány u jednotlivých orgánů – nodi gastrici dextri et sinistri, nodi gastroomentales dextri et sinistri, nodi pylorici, nodi hepatici, nodi pancreaticoduodenales superiores et inferiores, nodi pancreatici superiores et inferiores, nodi splenici. Vasa efferentia z nodi coeliaci konstituují truncus intestinalis. Nodi mesenterici (jsou uloženy v mesenteriu v několika řadách: nodi
mesenterici
superiores
(centrales),
nodi
mesenterici
juxtaintestinales, nodi intermediares), nodi ileocolici (rozděleny ještě na nodi precaecales, retrocaecales et appendiculares), nodi colici (podle uložení u hlavních tepen se zde rozeznávají nodi colici dextri, medii et sinistri), nodi mesenterici inferiores (mají dvě podskupiny, a to nodi sigmoidei et nodi rectales superiores). Vasa efferentia z uzlin tenkého a tlustého střeva jdou hlavně do nodi lumbales, zčásti i do nodi coeliaci.
10.8.11 Mízní uzliny a cévy dolní končetiny Podobně jako u mízního systému horní končetiny, i zde rozeznáme povrchový a hluboký systém. Povrchové mízní cévy dolní končetiny probíhají v podkožním vazivu. Sbírají mízu z podkoží a z periostu kostí, jejichž části zasahují k povrchu (mediální plocha tibie, oba kotníky). Začínají z mízních sítí podél povrchových sítí žilních a probíhají proximálně podél v. saphena magna et parva ve třech skupinách: mediální kolektory jdou z planty a z mediální části dorsum pedis (skupina 10–15 mízních cév) podél v. saphena magna na stehno do oblasti hiatus saphenus, kde vstupují do nodi inguinales superficiales, laterální kolektory (jako 1–3 mízní cévy) běží z laterální části dorsum pedis proximálně podél v. saphena parva, v regio genus přecházejí ventromediálně a přidávají se k mediálním kolektorům a spolu s nimi vstupují do nodi inguinales superficiales,
172
zadní kolektory se sbírají z paty a z lateroproximální části dorsum pedis, po zadní straně bérce běží podél v. saphena parva do fossa poplitea, kde prorážejí do hloubky a přes nodi poplitei se přidávají k hlubokým mízním cévám. Hluboké mízní cévy dolní končetiny doprovázejí hluboké krevní cévy až k vasa femoralia a v oblasti lacuna vasorum vstupují do nodi inguinales profundi.
10.8.12 Mízní uzliny dolní končetiny Nodi poplitei jsou 2–3 drobné uzliny uložené pod fascií ve fossa poplitea, které přijímají zadní kolektory (do těchto přítoků mohou být ještě vloženy nekonstantní uzliny, nodus tibialis anterir et posterior, nodus fibularis). Míza z nodi poplitei odtéká do nodi inguinales profundi. Nodi inguinales superficiales je skupina asi 8–12 uzlin uložená na fascii v regio inguinalis, kolem hiatus saphenus. Dělí se na skupinu dolní, střední a horní, které mají rozdílné tributární oblasti: dolní skupina uzlin přijímá povrchové mediální a laterální kolektory z celé volné dolní končetiny, střední skupina má přítoky z okolní kůže, z kůže a podkoží regio glutea, z oblasti anální a zevního genitálu, z urethry, dolní části vaginy a všech vrstev šourku (! z testes jdou mízní cévy podél vasa testicularia tříselným kanálem do nodi lumbales!), horní skupina přijímá mízu z kůže a podkoží přední stěny břišní, z fundus a části corpus uteri (podél ligamentum teres uteri). Odtok: do nodi inguinales profundi, do nodi iliaci externi a z nich do nodi iliaci communis a dále do nodi lumbales, jejichž eferentní cévy konstituují truncus lumbalis. Nodi inguinales profundi jsou regionálními uzlinami dolní končetiny. Tvoří skupinu 2–5 větších uzlin ve fossa iliopectinea; nejkraniálnější a největší z nich má oválný tvar, je uložena až v lacuna vasorum, mediálně od v. femoralis, nazývá se nodus Cloqueti (Rosenmülleri). Tributární oblast: všechny hluboké mízní 173
cévy dolní končetiny, mízní cévy z nodi poplitei, část mízy z nodi inguinales superficiales. Odtok: do nodi iliaci externi, z nich do nodi iliaci communes, dále do nodi lumbales, vytvoření truncus lumbalis.
174
11 Literatura 1. Čihák, R.: Anatomie 1, 2, 3. Grada Publishing, 2011, Praha. S. 552, ISBN 978-80-247-3817-8. 2. Dauber, W.: Feneisův obrazový slovník anatomie. Grada Publishing, 2007, Praha. S. 548, ISBN 978-80-247-1456-1. 3. Dylevský, I.: Funkční anatomie. Grada Publishing, 2009, Praha. S. 544, ISBN 978-80-247- 3240-4. 4. E. C. B. Hall-Craggs. Anatomy as a Basis for Clinical Medicine. 1995, Mayland. S. 593, ISBN 0-683-03831-1. 5.
FCAT
–
Federative
Committee
on
Anatomical
Terminology,
Terminologia Anatomica. 1998, Stuttgart. S. 292, ISBN 3-13-115251-6. 6. Grim, M., Druga, R. et al.: Základy anatomie. Galén 2005, Praha. S. 163. ISBN 80-7262-302-8. 7. Mráz, P., Binovský, A., Holomaňová, A., Osvaldová, M., RuttkayNedecká, E.: Anatómia ľudského tela. SAP, spol. s r.o., 2006, Bratislava. S. 461, ISBN 80-89104-96-7. 8. Naňka, O., Elišková, M.: Prehľad anatomie. Galén, Karolinum 2009, Praha. S. 416, ISBN 978-80-246-1717-6. 9. Netter, H. F.: Netterův anatomický atlas člověka. CPress, 2012, Brno. S. 640, ISBN 978-80-264-0079-0. 10. Páč, L.: Anatomie člověka II. Masarykova univerzita CCB, spol. s r.o., 2010, Brno. S. 192, ISBN 978-80-210-4291-9. 11. Petrovický, P. a spol.: Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, II. svazek. Osveta, 2001, Martin. S. 560, ISBN 80-8063-046. 12. Schuenke, M., Schulte, E., Schumacher, U.: Thieme Atlas of Anatomy. 2010, Stuttgart. S. 372. ISBN 978-1-60406288-5. 13. Zrzavý, J.: Latinsko-české anatomické názvosloví. Univerzita Palackého Olomouc, 1985, Olomouc. S. 378.
175
