SIGVARIS ULCER-X új lehetõség a vénás lábszárfekély kezelésében

SIGVARIS ULCER-X új lehetõség a vénás lábszárfekély kezelésében A vénás lábszárfekély gyakori kísérõje a krónikus vénás megbetegedéseknek, gyakorisága kb. 2% a lakosság körében. A már kialakult fekély hatékonyan gyógyítható kiegészítõ kompressziós terápia segítségével. A sienai egyetem sebészeti tanszéke által készített tanulmány szerint – a SIGVARIS ULCER-X kit 96,2%-os gyógyulási rátát mutatott a pólyák 70%-os rátájával szemben, – a mintegy 4 cm átmérõjû fekélyek kétszer gyorsabban gyógyultak a SIGVARIS termék használata esetén, mint a rugalmas pólyával, – a fájdalom, a diszkomfort-érzet és a láb állapotából fakadó hétköznapi gátlások lényegesen csökkentek a SIGVARIS ULCER-X használata esetén, – a SIGVARIS ULCER-X használatakor az éjszakai fájdalom teljesen megszûnt, míg a rugalmas pólyát használók 40%-a panaszkodott éjszakai fájdalomról. Mi is hát ez a SIGVARIS ULCER-X kit? A készlet tartalmaz 2 db igen csúszós fejû, többi részén pamutból készült alsó harisnyát, mely hozzávetõleg I. kompressziós fokozatú, valamint 1 db II. kompressziós SIGVARIS Traditional (természetes gumi alapanyagú) térdharisnyát. Az alsó harisnya innovatív kötésmódja következtében segíti a felsõ harisnya felvételét valamint levételét, illetve a seben használt kötszert is biztonságosan helyén tartja. A beteg bõrével kizárólag pamut anyag érintkezik. A tapasztalatok szerint az alsó harisnya használata éjszaka is szükséges, így ebbõl a harisnyából a készlet kettõt tartalmaz, egyet nappali, egyet éjszakai viseletre. A II. kompressziós harisnya viselete kizárólag nappalra ajánlott. Úgy az alsó, mint a felsõ harisnya méretezése megfelel a szokásos SIGVARIS mérettáblázatnak, azaz 12 standard méretben készül, anatómiailag követi a láb formáját. A pólya megfelelõ használatához hozzáértés, türelem és idõ szükséges, míg az ULCER-X kitet a beteg egyedül, otthon is fel tudja venni. A SIGVARIS ULCER-X KIT

Bõvebb információért forduljon a SIGVARIS magyarországi hivatalos képviseletéhez! COMPRI-MED KFT. 1062 Budapest, Aradi u. 41., tel/fax: (1) 311-1883, mobil: (30) 949-3700.

Meghívó

The Hungarian Journal of Vascular Diseases

GYŐRI ANGIOLÓGIAI NAPOK - 2015

Scientific Journal of the Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery and of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Hungary

Contents Vol. XXII. No. 1. 2015.

2015. június 11.-13. Tisztelettel meghívunk minden angiológust, érsebészt és a témában érdekelt összes kollégát és szakdolgozót, hogy vegyen részt a MAÉT következő kongresszusán. Az összejövetel témakörei felölelik napjaink legégetőbb kérdéseit és feladatait, az általánosaktól egészen a legcélzottabb problémákig. Kongresszusunk lehetőséget nyújt gondolataink másokkal történő megosztására, mások véleményének megismerésére és a kérdések megvitatására. Hazánk egyik leglendületesebben fejlődő városának, Győrnek lehetnek vendégei, ahol megismerhetik a történelmi emlékektől kezdve, egészen a legmodernebb technikákig, hazánk sokarcú, vendégszerető városát. Várjuk Önöket Győrben! Dr. Tamás László a Szervező Bizottság Elnöke

Papers Sándor Dimák M.D., Alex Szolics M.D., Béla Pikó M.D., Zsolt Szabó M.D.: THE ROLE OF LONG-TERM CENTRAL VENOUS ACCESS SYSTEMS IN ONCOLOGY..3 Melinda Boussoussou M.D., Nora Boussoussou M.D., László Entz M.D., Attila Nemes M.D.: RISK FACTORS OF CARDIOGENIC THROMBOEMBOLISM: THE INFLUENCE OF ATMOSPHERIC PARAMETERS ON THE „CARDIOVASCULAR EPIDEMIC”, ATRIAL FIBRILLATION ......................................13 Ádám Leprán M.D., Tibor Takács M.D., Róbert Sipka M.D.: EXAMINATION OF THE RISK FACTORS, SYMPTOMS, AND SEVERITY OF VARICOSE VEINS OF THE LEGS...............19 Gabor Bartos M.D., Imre Bihari M.D:, Gyula Jambor M.D., Attila Nemes M.D., Veronika Martos M.D., Gabriella Markovics M.D. EARLY VASCULAR SURGICAL WORKSHOPS IN HUNGARY IN THE 1950S TO THE 1980S ...........................25

ÉRBETEGSÉGEK • THE HUNGARIAN JOURNAL OF VASCULAR DISEASES A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, valamint a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság tudományos folyóirata Scientific Journal of the Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery and of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Hungary FŐSZERKESZTŐ: DR. BIHARI IMRE • ISSN 1218-36-36 Szerkesztőbizottság: dr. Acsády György, dr. Dzsinich Csaba, dr. Hüttl Kálmán, dr. Jámbor Gyula, dr. Lázár István, dr. Mátyás Lajos, dr. Nagy Endre, dr. Entz László Rovatvezetők: Artériák: dr. Nemes Attila • Vénák: dr. Menyhei Gábor • Endovascularis beavatkozások: dr. Kollár Lajos Alaptudományok: dr. Monos Emil • Haemorheológia: dr. Pécsváradi Zsolt • Belgyógyászat: dr. Meskó Éva Radiológia: dr. Battyáni István • Gyermekkori érbetegségek: dr. Tasnádi Géza Kiadja az ANGIOLÓGIAI Kft. Felelős kiadó: az ANGIOLÓGIAI Kft. ügyvezető igazgatója. Szerkesztőség címe: 1081 Budapest, Népszínház u. 42-44. Tel./Fax: 3345-468. Tervezőszerkesztő: Kincses Gábor • Nyomdai munkák: Szó-Kép Nyomdaipari Kft. Honlap: http://www.erbetegsegek.com/

Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

1

GYŐRI ANGIOLÓGIAI NAPOK 2015. 06. 11.-13. A KONGRESSZUS FŐVÉDNÖKE Dr. Zombor Gábor (az egészségügyért felelős államtitkár, EMMI)

A RENDEZVÉNY VÉDNÖKEI Borkai Zsolt (Győr MJV polgármestere) Kara Ákos(államtitkár, NFM (Nemzeti Fejlesztési Minisztérium) országgyűlési képviselő) Dr. Knáb Erzsébet (humánpolitikai igazgató, Audi Motor Hungária Kft.) Németh Zoltán (GyMSM Önkormányzat Közgyűlésének Elnöke)

A KONGRESSZUS ELNÖKE

TUDOMÁNYOS INFORMÁCIÓ Dr. Tamás László János Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Érsebészet H-9023 Győr Vasvári Pál u. 2-4. Telefon: +36 96 418 244 E-mail: [email protected]

KONGRESSZUSI INFORMÁCIÓ KIÁLLÍTÁS Bagdi Károly Convention Budapest Kft. H-1461 Budapest, Pf: 11. Fax: 06 1 299 0187, mobil: 06 30 996 7091 E-mail: [email protected]

Prof. Dr. Menyhei Gábor (a MAÉT elnöke)

A KONGRESSZUS TUDOMÁNYOS BIZOTTSÁGA Dr. Farkas Katalin Dr. Járai Zoltán Dr. Pécsvárady Zsolt

Dr. Szeberin Zoltán Dr. Tamás László János Dr. Vallus Gábor

REGISZTRÁCIÓ Papp Katalin Convention Budapest Kft. H-1461 Budapest, Pf: 11. Telefon: 06 1 299 0184, Fax: 06 1 299 0187 E-mail: [email protected] www.convention.hu

A KONGRESSZUS SZERVEZŐBIZOTTSÁGA Dr. Tamás László János (elnök) Dr. Bartek Péter Dr. Czigány Tamás Dr. Jakab Lajos

Dr. Kövesi Zsolt Dr. Németh József Dr. Varga Márk

AKKREDITÁCIÓ A rendezvény akkreditált továbbképző tanfolyam. Kreditpontértéke elbírálás alatt van.

A KONGRESSZUS HELYSZÍNE ETO Park Hotel**** Győr H-9027 Győr, Nagysándor J. u. 31. www.etoparkhotel.hu

FŐ TÉMÁK 1. 2. 3. 4.

Korszerű képalkotás alsó végtagi ischaemia esetén Carotis műtét időzítése, betegutak Magyarországon Claudicatio intermittens kezelési irányelvei Új orális antikoagulánsok és thrombocyta aggregáció gátlók 5. Akut kritikus végtagischaemia kezelése 6. Endovénás műtétek tapasztalatai 7. Aneurysma műtétek eredményei, szövődményei, műtét utáni gondozás 8. Érsebészet és sebészet határterületei 9. Endovascularis fórum (MACIRT részvételével) 10. „Quo vadis” érbetegellátás Magyarországon, egészségpolitikai fórum

AKTUÁLIS

Tartós centrális vénás port szerepe az onkológiában

DR. DIMÁK SÁNDOR, DR. SZOLICS ALEX, DR. PIKÓ BÉLA, DR. SZABÓ ZSOLT

Összefoglalás

THE ROLE OF LONG-TERM CENTRAL VENOUS ACCESS SYSTEMS IN ONCOLOGY

A tartós vénabiztosítás centrális vénás port-ok alkalmazásával az utóbbi évtizedekben, az onkológiában is elfogadott módszer, melyre – az oki és tüneti kezelés fejlődésével – egyre nagyobb szakmai igény mutatkozik. A szerzők az irodalomból ismert javallatok és ellenjavallatok, a korai és késői szövődmények bemutatása után saját tapasztalataikról számolnak be. Összesen 70 centrális vénás port-ot inplantáltak intervencós radiológiai módszerrel, csaknem kizárólag a vena subclaviába, Seldinger technikával. Leggyakoribb szövődményeik a lokális fertőzés, a beteg fogyása miatti port-okozta bőr-nekrózis voltak; trombózis – az eszköz megfelelő gondozása mellett – ritkán fordult elő. Hangsúlyozzák, hogy a szakmai igény jelentősen meghaladja a finanszírozott eszközök mennyiségét, s célszerűnek tartják, hogy minden onkológiai központban teremtsék meg a szakmák közötti együttműködéssel a tartós vénabiztosítás lehetőségét a kezelés biztonsága és a betegek jobb életminősége érdekében.

Summary The use of long-term central venous access systems is a method also accepted in oncology. Demand for usage is increasing with the development of causal and palliative therapy. A survey of the literature regarding indications, contraindications and complications and personal experience are discussed. Using Seldingers’s interventional radiological method, 70 venous central ports are implanted in the subclavian vein. Local infections, skin necrosis, thrombosis are rare complications if the port care is appropriate. It is emphasised that the indications are much higher than the number of financially-supported devices. According to the authors’ opinion, closer cooperation between disciplines is recommended to ensure better quality of life for the patient.

Kulcsszavak: tartós szövődmények

Keywords: long-term central venous access systems, results, complications

véna

port,

eredmények,

Bevezetés A centrális vénák kanülálását korábban, elsősorban a sürgősségi ellátás, az intenzív terápia és a kardiológia területén alkalmazták. Az utóbbi időben, az onkológiában is egyre elterjedtebb a tartós vénabiztosításnak ez az alternatívája, melyet az Amerikai Egyesült Államok után Nyugat-Európában is már közel 30 éve alkalmaznak. Hazánkban a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, az Anaesthesiologiai és Intenzívterápiás, valamint a Sebészeti Szakmai Kollégiumok egyetértésével 2004-ben kiadott módszertani levele a szolid tumoros betegek 30-35 %-ánál tartotta szükségesnek a tartós vénás Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

port behelyezést [31]. Az eltelt időben az adjuváns kezelések időtartamának megnyúlásával (pl. a szokásos fél éves kezelések helyett a trasztuzumabot egy éven át alkalmazzák), és több daganatban az alkalmazható kezelési vonalak száma, és ezzel a vénapunkciók igénye még tovább nőtt. Becslésünk szerint az infúziós daganatellenes kezelést kapó, vagy aktív szubsztitúcióban részesülő betegek akár felénél is indokolt lehet a tartós vénabiztosítás alkalmazása [7]. A szerzők célja, tartós centrális vénás portok onkológiában betöltött szerepének megismertetése, kiegészítve saját tapasztalatainkkal. 3

DR. DIMÁK SÁNDOR ÉS MTSAI. Az onkológiai betegeknek, az úgynevezett „szokásos” betegpopulációval szemben, több, sajátos jellemzője van. - A betegség kezdetén, a panaszok és tünetek okának felderítését célzó kivizsgálás során gyakran lehet szükség laborvizsgálatokra. A tumor-kutatás, valamint a betegség stádiumának meghatározása során végzett képalkotó vizsgálatok egy részénél (CT, MR, PET/CT, csont-szcintigráfia) intravénás kontrasztanyagot, intravénás izotópot alkalmaznak. Ugyanakkor a már megkezdett daganatellenes kezelés hatékonyságának megítélésére, meghatározott időközönként – általában 2-3 havonta – szintén szükség lehet vérvételre (tumor-marker meghatározások), valamint kontroll képalkotó vizsgálatokra, melyek során ugyancsak alkalmazhatnak intravénás kontrasztanyagot. A kezelés effektivitásának követésére, a diagnózis felállításához alkalmazott képalkotó vizsgálatot, célszerű a későbbiekben is elvégezni, azaz ha a kivizsgálás során CT vizsgálat történt, akkor a kontroll vizsgálatok során is CT-vel követjük a beteget (ugyanez igaz MR esetében is). A hatás lemérésére általánosan elfogadott RECIST (response evaluation criteria in solid tumours) jellegzetesen kontrasztanyaggal végzett axiális képalkotást ír elő [11, 21, 25, 34]. - Az onkológia rohamos fejlődésével a terápiás lehetőségek jelentősen bővültek. Több, egymást követő terápiás „vonalra” építhetünk, ezért a kezelés hónapokon, éveken át tarthat. Különösen igaz ez az emlő-, vastagbél-, petefészek-, prostata-daganatok és a melanoma malignum esetében [1, 3, 4, 8, 9, 13, 19, 20, 27, 29]. - Az alkalmazott citosztatikumok, biológiai válaszmódosító szerek, kevés kivétellel intravénás infúzió formájában használatosak. - A citosztatikumok nagy része károsítja a vénákat (pl. fluorouracil, antraciklinek), ennek következtében gyakori az ismétlődő, többé-kevésbé kifejezett, perifériás thrombophlebitis. - Az aktív onkológiai kezelés, az onkológiai gondozás és a terminális állapot során egyaránt szükséges lehet a daganatos beteg szupportálása. Ennek során az antiemeti-

kumok, analgetikumok, antibiotikumok egy részét intravénásan is alkalmazzuk, valamint egyre gyakrabban történik részleges vagy teljes parenterális táplálás, mely szintén vénán keresztül történik. A pumpával végzett intravénás fájdalomcsillapítás teljes bio-hasznosulást és a PCA (patient controlled analgesia) bizonyos előre beállított határok között lehetővé teszi a fájdalom fokozódások (úgynevezett „áttörő fájdalmak”) kivédését [14, 15, 22, 28]. - Mindezek mellett, figyelembe véve azt a tényt, hogy minden kezelés előtt és néhány kezelés után is indokolt a hemostátusz, valamint a klinikai-kémiai laborparaméterek ellenőrzése, ezeknél a betegeknél gyakran van szükség vénapunkcióra. - A felsorolt okok miatt bekövetkezett mechanikai és kémiai károsítás következtében a kezdetben még kanülálható perifériás vénák egyre nehezebben szúrhatóak. A többszöri sikertelen vénapunkciós kísérlet kellemetlenségei miatt előfordulhat, hogy a beteg nem vállalja a további kezelést. Az is megtörténhet, hogy a nehezen kanülált, apró, felületes vénából kimozdul a kanül, vagy nem bírja az infúzió volumenét és megreped. Ekkor az alkalmazott citosztatikum az érpályán kívülre jut (paravasatio) és súlyos szöveti nekrózist is okozhat [24]. - Természetesen az is lehetséges, hogy a betegeknek valamilyen veleszületett vagy szerzett okból már a kezelés kezdetekor rossz a perifériás véna-státusza.

1. ábra. A vezetődrót helyre juttatása Seldinger-technikával. Fig. 1. Guidewire introduction using Seldinger’s method.

2. ábra. A mellkasi subcutan zsírban, a portkamra befogadására alkalmas tasak kialakítása. Fig. 2. Forming a port pouch in the subcutaneous fat of the chest.

4

A felsorolt problémákra jelenthet megoldást a centrális vénába helyezett tartós vénás port alkalmazása. A gyakorlatban számos típusa létezik, de felépítése lényegében mindegyiknek ugyanaz. Minden vénaport egy vagy két tartályból és a hozzá csatlakozó szilikon vagy poliuretán kanülből áll. A tartály készülhet műanyagból, rozsdamentes acélból, vagy titániumból, és a tetejét egy önzáró szilikon membrán fedi. A kanült általában, percutan punctióval, közvetlenül a centrális vénába helyezik be, ritkábban ez sebészi feltárással történik. A percutan punctio lehet ultrahang vezérelt is, csökkentve ezáltal a beavatkozás idejét és az es-


CENTRÁLIS VÉNÁS PORT etleges artéria-punkció veszélyét. Ez, az ultrahang vizsgálat terén némi jártasságot igényel [5, 6]. Lehetőség van a kanül perifériáról centrális pozícióba történő felvezetésére is. Ez a PICC-line rendszer, de ebben az esetben nincs tartály; a kanül vége egy szeleppel bíró baktériumszűrőben végződik, melyet a bőrfelületre rögzítünk. Ennél a rendszernél gyakrabban fordul elő trombózis, valamint nagyobb az infekció veszélye is, ezért az ilyen kanült legkésőbb 6 hónap elteltével el kell távolítani [23, 30]. A kanülált centrális vénák általában a vena jugularis interna és a vena subclavia [32, 35]. Azon az oldalon célszerű kanülálni, amelyiket nem érint az onkológiai betegség (pl. emlőrák, bőráttét, sugárkezelés utáni hegesedések, stb.). Ha bármely okból (pl. véna cava superior syndroma) az említett vénák nem használhatóak, de mindenképpen szükséges a port behelyezése, ritkán a vena femoralis kanülálására is sor kerülhet [10]. A vena axillaris és vena basilica rendszerén keresztül történő beültetés során speciális, kisebb méretű kamrával ellátott port használatos, és a port kamráját, ilyen esetben a felkar medialis oldalán, a subcutan zsírrétegben kialakított tasakban helyezzük el. A port vérvétel, transzfúzió, kemoterápia, parenterális táplálás és supportív terápia, ill. a képalkotó vizsgálatok során kontrasztanyag beadására egyaránt használható. Speciális portot lehet még intraarterialisan, intrathecalisan, intraperitonealisan és intrapleuralisan is behelyezni. Mivel mind a tartály, mind a kanül röntgenárnyékot ad, ez a beültetéskor és a későbbiekben, bármely működészavar esetén segíti a kanül helyzetének ellenőrzését. Gyártótól függően, a rendszer 1.5-3T teljesítménytartományban MR-ben is használható, és megfelelő gondozás mellett, akár 25 évig is bent maradhat [5, 16]. Indikációk-kontraindikációk A tartós vénaport behelyezésének speciális onkológiai indikációi a gyakorlatban a következők [26, 33]:

3. ábra. A kanül bevezetése. Fig. 3. Introduction of the canula.


- A leggyakoribb indikáció, a perifériás vénáknak az onkoterápia miatt kialakult károsodása, mely lehetetlenné teszi azok további biztonságos punkcióját. - A perifériás vénák alkati elégtelensége pl.: gracilis vénák, felső végtagi lymphoedema (általában axillaris block-dissekcio és a hónaljárok sugárkezelése után). - Indokolt a behelyezés, ha intravénás készítményt szándékozunk adni a betegnek több fázisban vagy ciklusban, és legalább 3 hónapnál hosszabb időre tervezzük az onkológiai kezelést. - Abban az esetben, ha gyakran van szükség kis lumenű vénát károsító gyógyszerek adására (pl. intravénás vaspótlás). - Szupportív terápia kapcsán: ha a beteg tartós parenterális táplálásra, tartós intravénás antibiotikus kezelésre, gyakori transzfúzióra és fájdalomcsillapításra szorul – és a várható életkilátás a három hónapot meghaladja. - Speciális hemato-onkológiai javallatok esetén (pl. őssejt-gyűjtés, plasmapheresis). - Végül a perifériás vénabiztosítás bármely okból bekövetkezett lehetetlensége esetén. A centrális vénás port behelyezésének leggyakoribb kontraindikációi a következőkben foglalhatók össze: - Nem befolyásolható véralvadási zavar (a beavatkozás előtt INR és thrombocyta szám meghatározás minden esetben szükséges). - Súlyos és nem korrigált neutropenia, neutropeniás szepszis, vagy vérképeltérés nélkül bekövetkezett szeptikus állapot. - A punkció tervezett helyén, a bőrön vagy a bőr alatti kötőszövetben meglévő gyulladás, hegesedés vagy tumoros infiltráció. - Vena cava superior syndroma (ha a beültetés elkerülhetetlen, speciális behatolási helyeket kell választani). - Súlyos tüdőbetegség, következményes légzési elégtelenséggel, mely miatt a beteg nem tud hanyatt feküdni a beavatkozás alatt.

4. ábra. A kanül és a portkamra összeillesztésük után a helyükön. Fig. 4. Canula and port chamber in place after attachment.

5

DR. DIMÁK SÁNDOR ÉS MTSAI. - Rendkívül fontos a beteg kooperációja a kanül behelyezése, viselése, gondozása során. Ezek hiányában nem javasolt a port beültetése. - Végül – invazív beavatkozásról lévén szó – a hatályos jogi szabályozásnak megfelelően, az orvosi tájékoztatást követően a beteg (vagy helyette a döntésre felhatalmazott személy) írásos beleegyezésének hiánya is kontraindikálja a beavatkozást [36].

Szövődmények Tekintettel arra, hogy invazív beavatkozásról van szó, nem hagyhatjuk figyelmen kívül a lehetséges szövődményeket, melyek a beavatkozás alatt vagy közvetlenül utána a korai, illetve később, a port rendszeres használata során alakulhatnak ki. Korai szövődmények: - Az egyik leggyakoribb korai szövődmény az aritmia, melyet a vezetődrót vagy a kanül túlvezetése, jobb pitvarba kerülése okoz. Ennek elkerülésére a kanülön hosszúság-jelölés található, további hasznos segítség, ha a beteg a beavatkozás során EKG monitorizálás alatt áll. - Főleg a vena subclavia punkciója esetén előfordulhat a tüdő, illetve a pleura sérülése, következményes pneumovagy haemothorax, ezért a beavatkozás után 24 órával kontroll mellkasi röntgen vizsgálat kötelező. - Ritkább szövődmények az artéria-punkció és véna perforációja. Mindkét esetet kísérheti vérzés. A vena subclavia kanülálása esetén a vérzés tamponálása nehézségekbe ütközhet, mivel az említett véna általában a clavicula alatt fut, ilyenkor sebészi (vagy ha a lehetőség adott, érsebészeti) beavatkozásra lehet szükség. - Igen ritkán előfordulhat katéter-embolizáció is. Késői szövődmények: - Az egyik leggyakoribb késői szövődmény a sebfertőzés, mely tályogképződéshez is vezethet. Oka a port használata során az aszepszis előírásainak be nem tartása. Szisztémás antibiotikus kezeléssel, rendszeres sebgondozással az állapot, az esetek nagy részében kezelhető. - Amennyiben a sebfertőzés kórokozói bejutnak a portba és ezen keresztül a centrális pozicióban lévő kanülbe, súlyos kanül-szepszis, szeptikus thrombophlebitis alakulhat ki. Ilyenkor a centrális vénás port eltávolítása, a kanül-végből kórokozó-tenyésztés és antibiogram, majd ennek megfelelő kezelés kötelező. - Gyakori probléma, és szintén késői szövődményhez vezethet a hibás punkciós technika. Abban az esetben, ha nem szúrják megfelelő mélyre a tűt a szilikon membránba, vagyis azt nem szúrják át, ezért a port „nem működik”. A másik lehetőség, ha túl felületesen szúrják be a tűt a szilikon membránba és így az adagolt intravénás készítmény a porton kívül, a szövetek közé jut. Citosztatikumok esetén ez súlyos szöveti necrosist is okozhat (hazai viszonyok között

6

elképzelhető, hogy a membrán biztonságos punkcióhoz javasolt speciális tű helyett – annak magas ára vagy a beszerzés nehézsége miatt – egyéb tűt kénytelenek alkalmazni). - Amennyiben bármely okból a beteg testsúlyának jelentős részét elveszíti, a mellkasi subcutan zsír mennyisége is annyira lecsökkenhet, hogy a port tartálya belülről dekubitálja a bőrt, ezáltal bőrelhalást okoz, mely fertőzésveszélyt jelent. - A kanül működési zavara szintén késői szövődmény forrása lehet. Abban az esetben, ha a kanül gondozása nem megfelelően történt, az agresszív próbálkozások során a nagy nyomással történő átöblítési kísérletek növelik a port szétcsúszásának, esetleges trombus besodrásának az esélyét. - Késői szövődményként megemlíthető a kanül trombózisa, mely embólia forrása lehet. - A port-kamra elfordulása. - Ritkán előfordulhat, hogy a kanül eltörik (pinch-off syndroma) [2]. A felsorolt késői szövődmények kialakulása odáig vezethet, hogy a port-ot el kell távolítani. Különösen igaz ez kanülsepsis, thrombosis vagy a kanül eltörése esetén [6, 12]. Saját tapasztalataink A Békés Megyei Pándy Kálmán Kórházban működő Megyei Onkológiai Központ a megye egész területéről nagyszámú beteget lát el, ezért kórházunkban is időszerű volt az eljárás bevezetése. Ezt megelőzően intézetünkben éveken át senki nem érezte magát illetékesnek ebben a kérdésben, ezért azoknak a betegeinknek, akiknek erre az eszközre szükségük volt, a beültetésre Kecskemétre vagy Szegedre kellett utazniuk. Az említett centrumokon kívül az országban több helyen is végeznek tartós vénaport implantációt. Az eljárást végzők személye igen változatos: sebész, érsebész, szívsebész, radiológus, intervenciós radiológus, aneszteziológus szerepelhet a beavatkozást végzők listáján. Kórházunkban aneszteziológus szakorvos végzi a beavatkozást. Intézetünkben az első tartós vénaport behelyezést 2009-ben végeztük el. A port implantációk száma évről-évre nő, 2014. márciusig 70 port behelyezés történt. Módszerünk A beavatkozást előjegyzés alapján, a Radiológiai Osztály Angiográfiás Laboratóriumában (röntgen-műtőben) végezzük, ahol számunkra hetente egy napon biztosítanak lehetőséget. Ez azért említésre méltó, mert számos intézetben a port behelyezés állandó munkahelye mind a mai napig megoldatlan. A beavatkozás az asepsis szigorú betartása mellett, lokál-anesztéziában, radiológiai intervenciós szakasszisztens közreműködésével történik. A betegek mintegy 30 perccel az eljárás megkezdése előtt per os anxiolitikumot


CENTRÁLIS VÉNÁS PORT kapnak. Intézetünkben percutan technikát alkalmazva, a vena subclavia kanülálását végezzük el. A vénát infraclavicularis pozícióból szúrjuk meg, majd Seldinger technikával kanüláljuk. A kanül helyes pozíciójának ellenőrzésére képerősítőt használunk. A véna kanülálása után a mellkason, a punkciós nyílástól kb. 2 cm-re, distálisan, 3-4 cm-es, haránt bőrmetszésből, a port tartályának befogadására alkalmas subcutan tasakot alakítunk ki. A kanült a bőr alatt, a punkció és a bőrmetszés közti szakaszon átvezetjük, majd a helyes pozíciót képerősítőn ismételten ellenőrizzük, ezt követően megfelelő hosszúságúra vágjuk és az implantált tartályhoz applikáljuk. A port-rendszer tartályát két felszívódó öltéssel rögzítjük. Miután meggyőződtünk arról, hogy a port megfelelően működik, a kanült tartósítjuk és vérzéscsillapítást követően a sebet intracutan damil-varrattal zárjuk. Sebkötözés után a beteget, obszerváció céljából az onkológiai osztályon helyezzük el. Másnap minden esetben kontroll mellkasröntgent készítünk, és csak abban az esetben engedjük haza, amennyiben a korai szövődményeket kizártuk. A varratot 2 hét múlva vesszük ki.

1. táblázat. A beültetett portok megoszlása a primer tumor lokalizációja szerint Table 1. Implanted ports according to location of primary tumours Szövődményeink Szövődményekről természetesen a mi betegeink kapcsán is említést kell tennünk. A korábban felsorolt korai szövődmények közül eddig mindössze 4 betegünk esetében artéria punkció fordult elő. A későbbi időszakban kialakult szövődményeket a 2. táblázat mutatja. Gyakorlatunkban is a leggyakoribb késői szövődmény a gyulladás, melynek oka feltehetőleg a port szúrása,

Eredmények Kezdetben talán a rutin hiánya miatt is, a beavatkozások hosszabb ideig tartottak, mint jelenleg, és az idők folyamán, a technikánkon is tökéletesítettünk, mely folyamat jelenleg is tart. A 70 beteg nemenkénti megoszlása: 49 nő, 21 férfi. A daganatonkénti eloszlást az 1. táblázat mutatja, mely tükrözi a korábban mondottakat, miszerint főleg emlő-, vastagbél- és petefészek-daganatok esetén a kezelés, akár évekig is történhet és ezekben az esetekben indokolt lehet a vénaport behelyezése. A beavatkozás során a v. subclaviát kanüláljuk, de 2 esetben a vena femoralis kanülálására kényszerültünk, az előbbi véna alkalmatlansága miatt. A jobb oldali subclavia vénát 66 esetben kanüláltuk és mindössze 2 betegnél a bal oldalit.

5. ábra. A behelyezett port röntgen képe. Fig. 5. X-ray of the implanted port. Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

2. táblázat. Késői szövődmények a centrális vénás port beültetését követően Table 2. Late complications after central venous port implantation

6. ábra. Négy héttel a beavatkozás után. Fig. 6. Four weeks after the intervention. 7

DR. DIMÁK SÁNDOR ÉS MTSAI. használata során a nem megfelelő dezinficiálás volt. Egy esetben a sorozatos, inszufficiens „szurkálások” miatt fájdalmas, később begyulladt hematoma alakult ki. Ezeknél a betegeknél a port használata után néhány perccel hidegrázás, majd magas láz lépett fel. Mindegyik beteg intravénás antibiotikum kezelésben részesült, de végül a port-okat el kellett távolítani. Itt említjük meg a helyes gyógyszeradagolási technikát, mely során a kamrát a kitapintást követően középen, a speciális tűvel, merőlegesen, ütközésig szúrjuk meg („koppanásig”). Mivel a kamra tűvel szembeni felszíne titániumból van, az nem szúrható át. Szúrás után mindig érdemes vért aspirálni a fecskendőbe, mert ez is megerősíti a szúrást végző személyt abban, hogy jól szúrta meg a port-ot. Az onkológiai betegség progressziójával, a betegeknél jelentős testsúlyvesztés alakulhat ki, mely során a mellkasi subcutan zsír mennyisége is drasztikusan lecsökken. Ennek az lehet a következménye, hogy a port-kamra felett a bőr megfeszül, nekrotizál. Ez potenciális fertőzési kapunak tekintendő, ezért ebben az esetben a port-okat azonnal eltávolítottuk. Szintén eltávolítottuk annak a betegünknek a port-ját, aki otthonában elesett és pontosan a beültetés sebét ütötte meg, mely szétnyílt. Mivel a beteg csak több, mint egy héttel később jelentkezett, a váladékozó sebre való tekintettel távolítottuk el a port-ot. Trombósis egy betegünknél alakult ki. Ebben az esetben sem a kanül trombotizált, hanem a v. subclavia. Az eset után 1 hónappal – bár a port használható volt, – a beteg kérésére azt eltávolítottuk. A port szétcsúszás és a port elfordulása még a korai időszakban fordult elő és talán az általunk végzett beavatkozás „gyermekbetegségének” volt tekinthető. A port-kamra és a kanül szétcsúszásának egyszerű oka az volt, hogy azokat nem megfelelően applikáltuk egymáshoz. A port elfordulásának az oka, pedig az volt, hogy akkoriban a port-kamrát még nem rögzítettük két felszívódó öltéssel. Mióta ezt megtesszük, ez a szövődmény nem ismétlődött. A késői szövődmények kialakulásának megelőzésében a kanül megfelelő gondozásának kulcsszerepe van. Helyi gyakorlatunk a következő: - Vérvétel esetén felhasználásra nem kerülő 5 ml vér visszaszívását követően lehet levenni a vérmintát laborvizsgálatokra. - Vérvétel, transzfúzió, parenteralis táplálás és kemoterápia után 10 ml, 5000 NE Na-Heparint tartalmazó fiziológiás sóoldattal kell átmosni a kanült. Krisztalloid, kolloid infuzió után elég 10 ml fiziológiás sóoldattal átöblíteni. - Használaton kívüli véna-portot 4-6 hetente 10 ml, 5000 NE Na-Heparin tartalmú fiziológiás sóoldattal kell átmosni. Mindezeket betartva minimálisra csökkenthető a késői szövődmények gyakorisága.

Következtetés A világban régi, de intézményünkben új eljárás lényegét, az onkológiában betöltött szerepét és az elmúlt 5 évben

8

szerzett helyi tapasztalatainkat foglaltuk össze. Összességében elmondható, hogy az eljárásnak helye van az onkológiai gyakorlatban és tartós onkológiai kezelés tervezésekor gondolni kell a tartós véna-port lehetőségére, különös tekintettel arra, ha a betegnek alkatilag már rossz perifériás véna-státusza van, vagy a kezelések során károsodtak az erek. A jól funkcionáló és megfelelően gondozott centrális vénás port megkíméli a beteget a többszöri sikertelen vénaszúrástól, csökkenti a paravazációs szövődmények kockázatát, így a beteg életminőségére pozitív hatással van, s nem utolsó sorban megkönnyíti a szakdolgozók munkáját is. Megoldatlan viszont a portok megfelelő társadalombiztosítási finanszírozása. Annak ellenére, hogy a Megyei Onkológiai Központ betegei esetében a javallatok következetes figyelembe vétele esetén több százas nagyságrendben lenne szüksége centrális vénába történő biztonságos gyógyszer bevitelre, az évente rendelkezésre álló, eszköz-finanszírozásban elszámolható mennyiség (többszöri keretemelés után) 40 db. A betegeknek csak kis része tudja vállalni a beszerzés mintegy 50 ezer forintnyi összegét, így az esélyegyenlőség (ezen a területen is) csorbát szenved.

Irodalom 1. Alberts SR, Citrin D, Rodriguez-Bigas M. Colon, Rectal, and Anal Cancers (Cancer Management: Online Edition) Cancernetwork, 2013. http://www.cancer network.com/cancer-management/colorectal/article /10165/180262 2. Cho J-B, Park I-Y, Sung K-Y, et al. Pinch-off syndrome, J Korean Surg. Soc. 2013;85:139-144 3. Bodoky Gy. A vastagbél daganatai. Klinikai onkológiai kezelés. In: Bodoky Gy, Kopper L (szerk.): Gasztroenterológiai onkológia. Semmelweis Kiadó, Bp., 2009, 235-247. old. 4. Boyle HJ, Droz JP. Management of Castration Refractory Prostate Cancer in Senior Adults. Oncol Hematol Rev (US), 2013;9(2):97–101; 5. Desruennes E. Type of Devices for Mid- and Long-term Venous Access. In: Di Carlo I, Biffi R (eds.) Totally Implantable Venous Access Devices. Springer-Verlag Italia 2012, pp. 19-29 6. Di Carlo I, Pulvirenti E, Mannino M, et al. Increased Use of Percutaneous Technique for Totally Implantable Venous Access Devices. Is It Real Progress A 27-Year Comprehensive Review on Early Complications, Ann. Surg. Oncol. 2010;17: 1649-1656 7. European Medicines Agency. Herceptin 150 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz alkalmazási előírás. http://www.ema.europa.eu/docs/hu_HU/document_library/EPAR_-Product_Information/human /000278/WC500074922.pdf;


CENTRÁLIS VÉNÁS PORT 8. Gilde K, Plótár V, Remenár É, és mtsaik. Melanoma malignum In: Kásler M (szerk.): Az onkológia alapjai. Egyetemi tankönyv. Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., 2011, 943-963 old. 9. Giordano SH, Temin S, Kirshner JJ, et al. Systemic Therapy for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol Published online before print May 5, 2014, doi: 10.1200/JCO.2013.54.0948; 10. Goltz JP, Janssen H, Pertritsh B, et al. Femoral placement of totally implantable venous power ports as an alternative implantation site for patients with central vein occlusions, Support Care Cancer 2014;22: 383-387 11. Gödény M. Evidenciákon alapuló multimodális képalkotói diagnosztika főbb daganat csoportokban. IME 8(2), Diagnosztikai Különszám 38-42 (2009) 12. El Hammoumi M, El Ouazni M, Arsalane A, et al. Incidents and complications of permanent venous central access systems a series of 1,460 cases, Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014;47:117-123 13. Kelleher FC, Colebatch AJ, Rao A. New Molecular Targets in Lung Adenocarcinoma. Oncol Hemat Rev (US), 2013;9(2):122–8; 14. Lee AZ, Khorana AA. Cancer-Associated Thrombosis. In: DeVita VT Jr., Lawrence TS, Rosenberg SA (eds.) Cancer. Principles & Practice of Oncology. 9th Edition. Lippincott Wiliams & Wilkins pp. 2314-2321 15. Macintyre PE. Safety and Efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 87(1):36-46, 2001 16. Makoto S. Clinical Indications, Preoperative Assessment, Set-up and Organizational Aspects. In: Di Carlo I, Biffi R (eds.) Totally Implantable Venous Access Devices. Springer-Verlag Italia 2012, pp. 37-43 17. Marcy PY, Magné N, Castadot P, et al. Radiological and surgical placement of port devices: a 4-year institutional analysis of procedure performance, quality of life and cost in breast cancer patients, Breast Cancer Res Treat 2005;92: 61-67 18. Marcy PY. Central venous access: techniques and indications in oncology, Eur. Ra-diol. 2008;18: 2333-2344 19. Moldvay J, Rokszin Gy, Abonyi-Tóth Zs, és mtsai.: A tüdőrák hazai gyógyszeres kezelésének elemzése. Magy Onkol 57:33–38, 2013; 20. Morgan RJ Jr., Armstrong DK, Alvarez RD, et al. Ovarian Cancer (Including Fallo-pian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer) Version 3.2014 (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf 21. Ottó Sz, Csuka O. A rosszindulatú daganatok laboratóriumi diagnosztikája. Tumormarkerek. In: Kásler M (szerk.): Az onkológia alapjai. Egyetemi tankönyv. Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., 2011, 191-201 old. 22. Patak LS, Tait AR, Mirafzali L, et al. Patient Perspectives of Patient-Controlled An-algesia (PCA) and Meth-


ods for Improving Pain Control and Patient Satisfaction. Reg Anesth Pain Med 38(4): 326-333, 2013 23. Patel GS, Jaln K, Kumar R, et al. Comparison of peripherally inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies, Support Care Cancer 2014;22: 121-128 24. Pikó B, Laczó I, Szatmári K, et al. Overview of extravasation management and pos-sibilities for risk reduction based on literature data. J Nursing Educ Pract 2013, 3(9): 93-105 25. Pikó B, Török E, Varga I, és mtsaik. Az onkológiai kezelés hatásosságának lemérése. A WHO- és a RECIST-rendszer. Magy Radiol online. 2012. 3. évfolyam 2. szám. http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/ az_onkológiai_kezelés_hatásosságának_lemérése_a_ who__és_a_recist_rendszer.html 26. Povoski SP. Long-Term Central Venous Access, Cancernetwork 2013.http://www.cancernetwork.com/cancermanagement/long-term-central-venous- access 27. Schmoll HJ. Mennyi ideig kezeljük a metasztatikus vastagbélrákot? Klin Onkol 2014, 1(1): 33-39 28. Sinkó J. A lázas neutropenia ellátása az onkológiai gyakorlatban. Klin Onkol 2014; 1(1): 49-55. 29. Solan MJ & Brady LW. Skin. In. Halperin EC, Perez CA, Brady LW. (eds.) Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sidney, Tokyo, 2008, pp. 690-702 30. Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, Anaesthesiologiai és Intenzívterá-piás Szakmai Kollégium, Sebészeti Szakmai Kollégium: Vénabiztosítás az onkoló-giában – Szakmai-módszertani levél, Magyar Onkológia 2004;2: 193-196 31. Teichgräber UKM, Kausche S, Nagel SN, et al. Outcome analysis in 3,160 implan-tations of radiologically guided placements of totally implantable central venous port systems, Eur. Radiol. 2011;21: 1224-1232 32. Vescia S, Baumgartner AK, Jacobs VR, et al. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Ann Oncol 19:9-15, 2008 33. Wieners G, Redlich U, Dudeck O, et al. First experiences with intravenous port sys-tems authorized for high pressure injection of contrast agent in multiphasic comput-ed tomography. Röfo 181:664-668, 2009 34. Wu C-F, Ko P-J, Wu C-Y, et al. A single-center study of vascular access sites for in-travenous ports, Surg. Today, 2014;44: 723-731 35. 1997 évi CLIV törvény az egészségügyről 3 § (m); 16. §, 17. § http://net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid =99700154.TV Dr. Dimák Sándor Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyula, Megyei Onkológiai Központ

9

KÖNYVISMERTETÉS

Angiológia A kardiológiai és angiológiai szakasszisztensképzés kézikönyve

SZERKESZTETTE: DR. MESKÓ ÉVA

önálló szakvizsgatárgy, a tanácskozó szakemberek döntése alapján egységes kardiológiai és angiológiai szakasszisztens tematikát dolgoztunk ki. A moduláris képzés elméleti, gyakorlati és írásbeli anyagának összeállítása, majd minisztériumi jóváhagyás és ismételt szakmai egyeztetések után, 2006-ban a kettős asszisztensképzés az Országos Képzési Jegyzékbe hivatalosan is bekerült. A képzés fontosságát aláhúzta a belgyógyászati angiológia hazai és nemzetközi térhódítása és jelentőségének növekedése is. Az elméleti és gyakorlati tudnivalók hivatalossá tételével 2009–2010-ben, a Fővárosi ÁNTSZ szervezésében, 20 fővel elindult az első 10 hónapos szakképző tanfolyam. Az előadói gárda a Belgyógyászati Szakmai Kollégium Angiológiai Bizottságának tagjaiból és az angiológia kiemelt szakembereiből állt. A cél, az eddig kardiológiai területen dolgozó asszisztensek kettős feladatvállalása érdekében, az angiológiai tudás megszerzése volt. Az érdeklődés olyan nagy volt, hogy az ezt követő években összesen 150 hallgató tett sikeres vizsgát, a komoly felkészültséget igénylő szakmai tárgyakból. Az angiológiai belgyógyászati ismeretek elsajátítása, nemzetközi viszonylatban is komoly oktatási feladatot jelent. Magyarországon az egyetemi angiológiai tanítás csak néhány éve került be a hivatalos tanrendbe.

Csatlakozásunk az Európai Unióhoz indokolttá tette az eddigiekben alkalmazott tanítási módszerek és tananyagok felfrissítését. Az egészségügyi szakképzés koordinátoraként, az eredményesen működő Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet (a mai GYEMSZI EFF), a kardiológiai és angiológiaiszakasszisztens-képzés átgondolására és szerkezeti elemeinek megújítására, 2003-ban 3 napos konferenciát rendezett. Ekkor, az új európai irányelvek figyelembe vételével merült fel a kardiológiai és angiológiai szakasszisztens képzés kialakításának szükségessége. Mivel az angiológia nem volt

10

Európában először 2012. november 29-én, Milánóban került megrendezésre az Angiologia/Vascularis Medicina szakvizsga, melynek sikeres résztvevői elnyerték a CESMA-UEMS Angiologia/Vascularis Medicina Diplomát. Ezzel a belgyógyászati angiológia önálló szakspecialitása Európában is létjogosultságot nyert. Mindez aláhúzza a hazai angiológia fejlesztésének fontosságát. A GYEMSZI Egészségügyi Emberi Erőforrás Fejlesztési Főigazgatóság hathatós támogatásával, a képzések során az előadók által készített tananyag felhasználásával, az oktatási tapasztalatok figyelembe vételével, egy speciális kézikönyv szerkesztésére és kiadására került sor.


KÖNYVISMERTETÉS Ilyen természetű és tematikájú könyv még európai viszonylatban is úttörő munkának számít. A könyv szerkesztésénél figyelembe kellett venni, hogy az angiológiai alapfogalmakat kevéssé ismerő, hosszú éveken át kifejezetten csak kardiológiai betegek ellátásával foglalkozó asszisztensek fogalmi ismereteit, eddigi szóhasználatát ki kell bővíteni. Ezért, a nagy általánosságban még kevéssé ismert tananyag elsajátításához tartalmilag, formailag és szerkezetileg újszerű megoldást kellett keresni. A szerzők a fejezetek szinopszisát elkészítve láttak munkához. Figyelembe vettük a könyv lektora, Nemes Attila Professzor Úr útmutatásait is. A bevezető fejezet „Az angiológiai szakasszisztens hivatása” címet kapta, mely mindazon tudnivalókat tartalmazza, melyek az egészségügyi képzettségű szakasszisztensek számára elengedhetetlenül fontosak. Hangsúlyozza a betegellátás etikájának kiemelt szerepét, a beteggel való helyes bánásmódot és az együttgondolkodás jelentőségét. A könyv I. főfejezete az alkalmazott anatómiai, érműködés élettani, kórélettani ismereteket tartalmazza. A szerzők részletezik az érelváltozások pathomechanizmusában szerepet játszó rizikófaktorokat, haemostaseologiai és haemodinamikai tudnivalókat. E fejezetben találjuk mindazokat az élettani fogalmakat, melyek a további részletek tanulmányozásakor vissza-visszatérő kérdésekre adhatnak választ.

fontosabb szakmai irányelvek csoportosítása segíti a tanulást, melynek témáját illetően jelenleg az első európai szakkönyvként értékelendő. A lektor véleményéhez csatlakozva megállapíthatjuk, hogy a könyv tartalma, fogalmi közlése alapján hasznos útmutató az egészségügyi szakemberek és rezidensek, valamint az angiológiával ismerkedni kívánó orvosok részére is. Az Angiológiai kézikönyv létrehozásában kiemelt feladatot teljesített a GYEMSZI EFF Kiadói és Könyvtári Osztálya. A szépen elkészített ábraanyag, a didaktikus színhasználat és az összeállítás minősége, a kiváló előkészítő és nyomdai munkát dicséri. Külön köszönet illeti Dr. Nemes Attila Professzor Urat, munkánkat magas szinten támogató, értékes lektori feladat vállalásáért. Dr. Meskó Éva (szerk.): Angiológia. GYEMSZI EFF, 2013. A kiadvány megvásárolható a GYEMSZI EFF KönyvesKert Kávézó és Könyvesboltban, nyitvatartási időben (1085 Budapest, Horánszky u. 24.), illetve megrendelhető a www.eti.hu honlapon.

A II. főfejezet tárgyalja az artériás-, vénás- és nyirokrendszer betegségeinek diagnózisát, klinikai képét, kórlefolyását, terápiáját és a gondozás fontosabb elemeit. A kézikönyv alapvetően az angiológiai belgyógyászati ismereteket tartalmazza, ugyanakkor érinti a fontosabb határterületi kérdéseket, diagnosztikai eljárásokat (pl. radiológia, labordiagnosztika) valamint a konzervatív kezeléshez szervesen kapcsolódó érsebészeti módszereket is. Külön összeállítás foglalkozik a rehabilitáció és gondozás, az etikus érbeteg-ellátás és a felelősség kérdésével. A kézikönyv felépítését tekintve, a fejezetek az aktuális definíciókkal kezdődnek, majd a fejezet végén lévő összefoglalás rögzíti a fontosabb tudnivalókat. Ezt követik az ellenőrző kérdések, melyekkel az ismétlést kívántuk segíteni. Nem volt könnyű az egységes szóhasználat kialakítása, az idegen szavak és fogalmak érthető magyarázata. Néhány szerző, – helyesen, a fejezetben foglaltak érthetőségének ellenőrzésére, az elkészült fejezetet saját munkatársával is elolvastatta. A szerkesztő feladata volt a problémák megoldása és a könyv végleges arculatának kialakítása. A tárgymutató, a rövidítések jegyzéke és a bőséges (dominánsan magyar nyelvű) irodalmi felsorolás, a


11

KONGRESSZUSOK

Kongresszusok – rendezvények Charing Cross International Vascular Symposium. 2015. április 28-május 1. London, Egyesült Királyság Honlap: www.cxvascular.com

25. Lymphológiai Világkongresszus. 2015. szeptember 7-11. San Francisco, California, USA Honlap: www.lymphology2015.com

Európai Vascularis Medicina Társaság 1. Kongresszusa. 2015. május 10-12. Berlin-Potsdam, Németország Honlap: www.cong-o.com Email: [email protected]

Német Phlebológiai Társaság 57. Kongresszusa. 2015. szeptember 23-26. Bamberg, Németország Honlap: www.phlebologie-2015.de

Magyar Sebész Társaság Kísérletes Sebészeti Kongresszusa. 2015. május 14-16. Pécs. Honlap: www.mst.hu Email: [email protected] Európai Mikrocirkulációs Társaság 28. és az Európai Vascularis Biológiai Szervezet együttes Kongresszusa. 2015. június 3-6. Pisa, Olaszország Honlap: www.esm-evbo2015.it Multidisciplináris Európai Endovascularis Terápia Kongresszus. 2015. június 8-9. Nizza, Franciaország Honlap: www.meetcongress.com Lengyel Phlebológiai Társaság 8. Kongresszusa. 2015. június 12-13. Krakkó, Lengyelország Honlap: www.ptf.org.pl Nemzetközi Endovascularis Sympsium. 2015. június 24-27. Barcelona, Spanyolország Honlap: www.sitesymposium.org Európai Vénás Fórum 16. Évenkénti Kongresszusa. 2015. július 2-4. Szentpétervár, Oroszország Honlap: www.europeanvenousforum.org Fiatal Angiológusok 3. IUA Tanfolyama. 2015. július 18-21. Prága, Cseh Köztársaság. Honlap: www.angiology.ch/IUAcourse2015

Angiológia és Érsebészet Mediterrán Ligájának XXV. Kongresszusa. 2015. szeptember 25-27. Ljubljana, Szlovénia Honlap: www.mlavs2015.si Email: [email protected] Véna-Betegségek Kezelésének Gyakorlati Továbbképzése. 2015. október 22-24. Karakkó, Lengyelország. Honlap: www.europeanvenousforum.org Nemzetközi Angiológiai Unio Kínai Kongresszusa. 2015. október 23-25. Peking, Kína Email: [email protected] Várady 31. Kongresszusa Budapesten. 2016. március 11-12. Hotel Bara, Budapest Honlap: www.venenklinik-frankfurt.de Honlap: www.phlebology.hu Email: [email protected] Phlebologiai Unio Európai Kongresszusa. 2016. április 13-17. Róma, Olaszország. Nemzetközi Angiológiai Unio (IUA) 27. Világkongresszusa. 2016. Lyon, Franciaország. Honlap: www.i.u.angiology.org Sebkezelő Társaságok Világszövetségének 5. Kongresszusa. 2016. szeptember 25-29. Firenze, Olaszország Honlap: www.wuwhs2016.com

Nemzetközi Angiológiai Unió Európai Kongresszusa. 2015. szeptember 6-9. Budapest Honlap: www.iua2015.com 12


ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI

A cardiogen thromboembolia kockázati tényezője: légköri paraméterek hatása korunk „cardiovasculáris járványára”, a pitvarfibrillációra DR. BOUSSOUSSOU MELINDA, DR. BOUSSOUSSOU NORA, DR. ENTZ LÁSZLÓ, DR. NEMES ATTILA Összefoglaló Bevezetés: A pitvarfibrilláció korunk „cardiovascularis járványa”, a leggyakoribb tartós arrythmia, mely a cardiogen thromboembolia kialakulásának kockázatát ötszörösére emeli. Napjainkban, az egyre inkább öregedő társadalom következményeként, a pitvarfibrilláció incidenciája és prevalenciája nő, és további emelkedés várható. Ebből következik, hogy a pitvarfibrillációs kutatások egyre nagyobb népegészségügyi jelentőséggel bírnak. Célkitűzés: Jelen kutatás a frontok és különböző meteorológiai paraméterek pitvarfibrillációt kiváltó hatását vizsgálja. Módszer: A Semmelweis Egyetem Városmajori Szív-és Érgyógyászati Klinikán, 2007-2013 közötti időtartamában, akut pitvarfibrillációval kezelt betegek esetszám gyakoriságának és klinikopathológiai jellemzőinek retrospektív vizsgálata, valamint meteorológiai paraméterekkel való összefüggésének elemzése történt. Eredmények: Az akut pitvarfibrilláció incidenciája szélsőséges meteorológiai tényezők fennállása során emelkedő tendenciát mutat. A napi hőmérséklet ingadozása, illetve a napi légköri nyomás alakulása nem befolyásolja az akut pitvarfibrillációs esetszámot, viszont magas relatív páratartalom esetén a kórkép fellépése figyelhető meg. A fronthatások és az akut pitvarfibrilláció incidenciája között erősen szignifikáns korreláció mutatható ki. Nemek szerinti frontszenzitivitási vizsgálatban a férfiak meteoropata tulajdonságokat mutattak. Az akut esetek 56%-a hidegfronthatás alatt alakult ki. A vizsgált major cardiovascularis rizikótényezők (hypertonia, diabetes, hyperlipidaemia, előző cardiovascularis megbetegedés) jelentősen frontérzékenyek. Az akut pitvarfibrillációk incidenciája erősen szignifikáns összefüggést mutat a napi szélmaximum Beaufort-fokozatával. A koreloszlást


RISK FACTORS OF CARDIOGENIC THROMBOEMBOLISM: THE INFLUENCE OF ATMOSPHERIC PARAMETERS ON THE „CARDIOVASCULAR EPIDEMIC”, ATRIAL FIBRILLATION Introduction: Atrial fibrillation is the most commonly sustained arrhythmia, with an increased cardiac thromboembolism risk. With an aging population nowadays, there is a rising incidence and prevalence of atrial fibrillation. In the next few years, the prevalence of atrial fibrillation will increase significantly. These facts confirm the important public health role of atrial fibrillation research. Aim: The purpose of the study was to examine the correlation between meteorological factors and the incidence of atrial fibrillation. Method: A retrospective analysis was performed on 57 patients diagnosed with acute atrial fibrillation, and treated in the Semmelweis University Heart and Vascular Center in the period 2007-2013, investigating the correlation between the effects of meteorological parameters and patient pathophysiological parameters, as well as the incidence of cases. Results: Atrial fibrillation showed a raising occurrence rate during extreme meteorological conditions. There is no correlation between daytime temperature difference, daily atmospheric pressure and the incidence of atrial fibrillation. The appearance of atrial fibrillation was detected during days of high humidity. A strong correlation was found between front movements and the occurrence of atrial fibrillation. Men showed sensitivity to fronts. The majority of the examined cases were associated with cold front movements. The examined major cardiac risk factors (hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, cardiovascular disease) showed a very significant front sensitivity. A strong correlation was found between the maximum daily wind-speed on the Beaufort scale and the occurrence of atrial fibrillation. During the days with front movements, 56% of the patients with atrial fibrillation were older than 66 years of age. 13

DR. BOUSSOUSSOU MELINDA ÉS MTSAI. tekintve a vizsgált betegek 56%-a 66 év feletti. Következtetések: A különböző meteorológiai paraméterek trigger faktorként fokozzák az akut pitvarfibrilláció kialakulását. A különböző légköri paraméterek minor cardialis rizikótényezőnek tekinthetők. Kulcsszavak: pitvarfibrilláció, cardiogen thromboembolia, minor cardialis rizikótényező, meteorológiai paraméterek, orvosmeteorológia

Conclusion: In the light of our results, meteorological parameters are trigger factors in the occurrence of atrial fibrillation. Some atmospheric parameters can be regarded as a minor cardiac risk factor. Keywords: atrial fibrillation, cardiogenic thromboembolism, minor cardiac risk factor, meteorological parameters, medical meteorology

Bevezetés A pitvarfibrilláció a leggyakrabban előforduló tartós arrhythmia, napjaink új „cardiovascularis járványa” [1]. Előfordulási aránya Európában megközelítően 4,5 millióra tehető [2]. Magyarországra vonatkozó pontos adatok nem állnak rendelkezésre, azonban egy hazai tanulmány alapján a pitvarfibrilláció prevalenciája 2,95% [3]. Napjaink idősödő társadalmában a pitvarfibrilláció előfordulásának aránya jelentős mértékű és 2. ábra. Akut pitvarfibrillációs kórképek a napi maximum és minimum növekvő tendenciát mutat, mely miatt hőmérséklet függvényében népegészségügyi szerepe egyre inkább Fig. 2. Occurrence of acute atrial fibrillation cases in connection előtérbe kerül. A pitvarfibrilláció előwith daily maximum and minimum temperatures. fordulásának aránya egészségügyi-gazdasági teherként jelenik meg, jelentős mértékben rontja a betegek mechanizmusa sem tisztázott. Jelen kutatás a különböző életminőségét, illetve, elsősorban thromboembolia kiváltása meteorológiai paraméterek hatását vizsgálja a pitvarrévén, fokozza a mortalitási arányszámot is. A cardiogen fibrilláció kialakulásában. thromboembolia kialakulásának kockázatát ötszörösére Módszer emeli. E tények tükrében egyre nagyobb jelentőségűek a pitvarfibrillációval foglalkozó kutatások. Megelőző vizsJelen tanulmányunk során a Semmelweis Egyetem gálatok bizonyítják, hogy incidenciájára szezonális variabilitás jellemző [4,5,6,7]. Ez arra enged következtetni, hogy Érsebészeti Tanszékén, 7 év során (2007-2013) különböző a betegség kialakulásában légköri faktorok is szerepet meteorológiai paraméterek fennállása esetén, akut pitvarjátszanak. A nemzetközi szakirodalomban nagyon kevés fibrilláció miatt jelentkező betegek (n=57) vonatkozásában adat áll rendelkezésre az akut pitvarfibrilláció és meteoro- a meteorológiai paraméterek trigger hatásának retrospektív lógiai paraméterek összefüggésének vizsgálatára és ennek vizsgálatát végeztük el. A front, illetve egyéb légköri adatok az Országos Meteorológiai Szolgálat (OMSZ) mérési eredményei, a napi jellemzők, az országos adatbázisból kerültek felhasználásra. A vizsgálat tehát napi bontásban készült. A hőmérséklet-, illetve a légköri nyomás-adatok az OMSZ Semmelweis Egyetem Érsebészeti Tanszékéhez legközelebbi, belterületi állomás, napi mérési eredményei voltak. A szignifikancia szintek számítása a GraphPad InStat program használatával történt. Eredmények

1. ábra. Akut pitvarfibrillációs esetek incidenciájának szezonális előfordulási aránya Fig. 1. Seasonal occurrence rate of acute atrial fibrillation cases 14

A vizsgálatban 775 pitvarfibrilláció miatt kezelt beteg kóresetei kerültek elemzésre, amelyből a vizsgálat kritériumainak 57-en feleltek meg. A kritériumok közé tartozott, hogy a beteg egyértelműen az adott napon jelentkező, akut pitvarfibrilláció fennállásával került Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

CARDIOGEN THROMBOEMBOLIA

1. Tábl. Meteorológiai frontok hatása az életkor függvényében. Tab. 1. Influence of meteorologic fronts in connection with age of the patients. 3. ábra. Akut pitvarfibrillációs kórképek a napi maximum és minimum légköri nyomás függvényében Fig. 3. Occurrence of acute atrial fibrillation cases in connection with daily maximum and minimum atmospheric pressure. sürgősségi felvételre. Eseteink meteorológiai paraméterekkel történő retrospektív összevetéséből az alábbi eredmények születtek. Az akut pitvarfibrillációra a tavaszi-őszi meteorológiai szezonban magasabb előfordulási arány jellemző (n=58%), azonban egyértelmű szezonalitás nem mutatható ki (1. ábra). A napi hőmérséklet az akut pitvarfibrilláció fellépésére összetett meteoropatogén hatást mutat. Amikor a napi maximum és minimum hőmérséklet az átlaghoz képest alacsony, illetve magas, az esetszám emelkedett (2. ábra). Az akut pitvarfibrilláció kialakulását szélsőséges meteorológiai hőmérsékleti tényezők befolyásolják. A napi légköri nyomás és az akut pitvarfibrillációs esetszám között korreláció nem mutatható ki (3. ábra). A relatív páratartalom napi értékének alakulása, befolyásoló tényező az akut pitvarfibrilláció kialakulásában. A vizsgált kóresetek magas relatív páratartalom alatt alakultak ki (4. ábra). A napi hőmérséklet ingadozás mértéke és az akut pitvarfibrillációs esetszám alakulás között szignifikáns korreláció nem mutatható ki (p=0,3024). A fronthatások és az akut pitvarfibrilláció incidenciája között erős szignifikáns korreláció mutatható ki (p<0,0001). A pitvarfibrillációs esetek 75%-a (n=43) fronthatással bíró napokon fordult elő. Az akut esetek 56%-a (n=24) hidegfronthatás ideje alatt alakult ki. A kutatás a nemek szerinti front szenzitivitás vizsgálatára is kitért. A vizsgálat újnak látszó, a nemzetközi szakirodalomból hiányzó eredményt mutatott. Jelen kutatás eredményei a férfiak fokozott frontérzékenységét bizonyítják. A vizsgálatban a férfiaknak voltak egyértelmű meteoropata tulajdonságaik. Frontnapokon az akut esetek 74%-a (n=32), férfiaknál alakult ki. A kutatás kitért a fronthatások és cardiovascularis rizikófaktorok közötti kapcsolat vizsgálatára is. A vizsgált betegek 60%-a hypertoniás, 82%-a diabeteses, 28%-a hyperlipidaemias és 83%-a szenvedett megelőző cardiovascularis betegségben. A vizsgált rizikótényezők erősen szignifikáns frontérzékenységet mutattak (p=0,0067). Az eredmény alapján valószínűsíthető, hogy a már meglévő cardio-


vascularis rizikófaktorok mellett a front, mint külső tényező indítja el, vagy erősíti az akut pitvarfibrilláció kialakulását, illetve annak lehetőségét. Az akut pitvarfibrillációs esetszám napi szélmaximum Beufort-fokozat skálájával (szélerősség osztályozásának meteorológiai skálája) való összefüggését vizsgálva erős szignifikáns korreláció mutatható ki (p=0,0020). Amikor a napot szélcsend vagy gyenge szél (Beaufort-fokozat:0-2) határozta meg, nem volt akut pitvarfibrillációs eset. Mérsékelt, élénk, erős, igen erős, viharos szél esetén fordult elő a pitvarfibrillációs esetek (n=57) 100%-a. A koreloszlást tekintve az akut pitvarfibrillációval kezelt betegek 56%-a 66 év feletti volt. (1. táblázat) Megbeszélés A pitvarfibrilláció kialakulására, számos betegség, illetve tényező hajlamosít. Ezen tényezők mellett azonban a különböző meteorológiai paraméterek is kockázatot jelentenek. Közép-Európában hatnaponta frontátvonulás történik, melynek hatására gyakran alakulnak ki gyors légköri paraméterváltozások, ami Magyarországon kifejezett időjárás érzékenységet okoz a lakosság körében. A magyarországi lakosság 50%-a érzékeny az időjárásra, 25%-a előre megérzi az időjárás változást és 10% valamilyen tünettel reagál [8].

4. ábra. Akut pitvarfibrillációs kórképek a napi maximum és minimum relatív páratartalom függvényében Fig. 4. Occurrence of acute atrial fibrillation cases in connection with relative humidity

15

DR. BOUSSOUSSOU MELINDA ÉS MTSAI. Irodalmi adatok alapján a pitvarfibrilláció incidenciájára szezonalitás, pontosabban téli esetszám emelkedés jellemző. Az alacsony hőmérsékletnek számos olyan pathophysiológiai hatása van, mely emeli a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatát. Hideg hatására vazokonstrikció alakul ki és emelkedik a vérnyomás. 1 Celsius fokos hőmérséklet csökkenés hatására megközelítően 1,3 Hgmmes systolés és 0,6 Hgmm-es diastolés vérnyomás emelkedés következik be [9]. Emelkedő értéket mutatnak az inflammatorikus és haemostatikus faktorszintek is. A pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatára leginkább a CRP, Hb és Hct szint emelkedés lehet hatással [10, 11]. Alacsony légköri hömérsékleten nő a peripheriás thyreoid hormon szint, mely szintén fokozza az arrhythmia kialakulásának kockázatát [12]. Télen a pitvarfibrilláció kialakulás kockázatának fokozódása egyéb kórképek hatására, közvetett úton is emelkedik. Az acut myocardialis infarctus incidenciája hideg időjárási körülmények között emelkedik, ezáltal nő a post-infarctus szövődmény formájában megjelenő pitvarfibrillációs kórképek esetszáma [13]. Alacsony légköri hőmérsékleten nő a respiratoricus infekciók száma, illetve az alkohol fogyasztás mértéke is, mely szintén kedvez a pitvarfibrilláció kialakulásának [4]. A téli esetszám emelkedéssel járó szezonális variancia leginkább 65 év feletti betegek körében figyelhető meg. Magasabb életkorban a pitvarfibrilláció incidenciáját a pitvari myocardium strukturális átépülése, az arrhythmogen remodelling is fokozza [14]. Előrehaladott életkorban a változó termoreguláció és a cardiovascularis rendszer állapot változása szintén megfigyelhető, mely fokozott meteorológiai érzékenységet okoz. Ezt a meteorológiai érzékenységet, légkörrel kapcsolatos syndromaként lehet maghatározni. Légkörrel kapcsolatos syndroma mindazon fizikális, mentális, szociális jólét állapotának változásával és/vagy betegségek kialakulásával vagy súlyosbodásával járó állapotok, melyek egyértelműen kapcsolatba hozhatóak időjárás-függő légköri változásokkal [15]. A hőmérséklet összetett meteoropatogén tulajdonságát mutatja az, hogy a magasabb hőmérséklet szintén rendelkezik kockázati tényezővel a pitvarfibrilláció kialakulásában. A magas hőmérséklet jelentős hatással van a cardiomyocyták electrophysiológiájára. Emeli a pulmonális vena pacemaker aktivitását, mely hatással iniciálja a paroxysmalis pitvarfibrilláció kialakulását [16]. Következtetésként elmondható, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásában legnagyobb mértékben az alacsony légköri hőmérséklet játszik szerepet, azonban a magas hőmérséklet szintén rendelkezik pitvarfibrillációt triggerelő hatással. Az Érsebészeti Tanszéken zajlott kutatás eredményei azt bizonyítják, hogy a légköri hőmérséklet hatásspektrumán belül leginkább a szélsőséges időjárás jelent kockázati tényezőt. Napjainkban a globális felmelegedés hatására, egyre gyakoribb az extrém időjárási tényezők előfordulási aránya, ez arra enged következtetni, hogy a pitvarfibrilláció

16

kialakulásának meteorológiai kockázata a közeljövőben fokozódni fog. A különböző meteorológiai paramétereken belül, a légköri nyomás szintén hatással van a pitvarfibrilláció kialakulására. A mikrobarografikus oszcilláció, a légnyomás rövid időtartamú ingadozása, a szív hirtelen kialakuló ritmuszavarait okozza [17]. A légköri frontok mereoropatológiai hatása a pitvarfibrilláció kialakulásában, szintén több patophysiológiás hatás együttes tényezőjeként jön létre. Melegfronthatás ideje alatt nő a sympaticus idegrendszeri aktiváció [18]. Az aktiváció során vazokonstrikció, vérnyomás és szívfrekvencia emelkedés alakul ki, illetve nő a szív ingerületvezetésének sebessége és fokozódik a kontraktilitása. A pitvarban a kolinerg beidegzés gazdagabb, mint a kamrákban, ezért itt a melegfront hatás ideje alatti sympaticus aktiváció által kiváltott hyperkatecholaminaemia hatása is fokozottabb. Sympatikus aktiváció hatására csökken a pitvar refrakter periódusa és nő a vezetési sebessége is, mely növeli a pitvarfibrilláció kialakulásának valószínűségét. Fronthatás ideje alatt a légkörben emelkedő szintet mutató ionok biológiailag aktívak. Melegfronthatás ideje alatt pozitív ionizációs túlsúly alakul ki, mely növeli a szerotonin szintet, ezáltal „szerotonin irritációs szindróma” kialakulását hozva létre, mely a sympathicus idegrendszeri aktiváció fokozásával járul hozzá a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatához [19]. Hidegfronthatás ideje alatt parasympathicus aktiváció, illetve az előbbiekben is felsorolt alacsony hőmérséklet pathophysiológiás hatása érvényesül [20]. A meteorológiai paraméterek előbbiekben felsorolt pathophysiológiás hatásai is bizonyítják, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásában a major rizikótényezők fő szerepe mellett, a légköri frontok és különböző meteorológiai paraméterek szintén fokozzák a pitvarfibrilláció kialakulásának esélyét. Ez a hatás a már meglévő major rizikótényezővel rendelkező egyéneknél a legkifejezettebb. Az intermittáló pitvarfibrilláció, az acut myocardialis infarctushoz hasonló mértékű életminőség romlást okoz [21], illetve az emelkedő pitvarfibrillációs esetszám vonzataként, a cardiogen thromboemboliás esetszám is szignifikánsan növekvő incidenciát mutat. A meteorológiai paraméterek, a pitvarfibrilláció kialakulásában való minor rizikótényezőként való figyelembevételével ez az életminőség romlás, és szövődmény előfordulás gyakoriság javíthatóvá válhatna. Az adott időintervallumban jelen lévő, negatív hatású meteorológiai paraméterek jelenléte esetén, fel kell hívni az érintett betegek figyelmét a fizikai és pszichés terheléstől való kímélésükre. Az elektív szívsebészeti műtéti időpontok tervezésében, szintén befolyásoló tényezőként szerepelhetnek a különböző légköri paraméterek, így a meteorológiai paraméterek által is triggerelt postoperativ pitvarfibrilláció előfordulási aránya csökkenthető lenne. A légköri paraméter előrejelzések egészségpolitikai


CARDIOGEN THROMBOEMBOLIA szempontú szerepet is betölthetnek. Az egészségügyi intézmények a betegellátás előretervezésével, felkészülhetnek a negatív légköri paraméter hatások ideje alatt jelentkező, kórházi igénybevételt fokozó pitvarfibrillációs esetszám emelkedésre. „A tremor cordis ez: szívem kalimpál. Nem örömében,nem!”. Shakespeare: Téli rege című drámájának sora, az arrhythmia egyik legszebb világirodalmi definíciója. Elképzelhető, hogy az író az egyik leggyakoribb arrhythmiáról, a pitvarfibrillációról ír. Ez a Shakespearetől idézett betegség állt jelen kutatásunk középpontjában. A vizsgálat hiánypótló a magyar és a nemzetközi orvosmeteorológiai szakirodalomban egyaránt. Jelen közlemény előtt különböző meteorológiai paraméterek akut pitvarfibrilláció kialakulásában játszott szerepéről még nem készült vizsgálat, ennek köszönhető, hogy munkánk hiányzó, újnak látszó eredményeket is tartalmaz. A kutatás konklúziójaként elmondható, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásának multifaktoriális okai között, a légköri frontok és különböző meteorológiai paraméterek trigger faktorként, fokozott kockázati tényezőt jelentenek annak kialakulásában. Tehát a meteorológiai paraméterek, az akut pitvarfibrilláció kialakulásának minor rizikótényezői.

Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti az Országos Meteorológiai Szolgálatot a különböző légköri adatok szolgáltatásáért. Irodalomjegyzék 1. Alonso A., Bengston L.G.: A Rising Tide: The Global Epidemic of Atrial Fibrillation. Circulation. 129: 829-30. (2013) 2. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al.: Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (EHS-AF). Eur. Heart. J. 26: 2422-34. (2005) 3. Tomcsányi J., Bózsik B., Rokszin Gy., Tóth-Abonyi Zs., Katona L.: A pitvarfibrilláció prevalenciája Magyarországon. Orv. Hetil. 153: 339-342. (2012) 4. Murphy N.F., Stewart S., MacIntyre K., Capewell S., McMurray JJ.: Seasonal variation in morbidity and mortality related to atrial fibrillation. Int J Cardiol. 97: 283-288. (2004). 5. Watanabe E., Kuno Y., Takasuga H., Tong M., Sobue Y., Uchiyama T., Kodama I., Hishida H.: Seasonal variation in paroxysmal atrial fibrillation documented by 24-hour Holter electrocardiogram. Heart Rhythm. 4: 27-31. (2007) 6. Frost L., Johnsen S.P., Pedersen L., Husted S., Engholm G., Sørensen H.T., Rothman K.J.: Seasonal variation in hospital discharge diagnosis of atrial fibrillation: a


population-based study. Epidemiology. 13: 211-215. (2002) 7. Murphy N.F., Stewart S., MacIntyre K., Capewell S., McMurray J.J.: Seasonal variation in morbidity and mortality related to atrial fibrillation. International Journal of Cardiology. 97: 283-288. (2004) 8. Holicska, Sz.: Ember-próbáló időjárás. Atheneum Kiadó, Budapest, 2008. 31-35. 9. Woodhouse P.R., Khaw K.T., Plummer M.: Seasonal variation of blood pressure and its relationship to ambient temperature in an elderly population. J. Hypertens. 11: 1267-74. (1993) 10. Fröhlich M., Sund M., Russ S., Hoffmeister A., Fischer H.G., Hombach V., Koenig W.: Seasonal variation of rheological and hemostatic parameters and acute-phase reactants in young, healthy subjects. Arterioscler. Thomb. Vasc. Biol. 17: 2692-2697. (1997) 11. Vogelaere P., Brasseur M., Quirion A., Leclercq R., Laurencelle L., Bekaert S.: Hematological variations at rest during maximal and submaxmal exercise in a cold environment. Int. J. Biometeorol. 34: 1-14. (1990) 12. Nagata H., Izumiyama T., Kamata K., Kono S., Yukimura Y.: An increase of plasma triiodothyronine concentration in man in cold environment. J. Clin. Endocrinol. Metab. 43: 53-6. (1976) 13. Boussoussou N., Boussoussou M., Entz L., Nemes A.: Akut cardiovascularis kórképek vizsgálata különböző légköri paraméterek tükrében. Orv.Hetil. 155(27): 178-1082. (2014) 14. Kistler P. M., Sanders P., Fynn S. P., et al.: Electrophysiologic and electroanatomic changes in the human atrium associated with age. J. Am. Coll. Cardiol. 44: 109-116. (2004) 15. Mackensen S., Hoeppe P., Maarouf A., et al.: Prevalence of weather sensitivity in Germany and Canada. Int. J. Biometeorol. 49: 156-166. (2005) 16. Chem Y.J., Chen Y.C., Chan P., Lin C.I., Chen S.A.: Temperature regulates the arrhythmogenic activity of pulmonary vein cardiomyocites. J. Biomed Sci. 10: 535-543. (2003) 17. Lányi P.: Vigyázat frontbetörés. Medicina Kiadó, Budapest, 1990. 27. 18. Lányi P.: Vigyázat frontbetörés. Medicina Kiadó, Budapest, 1990. 87. 19. Krueger A.B., Reed E.J.: Biological Impact of small air ions. Science. 193: 1209-1213. (1976) 20. Lányi P.: Vigyázat frontbetörés. Medicina Kiadó, Budapest, 1990. 87-91.

Boussoussou Melinda Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Érsebészeti Tanszék Budapest, Városmajor u. 68., 1122 e-mail: [email protected]

17

Útmutató szerzőinknek cikk, referátum, beszámoló és nyílt levél megírásához A folyóirat célja: artériákkal, vénákkal és nyirokutakkal foglalkozó közlemények publikálása – beleértve a határterületeket is. Új, önálló, klinikai vagy kísérletes munkát előnyben részesítünk. Javasoljuk az alaptudományok eredményeinek közlését éppúgy, mint műszerek, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök bemutatását és a velük szerzett tapasztalatok ismertetését. Összefoglaló referátumokat és történeti közleményeket is megjelentetünk. Az „Érbetegségek“ gyűjteménye kíván lenni a téma hazai irodalmának, ezért már megjelent közleményeket, aktualizálás után, ismételten közöl. Lehetőleg rövid, kb. 10-12 gépelt oldalas cikkeket várunk. Kitekintést kívánunk adni a nemzetközi szakirodalomra, referátumok formájában. Szívesen látunk beszámolókat hazai és külföldi rendezvényekről, tanulmányutakról, amelyeknél a szakmai újdonságokra, vitás kérdésekben kialakult állásfoglalásokra helyezzük a hangsúlyt. A klinikai vagy kísérletes munka során szerzett személyes tapasztalatokat, észrevételeket, véleményeket és ellenvéleményeket nyílt levél formájában kívánjuk megjelentetni. Kézirat: a kéziratot és a hozzá csatlakozó dokumentumokat elegendő csak emailen, word file-ban elküldeni. A szerzők teljes nevét kérjük kiírni, a doktori címmel együtt, egyéb rang, tudományos cím ne legyen feltüntetve. A szerző(k) munkahelyéről informáló fejlécet nem kívánunk megjelentetni, ezzel is segítve a minél szélesebb körű szerzőgárda kialakulását. Örömmel fogadunk számítógépes lemezt dokumentum formátumban, ebben az esetben 18-22 ezer leütést kérünk figyelembe venni. Az anyagokat mellékleteivel együtt tehát e-mailen is várjuk, a fotómellékleteket nem csak dokumentumba ágyazva, hanem külön jpg vagy tif kiterjesztéssel is kérjük megküldeni. A cikkekről részletes összefoglalást kérünk, amely kiemeli a közlemény (1) alapgondolatát és célját, (2) a munka alanyait és módszertanát, (3) az eredményeket és (4) a következtetéseket. Az összefoglalót papíron való küldésnél öt példányban kérjük, ebből egyet lehetőleg angolul. Legföljebb hat, az Index Medicusban használt kulcsszót kérünk feltüntetni, a magyar összefoglalóban magyarul, az angol összefoglalóban angolul. Az írásmód tekintetében a túlzott magyarosítást igyekszünk kerülni. A közleményben következetesen azonos fogalom megjelölésére egyformán írt szavakat elfogadjuk. Lehetőleg csak az általánosan elfogadott rövidítéseket használjuk, mert az újak nehezítik az olvasást. Rövidítések az összefoglalásban, valamint a kép- és táblázat aláírásokban nem megengedhetőek. Az ábrákat és fényképeket ne a szövegbe ágyazottan, hanem külön JPG file-ként, szintén emailen vagy lemezen kérjük elküldeni. Köszönetnyilvánítás a dolgozat végére kerüljön, amelyben a szerző(k) köszönetet mondanak a munkában való részvételért, vagy a munkához nyújtott anyagi vagy szellemi segítségért. Az irodalomjegyzékben az idézés sorrendjében kérjük megszámozni a citátumokat. Folyóirat esetén a szerzők, a cím és a lap neve után kérjük az évfolyam sorszámát feltüntetni, amelyet kettőspont követ, majd a lapszám, és végül az évszám zárójelben. Például: Bihari I., Meleg M.: A végtaglymphoedema konzervatív kezelése. Orv. Hetil. 132: 1705-8. (1991.). Könyv idézésekor az idézett részlet oldalszámát is kérjük megjelölni, pl.: Tomcsányi I.: Nem szívsebész által is (sürgősséggel) elvégezhető beavatkozások. In.: Sebészeti műtéttan, szerk.: Littmann I., Berentey Gy. Medicina, Budapest, 1988. 238-41. Az irodalomjegyzék lehetőleg 25 tételnél többet ne tartalmazzon. Az itt leírt hagyományos leírástól eltérő, az angolszász irodalomban használt jelölési módot is elfogadjuk, amennyiben az az irodalomjegyzéken belül következetes. A cikk végén az első szerző levelezési címét kérjük megadni. Javasoljuk, hogy a szerző egy példányt őrizzen meg saját magának. A referátumban kérjük feltüntetni az eredeti címet, a közlés helyét és a szerzőket. Ennek terjedelme egy-két gépelt oldal legyen (számítógépen 2-3000 leütés). Nem elégszünk meg pusztán az összefoglaló fordításával. A kéziratokat az alábbi címre kérjük küldeni: dr. Bihari Imre, 1081 Budapest, Népszínház u. 42-44. E-mail: [email protected]

18


VÉNÁK BETEGSÉGEI

Az alsó végtagi visszérbetegség rizikófaktorainak, tüneteinek és súlyossági fokának vizsgálata DR. LEPRÁN ÁDÁM, DR. TAKÁCS TIBOR, DR. SIPKA RÓBERT

Összefoglalás

EXAMINATION OF THE RISK FACTORS, SYMPTOMS, AND SEVERITY OF VARICOSE VEINS OF THE LEGS

A visszérbetegség a fejlett országok leggyakoribb megbetegedései közé tartozik. Ugyanakkor egyáltalán nem, vagy különböző mértékben okoz panaszokat. Előrehaladott állapotban a betegek életét is veszélyezteti, valamint jelentősen rontja életminőségüket. Vizsgálatunk során az SZTE ÁOK Sebészeti Klinikáján 2011. szeptember 1. és november 30. között megjelent, krónikus vénás elégtelenségben szenvedő 180 beteg adatait dolgoztuk fel a Medical Solution (MedSol) számítógépes rendszerben található információk alapján, vizsgálva a betegség etiológiai faktorait, a klinikai valamint anatómiai megjelenési formák gyakoriságát. Az etiológiai faktorok közül az általunk vizsgált betegcsoportban a visszeresség 74%-ban a nőket érintette, az átlag életkor pedig 52 év volt. A családi anamnézis 17%-ban volt pozitív. Klinikailag a betegek 72%-a panaszos, 15%-a pedig szövődményes volt. Többnyire krónikus panaszokkal érkeztek a betegek, ritkábban akut szövődménnyel. A visszeresség elsősorban primer okok miatt, reflux talaján alakult ki, és a betegek klinikailag többnyire CEAP C2-es csoportba tartoztak. A visszeresség nem csupán esztétikai probléma, hanem szubjektív- és objektív panaszokat, vagy akár súlyos, az életet is veszélyeztető szövődményeket okozó betegség.

Varicosity is one of the most common diseases of developed countries. It can cause complaints of different degrees, or have no symptoms at all. Chronic venous insufficiency can be a lifethreatening disease in advanced cases, and can significantly reduce the quality of life. In our research we processed the data of 180 patients who were admitted to the SZTE ÁOK Surgical Department between 1 September and 30 November 2011 with chronic venous insufficiency, and used this information to determine the prevalence of the etiological, clinical, and anatomical appearance of the disease. Examining the etiological factors of the disease in our patients, we concluded that in 74% it affected female patients and the average age was 52 years. Family history was positive in 17%. Clinically 72% of the patients had symptoms, and in 15% complications developed. Mostly the patients had chronic symptoms, acute complications were rare. For the most part, their venous insufficiency was caused by a primary problem, reflux, and clinically they were in group C2 of CEAP classification. Varicose veins are not just an aesthetic problem, but they can cause subjective and objective symptoms, and even life-threatening complications .

Kulcsszavak: varicositas, krónikus vénás betegség, CEAP klasszifikáció

Keywords:varicosity, chronic venous disease, CEAP classification


19

DR. LEPRÁN ÁDÁM ÉS MTSAI. Bevezetés A visszeresség, az életminőséget rontó kórállapotok közül az Egyesült Államokban a hetedik leggyakoribb betegség (1). Nyugat-Európa országaiban a felnőtt populáció 10-35%-a szenved a krónikus vénás megbetegedés valamely formájától. Kelet-Európában a helyzet hasonlóan kedvezőtlen. Hazánkban, vénás keringési zavar miatti panaszaival a felnőtt lakosság 35-40%-a élete folyamán legalább egyszer orvoshoz fordul (2; 3). A betegség gyakrabban érinti a nőket, mint a férfiakat (4). Súlyos terhet jelent a társadalom számára mind a direkt, mind az indirekt ráfordítás, vagyis a kezelési költségek, a kifizetett táppénz, valamint a munkából való kiesés. A súlyos, szövődményes visszeresség életminőséget rontó hatása pedig anyagilag nem is mérhető. A nyugat-európai államok éves társadalombiztosítási költségvetésük 1,5-2%-át fordítják a krónikus vénás elégtelenség kezelésére (5, 3). A hatékony megelőzés és eredményes kezelés szempontjából rendkívül fontos a betegség által érintett populáció és a háttérben álló rizikótényezők, valamint a tünetek súlyossági fokának ismerete. A visszérbetegség jellemzője, hogy egészen enyhe, panaszmentes stádiumtól az életminőséget nagyban rontó, súlyos következményekkel járó eseteket is felölel. Megvizsgáltuk tehát, hogy a páciensek a betegség mely stádiumában és milyen panaszokkal keresik fel leggyakrabban az orvost. A szubjektív panaszok mellett, a nemzetközi gyakorlatban elterjedt CEAP klasszifikáció alapján, a betegség objektív stádiumát is meghatároztuk.

Beteganyag, módszer, eredmények Kutatásunk során az SZTE ÁOK Sebészeti Klinikáján 2011. szeptember 1. és november 30. között megjelent, krónikus vénás elégtelenségben szenvedő 180 beteg adatait dolgoztuk fel a Medical Solution (MedSol) számítógépes rendszerében található információk alapján. A betegek

1. ábra. A visszérbetegek nemek közötti megoszlása Fig.1. Distribution of varicose vein patients by gender 20

különböző jellegű panaszokkal kerültek szakrendelésünkre, de ezek mértékétől függetlenül a részletes vizsgálatot követően alsó végtagi visszeresség diagnózist állapítottunk meg. A szakrendelésen anamnézis felvétel, és részletes fizikális, valamint eszközös vizsgálat történt. A kapott adatokat számítógépes rendszerben rögzítettük, majd ezután különböző szempontok alapján táblázatba rendeztük, összehasonlítottuk, illetve elemeztük. 1.Rizikófaktorok. Vizsgált beteganyagunkban a nemek szerinti megoszlás az irodalmi adatokkal megegyezik, mivel a klinikánkon megjelent betegek 74%-a nő, 26%-a férfi volt (1. ábra). A Klinikán, a vizsgált időszakban megjelent betegek átlagos életkora 52 év volt. Ez szintén az irodalmi adatoknak megfelelő, hiszen a krónikus vénás elégtelenség prevalenciája a korral együtt nő, az átlagéletkor pedig 50 év körül van (6). A betegek életkor szerinti megoszlását oszlopdiagramon mutatjuk be (2. ábra). A vizsgált betegpopulációban 2 életkori csúcs mutatkozott, a 30-39 éves, ill. az 50-59 éves korosztály. Az oszlopdiagram nem tükrözi egyértelműen a prevalencia egyenletes növekedését, de figyelembe kell vennünk, hogy az általunk vizsgált betegcsoport már bizonyos szempontból válogatott, hiszen visszeres panaszaival nem mindenki fordul orvoshoz. A 40-49 éves korcsoportba tartozó betegek alacsonyabb számának hátterében gazdasági-szociális tényezőket feltételezünk. Az idősebb populációba tartozó betegek pedig valószínűleg visszerességüket, polimorbiditásuk miatt kevésbé súlyos problémaként élik meg. A fiatalabb korosztály nagyobb arányát feltételezhetően két tényező is befolyásolja: egyrészt, hogy a fiatalabbak nagyobb jelentőséget tulajdonítanak az esztétikai problémáknak, másrészt tájékozottabbak a megelőzés szükségességében. Az örökletes tényezők vizsgálata a családi anamnézis alapján történt (3. ábra). Betegeink 82%-ában a családi anamnézis negatív volt, vagy értékelhető információ nem állt rendelkezésre. Krónikus vénás elégtelenség 5%-ban

2. ábra. A visszérbetegek korcsoportok szerinti megoszlása Fig. 2. Distribution of varicose vein patients by age group. Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

ALSÓ VÉGTAGI VISSZÉRBETEGSÉG

3. ábra. Örökletes tényezők szerepe a visszérbetegség kialakulásában, a családi anamnézis alapján. Fig. 3. The effect of genetic factors on the development of varicose veins by family history

4. ábra. A betegek szubjektív véleménye, anamnesztikus és fizikális vizsgálata alapján kialakított súlyossági csoportok. Fig. 4. Severity groups according to the subjective opinion of patients, their history and physical examinations

egy, 12%-ban több családtagnál fordult elő. Így különböztettünk meg enyhe és súlyos fokozatot. Ezen adatok alapján az esetek 17%-ában valószínűsíthető örökletes tényező fennállása a visszérbetegség kialakulásában (3. ábra).

vizsgálata alapján. Három csoportot alakítottunk ki: panaszmentes, panaszos és szövődményes (4. ábra). Eredményeink alapján a betegek 13%-a panaszmentes (csak esztétikai problémát okoz visszerességük), 72%-a panaszos, 15% pedig szövődményes volt (4. ábra). Elemeztük azt is, hogy pácienseink akut, vagy krónikus panaszokkal kerültek vizsgálatra. Akut panasznak tekintettük a vizsgálat idején észlelt tromboflebítiszt, flebotrombózist, visszérvérzést, krónikus panasznak pedig a hosszú ideje fennálló, napi gyakorisággal problémát okozó visszerességet, valamint az aktív lábszárfekélyt (5. ábra). Betegeink 90%-a krónikus panaszokkal (~1% aktív lábszárfekély), 7%-a akut thromboflebítisszel, 1%-a flebotrombózissal, 2%-a visszérvérzéssel érkezett a rendelésre (5. ábra). Az adatokat a CEAP klasszifikáció szerint is elemeztük:

2.Tünetek, súlyossági fok. A betegek egy része ugyan panaszmentes, de pozitív családi anamnézis, vagy egyéb okok miatt mégis orvoshoz fordul. A visszérbetegségben szenvedők jelentős része azonban panaszok miatt, pl. lábdagadás, nehézláb érzés, nyugtalan láb szindróma, éjszakai lábgörcsök, viszketés és feszülés érzés a lábszárban, jelentkezik orvosnál (7). A betegek leggyakrabban a fent említett panaszok miatt keresik fel az orvost, de vannak, akik csak a komplikációk fellépését követően (tromboflebítisz, lábszárfekély, vérzés) kérnek segítséget. A betegek kisebb hányada, főként esztétikai okokból szeretné kezeltetni betegségét, még kevesebben pedig a szövődmények kialakulását szeretnék megelőzni (8). Az orvoshoz fordulás okát is elemeztük. Az okokat súlyossági szempontból csoportosítottuk, a betegek szubjektív véleménye, anamnézise és a fizikális/eszközös

5. ábra. Betegeink vezető panasza a vizsgálat idején. Fig.5. The main complaints of examined patients. Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

C: klinikum alapján, a betegeink a következő csoportba sorolhatók (6. ábra):

6. ábra. Betegeink megoszlása a CEAP klinikai beosztása szerint. Fig. 6. Distribution of patients according to the clinical part of CEAP classification. 21

DR. LEPRÁN ÁDÁM ÉS MTSAI.

7. ábra. Betegeink megoszlása a CEAP etiológiai beosztása szerint Fig. 7. Distribution of patients according to the etiological part of CEAP classification

8. ábra. Betegeink megoszlása a CEAP anatómiai beosztása alapján. Fig. 8. Distribution of patients according to the anatomical part of CEAP classification

11%-a C1-es azaz teleangiektáziájuk, vagy retikuláris vénáik vannak 80%-a C2-es azaz lábaikon varikózus vénák láthatóak 3%-a C3-as azaz lábaik ödémásak 2%-uk C4a azaz lábaik pigmentáltak, ekczemásak 1%-uk C5-ös, azaz gyógyult lábszárfekélyük van 3%-uk C6-os azaz aktív lábszárfekélyük van E: etiológia: a betegek mindössze 2%-a érkezett szekunder okok következtében kialakuló visszeresség miatt, 98% primeren alakult ki. Ez megfelel az irodalmi adatoknak, miszerint a visszeresség többnyire primer módon alakul ki (7. ábra).

9. ábra. A betegeink megoszlása a CEAP patológiai beosztása alapján. Fig. 9. Distribution of patients according to the pathological part of CEAP classification

A CEAP besorolás alapján többnyire C2-es osztályba tartoztak (80%), primeren alakult ki visszerességük (98%), döntően szuperficiális (78%), kisebb részben perforáns véna elégtelenség (22%) és csaknem kizárólagosan reflux miatt (91%). Hangsúlyoznunk kell a prevenció lényeges szerepét, hiszen a visszeresség nem csupán egy kozmetikailag zavaró, progrediáló állapot, hanem potenciális veszélyforrás is. Az előforduló, esetleg igen súlyos, életet veszélyeztető szövődmények az időben elkezdett kezeléssel megelőzhetők.

Irodalomjegyzék A: anatómia: 78%-ban szuperficiális vénák elégtelensége okozta a visszerességet, 22%-ban perforánsok (8. ábra). A perforáns vénák elégtelenségének aránya azért is fontos, mivel műtéti beavatkozást követően a reziduális, illetve recidív visszeresség oka lehet. Fontos megállapítani, hogy mely érszakaszt érinti az elégtelenség, mivel ez befolyásolhatja a műtéti megoldást. Perforáns elégtelenség kialakulhat szekunder módon, a mélyvénák elégtelensége miatt is. A primer perforáns elégtelenség viszonylag ritkább ennél. Valószínűnek tartják, hogy a primer perforáns elégtelenség kialakulásának oka is elsősorban az örökletes tényező. P: patológia: a visszeresség kialakulásának oka a betegek 91%-ában vénás reflux, 8%-ában nincs kifejezett patológiai ok, 1%-ban pedig obstrukció volt (9. ábra)

Következtetés A visszérbetegség, prevalenciája alapján népbetegségnek tekinthető. Saját beteganyagunkban a visszeresség többnyire a nőket érintette (74%), a betegek átlagéletkora 52 év és az esetek 17%-ában a családi anamnézis pozitív volt. A betegek 87% -a a tünetek ill. szövődmények megjelenése után kereste fel szakrendelésünket. 22

1. White GH: Chronic venous insufficiency. In: Veith F, Hopson RW, Wiliams RA, Wilson SE, Editors. Vascular surgery. Second ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1993.p.865-88 2. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, Denenberg JO, Langer RD, Bergan J, Golomb BA: Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego Population Study. Am J Epidemiol. 2003;158(5):448-56. 3. Sándor T: Chronic venous disease. A state of art. Orv Hetil. 2010;151(4):131-9. 4. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D: The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005;15(3):175-84. 5. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, Kistner RL, Morrison N, Pannier F, Pappas PJ, Rabe E, Raju S, Villavicencio JL: Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007;46 Suppl S:54S-67S. 6. http://erbetegsegek.com/image/temak/tovabbkepzes/14ment.pdf 7. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B: Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006;355(5):488-98. 8. O'Leary DP, Chester JF, Jones SM: Management of varicose veins according to reason for presentation. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(3 ( Pt 1)):214-6. 9. Agus GB, Mondani P, Ferrari P et al: New epidemiology. The impact of CEAP classification and the style Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

ALSÓ VÉGTAGI VISSZÉRBETEGSÉG of life on chronic venous insufficiency. Acta Phlebologica 2000;1: 7-15. 10. Mátyás L: Micronizált flavonoiddal (Detralex) kezelt, vénás elégtelenségben szenvedő betegek nemzetközi vizsgálatának első magyarországi eredményei (RELIEF-tanulmány). Érbetegségek 7:51-58 (2000) 11. Bihari I, Tornoci L, Bihari P.: Epidemiological study on varicose veins in Budapest. Phlebology. 2012;27(2): 77-81. 12. Bihari I., Tornóci L., Bihari P.: Alsó végtagi varicositas hazai epidemiológiai felmérése. Érbetegségek, 9:57-62. (2002) 13. Hetényi A: Az alsó végtag krónikus vénás elégtelenségének klasszifikációja és a súlyosság mértékének megállapítása. Érbetegségek 3:21-24. (1996) 14. Jawien A: The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology 2003; 54:S19-S31. 15. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K et al: Bonner Venestudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 2003;32:1-14. 16. Langer R D, Criqui M H, Denenber J, Fronek A: The prevalence of venous disease by gender and ethnicity in a balanced sample of four ethnic groups in Southern California. Phlebology, 2000;15:99-105. 17. Chiesa R. Marone EM, Limoni C: Chronic venous insufficiency in Italy: The 24-cities cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30: 422-429.

18. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD et al: Epidemiology of chronic peripheral venous disease. In The Vein Book, Ed: JJ Bergan, Amsterdam, Boston, Heidelberg, Elsevier, 2007. pp 27-37 19. Scuderi A, Raskin B, Al Assal F, et al: The incidence of venous disease in Brazil based on the CEAP classification. Int Angiol 2002;21:316-321. 20. Kroeger K, Ose C, Rudofsky G, et al: Risk factors for varicose veins. Int Angiol 2004;23: 29-34. 21. Ziegler S: Chronic venous disease is highly prevalent in hospital employees. Phlebolymphology 2006;13:150-155. 22. Fowkes FGR: Prevalence and risk factors for chronic venous insufficiency. Acta Phlebol 2000;1:69-78.

Támogatás Jelen munka „A kutatás a TÁMOP 4.2.4.A/2-11-1-20120001 azonosító számú „Nemzeti Kiválóság Program – Hazai hallgatói, illetve kutatói személyi támogatást biztosító rendszer kidolgozása és működtetése konvergencia program” című kiemelt projekt keretében zajlott. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg. Dr. Leprán Ádám, Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika

FELHÍVÁS

Felhívás olvasóinkhoz! Igen Tisztelt Olvasóink! A jelen lapszámban ismét olvashatják a Korai érsebészeti műhelyek…. c. közleményünket. Szerkesztőségünk e publikáció sorozattal, olyan vállalkozást indított el, amely a hazai érsebészet úttörőinek lehető legteljesebb megörökítésére törekszik. Mondhatjuk, az utolsó pillanatban tesszük ezt, hiszen az emlékek elhalványulnak és mindazok, akik ebben részt vettek, lassan elhagynak bennünket. Valamennyi olyan érsebészeti műhelyt, s az ott dolgozó kollégákat szeretnénk számba venni, ahol, és akik 1950-1980 között már művelték az érsebészetet. Ebből az időtávlatból nem könnyű a szükséges adatokat összegyűjteni. Ehhez kérjük olvasóink segítségét. Kérjük mindazokat, akik ismeretekkel rendelkeznek a fenti időszak bármely hazai érsebészeti műhely tagjairól, tevékenységéről, osszák meg velünk azokat. Az egységes feldolgozás érdekében adunk egy kérdéssort, amely megkönnyítheti a válaszadást. - Mióta van az adott kórházban, klinikán önálló érsebész, érsebészet, érsebészeti team? - Kik voltak a vezetői ennek a profilnak? - Kik voltak a rangban következő emberek? - Mi volt a fő profil, milyen nagyobb teljesítmények voltak? - Milyen kutatási területtel foglalkoztak? - Milyen cikkek jelentek meg, miről tartottak előadást? Mikor? A részletes bibliográfia nagyon fontos lenne.

-

Volt-e angiológus belgyógyász? Ki végezte az angiográfiákat? Volt-e endovascularis beavatkozás? Mióta? Ki, hol, kitől tanult? Voltak-e külföldi tanulmányúton? - A fentieken kívül bármely, az adott műhelyre vonatkozó információ értékes lehet.

Az írásbeli adatokon kívül kérjük ide vonatkozó fénykép ideiglenes átengedését is, amely a téma szereplőit, ill. tevékenységük mozzanatait ábrázolja. Bármilyen fotót köszönettel fogadunk, legyen az akár amatőr, vagy csoportos felvétel. A képeknél névmegjelölést is kérünk. Bármilyen egyéb dokumentum, pl. újságkivágás vagy könyvmegjelölés is segíti munkánkat. Kérdések esetén szívesen állunk rendelkezésre. A küldeményt Dr. Bartos Gábor, 2400 Dunaújváros, Tamási Áron u. 43. vagy [email protected] címre kérjük küldeni. A kapott anyagokat gondosan megőrizzük és sértetlenül visszajuttatjuk. Segítségüket előre is köszönjük!

Dr. Bihari Imre főszerkesztő Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

24

HISTORIA

Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon, a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben V. (Az érsebészet kezdete a budapesti Péterfy Sándor utcai és a Nyíregyházi Kórházban) BARTOS GÁBOR, BIHARI IMRE, JÁMBOR GYULA, NEMES ATTILA, MARTOS VERONIKA, MARKOVICS GABRIELLA Cikksorozatunk előző négy részében leírtuk a hazai egyetemeken megalakult korai érsebészeti műhelyeket (Városmajori Klinika, Stefanics-iskola, Szabolcs utcai Klinika, a pécsi érsebészet hat egyetemi intézetben, a Szegedi Sebészeti Klinika, Jellinek Harry kísérletes műhelye, a debreceni műtéttani intézet és sebészeti klinikák, valamint a BOTE II. sz. Sebészeti Klinika). A továbbiakban a kórházi munkacsoportok ismertetését kezdjük el. Akárcsak előző leírásainkban, a következőkben is, a tevékenység megkezdésének időrendjében igyekszünk az egyes munkahelyeket felsorolni, bár ez nem mindig lehetséges, hiszen ebből az időtávlatból nehéz az adott helyszínen elkezdett érsebészeti tevékenység kezdési időpontjának pontos rekonstrukciója. Minden esetre, a most következő kórházi műhelyek, a legrégebbiek közül valók. Bár a felsorolás nem lehet hiánytalan, továbbra is igyekszünk csatolni az egyes munkahelyek közléseinek, a címben említett időszakra vonatkozó bibliográfiáját. Az ismertetésre kerülő műhelyekről alkotható kép ugyanis csak az irodalomjegyzékkel együtt lehet (viszonylag) teljes.

került a Péterfy Sándor utcai Kórházba. Az általános sebészeti ismeretek mellett, a modern anaesthesiológiai eljárásokat is elsajátította, amelyeket ő vezetett be az osztályon. A Városmajori Klinikán 1951-52-ben sok időt töltött Soltész Lajos mellett, így tanúja lehetett az éppen megszületőben lévő korszerű, magyar érsebészetnek. Ehhez a 1. ábra. Fontányi Sándor stúdiumhoz a döntő indíttatást szó szerint itt kapta: Soltész, látva növekvő elkötelezettségét, arra biztatta, a Klinikán tanultakat munkahelyén is vezesse be. Külön útmutatásként felhívta figyelmét a phlebológiára, ill. a korszerű vénás sebészet művelésére, amelyre abban az időben a Klinikán még kisebb hangsúlyt fektettek. Az alábbi kép jól mutatja

Az érsebészet elkezdésének története a Péterfy Sándor utcai Kórházban

Az ötvenes évek közepe táján, a magyar érsebészet egyik korai műhelye, a budapesti Péterfy Sándor utcai Területi Vezető Kórház Általános Sebészeti Osztályán alakult ki. Ekkor az osztályvezető főorvos Sziklai Andor volt, a későbbi évtizedekben őt E. Szabó László követte. Itt az érsebészet megteremtője Fontányi Sándor volt (jelen összeállítás jelentős részben, személyes közlése és az általa átadott dokumentumok alapján készült, 1. ábra.). Az első késztetést még medikus korában, 1948-ban, Bugár Mészáros Károlynak, a magyar angiológia atyjának osztályán kapta. Diplomáját 1951-ben vette át és ekkor


2. ábra. Kusztos Dénes, Bugár Mészáros Károly adjunktusa, Soltész Lajos és Fontányi Sándor a IX. Angiológiai Kongresszuson Firenzében, 1974-ben. 25

DR. BARTOS GÁBOR ÉS MTSAI. indíttatásának kettős, a Bugár Mészáros és a Soltész iskolából eredő angiológiai és érsebészeti gyökerét (2. ábra). Tanulmányúton járt Cormiernél Párizsban, Petrovszkíjnál és Pokrovszkíjnál Moszkvában és Vollmarnál Heidelbergben. Szakképesítést szerzett sebészetből és érsebészetből (honoris causa), anaesthesiológiából és filozófiából. Fontányi érsebészeti tevékenységét 1953-ban kezdte el. Igyekezett megteremteni a szükséges radiológiai és műtőfejlesztési hátteret. A legfontosabb vizsgáló módszer, az angiográfia, abban az időben még meglehetősen fejletlen volt. Sem modern kazettaváltók sem DSA nem volt. Nem létezett még Doppler, nem hogy color Doppler vizsgálat, - az egyetlen műszeres vizsgáló eszköz az oscillometer volt. E mostoha diagnosztikai lehetőségek miatt érdeklődése már korán olyan non-invazív vizsgálómódszerek felé fordult, amelyek jobban feltárják az érrendszer morfológiai és funkcionális állapotát, segítik a műtétre alkalmas betegek kiválasztását, képesek az esetleges szövődmények felderítésére, a műtét eredményességének megítélésére, és segítséget nyújtanak a gondozásban. Saját módszereket alakított ki: az általa tökéletesített phonendoscop teszt (PT), az általa módosított percussiós technika, az öregujj plethysmographia, majd később a toe-plethysmometria (TPM). Érdekes egyéni vizsgálómódszere volt még a nem pulzáló, de átjárható artéria femoralison keresztül végzett arteriográfia is. Ezeket az eljárásokat igen magas

színvonalra fejlesztette és mindegyiket publikálta, ennek köszönhetően irodalmi munkásága is jelentős. Mivel osztályuk részt vett az u.n. embólia ügyeletben, előbb az acut artériás elzáródásokkal foglalkoztak. Az embolektomia mellett szükség esetén lyticus kezelést is alkalmaztak (2, 4). A késői emboliáknál, ill. az arterioscleroticus eredetű acut artériás thrombosisnál, az arteria iliaca externán és communison, hazánkban elsőként végezett retrograd TEA-t ringstripperrel (8, 11 16). A rekonstrukciós érműtéteket 1954-ben kezdték el. A chronicus obliteratív érbetegeknél elsőként a végtagmentésre törekedtek. Fontaine III., ill. IV. stádiumban lévő betegeket operáltak. Műtéti tevékenységük főként az aorto-ilio-femoralis érszakaszra irányult. Medencei elzáródás esetén, az általa bevezetett PT vizsgálat (Phonendoscop Test, részletesen ld. alább) segítségével tájékozódtak az artéria femoralis communis átjárhatóságáról, vagy elzáródásáról, ill. a kollarteralis keringés állapotáról (17). A PT leletét a műszeres TPM-el is ellenőrizni, igazolni tudták. A vizsgálat ilyen módja irodalmi szinten is eredeti újdonság volt. Röviden összefoglaljuk a PT vizsgálat lényegét (3. ábra): ha előzetesen sem pulzust, sem zörejt nem észleltünk az a. femoralison, akkor a fonendoskóp felső, beáramlás felöli peremével fokozatosan nyomást gyakorolunk az art. fem. comm.-ra, így ott szűkületet hozunk létre, - a még meglévő enyhe pulzáló áramlás ekkor zörejt eredményez. A PT ekkor (+), jelezve az átjárható lument. Ha nem sikerült zörejt

3. ábra. Fontányi által módosított phonendoscop teszt (PT). 26


KORAI ÉRSEBÉSZETI MŰHELYEK MO-N

4. ábra. Percussiós technika 1, 2 1. Szilárd, csontos alapú kopogtatási pontok (P) és izomalapú érzékelési helyek (D) a v. saphena magna és parva területén. 2. A beteg megfelelő pozícióba állítása összehúzódott, szilárd alapot adó izom elérésére az eredményes érzékelés érdekében, nyújtott térd mellett, enyhe előre dőléssel, a testsúlyt a végtagra helyezve. (P) a kopgtató kéz, (D) az érzékelő kéz. Ez érvényes a további ábrák esetében is.

5. ábra. Percussiós technika 3, 4 3. A v. saphena magna vizsgálatánál a vizsgáló megtámasztja a végtagot a kopogtatás és észlelés hatékonyságának fokozása érdekében. (S) a vizsgáló megtámasztó térde. 4. A combon történő vizsgálatkor a térd magasabban támasztja meg a végtagot, mint a lábszár esetében.

létrehozni, vagyis PT (-), akkor a lumen elzáródott, vagy konzervatív kezelést folytattak hetente háromszor adott i.v. olyan gyenge a kollaterális hálózat, hogy enyhe pulzáló 8000 E heparinnal. Ennek hatására a IV. stádiumú betegek áramlás sem tud létrejönni. Tehát pozitív teszt esetén, a nem nem kis része a III. stádiumba került, a III. stádiumba tapintható art. fem. comm. alkalmas kiegészítő angiográfia soroltak pedig később a II. stádiumba javultak. Sőt, a készítésére. Ha az aorto-iliacalis occlusioknál felvetődött a claudicatós betegek nem kis része is jelentősen javult, distalis érpálya elzáródásának lehetősége is, amelyet az esetleg panaszmentessé vált. A klinikai megfigyelés mellett aortográfia nem tisztázott eléggé, kiegészítő arteriográfiát a laboratóriumi paraméterek javulása (alvadási idő, végeztek a nem pulzáló, de non invazív PT vizsgálattal thrombocyta szám, lipid és cholesterin szint, vérviszkozitás) igazoltan nyitott artéria femoralison keresztül. A TPM és a TPM vizsgálatok értékei egyaránt igazolták e kezelés fejlődésével egyre inkább tisztázni tudták a perifériás hatékonyságát Felveti a heparin szerepét az arteriosclerosis érpálya viszonyait is, s ezzel lehetőségük volt a kiegészítő evoluciójában ekképpen: a hízósejtek összessége, mint a arteriográfia helyettesítésére. „heparinocytic endocrine gland” hypofunkciója, oki A fent említett érszakaszon rekanalizációs műtéteket, szerepet játszhat az arteriosclerosis kifejlődésében. A tartós ringstripperes, félig zárt, ha szükséges volt, nyílt TEA-t exogén heparin kezelés kompenzálhatja az endogen preferálták (9), esetenként foltplasztikával. Operáltak vénás heparinaemia alacsony szintjét. bypass műtéteket is. A műanyag érpótlókkal kapcsolatban Hasonlóan jó eredményetartózkodó álláspontot foglaltak el. Végeztek perifériás ket ért el nagy beteganyagon aneurysma műtéteket is az ilio-femoro-poplitealis régióban. nagydózisú heparin kezelésKülönös jelentőséget tulajdonítottak az arteria profunda sel (hyperheparinisation) átjárhatóságának. Szükség esetén elvégezték ennek mind artériás thrombosisok rekonstrukcióját. Arteriosclerotikus betegeken az arteria profunda femoris aplasiája, vagy hypoplasiája esetén kazuisztikai tanulmányban mutatták be az ér hiányának súlyos következményeit (7, 10). Tanulmányozták a mesenterialis steal syndromát (18). Kísérleteket végeztek a szovjet érvarrógéppel az end to end varratok vizsgálatára (12, 25). Ezt a műszert végülis nem alkalmazták a klinikumban. Többirányú vizsgálatokat végeztek a 6. ábra. Percussiós technika. Erős kopog- 7. ábra. Percussiós technika 6. A végtag megfelelő heparin gyógyhatásával kapcsolatban (19,21, tatási hullámok keltése érdekében a kopogtatás a szilárd alapra merőleges helyzete a v. saphena parva 23, 26, 29, 32, 43). Tartós, 6-18 hónapos legyen. vizsgálata esetén. Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

27

DR. BARTOS GÁBOR ÉS MTSAI. bizonyos eseteiben, mind vénás thombosisoknál. Ez utóbbihoz a beteganyagot nagyrészt a 63 ágyas általános sebészeti osztályuk szolgáltatta. A heparint ilyenkor acethylcholin adásával kombinálták. Az artériás recanalisatiot pulzustapintással és TPM-el is meg tudta erősíteni. A kombinált heparin-acetylcholin kezelés után az acut mélyvénás thrombosisos betegeken, nem alakultak ki a postthromboticus syndroma tünetei. A klinikai megfigyeléseken túlmenően elméleti szinten is vizsgálta a heparin kezelés jótékony hatását. Az akkori általános véleménnyel szemben, amely szerint a heparinnak nincs fibrinolyticus hatása, laboratóriumi módszerekkel igazolta a gyógyszer fibrinolyticus és vérviscositas csökkentő hatását. E megállapításai teljesen eredetiek voltak. A varicositas és recidív varicositas kompressziós, műtéti és scleroterapiás kezelésénél is nagy hangsúlyt fektetett az adaequat fizikális vizsgálatra. Mindebben jelentős szerepe volt az általa módosított percussiós technikának (20, 22, 27, 28). Ezt az eljárást a 4-7. ábrákon mutatjuk be. Ez a módszer segítség volt még a vena saphaena magna, femoro-poplitealis áthidalási alkalmazhatóságának megítélésére is. Mivel a kopogtatási hullámok felfelé haladnak, azaz megegyező irányban, mint megfordítás után a beültetett graftban az áramlás, a kellően erős kopogtatási hullámok az alkalmasság mellett szólnak. A percusiós test segítségével megállapítható a fejletlen, vagy a kettős lefutású saphena. Érzékelhetők még a lezajlott phlebitis utáni, vagy a fal eredendő gyengesége miatti billentyűelégtelenséggel járó tágulatok, stb., amelyek a véna ütőeres graftként történő felhasználását megkérdőjelezik. A vénás keringési elégtelenség osztályozását saját módszer alapján végezte, fizikális és oxymetriás vizsgálatai, ill. a TPM leletek alapján. Egyéb érdekes egyedi megfigyeléseket is tett: ilyen volt, a varicositas melletti térdizületi hydrops kialakulása (6, 15). Bizonyítja a két elváltozás közti oki összefüggést és elemzi az egyes esetekben felelős pathomechanizmusokat is. Foglalkozott a sclerotherápiával (46). Elemezte a kompressziós terápia (13), ill. az antibakteriális hámosító zselék hatását, lábszárfekélyes betegeken (46).

9. ábra. Arányi Sándor 28

10. ábra. Helembai László

8. ábra. A Fontányi féle ujjplethysmometer. A felső rész a milliamper-méteres, direkt leolvasós regisztráló egység (Fontányi módosítása). Az alsó rész az alapműszer (MB 5110 plethysmograph) Natonek L. mérnök módosításával. Vizsgálta az arterio-venosus összeköttetések szerepét a visszérbetegség kialakulásában. Bizonyos esetekben, az alsó végtag heveny vénás decompensatiojának első jeleként, hirtelen kialakult, arterio-venosus communicatiora utaló bőrelváltozásokat figyelt meg (31, 33, 47, 49, 52). Komplex praeoperatív vizsgálati leleteinek megfelelően dolgozta ki visszérműtéti taktikáját is. Különös gondot fordított a recidív varicositas objektív észleléseken alapuló operatív megoldására. Írt a mélyvénás rendszer veleszületett teljes hiányáról (37). Mint korábban már említésre került, legjelentősebb munkája a plethysmographia, öregujj plethysmometriává (TPM) történt módszertani továbbfejlesztése volt (8. ábra). Az eljárást a hetvenes évek végén dolgozta ki, és sokoldalúan alkalmazta, hiszen hazánkban akkor még az informatív és megbízható érvizsgáló módszereknek nagyon is híján voltunk (30, 38, 44). Lényege, hogy az addig görbével regisztrált mérési eredményeket nyomásmérő és Amper-mérő egyidejű alkalmazásával, numerikus, quantitatív, tehát objektív adatokkal fejezte ki (34, 35, 39, 41, 48). A módszert eredetileg a perifériás obliteratív érbetegségekre dolgozta ki, de hamarosan adaptálta a vénás

11. ábra. Berezvay Sándor

12. ábra. Fodor Géza


KORAI ÉRSEBÉSZETI MŰHELYEK MO-N betegségekre is. A TPM saját, tökéletesített vizsgálómódszer volt, amely világirodalmi újításnak számított. Ez a vizsgáló eljárás a „legperifériásabb” érpálya viszonyairól is megbízható tájékoztatást nyújtott. A módszer non invazív, gyors, megbízható, így a mérési eredmények összehasonlíthatók. A paraméterek standardizálhatók, pl. az áramlási flow értéke: ml/perc/100 ml szövet. Összesen 5 paraméter mérhető és további kettő még kiszámítható (Táblázat).

A TPM felhasználási területei: kiegészíti, segíti értelmezni az arteriográfiás és a phlebografiás képet, ellenőrzi a PT vizsgálat eredményét. Segíti a műtéti tervezést, ha angiográfia nem végezhető, pl. kontrasztanyag túlérzékenység, vagy veseelégtelenség esetén. Tehát alkalmas a nem pulzáló artéria femorálison végzett kiegészítő arteriográfia kiváltására. Képes meghatározni az obliteratio localisatioját, a be- és a kiáramlási érpálya állapotát, különösen obliteratív arteriosclerosisban a perifériás érpálya nyitott, vagy elzáródott állapotát. Non invasív módon informál a distalis microcirculatioról és a rheologiai állapotról. Segíti a műtéti tervezést és a megoldás pontos kiválasztását. Nem műtéti kezelésnél alkalmas a claudicatios távolság javulásának objektív ellenőrzésére (51). Megbecsüli a lumbális sympathektomia várható hatását. Méri a sympathektomia és a rekonstrukciós műtét hatásosságát. A gangraenás állapot várható gyógyulását prognosztizálja. Felső végtag esetén az ischaemia mértékét vizsgálja. A módszer, az elváltozás lokalizációja mellett gyakran annak oki tényezőit is feltárja. A vénás nyomásmérés alapján az acut és a chronicus vénás insufficientiák

13. ábra. Csorba Éva

14. ábra. Rózsa József


osztályzására is alkalmas (40, 45, 50). Segítségével az adott vénás betegség súlyosságának megítélése is lehetséges. Testhelyzet-változtatás hatására létrejövő vénás nyomásváltozások és a vénás outflow mérhető. Segítség a betegek kompressziós terápia céljára történő kiválasztásában. Különösen hasznos a recidív varix műtéti tervezésében. Segít az ulcus cruris complex kezelésében. Az oxymetriával kombinált vénás nyomásmérés alkalmas az arterio-venosus communicatio kimutatására. Műtét közbeni, folyamatos oxymetria és vénás nyomás ellenőrzésre is használható. A különböző kezelések során bekövetkező változások regisztrálása alkalmassá teszik a beavatkozás hatásának követésére és annak megítélésére. A TPM klinikai felhasználások mellett kutatási célra is alkalmas. E nagyon egyszerű, olcsó, sokoldalúan felhasználható, hatékony, magyar vizsgálómódszer elterjedését, valószínűleg az ugyanebben az időben megjelent, külföldről átvett Doppler vizsgálat szorította háttérbe. Nagyjából hasonló lehetett a helyzet, mint néhány évvel később a laparoscopos technika és a szintén magyar eredetű, Jakó Géza által feltalált minilaparotomiás eljárás versenyében. Pedig ez utóbbi sokkal egyszerűbb, nagyságrendekkel olcsóbb és legalább olyan hatékony, mint a laparoscopiás műtét. Ezen alapult a magyar, Rozsos-féle mikrolaparotomiás cholecystektomia és a Wéber féle minilaparotomiás aortafeltárás is. Az évek során Arányi Sándor (9. ábra), Helembai László (10. ábra), Berezvai Sándor (11. ábra), Fodor Géza (12. ábra), Csorba Éva (13. ábra), Rózsa József (14. ábra), Karádi József, Bence György, Virág Balázs, ill. Kalmár Péter (15. ábra), aki később Hamburgban szívsebész professzor lett, segítették munkájában. Meg kell említeni még a gégész Jakó Gézát (16. ábra), aki szintén nemegyszer részt vett Fontányi érműtéteiben. Ő 1956 után az USA-ba került. Mint már fentebb említettük, Fontányi publikációs tevékenysége igen gazdag. Összesen 186 angiológiai és érsebészeti témájú, írásbeli, szóbeli, poszter, és film közlése van. Publikációi többsége kongresszusi előadás, ill. előadás-kivonat. Megjelent írott közleményei száma is jelentős. A csatolt irodalom jegyzékben mindennek csak egy részét tüntettük fel a helyszűke és a többszörös ismétlődések miatt. Valójában azonban nem egyszerű

15. ábra. Kalmár Péter

16. ábra. Jakó Géza 29

DR. BARTOS GÁBOR ÉS MTSAI. többszörös közlésekről van szó, az újabb hasonló című közlemények mindig a téma megismerésének és a módszerek továbbfejlesztésének újabb állomásait tükrözik. A TPM-ről 50 közlése van. Ezek tartalmi értéke olyan szintű, hogy tudományos értekezésnek is alapja lehetett volna. Számos részletet írt külföldi angiológiai, érsebészeti monográfiákba is. 17. ábra. Fontányi Az akkori viszonyok között Sándor és Várady Zoltán, meglepően sok, 30 európai, dél kongresszusi szünetben, amerikai és japán nagyvárosFrankfurtban. ban vett részt előkelő, tudományos konferenciákon (17. ábra). Ez abban az időben, közkórházi státusban szinte páratlan volt. Nemzetközi ismertségét és elismertségét jelzi, hogy több felkérést kapott meghívott vendégként előadás, ill. postgraduate course tartására, ill. üléselnöki teendőkre. A nemzetközi phlebologia neves magyar képviselőjeként tartották számon. Szakmai-tudományos életútját az American Biographical Institute 2010-ben megjelentette. Sok kongresszusi beszámolót is írt hazai lapokba. Az angiológiai, érsebészeti közéletből is rész vállalt. Több periódusban volt a MAT vezetőségi tagja. Más társaságoknak is tagja: Magyar Sebész, Anaesthesiologus Társaság, Német Angiológiai és Phlebologiai Társaság, Francia Phlebológiai Társaság. Elismerésekben és kitüntetésekben is részesült, többek között elismerő oklevelet kapott a Magyar Sebész Társaságtól. Fontányi ugyan halkszavú, visszahúzódó, csendes, szerény egyéniségű ember, de eredeti megfigyelései, újításai, szellemi alkotásai, több, csak az ő személyéhez kötődő, speciális munkája, közkórházban szokatlanul gazdag irodalmi tevékenysége, hazánknak hozott nemzetközi elismerései, továbbá az érsebészeti közéletben vállalt szerepe alapján, joggal emelhetjük őt a hazai, korai angiológiai sebészet meghatározó alakjai közé. Kétségtelen tény, hogy mindaz, amit ő akkor alkotott ma már korszerűtlen, de ne feledjük, az újabb szellemi alkotások mindig az előzőekre épülnek, - és a ma használt legmodernebb eljárások is idővel a feledés sorsára jutnak. A kilencvenes években Balogh Ádám került az osztály élére, aki tovább fejlesztette az érsebészeti munkát. A Péterfy Sándor utcai Kórház Általános Sebészeti Osztály angiológiai bibliográfiája 1. Arányi S., Fontányi S.: Veleszületett, körülírt arteriovenosus összeköttetés a koponyatetőn. Magy. Sebész. 1955; 8: 122-123. 2. Arányi S., Fontányi S.:Anticoagulans kezelés hatása a vérkeringés javítására incomplett embolectomiák esetén. Magy. Sebész. 1956; 9: 251-255.

30

3. Fontányi S., Arányi S.: Haemangiomaként kezelt, körülírt arterio-venosus összeköttetés. Orv. Hetil. 1956;37: 499-501. 4. Fontányi S., Rózsa J.: Embolectomia lábszár-artériákból. Magy. Sebész. 1970; 23: 380-382. 5. Fontányi S.: Arteriovenöse Mikrofistel am Unterschenkel nach Schussverletzung am Oberschenkel. Vasa. 1972; 1: 103-1. 6. Fontányi S.: Varikös bedingter Hydrops des Kniegelenkes. VASA Zeitschr. Gefässkrankh. 1972; 1: 262. 7. Fontányi S., Rakonczay Gy.: Az arteria profunda femoris aplasiája és hypoplasiája. Magy. Radiol. (különkiadás). 1972; 74-75. old. 8. Fontányi S., Rózsa J.: Acut a. iliaca-thrombosis késői thrombendarteriectomiája. Magy. Sebész. 1973; 26: 54. 9. Fontányi S.: Contributions to vascular pathology concerning thrombendarteriectomy in obliterative arteriosclerosis. III. Magyar Arteriosclerosis Konferencia. Esztergom. 1973. IX. 13-16. Kongresszusi füzet 92-93. old. 10. Fontányi S.: The deep femoral artery as „main collateral”. Minerva Cardioangiol. Abstracts. IX. International Congress of Angiology. Firenze. 3-7 April 1974. 54. old. 11. Fontányi S.: Pathological aspects in thrombendarteriectomy. Minerva Cardioangiol. Abstracts. IX. Internatonal Congress of Angiology. Firenze. 3-7 April 1974. 55. old. 12. Fontányi S., Simonovoics P., Nagy I., Mézes G., Varga J.: Mechanical end to end suture of small vessels with instrument USZC-3 (filmbemutató). Minerva Cardioangiol. Abstracts. IX. International Congress of Angiology. Firenze 3-7. Ápril 1974. 55. old. 13. Fontányi S.: Données sur le diagnostic et la therapie de la phlebopathie par compression. Phlebologie. 1974; 27: 355-360. 14. Fontányi S.: Hydrarthrose provoquée par une stase locale d’origine variqueuse. Phlebologie. 1974; 27: 499503. 15. Fontányi S.: Varicositas a térdizületi hydrops pathogenesisében. Magy. Sebész. 1976; 29: 236-242. 16. Fontányi S., Nagy I., Mézes G., Simoncsics P.: Thrombendarteriectomy in acute peripheral occlusions. Conferentia Internationalis Chirurgica, Traumatica, Angiologica et Anaesthesiologica. 2-5 Oct. 1974. Budapest. Abstracts, No. 23. 17. Fontányi S.: Selective percutaneous angiography distal to pelvic occlusion through no pulsating femoral artery. X. International Congress of Angiology Tokyo. 30. Aug.-3. Sept. 1976. Abtracts, No 28. 18. Fontányi S., Csorba É., Simoncsics P., Nagy I., Rück K.: About cases of mesenteric steal syndrome. X. International Congress of Phlebology. Tokyo. 30. Aug.- 3. Sept. 1976. Abstracts, No. 28. 19. Fontányi S.: Simultaneous local Heparin and Acetylcholin treatment in acut deep phlebothrombosis. Lysis?!. VI. Word Congress of Phlebology 10-15. Oct. 1977. Buenos Aires. Abstracts, 11. old.


KORAI ÉRSEBÉSZETI MŰHELYEK MO-N 20. Fontányi S.: Evaluation of the vein percussion test in the light of findings at operation. VI. Word Congress of Phlebology. 10-15. Oct. 1977. Buenos Aires. Abstracts, 30. old. 21. Fontányi S., Nagy I., Baranyi P., Simoncsics P.: Clinical data about lytic effect of Heparin in acute periferial arterial and deep venous occlusion. XI. International Congress of Angiology. Prague. 2-8. July 1978. Abstracts, 136. 22. Fontányi S.: Valeur diagnostique de la percussion des veines. Phlebologie. 1978; 31: 445-453. 23. Fontányi S., Nagy I., Simoncsics P., Tettey K.: Reconstructive surgery of deep femoral artery. XI. International Congress of Phlebology Prague. 2-8. July 1978. Abstracts, 139. 24. Fontányi S.: Theoretical, clinical, practical bases and technique of thrombolysis with Heparin. VII. Internatinal Congress on Thrombosis and Haemostasis. London. 15-20. July 1979. J. Int. Soc. Thromb. Haemost. Abstracts, No. 1117. 460 old. 25. Fontányi S., Simoncsics P., Nagy I.: Az end to end éranastomosis haemodynamikai előnyei. Kísérleti gépi érvarrat. VII. Magyar Kísérletes Sebészeti Kongresszus. Szeged, 1979. nov. 8-10. Előadás-kivonatok. F6 old. 26. Fontányi S.: Über den thrombolytischen Effekt des Heparins. Blut. 1980; 40: 94. 27. Fontányi S.: The value of vein percussion in estimation of saphaenous vein suitability for arterial reconstructions. VII. International Congress of Phlebology. Copenhagen. 7-11. July 1980. Abstracts. 168. old. 28. Fontányi S.: About diagnostic value of the vein percussion comparing to the preoperative and intraoperative findings. VII. International Congress of Phlebology. Copenhagen. 7-11. July 1980. Abstracts, 197. old. 29. Fontányi S., Simoncsics, P. Nagy I., Baranyi P.: Comparative study of surgical disobliteration and thrombolytic therapy with local Heparin administration in acute arterial thromboembolism. 1. Int. Colloquy of Angiology. Florence. 23-26. Oct.1979. Abstracts, 208. old. 30. Fontányi S.: Modification in technics of plethysmograph MB 5110. XII. World Congress of Angiology. Athens. 7-12. Sept. 1980. Abstracts, 664. old. 31. Fontányi S.: Acute arterio-venous communications as first cutaneous symptoms of venous decompensation. XII. World Congress os Angiology. Athens. 7-12. Sept. 1980. Abstracts, 248. old. 32. Fontányi S., Nagy I., Baranyi P.: Factors of recanalisation in heparinisation. XII World Congress of Angiology. Athens. 7-12. July 1980. Abstracts, 671. old. 33. Fontányi S., Tettey K. E.: Acute arteriovenous anastomoses due to acute decompensation of venous hemodynamics on the lower limb. In: Ergebnisse der Angiologie. Band 20. Die venöse Hämodynamik. Kongress der europäischen Gesellschaft für


Phlebologie. Essen. 11-14. Okt. 1978. F.K. Schattauer Verl. Stuttgart-New York 1980. 34. Fontányi S., Nagy I., Lazarits M., Sikos G.: Assessment of run of in obliterative arteriosclerosis with seven parameters toe plethymometry. 6th Hungarian Arteriosclerosis Conference with International Participation. Dobogókő. 10-12. Sept. 1981. Abstracts, 24. old. 35. Fontányi S., Baranyi P., Kotányi P., Arukwe S. O.: Seven parameters plethysmometry in normal subject and in obliterative arteriosclerosis. 6th Hungarian Arterisclerosis Conference with International Participation. Dobogókő, 10-12. Sept. 1981. Abstracts, 25. old. 36. Fontányi S. How to replace angiography by noninvasive parameters? Vascular Symposium. London. 14-17. Sept. 1981. Abstracts, 348. old. 37. Fontányi S.: Congenital abscence of deep venous sytem of lower extremity. Phlebology. Proccedings of 5th International Congress of Phlebology. Piccin Medical Books. 1982. 257. old. 38. Fontányi S., P. Kotányi P.: Toe plethysmometry. Technique, parameters, and practice (film). Congressus Societatis Hungariae Chirurgiae Budapestini. 1-3. Sept. 1982. Abstracts, 48. old. 39. Fontányi S., Nagy I., Baranyi P., Lazarits M.: Seven parameters toe plethymometry elaborated from plethysmography (poster). Congressus Societatis Hungariae Chirurgiae Budapestini. 1-3. Sept. 1982. Abstracts, 59. old. 40. Fontányi S., Baranyi P., Lazarits M.: „TPM”. Noninvasive measurement of venous out-flow pressure by toe-plethysmometry. 8th World Congress of Phlebology. Brussels. 2-6. May 1983. Abstracts, No. 62. 41. Fontányi S., Baranyi P., Lazarits M.: „TPM”. Asessement of microcirculation by seven parameters toeplethysmometry. 8th World Congress of Phlebology. Brussels. 2-6. May. 1983. Abstracts, No. 71. 42. Fontányi S.: Sclerotherapy or surgery in recurrencies after varicose vein surgery? 8th World Congress of Phlebology. Brussels. 2-6. May 1983. Abstracts, (By title only.) 43. Fontányi S., Baranyi P. and Tagelsir I. A.: Local inraarterial heparinisation in acute thromboembolism. XIIIth World Congress of the International Union of Angiology. Rochester . Minnesota. USA. 11-16. Sept. 1983. Abstracts. 44. Fontányi S., Lazarits M., Helembai L.: „TPM” (Toeplethysmometry) in diagnosis of peripheral occlusive arterial disease. Angio Archiv. 14th World Congress of Angiology. Munich. 6-11. July 1986. Abstracts, No. 388. Volume 12. 205. old. 45. Fontányi S., Lazarits M., Helembai L.: Sensibilized venous outflow pressure (SVOP) measured by toeplethysmomertry (TPM) in classification of venous insufficiency on lower limb. 9th Word Congress of Phlebology. Kyoto. 22-26 Sept. 1986. Japan. Abstracts, 41. old.

31

DR. BARTOS GÁBOR ÉS MTSAI. 46. Fontányi S., Bartalits L., Csősz M., Majorosné H.M.: Combined aluminium hydroxychloride gel-compress (Gelsica Roche, or Primamed S+M) antibacterial and compression therapy on patients with crural ulcer. Congress de l’Union Internationale de Phlebologie. (Chapitre Européen) Essen. 7-11. Oct. 1987. Absracts, No. 113. 47. Fontányi S., Bartalits L., Csősz M.: Arteriovenous micro-communications /AVMC-s/ pathological factors in varicose vein? Angiology. Strategy for diagnosis and therapeutics. Ed. H. Boccolon-John Libbey. LondonParis. 1988. 395-398. old. 48. Fontányi S.: How to obtain standardised data by TPM? (poster) 12th Congress for Experimental Surgery of Hungarian Surgical Society. Budapest. 18-20. May 1989. Abstract, No. 8. 49. Fontányi S., Bartalits L., Csősz M., Majorosné É. H.: Oxymetry and venous pressure in estimation arteriovenous microcommunicatons in varicose vein. 10eme Congres Mondial Union Internationale de Phlebologie. Strasbourg. 25-29. Sept. 1989. Abstracts, 58. old. 50. Fontányi S.: Venous pressure measurement noninvasively in postural change. Phlebologie ’89. Actes du 10eme Congres Mondial Union Internationale de Phlebologie. Strasbourg. 25-29. Sept. 1989. Ed. A Davy, R. Stemmler Vol. 1. John Libbey Eurotext. LondonParis. 87-89. old. 51. Fontányi S., Helembay L., Berezvai S., Éles Cs.: Assessement of results in claudication therapy by TPM. 9th Symposium of the Romanian Society of Angiology and Vascular Surgery. 3rd Symposium of Microsurgery and Inaugural Meeting of the Balcanic Society of Angilogy and Vascular Surgery. Kolozsvár. 1992. Abstracts, No. 64. 52. Fontányi S.: Sudden cutaneous symptoms of the leg due acute venous insufficiency. Europian Congress of International Union of Phlebology: Abstract Book, Budapest. 6-19. Sept. 1993. MAT, 37. old. 53. Fontányi S.: Személyes közlés. Budapest. 2013.

32

A nyíregyházi érsebészet korai időszaka A Nyíregyházi Kórház, amelyet 1899-1969 között Erzsébet Kórháznak (1. ábra), 1969-től Szabolcs-Szatmár Megyei Tanács Jósa András Kórházának neveztek, ma pedig Jósa András Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak, Egyetemi Oktatókórház a neve, - a korai érsebészet egyik műhelye volt.

1.ábra. Az Erzsébet Kórház sebészeti tömbje kb. a késői negyvenes években A névadó, Jósa András (1834-1918) olyan kiemelkedően nagy magyar orvos egyéniség volt (2. ábra), aki megérdemli, hogy az utókor az eddiginél jobban, méltó módon elismerje munkásságát. Kerülővel, jogi és mezőgazdasági tanulmányok után jutott el a bécsi egyetem orvosi fakultására. Diplomája megszerzése után, többek között Skodánál tanult belgyógyászatot, de 2. ábra. Jósa András első megszerezte a sebész oklevelet éves medikus korában, is. Ezen kívül komoly 26 évesen szemészeti, laboratóriumi és közegészségügyi ismeretekre tett szert. Az 1860-as évek elején Korányi Frigyes mellett részt vett a mai megyei kórház elődje, a Nagykállói Kórház megalapításában, majd Korányi Budapestre távozása után,1884-ig annak igazgatója lett. Működése során a kórház jelentősen fejlődött és rangot szerzett. Ekkor Szabolcs vármegye tiszti főorvosává nevezték ki és Nyíregyházára költözött. Az itt elért szervezési, statisztikai, adminisztratív, gyermekvédelmi és szociális eredményeit országosan is elismerték, s követésre méltónak találták. Kiváló diagnoszta és gyógyító volt. Nagyszerű eredményeket ért el a malária, a luesz, a tífusz és a kolera gyógyításában. Mindez korát megelőző, járványügyi és közegészségtani, ill. egészségnevelési intézkedéseinek köszönhető. Sebészként, elsősorban sikeres kizárt sérvműtéteiről volt híres, de amputált és tályogot is nyitott. Úttörője volt a hüvelyi méhkiirtásnak. Biztonsággal operált


KORAI ÉRSEBÉSZETI MŰHELYEK MO-N szürke hályogot is. Az I. Világ- neveztek el róla. Képmásával háború idején, a Nyíregyházi emlékérem is készült (5. ábra). Kórházban, már több mint Nyíregyháza kiváló egészségnyolcvan évesen, eredménye- ügyi dolgozói, 1997 óta a sen gyógyította a sebesülteket. Megyei Közgyűlés által Érműtétet Nyíregyházán alapított „Eisert Árpád díjat” elsőként Eisert Árpád (1911- kapnak. Hazánk alapító ér- és 1974) végzett, aki 1947-ben szívsebészei között tiszteljük. került a Sebészeti Osztályra Munkáját a Sebészeti (8, 11) (3. ábra). Nevéhez Osztály élén tanítványa, fűződik 1950-ből, az első Dohanics Sándor folytatta, aki Magyarországon végzett coarc- megalapította a helyi, modern tatio aortae resectio (1). érsebészetet (6. ábra). Ő 1953 6. ábra. Dohanics Sándor 3.ábra. Eisert Árpád Amikor budapesti tudományos és 1995 között dolgozott itt. A fórumon ismertette, közkórházban végzett, akkor bravúros- nyíregyházi érsebészet történetének további leírását tehát a nak számító, sikeres műtétét, közlését döbbent ámulat legautentikusabb személy, Dohanics Sándor segítségével fogadta. végeztük. A hazai szívsebészetben is úttörő volt. Sokan neki Munkájához a budapesti, városmajori IV. sz. Sebészeti tulajdonítják az első 1948-ban végzett Klinikától, személy szerint Soltész Lajostól kapott magyarországi szívburok eltávolítást páncélszív támogatást. Első rekonstrukciós műtéteit a miatt, bár az elsőt valójában 1939-ben, hatvanas évek második felében végezte az ilio-femoro-poplitealis érszakaszon. A Neuber Ernő végezte. Viszont 1951-ben, az első hazai commissurotomia, az ő nevéhez hetvenes években rutinszerűen végzett és Nyíregyházához fűződik (2, 3). Néhány aorto-femoralis és aorto-bifemoralis bypass műtéteket. évig Pécsett, Kudász mellett, a szívsebészet fejlesztésén dolgozott. NyírA tárgyi feltételek nagyon szerények egyházára1954-ben tért vissza, de többé voltak. Így pl. ringstrippert maguk készítettek Kirschner drótból. Mindezen beavatszívet nem operált. Véghelyivel együtt a hypothermia és a hibernatio kérdéseivel kozásokba ekkor már több fiatal orvos is foglalkozott, ebben is a hazai úttörők között volt bekapcsolódott. (4, 5, 6, 7). Tapasztalataival támogatta a Munkájukhoz nagy segítséget kaptak 5. ábra. debreceni szívsebészet elkezdését: az első Szatai Imrétől, aki érműtéteikhez lelkesen Eisert Árpád emlékérem debreceni ductus arteriosus Botalli nyújtott radiológiai hátteret. Kezdetben lekötést, 1963-ban ő és Schnitzler József végezték. A zárt kézi injekciós femoralis arteriografiákat végeztek, ugyanszívműtétek, leginkább mitralis commissurotomiák csak kézzel cserélt kazettákkal. Csak 1974-től kezdve volt többségében, 1967-ig szintén részt vett. kazettaváltójuk. Érdemeiért, a Debreceni Egyetemtől címzetes egyetemi Dohanics 1974-ben végezte az első aorta resectiot, nagy docensi címet kapott. Tiszteletére 2004-ben, hálának 30. hasi aneursyma miatt. Ekkor a Városmajori Klinikán kívül évfordulóján, Nyíregyházán (4. ábra) és Pécsett is műtőt máshol még alig végeztek ilyen műtétet, így ezzel a beavatkozással országosan is az elsők között volt. E műtét érdekessége, hogy a beültetett Y-protézis már 17 esztendeje várakozott felhasználásra. 1957-ben ugyanis a neves szívsebész, Husfeld meglátogatta Eisert Árpádot, s többek között ezt a graftot ajándékozta neki, amely azután szekrénybe került. 7. ábra. Uretero-colo-cystoEz az érpótló a műtét után plastica a perigraft fibrosis még hosszú évek múlva is következtében kialakul jól működött, pedig az kétoldali ureter elzáródás 4. ábra. Az Eisert emléktábla avatása 2004-ben ajándékozás időpontját megoldására Érbetegségek, XXII. évfolyam 1. szám, 2015/1.

33

DR. BARTOS GÁBOR ÉS MTSAI. tekintve, az első gyárilag előállított érprotézis generációba tartozott. Ezen a munkahelyen 1975ben megszűnt az érsebészet, mivel Dohanics Sándort sebészeti osztályával együtt másik kórházba, a nyíregyházi nagyerdőben épült, volt Megyei Tüdőkórházba helyezték át. Itt ismét elkezdte az érsebészet művelését. 1980ban honoris causa érsebészeti 8. ábra. Bogdán szakképesítést nyert. Rajcs Sándor Érdekes kazuisztikájukat, amelyben aorto-bifemoralis bypasst követően a graft körüli fibrosis miatt, kétoldali ureter elzárás és hydronephrosis lépett fel, melyet uretero-colocystoplasticaval oldottak meg, 1983-ban közölték (7. ábra) (9,10). Új, modern sebészeti tömbben, 1985 után folytatták munkájukat. Erre az időszakra esik a carotis műtétek 9. ábra Szabó Gyula bevezetése. Dohanics munkáját az évek során számos munkatársa segítette, köztük Porkoláb Zoltán és Bogdán Rajcs Sándor (8. ábra). (A többiek nevét sajnos nem sikerült kiderítenünk.) Közülük hatan nyerték el az érsebészeti szakképesítést. Szakkörökben ismert munkatársa volt a fiatalon eltávozott Szabó Gyula (9. ábra). Dohanics Sándor munkásságának késői szakaszában, ill. nyugdíjba vonulása után számos elismerés ben, kitüntetésben részesült. Ezek kö zül megemlítjük a Batthyány-Stratmann díjat és 2012-ben az orvos kamarai gyűrűt. Ugyancsak 2012-ben Nyíregyháza díszpol10. ábra. Emlékplakett Dohanics gára lett, képmásával Sándor képmásával emlékplakettet is kibocsájtottak (10. ábra). Dohanics utóda 1995-ben Kozlovszky Bertalan lett, aki szintén tevékeny érsebész volt. Jelenleg Bogdán Rajcs Sándor a Sebészeti Osztály vezetője, az érsebészeti részleget pedig Szabó Géza irányítja.

34

Utóirat A fentiekből kiderült, hogy az ismertetett, legrégebbiek közül való kórházi műhelyekben már az ötvenes évek végétől szintén értékes, úttörő érsebészeti munka folyt. Sorozatunk következő részében folytatjuk a kórházi műhelyek leírását a szombathelyi és a győri érsebészet kezdeteinek ismertetésével.

Nyíregyházi irodalom 1. Sarvay T., Eisert Á.: Coarctatio aortae sikeresen operált esete. Magy. Sebész. 1951; 4: 27. 2. Eisert Á.: A mitralis stenosis sebészi kezelése I. A mitralis stenosis sebészetének mai állása. Magy. Sebész. 1951; 4: 247. 3. Eisert Á., Sarvay T.: Mitralis stenosis operált esete. Orv. Hetil. 1952; 93: 1363. 4. Véghelyi P., Eisert Á.: Hypotermia és hibernatio I. A kérdés mai állása. Orv. Hetil. 1954; 95: 1. 5. Véghelyi P., Eisert Á.: Hypotermia és hibernatio II. A hypothermia technikája, Orv. Hetil. 1954; 95: 14:380. 6. Véghelyi P, Eiser Á.: Unterkühlung und Hibernation. Kinderarztliche Praxis 1954; 22: 315. 7. VéghelyiI P., Eisert Á.: Unterkühlung und Hibernation II. Kinderarztliche Praxis 1955; 23: 23. 8. Dohanics S.: Emlékezés Eisert Árpádra. SzabolcsSzatmári Szemle. 1979; 4: 61-64. 9. Mohácsi L., Porkoláb Z., Dohanics S.: Aorto-bifemoralis bypass után keletkezett kétoldali ureter elzáródás kezelése colon descendensből készített ureterrel. Orv Hetil. 1983; 124:9 53-56. 10. Mohácsi L., Porkoláb Z., Dohanics S.: Urologe A. 1985; 24: 56-58. 11. Dohanics S.: Érsebészet Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. Szabolcs-Szatmár-Beregi Szemle. 1995; 30: 343-348. 12. Kozlovszky B., Olvasztó S.: Az aorta dissectio előfordulása egymilliós populációban. (absztrakt) Érbetegségek. 1999; 6: suppl. 18. 13. Kozlovszky B., Szabó Gy., Sztankó É., Udvari A.: Szemléltünk és eredményeink a carotis sebészetben Érbetegségek. 2001; 8: suppl. 47 14. Kozlovszky B., Lakatos J., Szabó G., Sztankó É., Ujvári A., Diószeghy P.: Carotis stenosisok kivizsgálása és kezelése. Korai és késői eredmények. (absztrakt) Érbetegségek. 2007; 14: suppl. 31. 15. Szabó G.: Cimino-shunt műtéteink. Hosszútávú eredményeink, tapasztalataink. (absztrakt) Érbetegségek. 2007; 14: suppl. 29. 16. Dohanics S.: Magy Seb. 2011; 64: 213-214. 17. Szabó G., Kozlovszky B., Lakatos J., Andrási Cs., Sylveszer Z.: Carotis interna rekonstrukciós műtéteink regionális érzéstelesítésben. (absztrakt) Érbetegségek. 2011; 18: Suppl. 2. 18: 39.


KORAI ÉRSEBÉSZETI MŰHELYEK MO-N 18. Dohanics S.: Személyes közlés. Nyíregyháza. 2013. 19. Kozlovszky B., Lakatos J., Szabó G., Sztankó É., Nagy S., Sylvester Z., Andrási Cs.: Carotis műtétek eredményeinek összehasonlító vizsgálata: Narcosis versus regionalis anaesthesia, 1994-2003. (absztrakt) Érbetegségek. 2013; 20: 98. 20. Szabó G., Kozlovszky B., Lakatos J., Sztanó É., Nagy S.. Carotis pseudoaneuryma műtéti ellátása. Esetbemutatás (absztrakt) Érbetegségek. 2013; 20: 99. 21. Andrási Cs., Sylvester Z., Vincze K., Szabó G., Lakatos J., Kozlovszky B.: Carotis endarterectomia regionalis anaesthesiájával szerzett tapasztalataink. (absztrakt) Érbetegségek. 2013; 20: 111.


Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönettel tartoznak mindenekelőtt Fontányi Sándor dr. és Dohanics Sándor dr. kolléga uraknak, akiktől alapvető információkat kaptak, továbbá Franz Mónika dr. nyíregyházi orvos igazgató asszonynak, Bogdán Rajcs Sándor dr., nyíregyházi osztályvezető sebész főorvos úrnak, valamint Tukacs Ilona nyíregyházi könyvtáros asszonynak munkánkhoz nyújtott értékes segítségükért.

35

BELÉPÉSI NYILATKOZAT (Aki a Belépési Nyilatkozatot kitöltve visszaküldi szerkesztőségünk címére, mint a MAÉT tagja, díjtalanul kapja – ugyanúgy a MACIRT tagjai is – folyóiratunkat.) Kérem felvételemet a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaságba. A tagdíjat (35 év felettiek részére 4000,- Ft, 35 év alattiak részére 2000,-Ft) a Társaság bankszámlájára (OTP Bank Rt., 11712004-20004178) átutalom. KÉRJÜK, CSUPA NAGY BETŰVEL TÖLTSE KI!

Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cím: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon- és faxszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkahely neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkahely címe, telefonszáma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beosztás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szakterület: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................... aláírás

MEGRENDELŐLAP (Azok számára, akik nem tagjai a MAÉT-nak vagy a MACIRT-nak, például könyvtárak, kórházak, rendelőintézetek.) Alulírott megrendelem az ÉRBETEGSÉGEK című, negyedévenként megjelenő folyóirat 2014. évi számait egy példányban, 4000,- Ft előfizetési díjért. KÉRJÜK, CSUPA NAGY BETŰVEL TÖLTSE KI!

Megrendelő neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Címe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utca, tér, házszám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irányítószám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Az előfizetési díjat jelen megrendeléssel egyidejűleg belföldi postautalványon a szerkesztőség címére (1081 Budapest, Népszínház u. 42-44.) vagy átutalással az OTP Budapest, I. ker., Alagút u. 3. sz. alatti fiókjában vezetett 117010004-202144676 számú számlára befizetem.

............................................................................... aláírás

36


SIGVARIS ULCER-X új lehetõség a vénás lábszárfekély kezelésében

Recommend Documents