Sborník abstrakt sesterská sekce Hradec Králové Univerzita Hradec Králové 11.–12. dubna 2014 celostátní konferenci pořádá Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové a Česká asociace sester
S01 Diagnostické limity plicních nemocí v těhotenství - skutečné versus zbytečné obavy Růžičková Kirchnerová O., Teřl M. PNE Klinika FN Plzeň Rozbor postupů a omezení diagnostiky plicních nemocí v těhotenství se zaměřením na zobrazovací metody. Výčet a rozdělení nejčastěji používaných zobrazovacích metod (bez radiační zátěže a s různou mírou radiační zátěže, problematika použití kontrastních látek).
Použití vyšetřovacích metod s radiační zátěží bývá provázeno velkými obavami ze strany matky a mnohdy i ošetřujících zdravotníků. Zásadní v těchto situacích se jeví dostatečná a v případě matky i přiměřeně srozumitelná informovanost.
S02 Astma v těhotenství Kašáková E. Lerymed s.r.o., Oddělení respiračních nemocí, Praha Alergická onemocnění a astma jsou nejčastější chronická onemocnění v těhotenství. Asi 1214 % těhotných žen má astma. Průběh astmatu se během těhotenství může zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněný. Tíže astmatu se mění v těhotenství asi u dvou třetin žen. Těžší astma má tendenci se během těhotenství zhoršit, zatímco lehčí formy astmatu zůstávají nezměněné nebo se zlepší. Vliv těhotenství na astma mizí do tří měsíců po porodu a tíže astmatu se obvykle vrací do původního stavu (u 75 % žen), v jakém bylo před těhotenstvím. Nekontrolované astma může mít nepříznivý účinek na plod i na nastávající matku. Zvyšuje se perinatální mortalita, může dojít ke zpomalení růstu či předčasnému porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. U matky může nekontrolované astma způsobit preeklampsii, hypertenzi, zvracení, vaginální krvácení a je zvýšené riziko císařského řezu. Cílem léčby těhotné pacientky s astmatem je zajistit optimální léčbou jeho kontrolu a tak zajistit podmínky pro normální vývoj dítěte. U většiny léků používaných k léčbě astmatu a alergické rýmy je jen malý předpoklad zvýšeného rizika nežádoucích účinků léků pro plod. Medikamentózní léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo něj. Základem léčby jsou inhalačně podávané kontrolující antiastmatika a podle potřeby úlevová antiastmatika. Pro efektivní vedení léčby je důležité objektivní měření a monitorování plicních funkcí matky a stavu dítěte. Je třeba vyloučit spouštěče astmatu, samozřejmostí je nekouřit, nevystavovat se expozici alergenů a předcházet infektům. Nutná je včasná léčba exacerbací astmatu. Exacerbace je třeba léčit agresivně, aby se odstranilo riziko fetální hypoxie. V péči o astma v těhotenství je nezbytná spolupráce mezi astmatologem, gynekologem a praktickým lékařem. Nastávající maminka, pokud má astma pod kontrolou, by měla 1x za tři měsíce navštívit astmatologa a pokud astma není pod kontrolou nebo je pod částečnou kontrolou častěji. Cílem léčby astmatu je udržení normálních nebo téměř normálních plicních funkcí, bez příznaků astmatu. Astmatička by si měla i v těhotenství udržet běžné aktivity. K efektivitě léčby velkou měrou přispívá edukace. Před početím a během celého těhotenství je potřeba zdůraznit bezpečnost nejmodernější léčby. Největší riziko pro matku a plod představuje nekontrolované astma. Hlavní snahou edukace je nepřerušit, neredukovat, neodmítat medikaci v obavě o dítě a spolupracovat s rodinou a ostatními zdravotníky. K porodu je nutná příprava, především recentní spirometrie a písemné doporučení astmatologa pro gynekologa, pokud by během porodu nastaly komplikace astmatem. Všechny léky včetně systémových kortikoidů užité k léčbě astmatu jsou bezpečné i při kojení. Na závěr prezentace jsem připravila kazuistiku naší pacientky.
S03 Empyém u gravidní pacientky – kasuistika Duchoňová, B. Plicní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Kazuistika se věnuje 22-leté pacientce, ve 30. týdnu gravidity, o které pacientka nevěděla. Pacientka přeložena z okresní nemocnice pro dušnost a kašel. Pro pravostrannou pneumonii s CRP 300 mg/l a Sat 92 – 93 % bez O2 přijata na plicní JIP. Dle gynekologa bez známek hypoxie plodu. Pacientka pro graviditu izolována. Dle UZ zjištěna hustě septovaná tekutinová kolekce. Punkcí potvrzen empyém, následně zadrénována bez komplikací. Hospitalizace komplikována nozokomiální močovou enterokokovou infekcí. Od 16. 12. zahájeno podávání streptokinázy do drénu, bez komplikací. Gynekologem pravidelně kontrolován stav matky i dítěte. Efekt léčby jen částečný, proto 19. 12. zaveden druhý drén do apikální kapsy vpravo. Opět aplikace streptokinázy do drénů s dobrým efektem. Po poklesu výdeje z drénů postupně extrahovány bez komplikací. Pacientka po gynekologickém vyšetření propuštěna v dobrém stavu, bez respirační insuficience (sat 98% bez O2) do ambulantní péče.
S04 Péče o pacientku po císařském řezu na JIP – kasuistika Kollarová J. Plicní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Nejenom těhotenství, ale stav těsně po porodu je situace, se kterou se běžně sestry na plicním oddělení nesetkávají. Na Plicní klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové (FNHK) byly v roce 2013 hospitalizovány pouze dvě těhotné pacientky. Obě ve vážném stavu vyžadující invazivní intervenci. Kasuistika se věnuje 30-leté pacientce, v 36. týdnu těhotenství, která byla přijata pro pleuropneumonii. Stav pacientky velmi rychle progredoval a již druhý den po přijetí vedl k ukončení těhotenství z vitální indikace. Bezprostředně po císařském řezu byla pacientka drénována a přeložena zpět na JIP Plicní kliniky FNHK. Průběh hospitalizace byl komplikován nejenom stavem těsně po císařském řezu, ale i rozvojem malnutrice a lymfedému dolních končetin. Pacientka byla propuštěna v kompenzovaném stavu po 22 dnech hospitalizace. Cílem prezentace je přiblížit náročnost péče o nemocnou těsně po porodu, u které vedle běžné intenzivní péče o pneumologickou pacientku, nastupuje i péče o rodičku.
S05 Komunikace s pacienty v intenzivní péči Rausová L. Klinika nemocí plicních a TBC JIP, LF MU a FN Brno Úkolem mojí přednášky je připomenout důležitost komunikace ve zdravotnictví a specifika komunikace v intenzivní péči. Komunikace je základní složkou lidské existence a doprovází každého z nás po celý život. Je součástí osobního i profesionálního života každého člověka. Patří mezi nejdůležitější složky lidského jednání a konání. Komunikace ve zdravotnictví je velmi důležitá, ale přesto velmi často podceňována. Sestra si musí uvědomit, že je pro pacienta v nemocnici často nejbližším člověkem, jeho psychickou oporou a tím, na koho se pacient nejčastěji obrací se svými otázkami, obavami a problémy. Proto potřebuje dobře ovládat i komunikační dovednosti, aby tuto roli co nejlépe zvládala. V úvodu přednášky připomenu základní rozdělení komunikace: verbální a neverbální. Dále zdůrazním zásady správné komunikace, protože ani ta nejlepší, nejšikovnější sestra nedosáhne při ošetřování nemocných takového úspěchu, jakého by chtěla, pokud neumí správně komunikovat se svými pacienty. Poté se zaměřím na komunikaci s pacienty v intenzivní péči. Na JIP jsou často hospitalizováni pacienti, kteří vyžadují speciální formu komunikace již z důvodu určité diagnózy. Například zcela specifickou skupinu tvoří nemocní, kteří jsou při vědomí, ale mají dýchací cesty zajištěny endotracheální rourkou nebo tracheostomickou kanylou. U těchto pacientů je možné využít celou řadu komunikačních technik. Závěrem rozeberu důležitost komunikace s rodinou nemocného. Protože nemoc nikdy nezasáhne jenom pacienta, ale také celou rodinu. Většina příbuzných má zájem přispět k uzdravení či zlepšení kvality života svého blízkého, jen neví jak.
S06 Pneumotorax Rutarová Š. Klinika nemocí plicních a TBC JIP, FN Brno a LF MU Cílem prezentace je přiblížit posluchačům téma Pneumotoraxu. Informace jsem čerpala z odborné literatury a z praktických poznatků naší kliniky. Problematika tohoto onemocnění je více než častá a její znalost je pro sestry při péči o pacienty na plicních odděleních klíčová. Což je hlavní důvod, proč jsem si zvolila toto téma. Pneumotorax jsem rozdělila do dvou částí, a to teoretické a praktické. V teoretické části jsem uvedla rozdělení pneumotoraxu na spontánní (primární, sekundární), dále iatrogenní, traumatický, otevřený, zavřený a přetlakový (tenzní) pneumotorax. Zde se zabývám zejména klinickým obrazem, diagnostikou a léčbou. V rámci léčby jsem popsala, jak konzervativní možnosti, tak i chirurgické řešení. V praktické části se snažím přiblížit postup terapie na naší klinice, poukázat na vybavení (drenážní systémy), které nám slouží pro léčbu pneumotoraxu. V této práci se také zabývám komplikacemi, které se během léčby mohou vyskytnout. Jelikož jsou komplikace při tomto onemocnění časté, cítila jsem potřebu tuto problematiku více rozvinout. Nezapomínám uvést i příklady prevence, jak se člověk může vyvarovat tomuto onemocnění. Myslím, že toto téma je více než poutavé a mohu jen doufat, že moje práce poslouží jako materiál, ze kterého si každý s sebou odnese něco zajímavého a pro něj poučného.
S07 Naše zkušenosti s hrudní drenáží Bobovská I. Plicní odd. KNTB Zlín, a.s., bronchoskopický sál Cíl práce Cílem prezentace je představit problematiku ošetřovatelské péče a asistence sestry při hrudních drenážích. Hrudní drenáž je invazivní výkon, při kterém se zavádí hrudní drén do pohrudniční dutiny. Nejčastější indikací k hrudní drenáži bývá rozsáhlý fluidothorax , empyem, pneumothorax. Méně častými indikacemi jsou hemothorax a fluidopneumothorax. Za poslední 2 roky jsme na našem pracovišti provedli 190 hrudních drenáží. Fluidothorax byl drénován v 79 případech, empyem v 63 a PNO v 40 případech. Další část přednášky se věnuje jednotlivým indikacím k hrudní drenáži, přípravě pomůcek, asistenci sestry u výkonu, drenážním systémům, ošetřovatelské péči o hrudní drény (např.proplachy hrudních drénů u komplikovaných empyémů) a edukaci pacienta.
S08 Neinvazivní plicní ventilace na JIP Plicní kliniky Grundová J. Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Za rok 2013 jsme ventilovali 100 pacientů. Cílem této přednášky bylo zjistit, kolik pacientů jsme ventilovali neinvazivně, u kolika pacientů jsme využili invazivní ventilaci. U ventilovaných pacientů jsme se zaměřili na diagnózu při příjmu, celkovou dobu a úspěšnost ventilace. Sledovali jsme věk, pohlaví, počet hodin ventilace, celkovou dobu hospitalizace a počet dnů hospitalizace na JIP. Zaměřili jsme se na hodnoty acidobazické rovnováhy v první den ventilace a porovnali jsme je s hodnotami z druhého dne ventilace. Hodnotili jsme také nutriční parametry, rozdělili jsme pacienty dle diety, váhy, výšky, hodnot podkožního tuku měřený kaliperem.
S09 Bronchologie na Pneumologické klinice jako součást multidiciplinární péče Martínková M., Martinů M. Pneumologická klinika TN Krč Stručná historie Pneumologické kliniky po sloučení s plicním odd. Veleslavín a TRN léčebny v Prosečnici. Spektrum poskytované léčebné a rehabilitační péče na Pneumologické klinice pro celou Českou republiku. Bronchoskopie v TN - bronchoskopie flexibilním bronchoskopem, indikace k akutní bronchoskopii. Multidiciplinární spolupráce Pneumologické kliniky - spektrum klinik kde poskytujeme akutní bronchoskopickou péči.
S10 Intervenční bronchologie Typy stentů standardně používaných na Pneumologické klinice a jejich vývoj Martínková M., Martinů M. Pneumologická klinika TN Krč
Indikace k intervenční bronchoskopii rigidním bronchoskopem Stenózy - možnosti léčebných postupů při stenóze -silikonové stenty používané na pneumologické klinice -nové možnosti ve vývoji stentů - biodegradabilní materiál nově konstruován pro stenty do dýchacích cest Kazuistika pacienta s biodagradabilním stentem
S11 Naše zkušenosti s endobronchiálními chlopněmi Hýsková Z. Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové Endobronchiální volum-redukce (BVR) spočívá v bronchoskopickém zavedení chlopně do průdušek a používá se u pacientů s CHOPN, kteří mají těžkou formu emfyzému plic. Tímto intervenčním bronchoskopickým zákrokem se pacientům mimo jiné zlepší plicní funkce, zvýší se možnosti jejich denních aktivit a zvýší se tolerance fyzické námahy. BVR se může indikovat pacientům s fenotypem plicního emfyzému, kteří nejsou schopni a/nebo ochotni podstoupit chirurgické metody léčby (bulektomii a LVRS). BVR nemá věkové omezení, není omezena na horní laloky a pro její úspěch je nutné posouzení přítomnosti kolaterální ventilace pomocí systému Chartis. Nepochybnou výhodou BVR je minimální invazivita výkonu a rychlá pooperační rekonvalescence. Zkušenosti a výsledky BVR na našem pracovišti i celkově v ČR jsou zatím v porovnání s chirurgickými metodami poněkud méně výrazné, jde ale o nově se rozvíjející techniku, která je pro pacienta méně zatěžující. Na závěr je vhodné poznamenat, že i přes slibné výsledky mají výkony bronchoskopické volum-redukce méně důkazů než LVRS, kterou je stále nutno považovat ze volum redukující metodu první volby.
S12 Bronchoalveolární laváž poněkud nevšední Zelenková J. Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha, Česká republika Nestává se často, že by po léčbě nějakého našeho pacienta následovala tisková konference a psalo se o naší klinice v tisku. Vše začalo 4.3.2013 přijetím 44 leté pacientky I.F. k hospitalizaci. V rodině udávala pouze rozedmu plic u babičky, žije s přítelem a dcerami v rodinném domku, chovají králíky, psy a slepice. Pracuje jako manipulační dělník v depu, ve velmi prašném prostředí. Kouřila 25 let, 20 cigaret/den do května 2012 (9 000 krabiček cigaret). Poslední rok dušnost, v dubnu 2012 jí byla v nemocnici v Českých Budějovicích stanovena dg. plicní alveolární proteinóza. Při tomto vzácném onemocnění dochází k hromadění lipoproteinových hmot v alveolech, což omezuje výměnu dýchacích plynů a vede k dechové nedostatečnosti a posléze k selhání funkce plic. 90% onemocnění je autoimunitního původu. Od roku 1963 se používá v léčbě této nemoci bronchoalveolární laváž, v posledních letech spolu s dalšími terapeutickými metodami. Pacientce byla provedena bronchoalveolární postupná laváž v červnu 2012, ze vzorku pozitivita na aviární mykobakteriózu. Další laváže v srpnu, září a říjnu 2012 – bez podstatného efektu. Byl jí schválen koncentrátor kyslíku domů. Na Pneumologickou kliniku do motolské nemocnice byla odeslána ke zvážení transplantace plic. Při přijetí byla dušná, bolesti kloubů VAS 6/10, BMI 28 (161 cm, 75 kg), P 107, TK 147/105, SaO2 79%, T 36,40 C. Byla indikována k vysokoobjemové plicní laváži. Stav pacientky byl tak závažný, že nebylo možno provést laváž běžnou technikou, při které nemocný dýchá jednou plící, zatímco druhá je vyplachována. K zajištění dostatečného okysličování krve byla indikována podpora venovenózní mimotělní membránovou oxygenací (v-v ECMO), při které se krev odčerpává z dolní duté žíly, v přístroji se okysličuje a vrací se zpět do horní duté žíly. Provedeno s podporou antibiotické profylaxe Sefotac 3x2g. Konziliární interní vyšetření popisuje mírné pravostranné srdeční selhání. 7.3.2013 byla v 7,00 hod odvezena se sanitářem, sestrou a 40 litry fyziologického roztoku na operační sál. Zde v 8,30 hod zahájena anestezie, pacientka intubována, provedena kontrola polohy katétru a těsnosti manžety vodní zkouškou. Poté katetrizována centrální žíla na krku, připraveny dva centrální vstupy na krku – 1x obyčejný a 1x velkoobjemový. Připraven set na ECMO (80 000 Kč), provedeno jícnové ECHO ke kontrole polohy elektrod, zaveden port do vena jugularis a vena femoralis. Pacientka je polohována na bok, vyplachuje se horní strana. Stále se ohřívají nové vaky s fyziologickým roztokem na 370 C. Po naplnění levé strany 1 litr F 1/1, fyzioterapeut provádí 4 minuty poklepovou masáž zpředu i zezadu. Poté je pacientka sklopena do Trendelenburgovy polohy, samospádem odtéká žlutobílá tekutina s hojným množstvím vloček. To se opakuje do množství 15 litrů. Zůstalo neodčerpáno 470 ml. Totéž se opakuje na druhé straně plic, tentokrát se 13 litry F 1/1. Zde zůstává neodčerpáno 320 ml. Na závěr odsát zbylý fyziologický roztok. Poslední porce odsáté tekutiny mají barvu čirou, lehce opaleskující. Výkon trval 9 hodin, na sále pracoval anesteziolog, broncholog, perfuziolog , asistovaly bronchologické sestry pneumologické kliniky. Pacientka převezena na KARIM, zde komplikace vzniklým PNO tenzního charakteru s hemodynamickou odezvou a poklesem diurézy. ECMO ukončeno po 2 dnech bez komplikací. 9. den extubována, 10. den odstraněn hrudní drén, 12. den překlad na JIP pneumologie. Při příjmu má pacientka na patě dekubitus 3x3 cm, zahájena péče . Pacientka unavená, postupně posazována do křesla, 19. den přeložena na standardní stanici, 22. den dimise.
21.10.13 progrese nálezu na rtg i mírné zhoršení námahové dušnosti, přijata opět k laváži levé plíce (10 l F1/1), provedena 24.10., poté návrat z KARIM 26.10. na JIP pneumologie, 28.10. překlad na standardní stanici. Laváž pravé plíce pak provedena 1.11. (10 l F1/1), následoval překlad na KARIM, 3.11. zpět na JIP pneumologie, 5.11. překlad na standardní stanici, 7.11. dimise. Tyto dvě velkoobjemové laváže mohly být provedeny jen v celkové anestezii, bez pomoci ECMO, protože pacientka byla po prvním zákroku v mnohem lepší kondici, nepotřebovala 6l O2/ min jako při první hospitalizaci. Pacientka je velmi disciplinovaná, ale před každým výkonem byla velmi úzkostná, personál se jí velmi věnoval po psychické stránce, a po návratu na kliniku zase pomáhal získat rehabilitací s pacientkou svalovou sílu, zajištění nutrice, a hlavně podporu v optimismu. Genetické vyšetření prokázalo, že se jedná o získanou formu alveolární proteinozy, etioautoimunní, s účastí faktorů zevního prostředí. Bylo doplněno imunologické vyšetření v laboratoři v USA. V séru pacientky byly prokázány protilátky proti cytokinu GM-CSF (granulocyte/macrophage colony-stimulating factor), což potvrdilo autoimunitní původ onemocnění (tento cytokin je nezbytný pro stimulaci makrofágů, které odbourávají plicní surfaktant, pokud je GM-CSF nedostatek, surfaktant se hromadí v alveolech, což je podstatou choroby). Z toho vychází další plánovaná léčba, při které bude inhalačně podáván preparát Leukine (rekombinantně připravený GM-CSF). Tato terapie by měla nahradit opakované laváže, které jsou pro pacientku zatěžující. Plicní alveolární proteinóza byla poprvé popsána v roce 1958, vyskytuje se pouze u 6 lidí/ milion. Proto není metoda laváže zatím plně standardizovaná. Celosvětově je laváží celých plic s podporou mimotělního oběhu popsáno okolo 10, takže v měřítku celého světa, je zákrok provedený ve FN v Motole unikátní. Celý devítihodinový výkon autorka dokumentovala na operačním sále, v prezentaci bude tedy bohatá fotodokumentace.
[email protected]
S13 Astma u obézního pacienta po bariatrické operaci – kazuistika Macháčková M. Lerymed spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha Obezita se nyní řadí mezi rizikové faktory pro vznik astmatu a astma je u obézních pacientů obtížněji kontrolováno. Příčinou mohou být i častější komorbidity, jako je syndrom spánkové apnoe, gastroezofageální reflux, diabetes mellitus, hypertenze a další. U obézních nemocných je pozorována menší klinická odpověď na inhalační kortikosteroidy, ale přesto u nich zůstává léčba inhalačními kortikosteroidy základem léčby astmatu. Respirační symptomy spojené s obezitou mohou astma imitovat a pak je zvlášť důležité potvrdit diagnózu astmatu. Redukce tělesné hmotnosti zlepšuje kontrolu nad astmatem, zlepšuje funkci plic a redukuje potřebu medikace. Redukce hmotnosti by měla být součástí léčebného plánu. Nejčastěji používaným ukazatelem pro nadváhu či obezitu je BMI (index tělesné hmotnosti). Index, který se spočítá vydělením hmotnosti daného člověka druhou mocninou jeho výšky, je automaticky generován softwarem počítače při spirometrickém vyšetření, je používán jako indikátor podváhy, normální tělesné hmotnosti, nadváhy a obezity. Z hlediska zdravotních rizik, která z nadměrné hmotnosti vyplývají, je nutné rozlišit, kde se nadbytečný tuk v těle nejvíce hromadí. Z hlediska astmatu a i metabolických poruch je nejrizikovější tzv. břišní (abdominální) obezita, kterou lze kvantifikovat změřením obvodu pasu pomocí certifikovaného měřidla podobnému krejčovskému metru. Podle rozložení tuku v těle rozeznáváme dva typy obezity. První je ženský (gynoidní), kdy se tuk přednostně ukládá v oblasti hýždí a stehen, takzvaný tvar hrušky. Druhý typ obezity je mužský (androidní), kde je tuk nahromaděn zejména v oblasti břicha, takzvaný tvar jablka. Z hlediska zdravotních komplikací je závažnější mužský typ obezity, protože tuk v břiše je více metabolicky a prozánětlivé aktivní. Abdominální obezita u osob ženského pohlaví je pro vznik a průběh astmatu rizikovější, než u osob mužského pohlaví. Při léčbě obezity pacient nejprve podstoupí komplexní konzervativní léčbu, která by měla trvat minimálně 3 až 6 měsíců. V případě neúspěchu konzervativní léčby, nebo následovného jojo efektu, je možné za předpokladu souhlasu obezitologa, psychologa a specializovaného bariatrického chirurga uvažovat o chirurgické léčbě obezity. Pro bariatrickou operaci musí být splněna váhová kritéria. Nepostradatelná je motivace nemocného a jeho schopnost celoživotně spolupracovat s bariatrickým chirurgem. Mezi bariatrické operace prováděné v ČR patří bandáž žaludku, sleeve resekce žaludku, žaludeční bypas a plikace žaludku. Kromě chirurgické léčby obezity existují ještě endoskopické metody, jako intragastrický balón, endobarrier a aspirační terapie. Obezita je stejně tak, jako astma nemoc na celý život a bez aktivní účasti pacienta nelze od žádné léčby obezity očekávat optimální výsledek. Pacient musí doživotně změnit své stravovací návyky, nepřejídat se a dbát na fyzickou aktivitu. Kazuistika pacientky z našeho oddělení vypovídá o letitém boji mladé ženy s astmatem a obezitou a to jak před bariatrickou operací tak i po ní.
S14 Cystická fibróza Šímová Š. Klinika nemocí plicních a TBC JIP, FN Brno a LF MU Cílem prezentace je přiblížit posluchačům téma cystické fibrózy. Jde o genetické onemocnění, které postihuje nejen plíce, ale zasahuje i do celého organismu. Do nedávné doby, byla cystická fibróza onemocněním dětského věku (nemoc „zakletých dětí“). V uplynulých 65 letech se výrazně změnila její prognóza. Zatímco po skončení 2. Světové války umírala většina dětí v kojeneckém věku, dnes přežívá 50% nemocných až do dospělosti (přibližně do věku 35 let). Malá informovanost o nemoci v naší populaci znesnadňuje život nemocného i jeho rodinám. Proto jsem cítila potřebu vytvořit tuto prezentaci, a poskytnout důležité a zajímavé informace o tomto onemocnění. Cystická fibróza je onemocnění, které vyžaduje nejen odbornou lékařskou péči, ale také kvalitní a specifickou péči ošetřovatelskou. Svoji práci jsem rozdělila do dvou částí. Teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývám charakteristikou onemocnění, genetickými predispozicemi, systémy ovlivněnými cystickou fibrózou, patofyziologií, průběhem onemocnění, jeho příznaky, diagnostikou a terapií. V neposlední řadě jsem považovala za důležité zmínit i výživu u takto nemocných pacientů, která může výrazně ovlivnit prognózu i kvalitu života. V závěru nesmím opomenout na téma transplantace plic, které je také součástí mé práce. Zde věnuji samostatnou kapitolu její problematice, provedení i kontraindikací a tím mohu navázat na samotnou prognózu cystické fibrózy. Praktickou část tvoří kazuistika pacienta ve věku 25 let, kterému byla CF diagnostikovaná již ve třech letech. Věřím a doufám, že cystická fibróza bude v budoucnu stále diskutovanějším tématem. Pacienti s touto diagnózou si zaslouží naši pozornost a pomoc.
S15 Péče o pacienta s Wegenerovou granulomatózou Dvořáčková D. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno Wegenerova granulomatóza je autoimunitní onemocnění, které patří mezi vaskulitídy. Je spojena s postižením dýchacích cest a ledvin. Nemoc je relativně vzácná, ročně se objeví u několika desítek lidí. Příčinu autoimunitního zánětu neznáme. Předpokládá se jako u jiných podobných chorob vliv nějakého infekčního zánětu, po jehož potlačení se imunitní systém chybně přenastaví a začne poškozovat vlastní tkáně. Podstatou autoimunity u WG jsou zejména protilátky ANCA, které jsou zaměřeny proti obsahu buňky bílých krvinek, jejichž reakce pak způsobuje v těle záněty. U Wegenerove granulomatózy nacházíme tzv. granulomy, které by se daly popsat jako zánětlivé uzly. Nejvíce postiženy jsou dýchací cesty a ledviny. V počátku je patrné zejména postižení dýchacích cest a plic. Často se vytváří vředovité léze v dutině nosní, postupně se objeví kašel, hemoptýza, bolest na hrudi a dušnost. Postižení ledvin se projeví přítomností bílkoviny nebo krve v moči. Může dojít k selhávání ledvin. K celkovým příznakům patří hubnutí, noční pocení, bolesti svalů, kloubů, únava. Někdy mohou být postiženy jen dýchací cesty, ledviny jsou v pořádku. Tato forma má lepší prognózu. Určit dg. je obtížné. Lze pojmout podezření při výše zmíněných příznacích poukazujících na kombinované postižení dýchacích cest a ledvin. Bývá zvýšené CRP. Poruchy funkce ledvin zjistíme z odběrů krve a moči. Z krve je důležité vyšetření na přítomnost ANCA protilátek, které jsou pro pokročilejší formy nemoci typické. Nezastupitelnou úlohu má biopsie, často se provádí biopsie ledviny. Léčba je závislá na průběhu a rozsahu choroby. Užívají se léky tlumící imunitní systém (kortikoidy, cyklofosfamidy a pod). Léčba je dlouhodobá, během měsíců se dávky léků postupně snižují. Nemoc má tendenci se po ukončení léčby vracet, proto se obvykle trvale podává malá dávka některého z výše zmíněných léků. V současné době se zkoumají možnosti biologické léčby. I přes usilovnou terapii je úmrtnost na Wegenerovu granulomatózu vysoká a choroba má špatnou prognózu. Ošetřovatelská péče o pacienta s Wegenerovou granulomatózou si vyžaduje holistický přístup v péči o pacienta. Zaměřujeme se nejen na fyzické projevy onemocnění, ale také na oblast psychickou a sociální. Pacient se musí vyrovnat s faktem dlouhodobé nemoci, která mu změní dosavadní způsob života a řebříček životních hodnot. Ošetřovatelská péče se zaměřuje na řešení problémů v oblasti soběstačnosti, duševního stavu (deprese), plicních projevů (dušnost, kašel, hemoptýza), ledvinových projevů (otoky), bolesti, infekčních komplikací.
S16 Plicní postižení v revmatologii Valášková E. Plicní klinika FNHK Systémová onemocnění pojiva jsou onemocnění charakterizovaná autoimunitním procesem postihujícím více orgánů nebo orgánových systémů. Jedním z nich může být postižení plic. Nejvyšší procento plicního postižení se nachází u systémové sklerodermie, dále se vyskytují u Sjögrenova syndromu, revmatoidní artritidy, systémového lupus erytromatodes, idiopatických zánětlivých myopatií a systémových vaskulitid. V případě plicní manifestace může docházet k difúznímu krvácení do plicních sklípků – difuzní alveolální hemoragie, bývá spojeno s vysokou mortalitou. Kazuistika popisuje případ 34 letého nemocného s intersticiálním plicním procesem. V minulosti pacient prodělal plicní embolii, byl prokázán trombofilní stav, způsobený přítomností antifosfolipidového syndromu. Pacient sledován na revmatologii pro systémové onemocnění pojiva a byl přijat k provedení bronchoskopie. Při výkonu zjištěna difuzní alveolární hemoragie. Nemocný byl léčen vysokými dávkami glukokortikoidů i.v. Léčba byla komplikována rozvojem pneumocystové infekce plic. Naše kasuistika dokumentuje průběh závažného plicního postižení v rámci autoimunitního procesu.
S17 Paliativní sestra v domácím a nemocničním prostředí Michlová A. Domácí hospicová péče, Oblastní charita Hradec Králové Jednotka intenzivní péče, Plicní klinika FNHK, Hradec Králové, Česká republika Zamyšlení se nad srovnáním paliativního přístupu v nemocničních zařízeních a v domácí hospicové péči není zcela možné, protože bychom porovnávali služby, které byly původně zřízeny k jinému účelu. Nicméně postupem doby dochází ke změnám skladby pacientů, jak na standardních, tak na akutních lůžkách a čím dál tím častěji se i tam setkáváme s nevyléčitelně nemocnými a umírajícími. A tak jak se v dnešní době očekává flexibilita od každého zaměstnance či žadatele o práci, tak bychom se měli zamyslet, zda by neměla být samozřejmostí i flexibilita mezi přístupem léčebným a paliativním. Na druhou stranu nemůžeme od všech pacientů očekávat, že chtějí ukončit léčbu, dožít doma a snažit se smířit s prognózou. Někteří pacienti chtějí bojovat až do konce a pokračovat v aktivní léčbě. Toto rozhodnutí by však mělo vzejít z přání plně informovaného pacienta a ne pouze z rozhodnutí lékaře. Paliativní péče musí být vždy individuální a vycházet z holistického přístupu k nemocnému. Paliativní péči rozlišujeme obecnou a specializovanou. Základní role zdravotní sestry je stejná jak v obecné, tak i specializované paliativní péči. Naším cílem by mělo být vyloučit bolest a zmírnit utrpení, věnovat pozornost všem potřebám nejenom biologickým, zajistit klidné a důstojné prostředí, komunikovat s pacientem i s jeho rodinou, motivovat pacienta, psychická podpora a také vést ostatní kolegy k empatickému jednání. Každé nemocniční zařízení by mělo být schopno poskytnout obecnou paliativní péči. Pro poskytování paliativní péče v nemocničním zařízení, je třeba několik základních předpokladů. Mezi tyto předpoklady patří dobrá motivace jednotlivých členů týmu, spolupráce a jednotná koncepce principů péče, informovanost a vzdělávání se v této oblasti, vytvoření optimálního prostředí, stanovení kompetencí jednotlivých členů týmu, zajištění reflexe práce, prevence stereotypu a syndromu vyhoření v týmu. Naopak mezi výrazné překážky v poskytování paliativní péče v nemocničních zařízeních patří zakořeněný postoj o nepodstatnosti odhalení nutnosti paliativního přístupu u konkrétního pacienta, nízká motivace a nedostatečné fungování multidisciplinárního týmu, nekvalitní a nedostatečné vzdělání zdravotníků v této sféře a malé komunikační dovednosti. V neposlední řadě také většinou i nevhodné dispoziční řešení jednotlivých oddělení a klinik. Specializovaná paliativní péče je poskytována v mobilních a lůžkových hospicích, které jsou zřizovány za účelem důstojné péče o nevyléčitelně nemocné. Dále by také měly fungovat ambulance paliativní medicíny, denní stacionáře a oddělení paliativní péče. Těchto zařízení je zde stále veliký nedostatek, oproti zvyšujícímu se počtu nevyléčitelně nemocných. Domácí hospicová péče patří ve světě mezi nejrozšířenější formy specializované paliativní péče. Oproti světovému principu, v České republice nacházejí mobilní hospice své uplatnění a především pochopení odborné veřejnosti až v posledních letech. Avšak překážky v návaznosti péče o nevyléčitelně nemocné stále trvají. Mezi hlavní překážky patří neukončení aktivní léčby a progrese onemocnění i přes vyčerpání všech možností léčby, nedostatečná informovanost lékařů o náplni práce týmu mobilního hospice, dále také mylné srovnávání paliativní péče s eutanazií. Další významnou překážkou může být strach rodiny, zda psychicky i fyzicky zvládnou péči o nevyléčitelně nemocného člena rodiny. V rámci multidisciplinárního týmu domácí hospicové péče, jsme schopni řešit všechny nežádoucí stavy, které obtěžují nemocného a uspokojovat tak všechny jeho potřeby. Jako zdravotní sestry uplatňujeme v domácím prostředí stejné ošetřovatelské postupy jako v nemocničních zařízeních. V domácím prostředí ve spolupráci s péčí rodiny, provádíme péči odbornou, např. péči o port, zavedení a péči o permanentní močové katétry, péči o různé typy stomií, péči o drény, o žaludeční sondu, péči o rány. V domácím prostředí jsme schopni provádět např.: oxygenoterapii, aplikovat kontinuálně medikace dle ordinace lékaře, zajistit hydrataci dle indikace, asistovat při punkcích. Také naší další hlavní náplní je komunikace s nevyléčitelně nemocným a jeho rodinou. V domácím prostředí je na komunikaci více času, můžeme pacienta kdykoli vyslechnout a cíleně ho provést všemi
fázemi příjímání skutečnosti. Jsme přítomni i při úmrtí pacienta, důstojná péče o zemřelého a podpora pozůstalých je samozřejmou součástí naší práce. Důležitým faktorem při rozhodování, zda nevyléčitelně nemocného pacienta hospitalizovat či předat do domácí hospicové péče, by mělo být zamyšlení se nad benefitem pro pacienta. Zda chvilkové zlepšení stavu pacienta při progresi onemocnění využít k vyšetřením a případným invazivním zákrokům či spíše k plnění přání a strávení důležitých chvil se svými blízkými. Součástí naší práce by neměla být jen záchrana života, ale také doprovázení k odpovídající a důstojné smrti.
Použité zdroje: • • •
MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 128 s. ISBN 978-0-247-3171-1. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. et al. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 362 s. ISBN 978-80-7262-505-5. ELNEC. Mezinárodní studijní plán. Školící osnovy.
S18 Domácí hospicová péče Hradec Králové Ivanovová V. Oblastní charita Hradec Králové Domácí hospicová péče Hradec Králové zahájila svou činnost v dubnu 2013. Poskytuje specializovanou paliativní péči v domácím prostředí pacientům u kterých byla ukončená aktivní léčba a jejích zdravotní stav vyžaduje specializovanou paliativní péči. Pacient se do péče DHP HK dostává, když vysloví přání zůstat doma a rodina mu může zajistit 24 hodinovou péči. Pacient a rodina souhlasí s poplatkem za péči. Péče je poskytována týmem, kterého hlavní náplní je poskytovat paliativní péči. Tým je složen z lékařů, zdravotních sester, sociálního pracovníka, psychologa, využít lze také podpory duchovních a pomoci dobrovolníků. Lékařská péče a péče zdravotních sester je dostupná v domácím prostředí pacienta 24 hodin denně. Sociální pracovník na požádání rodiny pomáhá vyřídit příspěvek na péči, rodinu dál podporuje. Psycholog na požádání pacienta či rodiny poskytuje psychoterapeutickou péči. Od dubna 2013 jsme poskytli péči 62 pacientům. Průměrný věk pacientů byl 71 let, nejstaršímu pacientovi bylo 91let a nejmladšímu 36let. Průměrná doba péče činí 16 dnů, kde nejkratší péče trvala 1den a nejdelší 89 dnů. Jenom dva pacienti nebyli onkologicky nemocní. Nejčastější diagnózou byl zhoubný novotvar konečníku, dále zhoubný novotvar prsu, nádory plic a žaludku. Domácí hospicová péče umožňuje pacientovi strávit závěr života v domácím prostředí v kruhu svých nejbližších s maximální péči odborníků.
S19 Historie chemoterapie Nováková A. Plicní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Chemoterapie je jakákoli léčebná terapie, spočívající ve vpravování chemických látek do organismu. V běžné komunikaci slovo chemoterapie je nejčastěji používáno ve smyslu protinádorová léčba. V tomto případě jsou pacientovi podávány léky zvaná cytostatika. Cílem je zabránit nádorové buňce v dalším dělení, postup není přesně zacílen, proto bývají poškozené i zcela zdravé buňky. Nejstarší dochovaná památka popisující léčivou rostlinu je hliněná tabulka, která byla nalezena v Egyptě. Její původ je datován na období 1500 let př. n. l. Amazonští indiáni využívali léčivý účinek Vilcacory. Jedná se o popínavou rostlinu s blahodárným účinkem na zažívací trakt, na psychiku jedince, astma a v boji proti oparům. Rakouský vědec Keplinger zaznamenal i příběhy popisující protinádorový účinek, proto se rozhodl rostlinu blíže studovat. Výzkumy probíhají dodnes, Vilcacora si vydobyla i uznání WHO. Další rostlinou s protinádorovým účinkem je Lapacho. Lapacho je strom, z jehož kůry celé generace amazonských indiánů vaří odvar. V 19. století se Lissauer snažil léčit leukémií arzenem. Ve 40. letech 20. století byly položeny základy moderní chemoterapie. Protinádorový účinek jednotlivých látek byl objevován pouze náhodně, klinické vyžití se opíralo pouze o zkušenosti. V tomto období stál v popředí dusíkatý yperit. Jedná se o derivát Yperitu používaného za 2. světové války jako chemické zbraně. Jedná se o mateřskou sloučeninu mnohých alkylačních látek. V roce 1947 se Farber pokusil léčit anémií nemocných s akutní lymfoblastickou anémií podáváním kyseliny listové. Došlo k urychlení onemocnění. To se stalo impulzem pro zkoumání. Byl objeven derivát kyseliny listové – ametopterin (Metotrexát). Počátek použití více cytostatik v jednom cyklu je datován roku 1965. Holland a spol. popsali vyšší úspěšnost léčby při kombinaci cytostatik. V témže roce si Rosenberg všiml inhibice růstu E. coli podél platinové elektrody. Výzkum započal, bylo popsáno zastavení růstu nádorových buněk při působení platinových komplexů. Byl izolován nejúčinnější komplex – dnešní cisplatina. Nežli šlo použít nové léčivo, museli vyřešit základní problém cisplatiny. Zcela nový mechanismus účinku byl objeven v roce 1968 u alkaloidu pocházející z madagaskarské popínavé rostliny – Catharanthcus roseus (Vina Rosea), známý jako Vinblastin, vinleurosin nebo vinkristin. V 90. letech 20. stol. byly uvedeny do praxe skupiny léků – taxany. Taxany byly izolovány již v roce 1963 z kůry pacifického tisu Taxus brevifolia. Současná léčba nemalobuněčného plicního nádoru směřuje k užití biologické terapie (Gerfitinib, Erlotinib, Pemetraxed nebo Bevacizumab). Při léčbě malobuněčného plicního karcinomu má uplatnění CAV (cyklofosfamid+ doxorubicin + vinkristin), EP (etoposid + platina) a Topotekan. Nejnovější trendy v léčbě představuje užití afatinibu (GIOTRIF) a crizotinibu (XALKORI). V prvním desetiletí 21. stol. se snažilo léčit pouze zhoršující se stav onemocnění, nyní se již
podává udržovací léčba při stabilním stavu (Alimta, Avastin). Studie START a MAGRIT se zabývají imunoterapií v adjuvantní léčbě i léčbě pokročilého onemocnění. Ročně je izolováno 15 000 syntetických látek s protinádorovým účinkem, z přírodních zdrojů je získáváno 400 extraktů. Byl vypracován důmyslný systém vyhledávání nejperspektivnějších látek. Vývoj originálního léčiva je dlouhodobou a velice nákladnou (800mil – několik mld USD) věcí. Genová terapie je jakási hudba budoucnosti při léčbě karcinomu plic. Použitá literatura:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Chemoterapie http://www.scienceworld.cz/aktuality/dlouha-historie-prirodnich-leciv-5975/ chemicke-listy.cz/docs/full/2013_02_151-159.pdf http://www.novesluzby.cz/zdravi-a-zdrava-vyziva.206/cytostatika-z-bylin-nadoroveonemocneni.20548.html 1. FDA Web site. 2. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. v.3.2011. 3. Schrump, et al. Non-small cell lung cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/onkologie/skripta https://www.lf2.cuni.cz/info2lf/ustavy/fu/cytostat.pdf
