Signature Specimen

Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen Nama Nasabah Customer’s Name Nama Depan / First Name

No RekeningEfek Securities Account No.

Nama Tengah / Middle Name

Nama Belakang / Last Name

:

1. Tanda Tangan Nasabah Customer’s Signature

2. Tanda Tangan Nasabah Customer’s Signature

Diisi oleh pejabat PT Panin Sekuritas Tbk / Filled by the officer of PT Panin Sekuritas Tbk

_______________________________ Tanda tangan diverifikasi oleh Verified by

Nama : _____________________________ No. Rekening Efek : _____________________________

PERJANJIAN NASABAH Perjanjian Nasabah ini memuat tata cara perdagangan efek di PT Panin Sekuritas Tbk yang telah disesuaikan dengan Ketentuan Peraturan Perundang-undangan termasuk Ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek serta lembaga penunjang Pasar Modal lainnya yaitu LKP, LPP dan BAE. I. DEFINISI AB/Anggota Bursa Efek: Perantara Pedagang Efek yang telah memperoleh izin usaha dari Bapepam LK/OJK dan mempunyai hak untuk mempergunakan sistem dan/atau sarana Bursa Efek sesuai dengan peraturan Bursa Efek. ACS/Alternate Cash Settlement: uang pengganti yang harus ditanggung oleh Nasabah apabila terjadi gagal serah efek yang besarnya ditetapkan sebesar 125% (seratus dua puluh lima persen) dari harga tertinggi atas efek tersebut sama. Amend: Perubahan yang diinstruksikan oleh Nasabah terkait rincian pesanan jual dan/atau beli yang sudah masuk ke sistem JATS yang hanya bisa dilakukan pada saat pesanan belum matched. BAE: Biro Administrasi Efek adalah Pihak yang berdasarkan kontrak dengan Emiten melaksanakan pencatatan pemilikan efek & pembagian hak yang berkaitan dengan efek. BAPEPAM-LK/OJK: Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan/Otoritas Jasa Keuangan atau Badan Hukum lain yang akan menggantikan perannya dikemudian hari. Bursa Efek: Pihak yang menyelenggarakan dan menyediakan sistem dan/atau sarana untuk mempertemukan penawaran jual dan beli Efek Pihak-Pihak lain dengan tujuan memperdagangkan Efek di antara mereka. Closing Price: Harga yang terbentuk pada saat sesi Pra-Penutupan Deposit: Setoran Nasabah berupa dana dan/atau efek yang diserahkan kepada PANS sebagai jaminan penyelesaian transaksi efek. Dormant: Rekening efek yang tidak memiliki saldo dan tidak ada mutasi efek dalam periode tertentu. Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan kontrak investasi kolektif, kontrak berjangka atas Efek, dan setiap derivatif dari Efek (warrant/right) Efek Siap Jual/Serah (good delivery): Efek dalam kondisi siap serah dalam arti tidak cacat hukum; tidak diblokir, dan tidak dalam proses registrasi Equity Sales: Karyawan PANS yang ditunjuk untuk membantu Nasabah dalam hal melaksanakan input pesanan ke dalam sistem JATS. Fasilitas AKSes: Media informasi melalui jaringan internet yang berguna bagi Nasabah untuk memonitor posisi dan mutasi efek miliknya yang disimpan di satu atau beberapa Sub Rekening Efek di KSEI. Force Majeure: Peristiwa dan/atau keadaan yang terjadi karena diluar kehendak serta kekuasaan PANS maupun Nasabah yang dapat mengakibatkan kerugian secara finansial,hilangnya kesempatan atau terjadinya risiko Forced Sell: Jual paksa yang dilakukan PANS terhadap transaksi efek Nasabah pada saat terjadi penurunan harga efek dan Nasabah tidak segera melakukan penambahan jaminan(top-up) dimana rationyasudah melewati batas maksimum atau apabila Nasabah tidak

dapat menyelesaikan kewajiban pembayarannya atas transaksi beli yang sudah jatuh tempo. Gagal Serah: Keadaan di mana Nasabah gagal untuk menyerahkan efek dan/atau dana pada saat tanggal penyelesaian atas transaksi. Gagal Terima: Keadaan di mana Nasabah gagal untuk menerima efek dan/atau dana pada saat tanggal penyelesaian atas transaksi. Hari Bursa Efek: Hari yang ditentukan oleh Bursa Efek untuk melakukan transaksi efek Helpdesk Online Trading: Unit yang PANS siapkan untuk membantu menjawab pertanyaan Nasabah terkait penggunaan sistem Online Trading. HMETD/Rights: Hak Memesan Efek Terlebih Dahulu,yaitu hak yang melekat pada saham yang memungkinkan para pemegang saham yang ada untuk membeli Efek baru, termasuk saham, Efek yang dapat dikonversikan menjadi saham dan waran, sebelum ditawarkan kepada Pihak lain. Jaminan: Dana dan/atau efek yang diserahkan Nasabah kepada PANS JATS/Jakarta Automated Trading System: Sistem perdagangan efek yang berlaku di Bursa Efek dan dilakukan secara otomatis dengan menggunakan sarana komputer. Kartu AKSes: Kartu yang dikeluarkan oleh KSEI yang berisi nama dan nomor identitas tunggal investor yang terdaftar di Pasar Modal. LKP: PT KPEI, adalah Pihak yang menyelenggarakan jasa kliring dan penjaminan penyelesaian Transaksi Bursa LPP: PT KSEI, Pihak yang menyelenggarakan kegiatan Kustodian sentral bagi Bank Kustodian, Perusahaan Efek, dan Pihak lain. Matched: Merupakan status di mana pesanan jual dan/atau beli Nasabah telah sesuai dengan pesanan jual dan/atau beli Nasabah lainnya. Nasabah: Pihak yang memiliki rekening efek di PANS serta melakukan transaksi efek melalui PANS. Netting: Kegiatan Kliring yang menimbulkan hak dan kewajiban bagi setiap anggota Kliring untuk menyerahkan atau menerima saldo Efek tertentu untuk setiap jenis Efek yang ditransaksikan dan untuk menerima atau membayar sejumlah uang untuk seluruh Efek yang ditransaksikan Net buy: apabila nilai pembelian lebih besar dari nilai penjualan sehingga Nasabah harus melakukan penyetoran dana pada saat jatuh tempo Net Sell: apabila nilai penjualan lebih besar dari nilai pembelian, sehingga PANS akan melakukan pembayaran kepada Nasabah pada saat jatuh tempo Online Trading: Sistem perdagangan efek dan derivatifnya yang memungkinkan Nasabah melakukan order beli dan/atau jual secara langsung tanpa melalui dealer yang menggunakan koneksi internet baik melalui sarana web (Panin Sekuritas Online Stock Trading/POST) atau aplikasi (POST Pro). PANS: PT PANIN SEKURITAS Tbk adalah anggota Bursa Efek/Perusahaan Efek yang terdaftar di Bursa Efek,dan memiliki ijin

Page 1 of 7 Revisi 2016 Paraf

dari Bapepam-LK/OJK sebagai Perantara Pedagang Efek dan Penjamin Emisi Efek Pasar Reguler: Pasar dimana perdagangan efek di Bursa Efek dilaksanakan dengan proses tawar-menawar secara lelang berkesinambungan oleh Anggota Bursa Efek dan penyelesaiannya dilakukan pada Hari Bursa Efek ke-3 setelah terjadinya Transaksi Bursa Efek (T+3) Pasar Tunai: Pasar dimana perdagangan efek di Bursa Efek dilaksanakan dengan proses tawar–menawar secara lelang berkesinambungan oleh Anggota Bursa Efek dan penyelesaiannya dilakukan pada Hari Bursa yang sama dengan terjadinya Transaksi Bursa (T+0) paling lambat pada pukul 12.00 waktu Bursa Efek. Pasar Negosiasi: Pasar dimana perdagangan Efek bersifat Ekuitas di Bursa Efek yang dilaksanakan berdasarkan tawar-menawar langsung secara individual,tidak secara lelang yang berkesinambungan dan penyelesaiannya dilakukan berdasarkan kesepakatan Anggota Bursa Efek (AB Jual dan AB Beli). Posisi Long: Saldo efek dalam akun tertentu di buku pembantu efek yang menunjukkan sejumlah efek yang dimiliki PANS atau sejumlah efek yang wajib diserahkan PANS kepada Nasabah. Posisi Short: Saldo kredit dalam akun tertentu di Buku Pembantu Efek yang menunjukkan sejumlah Efek yang telah dijual tetapi tidak dimiliki oleh PANS atau sejumlah Efek yang telah dijual oleh nasabah tetapi Efek tersebut belum diserahkan kepada PANS oleh Nasabah Pesanan: Order(jual/beli) transaksi efek dari Nasabah kepada PANS untuk beli, jual, merubah atau membatalkan pesanan transaksi. Portfolio efek: Kumpulan efek yang bersifat ekuitas yang dimiliki oleh Nasabah dan bisa diperdagangkan di Bursa Efek Pra-Penutupan: Sesi perdagangan di Pasar Reguler pada setiap Hari Bursa yang dapat digunakan oleh Anggota Bursa Efek untuk memasukkan penawaran jual dan/atau permintaan beli suatu efek Bersifat Ekuitas sehingga dimungkinkan terjadinya pembentukan Harga Penutupan atas efek Bersifat Ekuitas tersebut berdasarkan harga terbaik dan volume terbanyak. Prinsip Mengenal Nasabah: Prinsip yang diterapkan oleh PANS,Pengelola Reksa Dana, dan Bank Kustodian untuk mengetahui latar belakang identitas Nasabah, memantau rekening dan transaksi Nasabah termasuk melaporkan transaksi yang mencurigakan (Peraturan Bapepam LK V.D.10 butir 1 huruf d) Risiko: Kondisi diluar kekuasaan Nasabah maupun PANS yang mungkin akan mengakibatkan kerugian secara finansial maupun non-finansial Rasio: Perbandingan antara jumlah kewajiban dengan nilai jaminan Remote Trading: Sistem perdagangan Efek melalui sarana komputer yang terhubung langsung dengan JATS di Bursa Efek. Rekening Efek Reguler: Rekening untuk transaksi jual dan beli efek oleh nasabah reguler RDN/Rekening Dana Nasabah: Rekening Bank yang dibuka secara khusus oleh Nasabah melalui PANS dan digunakan hanya untuk penyelesaian transaksi efek di Bursa Efek Saldo Debit: Saldo dalam rekening efek pembiayaan transaksi marjin atau rekening efek pembiayaan transaksi short selling yang menunjukkan jumlah uang yang wajib dibayar oleh Nasabah kepada PANS. Saldo Kredit: Saldo dana dalam rekening efek Nasabah yang menunjukkan kewajiban PANS kepada Nasabah dan/atau menunjukkan jaminan pembiayaan dalam rekening efek pembiayaan transaksi marjin atau transaksi short selling Saldo Minimum: Minimum saldo kredit dan posisi long dalam rekening efek Nasabah sesuai dengan syarat yang harus dipenuhi pada saat pembukaan rekening efek SID/Identitas Tunggal Investor: Nomor identitas milik investor pasar modal untuk seluruh portfolio efek yang dimilikinya Surat Kuasa: Surat yang dibuat dan ditandatangani Nasabah selaku Pemberi Kuasa yang menjelaskan tentang kuasa tertentu yang diberikan kepada pihak Penerima Kuasa.

Suspend: Penghentian sementara atas kegiatan transaksi efek atau rekening efek nasabah Scriptless: Efek tanpa warkat/dokumen T+n: T=tanggal bertransaksi, n=hari Bursa Efek Warrant: Efek yang diterbitkan oleh suatu perusahaan yang memberi hak kepada pemegang Efek untuk memesan saham dari perusahaan tersebut pada harga tertentu untuk 6 (enam) bulan atau lebih. Withdrawl: Instruksi yang diberikan Nasabah untuk membatalkan pesanan jual dan/atau beli yang diinput di sistem JATS yang hanya bisa dilakukan pada saat pesanan tersebut belum matched. II. JAMINAN 1. Efek dalam Sub Rekening Efek dan/atau dana dalam RDN dapat digunakan sebagai jaminan penyelesaian kewajiban/transaksi (jual-beli) Nasabah kepada PANS(Peraturan Bapepam-LK V.D.3 butir 7b.3a) 2. PANS dapat menolak efek tertentu untuk ditransaksikan dan/atau dijadikan jaminan oleh Nasabah berdasarkan kebijakan risiko internal, dan nasabah dapat memiliki hak untuk mengganti efek tersebut dengan persetujuan PANS. 3. Dalam hal dana menunjukkan saldo negatif dalam Rekening Efek Reguler nasabah. PANS dapat menggunakan efek dalam Rekening Efek nasabah tersebut sebagai jaminan atas kredit bank atau lembaga keuangan lainnya atau melakukan penjualan efek secara paksa (forced sell) tanpa persetujuan nasabah hanya dalam rangka penyelesaian kewajiban nasabah yang bersangkutan. (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3f) 4. Efek yang dijadikan jaminan oleh Nasabah dapat diregistrasi atas nama dan alamat PANS. 5. PANS akan melakukan validasi atas efek yang diserahkan oleh nasabah untuk dijual maupun dijadikan sebagai jaminan, dan apabila terdapat permasalahan atas keabsahaan efek tersebut, PANS berhak meminta nasabah untuk melakukan klarifikasi dan wajib menindaklanjutinya. 6. Patokan harga efek yang digunakan dalam perhitungan nilai Efek dalam portofolio adalah harga pada saat penutupan. 7. Terkait dengan kondisi pasar yang berfluktuatif, PANS memiliki hak untuk melakukan penilaian ulang atas perhitungan nilai efek dalam portofolio, terutama dalam kaitannya untuk menjaga nilai rasio. 8.

9.

Efek yang terkena ‘delisting’ atau tidak dapat ditransaksikan dan tidak dapat dijadikan jaminan karena ada masalah atau diblokir akan dinilai nol. PANS mempunyai hak untuk membeli atau meminjam Efek atau menjual Efek lain milik nasabah untuk rekening Efek nasabah, dengan tujuan untuk menutup saldo negatif Efek yang tidak dibiayai oleh Perantara Pedagang Efek atau tidak dijamin secara cukup oleh nasabah.(Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3e) III. TATA CARA BERTRANSAKSI

1.

Nasabah wajib mengisi formulir rekening efek sesuai dengan kondisi nasabah sebenarnya dengan lengkap dan melampirkan dokumen pendukung berupa fotokopi identitas yang masih berlaku, fotokopi NPWP serta fotokopi buku rekening tabungan. Selanjutnya PANS akan melakukan verifikasi ulang

atas data

nasabah tersebut. Jika ditemukan ketidaksesuaian atas hasil verifikasi, maka nasabah wajib untuk menindaklanjutinya dengan perbaikan dan/atau melengkapi dokumen tambahan lainnya. (POJK No. 22/POJK.04/2014) 2.

Nasabah wajib melakukan deposit awal baik berupa dana maupun efek sesuai ketentuan dan kebijakan PANS ke rekening


dana nasabah dan/atau sub rekening efek atas nama nasabah

12. Terkait

nilai

rasio

Sub Rekening Efek atas nama nasabah telah efektif di KSEI

c.

SID (Single Investor ID)/Nomor Identitas Tunggal Nasabah

terjadi karena peristiwa atau sebab lain diluar kekuasaan PANS,

telah dimiliki

seperti adanya perubahan kondisi pasar yang cepat dan tidak

Rekening Dana Nasabah atas nama nasabah telah efektif

biasa serta volume perdagangan yang tinggi. Dalam kondisi ini,

di Bank pembuka.

PANS dapat membatasi dan memperketat jenis order yang

online trading secara terpisah. Nasabah memberikan kuasa kepada PANS untuk membuka Sub Rekening efek dan nomor tunggal identitas pemodal/SID (Peraturan Bapepam LK III.C.7 butir 9a) Nasabah dapat melaksanakan transaksi apabila : a. Pembukaan rekening efek Nasabah telah disetujui oleh PANS.

d. e.

6.

dan/atau

b.

PANS dengan mengisi formulir pendaftaran aktivasi fasilitas

5.

Risiko

13. Nasabah yang melakukan transaksi efek akan menerima konfirmasi tertulis melalui media yang telah disepakati pada Formulir Pembukaan Rekening Efek selambat-lambatnya dalam jangka waktu T+0 pukul 24.00 WIB. 14. Nasabah dapat menyampaikan sanggahan dan/atau komplain secara tertulis atas konfirmasi yang dikirimkan PANS dalam batas waktu 1x24 jam, terhitung sejak dikeluarkannya surat konfirmasi. Apabila melewati batas waktu tersebut, maka PANS tidak akan melayani sanggahan/komplain dan menganggap bahwa nasabah menyetujui hasil konfirmasi transaksi yang telah dikirimkan. 15. Keterlambatan dalam pelaksanaan order dari nasabah dapat

Untuk penggunaan fasilitas online trading, Nasabah dapat mengajukan permohonan pembukaan fasilitas tersebut kepada

4.

Manajemen

menolak pesanan jual/beli nasabah.

Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3b) 3.

dengan

pembiayaan nasabah, maka PANS dapat membatasi dan/atau

yang bersangkutan sebelum pelaksanaan transaksi. (Peraturan

Untuk pesanan beli, deposit Nasabah harus dalam keadaan mencukupi nilai pembelian (good fund), sedangkan untuk pesanan jual, efek yang di miliki Nasabah harus dalam kondisi siap jual/siap serah (good delivery) Pesanan jual/beli efek termasuk perintah “amend” dan

diterima dari nasabah, sehingga PANS hanya akan melaksanakan order dari Nasabah atas dasar upaya terbaik yang dapat dilakukan. 16. Terkait dengan rekomendasi maupun berita yang dikeluarkan oleh PANS melalui divisi Riset atau lainnya, maka nasabah wajib memperhatikan hal sebagai berikut:

“withdraw”, dapat dilakukan dengan cara: a.

a.

Hal tersebut bukan merupakan penawaran untuk menjual atau permintaan penawaran untuk membeli instrumen keuangan. b. Rekomendasi maupun berita tersebut, meskipun didasarkan pada informasi yang didapat dari sumber yang menurut PANS dapat dijadikan acuan, hanya merupakan opini belaka dan informasi tersebut mungkin tidak lengkap dan tidak dapat diverifikasi. c. PANS tidak membuat representasi, jaminan atau garansi dan tidak bertanggung jawab terhadap keakuratan, kelengkapan atau profitabilitas dari rekomendasi pasar yang diberikan oleh PANS.

Lisan, Nasabah melakukan pesanan langsung kepada PANS melalui media telepon berperekam yang dimiliki oleh PANS.

b. Tertulis, Nasabah melakukan pesanan kepada PANS dengan menggunakan “Slip Order” yang tersedia di kantor PANS. c.

Online, Nasabah melakukan pesanan kepada PANS melalui media sistem online trading milik PANS.

Seluruh pesanan yang diberikan kepada PANS akan secara otomatis masuk ke dalam sistem perdagangan efek PANS (remote trading) yang terkoneksi langsung dengan sistem JATS (Jakarta Automated Trading System) milik PT Bursa Efek Indonesia. 7. Pesanan Nasabah dilaksanakan berdasarkan prinsip P3D yaitu : Pertama Pesan Pertama Dilayani, dengan prioritas waktu (Kep037/BEJ/0898) 8. Dalam hal terjadinya perselisihan antara nasabah dengan Equity Sales terkait dengan pesanan, maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab pihak yang terbukti melakukan kesalahan berdasarkan hasil investigasi sesuai acuan peraturan yang berlaku. 9. Dalam hal Nasabah melakukan pesanan transaksi melalui Pihak Ketiga berdasarkan Surat Kuasa Bertransaksi, maka PANS akan merujuk pada Surat Kuasa tersebut, dimana risiko dalam menjalankan Surat Kuasa ada pada Pemberi Kuasa. 10. Terkait dengan peraturan V.D.3, maka PANS wajib untuk melakukan

perekaman

pembicaraan

dan/atau

menyimpan

IV. SISTEM ONLINE TRADING 1.

2.

3.

4.

catatan tertulis atas semua instruksi nasabah terkait pesanan jual/beli efek sebagai alat bukti pesanan yang sah. Terkait dengan online trading, maka yang dijadikan alat bukti adalah bukti pesanan nasabah yang tercatat dalam server PANS termasuk IP Address milik nasabah. (UU ITE Bab III , pasal 5 ayat 2) 11. Nasabah wajib melakukan pesanan jual/beli secara seksama

5.

Ketentuan dalam pasal IV ini, hanya berlaku bila nasabah memilih sistem online trading sebagai sarana pemesanan jual/beli efek. Sistem online trading ini dapat berfungsi setelah nasabah melakukan pendaftaran dengan mengisi formulir registrasi online trading. PANS akan mengirimkan Kode Akses yang terdiri dari User ID, Password dan PIN kepada Nasabah yang telah disetujui pengajuan pengaktifan online trading ke alamat e-mail yang terdaftar sesuai dengan formulir tersebut. Terkait dengan keamanan dalam melakukan transaksi melalui online trading, Nasabah tidak dapat melakukan multiple login dengan menggunakan Kode Akses yang sama. Dengan demikian Nasabah tidak dapat menggunakan user dan password yang sama pada media online trading yang berbeda pada waktu bersamaan. Dengan telah diterimanya kode akses online trading oleh nasabah, maka nasabah berkewajiban untuk: a. Menjaga, memelihara dan mengamankan Kode Akses dengan cara termasuk tetapi tidak terbatas pada:

serta telah mempertimbangkan dengan baik dampak dari

i. Tidak memberitahukan dan/atau memberikan Kode Akses kepada pihak lain.

pesanan jual/beli tersebut.


ii. Tidak menuliskan, menyimpan, dalam bentuk tertulis Kode Akses baik pada aplikasi komputer maupun pada sarana penyimpanan lainnya sehingga memungkinkan untuk diketahui oleh pihak lain, dan iii. Menggunakan kode Akses dengan hati-hati agar tidak disalahgunakan oleh pihak lain. b. Melakukan penggantian Password dan PIN secara berkala minimal 2 (dua) kal dalam setahun dalam rangka menjaga keamanan dan kerahasiaan transaksi c.

6.

Sesegera mungkin menyampaikan kepada PANS secara lisan dan tertulis jika terjadi kehilangan, pencurian atau penyalahgunaan Kode Akses oleh pihak yang tidak berhak Terkait dengan adanya kemungkinan terjadinya penyalahgunaan terhadap kode akses yang telah diberikan PANS kepada Nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada: i. Setiap transaksi yang dilakukan oleh pihak yang tidak berhak

seperti

hacking,

gangguan

virus

dan/atau

duplikasi Kode Akses. iii. Segala perubahan yang terjadi pada data Nasabah yang disebabkan oleh penggunaan Kode Akses yang tidak semestinya oleh pihak yang tidak berhak, Maka nasabah menyadari sepenuhnya, bahwa hal tersebut diatas merupakan risiko dan tanggung jawab nasabah yang bersangkutan. Nasabah memahami risiko yang melekat pada transaksi yang dilakukan melalui fasilitas online trading serta menyadari bahwa : Informasi real-time yang disajikan tidak menjamin bahwa pesanan (jual/beli) Nasabah akan dilaksanakan pada harga tersebut,dikarenakan ada kemungkinan terjadi penundaan pada informasi real-time yang diterima Nasabah. b. Pengiriman order (jual/beli) secara online tidak berarti bahwa order (jual/beli) tersebut pasti dieksekusi. Karena alasanalasan tertentu PANS berhak menolak pesanan (jual/beli) yang dikirimkan Nasabah. c.

Pembatalan

atau

perubahan

pesanan

(jual/beli)

yang

terdapat di layar Nasabah mungkin saja tidak dapat dilaksanakan

karena

order

(jual/beli)

kerusakan jaringan komunikasi, pencurian atau pengrusakan data, perubahan atau penggunaan informasi Nasabah oleh pihak lain yang tidak berhak, kecuali yang disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan dari PANS. 11. Terkait dengan ketidakmampuan nasabah dalam penggunaan fasilitas online trading, di mana PANS telah memberikan pelatihan sebelumnya dan telah adanya layanan helpdesk online trading, maka segala risiko kesalahan atas penggunaan fasilitas online trading menjadi tanggung jawab nasabah. 12. Dengan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku, PANS berhak sewaktu-waktu memperbarui, merevisi, atau mengubah isi ketentuan-ketentuan dari pelaksanaan fasilitas online ini atau mengubah, atau menghentikan suatu bagian atau fitur fasilitas online yang akan diinformasikan terlebih dahulu oleh PANS

tersebut

resmi oleh PANS. 13. PANS selama jam kerja menyediakan layanan nasabah berupa helpdesk online trading dan customer care untuk menangani segala permasalahan ataupun kendala terkait layanan online

iv. Segala akibat yang timbul atas keteledoran Nasabah.

a.

fasilitas online atau keterlambatan transmisi, virus komputer,

kepada Nasabah melalui media komunikasi yang dikeluarkan

ii. Setiap kesalahan order (jual/beli),

7.

jaringan, hilangnya data, penundaan pengoperasian sistem

sudah

dieksekusi oleh PANS d. Dalam kondisi tertentu, aplikasi fasilitas online dapat saja tidak berfungsi yang disebakan adanya permasalahan di aplikasi dan/atau system PANS, perangkat yang digunakan Nasabah dan/atau tidak berfungsinya dukungan yang diperlukan dari pihak ketiga sebagai penyedia fasilitas online. 8.

Nasabah menyadari sepenuhnya atas penggunaan sistem online trading atas nama yang bersangkutan, sehingga semua instruksi pesanan nasabah adalah murni keinginan nasabah. Apabila transaksi tersebut “matched”, maka hal tersebut dianggap sebagai pesanan yang sah milik nasabah tersebut. 9. PANS dapat membatasi dan/atau menghentikan akses Nasabah dalam menggunakan fasilitas online trading, karena hal-hal termasuk tapi tidak terbatas pada: pemeliharaan dan perbaikan sistem, indikasi pelanggaran dan/atau adanya indikasi atau temuan penyalahgunaan Kode Akses Nasabah oleh pihak lain selain nasabah. 10. Nasabah dengan ini membebaskan PANS dari segala bentuk tanggung jawab atas kerugian maupun potensi kerugian yang terjadi baik secara langsung atau tidak dari penggunaan fasilitas online trading oleh Nasabah yang diakibatkan oleh gangguan

trading. V. PENYELESAIAN TRANSAKSI 1. Tanggal penyelesaian transaksi mengikuti tanggal yang ditentukan oleh LPP dan LKP, kecuali pada pasar negosiasi, yaitu berdasarkan kesepakatan antara penjual dan pembeli. 2. Efek dari pesanan beli yang sudah terjadi di Bursa Efek, akan diterima oleh PANS paling lambat pada T+3. (di pasar Regular) atau pada saat yang telah ditentukan sesuai kesepakatan (Pasar Negosiasi) serta T+0 pada pasar Tunai. 3. Pesanan beli dan jual untuk efek yang sama dan terjadi dalam hari yang sama akan diselesaikan secara netting. 4. Terkait HMETD/Right yang dimiliki, Nasabah dapat menebusnya menjadi saham induk dengan memberikan instruksi kepada PANS sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5. Apabila terjadi gagal serah efek, maka PANS akan mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh LKP. 6. Penyelesaian/pembayaran transaksi beli maupun transaksi jual atas pesanan Nasabah yang terjadi sudah termasuk biaya broker, PPN, biaya transaksi Bursa Efek dan biaya lainnya. 7. Penyelesaian atas transaksi beli efek Nasabah harus diselesaikan melalui RDN milik Nasabah. 8. Apabila dana yang disetorkan Nasabah ke RDN melewati batas waktu yang ditentukan, karena Nasabah salah tulis dan/atau ketidaklengkapan instruksi atau keterlambatan dari pihak Bank pengirim merupakan tanggung jawab Nasabah. 9. Penyelesaian transaksi beli bagi Nasabah yang telah memiliki jaminan dana atau efek, setoran tunai, setoran kliring/transfer, atau pemindahbukuan harus efektif (in good fund) di RDN paling lambat : a. untuk Pasar Reguler pada T+3; b. untuk Pasar Tunai pada T+0 sebelum pukul 12:00 WIB; c. untuk Pasar Negosiasi sesuai kesepakatan; 10. Penyelesaian/pembayaran transaksi jual yang sudah terjadi akan dibayar kepada Nasabah setelah PANS menerima pembayaran dari LKP: a. untuk Pasar Reguler pada T+3; b. untuk Pasar Tunai pada T+0; c.

untuk Pasar Negosiasi sesuai kesepakatan;


11. Dalam hal transaksi efek yang diselesaikan secara netting, jika nilai pembelian lebih besar dari nilai penjualan maka Nasabah harus membayar seperti yang tersebut pada angka 9 pasal ini, sebaliknya apabila nilai penjualan lebih besar dari nilai pembelian, PANS akan membayar seperti yang tersebut dalam angka 10 pasal ini. 12. Paling lambat pada akhir hari Bursa ke-5 (kelima) sejak Transaksi Bursa dilakukan atau satu hari setelah tanggal penyelesaian yang disepakati untuk transaksi di luar Bursa, PANS wajib menginformasikan kepada nasabah mengenai posisi saldo dana negatif pada rekening Efek reguler dan meminta nasabah untuk menutup posisi saldo negatif dimaksud. 13. Apabila pada hari Bursa ke-6 (enam) sejak Transaksi Bursa dilakukan atau dua hari setelah tanggal penyelesaian yang disepakati untuk transaksi di luar Bursa, nasabah masih belum memenuhi kewajibannya, maka PANS wajib melakukan penjualan Efek secara paksa atas Efek nasabah tersebut di pasar reguler. 14. Mekanisme forced sell yang dilakukan oleh PANS sesuai dengan peraturan yang berlaku atas kewajiban Nasabah yang telah jatuh tempo. Pemilihan efek yang akan dijual merupakan hak PANS sepenuhnya dalam rangka mengurangi kewajiban Nasabah terhadap PANS. 15. Apabila setelah dilakukan forced sell dan masih ada kewajiban yang tersisa, Nasabah tetap berkewajiban untuk menyelesaikan kewajibannya. 16. Apabila Nasabah menyelesaikan kewajiban pembayaran atas transaksi pembelian melewati T+3, maka Nasabah akan dikenakan penalti yang besarannya telah ditentukan oleh PANS. 17. Penyelesaian atas pesanan beli HMETD harus sudah efektif (in good fund) di RDN pada T+0. 18. PANS akan membayarkan hasil dari transaksi jual efek yang dilakukan nasabah ke nomor rekening bank tujuan atas nama nasabah sesuai yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek dan perubahan data yang diajukan nasabah 19. Dalam kasus timbul keadaan Posisi Short (Short Selling) yang tidak disengaja, maka Nasabah tetap berkewajiban untuk melakukan serah efek pada saat jatuh tempo. 20. Apabila Nasabah tidak dapat menyelesaikan kewajiban serah efek pada saat jatuh tempo, maka akan dikenakan mekanisme ACS (Alternate Cash Settlement) yang diberlakukan oleh LKP. VI. DANA DAN EFEK NASABAH 1.

2.

3. 4.

5. 6.

Dana yang dimiliki Nasabah disimpan secara terpisah pada RDN untuk masing-masing Nasabah atas nama Nasabah (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3c) dan Efek yang dimiliki nasabah wajib disimpan secara terpisah pada Sub Rekening Efek pada kustodian untuk masing-masing nasabah atas nama nasabah. (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3d). Nasabah dapat melakukan penarikan dana atas saldo kredit dengan mengisi formulir permohonan penarikan dana dan wajib melakukan konfirmasi kepada PANS paling lambat pukul 12:00 WIB 2 (dua) hari sebelumnya, dengan melampirkan fotokopi kartu identitas Nasabah yang masih berlaku. Dana Nasabah yang ada di RDN, akan mendapatkan bunga sesuai dengan kebijakan masing-masing Bank Pembuka RDN. Efek yang masih berbentuk warkat dapat dilakukan proses registrasi dan di konversi menjadi scriptless dengan memberikan instruksi kepada PANS. Biaya-biaya yang timbul atas pelaksanaan konversi efek sepenuhnya ditanggung oleh Nasabah. Efek yang sedang dalam proses konversi tidak dapat diperdagangkan sampai proses konversi selesai. Apabila Nasabah meninggal dunia, maka hak dan kewajibannya

dapat diambil alih oleh ahli waris yang berhak dengan menyerahkan dokumen yang dipersyaratkan yaitu berupa Akta Kematian, Surat Keterangan Waris, Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk, dan Surat Nikah serta dokumen lainnya yang diperlukan. VII. HAK DAN KEWAJIBAN NASABAH 1.

Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, nasabah wajib untuk memenuhi dan melaksanakan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini termasuk Peraturan pendukung lainnya.

2.

Nasabah wajib membayar biaya-biaya yang timbul atas jasa yang diberikan oleh PANS sebagai perantara pedagang efek dan/atau Penjamin Emisi Efek. 3. Nasabah berhak memberikan kuasa kepada PANS untuk: a. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana nasabah pada bank untuk keperluan penyelesaian transaksi Efek nasabah. b. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana yang ada di bank kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian. 4. Nasabah berhak melakukan permohonan pendaftaran kartu AKSes dari LKP melalui PANS (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.2b). 5. Nasabah berhak meminta salinan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek beserta Perjanjian Nasabah yang telah ditanda tangani secara lengkap oleh PANS dan Nasabah. 6. Nasabah dapat mengakses informasi melalui fasilitas AKSes yang dikeluarkan oleh LKP atas mutasi transaksi dan rincian portofolio efek maupun dana. 7. Nasabah dapat sewaktu-waktu meminta laporan dan/atau menguji kesesuaian antara saldo rekening efek Nasabah dengan saldo sub rekening efek, dengan pemberitahuan sebelumnya ke pihak PANS (Peraturan Bapepam-LK III.C.7 butir 9c). 8. Nasabah memiliki hak dan kewajiban atas perpajakannya. 9. Nasabah wajib memperhatikan rekening efek dan portofolio efek miliknya serta menyimpan data-data transaksi,bukti-bukti pembayaran/penerimaan dan memeriksa laporan yang diterima. 10. Nasabah dapat mengajukan sanggahan dan/atau keberatan atas laporan yang dikirimkan oleh PANS selambatnya 1 x 24 jam. Apabila melewati batas waktu yang ditentukan, maka nasabah dianggap menyetujui dan menerima hasil laporan tersebut. 11. Nasabah wajib menyelesaikan kewajiban efek dan dana, seperti: a. Menyelesaikan kewajiban serah efek maupun dana yang telah jatuh tempo. b. Membayar bunga dan denda atas keterlambatan pembayaran/tunggakan atau kegagalan serah efek yang sudah melewati jatuh tempo. 12. Nasabah wajib mengajukan permohonan penutupan rekening efek secara tertulis kepada PANS apabila ingin melakukan penutupan rekening. 13. Nasabah wajib memberitahu PANS secara tertulis apabila terjadi perubahan data dan/atau informasi dalam aplikasi pembukaan rekening efek (perubahan alamat, nomor telepon, data pekerjaan, rekening bank, dll) dengan cara mengisi formulir Pembaharuan Data yang tersedia dan melampirkan dokumen pendukungnya. Segala kerugian yang terjadi akibat keterlambatan pemberitahuan akan menjadi risiko Nasabah. 14. Nasabah wajib menjamin bahwa seluruh dana dan/atau efek yang dipergunakan dalam melakukan transaksi efek adalah bukan dana dan/atau efek yang berasal dari tindak pidana apapun dan tidak dimaksudkan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang (TPPU) dan Pendanaan Kegiatan Terorisme. 15. Apabila dikemudian hari terbukti Nasabah melakukan TPPU dan


Pendanaan Kegiatan Terorisme, maka hal tersebut diluar sepengetahuan PANS dan PANS dibebaskan dari segala akibat dan konsekuensi TPPU dan Pendanaan Kegiatan Terorisme.

16.

VIII. HAK DAN KEWAJIBAN PANS 1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13. 14.

15.

17.

PANS berhak menolak pembukaan rekening efek Nasabah dengan memberikan alasan dan/atau penjelasan kepada Nasabah secara langsung, kecuali diatur lain oleh peraturan perundang-undangan. PANS wajib melaksanakan kuasa dari nasabah untuk: a. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana nasabah pada bank untuk keperluan penyelesaian transaksi Efek nasabah. b. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana yang ada di bank apabila dipersyaratkan oleh pihak berwenang sebagaimana ditetapkan oleh Undang-undang. PANS berhak menolak pesanan Nasabah yang dinilai dapat membahayakan PANS dan/atau diri Nasabah, karena pesanan tersebut melanggar Peraturan atau Ketentuan yang berlaku di Pasar Modal. PANS berhak menolak pesanan beli Nasabah apabila posisi saldo di RDN tidak mencukupi dan/atau ada kewajiban Nasabah yang masih tertunggak. PANS berhak menolak pesanan jual Nasabah apabila saldo efek Nasabah tidak mencukupi. PANS dapat memperbaiki setiap kesalahan pencatatan dalam sub rekening efek atau laporan yang dibuat, dan selanjutnya akan memberitahukan perubahan tersebut kepada Nasabah. PANS dapat menolak setiap keberatan yang disampaikan oleh Nasabah dan PANS berhak membela diri terhadap keluhan/keberatan dari Nasabah dengan mengajukan buktibukti yang ada. Dalam hal permohonan penutupan rekening efek oleh Nasabah, PANS dapat menahan semua efek, dana ataupun aset lainnya (bila ada) dalam rekening Nasabah sampai semua kewajiban Nasabah terhadap PANS telah terpenuhi. PANS dapat menutup rekening efek nasabah karena alasan tertentu, dengan diikuti pemberitahuan kepada nasabah dan melepas ketentuan yang terdapat dalam pasal 1266 dan 1267 KUHPer. PANS dapat melakukan penghentian sementara (suspend) atas kegiatan transaksi efek yang dilakukan nasabah dan/atau atas rekening efeknya terkait dengan indikasi pelanggaran yang dilakukan oleh nasabah dan/atau permohonan dari pihak eksternal (Kejaksaaan, Kepolisian, PPATK, KPK, Regulator, SRO dan pihak lainnya sesuai undang-undang yang berlaku). PANS berhak meminta pembaharuan data termasuk kelengkapan dokumen pendukung kepada Nasabah, apabila diperlukan untuk memenuhi peraturan-peraturan yang ada di kemudian hari. PANS wajib memasukan hak-hak yang melekat atas efek milik Nasabah kedalam sub rekening efek atau RDN. PANS wajib memberi konfirmasi transaksi jual-beli efek kepada Nasabah dengan mengacu pada ketentuan Pasal III angka 13. PANS wajib memberikan laporan bulanan kepada nasabah yang berisi detail portofolio serta cash position yang terjadi pada bulan tersebut dengan maksimal pengiriman 10 (sepuluh) hari kerja dibulan berikutnya untuk pengiriman yang dilakukan melalui media elektronik. PANS wajib memberikan daftar efek marjin yang dikeluarkan oleh Bursa Efek setelah disesuaikan dengan kebijakan PANS untuk periode bulan berikutnya kepada pemegang rekening

18.

19.

20. 21.

efek marjin pada awal bulan diberlakukannya melalui media yang digunakan oleh PANS. PANS wajib membayar hasil penjualan efek yang sudah menjadi hak Nasabah setelah Nasabah tersebut menyelesaikan segala kewajibannya. Apabila sub rekening efek Nasabah sudah tidak memiliki saldo efek maupun dana dan tidak aktif bertransaksi selama 3 (tiga) bulan berturut-turut (dormant), maka PANS berhak untuk menutup rekening efek Nasabah. Nasabah dapat bertransaksi kembali dengan cara mengisi Formulir Pembukaan Rekening Efek sebagai Nasabah baru. PANS berhak merubah, memperbaiki, menambah atau mengurangi isi Perjanjian Nasabah seiring perubahan Peraturan Bapepam-LK/OJK, Bursa Efek, LKP, LPP dan peraturan lain terkait Pasar Modal dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Nasabah melalui media komunikasi yang dikeluarkan secara resmi oleh PANS. PANS wajib melaksanakan isi surat kuasa yang diberikan nasabah terkait dengan pembukaan Sub Rekening Efek, SID dan Rekening Dana Nasabah. PANS wajib memproses permohonan pendaftaran kartu AKSes yang berisi SID milik Nasabah. PANS wajib memberikan salinan Formulir Pembukaan Rekening Efek beserta Perjanjian Nasabah yang telah ditanda tangani secara lengkap oleh PANS dan Nasabah. IX.RISIKO

Investasi di Pasar Modal memiliki berbagai risiko, diantaranya: 1.

Risiko dalam bertransaksi: a. Risiko kerugian atas turunnya harga efek (capital loss). b. Tidak ada permintaan dan penawaran atas efek yang dimiliki nasabah karena kondisi pasar yang bersifat dinamis. c. Efek tidak dapat diperdagangkan (suspend) dalam waktu tertentu oleh Bursa Efek karena alasan tertentu. d. Efek yang dimiliki tidak diperdagangkan lagi karena efek tersebut telah dikeluarkan dari daftar efek yang diperdagangkan di Bursa Efek (delisting). e. Risiko atas kesalahan order untuk transaksi efek milik nasabah baik dilakukan oleh nasabah atau PANS. 2. Risiko tidak dapat merubah atau membatalkan pesanan: a. Sebelum perubahan/pembatalan dilakukan, transaksi tersebut telah terjadi (matched). b. Sebelum perubahan/pembatalan dilakukan, waktu transaksi di Bursa Efek telah ditutup. 3.

4.

Risiko efek dalam kondisi tidak siap jual/serah: a. Tunda terima efek dari LPP atau Broker lain b. Efek masih berbentuk warkat (script) c. Efek-efek sedang dalam proses konversi dari warkat menjadi non warkat (script ke scriptless) tidak bisa diperdagangkan d. Efek dalam kondisi di blokir (blocked) karena permintaan dari pihak Regulator, SRO, Penegak Hukum atau pihak lain berdasarkan undang-undang. Risiko biaya dan denda yang merupakan tanggung jawab Nasabah: a. Biaya/denda keterlambatan konversi efek dari warkat menjadi non warkat yang sudah lewat masa konversinya. b. Kegagalan serah efek yang diakibatkan oleh keterlambatan BAE, Emiten atau pihak lain diluar kekuasaan PANS c. Denda dan/atau penalti yang diakibatkan dari transaksi Nasabah tetapi bukan karena kesalahan/kelalaian PANS. d. Biaya pembukaan dan penutupan rekening efek. e. Biaya terkait pembukaan RDN


f.

Biaya pemindahan efek antar-broker milik Nasabah dan biaya lainnya yang berhubungan dengan rekening efek Nasabah. 5. Risiko penutupan dan pembatasan rekening efek Nasabah (suspend) di PANS maupun di LPP dan LKP. 6. Risiko lainnya,seperti : a. Akibat kerusakan dan/atau gangguan sistem perdagangan JATS di Bursa Efek, serta kegagalan teknis baik perangkat keras maupun lunak dari Bursa Efek b. Gangguan sistem perdagangan PANS c. Akibat terjadinya Force Majeure

2.

3.

4.

karena itu, para pihak akan mematuhi dan melaksanakan isi Perjanjian ini berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia. 3. Nasabah memberikan izin dan wewenang penuh kepada PANS dan setiap petugasnya untuk mengungkapkan setiap dan semua hal pada rekening efek Nasabah, tapi tidak terbatas pada informasi tentang data Nasabah, informasi tentang transaksi Nasabah atau kesepakatan antara Nasabah dengan PANS, sepanjang diperbolehkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

X. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1.

2. Perjanjian Nasabah ini dibuat dan dikeluarkan di Indonesia, oleh

4. Apabila terdapat perubahan ketentuan hukum dan peraturan

Tidak satu pihak pun (PANS & Nasabah) bertanggung jawab atas kegagalan dan/atau cidera janji dalam melaksanakan kewajiban yang dimuat dalam perjanjian ini sehubungan dengan timbulnya force majeure. Force Majeure yang dimaksud adalah sesuai dengan ketentuan PANS dimana suatu kejadian yang terjadi diluar kemampuan manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat dilaksanakan atau tidak dapat terlaksana sebagaimana mestinya, baik itu dinyatakan atau tidak, sepanjang hal tersebut tidak dalam keadaan beritikad buruk seperti : bencana alam (banjir, gempa bumi, kebakaran, angin topan, tsunami), keadaan perang baik yang dinyatakan resmi atau tidak resmi, huru-hara, terorisme, bencana nuklir/radioaktif, pemogokan massal dan perubahan kebijakan pemerintah yang secara langsung mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan. Apabila terjadi Force Majeure,maka pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan kepada pihak lainnya dengan sarana yang wajar selambat-lambatnya 2x24 jam sejak terjadinya Force Majeure. Kerugian dan biaya yang diderita salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeure sebagaimana yang dimaksud dalam angka 1 pasal ini, tidak dapat dibebankan kepada pihak lainnya. XI. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan antara Nasabah dan PANS akan diselesaikan secara musyawarah untuk Mufakat, apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, Nasabah dan PANS sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa, yaitu Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia/BAPMI di Jakarta. 2. Arbitrase yang dipilih berbentuk Majelis yang terdiri dari 3 (tiga) arbiter (2 arbiter ditunjuk oleh masing-masing Nasabah dan 3. PANS, dan arbiter ke-3 akan diangkat oleh kedua arbiter tersebut sekaligus sebagai Ketua Majelis). 4. Putusan Arbitrase bersifat final, mengikat dan tidak dapat diganggu gugat pelaksanaannya. 5. Seluruh biaya yang timbul sehubungan dengan proses Arbitrase akan ditanggung oleh masing-masing pihak (Nasabah dan PANS). 6. Semua hak dan kewajiban Nasabah maupun PANS berdasarkan Perjanjian Nasabah ini akan terus berlaku selama proses Arbitrase belum selesai

perundang-undangan yang mengakibatkan satu atau lebih dari pasal Perjanjian Nasabah ini menjadi tidak sah atau batal atau tidak berlaku karenanya, maka Nasabah menyatakan bersedia untuk mengikuti segala perubahan dan mematuhinya guna menyesuaikan

dengan

ketentuan

hukum

menandatangani

menyatakan

telah

Perjanjian

membaca,

ini,

memahami,

maka

dan/atau penambahan ketentuan baru yang mungkin ada dikemudian

hari

dikarenakan

untuk

dan

dan

mengikat serta merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan. 6. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK). Demikian Perjanjian Nasabah ini telah dibaca dan dipelajari dengan seksama oleh Nasabah dan isinya telah dimengerti Nasabah dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Selanjutnya Perjanjian Nasabah ini berlaku dan mengikat kepada Nasabah dan PANS sejak ditandatangani pada tanggal sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian Nasabah ini.

Materai Rp 6,000,-

Nasabah #1:

Nasabah #2:

Disetujui Perusahaan tanggal: _______________________________ Yang diwakili oleh:

Nama #1:

Nama #2:

Jabatan:

Jabatan:

menerima seluruh isi dari ketentuan Perjanjian Nasabah.

Page 7 of 7 Revisi 2016

mengikuti

menyesuaikan peraturan yang berlaku pada saat itu, akan sama

Nasabah

mengerti,

peraturan

5. Perjanjian Nasabah ini, termasuk segala perubahan, perbaikan

XII. KETENTUAN LAIN 1. Dengan

dan

perundang-undangan yang berlaku.

SURAT KUASA / AUTHORIZATION LETTER Yang bertanda tangan di bawah ini / As a Signer below: Pemegang Rekening No / Holder of Account No

: _____________________________________________________

Nama Nasabah / Customer’s Name

: _____________________________________________________

Alamat / Address

: _____________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA” / Thereafter is called as an “ENDORSER”. Nama / Name Alamat / Address

: PT PANIN SEKURITAS Tbk : Gedung Bursa Efek Indonesia, Tower 2, Suite 1705 Jl. Jendral Sudirman Kav. 52-53, Jakarta Selatan 12190 Selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA” / Thereafter is called as an “ENDORSEE”.

PEMBERI KUASA dengan ini memberikan kuasa penuh kepada PENERIMA KUASA untuk: The “ENDORSER” shall hereby fully authorize the “ENDORSEE” to: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Menandatangani sertifikat efek, dokumen, perjanjian, pesanan HMETD (rights), waran atau surat-surat lainnya yang diperlukan untuk memindahkan hak atau meregistrasi efek PEMBERI KUASA. Sign the certificate of securities, documents, agreement, ordering of Rights, warrants or other letters which needed to remove the right or register the securities owned by the endorser. Meregistrasi semua efek yang dibeli atau diperoleh PEMBERI KUASA, mentransfer ke sub rekening efek nasabah dan menahan atau menyimpan dalam Kustodian. Register all the securities which are bought or acquired by the endorser, transfer to the customer’s sub securities account and hold or keep it in the Custodian. Mendebet rekening PEMBERI KUASA untuk pembayaran semua biaya yang terjadi serta mengkreditkan setiap hasil penjualan, penukaran atau penyerahan efek atas nama PEMBERI KUASA ke Rekening tersebut. Debit the endorser’s account for payment all expenses occurred and credit any proceeds of sale, swap, or delivery of endorser’s securities to the account. Menerima deviden, HMETD, saham, bonus, waran, bunga, dll untuk PEMBERI KUASA. Menangani deviden, bunga dan laporan yang diwajibkan oleh hukum Indonesia atau perjanjian dalam rangka mengamankan keuntungan yang diperoleh atau tanggungan pajak dari deviden dan / atau bunga tersebut. Accept dividend, rights, shares, bonus, warrant, interest, etc. for endorser. Handle the dividend, interest and report which compulsory by Law of Indonesia or agreement in order to safe the profit gained or tax expense from that dividend and/ or interest. Mengeksekusi pemesanan HMETD, saham dan efek lainnya dalam rekening PEMBERI KUASA dan melakukan tindakan yang dibutuhkan termasuk mendebit rekening untuk pembayaran semua biaya yang terjadi. Execute the order of Rights, shares and other securities in endorser’s account and do the required actions include debiting the account for payment all expenses occurred. Membuka Sub Rekening Efek, Rekening Dana Nasabah dan nomor identitas tunggal nasabah – Single Investor ID /SID (apabila belum memiliki) atas nama PEMBERI KUASA. Open the Sub Securities Account, Customer Fund Account and Single Investor Account number-SID (if haven’t yet) under the name of endorser. Memproses permohonan pendaftaran AKSes Card pada KSEI dan memberikan kartu tersebut kepada PEMBERI KUASA. Process the registration request of AKSes Card at KSEI and give the card to the endorser. PEMBERI KUASA menyetujui tindakan yang disebutkan diatas secara sah dan akan membebaskan PENERIMA KUASA dari tuntutan hukum atau kerugian yang mungkin ada akibat menjalankan SURAT KUASA ini. Endorser approves the actions as mention above authentically and will relieve endorsee from any existing legal claim or loss to execute this Authority Letter. ENDORSER, Tanggal / Date: Meterai Rp 6,000 Stamp Duty Rp 6,000 _________________________________

Nama Nasabah Customer’s Name

Formulir Registrasi Penggunaan Fasilitas Panin Sekuritas Online Stock Trading (POST) POST Facilities Use Registration Form Data Nasabah / Customer’s Data No. Rekening Efek/ Securities Account No.

:

Nama Lengkap / Full Name

:

Alamat / Address

:

Telepon/HP Telephone/Mobile

:

E-mail

:

Syarat dan Ketentuan Penggunaan Fasilitas POST Terms and Conditions of using POST facilities 1.

PT. Panin Sekuritas Tbk. akan memberikan User ID, password dan Personal Identification Number (PIN) kepada Nasabah untuk dapat melakukan akses ke dalam Fasilitas POST. PT. Panin Sekuritas Tbk. will provide customer with User ID, password and Personal Identification Number (PIN) in order to gain access to the POST facilities.

2.

Sebelum menggunakan Fasilitas POST, Nasabah berkewajiban untuk membaca ketentuan dan tatacara penggunaan yang terdapat dalam Manual Book. Manual Book ini dapat diunduh langsung di website www.post.co.id setelah nasabah memasukkan User ID dan password yang diberikan oleh PT. Panin Sekuritas Tbk. Prior to using POST facilities, customer is obliged to read the terms and procedures of usage contained in the Manual Book. This Manual Book can be downloaded directly from www.post.co.id after logging in using the User ID and password provided by PT. Panin Sekuritas Tbk.

3.

Setelah menerima User ID, password dan PIN maka Nasabah berkewajiban untuk langsung mengganti password dan PIN. Nasabah disarankan untuk mengganti password secara berkala demi keamanan. Upon receiving the User ID, password and PIN, customer must immediately change both password and PIN. Customer is advised to change their password periodically for security purposes.

4.

Nasabah berkewajiban untuk tidak memberikan User ID, Password dan PIN kepada pihak lain serta bertanggungjawab secara penuh atas penggunaan dan keamanannya. It is customer’s responsibility to ensure the confidentiality of User ID, password and PIN, as well as its use and safety.

5.

Nasabah bersedia menerima segala kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat dari kejadian ”Force Majeure” (yaitu kerugian secara langsung atau tidak langsung dari suatu keadaaan memaksa yang terjadi diluar kemampuan kedua Pihak diantaranya larangan pemerintah, ketetapan Regulator (Bapepam-LK) dan SRO (BEI, KPEI dan KSEI), perang, keadaan serupa perang, blokade, embargo, pemogokan, epidemi, karantina, bencana nasional, nasionalisasi, pembatasan mata uang, kebakaran, tindakan penguasa, persyaratan dan/atau perubahan suatu Undang-Undang atau peraturan, huru-hara termasuk terorisme dan keadaan tidak terduga lainnya), kerusakan perangkat lunak, gangguan jaringan dan sistem perdagangan, kesalahan dan/atau kegagalan bertransaksi serta penyalahgunaan PIN beserta password oleh pihak lain. Customer willing to accept any losses that may arise as a result of "Force Majeure" (ie. loss directly or indirectly from any circumstances that occur beyond the control of both parties including the government ban, provisions regulator (Bapepam-LK) and SRO (BEI, KPEI KSEI), war, a similar state of war, blockade, embargo, strikes, epidemics, quarantine, national disasters, nationalization, currency restrictions, fire, act of authority, requirements and/or change any laws or regulations, riots, including terrorism and other unforeseen circumstances), software damages, network and trade system disruption, errors and/or failure of the transaction as well as the misuse of customer’s PIN and Password by other party.

6.

Selain atas permintaan tertulis dari nasabah untuk menutup fasilitas POST, maka PT. Panin Sekuritas Tbk. pun berhak untuk dapat melakukan pemblokiran sementara dan/atau penutupan akses Fasilitas POST tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Hal ini akan dilakukan terkait adanya indikasi/bukti kuat yang mengarah pada terjadinya penyalahgunaan termasuk hacking (pembajakan), pemasukan virus atau sejenisnya, perusakan, penggunaan tidak wajar, melakukan kegiatan transaksi yang melanggar Undang-Undang Pasar Modal atau bertentangan dengan hukum yang berlaku, namun tidak terbatas pada pemeliharaan dan perbaikan sistem, pelanggaran terhadap ketentuan yang ada termasuk didalamnya penggunaan password dan/atau PIN oleh pihak yang tidak berhak dan tidak bertanggung-jawab. In addition to customer’s written request to close POST facilities, PT. Panin Sekuritas Tbk. reserves the right to block temporarily and/or close access to POST facilities without prior notification should there is any indication/evidence that led to the occurrence of abuse which includes hacking (piracy), distribution of viruses or the like, destruction, improper use, engagement in transactions that violate the Capital Market Act or applicable law, but not limited to system repair and maintenance, violation of existing regulations including the use of passwords and/or PIN by unauthorized and irresponsible party.

7.

Segala hal yang terkait dengan pelanggaran ketentuan terutama yang bersinggungan dengan ranah hukum maka PT. Panin Sekuritas Tbk. akan menindaklanjuti dengan memproses ke pihak yang berwenang. Any violation of provisions especially those pertaining to the realm of the law will be handed over by PT. Panin Sekuritas Tbk. to the authorities.

8.

Nasabah akan membebaskan PT. Panin Sekuritas Tbk. dari segala tuntutan dan tanggung-jawab atas kerugian yang mungkin terjadi karena kegagalan koneksi, kegagalan perangkat keras dan perangkat lunak yang digunakan dalam mengakses fasilitas POST, termasuk penyalahgunaan akses fasilitas POST oleh pihak lain akibat kelalaian nasabah. Customer will not held PT. Panin Sekuritas Tbk. liable to any claims and responsibility for any loss that may occur due to connection failure, hardware and software failure used in accessing POST facilities, including abuse of access to POST facilities by others due to customer negligence.

Dengan ditandatanganinya Formulir Registrasi ini maka Nasabah dianggap telah membaca, memahami, menerima dan bersedia tunduk kepada seluruh ketentuan yang terkait dengan penggunaan fasilitas POST. By signing this Registration Form, customer will be deemed to have read, understood, accepted and willing to abide by the provisions relating to the use of POST facilities.

......................................., .............................................. 20......

Nasabah / Customer

FORMULIR IDENTIFIKASI /IDENTIFICATION FORM FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) NASABAH PERORANGAN / INDIVIDUAL CUSTOMER Pastikan anda memberikan tanda (√) pada kotak yang sesuai Make sure you give the sign (√) in the appropriate box

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Nasabah merupakan warga negara Amerika Serikat Customer is a United States (US) citizen

 Ya / Yes

 Tidak / No

Nasabah merupakan pemegang kartu penduduk tetap Amerika Serikat Customer is a holder of United States (US) Permanent Residence Card / Green Card

 Ya / Yes

 Tidak / No

Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat Customer is obligated to file income tax returns with the US Government

 Ya / Yes

 Tidak / No

Nasabah dilahirkan di Amerika Serikat Customer was born in United States

 Ya / Yes

 Tidak / No

Nasabah memiliki nomor telepon di Amerika Serikat Customer has a telephone number in United States

 Ya / Yes

 Tidak / No

Nasabah memiliki alamat surat menyurat di Amerika Serikat Customer has a correspondence address in United States

 Ya / Yes

 Tidak / No

Jika nasabah menjawab “Ya” pada salah satu pernyataan di nomor 1-3, mohon sertakan Form W-9, dan mengisi Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN). Jika nasabah menjawab “Ya” pada salah satu pernyataan di nomor 4-6, mohon sertakan Form W-8BEN, dan mengisi Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN). If customer answers “Yes” to any statement number 1-3, please attach form W-9, and fill in the Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN) If customer answers “Yes” to any statement number 4-6, please attach form W-8BEN, and fill in the Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN) TIN / SSN : _______________________________ Saya dengan ini memahami dan setuju bahwa semua informasi yang Saya berikan pada formulir identifikasi FATCA ini adalah benar, akurat dan lengkap. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. I hereby agree and understand that all informations provided on this identification form are accurate, true and complete. I shall be fully responsible to any consequences arising if there any mistakes about those information. _____________, ____________

__________________________ Nasabah / Customer

FORMULIR REKENING DANA NASABAH APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal)

:

Name of Customer (as it appears on ID Card) ………..……………………………………………………………………………………….. Alias (apabila ada) Alias (if any)

No. Rekening yang sudah ada Existing Account No.

:

Nomor Rekening Baru New Account No.

:

Cabang Branch

:

: - …...………………...

………..……………………………………………………………………………………….. Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................ Name of Securities Company / Custodian Bank

No. Single Investor ID : Single Investor ID No.

...…………………………………….……………………………………………………….. No. Sub Rekening Efek : Sub Securities Account No.

Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................ Code of Securities Company / Custodian Bank

Nomor Customer Customer Number

:

Dalam hal ini bertindak sebagai

:

In this matter acting

1. Pribadi On his / her own behalf

Corporate ID KBB KBB Corporate ID

: …........................................................

Tujuan Pembukaan Rekening Purpose of Opening the Account

: Penyelesaian Transaksi Efek To Settle Securities Transactions

2. Wakil dari pihak lain As a representative or proxy for another party

:

Pengampu

Lainnya

Trustee

Other

B. PRODUK YANG DIINGINKAN B. DESIRED PRODUCT TAPRES TAPRES

Giro, Mata Uang Current Account, Currency

BCA Dollar, Mata Uang BCA Dollar, Currency

C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER Alamat (sesuai tanda pengenal) Address (as it appears on ID Card)

Jenis Kelamin Sex

:

: ….…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….. Kota : ………………………………………………………………….. City

Tempat Lahir Place of Birth Negara Tempat Lahir Country of Birth

Kode Pos Postal Code

Tanggal Lahir Date of Birth

:

Status Perkawinan Marital Status

:

1 Lajang Single 2 Menikah Married

3 Janda / Duda Widow /Widower /Divorced

Agama Religion

:

1 Islam Islam 2 Katolik Catholic 3 Kristen Christianity

4 Hindu Hinduism 5 Buddha Buddhism 6 …………………………

Kewarganegaraan Nationality

:

1 WNI Indonesian 2 WNA, negara …..…………………………….. Foreigner, country

KITAS / KITAP

:

1 Tidak Ada Not Available 2 Ada, No. …………………………………….. Available, namely, No. Berlaku s.d. Valid until

:

L Laki-laki Male

P Perempuan Female

………………………………………………………………………………………………..

Negara : .............................. Country

:

Alamat Surat Menyurat : Correspondence Address ………………………………………………………………………………………………..

: ….……………………………………………………………. -

-

……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Kota City

:


:

No. Telepon Telephone No.

:

-

No. Fax Fax No.

:

-

Negara : .............................. Country

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Limited / Permanent Stay Permit (only for Foreigner) No. HP Mobile Phone No.

:

Alamat E-mail E-mail Address

:

NPWP Tax ID No.

:

Tanda Pengenal Identity Card

:

….……………………………………………………………….. (Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS) Customer is a United States (US) citizen

Ya Yes

Tidak No

Ada 2 Tidak ada Available Not Available No. ……………………………………………………………

2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card Customer is a US Permanent Resident Card (Green Card) holder

Ya Yes

Tidak No

Ya Yes

Tidak No

I

1

KTP Resident’s ID Card

2

Paspor Passport

No. …………………………………………………………… Berlaku s.d. Valid until

:

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

-

-

3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS Customer is obliged to file income tax returns with the US Government

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) below

TIN/SSN : ...............................................................................................

Paraf: ___________

1/6

C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER Pendidikan Terakhir Last Education

:

Sumber Penghasilan Source of Income

Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja Name of Office / Company

:

1 SD Elementary School 2 SLTP Junior High School 3 SMU Senior High School

4 Akademi Non-degree 5 Universitas University

Nama Referensi Name of Referee

: ..............................................................................

Nama Gadis Ibu Kandung Mother’s Maiden Name

: ..............................................................................

1 Hasil Usaha Business Proceeds

2 Hasil Investasi Investment Proceeds

4 Gaji Salary

5 …………………..

3 Orang Tua Parents

……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

:

Jabatan / Pangkat Position / Title

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Bidang Usaha Field of Business

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja : Address of Office / Company ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

Kota City

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..


:


:

-

No. Fax Fax No.

:

-

Pekerjaan Occupation

:

Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun Gross Income / Salary per Year

:

Negara : ........................................................ Country

1 Pelajar / Mahasiswa Pupil / Student

2 Ibu Rumah Tangga Housewife

3 Karyawan Swasta Private Employee

4 Pegawai Negeri Civil Servant

5 TNI / Polri Armed Forces / Police

6 Pjb. Negara / Daerah State / Regional Official

7 Pensiunan Retiree

8 Pengusaha Pabrikan Manufacturer

9 Pedagang Trader

10 Pengusaha Jasa Service Provider

11 Dokter Doctor

12 Pengacara Lawyer

13 Akuntan Accountant

14 Wartawan Journalist (press)

15 Seniman Artist

16 Notaris Notary

17 Profesional lainnya Other Professional

18 ………….....…………………………

001 ≤ 15 Juta

002 > 15 Juta - 25 Juta

≤ 15 Million 003 > 25 Juta - 400 Juta

> 25 Million – 400 Million

Penghasilan Lainnya per Tahun Other Income per Year



IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

:

001 ≤ 15 Juta



Status Rumah Home Status

004 > 400 Juta

> 400 Million

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 001 ≤ 15 Juta

Total Penghasilan Total Income


:

002 > 15 Juta - 25 Juta

> 15 Million – 25 Million 004 > 400 Juta

> 400 Million

002 > 15 Juta - 25 Juta

> 15 Million – 25 Million 004 > 400 Juta

> 400 Million

1 Milik Pribadi Self-owned

2 Kontrak Rented

3 Sewa / Kos Monthly rent

4 Ikut orang tua Owned by parents

Paraf: ___________

2/6

D. DATA NASABAH BADAN USAHA D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER 1. PT Limited Liability Company 5. Lembaga Internasional International Institution 9. Perwakilan Negara Asing Representative of Foreign Country

:

Bentuk Usaha Form of Entity

2. FA / CV FA / CV 6. Bank Bank 10. Koperasi Cooperative

3. Yayasan 4. Lembaga Pemerintah Foundation Government Institution 7. Lembaga Keuangan 8. Partai Politik Financial Institution Political Party 11. Lainnya …………….……… Other

: ..……………………………………………............ Bidang Usaha : Field of Business

Negara asal (bagi badan usaha asing) Country of origin (only for foreign entity)

…………………………………………………………………

Izin Usaha Business License

: ……………………………………………………………………………..

Nama Nasabah Customer Name

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Nasabah Customer Address

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berlaku Valid Until

-

-

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kota City Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

……………………………................


Negara : ........................................................ Country

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kota City

……………………………................


Negara : ........................................................ Country

Dalam hal ini bertindak In this matter acting

: 1. Untuk kepentingan Nasabah In Customer’s interest

2. Sebagai wakil dari pihak lain As a representative or proxy for another party


: 1.

-

No. Fax Fax No.

:

2.

-

Alamat E-mail E-mail Address

: …………………………………………………………………

:

Wali Amanat Trustee

Lainnya Other

-

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

-

Tempat Pendirian : ………………………………………………………………… Place of Establishment

Tanggal Berdiri Date of Establishment

:

-

NPWP Tax ID No.

:

Pendapatan per Tahun Income per Year

:

1. ≤ 1 Miliar ≤ 1 Billion

2. > 1 Miliar - 10 Miliar > 1 Billion - 10 Billion

3. > 10 Miliar - 250 Miliar > 10 Billion - 250 Billion

Sumber Dana Source of Funds

:

1. Hasil Usaha Business Proceeds

2. Hasil Investasi Investment Proceeds

3. Lainnya …………………………………………………………………………. Other

Nama Referensi Name of Referee

: ………………………………………………………………………

4. > 250 Miliar > 250 Billion

STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP Nama Name

No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) Identity Card No. (KTP/Passport)

NPWP Tax ID No.

Kewarganegaraan Nationality WNA /WNI Negara WNA/WNI Country

Negara Tempat Lahir Country of Birth

Jabatan Title

Negara Tempat Lahir Country of Birth

Jabatan Title

1) 2) 3)

STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT Nama Name

No. Tanda Pengenal (KTP/Paspor) Identity Card No. (KTP/Passport)

NPWP Tax ID No.

Kewarganegaraan Nationality WNA /WNI Negara WNA/WNI Country

1) 2) 3)

PROFIL PELANGGAN CUSTOMER PROFILE 1. Kedudukan Pelanggan Customer composition 2. Jenis Pelanggan Type of Customer 3. Pembayaran dari Pelanggan Payment from Customer *) Menggunakan uang kertas/logam *) Using banknotes/coins

Dalam Negeri Domestic Ritel Retailer Tunai *) Cash*)

: ……………………………………………..% : …………………...………………………..% : ……………………………………………..%

Luar Negeri Foreign Grosir Wholesaler Non Tunai Non-cash

: ….………………………………..% : ………….………………………..% : …..……………………………….%

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) 1. Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS) This Business/Legal Entity is a United States (US) Business/Legal Entity

Ya Yes

Tidak No

2. Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10% This Business/Legal Entity is owned by a US citizen/Green Card holder or Business/Legal Entity with ownership of more than 10%

Ya Yes

Tidak No

3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS This Business/Legal Entity is obliged to file income tax returns with the US Government

Ya Yes

Tidak No

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah/Pemilik. If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's/Owner's Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) below.

TIN Nasabah (Customer's TIN) TIN/SSN Pemilik (Owner's TIN/SSN)

: ............................................................................................... *) : 1) ............................................ 2) ............................................

3) ............................................

*) Diisi jika pernyataan 1 dijawab 'Ya' / Must be completed if the answer to fact 1 is 'Yes'

Paraf: ___________

3/6

E. PERNYATAAN NASABAH E. CUSTOMER’S STATEMENT Dengan ini Nasabah menyatakan : Customer hereby states that:

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini. All the data or information provided in this Application Form for Customer Fund Account (“Form”) and all information about the data/identity of Customer provided to PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) via Securities Company or Custodian Bank is true, accurate, and complete. Customer is fully responsible for any consequences arising from the provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA against all actions and/or claims in any form whatsoever and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form. 2. Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Customer has read, understood, accepted and agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.. 3. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written documents and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form. 4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Customer hereby grants power with the right of substitution to: a. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA yang dibuka berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan lainnya atas REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan; Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA which is opened hereunder (“ ACCOUNT ”), including, without limitation, to debit and transfer funds from ACCOUNT, request data, transaction history (mutasi), and other ACCOUNT information to BCA, connect ACCOUNT with KlikBCA facility owned by Securities Company or Custodian Bank, close ACCOUNT as well as take any actions without exception as may be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transactions conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank; b. BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku; BCA to provide all documents, data, information, and other statements related to Customer, ACCOUNT, and Customer’s financial data to PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in Indonesia as well as to any competent authorities in the United States whether directly or through OJK, tax authorities, and/or other competent authorities in Indonesia in accordance with the prevailing law; c. OJK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING. OJK to block, debit, and/or transfer funds from ACCOUNT for the purpose of safeguarding Customer’s funds in ACCOUNT. 5. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. Customer is fully responsible for any consequences arising from the exercise of the power referred to in point 4 above and hereby holds harmless BCA from all claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above. 6. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. The power as referred to in point 4 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in Articles 1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred to in point 4a above may be terminated upon the written consent of Securities Company or Custodian Bank. Bersambung ke halaman berikutnya…. Please turn over…

Paraf: ___________

4/6

E. PERNYATAAN NASABAH E. CUSTOMER’S STATEMENT 7. Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA. Customer agrees that as long as the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred to in point 4a above remains effective, Customer relinquishes Customer’s right to manage ACCOUNT including but not limited to the right to give debit and transfer instructions to BCA. 8. BCA berhak memblokir, menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah, antara lain apabila : BCA reserves the right to block, reject transactions and/or terminate its relationship with Customer, if among others: a. Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku; Customer does not observe or abide by the prevailings laws and regulations; b. Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada BCA atau data yang tercantum dalam Formulir ini tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap; Customer is known and/or reasonably suspected of using false documents and/or providing false data to BCA or the data contained in this Form are not true, inaccurate, or incomplete; c. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana; Customer has a source of transaction funds which is known and/or reasonably suspected of originating from criminal acts; d. Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA; Customer has failed to notify BCA of the change in the data or information provided by Customer to BCA; e. Menurut penilaian BCA, REKENING digunakan untuk: In BCA’s judgment, ACCOUNT is used to: - Money game , arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme , dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di luar kewajaran; Conduct money game, chain/tiered arisan, pyramid scheme, and other businesses promising unreasonably huge profit; - Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku. Perform action/business in violation of applicable laws. 9. Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan atas pembukaan REKENING. Customer understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT, including all the benefits, risks, costs that may be obtained and incurred in connection with the opening of ACCOUNT. 10. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Customer is fully responsible for any consequences arising from the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank, including but not limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank. 11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari badan usaha ini adalah …………………………………………………………………………. *) Customer hereby declares that the ultimate beneficial owner of this business entity is …………..……………………………………………………………………. *) 12. Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini, Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA dalam bentuk eStatement ke alamat e-mail yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut. By providing e-mail address in letter C or D of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA in the form of e-Statement to the e-mail address as provided by Customer. 13 Nasabah memiliki/tidak memiliki* NPWP. (*Coret yang tidak sesuai) Customer holds/does not hold Taxpayer Identification Number (NPWP) (*Cross out as appropriate) Dalam hal Nasabah tidak memiliki NPWP, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa: If Customer does not hold NPWP, Customer hereby states that: Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku sudah memenuhi persyaratan subjektif dan objektif dan diwajibkan untuk mendaftarkan diri guna mendapatkan NPWP, antara lain memiliki penghasilan di atas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Sehubungan dengan hal tersebut, Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA. Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, has met subjective and objective requirements and is obliged to register in order to obtain NPWP, the requirements of which include earning income above non-taxable income (PTKP). With regard thereto, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA. Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, saat ini tidak/belum memenuhi persyaratan subjektif dan objektif untuk mendapatkan NPWP. Jika di kemudian hari persyaratan tersebut telah dapat dipenuhi, maka Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA. Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, currently does not/has not met subjective and objective requirements to obtain NPWP. If in the future Customer has met such requirements, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement has been made truthfully in order to be used accordingly. ……………………… , …………………………….

Meterai Duty stamp

Nama Jelas dan Ttd Nasabah Customer’s Full Name and Signature

*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha *) To be completed by corporate customer only

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK BANK VALIDATION & REMARKS

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

DIPROSES OLEH PROCESSED BY

DISETUJUI OLEH APPROVED BY

CATATAN NOTE Kategori Nasabah : R S Category of Customer : ……….………………………………………………… ……….………………………………………………… ……….…………………………………………………

Klasifikasi FATCA FATCA Classification T

Nasabah Wajib FATCA (Form W-9 terlampir) Customer subject to FATCA (Form W-9 is attached) Bukan Nasabah Wajib FATCA Customer not subject to FATCA

Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang. This account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA.

Paraf: ___________

5/6

F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") F. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMER FUND ACCOUNT OF PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") 1. Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ).

The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status. 2. Rekening Dana Nasabah yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang

berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan, Kartu PASPOR BCA, atau Kartu BCA Dollar. The Customer Fund Account opened in the form of a current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the form of a savings account, BCA will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or PASPOR BCA Card. 3. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :

All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted: a. melalui KlikBCA dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA; dan through KlikBCA and/or other means as determined by BCA; and b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account. Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA dapat dilakukan melalui KlikBCA, counter , dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA can be conducted through KlikBCA, over the counter, and/or through any other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. 4. Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

5.

6.

7. 8.

Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia and/or through other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. BCA berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. BCA reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA has not received from the holder of the Customer Fund Account the revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : The Customer Fund Account can only be closed: a. oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atau by the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah. The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah. BCA at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah. The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences arising from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank and hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account.

9. Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah

dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA. Any disputes arising in connection with the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank will be settled by the holder of the Customer Fund Account and Securities Company or Custodian Bank without involving BCA. 10. Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari :

This instrument containing the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA constitutes an integral and inseparable part of: Ketentuan-Ketentuan Bagi Pemegang Rekening Giro PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions for Holder of Current Account of PT Bank Central Asia Tbk (BCA) Ketentuan-Ketentuan Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions of Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA) Ketentuan-Ketentuan Rekening BCA Dollar PT Bank Central Asia Tbk (BCA) The Terms and Conditions of BCA Dollar Account PT Bank Central Asia Tbk (BCA) dan atau ketentuan-ketentuan lainnya yang terkait dengan Rekening Dana Nasabah. and or any other provisions as may be applicable to the Customer Fund Account. BCA telah memberikan penjelasan dan meminta konfirmasi kepada Nasabah atas penjelasan tentang manfaat, biaya, dan risiko terkait dengan produk BCA tersebut di atas. BCA has given explanation and asked for confirmation from Customer about the explanation of benefits, fees, and risks related to BCA products above. 11. Dalam hal terdapat perbedaan dan atau ketidaksesuaian antara Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan

dalam butir 10 tersebut di atas, maka Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini yang berlaku. In the event of any difference and or inconsistency between the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA and the provisions as mentioned in point 10 above, then the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA will apply. 12. Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan tunduk pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini, ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan pada

butir 10 di atas, ketentuan terkait e-Statement Rekening Dana Nasabah, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA sehubungan dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah ketentuan-ketentuan tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. The holder of the Customer Fund Account hereby states that it agrees to be bound by the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA, the provisions as set out in point 10 above, provisions concerning Customer Fund Account e-Statement, and other provisions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify such provisions which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.

IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA sebagaimana tersebut di atas. The holder of the Customer Fund Account hereby declares that it has read, understood, and agreed to the contents of the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account of BCA as described above. ……………….… , …..…………………………..

Nama Jelas, Ttd Nasabah, dan stempel *) Customer’s Full Name, Signature and Company Seal*) *) khusus nasabah badan *) for corporate customer only

Paraf: ___________

6/6

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

PERMATA TABUNGAN SUB ACCOUNT/ PERMATA TABUNGAN iB SUB ACCOUNT

Perorangan Diisi oleh Bank No. Customer / CIF

No. Sub Rekening Efek* Nama Perusahan Efek/Bank Kustodian (Kode PE/BK) Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal)*

Jenis Tanda Pengenal*

No Tanda Pengenal* Agama Status Pernikahan*

No. NPWP*

Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy)

Tempat Lahir*

Jenis Kelamin*

Nama Gadis Ibu Kandung* Kewarganegaraan* KITAS/KITAP Berlaku Hingga (dd-mm-yyyy)

Pendidikan Terakhir*

Alamat (sesuai tanda pengenal)* RT/RW* :

Desa/Kelurahan* :

Kecamatan* :

:

Provinsi*

Negara* :

No. HP*

Telepon*:

Email*

Kota*

Kode Pos* No. Fax

Alamat Korespodensi (tempat tinggal terkini)* RT/RW : Kota

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

:

Kode Pos

Provinsi

Negara :

Status Tempat Tinggal

Jabatan Pekerjaan*

Pekerjaan/Jenis Pekerjaan Nama Perusahaan Tempat Bekerja*

No.Telepon Kantor*

Bidang Usaha* Alamat Tempat Bekerja* Kota

Kode Pos

No. Fax

Sumber Dana / Penghasilan*

Jumlah Penghasilan (Perbulan)*

Tujuan Pembukaan Rekening* Rata-rata aktivitas transaksi normal perbulan*

Tujuan Penggunaan Dana :

Saya yang bertandatangan di lembaran ini menyatakan bahwa data yang diisikan pada lembaran formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya, sah, jujur, transparan, lengkap dan akurat. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari kesalahan informasi tersebut.

Tanda tangan

* Field bersifat Mandatory dan Wajib diisi Versi. 04/2014

PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

1/3

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

PERMATA TABUNGAN SUB ACCOUNT/ PERMATA TABUNGAN iB SUB ACCOUNT

Perorangan Apakah Anda sudah mempunyai rekening di PermataBank Ya

Jika Ya, tuliskan no kartu /rekening Anda

Tidak Silakan memilih produk yang Anda butuhkan Lainnya

PermataTabungan Sub Account PermataTabungan iB Sub Account

A Data Tentang Diri Anda (wajib diisi)

Nama Lengkap Tanpa Singkatan Gelar Sebelum Nama Kependudukan (wajib diisi)

Gelar Setelah Nama

Penduduk

Non Penduduk

B Data Pekerjaan Anda Status Pekerjaan

Tetap

Kontrak

Paruh Waktu

Bagian Kerja Bentuk Badan Usaha

Sumber Pendapatan (bila tidak bekerja)

C

PT

CV

Yayasan

Persero

Perum

Lainnya

Suami

Dari Orang Tua

Hibah

Lainnya

Firma

Dari Anak

Layanan Informasi rekening

Pilihan Penyampaian Informasi Rekening (pastikan Anda memilih jenis media rekening) Rekening Koran / Paper Statement e-Statement, alamat email Layanan Konsolidasi Rekening Koran (untuk media non Passbook) Ya

Tidak

Alamat Pengiriman Surat Menyurat / Rekening Koran : Alamat Tinggal (bila beda dengan kartu identitas) Alamat Kartu Identitas

Alamat Kantor

D Layanan Permatae-Business Saya bersedia mendaftarkan rekening Permata Tabungan Sub Account / Permata Tabungan iB Sub Account pada layanan Permatae-Business yang melekat dalam layanan Permatae-Business & Direct Debet Permatae-Business yang melekat dalam layanan Permatae-Business atas Nama Perusahaan (Perusahaan Efek (wajib diisi) Penerima Kuasa)

E

Pernyataan dan Surat Kuasa Nasabah

E.1. Pernyataan Jika Permohonan Saya untuk memanfaatkan produk Rekening PermataTabungan Sub Account / PermataTabungan iB Sub Account (untuk selanjutnya disebut “Rekening”) ini disetujui, maka : 1. Bank yaitu PT Bank Permata Tbk, sebuah perusahaan perbankan yang telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (untuk selanjutnya disebut “Bank”). 2. Dengan menandatangani formulir ini Saya menyatakan telah menerima, membaca, mengerti, memahami, menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta mematuhi Syarat dan Ketentuan Umum PembukaanRekening yang diberlakukan oleh PT Bank Permata Tbk (untuk selanjutnya disebut “Bank”) dan syarat dan ketentuan khusus yang diberlakukan olehBank terhadap pemanfaatan masing-masing produk dan layanan yang Saya pilih ( untuk selanjutnya disebut “Produk”) yang tercantum di halaman lainnya dan/atau dalam lampiran dari formulir ini. Dalam hal terjadi perubahan, penambahan dan pembaharuan atas Syarat dan Ketentuan Umum PembukaanRekening, PermataBank akan memberikan pemberitahuan sebelumnya kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Persyaratan dan ketentuan umum mengenai rekening merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening ini yang telah Saya lengkapi dan tandatangani untuk membuka/memanfaatkan produk rekening pada Bank. 3. Semua informasi yang Saya berikan kepada Bank untuk pemanfaatan Produk dan layanan Bank termasuk namun tidak terbatas pada identitas dan permohonan yang Saya berikan kepada Bank untuk pemilihan media informasi rekening dalam Formulir Pembukaan Rekening Terpadu ini, adalah sebenar-benarnya, sah, jujur, transparan,lengkap dan akurat dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala akibat yang timbul dari kesalahan informasi tersebut. Saya menyatakan bersedia dituntut secara pidana maupun perdata termasuk namun tidak terbatas dikenakan sanksi penutupan rekening secara sepihak oleh Bank dalam hal Bank mengetahui atau memperoleh informasi dari pihak manapun juga bahwa data-data dan/atau informasi mengenai Saya ternyata tidak benar/tidak sepenuhnya benar/palsu, dan saya bersedia untuk melakukan pengkinian data/informasi (profile update) yang terkait dengan pemanfaatan Produk oleh Saya pada Bank secara periodik, setiap saat atau sewaktu-waktu diminta oleh Bank. 4. Saya memberikan kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dan melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data dan informasi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak oleh Bank. 5. Saya memahami sepenuhnya, bahwa dengan alasan apapun Bank dapat menolak permohonan Saya untuk memanfaatkan Produk dan layanan Bank, dengan memberitahukan alasannya kepada Saya, kecuali diatur lain oleh peraturan perundangundangan, dan dengan ini Saya menerima segala keputusan yang di tetapkan oleh Bank

Versi. 04/2014

terkait dengan Produk dan layanan Bank tersebut. 6. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Saya dan/atau kelalaian Perusahaan/Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan Permatae-Business. 7. Bank telah memberikan keterangan dan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk dan layanan Bank, termasuk namun tidak terbatas mengenai media informasi rekening yang akan Saya manfaatkan, dan Saya telah mengerti dan memahami serta bersedia menanggung segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pemanfaatan Produk dan layanan Bank termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk dan layanan terkait dan karenanya Saya setuju untuk memilih dan menggunakan produk dan layanan Bank tersebut. 8. Pemilihan Media Informasi Rekening, khusus untuk media informasi e-statement: • e-Statement akan dikirimkan oleh Bank melalui electronic mail ke alamat email yang telah Saya berikan kepada Bank, pada periode bulanan. Saya bertanggung jawaban sepenuhnya atas kebenaran dan kelengkapan alamat e-mail yang didaftarkan di Bank untuk keperluan fasilitas e-Statement tersebut. • Bank akan mengirimkan password e-Statement yang dihasilkan oleh sistem melalui email kepada Saya sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienskripsi dengan password. Saya bertanggungjawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dengan tidak diperkenankan memberikannya kepada pihak manapun. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala resiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan password. • Bank akan mengirimkan password e-Statement yang dihasilkan oleh sistem melalui email kepada Saya sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienskripsi dengan password. Saya bertanggungjawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dengan tidak diperkenankan memberikannya kepada pihak manapun. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan password. • Saya tidak dapat melakukan perubahan atas password yang dihasilkan oleh sistem dan telah diberikan oleh Bank kepada Saya, oleh karena itu Saya bertanggung Jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password tersebut. • Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas terkirimnya e-Statement Saya ke pihak lain akibat faktor-faktor seperti virus, hacking, phising dan berbagai kejahatan dunia maya lainnya yang menyebabkan email Saya dapat diakses pihak lain baik karena kelalaian Saya atau karena hal lain diluar kekuasaan Saya. Oleh karenanya Saya wajib untuk menyampaikan informasi kepada Bank dalam hal terjadi kerusakan karena virus/ hacking atau hal lainnya terkait dengan e-mail address dan atau perangkat komputer yang dipergunakan sehubungan dengan penggunaan e-Statement ini. • Saya wajib memastikan bahwa komputer maupun perangkat electronic lainnya milik Saya yang digunakan untuk mengakses layanan e-Statement dirawat secara berkala serta bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap system komputer milik Saya maupun sistem komputer milik Bank 9. Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/Paspor/KITAS/ KITAP Saya, maka untuk kepentingan verifikasi dalam rangkapembukaan rekening Bank, dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu specimen adalah benar merupakan tanda tangan Saya yang sah dan menjadi satu-satunya tanda-tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda-tangan tersebut. 10.Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/Paspor/KITAS/ KITAP Saya, maka untuk kepentingan verifikasi dalam rangkapembukaan rekening Bank, dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu specimen adalah benar merupakan tanda tangan Saya yang sah dan menjadi satu-satunya tanda-tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda-tangan tersebut. 11.Klausul Penjaminan Simpanan a. “Saya Memahami bahwa simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjamin Simpanan (“LPS”) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam UU No. 24 tahun 2004 tentang Lembaga Penjamin Simpanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 7 tahun 2009 tentang Lembaga Penjaminan Simpanan berikut perubahan – perubahannya dan peraturan– peraturan pelaksanaannya (“UU LPS”) adalah maksimum Rp 2.000.000.000,-(dua milyar Rupiah) per nasabah atau dengan jumlah maksimum penjaminan yang berlaku dikemudian hari yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh LPS.” b. Saya Memahami dan menyetujui bahwa apabila Saya menerima bunga simpanan efektif dari Bank yang melebihi maksimum suku bunga penjaminan yang ditetapkan oleh LPS dari waktu ke waktu, maka sesuai ketentuan UU LPS simpanan tersebut tidak termasuk dalam program penjaminan simpanan LPS, (Tidak berlaku untuk simpanan dengan prinsip syariah). 12.Klausula Pernyataan NPWP a. Bahwa Saya, tidak mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”) dikarenakan belum memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau Belum melakukan pengurusan NPWP. Dan Saya berkomitmen akan segera menyampaikan ke pihak Bank , setelah Saya memiliki NPWP. Khusus Untuk Permata Tabungan iB Sub Account E.2 Akad Mudharabah Muthlaqah a. Saya dan Bank sepakat bahwa prinsip syariah yang akan diterapkan dalam pemanfaatan dan pengelolaan dana di rekening tersebut oleh Bank adalah Mudharabah Muthlaqah, dimana tidak ada pembatasan bagi Bank dalam memanfaatkan dan mengelola dana tersebut sampai dengan berakhirnya jangka waktu rekening tersebut atau ditutupnya rekening tersebut di atas. b. Saya dan Bank sepakat untuk membagi hasil atas keuntungan yang diperoleh BANK atas pemanfaatan dan pengelolaan dana produk tersebut di atas (“Nisbah”) dengan menggunakan prinsip bagi hasil setiap akhir bulan berjalan dari bulan kalender bersangkutan dengan perbandingan bagi hasil sebesar ……………….% (……………… persen), untuk Nasabah dan sebesar……………% (………………. Persen), untuk Bank. (wajib diisi). c. Dengan menandatangani Akad ini, Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk merubah besarnya komposisi Nisbah yang mungkin terjadi di kemudian hari. Perubahan besarnya komposisi Nisbah tersebut akan diberitahukan oleh Bank kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, melalui media dan metoda yang akan ditentukan kemudian oleh Bank dan pemberitahuan tersebut mengikat Saya dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad ini. d. Perhitungan pembagian Nisbah selain ditentukan berdasarkan jumlah prosentase sebagaimana diatur dalam point b diatas, jumlah Nisbah yang akan diterima oleh Saya akan ditentukan berdasarkan saldo harian produk tersebut yang perhitungannya akan dilakukan di setiap akhir bulan dengan ketentuan bahwa apabila produk tersebut yang tidak disimpan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan secara penuh, maka perhitungan bagi hasil akan dihitung secara prorata dari jumlah hari investasi pada bulan bersangkutan. Pernyataan pemilihan media informasi rekening a. Saya setuju bahwa semua informasi mengenai identitas maupun permohonan yang Saya berikan kepada Bank untuk pemilihan media informasi rekening dalam Formulir Pembukaan Produk Terpadu ini, termasuk namun tidak terbatas pada alamat email, adalah benar dan dengan ini Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari kesalahan/ketidaklengkapan/ketidakbenaran informasi tersebut. b. Bahwa Saya telah memperoleh keterangan dan penjelasan dari Bank mengenai media informasi rekening yang Saya pilih dan Saya telah mengerti dan memahami serta bersedia untuk menanggung segala konsekuensi yang timbul atas penggunaan media informasi tersebut, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang terkait yang telah diberitahukan terlebih dahulu kepada Saya dan karenanya Saya setuju untuk memilih dan menggunakan media informasi rekening tersebut. c. Khusus untuk layanan konsolidasi rekening koran dicetak (“Paper Statement”) atau rekening koran elektronik (“e-Statement”) Sehubungan dengan pendaftaran pada layanan konsolidasi rekening dalam bentuk Paper Statement atau e-Statement, Saya memahami dan menyetujui bahwa: • Seluruh laporan transaksi untuk rekening Tabungan, Giro, Deposito, Reksa Dana dan Bancassurance (produk Unit Link Single Premium) yang terdaftar dalam 1 (satu) nomor PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

2/3

Nasabah di Bank dan rekening joint account QQ PermataBintang dan PermataMe! akan dikonsolidasi ke dalam satu laporan transaksi. • Laporan konsolidasi rekening ini hanya dapat dikirimkan melalui 1 (satu) jenis media, yaitu Paper Statement atau e-Statement. d. Khusus untuk media informasi e-Statement Saya memahami dan menyetujui bahwa : • e-Statement akan dikirimkan oleh Bank secara bulanan melalui electronic mail ke alamat email yang telah Saya berikan dan terdaftar pada Bank Password e-Statement yang dikirimkan Bank kepada Saya melalui alamat email Saya adalah dihasilkan oleh sistem (“Password”) dan Password tersebut dapat Saya ubah dari waktu ke waktu melalui fasilitas-fasilitas perbankan yang disetujui oleh Bank. Password tersebut adalah sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienkripsi dengan Password. • Saya bertanggung jawab penuh atas kerahasiaan Password dan tidak akan memberikannya kepada pihak manapun. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala risiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan Password sehingga Password tersebut digunakan dan/atau disalahgunakan oleh pihak lain. • Saya dapat melakukan perubahan password e-Statement Saya melalui fasilitas-fasilitas perbankan yang sudah disediakan dan ditentukan oleh Bank, oleh karena itu Saya bertanggung jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password tersebut. • Bank akan mengirimkan email notifikasi ke alamat email yang telah saya berikan dan terdaftar pada Bank, yang menyatakan bahwa permohonan pendaftaran layanan konsolidasi rekening atau perubahan password yang Saya ajukan telah berhasil diproses oleh Bank. Namun demikian, tidak diterimanya email notifikasi tersebut oleh Saya, baik yang disebabkan karena email penuh, adanya gangguan system atau sebab-sebab lainnya, tidak dapat diartikan bahwa permohonan pendaftaran layanan konsolidasi rekening yang Saya ajukan tidak atau gagal diproses oleh Bank, dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas segala risiko, klaim dan kerugian yang timbul akibat tidak terkirimnya email notifkasi tersebut ke email Saya. • Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas terkirimnya e-Statement Saya ke pihak lain akibat actor-faktor seperti virus, hacking, phising dan berbagai kejahatan dunia maya lainnya yang terjadi di luar kekuasaan Bank, yang menyebabkan email Saya dapat diakses pihak lain, baik karena kelalaian Saya atau karena hal lain diluar kekuasaan Saya. • Saya wajib memastikan bahwa komputer maupun perangkat elektronik lainnya yang Saya gunakan untuk mengakses layanan e-Statement ini bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap sistem komputer atau perangkat elektronik lainnya tersebut maupun sistem komputer milik Bank. Oleh karenanya, dalam hal terjadinya kerusakan karena virus, hacking, phising atau hal lainnya terkait dengan email dan/atau perangkat komputer yang digunakan sehubungan dengan pengiriman e-Statement ini, Saya wajib segera memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada Bank. Klausul Penjaminan Simpanan a. Saya memahami dan menyetujui bahwa sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku mengenai Lembaga Penjaminan Simpanan (selanjutnya disebut “Peraturan & Ketentuan LPS”) simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan adalah terbatas pada simpanan dengan jumlah maksimum tertentu dan dengan maksimum suku bunga yang berlaku dan/atau akan ditetapkan dari waktu ke waktu berdasarkan Peraturan & Ketentuan LPS. b. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila Simpanan Saya melebihi jumlah maksimum simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan dan/atau apabila Saya menerima tingkat suku bunga simpanan dari Bank yang melebihi maksimum tingkat suku bunga penjaminan yang ditetapkan oleh Lembaga Penjamin Simpanan maka Simpanan Saya tersebut tidak masuk dalam program penjaminan dan sehubungan dengan hal tersebut, Saya dengan ini menyatakan bahwa segala risiko yang timbul akibat hal ini sepenuhnya merupakan tanggung-jawab Saya dan Saya dengan ini melepaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari. (tidak berlaku untuk simpanan dengan prinsip syariah). 8. Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dibatalkan, serta tidak akan berakhir dikarenakan oleh sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Bank. 9. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas Saya dengan ini menyatakan bahwa segala resiko yang timbul akibat pernyataan ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab Saya dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas segala tuntutan dan atau gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari baik dari Saya sendiri maupun dari pihak lain sehubungan dengan pelaksanaan pernyataan ini.

3. Melakukan dan memberikan instruksi transaksi pendebetan dana dari dan ke Rekening yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa yang ada pada Bank melalui layanan Direct Debit Permata e-Business atau layanan Bank yang lain dalam rangka pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek yang dijalankan melalui Rekening oleh Penerima Kuasa. Pelaksanaan instruksi transaksi tersebut antara lain dijalankan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pemindahbukuan dilakukan untuk penyelesaian transaksi efek dari Penerima Kuasa kepada Pemberi Kuasa dari waktu ke waktu. b. Melakukan segala tindakan-tindakan yang diperlukan Bank untuk penyelesaian transaksi efek berdasarkan kuasa ini. 4. Menandatangani seluruh dokumen, aplikasi, dan memberikan instruksi kepada Bank sehubungan dengan perubahan, pengkinian data, pembukaan, pengaktifan Rekening jika dalam keadaan tidak aktif (dormant), penutupan rekening dan menerima sejumlah uang yang tersisa di Rekening pada saat penutupan rekening, serta pemblokiran Rekening atas nama Pemberi Kuasa. Berkaitan dengan pemberian kuasa tersebut diatas, dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan bahwa : a. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Pemberi Kuasa atau pihak manapun atas segala tanggung-jawab atas setiap (termasuk namun tidak terbatas pada) kerugian,ongkos/biaya maupun kehilangan/keuntungan yang mungkin akan diderita oleh Pemberi Kuasa dan/atau pihak-pihak lain siapapun juga sebagai akibat didaftarkannya Rekening ke dalam layanan perbankan yang dapat diakses langsung oleh Penerima Kuasa melalui baik menu /situs yang disediakan Bank (Untuk selanjutnya disebut ”Permata e-Business”) atau melalui sarana / layanan perbankan lainnya dalam rangka melaksanakan, menunda dan/ atau membatalkan instruksi transaksi layanan pendebetan langsung melalui Permata e-Business (untuk selanjutnya disebut ”Direct Debit”) atau melalui layanan Bank lainnya atau karena hal-hal lainnya yang disebabkan oleh kesalahan dan atau kelalaian Penerima Kuasa, kecuali dapat dibuktikan bahwa segala kerugian yang timbul adalah sebagai akibat dari kesalahan/kelalaian Bank. b. Dengan dikelompokannya Rekening ke dalam layanan Permata e-Business kedalam satu grup dengan identifikasi grup ID dan nama grup Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa terjadap Rekening sehubungan dengan proses pendaftaran Rekening ke dalam Layanan Permata e-Business sebagaimana dinyatakan dalam Surat Kuasa ini. Atas kebijaksanaannya sendiri, Bank mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Pemberi Kuasa untuk mendaftarkan Pemberi Kuasa dan atau Rekening dalam layanan Permata e-Business, tanpa ada kewajiban untuk memberitahukan alasannya kepada Pemberi Kuasa. Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dapat disubstitusikan baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain dan penerus haknya untuk keperluan penyelesaian transaksi efek dan administrasi Rekening. Surat Kuasa ini tidak akan berakhir bilamana Pemberi Kuasa meninggal dunia, dibubarkan/dilikwidasi, ditarik kembali, dicabut atau karena sebab atau peristiwa apapun juga atau termasuk sebabsebab berakhirnya kuasa sebagaimana diatur dalam pasal 1813, 1814 dan pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang berlaku di Republik Indonesia. Pemberian Kuasa ini juga berlaku dan mengikat terhadap seluruh ahli waris, pengganti-pengganti hak, dan penerus haknya, dan Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dan berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani

Surat Kuasa ini dibuat di_________________________________________________________ pada hari ini,______________________________ tanggal

D

D

/

M

M

/

Y

Y

Y

Y

Lampiran Formulir Pembukaan Rekening PermataTabungan Sub Account ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Formulir Gabungan Pembukaan Rekening yang dilakukan di Perusahaan Efek ______________________________________________________________

Materai

10.Saya menyatakan telah menerima dengan baik : (berikan tanda ) Syarat Ketentuan Umum (SKU) dan/atau Syarat Ketentuan Khusus (SKK) dari petugas Bank, dan bila permohonan Saya untuk memanfaatkan produk rekening Tabungan/Giro/ Deposito/ Tabungan iB/ Giro iB/ Deposito iB ini disetujui,maka dengan menandatangani formulir pembukaan produk ini Saya menyatakan telah menerima, membaca, mengerti, memahami, menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta mematuhi Syarat dan Ketentuan umum Pembukaan Rekening yang berlaku di Bank dan/ atau Syarat dan Ketentuan Khusus yang diberlakukan oleh Bank terhadap pemanfaatan masing-masing produk yang Saya pilih yang tercantum dihalaman lainnya dan/atau dalam lampiran dari Formulir Pembukaan Produk ini berikut segenap perubahan, penambahan, dan pembaharuannya yang akan diberitahukan oleh Bank sebelumnya kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku melalui kantor cabang bank atau media lainnya yang dianggap memadai oleh Bank dan perubahan,penambahan dan pembaharauan tersebut mengikat Saya sejak tanggal pemberitaan Bank. Persyaratan dan Ketentuan umum/syarat ketentuan khusus mengenai rekening merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir pembukaan produk terpadu yang telah Saya lengkapi dan tanda-tangani untuk membuka/ memanfaatkan produk rekening pada Bank. 11.Klausula Pernyataan tidak memiliki NPWP Bahwa Saya, tidak mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”) dikarenakan belum memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau Belum melakukan pengurusan NPWP. Dan Saya berkomitmen akan segera menyampaikan ke pihak Bank , setelah Saya memiliki NPWP. 12.Saya membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Saya dan/atau kelalaian Perusahaan/Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan Permatae-Business. E.3 Pernyataan & Kuasa Nasabah Saya yang bertandatangan dibawah dalam hal ini bertindak selaku (Individu) selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, menerangkan sebagai berikut : 1. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening PermataTabungan Sub Account / PermataTabungan iB Sub Account nomor _______________________ (untuk selanjutnya disebut Rekening) pada PT Bank Permata Tbk cabang Bursa Efek Jakarta ( selanjutnya disebut Bank) . 2. Bahwa untuk keperluan verifikasi, administrasi dan identifikasi nasabah dalam rangka pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa yang dijalankan atas Rekening melalui layanan perbankan antara lain layanan Direct Debit Permata e-Business (sebagaimana didefinisikan dibawah ), dengan ini Pemberi Kuasa memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT ____________________________ , berkedudukan di _________________________ selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa” ---------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa bertindak sebagai pihak yang bertanggungjawab melakukan hal-hal , sebagai berikut : 1. Menerima, memberikan data, infomasi, identitas Pemberi Kuasa kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, Bank atau kepada instansi terkait lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan administrasi pendaftaran layanan perbankan, perubahan, pengkinian data, pengaktifan Rekening jika dalam keadaan tidak aktif (dormant), pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek yang dijalankan melalui Rekening oleh Penerima Kuasa. 2. Mendaftarkan Rekening ke dalam layanan Permata e-Business untuk dikelompokkan oleh Bank kedalam satu grup dengan identifikasi grup ID dan nama grup Penerima Kuasa.

Versi. 04/2014

PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

3/3

REVISI NOVEMBER 2015

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Self Certification – Perorangan (Pastikan anda memberikan tanda 

pada kotak yang sesuai)

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) merupakan peraturan pajak yang dikeluarkan oleh Pemerintah Amerika Serikat yang mewajibkan PT Bank Permata, Tbk (“Bank”) untuk mengumpulkan informasi terkait dengan pajak tertentu nasabah Bank, melakukan identifikasi dan klasifikasi Nasabah Bank dalam rangka penerapan peraturan FATCA. Formulir FATCA Self Certification – Perorangan (“Formulir”) ini merupakan bentuk sertifikasi dari Nasabah Bank mengenai data-data maupun status perpajakan terkait peraturan FATCA. Formulir ini akan diubah jika dan ketika Internal Revenue Services (IRS) mensyaratkan adanya informasi dan ketentuan lebih lanjut. Bank bukan dan tidak dapat memberikan nasihat pajak apapun. Dalam hal terdapat ketidakpastian, Nasabah Bank dimohon untuk meminta opini dari konsultan pajak profesional yang berwenang.

DATA NASABAH Nama Lengkap Nomor Kartu Identitas Penduduk / Paspor Alamat Tempat Tinggal Tetap Alamat Surat Menyurat Kewarganegaraan Negara Kelahiran

:___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ (Nasabah wajib menyerahkan CERTIFICATE OF LOSS OF NATIONALITY OF THE UNITED STATES, apabila Negara Kelahiran adalah Amerika Serikat namun Kewarganegaraan adalah bukan Amerika Serikat)

Tanggal Lahir Permanent Resident (PR)

:___________________________________________________________________________________ :___________________________________________________________________________________ (Sebutkan nama Negara PR Anda, apabila Anda tidak memiliki status PR di luar Indonesia maka diisi Indonesia)

Nomor Telp Amerika Serikat :

Ya

Tidak

SERTIFIKASI KEWARGANEGARAAN ATAU PENDUDUK AMERIKA SERIKAT UNTUK KEPENTINGAN PERPAJAKAN Saya menyatakan bahwa saya adalah Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan dan nomor pokok pajak Amerika Serikat (United States Taxpayer Identification Number - U.S TIN) saya adalah sebagai berikut: ______________________________________________________________________________________________________

__

Untuk kepentingan Bank, FATCA Status Nasabah adalah W9.

ATAU Saya menyatakan bahwa saya bukan Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan. Negara tempat saya terdaftar sebagai wajib pajak adalah: ______________________________________________________________________________________________________ __ Untuk kepentingan Bank, FATCA Status Nasabah adalah NA (apabila DATA NASABAH tidak terkait Amerika Serikat) atau W8 (apabila DATA NASABAH terkait Amerika Serikat)

DEKLARASI DAN PERNYATAAN NASABAH 1.

2.

3.

Saya akan memberitahukan kepada Bank dan menyerahkan Formulir yang terbaru dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender apabila terdapat perubahan yang mengakibatkan informasi yang tercantum dalam Formulir ini menjadi tidak tepat. Saya bersedia untuk menyediakan, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada Bank untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh Bank mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada Internal Revenue Services (“IRS”) sepanjang diwajibkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan ganti rugi) kepada Bank dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau per tanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan penyediaan,pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku dan pemberian kuasa dari saya kepada Bank terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh Bank mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada IRS. Saya menyatakan, menjamin, sepakat dan menerangkan kepada Bank bahwa sejak tanggal Formulir ini: (i) seluruh informasi yang diberikan dalam Formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dalam segala hal dan saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi yang disebabkan oleh kelalaian saya; (ii) ketika salah satu informasi di atas ditemukan tidak benar dan tidak akurat dan/atau ketika Bank tidak menerima dokumentasi(-dokumentasi) pendukung yang relevan, Bank memiliki hak dan kebijaksanaan yang mutlak untuk tidak melakukan proses pembukaan rekening. Saya dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh Bank, Formulir ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris dari Formulir ini atau seandainya timbul sengketa mengenai pengertian atau interpretasi dari ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia serta versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya akan dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia dari Formulir ini.

Kolom Verifikasi & Pengesahan

Tanggal: Tanggal:

Nama & Tanda Tangan Petugas

Nama dan Tanda Tangan Nasabah

Diisi oleh Pihak Bank (wajib diisi) Nomor CIF : ____________________________________________________ FATCA Status: NA W8 W9

PT Bank Permata, Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Nama dan Tanda Tangan Supervisor

Signature Specimen

Recommend Documents