PROFESI Volume 10 / September 2013 – Februari 2014
IKTERUS NEONATORUM Luluk Fajria Maulida Dosen Prodi DIII Kebidanan STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta Jl. Tulang Bawang Selatan No. 26 Tegalsari RT 01 RW 32 Kadipiro Banjarsari Surakarta Email :
[email protected]
ABSTRACT The word jaundice is derived from the French word "jaune 'which means yellow. Jaundice is a yellow discoloration of the skin, mucous membranes, and sclera due to increased production of bilirubin in the blood. This situation indicates an increased bilirubin production or elimination of bilirubin from the body's ineffective. Neonatal jaundice is divided into two physiologic jaundice and pathologic jaundice. Causes of neonatal jaundice is excessive bilirubin production, disruption in the "uptake" and conjugation result of impaired liver function, impaired transport process due to the lack of albumin increased indirect bilirubin and excretion disorder caused by blockage of the liver due to infection or damage to liver cells (congenital abnormalities). One way to do for checking the degree of yellow in the neonatal by Kramer is with the forefinger emphasized in places like bone protruding bones, nose, chest, knees. Complications heaviest newborn jaundice is bilirubin encephalopathy or jaundice kern. Management of jaundice there are several kinds of light therapy (phototherapy / blue light), exchange transfusion, optimal breastfeeding and sunlight therapy. Keywords: jaundice, neonatal, management
bayi kecil (bayi dengan berat lahir < 2500 g atau usia gestasi < 37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Pada kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan. Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut ikterus fisiologis yang akan menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan. Sebagian kecil memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi, penyakit metabolik (ikterus non-fisiologis)3.
PENDAHULUAN Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin (lebih dikenal sebagai kern ikterus). Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling berat. Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi, juga dapat menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy, tuli nada tinggi, paralisis dan displasia dental yang sangat memengaruhi kualitas hidup1. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna menjadi kuning pada kulit, membrane mukosa, dan sklera yang disebabkan peningkatan produksi bilirubin di dalam darah. Keadaan ini menandakan adanya peningkatan produksi bilirubin atau eliminasi bilirubin dari tubuh yang tidak efektif2. Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek. Banyak bayi baru lahir, terutama
KLASIFIKASI Ikterus neonatorum dibagi menjadi dua yaitu: a. Ikterus fisiologis 1) Warna kuning akan timbul pada hari ke-2 atau ke-3, dan tampak jelas pada hari ke 5-6, dan menghilang pada hari ke-10. 2) Bayi tampak biasa, minum baik, berat badan naik biasa. 3) Kadar blirubin serum pada bayi cukup bulan tidak lebih dari 12 mg/dl dan pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14. b. Ikterus patologis 39
PROFESI Volume 10 / September 2013 – Februari 2014
1) Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan, serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl. 2) Peningkatan bilirubin 5mg/dl atau lebih dari 24 jam. 3) Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg/dl pada bayi ≤ 37 minggu (BBLR) dan 12,5 mg/dl pada bayi cukup bulan. 4) Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD), dan sepsis)4.
Derajat ikterus I II
III
IV V
ETIOLOGI
Luas ikterus Kepala dan leher Sampai badan atas (di atas umbilikus) Sampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut) Sampai lengan dan kaki di bawah lutut Sampai telapak tangan dan kaki
Perkiraan kadar bilirubin 5 mg/dl 9 mg/dl
11 mg/dl
12 mg/dl 16 mg/dl
Sumber: (Saifuddin, 2007).
Pada dasarnya warna kekuningan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, antara lain: a. Produksi bilirubin yang berlebihan misalnya pada pemecahan sel darah merah (hemolisis) yang berlebihan pada incompabilitas (ketidaksesuaian) darah bayi dengan ibunya. b. Gangguan dalam proses “uptake” dan konjugasi akibat dari gangguan fungsi liver. c. Gangguan proses tranportasi karena kurangnya albumin yang meningkatkan bilirubin indirek. d. Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan hepar karena infeksi atau kerusakan sel hepar (kelainan bawaan)5.
Contoh 1: kulit bayi kuning di kepala, leher, dan badan bagian atas berarti bilirubin kira-kira 9 mg/dl. Contoh 2: kulit bayi kuning seluruh badan sampai kaki dan tangan, berarti jumlah bilirubin ≥ 15 mg/dl7. Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi8. Bilirubin merupakan zat hasil pemecahan hemoglobin (protein sel darah merah yang memungkinkan darah mengangkut oksigen. Hemoglobin terdapat dalam eritrosit (sel darah merah) yang dalam waktu tertentu selalu mengalami destruksi (pemecahan). Proses pemecahan tersebut menghasilkan hemoglobin menjadi zat heme dan globin. Dalam proses berikutnya, zat-zat ini akan berubah menjadi bilirubin bebas atau indirect. Dalam kadar tinggi bilirubin bebas ini bersifat racun, sulit larut dalam air dan sulit dibuang. Untuk menetralisirnya, organ hati akan mengubah bilirubin indirect menjadi direct yang larut dalam air. Masalahnya, organ hati sebagian bayi baru lahir belum dapat berfungsi optimal dalam mengeluarkan bilirubin bebas tersebut. Barulah setelah beberapa hari, organ hati mengalami pematangan dan proses pembuangan bilirubin bisa berlangsung lancar. Ikterus akibat pengendapan bilirubin indirek, pada kulit cenderung tampak kuning-terang atau oranye, ikterus pada tipe obstruktif (bilirubin indirek) kulit tampak kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini biasanya
MANIFESTASI KLINIS Ikterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama masa neonatus, bergantung pada keadaan yang menyebabkannya. Ikterus biasanya mulai dari muka dan ketika kadar serum bertambah, turun ke abdomen dan kemudian kaki. Bayi baru lahir akan tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira kira 6 mg/dl6. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk pemeriksaan derajat kuning pada BBL menurut kramer adalah ”dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang, hidung, dada, lutut.
Tabel 1. Penilaian ikterus menurut Kramer
40
PROFESI Volume 10 / September 2013 – Februari 2014
hanya terlihat pada ikterus yang berat. Bayi dapat menjadi lesu dan nafsu makan jelek. Tanda-tanda kern ikterus jarang muncul pada hari pertama ikterus6.
ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi. 3) Pemberian terapi sinar a) Tempatkan bayi di bawah sinar fototerapi. b) Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator. c) Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik. Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip. Balikkan bayi setiap 3 jam. d) Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI, paling tidak setiap 3 jam. Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata. Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya. e) Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari selama bayi masih diterapi sinar. f) Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar. Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus. Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan. g) Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar.
TATA LAKSANA a. Terapi sinar (fototerapi) Menggunakan panjang gelombang 425475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 Candela. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, masing-masing berkuatan 20 Watt terdiri dari cahaya biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap again samping unit. 1) Mekanisme kerja Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. 2) Persiapan unit terapi sinar a) Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 280C – 300C. b) Nyalakan unit dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik. c) Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelipkelip (flickering). d) Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut. e) Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi. f) Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar 41
PROFESI Volume 10 / September 2013 – Februari 2014
h) Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru). Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. i) Bila suhu bayi lebih dari 37,50C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,50C - 37,50C. j) Ukur kadar bilirubin serum setiap 12 jam atau sekurangkurangnya sekali dalam 24 jam. k) Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL l) Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi, persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari. Setelah terapi sinar dihentikan. m) Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. n) Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar, ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar. o) Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi. p) Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk
membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning8. 4) Komplikasi terapi sinar Komplikasi fototerapi pada bayi meliputi tinja lembek, kepanasan dan dehidrasi (peningkatan kehilangan air yang tidak terasa [insensible water loss], dan sindrom bayi perunggu (perubahan warna kulit yang coklat keabu-abuan dan gelap), denyut jantung dan pernafasan bayi tidak teratur3. b. Terapi transfusi tukar Dilakukan apabila fototerapi tidak dapat mengendalikan kadar bilirubin. Transfusi tukar merupakan cara yang dilakukan dengan tujuan mencegah peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pemberian transfusi tukar dilakukan apabila kadar bilirubin 20 mg/dl, kenaikan kadar bilirubin yang cepat yaitu 0,3-1 mg/jam, anemia berat dengan gejala gagal jantung dan kadar hemoglobin tali pusat 14 mg/dl, dan uji Coombs direk positif. Cara pelaksanaan transfusi tukar: a) Dianjurkan pasien bayi puasa 3-4 jam sebelum transfusi tukar. b) Pasien disiapkan dikamar khusus. c) Pasang lampu pemanas dan arahkan kepada bayi. d) Baringkan pasien dalam keadaan terlentang, buka pakaian pada daerah perut, tutup mata dengan kain tidak tembus cahaya. e) Lakukan transfusi tukar dengan protap. f) Lakukan observasi keadaan umum pasien, catat jumlah darah yang keluar dan masuk. g) Atur posisi setiap 6 jam. h) Lakukan pengawasan adanya perdarahan pada tali pusat. i) Periksa kadar hemoglobin dan bilirubin tiap 12 jam3.
c. Pemberian ASI secara optimal Bahwa perlu diingat, bilirubin dapat dipecah apabila bayi mengeluarkan feses dan urin. Sehingga pemberian ASI harus diberikan sebab ASI sangat efektif dalam 42
PROFESI Volume 10 / September 2013 – Februari 2014
memperlancar buang air besar dan air kecil. Namun demikian, pemberiannya harus tetap dalam pengawasan dokter, sebab pada beberapa kasus justru ASI dapat meningkatkan bilirubin sehingga bayi semakin kuning9. d. Terapi sinar matahari Ini merupakan terapi tambahan atau bahkan terapi awalan. Bisa dilakukan ketika bayi belum mendapatkan terapi yang lain atau bisa juga setelah selesai perawatan dari rumah sakit. Terapi ini dilakukan dengan menjemur bayi dibawah sinar mentari pagi antara jam 7 hingga 9 selama sekitar setengah jam dengan dilakukan variasi posisi (terlentang, tengkuap, maupun miring). Untuk terapi sinar matahari ini harus diingat bahwa jangan membuat posisi bayi melihat langsung matahari karena dapat merusak mata. Serta jangan melebihi jam 9 karena intensitas ultraviolet sangat kuat dan akan merusak kulit bayi9.
secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi. DAFTAR PUSTAKA 1. Munir, Miftahul. 2012. Hubungan antara Bayi Prematur dengan Kejadian Ikterus Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD dr. Koesma Tuban Tahun 2009. http://www.kopertis7.go.id/uploadmateri_p edoman/Kesehatan_Vol_4_No_1_Juni_201 2.pdf 2. Schwatz, M.W. 2005. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta. EGC. 3. Hidayat, Aziz. 2009. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta. Salemba Medika. 4. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta. EGC. 5. Hasan, R. 2007. Buku kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak . Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI. 6. Behrman, K.A. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC. 7. Saifuddin, A.B. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 8. Khosim MS. 2004. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di rumah sakit. Jakarta. IDAI. 9. Anang. Terapi Bayi Kuning. http://suaramerdeka.com/. 13 Juni 2008
KESIMPULAN Ikterus adalah perubahan warna menjadi kuning pada kulit, membrane mukosa, dan sklera yang disebabkan peningkatan produksi bilirubin di dalam darah. Ikterus neonatorum dibagi menjadi dua yaitu ikterus fisiologis dan ikterus patologis. Ikterus biasanya mulai dari muka dan ketika kadar serum bertambah, turun ke abdomen dan kemudian kaki. Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan maupun kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar
43
