EVIDENCE BASED MEDICINE
W
S F
A
K
I U
G L
I T
K
T A
I E
D
Y
D
A
O
T K
M T
O
E
R
K A
O
U
M
S
N
S
SIGIT WIDYATMOKO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Wasiat saat wisuda…..
ScienceCartoonsPlus.com
Introduction
"Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by external evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best external evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients."
What is evidence based medicine (EBM)? “the conscientious, explicit and
judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.” The integration of individual clinical expertise with the
best available external clinical evidence from systematic research.
Initially proposed by Dr. David Sackett and colleagues at
McMasters University in Ontario, Canada.
Sackett DL, et al. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.
Adapted from: Sackett D.L., Rosenberg M.C., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (199 Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312, 71-72.
Why is EBM important? Up-to-date knowledge and clinical
performance can deteriorate with time There is a statistically and clinically significant negative
correlation between a physician’s knowledge of up to date care and the years that have elapsed since graduation from medical school.
Traditional continuing medical education programs have not been shown to improve clinical performance
Systematic reviews of the relevant randomized trials have shown that traditional, instructional CME fails to modify clinical performance and is ineffective in improving the health outcomes of patients.
Ramsey PG, Carline JD, Inui TS et al: Changes over time in the knowledge base of practicing internists. JAMA 1991;266:1103-7. Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the
Do we know the right things? GP beliefs about prevention for a 52 yr male *Measure blood pressure
Effective
*Advise smokers to quit
Effective
*Advise heavy drinkers
Effective
Measure glucose level
Probable
*Measure cholesterol
Effective
Screen for prostate cancer
Ineffective
Screen for lung cancer
Ineffective
*Tetanus immunisation
Probable
*Screen for colon cancer
Effective 0
20
Really Do Should Do
40
60
80
100
EUROPREV Network Europe.Prev Med. 2005:595-601 Croatia Estonia Georgia Greece Ireland Malta Poland Slovakia Slovenia Spain Sweden
Gets worse with “duration in practice”
What is EBM? “Evidenced-based medicine is the concept of formalizing the
cientific approach to the practice of medicine for identification
f “evidence” to support our clinical decisions. It requires an
nderstanding of critical appraisal and the basic epidemiologic
rinciples of study design, point estimates, relative risk, odds
atios, confidence intervals, bias, and confounding. By using this
nformation, clinicians can categorize evidence, assess causality,
nd make evidence-based recommendations. Evidence-based
medicine allows analysis of complicated material so that we can
make the best possible clinical decisions for the populations we
erve.”
Williams JK. Understanding evidence-based medicine: a primer. Am J Obstet Gynecol 2001:185-275-278.
Standard medical practice for hot, moist diseases
An important rule in Evidence Based Medicine…
It STARTS with the patient and ENDS with the patient.
The patient’s preferences MUST be considered!
In the practice of Evidence Based Medicine, it is the physician’s duty to find the best and most current information and apply it judiciously for the benefit of the patient.
A BRIEF HISTORY 1980’s: McMasters University in Ontario, Canada Dr. David Sackett and colleagues proposed Evidence Based Medicine (EBM) as a new way of teaching, learning and practicing medicine.
Dr. Sackett defines EBM as: “…The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.”
THREE MAJOR COMPONENTS of EBM
PATIENT
Question or Problem
PHYSICIAN
INFORMATION
THE ADDED DETAILS PATIENT Values, Concerns Preferences, Expectations Life predicament
EBM
PHYSICIAN Training & Experience Current Expertise Continued learning Demand for proof
INFORMATION Clinically relevant Proven by research Best up-to-date evidence
Kegiatan utama klinis praktis adalah menemukan diagnosis, memperkirakan prognosis, memberikan terapi terbaik, menilai adanya efek yang merugikan, dan menyediakan layanan konsultasi Bukti-bukti eksternal dapat diperoleh dari sumber sumber: Cochrane, penulusuran sistemik melalui publikasi artikel asli atau metaanalisis Para klinisi dianujurkan untuk melakukan kajian kritis terhadap artikel yang diperoleh
Langkah yang dilakukan klinisi adalah: Mendefinisikan pertanyaan klinis Akses ke sumber informasi Mencari informasi baru Melakukan penilaian jawaban terhadap pertanyaan klinis Analisis kritis makalah Menerapkan bukti pada perawatan pasien
Tujuan: melakukan praktek klinis yang berdasar bukti (evidence based medicine)
1. MENDEFINISIKAN PERTANYAAN KLINIS
Klinisi memerlukan jawaban atas pertanyaan klinis yang dihadapi Pertanyaan harus didefinisikan sebelum mencari jawabannya Penelusuran hanya dapat diperoleh dengan pertanyaan spesifik. Contoh pertanyaan klinisi sehari-hari Apakah hasil yang diperoleh ini sahih Apa diagnosis pasien ini? Apa penyebab sakit pada pasien ini?
Seringkah penyakit ini muncul Apa patogenesis pada pasien ini? Bagaimana perjalanan alamiah penyakit pada pasien ini? Apa saja faktor risiko untuk terjadinya penyakit ini Seberapa efektif obat yang diberikan Efektifkah tindakan pencegahan untuk penyakit ini?
The Clinical Question
The FIRST step The HARDEST step The MOST IMPORTANT step!
2. AKSES KE SUMBER INFORMASI Akses ke sumber informasi dapat dilakukan secara elektronik dan cetak Bentuk cetak terbatas dan seringkali sudah ketinggalan jaman Informasi baru sering tidak dijumpai dalam jurnal kedokteran dan kesehatan Akses secara elektronik: fulltext, review, panduan klinis (clinical guidelines),interaksi obat, akses ke organisasi pemerintah
LITERARY RESOURCES •
TEXTBOOKS (caution – most obsolete!) • Traditional • Evidence Based
•
JOURNALS (may be outdated)
•
REVIEW ARTICLES (summaries, abstracts)
•
SYSTEMATIC REVIEWS (prepared in systematic, rigorous manner) Ex: Cochrane Collection
•
META-ANALYSIS
•
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Summarized and easily digestible information
3. MENCARI INFORMASI BARU Knowledge management: kegiatan klinisi menata ilmunya Perangkat-perangkat yang dapat diperoleh: UpToDate, ACP Journal Club, The Medical Letter, Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice memudahkan klinisi
ELECTRONIC RESOURCES, DATABASES, INTERNET Bibliographic Database Example: Medline, PubMed Medical Information Services: Medscape, HDCN Review Services Subjective Systematic Reviews Meta-analysis Examples: • Cochrane, • Best Evidence, • Up to Date
4. MELAKUKAN PENILAIAN JAWABAN TERHADAP PERTANYAAN KLINIS
Perangkat yang digunakan untuk menjawab pertanyaan klinis harus: Akses cepat Ditujukan pada pertanyaan spesifik Infromasi terbaik dan mutakhir mobile
Contoh: UpToDate, ACP Journal Club, The Cochrane Database
COCHRANE LIBRARY Cochrane Database of Systematic Reviews -systematically compiled reviews of intervention
Cochrane Controlled Trials Register -citations of controlled trials identified anywhere in the world
Cochrane Review Methodology Database -methodological papers relating to systematic reviews Etc.
BEST EVIDENCE Electronic version of two publications: •
Evidence Based Medicine
•
American College of Physicians Journal Club
Covers broad topics of information
5. ANALISIS KRITIS MAKALAH Lakukan analisis kritis makalah yang diperoleh tentang validitas bukti klinis yang ada dan kegunaan atau aplikabilitas klinis Elemen dasar adalah validitas internal dan generalisasi Validitas internal untuk menilai apakah hasil penelitian itu benar untuk subyek penelitian tsb Validitas internal terganggu oleh dua proses yaitu bias dan chance
Validitas interna: apakah asosiasi yang diperoleh benar-benar hanya dipengaruhi oleh kedua variabel Suatu penelitian dengan kesahihan interna tinggi mempunyai nilai bias, kesalahan acak, serta pengaruh faktor perancu nol atau minimal Validitas eksterna menunjukkan berapa baik hasil penelitian tsb dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas Suatu penelitian baru dapat mempunyai kesahihan eksterna yang baik apabila ia mempunyai kesahihan interna
Bias adalah kesalahan sistematik misalnya dalam alokasi subyek penelitian pada kelompok yang sedang diperbandingkan, pada waktu follow up, pada waktu pengukuran luaran (outcome) Kesalahan sistematik dapat menyebabkan kesalahan dan hasil pengamatan berbeda dengan situasi yang sebenarnya Chance adalah kesalahan acak Probabilitas terjadinya chance dapat diperkecil dengan pengamatan pada subyek penelitian yang jumlahnya besar dan dinyatakan dengan nilai p
…(probabilitas hasil positif palsu), kekuatan (power) penelitian (probabilitas negatif palsu) dan dengan nilai interval kepercayaan (confidence interval) Generalisasi adalah untuk menjawab pertanyaan apakah hasil penelitian tersebut dapat digunakan untuk pasien individual yang dihadapi Subyek penelitian mungkin merupakan pasien terseleksi akibatnya hasil penelitian dapat secara sistematik berbeda dengan pasien yang setiap harinya dihadapi
Bukti eksternal terbaik untuk terapi adalah hasil penelitian dengan rancangan uji klinis terkendali acak (RCT, randomized clinical trial atau randomized controlled trial) Bukti klinis tidak selalu harus RCT Untuk diagnosis penyakit tidak mungkin diperoleh dari RCT, karena uji diagnostik hanya diperoleh dari penelitian observasional Dalam pencarian etiologi atau kausa penyakit secara etis tidak bisa dilakukan penelitian eksperimental, oleh karena itu dilakukan penelitian cohort
Dapat juga dilakukan case control study pada Kelompok yang mempunyai faktor yang dicurigai sebagai penyebab sampai timbulnya penyakit yang diteliti memerlukan waktu yang lama Penyakit yang diteliti jarang
Seri kasus pun dapat digunakan seperti pada kasus sindroma toksik syok
The “best” evidence depends on the type of question Level
Treatment
Prognosis
Diagnosis
Randomised trial
Inception Cohort
Cross sectional
I II III
The “best” evidence depends on the type of question Level
Treatment
Prognosis
Diagnosis
I
Systematic Review of …
Systematic Review of …
Systematic Review of …
II
Randomised trial
Inception Cohort
Cross sectional
III
PENELITIAN OBSERVASIONAL Laporan kasus dan seri kasus Banyak yang tidak menganggap sebagai suatu peneltian Filosofi dasar penelitian: the essence of research is comparison Banyak laporan kasus yang membuahkan penemuan penyakit baru: Richard Bright (1827): glomerulonefritis William Heberden (1772): sakit dada angina pektoris Laporan seri kasus 5 tahun pada homoseksual yang menderita Pneumocystic Carinii (1980-1981): AIDS
Finding the Evidence
Penelitian cross sectional Peneliti melakukan observasi atau variabel pada satu saat Tiap subyek hanya diobservasi satu kali saja Pengukuran variabel saat pemeriksaan tsb Peneliti tidak melakukan tindak lanjut Hasil pengukuran biasanya disajikan dalam tabel 2x2, dilihat prevalensi penyakit pada kelompok dengan atau tanpa FR Contoh: Penelitian persentasi bayi yang mendapat ASI eksklusif Penelitian prevalensi asma pada anak sekolah Penelitian nilai laboratorium normal pada rema
Studi kasus kontrol: Observasi atau pengukuran variabel bebas dan tergantung tidak dilakukan pada saat yang sama Penelitian melakukan pengukuran variabel tergan tung yakni efek sedang variabel bebas dicari retrospektif Dianggap sebagai studi longitudinal Variabel subyek tidak hanya diobservasi pada satu saat tetapi diikuti sampai periode tertentu Sebagai kontrol dipilih subyek yang berasal dari populasi yang karakteristiknya sama dengan kasus Disajikan dalam tabel 2x2, dinyatakan sebagai rasio odds Nilai < 1: faktor protektif
THE TIME FACTOR When was the study done? What was its duration? In what time direction is it headed?
RETROSPECTIVE
PROSPECTIVE
Finding the Evidence
Penelitian kohort Yang diidentifikasi dulu adalah kausanya, kemudian subyek diikuti secara prospektif selama periode tertentu untuk mencari ada tidaknya efek Subyek yang terpajan menjadi kelompok yang diteliti sedangkan subyek yang tidak terpajan menjadi kontrol Disajikan dalam tabel 2x2, dihitung risiko relatif, yakni perbandingan antara insidensi efek pad kelompok FR dengan tanpa FR RR= 1, bukan FR RR < 1, faktor protektif
Finding the Evidence
UJI KLINIS Uji klinis merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia Peneliti memberikan perlakuan atau intervensi pada subyek penelitian kemudian efek tsb diukur dan dianalisis Sering dilaksanakan untuk membandingkan satu jenis pengobatan dengan pengobatan yang lain Standar optimal uji klinis: RCT. Dalam istilah tsb termasuk aspek kesamaran atau pembutaan (masking, blinding) hal yang amat penting disamping randomisasi
Hulley dan Cumming lebih menyukai istilah: RBT randomized blinded trial Bervariasi mulai dari uji efektivitas obat yang sederhana, yang hanya melibatkan beberapa puluh kasus dan dapat dikerjakan oleh 1 orang peneliti sd uji klinis multisenter
CONTROLLED vs UNCONTROLLED STUDIES “Was there a similar comparison group?”
UNCONTROLLED STUDY No comparison group All subjects receive Experimental Intervention
Experimental Intervention
UNCONTROLLED STUDIES
NO EVENT
Experimental Intervention
OUTCOME EVENT
“Trial and Error?” or “Before & After?”
UNCONTROLLED TRIALS:
“TRIAL AND ERROR”
Example#1 James Phipps, age 8 years
SMALLPOX VACCINATION
GOOD! Resistant to Cowpox and Smallpox (NO DISEASE OUTCOME)
SMALLPOX VACCINE 1. 1796: Edward Jenner inoculates 8yr-old James Phipps with cowpox virus from a milkmaid’s hands. Child develops illness, recovers. 2. Two weeks later, inoculates same child with smallpox virus. Child survives, no illness. (Centuries later, smallpox eradicated!)
n=1
UNCONTROLLED TRIALS:
“TRIAL AND ERROR”
Example #2 Drinks culture of H.pylori Dr. Marshall Microbiologist
n=1
NO OUTCOME SEVERE GASTRITIS
HELICOBACTER PYLORI - GASTRIC ULCERS 1982: Australian microbiologist Barry J. Marshall presents evidence showing a possible infectious cause for gastric ulcers. Suggests they may be treatable with antibiotics. Findings are met with disinterest and disbelief by medical community. Lacks support for further study. 5 years later: Prepares a broth of live organisms isolated from a gastric ulcer patient and drinks it. Becomes violently ill, develops severe acute gastritis. 1990’s Antibiotics are used routinely to cure some gastric ulcers!
CONTROLLED STUDY STRONGLY PREFERRED! Reduces BIAS. Provides stronger results.
Experimental Intervention
Control Group
Finding the Evidence
THE FIRST RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL By Sir Austin Bradford Hill
Streptomycin (n=50)
(BLINDED)
Bedrest (n=50)
1944 TUBERCULOSIS TREATMENT: Streptomycin vs Bedrest
OPEN vs BLINDED STUDIES
Experimental Intervention
OPEN Control Group
OPEN vs BLINDED STUDIES
BLINDED TRIAL
BLINDED BLINDED TRIAL
JENIS UJI KLINIS Dibagi dalam 2 tahapan, yaitu: Tahapan 1: dilakukan penelitian laboratorium yang disebut juga uji preklinik dikerjakan in vitro dengan hewan coba Tahapan 2: digunakan manusia sebagai subyek penelitian. Berdasar tujuannya dapat dibagi menjadi: Fase 1: bertujuan meneliti keamanan serta toleransi pengobatan dengan mengikutsertakan 20-100 subyek Fase 2: untuk menilai sistem atau dosis pengobatan yang paling efektif, biasanya dilaksanakan dengan mengikutsertakan sebanyak 100-200 subyek
Fase 3: bertujuan mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru dibandingkan dengan pengobatan yang telah ada. Uji klinis yang banyak dilakukan termasuk dalam fase ini. Baku emas : uji klinik acak terkontrol Fase 4: untuk mengevaluasi obat baru yang telah dipakai di masyarakat dalam jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini penting karena terdapat kemungkinan efek samping obat timbul setelah lebih banyak pemakai (post marketing)
Finding the Evidence
Finding the Evidence
Rapid Critical Appraisal It’s peer-reviewed, therefore it must be OK?
PERTANYAAN UNTUK MENILAI KESAHIHAN (VALID) PENELITIAN
Apakah penempatan pasien pada kelompok terapi dilakukan dengan randomisasi dan apakah daftar randomisasi disembunyikan Apakah pasien yang diikutsertakan dalam penelitian tsb diperhitungkan semuanya dalam kesimpulan dan masing-masing kelompok dianalisis sesuai dengan kelompok alokasi random Apakah pasien dan dokter yang memberikan terapi tidak tahu (blind) terapi obat yang diberikan
Selain dari obat yang sedang diuji apakah kedua kelompok perlakuan mendapat terapi lain yang sama Apakah kedua kelompok mempunyai ciri-ciri yang mirip pada awal penelitian
6. MENERAPKAN BUKTI PADA PERAWATAN PASIEN
Langkah berikutnya mengaplikasikan buktibukti yang diperoleh pada perawatan pasien Perawatan pasien sering tidak sesuai dengan rekomendasi pakar Halangan: menerapkan pada pasien individual, tidak memahami benar tentang bukti itu sendiri, tidak tahu adanya hasil penelitian, dan problem dalam pelaksanaan perawatan
CONTOH DIABETOLOGI BERDASAR BUKTI Tujuan Terapi
Cara
Timbulnya dan progresi neuropati diabetik Prevensi mikroangiopati diabetik dengan penurunan HbA1c Penghambatan perburukan komplikasi nefropati dan retinopati pada DM2
Terapi insulin intensif
Penurunan insidensi hipoglikemia berat Prevensi kebutaan akibat retinopati diabetik Perbaikan prognosis nefropati diabetik Penurunan komplikasi kardiovaskular pada diabetes prevensi primer & sekunder Normalisasi luaran kehamilan pada
Terapi insulin intensif Pengendalian ketat kadar glukosa darah Program edukasi terapi dan terapi terstruktur Terapi laser Normalisasi tekanan darah Terapi antihipertensi dengan tiazide, statin, aspirin Normalisasi glikemia
CONTOH DIABETOLOGI TIDAK BERDASAR BUKTI
Tujuan Terapi
Cara
Perbaikan kontrol metabolik pada Diabetes Tipe 2 Prevensi komplikasi makrovaskular pada DM 2 dengan terapi hipoglikemik Normalisasi luaran kehamilan pada DM gestasi Prevensi retinopati, nefropati Prevensi nefropati diabetik pada DM2
Monitoring glukosa darah sendiri OHO, insulin, penurunan kadar insulin dalam sirkulasi Skrining populasi dan terapi intoleransi glukosa pada kehamilan Obat vasoaktif, asam alfa lipoat Skrining mikroalbuminuria
about 1/2 of ‘valid’ evidence today is out of date in 5 years about 1/2 of valid evidence is not implemented
ScienceCartoonsPlus.com
Alhamdulillah
