Řízený dokument Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Metodický pokyn: Jednotná dokumentace – Příloha č.4
Seznam specializovaných informovaných souhlasů používaných v Nemocnici Jihlava dle odborností Ambulance: Informovaný souhlas s fotodokumentací
Anesteziologicko-resuscitační oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
IS s podáním anestezie IS pacienta pro léčbu opioidy IS se zavedením centrálního žilního katetru IS se zavedením kontinuální epidurální analgezie pro tlumení porodních bolestí IS se zavedením kontinuální epidurální analgezie IS s epidurální aplikací léků IS se subarachnoideální aplikací léků
Dětské oddělení: 1. 2. 3. 4. 5.
Dotazník pro rodiče před výkony na ORL Mikční uretrocystografie Vyšetření kostní dřeně Vyšetřením mozkomíšního moku lumbální punkcí Provedení novorozeneckého laboratorního screeningu
Gynekologicko-porodnické oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Amniocentéza, CVS, kordocentéza Cerclage Císařský řez Diagnostická laparoskopie Endoskopické oper.výkony při neplodnosti (hysteroskopie, laparoskopie) Extirpace pseudocysty Bartholiniho žlázy Hysteroskopie a separovaná obraze Konizace a jiné operace čípku děložního Laparoskopická sterilizace Laparoskopické odstranění gonád Laparoskopická sterilizace za pomoci oboustranné salpingektomie Laparotomie Medikamentózní umělé přerušení těhotenství Obrat plodu zevními hmaty Oper.odstranění dělohy poševní cestou s laparoskopickou asistencí (LAVH) Operace drobných vývojových vad genitálu Operační laparoskopie Operační odstranění dělohy břišní cestou (hysterektomie) Operační odstranění dělohy poševní cestou Porod do vody Poševní plastiky Revize dutiny děložní IS rodičky s odběrem pupečníkové krve Sakropexe Separovaná abraze Spontánní porod a s ním související akutní výkony Umělé přerušení těhotenství Vulvektomie,radikální vulvektomie Vyvolání porodu prostaglandiny Závěsná operace moč.trubice a moč.měchýře břiš.cestou(uretrovesicopexe)
Datum vydání
Autor
Schválil
Verze
Strana
Uloženo
Aktualizace
Označení
29. 8. 2014
MK
Ř
08
1z6
sekretariát
1 x ročně
III.PLP/NJ/MP/001
Řízený dokument Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Metodický pokyn: Jednotná dokumentace – Příloha č.4
31. Závěsná operace moč.trubice poš.cestou pom TVT-TOT pásky 32. Inhalační analgezie pro tlumení porodních bolestí
Hematologicko-transfúzní oddělení: 1. 2. 3. 4.
Dotazník dárce krve, IS s dárcovstvím Odběrem kostní dřeně pro diagnostické účely IS pacienta s odběrem krve pro autotransfuzi S léčbou transfuzními přípravky
Chirurgické oddělení: Operativní otevření hnisavého ložiska (abscesu) Operace zánětu slepého střeva Oper.odstranění krev.vmetku po uzávěru tepny(embolektomie) Operativní odstranění haemorhoidů Operace žlučníku (cholecystomie) Operace kýly Laparoskopické vyšetření dutiny břišní (laparoskopie) Operace nádorů měkkých tkání Operace nádoru tlustého střeva a konečníku Perianální píštěl Operace zánětu pobřišnice ( peritonitis), náhlé příhody břišní Operační léčba Pilonidálního sinu Operace štítné žlázy Operace křečových žil (varixů) Operace nádoru žaludku Operace vředové choroby žaludku a duodena Operace tepen dolních končetin Operace výdutě břišní aorty Operace nitrobřišních tepen Hrudní operace Operací krčních tepen Nekrektomie, amputace Operace kožních přebytků dolních víček Abdominoplastika Extirpace - excize kožních nádorů Laloková plastika Modelace prsů Operace odstátých boltců
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Infekční oddělení: 1. Jaterní biopsie 2. Lumbální punkce
Interní oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Aspirační biopsie štítné žlázy tenkou jehlou Biologická léčba ERCP Gastroskopie Jaterní biopsie Kolonoskopie Náhrada funkce ledvin PEG IS pacienta s léčbou alergenovou imunoterapií IS s terapií autovakcínou nebo stock vakcínou IS s vyšetřením DNA
Datum vydání
Autor
Schválil
Verze
Strana
Uloženo
Aktualizace
Označení
29. 8. 2014
MK
Ř
08
2z6
sekretariát
1 x ročně
III.PLP/NJ/MP/001
Řízený dokument Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Metodický pokyn: Jednotná dokumentace – Příloha č.4
12. Zavedení centrálního žilního katétru
Kardiologické oddělení: Hrudní punkce Implantace kardiostimulátoru Jícnová echokardiografie Kardioverze
1. 2. 3. 4.
Kožní oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Adalimumab Aplikace AHA a BHA chem.peelingu Cyklosporin A Použití léčivého přípravku ELIDEL R 1 % krém IS s výkonem Etanercept Fototerapie UVA kombinovanou s psoraleny IS pacienta s výkonem Infliximab Metotrexat Odstranění kožní afekce Provedení peercing-dermarollerové mezoterapie Perorální isotretioin Ustekinumab IS s UVB zářením ( 311nm)
Neurologické oddělení: 1. 2. 3. 4.
Epidurální obstřik Kontrastní vyšetření páteře Lumbální punkce Obstřik karpálního tunelu
Oční oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Fluorescenční angiogragie očního pozadí Laser. zákrok u šedého zákalu Laserová fotokoagulace v obl. komorového úhlu Laserová koagulace sítnice Operace šedého zeleného zákalu Plastická operace víček Snesení pterygia Šedý zákal Zelený zákal Aplikace injekce Avastinu do sklivce
Oddělení geriatrické a následné péče: 1. Provedení analgetického kaudálního bloku 2. Souhlas s účastí na canisterapii,zooterapii a návštěvní službě se živými zvířaty
Onkologické oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Biologická léčba Brachyterapie intersticiální Brachyterapie jícen Brachyterapie průdušky Brachyterapie žlučových cest Cytostatická léčba - chemoterapie Hormononální léčba Intrakavitární brachyterapie-rektální válec Intrakavitární brachyterapie-vaginální válec
Datum vydání
Autor
Schválil
Verze
Strana
Uloženo
Aktualizace
Označení
29. 8. 2014
MK
Ř
08
3z6
sekretariát
1 x ročně
III.PLP/NJ/MP/001
Řízený dokument Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Metodický pokyn: Jednotná dokumentace – Příloha č.4
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Odběr kostní dřeně pro diag.účely Punkce dutiny břišní Souhlas s účastí na canisterapii,zooterapii a návštěvní službě se živými zvířaty Uterovaginální brachyradioterapie Zavedení venózního portu Zevní ozáření hrudníku u nádorů plic a mediastina Zevní ozáření hrudníku u nádorů prsu Zevní ozáření oblasti krku Zevní ozáření kůže Zevní ozáření oblasti mozku Zevní ozáření oblasti pánve Zevní radioterapie obecně
Otorinolaryngologické oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Adenotomie Direktní laryngoskopie Dotazník pro rodiče před výkony na ORL Esofagoskopie a bronchoskopie Exstirpace uzlin a cyst na krku Funkční endonasální chirurgie VND Operace chrápání a poruch dýchání během spánku Osteosyntéza obličejových zlomenin Paracentéza a VT Plastika boltců Plastika bubínků Polypektomie- samostatný výkon Punkce tenkou jehlou (FNAB) Repozice nosních kostí Sanační ušní operace Screening vyšetření sluchu u novorozenců Septoplastika a septorhinoplastika Slinné žlázy Tonsilektomie Tracheotomie, tracheostomie
Ortopedické oddělení: Artroskopická plastika LCA Artroskopie kolenního kloubu Artroskopie ramena Operace deformit palce a prstů na nohách Operace příčně ploché nohy a deformit prstů Radiální/ulnární epikondylitida Reimplantace TEP Syndrom karpálního tunelu Totální náhrada kolenního kloubu Totální náhrada kyčelního kloubu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Oddělení zobrazovacích metod: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Angiografie Aplikace kontrastní látky Biopsie (odběr vzorku tkáně) pod CT kontrolou NMR Obstřik nervového kořene pod CT kontrolou Perkutánní transhepatická drenáž Punkční biopsie prsu pod UZV kontrolou Punkce a drenáž (odsátí a zavedení odvodní hadičky) nahromadění tekutiny pod CT kontrolou.
Datum vydání
Autor
Schválil
Verze
Strana
Uloženo
Aktualizace
Označení
29. 8. 2014
MK
Ř
08
4z6
sekretariát
1 x ročně
III.PLP/NJ/MP/001
Řízený dokument Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Metodický pokyn: Jednotná dokumentace – Příloha č.4
9. 10. -
Informovaný souhlas ke scintigrafickému vyšetření: scintigrafie kostí – SPEC/CT scintigrafie kostí třífázová scintigrafie ledvin dynamická scintigrafie ledvin statická perfúzní scintigrafie plic ventilační scintigrafie plic perfúzně ventilační scintigrafie plic scintigrafie štítné žlázy scintigrafie příštítných tělísek scintigrafie zažívacího traktu průkaz ektopické sliznice žaludeční scintigrafie jater a sleziny dynamická scintigrafie jater a žlučových cest scintigrafie prokrvení varlat a nadvarlat radionuklidová flebografie radionuklidová lymfografie perfúze myokardu zátěžová a klidová značení sentinelových uzlin před operací prsu scintigrafie nejasných ložisek v měkkých tkáních značení sentinelových uzlin před operací tlustého střeva značení sentinelových uzlin před operací penisu 111 scintigrafické vyšetření po aplikaci OctreoScanu ( In – pentetreotidu) scintigrafické vyšetření kostí po aplikaci Scintinum Granulocyte scintigrafické vyšetření kostí po aplikaci LeukoSanu Informovaný souhlas s analgetickou léčbou otevřenými zářiči: paliativní terapie kostních metastáz pomocí radiofarmak analgetická léčba s aplikací RF do kloubu/ů (radionuklidová synovektomie
Traumatologické oddělení: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Artroskopie Operace kostí předloktí, kosti vřetenní a loketní Operace v oblasti ramene a paže Operace zlomenin dolního konce holenní kosti Operace zlomenin horní části holenní kosti Operace zlomenin kostí pánevního kruhu Operace zlomeniny patní kosti Operace zlomeniny - vykloubení kostí nártních Operace zlomeniny kosti stehenní Operace zlomenin kostí bérce Operace zlomeniny hlezna Operace zlomeniny- vykloubení kostí ruky
Plicní oddělení: 1. 2. 3. 4. 5.
Bronchostrikční testy Fibrobronchoskopie Hrudní drenáž Punkce plic bioptickou jehlou Punkce pohrudničního výpotku
Urologické oddělení: Ambulantní výkony 1. Ascendentní ureteropyelografie 2. CSK - extrakce uretrálního stentu 3. CSK - zavedením ureterálního stentu 4. Frenuloplastika
Datum vydání
Autor
Schválil
Verze
Strana
Uloženo
Aktualizace
Označení
29. 8. 2014
MK
Ř
08
5z6
sekretariát
1 x ročně
III.PLP/NJ/MP/001
Řízený dokument Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Metodický pokyn: Jednotná dokumentace – Příloha č.4
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Instilace BCG vakcíny do močového měchýře Kalibrace či dilatací uretry Opakované dispenzární UCSK vyšetření při dg.nádorovém onemocnění moč.měchýře Punkční biopsie prostaty Punkční epicystostomie Punkční nefrostomie Retrográdní a mikční uretrocystografie S cystoskopické event. uretrocystoskopické vyšetření Snesení kondylomat Urodynamické vyšetření
Operační výkony endoskopické 1. Cystolitotrypse 2. Optická uretrotomie (OUT) 3. Perkutánní extrakce konkrementu z ledviny (PEK) 4. Transuretrální resekce tumoru močového měchýře (TUR-T) 5. Transuretrální resekce prostaty (TUR-P) 6. Ureterorenoskopie Operační výkony otevřené 1. Adrenalektomie 2. Amputace penisu 3. Cirkumcize 4. Epididymektomie 5. Lumbální nefrektomie 6. Meatotomie 7. Nefropexe 8. Nefroureterektomie 9. Operace hydrokély 10. Operace spermatokély 11. Operační revize ledviny při nádorovém onemocnění 12. Orchiektomie 13. Prostatektomie otevřená 14. Pyeloplastika 15. Radikální cystektomie 16. Radikální orchiektomie 17. Radikální prostatektomie 18. Revize šourku při torzi varlete 19. Transperitoneální nefrektomie 20. Uretroplastika 21. Vasoresekce Operační výkony laparoskopické 1. Laparoskopická marsupializace ledvinné cysty 2. Laparoskopická nefrektomie 3. Laparoskopická resekce varikokély
Datum vydání
Autor
Schválil
Verze
Strana
Uloženo
Aktualizace
Označení
29. 8. 2014
MK
Ř
08
6z6
sekretariát
1 x ročně
III.PLP/NJ/MP/001
