UNIT PENGAMBILAN DAN KEMASUKAN BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK Aras 2, Bangunan Canselori Universiti Sains Islam Malaysia Bandar Baru Nilai 71800 Nilai Negeri Sembilan Darul Khusus Emel:
[email protected] Tel: 06-7988114 Faks: 06-7988334
Sila lekatkan gambar anda di sini
A. SENARAI SEMAK Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perkara* Salinan Kad Pengenalan pemohon Salinan Sijil Kelahiran pemohon Salinan Sijil SPM Salinan Keputusan MUET Salinan Sijil Diploma/STPM/Matrikulasi/STAM/Asasi Salinan Transkrip Rasmi (jika ada) Surat Pengesahan Tamat Pengajian bagi calon lepasan Diploma Salinan Kad Pengenalan Ibu bapa/Penjaga Salinan Slip Pendapatan/Surat Pengesahan Pendapatan
*Setiap salinan hendaklah disahkan oleh pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.
Arahan : 1. Hanya permohonan yang lengkap sahaja dan memenuhi syarat am dan khas program akan diproses ke peringkat seterusnya; 2. Tarikh tutup permohonan adalah pada 21 Ogos 2015; 3. Pemohon-pemohon yang tidak menerima maklumbalas selepas dua (2) bulan dari tarikh tutup permohonan adalah dianggap tidak berjaya.
B. PILIHAN PROGRAM (Sila rujuk dilampiran untuk pilihan senarai program) 1) ______________________________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________________________ *Pilihan adalah tertakluk kepada unjuran/kekosongan tempat.
C. MAKLUMAT PEMOHON NAMA :
NO. KAD PENGENALAN : TEMPAT LAHIR : UMUR : JANTINA : WARGANEGARA : ALAMAT :
NO. TELEFON : EMEL : STATUS PEMOHON* :
Anak yatim piatu Anak yang masih ada ibu atau bapa Anak yang masih ada ibu dan bapa
STATUS KESIHATAN* :
Gabungan masalah penyakit kronik / uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU Penyakit kronik / uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri Penyakit tidak kronik / uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri Sihat
STATUS PENERIMAAN BANTUAN* :
Tidak menerima sebarang bantuan Dermasiswa / Biasiswa Rancangan Makanan Tambahan Bantuan Zakat (Pendidikan) Bantuan Lain : Nyatakan : __________________________
TEMPAT TINGGAL* :
Desa / kampung / Felda /Felcra dan yang berkenaan Pinggir Bandar dan yang berkenaan Bandar
STATUS SEKOLAH* :
Pendalaman / Luar Bandar / Estet dan yang berkenaan Kampung baru / Tanah Rancangan / Pinggir Bandar dan yang berkenaan Bandar
JENIS RUMAH DIDUDUKI *:
Pondok sementara/gantian, bilik dan kediaman beramai-ramai (institusi kebajikan / rumah ibadat / rumah pekerja sementara) dan yang berkenaan Rumah kawasan pedalaman (rumah panjang / rumah rakit / rumah air) dan yang berkenaan Rumah berkongsi tanah (Bandar / kedai / pejabat / pangsa / apartmen) dan yang berkenaan Rumah dengan tanah persendirian (sesebuah / berkembar / teres / berkelompok) dan rumah berkongsi tanah jenis mewah seperti kondominium serta yang berkenaan
PENGANGKUTAN KE SEKOLAH* :
Lebih dari satu jenis pengangkutan Kenderaan air / berjalan kaki melebihi 1 kilometer Bas / Basikal / Motor Kenderaan sendiri Tinggal di asrama / rumah berhampiran sekolah
STATUS IBU ATAU BAPA TUNGGAL* :
Ibu / bapa
(jika berkaitan)
Keluarga angkat / jagaan keluarga terdekat Ibu dan bapa kandung
D. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA NAMA BAPA :
NO. KAD PENGENALAN : PEKERJAAN : NO. TELEFON : PENDAPATAN BULANAN* :
RM 0 – RM 500 RM 501 – RM 1000 RM 1001 – RM 1500 RM 1501 – RM 2000 RM 2001 – RM 2500 RM 2501 – RM 3000 Lebih RM 3000
BIL. TANGGUNGAN* :
>10 5–9 1–4
STATUS KESIHATAN* :
Mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU sama ada bapa atau seorang daripada penjaga Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri sama ada bapa atau seorang daripada penjaga Sihat
E. MAKLUMAT IBU NAMA IBU :
NO. KAD PENGENALAN : PEKERJAAN : NO. TELEFON : PENDAPATAN BULANAN* :
RM 0 – RM 500 RM 501 – RM 1000 RM 1001 – RM 1500 RM 1501 – RM 2000 RM 2001 – RM 2500 RM 2501 – RM 3000 Lebih RM 3000
STATUS KESIHATAN* :
Mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri Sihat
F. MAKLUMAT AKADEMIK SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)** TAHUN SPM
Bahasa Melayu
Sains
Kimia
Bahasa Inggeris
Matematik
Biologi
Perdagangan
Sejarah
Fizik
Bahasa Arab Tinggi / Bahasa Arab Komunikasi / Bahasa Arab
Tasawwur Islam
Ekonomi Asas
Pendidikan Al-Quran dan As-Sunnah
Prinsip Akaun
Pendidikan Syariah Islamiyah
Pendidikan Islam
DIPLOMA/STPM/MATRIKULASI/STAM/ASASI**
NAMA INSTITUSI/ SEKOLAH
MUET :
DIPLOMA/STPM/ MATRIKULASI/STAM/ASASI
TAHUN
BAND
TAHUN BERGRADUASI/ TAMAT PENGAJIAN
1
2
3
GRED/PNGK
4
5
6
TAHUN
G. PENGAKUAN Sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA (USIM) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu dan tidak benar. Tandatangan Pemohon:
Tarikh :
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga:
Tarikh :
* Sila tandakan () yang mana berkenaan **Gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi
H. PENGESAHAN PERMOHONAN Pengesahan ini boleh dilakukan oleh pihak Institusi / Sekolah / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional / Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung. Jawatan : Nama : No. Kad Pengenalan: No. Telefon Bimbit: Tarikh : Ulasan :
Tandatangan/Cop:
SENARAI PROGRAM PENGAJIAN SARJANA MUDA DENGAN KEPUJIAN, USIM
BIL
KOD PROGRAM
TEMPOH PENGAJIAN (TAHUN)
Sarjana Muda Pengajian Quran dan Sunnah dengan Kepujian Sarjana Muda Pengajian Quran dengan Multimedia dengan Kepujian
QI05 QI10
4 4
Sarjana Muda Pengajian Sunnah dengan Pengurusan Maklumat dengan Kepujian
QI11
4
QI05(DQ)
3
Sarjana Muda Da’wah dan Pengurusan Islam dengan Kepujian Sarjana Muda Kaunseling dengan Kepujian Sarjana Muda Komunikasi dengan Kepujian
QI07 QA19 QA02
4 4 4
Sarjana Muda Pengajian Akidah dan Agama dengan Kepujian Fakulti Syariah dan Undang-undang
QI13
4
Sarjana Muda Syariah Undang-Undang dengan Kepujian Sarjana Muda Fiqh dan Fatwa dengan Kepujian Fakulti Pengajian Bahasa Utama
QL04 QI08
5 4
Sarjana Muda Bahasa Arab dan Komunikasi dengan Kepujian Fakulti Sains dan Teknologi
QB05
4
Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Bioteknologi Makanan)
QG07
4
Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Sains Aktuari dan Pengurusan Risiko)
QS10
4
Sarjana Muda Sains Komputer dengan Kepujian (Keselamatan dan Jaminan Maklumat)
QC13
4
Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Matematik Kewangan) Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Teknologi Kimia Industri)
QS43 QS21
4 4
Sarjana Muda Sains dengan Kepujian (Fizik Gunaan) Sarjana Muda Kejuruteraan dengan Kepujian (Kejuruteraan Elektronik) Fakulti Ekonomi dan Muamalat
QG00 QK86
4 4
Sarjana Muda Pentadbiran Muamalat dengan Kepujian Sarjana Muda Pemasaran (Perkhidmatan Kewangan) dengan Kepujian Sarjana Muda Perakaunan dengan Kepujian
QP21 QE06 QE02
4 4 4
Sarjana Muda Pentadbiran dan Hubungan Korporat dengan Kepujian Sarjana Muda Perbankan dan Kewangan Islam dengan Kepujian
QP49 QE23
4 4
FAKULTI DAN PROGRAM Fakulti Pengajian Quran dan Sunnah
1
Sarjana Muda Pengajian Quran dan Sunnah dengan Kepujian secara Kerjasama USIM dengan Darul Quran, JAKIM (Kemasukan terhad kepada lepasan Diploma Darul Quran, JAKIM sahaja) Fakulti Kepimpinan dan Pengurusan 2
3
4
5
6
