Sborník abstrakt Výročního kongresu ČNCHS ČLS JEP 2014

Sborník abstrakt Výročního kongresu ČNCHS ČLS JEP 2014

Sborník abstrakt Výročního kongresu ČNCHS ČLS JEP 2014

Za odbornou a jazykovou stránku tohoto sborníku odpovídají autoři jednotlivých příspěvků.

OBSAH Lékařská sekce ................................................................................ 13 Čtvrtek 11. prosince 2014 .............................................................. 13 BLOK I – CÉVNÍ NEUROCHIRURGIE ............................................ 13 Mozkové AVM – současný stav a vlastní zkušenosti.............. 13

M. Vaverka Proč je dobré vědět o BBA? ................................................... 14

J. Klener, R. Tomáš Výsledky chirurgické léčby neprasklých piálních AVM neurochirurgické kliniky MNUL v letech 1999–2013 ........................... 15

M. Sameš, M. Bolcha Výsledky ošetření neprasklých aneuryzmat .......................... 16

M. Mohapl, F. Charvát, V. Beneš Predikce rozsahu subarachnoidálního krvácení na rozvoj vazospasmů a celkový výsledek pacientů- srovnání aktuálních skórovacích systémů dle Fishera a BNI....................................... 16

J. Dostál, J. Mraček, V. Runt, P. Duras, F. Šlauf, P. Lavička, V. Přibáň Selektivní shunting při karotické endarterektomii – prospektivní hodnocení peroperační embolizace pomocí DWMR v souboru 1019 operací .......................................................................... 17

P. Vachata, M. Orlický, M. Sameš Kognitivní výsledky a hemodynamika po karotické endarterektomii (CEA) asymptomatické stenosy karotidy (ACS) ...... 18

J. Fiedler, T. Mrhálek, M. Vavrečka, M. Bombic, V. Chlouba, J. Kubále, M. Preiss, I. Stuchlíková Akutní okluze arteria carotis interna: přínos urgentní karotické endarterektomie. ................................................................... 19

V. Beneš, P. Buchvald, S. Klimošová, Z. Eichlová, P. Suchomel Riziko mozkového infarktu po karotické endarterektomii a karotickém stentingu: prospektivní randomizovaná studie ...... 20

T. Hrbáč, M. Kuliha, D. Školoudík, D. Otáhal, V. Procházka, J. Havelka, M. Roubec

BLOK II – CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY ......................................... 21 Endovaskulární léčba iktů v KN Liberec 2008–2014 .............. 21

L. Endrych, M. Šercl, V. Mellanová, V. Machačka, S. Klimošová, J. Dienelt Chirugická léčba mozečkových ischemií ................................ 22

T. Česák, P. Trávníček, J. Habalová, S. Řehák, J. Žižka Prediktívne faktory a klinický výsledok pri dekompresívnej hemikraniektómii pre malígny mozgový infarkt – je možne zlepšiť výsledky liečby upresnením indikačných kriteríí pre operáciu? ................................................................................ 23

R. Chrenko, P. Novak, P. Slezak Pokračování antikoagulační léčby po intracerebrální hemoragii spontánní nebo traumatické etiologie ................................... 24

S. Klimošová, Z. Eichlová Časná karotická (tromb)endarterektomie po intravenózní trombolýze pro ischemickou cévní mozkovou příhodu. ......... 24

V. Přibáň, J. Mraček, J. Mork, P. Ševčík, V. Rohan CEA and CAS: Changing paradigm during 10 years in a highvolume centre......................................................................... 25

O. Bradáč, M. Mohapl, F. Kramar, D. Netuka, S. Ostrý, F. Charvát, J. Lacman, V. Beneš BLOK III – CHIRURGIE PÁTEŘE A MÍCHY .................................... 26 Kontroverze v diagnostice a léčbě Chiari malformace typu 1 ................................................................................................ 26

R. Frič, P. K. Eide Occipitocervical stabilization using bilateral laminar C2 screws in children with mucopolysaccharidosis IVA.......................... 26

P. Vaněk, H. Homolková, V. Beneš, J. Zeman Stabilizace subaxiální krční páteře prostřednictvím pedikulárních šroubů metodou navigace založené na intraoperačním CT zobrazení ................................................................................ 27

P. Barsa, R. Fröhlich, P. Suchomel Použití translaminární fixace C2 při zadních stabilizacích krční páteře ..................................................................................... 28

P. Vachata, M. Sameš

Možnosti chirurgickej liečby cervikálnej spinálnej myelopatie ............................................................................................... 29

J. Vanko, M. Melišek Intradurální extramedulární tumory – institucionální výsledky 2010–2014 ............................................................................. 30

V. Přibáň, D. Bludovský, S. Žídek, I. Holečková, M. Choc Intramedulární kavernomy – úloha Intraoperační monitorace a klinické výsledky .................................................................... 31

S. Ostrý, J. Fiedler, V. Chlouba, L. Stejskal, V. Beneš BLOK IV – PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ PÁTEŘE...................... 32 Klasifikační rozpaky v hodnocení stenózy bederní ................ 32

D. Bludovský, D. Štěpánek, S. Žídek, V. Přibáň Bioaktivní PEEK – jeho potenciál v neurochirurgii ................ 33

M. Filip, P. Linzer, P. Jurek, M. Mitáľ, J. Strnad, Z. Strnad Výhřez bederního disku dětí školního věku řešený metodou miniinvazivní mikrodiskektomie ............................................ 33

J. Steindler, M. Bláha, A. Vlasák, R. Leško, M. Tichý Komplikace interspinozních U segmentů .............................. 34

Z. Novák, J. Strnadel, J. Hemza, J. Chrastina, T. Zeman, R. Jančálek Zobrazování periferních nervů pomocí metody diffusion tensor imaging and tractography – naše předběžné výsledky ......... 35

I. Humhej, I. Ibrahim, M. Hájek, M. Sameš, D. Hořínek Pátek 12. prosince 2014 ................................................................. 37 BLOK I – VARIA I ........................................................................ 37 Akutní MR vyšetření u dětských pacientů s programovatelným drenážním systémem. ............................................................ 37

E. Brichtová, J. Šenkyřík Epileptogenní nádory u dětí a jejich chirurgická léčba ......... 38

M. Tichý, M. Vaculík, J. Dvořák, P. Kršek Endoskopická léčba nesyndromických kraniostenóz: metoda, výsledky ................................................................................. 39

R. Lipina, M. Chlachula, E. Kaleta, J. Rosický

Bezpečnost intraoperačního MR vyšetření – série 1800 pacientů ................................................................................................ 40

F. Kramář, D. Netuka, O. Bradáč, M. Mohapl, M. Májovský, A. Štekláčová, V. Beneš Chirurgická léčba supratentoriálních kortiko-subkortikálních kavernomů ............................................................................. 41

M. Májovský, D. Netuka, V. Beneš Méně obvyklé indikace neuroendoskopické operace pro hydrocefalus .................................................................................... 41

Z. Novák, J. Chrastina, I. Říha, R. Jančálek, D. Hrabovský Mikrochirurgie jako metoda volby v léčba intrakraniálních aneuryzmat povodí střední mozkové tepny. Existuje reálné opodstatnění pro změnu?....................................................... 42

A. Štekláčová, O. Bradáč, F. Charvát, V. Beneš Současná stav léčby anaplastických gliomů v ČR. Analýza registru DoIT .......................................................................... 43

O. Kalita, F. Kramář, M. Smrčka, T. Hrbáč, M. Bolcha, M. Kaiser, R. Jančálek, D. Štěpánek, M. Bláha, P. Jurek, D. Malúšková, J. Strenková Možnosti telemetrického měření intrakraniálního tlaku – naše zkušenosti .............................................................................. 44

P. Vacek, D. Štěpánek Urgentní revize rány pro hematom po karotické endarterektomii (CEA) ...................................................................................... 45

J. Šefr, J. Fiedler, O. Teplý, M. Bombic, V. Přibáň, V. Chlouba BLOK II – NOVÉ TECHNOLOGIE A POSTUPY................................. 46 Novel method of non-invasive intracranial pressure monitoring and its validation on animal model ........................................ 46

O. Bradáč, P. Šeba, F. Studnička, J. Habalová, V. Kolář, V. Beneš Radikalita resekce u low-grade gliomů a přínos intraoperačního MR vyšetření (iMRI) ............................................................... 47

F. Kramář, D. Netuka, M. Mohapl, O. Bradáč, M. Májovský, A. Štekláčová, V. Beneš Awake resekce gliálních nádorů a iMRI: fikce nebo realita? . 48

D. Netuka, F. Kramář, M. Mohapl, I. Šemberová, J. Černý, D. Netuková, V. Beneš

Vliv intraoperačního MR vyšetření (iMRI) na radikalitu resekce u high-grade gliomů .............................................................. 49

F. Kramář, D. Netuka, M. Mohapl, O. Bradáč, M. Májovský, A. Štekláčová, V. Beneš Ischemická komplikace při klipu aneurysmatu. Limity peroperační videoangiografie (ICG), měření průtoku flowmetrem (TTFM) a IOM ......................................................................... 50

J. Fiedler, L. Štěrba Využití pokročilých MR technik v diagnostice recidivy high-grade gliomů po komplexní onkologické léčbě................................ 50

R. Jančálek, M. Bulik, T. Kazda STH adenomy a iMRI ............................................................. 51

D. Netuka, V. Masopust, V. Hán, J. Marek, M. Kršek, T. Belšán, F. Kramář, M. Májovský, V. Beneš Porovnání přesnosti předoperačního mapování primárního motorického kortexu pomocí funkční magnetické rezonance a navigované transkraniální magnetické stimulace u tumorů v rolandické oblasti – první zkušenosti ................................. 52

I. Holečková, J. Valeš, D. Štěpánek, J. Mraček, A. Smažinková, D. Říhánek, R. Tupý, V. Přibáň BLOK III – VARIA II ................................................................... 53 Supracerebellární – transtentoriální přístup k mediobasální temporální oblasti .................................................................. 53

R. Bartoš, T. Radovnický, M. Orlický, M. Sameš Analýza vybraných mikroRNA jako potenciálních prediktorů prognózy u pacientů s glioblastomem ................................... 54

P. Fadrus, J. Šána, O. Slabý, M. Smrčka, V. Vybíhal, L. Křen, E. Neuman, M. Sova, R. Lakomý, L. Hynková, P. Šlampa Parainfekční ložiska napodobující tumory mozku ................. 55

P. Tuček, M. Starý, P. Veselský, E. Misiorzová Právní a ekonomické problémy současného českého zdravotnictví ...................................................................................... 55

J. Hemza Nové postupy v řešení kranionazálních komunikací ............. 56

J. Mraček, P. Vacek, V. Hrabě, O. Sebera, V. Přibáň

Diagnostika a léčba difůzních velkobuněčných B-lymfomů (DLBCL) mozku ....................................................................... 57

M. Bláha, J. Steindler, A. Vlasák, R. Leško, J. Zámečník, J. Lisý, R. Pytlík Restenóza vnitřní krkavice po stent PTA řešena chirurgicky . 57

T. Hrbáč, D. Otáhal, H. Zákravská, L. Havrlentová Sesterská sekce ............................................................................... 59 Čtvrtek 11. prosince 2014 ............................................................... 59 BLOK I ........................................................................................ 59 Ošetřovatelská péče u pacienta po transnazální endoskopické operaci mozku ........................................................................ 59

J. Dvořáková, A. Hermannová Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s tumorom hypofýzy ................................................................................. 59

Ľ. Bartková, E. Teplanová Ošetřovatelská péče o pacienta s tumorem kraniocervikálního přechodu ................................................................................ 60

D. Vaňourková, J. Jehličková Ošetřovatelská kazuistika u pacienta s premedulárním abscesem C5-6 ........................................................................................ 60

K. Slabáková, I. Jankůjová, M. Nevařilová, J. Machalová, H. Cachová Manažment ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s úrazom krčnej chrbtice ....................................................................... 61

M. Horváthová, I. Gáliková Trendy v léčbě a ošetřování pacienta po stabilizaci bederní páteře ..................................................................................... 61

Š. Trčková, G. Desaťová BLOK II....................................................................................... 62 Dětská kranioplastika (David – neposlušný chlapec) ............ 62

M. Tesařová, L. Lippertová BLOK III ..................................................................................... 63 Změna managementu péče o pacienty s akutní CMP v nemocnici pavilonového typu a její vliv na výsledný stav pacienta ........ 63

P. Vaško, I. Štětkářová, R. Borovcová

Neuralgie n. trigeminu – specifika ošetřovatelské péče........ 63

L. Valachová, K. Kočí BLOK IV...................................................................................... 64 Operace mozku metodou AWAKE. Co to pro pacienta znamená? ............................................................................................... 64

M. Suchánková, A. Svobodová Týmová spolupráce při awake operacích mozku ................... 64

V. Berková, I. Herejková, M. Minářová Noví pomocníci na neurochirurgickém operačním sále ......... 65

I. Šulcová, J. Horáková Linovera a naše zkušenosti v prevenci dekubitů ................... 65

M. Dudová, M. Deimlingová, J. Brzáková, M. Chalupová E-postery ......................................................................................... 66 Spondylodiscitis Th 7,8 způsobená mycobacterium avium ... 66

M. Bombic, O. Teplý, V. Chlouba, A. Chrdle,V. Chmelík Absces mozku – první klinická manifestace hereditární hemorrhagické taleangiektázie (HHT) .................................. 67

G. Hanoun, T. Svoboda, J. Boudny, M. Smrčka Fyzioterapeutická léčba pacienta s radikulárním syndromem ............................................................................................... 67

L. Hellebrandová Talairachova technika pro implantaci intracerebrálních elektrod ............................................................................................... 68

J. Chrastina, Z. Novák, M. Brázdil, R. Kuba, I. Rektor, D. Hrabovský, R. Jančálek Peripartální krvácení z AVM mozku – kazuistika ................... 69

V. Juráň, G. Hanoun, M. Smrčka, O. Navrátil, K. Svoboda Viacdobé riešenie rozsiahleho intraspinálneho tumoru Th-L chrbtice .................................................................................. 69

A. Juríčeková, B. Rudinský Sledování 30-denní morbidity-mortality po karotické endarterektomii neurologem .......................................................... 69

L. Králík, S. Klimošová, V. Beneš, P. Buchvald, P. Suchomel

Symptomatické cavum septi pellucidi .................................... 70

T. Krejčí, R. Lipina, P. Vacek, S. Potičný, M. Chlachula, O. Krejčí Defekt zadnej steny pažeráka ako príčina spondylodiscitídy v oblasti C chrbtice ................................................................. 71

M. Melíšek, B. Rudinský, F. Kurinec, A. Juríčeková Využitie sofwarového produktu Med-Office pri 3 zobrazovaní v neurochirurgii ...................................................................... 71

M. Melíšek, B. Rudinský, L. Sloboda, M. Moravčíková, J. Guliš Subdurálny spinálny hematóm – naša skúsenosť ................. 71

M. Sedliak, R. Rusnák Cévní léze v oblasti nucleus caudatus (2 kasuistiky) ............. 72

M. Starý, P. Veselský, P. Tuček, E. Misiorzová Prednosti a úskalia využitia navigovaného 3D-ultrazvuku počas „awake“ resekcií gliómov elokventných oblastí mozgu ......... 72

A. Šteňo, M. Kuniak, V. Hollý, P. Mendel, V. Belan, M. Fabian, G. Timárová, V. Petričková, J. Šurkala, J. Šteňo

LÉKAŘSKÁ SEKCE Čtvrtek 11. prosince 2014 BLOK I – CÉVNÍ NEUROCHIRURGIE MOZKOVÉ AVM – SOUČASNÝ STAV A VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

M. Vaverka NCH, FNOL Olomouc, ČR Úvod: mozkové AVM jsou stále nepředvídatelné a jejich léčba nemá jednoznačné léčebné algoritmy, především u neprasklých lésí vyššího stupně. Metoda: Autor prezentuje analýzu současného stavu léčby získanou rozborem literatury a prezentuje soubor 70 pacientů. Výsledky: soubor zahrnuje celé spektrum S-M škály, při kombinované léčbě byl u vyšších stupňů na počátku použit Histoacryl, nahrazený v posledních letech Onyxem, při taktice několika sezení po 3-4 týdnech. Diskuse: mikrochirurgie dává v I. a II. stupni bezpečné a definitivní vyléčení s minimální M/M. Preembolizace ve III. stupni usnadňuej radikální léčbu a přináší minimum komplikací a ve stupni IV. kombinovanou léčbou dosáhl autor rovněž povzbudivých výsledků, stagingová embolizace byla dobře tolerována. Současný výskyt aneurysmatu + AVM byl řešen individuálně. Gamanůž Perfection kromě prioritní léčby elokventních AVM umožňuje rozsáhlejší ozáření než původní limit 3 ml, moduluje okrajovou dávku a koncentruje nidální dávku.

Onyx dovoluje úplnou obliteraci až v 66%. Riziková AVM IV. a V. mohou být léčena parciálně embolizací weak points – posun paradiagmatu 90. let, vyžadující 100% vyřazení AVM.

Rizika radiační léčby (interval obliterace, úplnost, pozdní expanzivní cysty) a léčby embolizační (krvácení, obliterace funkčních cév) jsou nízká ale nezanedbatelná. Přerušení studie ARUBA pro výskyt komplikací v chirurgické větvi bylo zklamáním, vyplynulo z designu studie (5 let). Proti EBM favorizovanému konzervativnímu postupu stojí finská data, demonstrující vysoké riziko komplikací v dlouhodobém horizontu. MR obraz minimálních krvácení při klinicky stabilní AVM rovněž podporuje aktivní přístup.

13

Závěr: Neprasklá AVM III.–V. je stále terapeutickým oříškem. Individuální přístup není klišé, ale důsledek komplexnosti každé jednotlivé AVM. Neurochirurg hrající zásadní roli v léčebném plánu musí při současném aktivním přístupu střízivě zhodnotit své možnosti a zkušenosti a týmová spolupráce je přitom samozřejmostí. PROČ JE DOBRÉ VĚDĚT O BBA?

J. Klener, R. Tomáš Neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR „Blood blister-like“ aneuryzmata (BBA) představují vzácnou podskupinu výdutí s velmi specifickými aspekty morfologickými, diagnostickými, léčebnými a prognostickými. Na základě recentní zkušenosti s třemi případy poukazujeme na specifika a některé možnosti řešení těchto výdutí. V posledních 2 letech jsme léčili 3 nemocné s výdutěmi odpovídajícími typické morfologii BBA .Dvě výdutě se projevily subarachnoidálním krvácením, jedna byla incidentální . U všech nemocných se jednalo o drobné, široce nasedlé aneuryzma na přední stěně intrakraniální ACI v místě bez větvení či odstupu cév. Iniciální DSA byla u jednoho nemocného negativní, výduť byla diagnostikována až na kontrolním DSA vyšetření. U všech nemocných byly výdutě ošetřeny mikrochirurgicky z pterionální kraniotomie s přední klinoidektomií . Během preparace došlo u dvou nemocných po SAK k peroperační ruptuře. Finální ošetření bylo provedeno u nemocné s nekrvácející výdutí clippingem pojištěným „booster“ klipem, u dvou krvácejících nemocných technikou klipem zajištěné goretexové manžety („clip-wrapping“) a nástěnnou aplikací klipů na trhlinu ICA („ clip-suture“). U nekrvácející nemocné byl klinický průběh zcela nekomplikovaný s vyřazením výdutě bez zúžení ICA dle kontrolní CTA. U dvou nemocných po těžkém SAK HHIV byl průběh komplikovaný v důsledku těžkého vstupního stavu s hospitalizací 34 a 24 dnů, oba nemocní byli propuštěni v dobrém stavu (GOS 5) s příznaky postSAK syndromu, dle kontrolní DSA u obou nemocných se stenosou ACI v místě původní výdutě. BBA se vyznačující malou velikostí, přisedlým tvarem a typickou lokalizací na nevětvícím se úseku přední stěny ICA, často nemusí být patrné na prvním CTA/DSA vyšetření. Jedná se pravděpodobně o pseudoaneuryzmata , jejichž mikrochirurgická léčba je zatížena vysokým rizikem peroperační ruptury a vyžaduje individuální řešení různými technikami případ od případu, často vedoucími k zůžení či uzávěru ACI. Dobrá znalost specifik BBA a jejich včasná diagnostika je nezbytným předpokladem pro jejich úspěšné řešení. 14

VÝSLEDKY CHIRURGICKÉ LÉČBY NEPRASKLÝCH PIÁLNÍCH AVM NEUROCHIRURGICKÉ KLINIKY MNUL V LETECH 1999–2013

M. Sameš, M. Bolcha Neurochirurgická klinika, Univerzita Jana Evangelisty Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, ČR Úvod: Výsledek poslední velké multicentrické randomizované studie (ARUBA) a její metodika se ve světle jiných velkých studií (Finsko, Austrálie) týkajících se terapie neprasklých AVM jeví přinejmenším kontroverzní. Cílem analýzy našeho souboru této diagnosy bylo srovnat naše výsledky s jinými studiemi a zaujmout k problematice patřičné stanovisko. Metodika: Na NCH klinice MNUL bylo v letech 1999–2013 chirurgicky řešeno 57 mozkových piálních AVM. Z toho 21 neprasklých a 36 prasklých. Autoři předkládají monocentrickou retrospektivní analýzu neprasklých AVM. Jako hodnotící škála follow-up pacientů byla použita modified Rankin Scale (mRS). Soubor operovaných pacientů se skládá z 19 mužů a 3 žen, z toho 3 děti. U dospělých byl průměrný věk manifestace AVM v 47,5 letech. Téměř u poloviny pacientů (resp. u 9) byl první příznak epileptický paroxysmus, u ostatních některý ze symptomů jako cefalea, TIA či hemianopsie, u 5 pacientů bylo diagnostikováno AVM incidentálně. Všichni podstoupili diagnostiku CTAG/MRAG a PAG. Morfologické rozdělení souboru AVM dle škály SpetzlerMartin bylo: SM I+II -14 pacientů, SM IIIA 1pacient, SM IIIB 5 pacientů, SM IV 1pacient. Výsledky: U všech pacientů byla provedena radikální resekce malformace. Závažné pooperační komplikace proběhly jen u jednoho pacienta. Klinický i grafický follow-up byl prováděn v rozmezí 1 roku až 12 let, v průměru 4 roky. U žádného pacienta nebylo po celou dobu sledování zaznamenáno reziduum AVM. V klinickém stavu se jediný pacient zhoršil oproti předoperačnímu stavu z mRS 1 na mRS 5, ostatní zůstali na hladině mRS (0 či 1) stejné jako před výkonem (17pac.) nebo se zlepšili (3) Závěr: Morbidita našeho souboru je 4,76% , mortalita 0. Tato míra rizika se nám jeví akceptovatelná při srovnání s kumulativní mírou rizika u konzervativně léčených AVM. Doporučujeme však posuzovat indikaci každého pacienta individuálně.

15

VÝSLEDKY OŠETŘENÍ NEPRASKLÝCH ANEURYZMAT

M. Mohapl, F. Charvát, V. Beneš Neurochirurgická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, ČR Autoři porovnávají výsledky chirurgického a endovaskulárního ošetření neprasklých mozkových aneuryzmat s přirozeným průběhem dle výsledků ISUIA Materiál a metodika: nemocných ošetřených v letech 1999-2012 byla sledována 30 denní morbidita a mortalita při řešení neprasklého intrakraniálního aneuryzmatu. Výsledky: celkem bylo ošetřeno 635 nemocných – 251 chirurgicky a 384 endovaskulárně (181 mužů a 454 žen ve věku 3-81 let). Závažná morbidita/mortalita byla zaznamenána u 30 nemocných – 4,72%. V závislosti na lokalizaci a velikosti výdutě dle dělení ISUIA se MM pohybovala od 0 do 22,22%. Závěr: vhodně zvolenou metodou léčby neprasklých aneuryzmat v závislosti na lokalizaci a velikosti lze dosáhnout výsledků lepších než je přirozený průběh dle výsledků studií konzervativní léčby.

PREDIKCE ROZSAHU SUBARACHNOIDÁLNÍHO KRVÁCENÍ NA ROZVOJ VAZOSPASMŮ A CELKOVÝ VÝSLEDEK PACIENTŮ- SROVNÁNÍ AKTUÁLNÍCH SKÓROVACÍCH SYSTÉMŮ DLE FISHERA A BNI

J. Dostál1, J. Mraček1, V. Runt1, P. Duras2, F. Šlauf2, P. Lavička1, V. Přibáň1 1 Neurochirurgické oddělení, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a FN Plzeň, ČR 2 Klinika zobrazovacích metod, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a FN Plzeň, ČR V našem souboru jsme retrospektivně zahrnuli celkem 126 pacientů, kteří byli na neurochirurgickém oddělení FN Plzeň hospitalizováni v období 1/20106/2014 pro subarachnoidální krvácení, jehož zdrojem byla prokazatelně ruptura intrakraniálního aneurysmatu. Průměrný věk v době ruptury byl 55 let (28-88 let). Hodnotili jsme klinický stav pacientů standardně dle škály Hunta-Hesse, a WFNS a rozsah subarachnoidálního krvácení dle Fisherova skóre. Vzhledem ke kritice výpovědní hod-

16

noty Fisherovy škály jsme si zvolili za cíl její porovnání s novým BNI systémem hodnocení SAH s ohledem na výsledný konický stav a rozvoj vazospasmů. Dle systému Hunta-Hesse bylo v našem souboru zahrnuto 34 pacientů s HH1, 29 s HH2, 21 s HH3, 11 s HH4 a 31 s HH5. Dle systému Fisher 3 s F1, 22 s F2, 36 s F3, 65 s F4. Dle systému WFNS 39 s WFNS1, 24 s WFNS2, 12 s WFNS3, 20 s WFNS 4 a 31 s WFNS5. Dle nového systému BNI nebyl žádný pacient s BNI1 (bez známek SAH), 24 s BNI2, 12 s BNI3, 20 s BNI4 a 31 s BNI5. Celkem ze souboru zemřelo v přímé souvislosti s rupturou aneurysmatu 31 pacientů. Cílem této prezentace je vyhodnotit korelaci skórovacích systémů SAH s outcomem pacientů a porovnání účinnosti predikce rizika vzniku vazospasmů na základě těchto skórování. Výsledky budou prezentovány ústní formou.

SELEKTIVNÍ SHUNTING PŘI KAROTICKÉ ENDARTEREKTOMII – PROSPEKTIVNÍ HODNOCENÍ PEROPERAČNÍ EMBOLIZACE POMOCÍ DWMR V SOUBORU 1019 OPERACÍ

P. Vachata1,2, M. Orlický1, M. Sameš1 1 Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, ČR 2 Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, ČR Úvod: Intraoperační použití intraluminálního shuntu snižuje riziko hypoperfúzního postižení mozku při dočasném uzávěru a. carotis interna během karotické endarterektomie (CEA). Současně však také může zvýšit riziko distální embolizace při poškození ateroskleroticky změněné cévní stěny. V literatuře není stále dostupná dostatečná evidence pro podporu anebo odmítnutí selektivního, nebo rutinního používání intraoperačního zkratu. Materiál a metoda: Do prospektivní studie bylo zařazeno 1019 CEA provedených na Neurochirurgické klinice v Ústí nad Labem od roku 2005 do roku 2013. Všechny operace byly provedeny v regionální anestézii (cervikální a fasciální blok) se selektivní indikací zavedení shuntu podle neurologického stavu po uzávěru a. carotis interna. Vyšetření mozku pomocí MR 1.5T (sekvence T2, DW b0, b500, b1000, ADC) bylo provedeno při přijetí na kliniku a 24 hodin po CEA. Pacienti s kontraindikací MRI byli ze studie vyloučeni. Standardní neurologické vyšetření bylo prováděno paralelně. Nálezy na DW MRI byli klasifikovány dle Szabo (Stroke,2001)

17

Výsledky: Výskyt významných komplikací (cévní mozková příoda, infarkt myokardu, smrt) byl ve skupině symptomatických pacientů 3,2% a ve skupině asymptomatických 1,7%. Intraluminální shunt byl použit u 73 ze 1019 případů (7.1%). Nová ischemická léze na MRDW byla detekována u 78 případů z celé skupiny (7.7%). 80% těchto lézí bylo klinicky asymptomatických. V podskupině pacientů s použitým shuntem sme zaznamenali novou ischemickou lézi v 34,2% případů (25 pacientů ze 78), zatímco ve skupině bez shuntu jen v 5,6% případů (53 pacientů). V etiologii nových MRDW lézí dominovali léze embolické před hypoperfuzními. Závěr: Použití intraluminálního shuntu bylo detekováno jako nejvýznamnější rizikový faktor pro vznik nové ischemické léze po CEA (p<0,001, 7x vyšší riziko). Výsledky studie podporují strategii superselektivní indikace intraluminálního shuntu při CEA. Posouzení klinické významnosti nových ischemických lézí je limitováno absencí neuropsychologického vyšetření.

KOGNITIVNÍ VÝSLEDKY A HEMODYNAMIKA PO KAROTICKÉ ENDARTEREKTOMII (CEA) ASYMPTOMATICKÉ STENOSY KAROTIDY (ACS)

J. Fiedler1,2, T. Mrhálek3, M. Vavrečka3, M. Bombic1, V. Chlouba1, J. Kubále3, M. Preiss4, I. Stuchlíková3 1 Neurochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice, ČR 2 Neurochirurgická klinika LF MU Brno, ČR 3 Radiologické oddělení Nemocnice České Budějovice, ČR 4 Pedagogická fakulta, psychologická katedra České Budějovice, Psychiatrické centrum Praha, ČR Úvod: Vliv CEA na kognici není jasný a je studován více autory. Cílem studie je posoudit změny hemodynamiky a kognice 3 měsíce po CEA ACS. Metodika: Protokol studie byl schválen etickou komocí Nemocnice ČB. Vstupní kritéria: těsná stenosa ACI indikovaná k CEA. Absence hemisferální symptomatologie z karotického povodí operované stenosy karotidy aspoň 6 měsíců klinicky a vyloučení pomocí DWI MR. Schopnost prodělat MRangiografii s fázovým kontrastem (no heart stimulator, no arrythmias). Vyloučení organicity. Všichni pacienti prodělali standardní CEA v celkové anestesii bez rušení aspirinu se selektivnímu užitím shuntu v případě, že došlo k asymetrickému poklesu amplitudy SSEP n. mediani. Předoperačně a 3 měsíce po operaci byla vyšetřena hemodynamika mozku pomocí software Nova (VasSol, Chicago, Il), kdy byly získány objemové prů18

toky z obou karotid a segmentů M1, A2 a P3. K hodnocení stranového indexu bylo použito Simple Ratio (Bakker, 2011). Kognitivní funkce byly vyšetřeny pomocí baterie testů RBANS, Trail Making Test. Výsledky: V období od 26.3 do 21. 10. 2013 se studie zúčastnilo 5 žen a 9 mužů. Třicetidenní těžká morbidita / mortalita souboru byla O. V rámci celkového skóru baterie RBANS jsme zaznamenali signifikantní zlepšení na pětiprocentní hladině významnosti (Z=-1,61, p=0,05). Celkový skór RBANS nejvíce koreloval se změnou prokrvení přední mozkové tepně za komunikantou. Při analýze subtestů bylo zjištěno, že nejvyšší korelace související s touto změnou je v testu bezprostředního zapamatování (p=0.01). Další dva subtesty se signifikatní korelací souvisely se změnou prokrvení ve střední mozkové tepně. Konkrétně se jednalo o subtesty týkající se vizuoprostorévého vnímání (p=0.02) a řeči (p=0.02). Závěr: Po nekomplikované CEA ACS bylo pozorováno zlepšení některých parametrů kognice v závislosti na lokální změně prokrvení.

AKUTNÍ OKLUZE ARTERIA CAROTIS INTERNA: PŘÍNOS URGENTNÍ KAROTICKÉ ENDARTEREKTOMIE.

V. Beneš, P. Buchvald, S. Klimošová, Z. Eichlová, P. Suchomel Neurochirurgické a Neurologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, Liberec, ČR Úvod: Akutní okluze extrakraniálního úseku arteria carotis interna (eACI) může způsobit devastující a potencionálně fatální mozkovou mrtvici. Optimální způsob léčby není dosud jasný. Vyhodnotili jsme soubor pacientů, kteří podstoupili urgentní karotickou endarterektomii s cílem rekanalizovat tepnu. Pacienti a metody: Byla provedena retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace, zobrazovacích vyšetření a ambulantních záznamů pacientů, kteří podstoupili urgentní karotickou endarterektomii. Stav pacientů byl hodnocen pomocí škál National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) a modified Rankin Scale (mRS). Výsledky: Během období leden 2010 – září 2013 podstoupilo celkem 22 pacientů pokus o akutní chirurgickou rekanalizaci uzavřené eACI. Jednalo se o 17 mužů a 5 žen, průměrného věku 65,4 let (37-85). Průměrné NIHSS při příjmu bylo 12 (6-21). Všichni pacienti měli jasné známky penumbry na per-

19

fuzním CT vyšetření. Distální intrakraniální léze byla přítomna v 9 případech. Rekanalizace byla úspěčná u 16 pacientů (72,7%). Den po operaci se 17 pacientů (77,2%) zlepšilo o 1 a více bodů na NIHSS škále, 14 pacientů (63,6%) o 3 a více; 2 pacienti se zhoršili o 2 a 5 bodů (tento pro intracerebrální hematom následně po intravenozní trombolýze). K dalšímu intrakraniálnímu krvácení nedošlo. V průběhu 30 dní 2 pacienti zemřeli na následky iniciálně těžkého iktu (9% mortalita). Při dimisi byli 4 pacienti klasifikováni jako mRS 0, 5 pacientů mRS 1, 5 pacientů mRS 2 a 6 pacientů mRS 4. Uspokojivého výsledku (mRS 0-2) bylo dosaženo u 14 pacientů (63,6%). V dalším sledování nedošlo ke zhoršení stavu žádného pacienta. Závěr: Naše výsledky naznačují, že správně indikovaná urgentní karotická endarterektomie při okluzi eACI může vést ve většině případů k příznivému výsledku. Rozhodující pro selekci vhodných pacientů je přítomnost penumbry. Vzhledem k popularitě a jednoduchosti karotické endarterektomie by tato operace neměla být přehlížena u léčby akutní okluze eICA.

RIZIKO MOZKOVÉHO INFARKTU PO KAROTICKÉ ENDARTEREKTOMII A KAROTICKÉM STENTINGU: PROSPEKTIVNÍ RANDOMIZOVANÁ STUDIE

T. Hrbáč1, M. Kuliha2, D. Školoudík2, D. Otáhal1, V. Procházka3, J. Havelka3, M. Roubec2 1 Neurocirurgická klinika FN Ostrava, ČR 2 Neurologická klinika FN Ostrava, ČR 3 Ústav Radiodiagnostický FN Ostrava, ČR Úvod: Infarkt mozku bez klinické symptomatiky může být zachycen u 34% pacientů po karotické endarterektomii (CEA) a 54% případů po karotickém stentingu (CAS). V naší studii jsme porovnali riziko vzniku nového infarktu mozku u pacientů s větší než 70% stenózou krkavice, kteří podstoupili CEA nebo CAS. Metodologie: Pacienti se stenózou krkavice větší než 70%, kteří nepreferovali žádnou z metod ošetření (CEA nebo CAS) byli randomizováni v prospektivní randomizované studii a podstoupili ošetření stenózy buď CEA nebo CAS. Během 24 hodin před a po výkonu bylo provedeno neurologické vyšetření, vyšetření kognitivních funkcí a magnetická rezonance (MRI) mozku. Výsledky: Randomizováno bylo 150 pacientů, 73 (47 mužů; průměrný věk 64.9 let) podstoupilo CEA a 77 pacientů (58;66,4) podstoupilo CAS. Nový infarkt mozku na MRI

20

kontrole po výkonu se vyskytl po CAS u 49,4% pacientů proti 24,7% po CEA (P<0,001). Objem léze byl signifikantně větší v skupině CAS (P=0,01). Stroke nebo TIA se vyskytly u jednoho pacienta po CEA a dvou pacientů po CAS (P>0,05). Vyšetřením kognitivních funkcí jsme neshledali signifikantní rozdíl mezi CEA a CAS skupinou. Závěr: Výsledky ukazují na signifikantně větší riziko klinicky němého infarktu mozku na MRI po CAS v porovnání s CEA.

BLOK II – CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA IKTŮ V KN LIBEREC 2008–2014

L. Endrych1, M. Šercl1, V. Mellanová1, V. Machačka1, S. Klimošová2, J. Dienelt2 1 Radiologické odd., Krajská nemocnice Liberec, ČR 2 Neurocentrum, Krajská nemocnice Liberec, ČR Cíl: Shrnutí výsledků intervenční léčby pacientů s iCMP v Krajské nemocnici Liberec v letech 2008–2014 Metodika: Celkem bylo v KNL letech 2008–2013 intervenčně léčeno 183 pacientů (v roce 2014 předpokládáme léčbu až 100 pacientů), z toho 63 pacientů IAT, 147 MTE, 35 pacientů kombinovaně IAT+MTE. Základem intervenční léčby je odstranění příčiny ischemie, tedy mechanické překážky toku v hlavních mozkových tepnách. Jsou prezentovány různé použité rekanalizační techniky od intraarteriální trombolýzy, přes použití různých mechanických extraktorů až po nejnověji používané aspirační techniky a srovnání výsledků intervenční léčby od roku 2008 do současnosti a to jak ve vztahu k použité technice (IAT, MTE, aspirace) a primárnímu zprůchodnění tepen, tak ve vztahu ke klinickým výsledkům dle modifikovaného Rankinova skoré (mRS). Výsledky: V roce 2008 byli na našem pracovišti léčeni 3 pacienti, v roce 2009 již 17 pacientů, v roce 2013 60 pacientů, v roce 2014 předpokládáme léčbu až 100 pacientů. V roce 2008–9 bylo 100% pacientů léčeno IAT, v roce 2013 již pouze 13% (8% kombinovanou technikou s MTE), v roce 2013 bylo 87% pacientů léčených MTE. Výrazně se zkrátily i časy od příjmu pacienta do provedení CT (v r. 2011 např. průměrně 52 minut, 2013 24 minut), čas od příjmu pacienta k provedení intervenčního výkonu (2011 průměrně 150 minut, 2013 do 94 minut) i trvání intervenčních výkonů. Úspěšnost intervenční léčby, vztažená k mRS 0–2 po 30 dnech od ataky, se stále zlepšuje, v r. 2013 činila až 63%. 21

Závěr: Vytrvale se zvyšuje počet pacientů s iCMP léčených intervenčními technikami v KN Liberec. Zkracováním doby od příjmu pacienta do začátku jeho léčby, zavedením technik MTE a dalším vývojem extrakčního instrumentaria se zkracuje nejen doba výkonu, ale především zvyšuje procento pacientů s velmi dobrými klinickými výsledky léčby (mRS 0–2). Klíčová slova: ischemická cévní mozková příhoda – iCMP, rekanalizace, intraarteriální trombolýza (IAT), mechanická trombektomie (MTE), stent retriever, aspirace, modifikované Rankinovo skore – mRS

CHIRUGICKÁ LÉČBA MOZEČKOVÝCH ISCHEMIÍ

T. Česák1, P. Trávníček1, J. Habalová1, S. Řehák1, J. Žižka2 1 Neurochirurgická klinika , 2Radiodiagnostická klinika Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, ČR Expanzivně se chovající edém u cerebellárních ischemií bývá fatální komplikací infarktů zadního povodí. Chirurgická léčba spočívající v komorové drenáži, doplněná subokcipitální dekompresní kraniektomií, ať už s vnitřní resekcí ischemické tkáně či bez ní, postrádá v literatuře validní statická data větších souborů s dlouhodobým klinickým sledováním. Tato specifická problematika tak zůstává v diagnostice, načasování, ale i ve vlastním provedení operace nadále kontroverzním tématem. V současné době převažuje na rozdíl od řady optimistických literárních zdrojů z minulosti spíše realističtější pohled na indikaci operace. MR vyšetření v předoperační rozvaze odhalující infarkt mozkového kmene napomáhá selektovat pacienty, jejichž profit z neurochirurgické intervence je zanedbatelný. Autoři se ve svém sdělení na základě retrospektivně hodnoceného souboru snaží pojmenovat prediktivní faktory, které hrají důležitou roli v indikačním algoritmu.

22

PREDIKTÍVNE FAKTORY A KLINICKÝ VÝSLEDOK PRI DEKOMPRESÍVNEJ HEMIKRANIEKTÓMII PRE MALÍGNY MOZGOVÝ INFARKT – JE MOŽNE ZLEPŠIŤ VÝSLEDKY LIEČBY UPRESNENÍM INDIKAČNÝCH KRITERÍÍ PRE OPERÁCIU?

R. Chrenko1, P. Novak2, P. Slezak3 1 Department of Neurosurgery, Landesklinikum Wiener Neustadt, Wiener Neustadt, Austria 2 Central Institute of Radiology and Nuclear Medicine, Landesklinikum Wiener Neustadt, Wiener Neustadt, Austria 3 Department of Simulation and Virtual Medical Education, Comenius University, Bratislava, Slovakia Ciel: Popisujeme vzťah prediktívnych faktorov ku klinickému výsledku liečby u pacientov po dekompresívnej hemikraniektómií (DHK) pre malígny mozgový infarkt (MMI). Súbor a metodika: Prospektívna konzekutívna monocentrická štúdia 40 pacientov po DHK pre malígny infarkt mozgu operovaných v rokoch 2006 – 2012. Klinický výsledok liečby bol hodnotený Barthelovým indexom (BI) u každého pacienta rok po operácii. Vzťah vybraných klinických, rádiologických a humorálnych faktorov ku klinickému výsledku liečby bol štatisticky analyzovaný. Výsledky: Vek pacienta je najvýznamnejším prediktívnym faktorom vo vzťahu k výsledku liečby (Kendallov korelačný koeficient tau-b= -0.32, P=0.006). Významný je tiež predoperačný stav vedomia (tau-b= 0.34, P=0.006) a objem infarktového ložiska (tau-b= -0.24, P=0.04). Vplyv načasovania operácie, strany lézie a pohlavia pacienta na výsledok liečby sa nepotvrdil. Multivariačnou analýzou vo zvolenom modeli sa vek dokázal ako jediný nezávislý prediktor klinického výsledku (r=-0.43, P=0.007). Objem infarktového ložiska (r=-0.28, P=0.08) a predoperačný stav vedomia (r=-0.21, P=0.20) vykázali koreláciu vo vzťahu ku klinickému výsledku, výsledky však neboli významné. Závery: Vek je najvýznamnejší a nezávislý prediktor klinickéhu výsledku. Objem infarktu a predoperačný stav vedomia vykázali koreláciu vo vzťahu ku klinickému výsledku, ich nezávislá prediktívna hodnota ale dokázaná nebola. Predpokladáme, že za účelom zlepšenia výsledkov liečby môže byť zmysluplné pri rozhodovaní o indikácií operácie okrem veku pacienta zvažovať aj význam ostatných relevantných prediktorov.

23

POKRAČOVÁNÍ ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY PO INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGII SPONTÁNNÍ NEBO TRAUMATICKÉ ETIOLOGIE

S. Klimošová, Z. Eichlová Neurocentrum KNL a.s. Liberec, ČR Rozhodnutí o pokračování v antikoagulační terapii a jeho načasování u pacientů po intracerebrální hemoragii (ICH) se liší podle typu a lokalizace hematomu, etiologie ICH, původní a stávající indikace k antikoagulaci, aktuálního trombogenního stavu a komorbidit pacienta. Na kazuistikách pacientů s mechanickou náhradou chlopně a trombu v levé komoře srdeční ilustrujeme obtížnost volby vhodného postupu v kontextu dostupných odborných doporučení. Jako správná strategie se jeví zhodnocení všech rizik protrombogenních a prohemoragických a návrat k antikoagulační léčbě s dostatečným časovým odstupem od akutní cerebrální léze.

ČASNÁ KAROTICKÁ (TROMB)ENDARTEREKTOMIE PO INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZE PRO ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODU.

V. Přibáň1, J. Mraček1, J. Mork1, P. Ševčík2, V. Rohan2 1 Neurochirurgické oddělení, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a FN Plzeň, ČR 2 Neurologická klinika, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a FN Plzeň, ČR Úvod: Rizika provedení časné karotické (tromb)endarterektomie (CEA) po intravenózní trombolýze (IVT) pro ischemický iktus nejsou dosud definována a literatura na toto téma je vcelku chudá. Autoři prezentují vlastní zkušenosti se souborem 42 pacientů s časnou CEA po IVT. Soubor a metodika: V období 1/2006-6/2014 bylo na neurochirgickém oddělení FN Plzeň operováno 42 pacientů časně po IVT. 31 pacientů mělo kritickou stenózu karotidy ipsilaterálně k straně iktu, 11 pacientů mělo uzávěr vnitřní karotidy (ACI). Mužů bylo 34, žen 8. Průměrný věk činil 64, 2 roku (3884). Operace proběhla v celkové anestezii ve 40 případech, ve dvou v regionální anestezii. Vedlejší onemocnění: hypertense 34, hyperlipidemie 35, diabetes mellitus 9, nikotinismus 24, fibrilace síní 2, anamnesa cévní mozkové příhody 13, anamnesa ICHS 12 pacientů. Výsledky: Latence mezi IVT a CEA byla 5 dní (0-12), interval u uzávěru ACI pak činil 1 den (0-10). Trombektomie + endarterektomie při uzávěru ACI byla úspěšná v 8 z 11 případů, revaskularizace u kritické stenózy ACI byla 24

100procentní. Iniciální NIHSS byl 7,9 bodu, po IVT 3,4 bodu a po CEA 2,2 bodu. Modifikované Rankinovo skóre po 3 měsících bylo u všech pacientů příznivé: 0 u 20 pacientů, 1 u 12 pacientů a 2 u 10 pacientů. Závěr: Časný rekanalizační výkon na karotidě (CEA, trombektomie uzávěru) po IVT pro ischemický iktus představuje efektivní zákrok s velmi dobrým klinickým výsledkem v našem souboru. Zároveň neznamenal vyšší riziko proti plánovaným CEA.

CEA AND CAS: CHANGING PARADIGM DURING 10 YEARS IN A HIGH-VOLUME CENTRE

O. Bradáč, M. Mohapl, F. Kramar, D. Netuka, S. Ostrý, F. Charvát, J. Lacman, V. Beneš NCHK 1. LF UK a ÚVN-VFN, Praha, ČR Object: We analysed results of ICA stenosis treatment at our institution over the last 10 years according to treatment modalities (CEA vs CAS). Furthermore, we have compared our results of treatment prior to the EVA-3S study being implemented into our practice (2003–2007) and after that (2008– 2012). Methods: During years 2003-2012, a total of 1471 procedures were performed for ICA stenosis. CEA was done in 815 cases and CAS in 656 cases. Primary outcome was disabling stroke (mRS>2) or MI within 30 days after treatment. Secondary outcomes were frequency of TIA’s, minor strokes (stroke without impaired ADL) and any other significant complication. Comparisons of the results before and after 2008 were performed. Results: Major mortality and morbidity were divided according to treatment groups; reached 1.0% in CEA and 3.0% in CAS group, p=0.004. Minor stroke was recorded at 1.8% and 2.7% in the CEA and CAS,p=0.245. TIAs in 1.0%(CEA) and 4.7%(CAS),p<0.001. Any complication in 11.9%(CEA) and 13.3%(CAS),p=0.401. In overall results (CEA and CAS together) we found in 2008-2012 decrease of incidence of TIAs (from 30/840 to 9/631,p=0.011) and any complications (from 120/840 to 64/631,p=0.017). Conclusions: CEA performed in a high-volume centre is a safe procedure in properly indicated patients. In all subgroup analyses CEA fared better or at least of equal benefit as CAS. Since 2008, the frequency of TIAs and other complications decreased significantly. This study supports an idea of CEA 25

being the first choice of treatment and CAS being reserved for strictly selected cases such as re-stenosis after a previous carotid procedure, carotid dissection, ICA stenosis after radiotherapy, previous major neck surgery, contralateral cranial nerve palsy or tandem stenosis.

BLOK III – CHIRURGIE PÁTEŘE A MÍCHY KONTROVERZE V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ CHIARI MALFORMACE TYPU 1

R. Frič1,2, P. K. Eide2 1 Section of Paediatric Neurosurgery and Craniofacial Surgery, 2Dept. of Neurosurgery, Oslo University Hospital – Rikshospitalet, Oslo, Norway Díky dostupnější MR diagnostice se neurochirurg setkavá s Chiari malformaci typu 1 (CMI) stále častěji, ať už s coby náhodným nálezem či v situaci více či méňe komplexní klinické symptomatologie. Ačkoli je případná chirurgická léčba v principu jednoduchá, indikace a volba chirurgické metody se musí nutně opírat o pochopení patofyziologie, ktere je dosud neúplné. Radiologické a invazivní studie vyšetření CSF dynamiky z posledních let přináší nové úhly pohledu na tuto diagnózu. V přednášce budou na podkladě klinických zkušeností a provedených studií z pracoviště autora diskutovány v širším kontextu intrakraniální tlakové dynamiky dosud nevyřešené kontroverze v diagnostice a léčbě CMI.

OCCIPITOCERVICAL STABILIZATION USING BILATERAL LAMINAR C2 SCREWS IN CHILDREN WITH MUCOPOLYSACCHARIDOSIS IVA

P. Vaněk, H. Homolková, V. Beneš, J. Zeman Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN Střešovice, Praha, ČR Background: Mucopolysaccharidosis IV A is a multisystemic storage disorder. Disability and life expectancy in these patients depends upon skeletal complications, including cervical myelopathy due to upper cervical compression or instability. The bony elements of C1 and C2 are often inadequately developed making routine screw insertion difficult. Purpose: To present novel technique of occipitocervical (C0-C2) fixation using two C2 bilateral laminar screws.

26

Materialand Methods: Four children between the ages of 10 and 14 years underwent decompression and C0-2 instrumented fusion. The dimensions of the C2 lamina were measured. Clinical and radiological results were monitored prospectively for a minimum two years. Results: The mean laminar length detected on pre-operative CT was 24 ± 1.15 mm, width was 6.15 ± 0.55 mm and height was 7.4 ± 0.6 mm. All of the patients remained in a stable neurological condition after their surgery. The mean antero-posterior diameter of the spinal canal on the pre-operative MR at the level of C1 was 6.2 ± 0.74 mm and it was enlarged to 11.4 ± 0.8 mm. The total number of eight polyaxial screws were inserted intralaminarly, the size of four screws was 26 x 3.5mm and the remaining four were 24 x 3.5 mm. All screws were placed adequately. In all patients, the control CT scan two years post-operatively revealed a stable position of the treated segments. Conclusions: Decompression and fusion of the upper cervical spine is generally an accepted approach in the treatment of MPS IVA patients. The inadequacy of the C1-C2 bony elements cause a potentially challenging screw insertion when required. The feasibility and the suitability of the technique of C0-C2 stabilization using bilateral C2 laminar screws has been presented.

STABILIZACE SUBAXIÁLNÍ KRČNÍ PÁTEŘE PROSTŘEDNICTVÍM PEDIKULÁRNÍCH ŠROUBŮ METODOU NAVIGACE ZALOŽENÉ NA INTRAOPERAČNÍM CT ZOBRAZENÍ

P. Barsa, R. Fröhlich, P. Suchomel Neurochirurgické a Neurologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, Liberec, ČR Cíl: Spinální navigace založená na intraoperačním CT zobrazení je poměrně nový přístup k instrumentaci páteře. Určení entry-pointů a definice trajektorie šroubu se odvíjí od anatomických poměrů zobrazených pohyblivým CT přístrojem, který snímá cílový segment páteře těsně před zavedením implantátů. Cílem této studie bylo zjistit dosažitelnost a přesnost zavedení iniciální série 65 pedikulárních šroubů v subaxiální krční páteři. Metodika: Lékařské záznamy a radiologická dokumentace iniciální série 15 pacientů, kteří podstoupili zadní stabilizaci krční páteře metodou pedikulárních šroubů byly analyzovány a zhodnoceny s ohledem na přesnost zavedení šroubů, technické a klinické komplikace. Hodnocena je také dosažitelnost tohoto typu instrumentace v konkrétní etáži krční páteře.

27

Výsledky: Z 65 implantátů zavedených ve všech etážích krční subaxiální páteře pouze 3 šroub (4,6%) nesplnil podmínky anatomicky korektního zavedení. Jednalo se o implantát, který penetroval horní krycí lištu obratlového těla a přesahoval tak do meziobratlového prostoru v délce do 2 mm a ve zbývajících 2 případech šlo o prořezávání šroubu kraniální stěnou pediklu. Malpozice těchto šroubů, stejně jako žádná jiná intraoperační událost v případě zbývajících implantátů nebyla komplikována neurálním, vaskulárním či viscerálním poraněním a během výkonu samotného nebo v pooperační periodě nebyl chirurg nucen měnit pozici implantátu. Kvalita intraoperačního CT zobrazení byla ve všech segmentech dostatečná ke spolehlivému zavedení implantátu bez ohledu na habitus, způsob polohování či komorbiditu nemocného. Závěr: Spinální navigace založená na intraoperačním CT zobrazení se ukázala být spolehlivou a bezpečnou metodou stabilizace subaxiální krční páteře pedikulárními šrouby. Vysoká přesnost zavedení šroubů potvrzuje předpoklad získaný během předchozích operací na anatomicky méně složitých segmentech páteře, kde jsme dosud implantovali více než 650 šroubů.

POUŽITÍ TRANSLAMINÁRNÍ FIXACE C2 PŘI ZADNÍCH STABILIZACÍCH KRČNÍ PÁTEŘE

P. Vachata1,2, M. Sameš1 1 Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, ČR 2 Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, ČR Úvod: Technika translaminárně zavedených šroubů do C2 byla poprvé popsaná Wrightem v roce 2004 a následně modifikovaná několika dalšími autory. Vzhledem k absenci rizika poškození vertebrální tepny při zachování dobrých biomechanických vlastností se stává stále oblíbenější variantou fixace C2 při posteriorních mono i polysegmetálních stabilizacích pro nejrůznější patologie krční páteře. Materiál a metoda: V období od osvojení techniky translaminární fixace C2 v dubnu 2011 do srpna 2014 byla na Neurochirurgické klinice v Ústí nad Labem indikována při různých patologiích posteriorní stabilizace krční páteře se zapojením segmentu C2 u 34 pacientů. Výsledky: Preferovaným standardem bylo zavedení šroubů do C2 transpedikulárně v 74% (50 ze 68 šroubů). V 18 případech (26%) bylo u 10 pacientů použito translaminární zavedení šroubů (8 pacientů bilaterální zavedení, 2

28

pacienti pouze na jedné straně). Indikací k volbě translaminárního zavedení byla anomální poloha vertebrální arterie, kolize pedikulárních šroubů s přední instrumentací, nebo nečitelná peroperační anatomie. Průměrná délka translaminárních šroubů byla 32.7mm (30–38mm). V 89 % případů jsme použili polyaxiální šrouby o průměru 4mm a ve zbylých případech 3.5mm. Během inzerce translaminárních šroubů ani v pooperačním období nedošlo k žádným komplikacím. Na rutinním pooperačním CT vyšetření jsme neidentifikovali žádnou malpozici translaminárních šroubů. U 7 pacientů, kde délka sledováním je alespoň 12 měsíců, jsme prokázali fúzi a vyloučili selhání stabilizace. U zbylých třech pacientů je délka sledování kratší než 6 měsíců. Závěr: Translaminární inserce šroubů do C2 je v indikovaných případech snadnou a bezpečnou alternativou transpedikulárních šroubů poskytující obdobné výsledky jako transpedikulární fixace. Podmínkou použití jsou intaktní zadní elementy C2.

MOŽNOSTI CHIRURGICKEJ LIEČBY CERVIKÁLNEJ SPINÁLNEJ MYELOPATIE.

J. Vanko, M. Melišek Neurochirurgická klinika FNsP Nové Zámky, SR Cervikálna spinálna myelopatia zahŕňa súbor príznakov vyplývajúcich z kompresie miechy v spinálnom kanály. Primárnym cieľom chirurgickej liečby je dekompresia miechy, redukcia bolesti, stabilizácia alebo zlepšenie neurologického stavu. Klinický obraz zahŕňa pacientov od asymtomatických, subklinických foriem až po pacientov s ťažkým neurologickým deficitom s imobilizáciou. Ochorenie môže prebiehať asymtomaticky mnoho rokov, môže mať kolísavý priebeh nasledovaný náhlym zhoršením neurologického stavu až po rozvoj neurologického deficitu a sfinkterových porúch rôzneho stupňa. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s progredujúcou myelopatiou, u pacientov s náhlym začiatkom alebo výraznou progresiou neurologického stavu, u pacientov s jednoznačnou a závažnou kompresiou miechy so stredne ťažkými až ťažkými príznakmi myelopatie a u pacientov s progredujúcou myelopatiou s neurologickým deficitom. Výber optimálneho chirurgického prístupu závisí od zdroja miechovej kompresie, počtu postihnutých segmentov a od spinálnej geometrie.

29

Chirurgická liečba je efektívna a bezpečná metóda liečby cervikálnej spinálnej myelopatie. Cieľom je dekompresia miechy, zlepšenie kvality života pacienta a zastavenie ďalšej progresie ochorenia. V súčastnosti preferujeme skôr skorú dekompresiu miechy ešte pred rozvinutím závažných grafických a klinických prejavov ochorenia.

INTRADURÁLNÍ EXTRAMEDULÁRNÍ TUMORY – INSTITUCIONÁLNÍ VÝSLEDKY 2010–2014

V. Přibáň, D. Bludovský, S. Žídek, I. Holečková, M. Choc Neurochirurgické oddělení, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a FN Plzeň, ČR Úvod: Intradurální tumory jsou relativně vzácné, tvoří 1/10 tumorů mozku. Incidence je 3 -10/100 000. Intradurální extramedulární tumory jsou častější než intramedulární tumory (7:3) u dospělých pacientů. Klinicky se projevují spastickou kvadruparézou, paraparézou, Brown-Séquardovým syndromem, nebo radikulární symptomatologií, podle výše lokalizace vlastní patologie. Diagnostika se opírá dominantně o MR, popřípadě CT u schwannomů s extradurální extenzí. Materiál a metodika: V období 1.2010-6.2014 bylo operováno pro intradurální tumor na NCH Plzeň 31 pacientů pro intradurální tumor. Průměrný věk činil 56,7 let (25-88), žen bylo 16, mužů 15. Histologicky byly zastoupeny meningeomy v 16 případech, schwannomy v 10 případech, epidermoidy u 2 pacientů a dermoid v jednom případě. Meningeomy byly typicky v oblasti hrudní páteře, zatímco schwannomy byly zastoupeny symetricky v celém rozsahu páteře. Terapie spočívá v radikální chirurgické extirpaci extramedulární expanze. Technika spočívá ve využití mikrochirurgické techniky v kombinaci s elektrofyziologickou monitorací v indikovaných případech. Využití ultrazvukového aspirátoru je samozřejmostí. Poloha pacienta je buď obecně na břiše (concorde) nebo vsedě u tumorů C pateře. Výsledky: Mikrochirgickou technikou v kombinaci s (v indikovaných případech) elektrofyziologickou monitorací bylo ošetřeno 31 pacientů. Příznivého klinického výsledku bylo dosaženo v 29 případech (15 good recovery a 14 moderate disability). U dvou pacientů nebyl výsledek uspokojivý. Dle Nurickovy škály byl iniciální stav nedobrý a vlastní výkon nedokázal klinický stav zvrátit. Detailní rozbor je věnován skupině meningeomů a schwannomů. Závěr: Intradurální tumory jsou relativně vzácnou entitou. Dominantně se jedná o meningeomy a schwannomy. Chirurgická léčba představuje radikální

30

řešení. Mikrochirurgická technika v kombinaci s peroperační elektrofyziologií dává velmi dobré dlouhodobé výsledky.

INTRAMEDULÁRNÍ KAVERNOMY – ÚLOHA INTRAOPERAČNÍ MONITORACE A KLINICKÉ VÝSLEDKY

S. Ostrý1,2, J. Fiedler1, V. Chlouba1, L. Stejskal2, V. Beneš2 1 Neurochirurgické odd. Nemocnice České Budějovice, a.s., ČR 2 Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR Úvod: Intramedulární kavernom je biologicky benigní vaskulární expanze. Elokventní uložení expanze s sebou nese vysoké riziko perioperační morbidity. Proto je intraoperační monitorace (IOM) míšní vodivosti v současné době považována za doporučenou součást operačního zákroku. Cíl práce: Zhodnocení úlohy IOM při resekci a bezpečnost neurochirurgické léčby intramedulárních kavernomů. Materiál a metodika: Od 1. 9. 2002 do 31. 8. 2014 bylo provedeno 15 operací u 14 pacientů: 12 mužů a 2 ženy ve věku 14–75 let, průměr 42,6 ± 15,8 s obligatorní IOM. Motorické a somatosenzorické evokované potenciály (MEP, SEP) byly monitorovány u všech 14 pacientů, D-vlna byla monitorována u 12 (85.7%). Výsledky: Významné změny v IOM nastaly u 6 pacientů (42.9 %) (v SEP u 3, MEP u 5, D-vlny u 2). Chirurg byl varován v 7 (46.7%), alarm byl vyhlášen ve 4 případech (26.7%). Změny odpovědí v IOM indukovaly změnu operačního postupu: techniky myelotomie 2, místa preparace 5, přerušení resekce 4, ukončení zákroku u 1 pacienta. Resekce byla u všech 14 pacientů radikální. Klinický nález dle modifikované McCormickovy škály (MMC) byl před operací: MMC 1 u 7; MMC 2 u 3; MMC 3 u 1; MMC 4 u 3 pacientů. 3 měsíce po operaci byla: MMC 1 u 7; MMC 2 u 3; MMC 3 u 3; MMC 4 u 1. Za rok po operaci: MMC 1 u 8; MMC 2 u 2; MMC 3 u 2; MMC 4 u 2 pacientů. Dočasný pooperační motorický deficit nastal u 3 (21.4%), trvalý u 1 (7.4%). Závěry: Resekce intramedulárních kavernomů s obligatorní IOM lze považovat za bezpečný způsob léčby. Změny MEPs při resekci nastávají často. Úprava operačního postupu na základě změn MEPs měla pravděpodobně příznivý vliv na klinický výsledek.

31

BLOK IV – PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ PÁTEŘE KLASIFIKAČNÍ ROZPAKY V HODNOCENÍ STENÓZY BEDERNÍ

D. Bludovský, D. Štěpánek, S. Žídek, V. Přibáň Neurochirurgické oddělení, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice v Plzni, Plzeň, ČR Úvod: Stenóza bederní je v rámci degenerativních změn páteře relativně častá. Zúžení kanálu páteřního může být zcela asymptomatické, proto incidence onemocnění nelze jednoznačně určit. U pacientů se symptomy, které mohou být považovány za projev stenózy bederní, se jen obtížně hledá hranice, kdy indikovat chirurgické řešení. Klasifikační schémata vycházející z rozměrů kanálu páteřního jsou jen orientační. Pro rozhodnutí chirurga by byla výhodná taková klasifikace, která hodnotí i vztah grafického nálezu a klinických projevů. Zda je možné tyto relace potvrdit dokládáme v naší krátké retrospektivní studii. Materiál a metody: Do studie jsme zařadili 30 pacientů s klinickými projevy stenózy bederní, kteří po neúspěšné konzervativní léčbě byli indikováni k chirurgickému řešení. Hodnotili jsme podle modifikované škály NISS klinický nález. Podle MR nálezu jsme měřili v segmentech určených k dekompresivnímu výkonu plochu kanálu páteřního, plochu durálního vaku a poměr komprese kořenů podle Schizase. Statisticky jsme hodnotili souvislost tíže klinického nálezu a stupně grafického nálezu. Výsledky: Prokázali jsme, že mezi rozměry kanálu páteřního a tíže neurologického deficitu není žádná korelace. Naopak hodnotíme-li plochu durálního vaku nebo kompresní poměr nervových kořenů dle Schizase, je vztah patrný. Diskuze: Jednoduchou a s klinickými projevy jednoznačně korelující klasifikaci stenózy bederní pravděpodobně najít nelze. Ze srovnávaných klasifikačních schémat je korelace slabá, ale průkazná mezi jen u plochy durálního vaku a Schizasova schématu. Podle dostupné literatury je Schizasova klasifikace snadná a rozdíly v hodnocení mezi pozorovateli statisticky nevýznamné. Závěr: Dosud jen zřídka užívaná Schizasova klasifikace kompresního poměru nervových kořenů je dostatečně jednoduchá k běžnému užití a navíc koreluje s tíží klinického nálezu. Na základě literárních údajů a naší práce zmíněné schéma doporučujeme k běžnému klinickému užití.

32

BIOAKTIVNÍ PEEK – JEHO POTENCIÁL V NEUROCHIRURGII

M. Filip, P. Linzer, P. Jurek, M. Mitáľ, J. Strnad, Z. Strnad Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín, ČR LASAK s.r.o Od počátku 90 let minulého jsme postupně po experimentálním vývoji do klinikcé spondylochirurgické praxe zavedli biokativní materiály pro ACIF a PLIF (sklokeramika BASO a bioaktivní titan) vyvinuté firmou LASAK.V současné době využíváme úspěšně pro ACIF a PLIF implantáty z bioaktivního titanu v léčbě degenrativního onemocnění páteře. Oba typy materiálu prokázaly v několikaletém horizontu své výhody i nevýhody při aplikaci jak jsme uvedli v mnoha domácích i zahraničních pracech (sklokeramika – křehkost, biotitan – menší čitelnost na MRI a nadměrná tuhost). V posledních 10 letech nejpoužívanější materíál k PLIF a ACIF je PEEK. Po počátečních optimistických zprávách se v delším časovém horizontu objevily jeho nevýhody při tvorbě kostní fůze (biotolerance – obalování vazivovou membránou) a následně i v pevnostních parametrech. Ve spolupráci s firmou LASAK se v experimentu podařilo tyto nevýhody eliminovat vývojem tzv. bioaktivního PEEKu. Po experimentálních a preklinických zkouškách (matematické modely, aplikace na zvířatech a kadaverech, hodnocení oseointegrace elektronovým mikroskopem) se podařilo vyvinout materiál, který se přibližuje bioaktivitou, pevnostními parametry a schopností oseointegrace nejlépe kostní tkání ze všech předchozích materiálů. Jeho potenciál vidíme při využití ve spondylochirurgii a rovněž by mohl najít uplatnění například při náhrádách lbi.Do klinické praxe máme připraveny implantáty pro ACIP,PLIF,TLIF a náhrady lbi, které prošli úspěšně preklincikými zkouškami.

VÝHŘEZ BEDERNÍHO DISKU DĚTÍ ŠKOLNÍHO VĚKU ŘEŠENÝ METODOU MINIINVAZIVNÍ MIKRODISKEKTOMIE

J. Steindler, M. Bláha, A. Vlasák, R. Leško, M. Tichý Neurochirurgická klinika dětí a dospělých, FN Motol, Praha, ČR Úvod: Výhřez bederního disku u dětských pacientů školního věku nenáleží k častým onemocněním, ale nemocného může svojí bolestivostí výrazným způsobem omezit a následky nevyřešeného problému se poté mohou negativně projevovat celý zbytek života. Méně jak jedno procento z celkového počtu všech operací pro výhřez bederního disku je prováděno u nemocných ve věku 10-20 let. První popsaná operace pro výhřez disku u dětského pacienta byla provedena v roce 1945. Bolesti zad u populace pod 11 let jsou daleko častěji 33

projevem jiných onemocnění (nádory, vrozené vady, záněty), ale ve starším školním věku a především po 15 roce života již pravděpodobnost možného výhřezu disku stoupá. Využitím šetrných minimálně invazivních postupů při operacích páteře se zrychluje návrat nemocného k běžným životním aktivitám. Metodika: Minimálně invazivní mikrodiskektomii užíváme na naší klinice u dětských i dospělých pacientů od roku 2004. Vzhledem k nevysoké incidenci dětských nemocných s touto diagnózou jsme uskutečnili čistě mininvazivní technikou zatím 16 operací. Výsledky: Průměrný věk operovaných byl v době operace 16 let (rozpětí 14 až 19 let), poměr pohlaví je 12 chlapců: 4 dívkám. Nezaznamenali jsme žádnou peroperační ani pooperační komplikaci, žádného z těchto nemocných nebylo nutné reoperovat (follow-up je 9 až 1 rok, průměr 4,5 roku), prakticky všichni operovaní pacienti jsou zcela spokojeni. Závěr: Operační léčba výhřezu bederního disku u dětských i dospělých pacientů minimálně invazivním způsobem je dle našich zkušeností pro nemocné šetrnější než starší extenzivnější metody, umožňuje zkrácení doby hospitalizace, snížení spotřeby analgetik a obecně rychlejší návrat k běžným životním aktivitám.

KOMPLIKACE INTERSPINOZNÍCH U SEGMENTŮ

Z. Novák1,2, J. Strnadel1, J. Hemza1, J. Chrastina1,2, T. Zeman1, R. Jančálek1,3 1 Neurochirurgická klinika LF MU FN u sv. Anny Pekařská 53 Brno, ČR 2 CEITEC MU Brno, ČR 3 ICRC FN u sv. Anny Pekařská 53 Brno, ČR Mechanickým principem interspinózních implantátů je distrakce spinózních výběžků, měnící vztah mezi obratli. Technicky se může jednat o statické spacery nebo dynamické systémy umožňující definovaný rozsah pohybu, kam patří i používaný interspinozní U implantát Coflex. Cílem fixace pomocí interspinozního U segmentu je ochrana segmentů v okolí fúze proti nadměrným pohybům, snížení zátěže facet, ochrana operovaného segmentu, jeho distrakce s možným rozšířením průměru spinálního kanálu a foramen intervertebrale. Relativně jednoduchá implantace v průběhu operace pro hernii intervertebrálního disku a možnost použití u nemocných se spinální stenozou vedly k širokému využití u nemocných s degenerativními onemocněními bederní páteře. Na neurochirurgické klinice FN u sv. Anny jsou interspinozní U implantáty pro terapii vybraných nemocných s degenerativním onemocněním bederní páteře

34

využívány od r. 2002. Indikací k implantaci interspinozního U segmentu byli nemocní s primární nebo sekundární degenerativní nestabilitou (po operaci meziobratlové ploténky) menšího rozsahu, interspinozní neoartrozou a spinální stenozou. Implantace je zvažována u výhřezu meziobratlové ploténky v úrovni L2/3 a nemocných s juxtafacetární cystou. Soubor operovaných sestával z 339 nemocných (průměrný věk 58,4 let), operovaných primárně (251 nemocných) a sekundárně (po operaci pro hernii disku bederní páteře 88 nemocných). Komplikace s nutnou reoperací byly řešeny u 5 nemocných. Jednalo se o zlomení implantátu, jeho dislokaci po nepřiměřeném pohybu nebo autohavárii, nutnost rozšíření provedené dekomprese pro přetrvávající symptomatickou kompresi neurálních struktur a recidivu hernie disku v operovaném segmentu. Za hlavní výhodu interspinozních implantátů je možné pokládat snadnou implantaci z přístupu, který umožňuje i řešení výhřezu intervertebrálního disku a dekompresi neurálních struktur. I když existují klinická data podporující užití těchto šetrných systémů v terapii degenerativních onemocnění bederní páteře, je nutné definovat správné indikace, a to i s vědomím možných komplikací systému.

ZOBRAZOVÁNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ POMOCÍ METODY DIFFUSION TENSOR IMAGING AND TRACTOGRAPHY – NAŠE PŘEDBĚŽNÉ VÝSLEDKY

I. Humhej1,2, I. Ibrahim2,3, M. Hájek3, M. Sameš1, D. Hořínek1,2 1 Neurochirurgická klinika UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z., Krajská zdravotní a.s., ČR 2 Mezinárodní centrum vědeckého výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, ČR 3 Oddělení výpočetní tomografie, magnetické rezonance a klinické a experimentální spektroskopie, Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM, ČR Úvod: Metoda zobrazování difúzních tenzorů (diffusion tensor imaging, DTI) na magnetické rezonanci je široce a úspěšně využívaná technika zobrazování nervových drah v bílé hmotě mozkové. V posledních letech bylo publikováno několik studií o DTI a traktografii periferních nervů (PN) jak u zvířecích modelů, tak u lidí. Přes některé technické problémy umožňují tyto techniky zobrazení průběhu PN jak za fyziologických podmínek, tak u některých patologických stavů. Metoda DTI a traktografie PN může být velmi přínosnou technikou zejména při vyšetřování pacientů se zavřenými poraněními PN (včetně poranění brachiálního a lumbosakrálního plexu), některými vzácnými úžinovými syndromy (např. thoracic outlet syndromem) a tumory PN. Velký přínos by 35

představovala rovněž při hodnocení regenerace PN po mikrochirurgické rekonstrukci. Smyslem studie je prezentovat naše první zkušenosti s metodou DTI a traktografie PN u zdravých jedinců a pacientů s různými patologiemi PN. Metodika: Pomocí 3T MR skeneru jsme vyšetřili několik zdravých dobrovolníků a pacientů s patologií PN (např. poraněním brachiálního plexu, thoracic outlet syndromem, extralaterálním výhřezem bederní ploténky, tumorem periferního nervu). Snažili jsme se u nich zobrazit různé partie průběhu PN – brachiální plexus, lumbosakrální plexus a distální průběh periferních nervů na horní i dolní končetině. Výsledky: S využitím metody DTI a traktografie PN se nám podařilo získat kvalitní zobrazení lumbosakrálního plexu a průběhu některých PN na končetinách. Setkali jsme se s několika problémy, zejm. při odlišování průběhu vláken PN od svalových vláken a pohybovými artefakty (od srdce, cév a dýchání), které narušovaly zobrazení brachiálního plexu. Některé technické limitace se daří překonat využitím speciálních cívek a optimálních vyšetřovacích protokolů. Závěry: Přes některé technické problémy demonstrujeme, že metoda DTI a traktografie PN je vhodná doplňková neinvazivní vyšetřovací technika PN u vybraných pacientů. Umožňuje získat další informace přínosné v rozhodovacím procesu u některých patologií PN.

36

Pátek 12. prosince 2014 BLOK I – VARIA I AKUTNÍ MR VYŠETŘENÍ U DĚTSKÝCH PACIENTŮ S PROGRAMOVATELNÝM DRENÁŽNÍM SYSTÉMEM.

E. Brichtová1, J. Šenkyřík2 1 NCH klinika FN U sv. Anny v Brně, KDCHOT FN Brno, LF MU Brno, ČR 2 Klinika dětské radiologie FN Brno, ČR Úvod: Vzhledem ke zvýšené citlivosti tkání u dětských pacientů má snížení radiační zátěže při diagnostických procedurách zásadní význam. Nahrazení rutinně využívaného CT vyšetření vyšetřením magnetickou rezonancí (MR) významně snižuje radiační zátěž a tím i riziko nežádoucích stochastických účinků. Metodika: Retrospektivní studie hodnotí možnost využití ultrafast spin echo (single shot) sekvencí (SSH) a turbo spin echo sekvencí (TSE) při akutním vyšetření mozku magnetickou rezonancí u dětských pacientů s hydrocefalem. SSH sekvence se pro svou rychlost, odolnost vůči pohybovým artefaktům a dostatečný tkáňový kontrast ukazují jako vhodná metodika pro vyšetření dětských pacientů. Nevýhodou tohoto zobrazení je však významná nehomogenita magnetického pole kolem programovatelného ventilu shuntu, která způsobuje objemné susceptibilní artefakty snižující kvalitu vyšetření. Proto byl na Klinice dětské radiologie FN Brno zaveden protokol MR vyšetření založený na TSE sekvencích, které jsou vůči artefaktům vznikajícím v okolí feromagnetických složek programovatelného ventilu méně citlivé. V období 3/2013 – 8/2014 bylo na Pracovišti dětské medicíny FN Brno vyšetřeno oběma protokoly 15 dětských pacientů s programovateným drenážním systémem. Výsledky: Měřením objemu artefaktů v okolí programovatelného ventilu byl u vyšetřených dětských pacientů prokázán statisticky významný pokles míry susceptibilního artefaktu v MR obraze při použití zrychlené TSE sekvence v porovnání se SSH sekvencí. Použitím TSE sekvencí byl snížen vliv artefaktu programovatelného ventilu na výsledný obraz za předpokladu zachování času vyšetření nepřesahujícího 5,25 minuty. Závěr: MR TSE sekvence poskytují rychlé a efektivní zobrazení šíře komorového systému u dětských pacientů s hydrocefalem a umožňují tak včasnou diagnostiku malfunkce drenážního systému. Dětského pacienta nezatěžují radiací a nutností celkové anestezie.

37

EPILEPTOGENNÍ NÁDORY U DĚTÍ A JEJICH CHIRURGICKÁ LÉČBA

M. Tichý1, M. Vaculík1, J. Dvořák1, P. Kršek2 1 Neurochirurgická klinika 2. LF UK Praha, ČR 2 FN v Motole, V Úvalu 84, Praha 5, ČR Metodika: 35 dětí se záchvaty na podkladě benigních nádorů bylo operováno ve věku od 2-18 let. Všichni byli komplexně předoperačně vyšetřeni včetně funkční neurozobrazení, 3 pacienti podstoupili dlouhodobé monitorování z nitrolebních elektrod. Operační výkony byly prováděny s využitím multimodální fúze zobrazovacích dat (tj. „multimodality image-guided surgery“ s využitím MRI, fMRI, DTI a SISCOM dat v neuronavigaci). Podle lokalizace ložiska bylo pro prevenci pooperačních deficitů provedeno intraoperační elektrofyziologické sledování intaktnosti pyramidové dráhy, eventuelně i technika awake craniotomy. Histopatologické vyšetření prokázalo 25x gangliogliom, 10x DNET. Lokalizace tumoru byla v 19 případech temporální, v 13 extratemporální a 3x multilobární. Výsledky: V naší skupině jsme nezaznamenali úmrtí nebo závažné dlouhodobé komplikace. U 2 pacientů trvá hemianopsie jako předpokládaný pooperační deficit, 3x byla po výkonu v dominantním temporálním laloku pozorována částečná mnestická porucha, ostatní neurologické nálezy se upravily krátce po operaci. Ve skupině 21 případů s nejméně 2 roky pooperačního sledování je 20 pacientů bez záchvatu, u jedné pacientky záchvaty i po opakovaném výkonu přetrvávají. Antiepileptika byla zcela vysazena v 9 případech. Závěr: Epileptochirurgie je při nekompenzované epilepsii plně indikovaná navzdory benigní povaze nádorů. Epileptochirurgie u benigních nádorů má v našem souboru velmi dobré výsledky – 95% pacientů po výkonu je bez záchvatů, ve vysokém procentu je možné docílit optimálního stavu: tj. pacient bez záchvatů, s ukončenou antiepileptickou léčbou a kognitivním zlepšením.

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203.

38

ENDOSKOPICKÁ LÉČBA NESYNDROMICKÝCH KRANIOSTENÓZ: METODA, VÝSLEDKY

R. Lipina1, M. Chlachula1, E. Kaleta2, J. Rosický2 1 Neurochirurgická klinika, FN Ostrava, ČR 2 Ortopedická protetika, Frýdek-Místek, ČR Úvod: Prezentujeme techniku léčby nesyndromických kraniostenóz, spočívající v endoskopické resekci lebečního švu a následné remodelační terapii kraniální ortézou. Samotný operační výkon je méně invazivní, ve srovnání s klasickými remodelačními technikami a s nižším rizikem krevních ztrát. Materiál a metoda: Metoda vyžaduje spolupráci neurochirurgického a ortotického pracoviště s odpovídajícím technickým vybavením. Samotný výkon je proveden z krátkého řezu a pod endoskopickou kontrolou. Po operaci je pomocí dat získaných z kraniometrického 3D skeneru vyrobena individuální kraniální ortéza, kterou dítě nosí po dobu 9-12 měsíců. Během léčby je dítě sledováno pomocí kraniomterického měření. Výsledky: Od prosince 2012 do září 2014 jsme endoskopickou metodou řešili 26 pacientů. Průměrný věk v době operace byl mezi 4,1 měsíce. V 15 případech se jednalo synostózu sagitálního švu, v 8 případech o synostózu metopického švu a v 3 případech o jedno nebo oboustranou stenózu koronárního švu. U 15 pacientů je již léčba ukončena. U 14 z nich došlo k normalizaci tvaru hlavy, u 1 pacienta byl výsledek zlepšen, ale neuspokojivý. V průběhu chirurgické a ortotické léčby se u jednoho pacienta vyskytla pooperační kožní reakce na dezinfekci, v jednom případě pak kožní reakce při nošení samotné ortézy, která odezněla po lokální terapii. V jednom případě bylo nutné terapii ukončit předčasně pro dlouhodobé infekční onemocnění dítěte. Peroperační nebo pooperační krevní transfůze byla nutná u 11 dětí. Závěr: Endoskopická léčba kraniostenóz, spojená s následnou terapií kraniální ortézou, představuje miniinvazivní variantu ke klasickým operačním remodelačním technikám.

39

BEZPEČNOST INTRAOPERAČNÍHO MR VYŠETŘENÍ – SÉRIE 1800 PACIENTŮ

F. Kramář, D. Netuka, O. Bradáč, M. Mohapl, M. Májovský, A. Štekláčová, V. Beneš Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Ústřední vojenská nemocnie – vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR Úvod: Radikalita resekce intrakraniálních procesů je důležitým prognostickým znakem ovlivňujícím délku přežití pacientů s těmito intrakraniálními procesy. Intraoperační MR vyšetření významně zvyšuje dosaženou radikalitu díky možnosti kontroly rozsahu této resekce a zároveň kontroluje způsob provedení a může odhlit i časné operační komplikace. Nicméně vyžaduje zvýšenou pozornost ze strany ošetřujícího personálu díky riziku spojenému s použitím MR přístroje se silným magnetickým polem. Materiál a metodika: Pacienti, kteří podstoupili resekci intrakraniálního nádoru či mozkové léze, byli v průběhu operace vyšetřeni pomocí intraoperačního MR vyšetření, byl použit přístroj GE Signa Hdxt 3.0T, k převozu pacientů byl využit stůl Maquet kompatibilní s MR přístrojem. Pro navigační zobrazování byla použita neuronavigace BrainLab VectorVision. Výsledky: Od 4/07 do 8/14 bylo provedeno 1800 operací s použitím intraoperačního MR vyšetření. V průběhu těchto vyšetření bylo zaznamenáno 23 nežádoucích událostí. V 19 případech se jednalo o nezávažné případy: u 12 obézních pacientů nebylo možno provést intraoperační MR vyšetření. V 7 případech selhal transportní poloautomatizovaný systém a intraop. MR vyšetření nebylo provedeno. Čtyři případy byly hodnoceny jako závažné, i když nevedly k bezprostřednímu ohrožení pacienta. V jednom případě došlo k poruše stolu přímo během transportu, pacient musel být ručně přeložen na transportní vozík. U jednoho pacienta v průběhu awake resekce došlo k posunu laryngeální masky v průběhu intraop. MR vyšetření, toto bylo přerušeno a poloha masky upravena. V jednom případě při transportu pacienta došlo k utržení hadičky obturační manžety endotracheální kanyly. U jednoho pacienta byla opomenuta jedna intradermální jehla, která díky působení MR pole vedla k těžké kožní popálenině. Tyto 4 významné nežádoucí události představují pouze 0,2% riziko v naší sérii. Diskuze: Intraoperační MR vyšetření představuje vhodnou metodu ke kontrole resekci, riziko ohrožení pacienta je nízké a prospěch z vyšetření významně převyšuje toto riziko.

Podpořeno grantem IGA MZ NT/14253 – 3 40

CHIRURGICKÁ LÉČBA SUPRATENTORIÁLNÍCH KORTIKO-SUBKORTIKÁLNÍCH KAVERNOMŮ

M. Májovský, D. Netuka, V. Beneš Neurochirurgická klinika Ústřední vojenské nemocnice, Praha, ČR Cíl: Cílem studie je představit dlouhodobé výsledky chirurgické léčby supratentoriálních kavernózních malformací mozku na Neurochirurgické klinice 1. LF a ÚVN-VFN. Soubor a metodika: Retrospektivně jsme do studie zařadili pacienty se supratentoriálním, kortiko-subkortikálně uloženým kavernomem, léčené v letech 2000-2012. Hodnotili jsme epidemiologická data pacientů, radiologický nález, klinický obraz onemocnění a operační výsledky včetně komplikací. Výsledky: Iniciálním příznakem byl epileptický záchvat (u 49% kavernomů), cefalea (22%), fokální neurologický deficit (19%) a 15% bylo náhodně nalezených. Známky recentního krvácení na MR byly nalezeny u 27 % pacientů. Operovali jsme celkem 145 pacientů s 158 kavernomy. 25 lézí bylo léčeno konzervativně. K chirurgické komplikaci došlo v 8%. U dvou pacientů (1,4%) došlo k trvalému zhoršení stavu v přímé souvislosti s operací. Pooperační výskyt epileptického záchvatu byl signifikantně vyšší ve skupině s rannou infekcí či pooperačním hematomem (p<0,05). Závěr: Mikrochirurgická resekce hemisferálního kavernomu je relativně bezpečnou operací s minimální morbiditou a mortalitou. Pooperační hematom nebo ranná infekce může mít epileptogenní potenciál.

MÉNĚ OBVYKLÉ INDIKACE NEUROENDOSKOPICKÉ OPERACE PRO HYDROCEFALUS

Z. Novák1,2, J. Chrastina1,2, I. Říha1,2, R. Jančálek1,3, D. Hrabovský1 1 Neurochirurgická klinika LF MU FN u sv. Anny Pekařská 53 Brno, ČR 2 CEITEC MU Brno, ČR 3 ICRC FN u sv. Anny Pekařská 53 Brno, ČR Od prvních zkušeností s neuroendoskopickými operacemi pro hydrocefalus začátkem 20. století se neuroendoskopie ukázala jako validní alternativa později zavedených shuntových operací. Neuroendoskopie nabízí následující výkony, použitelné právě v terapii hydrocefalu: endoskopickou ventrikulostomii III. komory (ETV), koagulaci chorioidálního plexu, akveduktoplastiku, septostomii, plastiku foramen Monroi nebo foramen Magendie. Podobně jako u

41

shuntových operací je historie endoskopických operací významných úspěchů, ale taků frustrací a neúspěchů. Neuroendoskopická operace je v současnosti nezpochybňovanou metodou první volby u nemocných se stenozou mokovodu nebo blokádou zadní části III. komory. Naopak hydrocefalus po krvácení a zánětlivém postižení jsou obecně považovány za kontraindikaci neuroendoskopických výkonů. Literární data ovšem přinášejí méně rozsáhlé soubory, ukazující na možnost úspěchu neuroendoskopické operace u těchto nemocných. De Bonis se spolupracovníky v nedávno publikovaném sdělení (Clinical Neurology and Neurosurgery 2013) analyzoval přehled literatury o endoskopickém řešení poúrazového hydrocefalu. V databázi PubMed identifikoval 5 prací s 15 nemocnými. Neuroendoskopické výkony nebyly zatíženy komplikacemi, a zlepšení bylo pozorováno u 93% nemocných. Podobně Ganadh se spolupracovníky (Neurosurg Rev 2008) v souboru 10 nemocných s hydrocefalem po traumatu, TBC a cysticerkóze dosáhli úspěchu u 70 % nemocných. Dalším problémem je hydrocefalus po intracerebrálním krvácení s provalením do komor. V prezentaci mimo literárních dat uvádíme i vlastní výsledky v souboru nemocných s hydrocefalem po úraze, po intraventriikulárním krvácení a pozánětlivým.

MIKROCHIRURGIE JAKO METODA VOLBY V LÉČBA INTRAKRANIÁLNÍCH ANEURYZMAT POVODÍ STŘEDNÍ MOZKOVÉ TEPNY. EXISTUJE REÁLNÉ OPODSTATNĚNÍ PRO ZMĚNU?

A. Štekláčová, O. Bradáč, F. Charvát, V. Beneš Neurochirurgická Klinika, Ústřední Vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR Úvod: Výsledkychirurgické léčby intrakraniálních aneuryzmat v povodí střední mozkové tepny jsou již po dobu desetiletí velice uspokojivé a endovaskulární intervence je zde často technicky obtížně proveditelná. Následkem publikování výsledků ročního sledování studie ISAT se ve většině center v Evropě i USA endovaskulární embolizace stala prvním zvažovaným spůsobem ošetření i pro aneuryzmata v této lokalizaci. Účelem předkládané studie bylo zhodnotit opodstatněnost tohoto přístupu. Materíál a Metody: Autoří předkládají retrospektivní analýzu výsledků léčby 315 anueryzmat povodí MCA ošetřených u 288 pacientů (209 žen a 79 mužů) v časovém období leden 2000 – prosinec 2013. V rozhodovacím algoritmu byla dodržována strategie “nejprve klip”. Výsledky byly doplněny přehledem relevantní literatury.

42

Výsledky: Chirurgicky bylo ošetřeno 238 AN (116 prasklých, 122 neprasklých), endovaskulárně embolizováno jich bylo 77 (46 prasklých, 31 neprasklých). Chirurgická MM ve skupině neprasklých AN byla 2,8% a MM endovaskulárního ošetření byla 10,3%. Pravděpodobnost návratu do běžného života (žádný/malý trvalý neurodeficit) pacientů po SAH v iniciálně dobrém klinickém stavu (HH1-2) činila 93% v chirurgické a 76% v endovaskulární skupině. Bylo identifikováno 49 studijí hodnotících výsledky léčby AN MCA. Jejich analýza ukázala lepší radiologické i klinické výsledky u operovaných výdutí, nezávisle na léčebné strategii („nejprve klip/koil“). Závěr: Výsledky chirurgického ošetření intrakraniálních AN MCA zůstávají i přes masivní progresi endovaskulárních technik lepší u prasklých i neprasklých aneuryzmat. Operativa by měla u této lokalizace zůstat primárním způsobem ošetření.

SOUČASNÁ STAV LÉČBY ANAPLASTICKÝCH GLIOMŮ V ČR. ANALÝZA REGISTRU DOIT

O. Kalita1, F. Kramář2, M. Smrčka3, T. Hrbáč4, M. Bolcha5, M. Kaiser6, R. Jančálek7, D. Štěpánek8, M. Bláha9, P. Jurek10, D. Malúšková11, J. Strenková11 1 Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ČR 2 Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Střešovice, ČR 3 Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno Bohunice, ČR 4 Neurochirurgická klinika OU a FN Ostrava, ČR 5 Neurochirurgická kliniky UJEP a MN Ústí nad Labem, ČR 6 Neurochirurgické odd. KN Liberec, ČR 7 Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno U sv. Anny, ČR 8 Neurochirurgické odd. LF UK a FN Plzeň, ČR 9 Neurochirurgická klinika 2. LF UK a FN Praha Motol, ČR 10 Neurologické odd. KBN Zlín, ČR 11 IBA MU Brno, ČR Úvod: Cílem našeho sdělení je zhodnotit výsledky léčebných postupů u pacientů s gliálními nádory WHO gr. III na vzorku pacientů z České republiky získané z registru gliálních nádorů DoIT. Gliomy WHO gr. III jsou heterogenní skupinou nádorů s velmi rozdílnou prognózou a strategií léčby. V současnosti si všechny komplexní onkologické centra vytvořily své interdisciplinární neuroonkologické týmy, jejichž členy jsou i neurologové a neurochirurgové, kteří se takto podílejí na stanovování léčebného plánu i u pacientů s gliomy WHO gr. III.

43

Metoda: Registr gliálních nádorů DoIT byl vytvořen pod odbornou garancí České neurochirurgické společnosti ČLS JEP k 1. 1. 2007. Záměr registru byl prospektivní sběr relevantních klinických, radiologických a laboratorních dat pacientů se neuroepiteliálními nádory, která by posloužila jako podklad další diskuse. Ve spolupráci se správcem registru (technické a organizační zajištění) z Institutu biostatistiky a bioanalýz MU Brno byla zpracována veškerá dostupná data pacientů u kterých byl nádor diagnostikován po 18 roku života od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2012. Výsledky: Bylo získáno 198 pacientů, 109 muži a 89 žen, léčených v 10 centrech. Nejčastější histologickým subtypem je anaplastický astrocytom WHO gr. III; tvoří 72,2%. Resekce byla provedena u 140 (70,7%) pacientů a biopsie u 57 (28,8%) pacientů. Celkově onkologickou léčbu podstoupilo 118 pacientů. Další výsledky budou diskutovány. Závěr: Chirurgická a onkologická terapie je od sebe neoddělitelná. Výsledek léčby je závislý, mimo jiné, i na radikalitě chirurgické terapie, proto by měla být definována celková léčebná strategie. Doporučení onkologické léčby doznaly v posledních letech značných změn. Vstup cytogenetických a molekulárně genetických vyšetření umožnil odhalit řadu genetických aberací, které mají jak prediktivní tak prognostický význam. Nutno mít stále na paměti, že nádory jsou těmito aberacemi determinovány a jedinými proměnnými jsou právě radikalita operace a stanovení kombinace chemoterapie a radioterapie

MOŽNOSTI TELEMETRICKÉHO MĚŘENÍ INTRAKRANIÁLNÍHO TLAKU – NAŠE ZKUŠENOSTI

P. Vacek, D. Štěpánek Neurochirurgické oddělení LF UK a FN v Plzni, ČR Úvod: Kontinuální měření intrakraniálního tlaku (ICP) je v neurochirurgii již obecně používaná technika u pacientů s podezřením na rozvoj nitrolební hypertenze. Zlatým standardem stále zůstává intrakraniálně zavedené čidlo trvale spojené s externím převodníkem (monitorem). Relativně málo je zatím využívána možnost dlouhodobé implantace čidel s telemetrickým přenosem hodnot ICP. Materiál: Na našem oddělení jsme v období od VI/2011 do II/2014 zavedli dva typy čidel s telemetrickým přenosem hodnot ICP celkem sedmi pacientům. Prvním typem bylo čidlo zavedené do parenchymu (pět pacientů), druhým typem pak čidlo, které je součástí rezervoáru ventrikuloperitoneální dre-

44

náže (dva pacienti). Pacienti byli ve věku od 11 měsíců do 81 let s podezřením na idiopatickou intrakraniální hypertenzi nebo různé typy hydrocefalu. Výsledky: Ve všech případech proběhla implantace čidla bez komplikací, u všech pacientů bylo možné telemetricky odečítat hodnoty ICP. Jedna pacientka s čidlem v rezervoáru drenážního systému zemřela za deset měsíců po zavedení na pneumonii, druhé čidlo je funkční již 27 měsíců. Čidlo intraparenchymové bylo v průměru u pacientů zavedeno 8,2 týdne a ve všech případech naměřené hodnoty ICP vedly ke stanovení diagnózy. Závěr: Přes významné výhody telemetrického přenosu hodnot ICP z implantovaných čidel, není tato technika v neurochirurgii zatím příliš využívána. Umožňuje přitom dlouhodobé měření ICP při běžných denních aktivitách a v noci ve spánku, bez zvýšeného rizika infekčních komplikací, pacienti mohou absolvovat i MRI vyšetření.

URGENTNÍ REVIZE RÁNY PRO HEMATOM PO KAROTICKÉ ENDARTEREKTOMII (CEA)

J. Šefr1, J. Fiedler1,2, O. Teplý1, M. Bombic1, V. Přibáň3, V. Chlouba1 1 Neurochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, ČR 2 Neurochirurgické oddělení, FN a LFMU Brno, ČR 3 Neurochirurigcké oddělení FN Plzeň, ČR Úvod: Karotickou endarterektomii provádíme bez rušení antiagregace. Užíváme acetylsalicylovou kyselinou (ASA). Od r. 2012 nerušíme ani clopidogrel v monoterapii, byl-li nasazen v kardiologické či neurologické indikaci. Dyspnoe, dysfagie a akutní respirační insuficience při progresi lokálního hematomu vedou k urgentní, často stresové revizní operaci. Metodika: Retrospektivně jsme v naší databázi 1320 CEA pacientů vyhledali akutní revize rány pro hematom. Záchyty byly poté dohledány v NIS. Hodnocen byl timing, zdroj krvácení, způsob zajištění dýchacích cest, typ operace, užita antiagregace, laboratoř a funkční výsledek při kontrole po 3 měsících. Výsledky: 1.2004-9.2014 bylo urgentně revidováno 9 pacientů po CEA. Antiagregace byla v pěti případech ASA, třikrát ASA + nízkomolekulární heparin (chronicky antikoagulovaní pacienti a/nebo neurologicky nestabilní), jednou aggrenoxem. Z hlediska symptomatologie byly 2 CEA pro asympt. stenosu, 7 pro sympt. stenosu (včetně jedné crescendo TIA a jednoho akutního uzávěru ACI). Z pohledu kontroly dýchacích cest byl revizní výkon jednou proveden bez zajištění v LA, jednou byla urgentně provedena koniotomie pro nemož-

45

nost intubace (za 24 hod převedena na t-stomii), 3x byla intubace s velkými potížemi a 4x byla intubace bez potíží. Jedna pacientka (1927, crescendo TIA) zemřela den po revizi na srdeční selhání při fibrilaci komor. Ostatní pacienti byli propuštěni bez neurologického deficitu. Při 3 měsíční kontrole jeden z nich udával lehkou dysfonii a jeden hypestesie v okolí rány. Jeden z pacientů zemřel v dlouhodobém sledování na kardiální selhání. Závěr: Urgentní revize rány po CEA pro hematom není v našem souboru spojena s výrazně vyšším výskytem komplikací i při zavedené antiagregaci.

BLOK II – NOVÉ TECHNOLOGIE A POSTUPY NOVEL METHOD OF NON-INVASIVE INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND ITS VALIDATION ON ANIMAL MODEL

O. Bradáč1, P. Šeba2, F. Studnička2, J. Habalová3, V. Kolář4, V. Beneš1 1. Department of Neurosurgery, Military University Hospital and First Faculty of Medicine, Charles University,Prague, Czech Republic 2. Department of Physics, University of Hradec Králové, Czech Republic 3. Department of Neurosurgery,University Hospital Hradec Králové, Czech Republic 4. LINET spol. s r.o., Czech Republic Background: ICP monitoring, although in last years challenged, remains standard of care for severe head injury patients. Insertion of parenchymal ICP sensor is harbouring low, but definite risk of intracranial haemorrhage or infection. We developed new device for non-invasive intracranial pressure monitoring and validated on animal model. Methods: The method is based on the fact, that the ICP is one of parameters affecting the compliance/flexibility of the cerebroarterial system. The cerebroarterial system compliance can be estimated by measuring and analysing the pulse wave propagation, using the Windkessel analogy hemodynamic model. As the main parameter for indication of the ICP level and trends we use the delay between the heart systole (R–peak of ECG) and the mechanical microvibrations of patient’s head (measured by sensitive piezoelectric sensors). Intraparenchymal ICP sensor together with ventricular drain was inserted into swine brain under GA. ICP was changed by injection of small volumes of sali46

ne through ventricular catheter. Simultaneously, non-invasive monitoring of ICP was performed. Results: Two animals were used for validation. In both cases ICP values measured by parenchymal sensor was within range 20-40 torr. Non-invasive ICP monitoring showed good correlation with parenchymal sensor. Similarly, ICP changes were promptly recognized by non-invasive monitor, especially when ICP changes were slow (within minutes). Conclusions: Concept of non-invasive ICP monitoring based on head micro movements seems to be viable and initial results are promising. Based on these results prospective clinical study on human patients suffering severe brain injury has been started at Military University Hospital, Prague.

RADIKALITA RESEKCE U LOW-GRADE GLIOMŮ A PŘÍNOS INTRAOPERAČNÍHO MR VYŠETŘENÍ (IMRI)

F. Kramář, D. Netuka, M. Mohapl, O. Bradáč, M. Májovský, A. Štekláčová, V. Beneš Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR Úvod: Podobně jako u HGG, i u low-grade gliomů přináší radikální resekce prodloužení bezpříznakového období, oddálení progrese nádoru a případného upgradingu. Materiál a metodika: Pacienti, kteří podstoupili resekci mozkového gliomu, byli v průběhu operace vyšetřeni pomocí intraoperačního MR vyšetření, byl použit přístroj GE Signa Hdxt 3.0T, k převozu pacientů byl využit stůl Maquet kompatibilní s MR přístrojem. Pro navigační zobrazování byla použita neuronavigace BrainLab VectorVision. Pacientům bylo před operací provedeno navigační MR vyšetření v T2 a T2 FLAIR obraze. Výsledky: od dubna 2008 do srpna 2014 bylo provedeno celkem 155 resekcí u 146 pacientů (u 9 pacientů dva výkony). V průběhu výkonu bylo provedeno jedno nebo více iMRI (opět T2 navigační MR). U 80 pacientů byla plánována makroskopicky radikální resekce (bez rezidua na MR), bylo jí dosaženo v 70 případech. Ve skupině předpokládaných parciálních resekcí (celkem 75 resekcí) bylo radikální resekce dosaženo v 9 případech. Celkem bylo dosaženo radikální resekce v 79 případech (50%). V obou skupinách resekce pokračovala po provedeném iMRI v 57 případech (36%) a radikální resekce v této skupině bylo dosaženo v polovině případů (26 resekcí – 16% z celkového počtu).

47

Diskuze: iMRI zásadním způsobem přispívá k radikalitě resekce u low-grade gliomů, s její pomocí je možné dosáhnout radikální resekce u poloviny resekovaných low-grade gliomů, po provedené iMRI je možné pokračovat s resekcí ve třetině operací a u poloviny pacientů v této skupině dosáhnout makroskopicky radikální resekce.

Podpořeno grantem IGA MZ NT/14253 and P27/LF1/7.

AWAKE RESEKCE GLIÁLNÍCH NÁDORŮ A IMRI: FIKCE NEBO REALITA?

D. Netuka, F. Kramář, M. Mohapl, I. Šemberová, J. Černý, D. Netuková, V. Beneš Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha, ČR Úvod: V posledním deceniu přibývá důkazů, že co nejradikálnější resekce nízkostupňových gliomů vede k prodloužení doby do malignizace nádoru a přežití pacienta. Tyto gliomy jsou však často uloženy v elokventních krajinách. fMRI a traktografie slouží jako předoperační pomůcka k rozpoznání uložení řečových center a jejich hlavních drah. Přesnost však stále není dostatečná k tomu, aby se dalo na tato vyšetření plně spolehnout. Proto došlo k renesenaci provádění těchto výkonů při vědomí. Specifikem nízkostupňových gliomů je fakt, že zejména v hloubi resekční dutiny nejsou odlišitelné od okolního mozku. Toto lze překonat pomocí intraoperační MRI. Kombinace intraoperační MRI a awake resekcí je posána pouze v několika málo pracech na malém vzorku pacientů. Metodika: Období 4/2008-8/2014. Všechny awake resekce. Prospektivně vedená databáze. Analýza výsledků rozsahu resekce, řečových funkcí a komplikací spojených s výkonem. Výsledky: 27 pacientů (11 žen, 16 mužů), 30 operací. Primární indikace k operaci epileptologická 6x, odstranění kavernomu 1x, v ostatních případech onkologická indikace (nízkostupňový gliom 14x, vysokostupňový gliom 5x, metastáza 1x). Ve všech případech v režimu sleep-awake-sleep. Nemožnost provedení peroperačního vyšetření a monitorování řeči 2x (neklid a nespolupráce 1x, hypoventilace a otok mozku 1x). Intraoperační MRI provedena u 16 operací. Ovlivnění strategie resekce dle peroperačního vyšetření řeči 10x. Trvalá pooperační fatická léze 2x. Závěr: Kombinace awake resekce s možností intraoperační MRI představuje postup, který zvyšuje bezpečnost operací v blízkosti řečových center a zároveň umožňuje co nejpřesnější určení rozsahu resekce. Awake resekce by měly 48

být standardem při operování v / nebo blízkosti řečových center. Další vývoj ukáže, zda awake resekce provádět i z indikace vyšetření hybnosti, zrakové kůry nebo optické radiace a kognitivních funkcí.

Podpořeno NT 12253-5.

VLIV INTRAOPERAČNÍHO MR VYŠETŘENÍ (IMRI) NA RADIKALITU RESEKCE U HIGH-GRADE GLIOMŮ

F. Kramář, D. Netuka, M. Mohapl, O. Bradáč, M. Májovský, A. Štekláčová, V. Beneš Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR Úvod: Radikalita resekce u high-grade gliomů významně ovlivňuje dobu přežití pacientů s těmito nádory. Materiál a metodika: Pacienti, kteří podstoupili resekci mozkového gliomu, byli v průběhu operace vyšetřeni pomocí intraoperačního MR vyšetření, byl použit přístroj GE Signa Hdxt 3.0T, k převozu pacientů byl využit stůl Maquet kompatibilní s MR přístrojem. Pro navigační zobrazování byla použita neuronavigace BrainLab VectorVision. Výsledky: od dubna 2008 do srpna 2014 bylo provedeno celkem 315 resekcí u 280 pacientů (u 29 pacientů dva výkony, u 3 pacientů tři výkony), přičemž v průběhu výkonu bylo provedeno jedno nebo více iMRI. V 163 případech operatér předpokládal, že by mohl dosáhnout makroskopicky radikální resekce (bez rezidua na MR). Dosáhnout tohoto cíle bylo možné u 137 pacientů, u 26 bylo ponecháno nádorové reziduum. Ve skupině předpokládaných parciálních resekcí (celkem 152 resekcí) bylo nakonec radikální resekce dosaženo ve 22 případech. Celkem bylo dosaženo radikální resekce v 159 případech (50%). V obou skupinách bylo pokračováno v resekci po provedeném iMRI ve 126 případech (40%) a radikální resekce v této skupině bylo dosaženo v 61 případech (19%). Diskuze: iMRI zásadním způsobem přispívá k radikalitě high-grade gliomů, s její pomocí je možné dosáhnout radikální resekce v 50% případů resekovaných high-grade gliomů, po provedeném iMRI je možné pokračovat s resekcí ve 40 % operací.

Podpořeno grantem IGA NT 13212 and P27/LF1/7

49

ISCHEMICKÁ KOMPLIKACE PŘI KLIPU ANEURYSMATU. LIMITY PEROPERAČNÍ VIDEOANGIOGRAFIE (ICG), MĚŘENÍ PRŮTOKU FLOWMETREM (TTFM) A IOM

J. Fiedler, L. Štěrba Neurochirurgické a radiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, ČR Od publikace studie ISAT je akcentován tlak na zlepšení chirurgických výsledků aneurysmat. ICG a TTFM přispívají ke zvýšení bezpečnosti operování, kdy ICG nám dává dobrý přehled o stavu viditelných perforátorů a žil, TTFM vyloučí problém na velké cévě a IOM monitoruje stav kortexu a traků. Cílem sdělení je na videozáznamu dokumentovat užití těchto technik peroperačně na příkladu ženy narozené 1946 při elektivní operaci aneruysmatu zadní komunikanty.

VYUŽITÍ POKROČILÝCH MR TECHNIK V DIAGNOSTICE RECIDIVY HIGH-GRADE GLIOMŮ PO KOMPLEXNÍ ONKOLOGICKÉ LÉČBĚ

R. Jančálek1,2, M. Bulik2,3, T. Kazda2,4 1 Neurochirurgická kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, Brno 2 International Clinical Research Center, FN u sv. Anny v Brně, Pekařská, 53, Brno, ČR 3 Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, Brno 4 Klinika radiační onkologie LF MU, Masarykův onkologický ústav, Žlutý kopec 7, Brno, ČR High-grade gliomy (HGG) jsou nejčastější primární mozkové nádory u dospělých s výskytem přibližně 350 nových případů za rok v České Republice. I přes multidisciplinární přístup tyto nádory často recidivují pod obrazem nově zjištěného ložiska na MR v místě nebo blízko místa původního nádoru. Časné odlišení mezi recidivou HGG a změnami v souvislosti s léčbou onkologickou (pseudoprogrese) je stále problematické s využitím konvenčních zobrazovacích metod. Cílem našeho projektu bylo ověřit, zda kombinace MR difúzně váženého obrazu (DWI) a 1H MR spektroskopie (MRS) zvýší specificitu strukturálního MR vyšetření s podáním kontrastní látky a umožní tak brzkou diagnózu recidivy HGG s potenciálem včasného terapeutického zásahu. Pacienti s HGG (n=26) a progresí strukturálního nálezu na MR po neurochirurgické resekci s následnou radio-chemoterapií podstoupili vyšetření DWI vyjádřené jako ADC (Apparent Diffusion Coefficient) a MRS zaměřenou na Nacetylaspartát (NAA), cholin (Cho), kreatin (Cr), laktát (Lac) a lipidy (Lip).

50

Výsledy těchto pokročilých MR vyšetření byly korelovány s výslednou diagnózou dle dynamiky strukturálního MR nálezu nebo potvrzenou biopsií. Při srovnání s léčbou indukovanými změnami, tedy pseudoprogresí, byla recidiva HGG charakterizována signifikantně nižší hodnotou ADC, nižší koncentrací NAA, přítomností Lip+Lac ve spektru a nesignifikantním vzestupem koncentrace Cho. Celkově jsme zjistili velmi vysokou senzitivitu a specificitu mediánové hodnoty ADC (cut-off ≤1220x10-6mm2/s) a poměru koncentrace Cho/NAA (cut-off ≥1.7) umožňující označení postkontrastně se sytícího ložiska na strukturální MR s vysokou pravděpodobností za recidivu HGG. Lze shrnout, že kombinace DWI vyjádřeného jako hodnota ADC a výsledek MRS zaměřené především na hodnotu poměru Cho/NAA umožňuje časné neinvazivní odlišení recidivy HGG od MR změn popisovaných jako pseudoprogrese nebo radionekróza, tedy změn v souvislosti s léčbou onkologickou. Brzká diagnóza recidivy HGG pak umožní časné zvážení dalších terapeutických možností, což může částečně zlepšit celkově nepříznivou prognózu těchto pacientů.

Projekt byl podpořen granty IGA MZČR NT/14120, NT/14600, European Regional Development Fund Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

STH ADENOMY A IMRI

D. Netuka, V. Masopust, V. Hán, J. Marek, M. Kršek, T. Belšán, F. Kramář, M. Májovský, V. Beneš Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha, ČR Úvod: I přes pokroky ve farmakologické léčbě endonazální resekce představuje primární léčebný postup u STH adenomů. Intraoperační MRI vede ke zvýšení rozsahu resekce selárních lézí. Otázkou je však, zda iMRI pomáhá ke zvýšení farmakologického vyléčení u pacientů s STH adenomy. Soubor: 2009–2013. Minimální doba pooperačního sledování 6 měsíců. Primární endonazální operace. Provedení iMRI. Kompletní endokrinologické výsledky. Použita prospektivně vedená databáze selárních výkonů. Výsledky: Bylo provedeno 94 operací u 89 pacientů. Celkem vyléčeno 58,5% pacientů. U ostatních byla indikována další farmakologická léčba nebo ozáření na LGN. U 65 pacientů bylo cílem operace radikální resekce adenomu. V této skupině bylo vyléčeno 51 pacientů (78,4%). Endokrinologické komplikace: 3x pooperační hypogonadismus, 2x hypokortikalismus, 1x centrální hypothyreoza, 1x panhypopituitarusmus, ale bez DI. Resekce po iMRI provedena v 11

51

případech (16,9%). Doresekce vedla k vyléčení u 8 pacientů (12,3%). Subtotální/paciální resekce byla indikována u 24 pacientů, provedeno 29 operací. Tři endonazální reoperace nevedly k vyléčení, jedna ze dvou transkraniálních reoperací vedla k vyléčení. Endokrinologické vyléčení bylo dosaženo u 2 pacientů v této skupině pacientů (to však nyblo primárním cílem operace). Pooperačně byl 1x zaznamenána nová hypothyreoza. Závěr: iMRI vede ke zvýšení nejen MRI radikality, ale i ke zlepšení endokrinologických výsledků u STH adenomů o 12,3%. Ve skupině, kde cílem léčby byl pokus o endokrinologické vyléčení, bylo tothot cíle dosaženo v 78,4% případů, v celé skupině došlo k vyléčení u 58,5% pacientů.

Podpořeno IGA NT 14256, P25/LF1/7

POROVNÁNÍ PŘESNOSTI PŘEDOPERAČNÍHO MAPOVÁNÍ PRIMÁRNÍHO MOTORICKÉHO KORTEXU POMOCÍ FUNKČNÍ MAGNETICKÉ REZONANCE A NAVIGOVANÉ TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÉ STIMULACE U TUMORŮ V ROLANDICKÉ OBLASTI – PRVNÍ ZKUŠENOSTI

I. Holečková, J. Valeš, D. Štěpánek, J. Mraček, A. Smažinková, D. Říhánek, R. Tupý, V. Přibáň Neurochirurgické oddělení a Klinika zobrazovacích metod, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy Plzeň, ČR Úvod: Pro předoperační mapování eloquentních oblastí mozku je běžně užívána funkční magnetická rezonance (fMRI). Existuje možnost mapování těchto oblastí pomocí nové techniky – navigované transkraniální magnetické stimulace (nTMS). Cíl: Porovnat přesnost lokalizace primárních motorických kortikálních oblastí určených pomocí předoperační fMRI a nTMS se zlatým peroperačním standardem – přímou kortikální stimulací (DCS). Metoda: Primární motorické oblasti byly u 10 pacientů s gliomem v rolandické oblasti lokalizovány předoperačně pomocí fMRI a nTMS. fMRI byla prováděna na 3T přístroji během alternujících pohybů palce ruky a nohy kontralaterálně k postižené hemisféře. Voxely se signifikantně zvýšeným BOLD signálem, který koreloval s motorickou zkouškou, byly kolorovány do T1 MRI obrazu. nTMS byla prováděna pomocí magnetické stimulace s intenzitou stimulace 100% klidového motorického prahu v oblasti anatomicky určeného primárního motorického kortexu postižené hemisféry. Stimulace byla navigována systé52

mem Localite. Byl kontralaterálně registrován motorický evokovaný potenciál (MEP) z m. abductor pollicis brevis (m. APB), m. biceps brachií (m. BB) a m. tibialis anterior (m. TA). Pozitivní odpověď byla barevně zaznamenána do T1 MRI obrazu. Peroperačně byla prováděna anodální DCS s registrací EMG odpovědi z m. APB, BB a TA. Stimulační místa s pozitivní EMG odpovědí při nejnižší intenzitě stimulace byla označena ukazovátkem do MRI navigačních sekvencí. Oblasti s pozitivní odpovědí při jednotlivých metodikách pak byly superponovány a porovnány. Výsledky: fMRI, nTMS i DCS byly realizovatelné u všech pacientů. Přesnost lokalizace primárního motorického kortexu byla vyšší u nTMS než u fMRI v porovnání s DCS. Průměrná vzdálenost oblasti lokalizované pomocí nTMS a DCS byla 3 mm (min. 0 – max. 8 mm), mezi fMRI a DCS 5,2 mm (min. 0 – max. 10 mm). Závěr: nTMS představuje novou techniku vhodnou pro předoperační mapování, která má vyšší přesnost a méně technických omezení než fMRI.

BLOK III – VARIA II SUPRACEREBELLÁRNÍ – TRANSTENTORIÁLNÍ PŘÍSTUP K MEDIOBASÁLNÍ TEMPORÁLNÍ OBLASTI

R. Bartoš, T. Radovnický, M. Orlický, M. Sameš Neurochirurgická klinika Masarykovy nemocnice a UJEP, Ústí nad Labem, ČR Popisujeme 2 kazuistiky pacientů s mozkovým gliomem v mesiotemporální oblasti, kteří byli operováni paramediánním supracerebellárním – transtentoriálním přístupem. Tento přístup, poprvé provedený M. G. Yasargilem v roce 1976, dále rozvinul Y. Yonekawa a v poslední době U. Ture – v roce 2012 publikující soubor 15ti pacientů. Jedná se o technicky relativně náročný přístup, ovšem zcela šetřící dráhy neokortexu, další výhodou je časná subpiální devaskularizace nádoru v laterálním aspektu tentoriální incisury a dobrá anatomická orientace. Dosáhnout lze až oblasti Sylvijské rýhy. Popisujeme technické aspekty, výhody a naopak limitace přístupu, který lze spojit s moderními metodami neuroonkologické operativy (navigace, DTI, elektrofysiologický monitoring).

53

ANALÝZA VYBRANÝCH MIKRORNA JAKO POTENCIÁLNÍCH PREDIKTORŮ PROGNÓZY U PACIENTŮ S GLIOBLASTOMEM

P. Fadrus1, J. Šána2,3, O. Slabý2,3, M. Smrčka1, V. Vybíhal1, L. Křen4, E. Neuman1, M. Sova1, R. Lakomý2, L. Hynková2, P. Šlampa2 1 Neurochirurgická klinika FN Brno a LF MU Brno, ČR 2 Masarykův onkologický ústav, Brno, ČR 3 Středoevropský technologický institut (CEITEC), MU Brno, ČR 4 Ústav patologické anatomie FN Brno a LF MU Brno, ČR Úvod: multiformní glioblastom (GBM) patří mezi nejčastější intraaxiální nádory astrocytárního původu. Medián přežití od stanovení diagnózy v současné době je 12–15 měsíců. Proto je velmi důležité hledání nových prognostických biomarkerů. Všeobecně je dnes přijímán fakt přítomnosti methylace promotoru genu pro DNA-reparační protein O6-metylguanin-DNA metyltransferázu (MGMT) jako pozitivního prediktoru chemosenzitivity u pacientů s GBM. Mimo tento prediktor je v současné době sledován i vliv tzv.microRNA (miRNA) – krátkých nekódujících molekul RNA, které slouží k regulaci genové exprese na posttranskripční úrovni. Soubor pacientů a metody: v této studii mimo stanovení stupně methylace u pacientů s GMB byla tato diagnostika rozšířena i o kvantitativní analýzu vybraných mikroRNA (miR-21,miR-128a, miR-181c, miR-195, miR- 196a, miR196b, miR-221 a miR-222). Do studie bylo zařazeno 64 pacientů s diagnostikovaným primárním GBM kteří byli komplexně léčeni na Neurochirurgické klinice FN Brno a v Masarykově onkologickém ústavu (MOU) v Brně. Biologický materiál byl zpracován ve výzkumných laboratořích FNB, MOU a Středoevropského technologického institutu, MU Brno (CEITEC) Výsledky: byl vyhodnocen vliv metylace promotoru MGMT a hladin výše uvedených mikroRNA na sledované parametry přežití (OS, PFS). Methylace promotoru genu pro MGMT je v korelaci s dobou bez progrese onemocnění (PFS) (P=0,0124, long-rank test) a i s celkovým přežitím (OS) (P= 0,0054, long – rank test). MiR-195 (P=0.0124; log-rank test) a miR-196b (P=0.0492; log-rank test) měli pozitivní vliv na OS. Závěr: dosavadnívýsledky tohoto projektu ukazují, že methylace promotorové oblasti genu pro DNA-reparační protein O6-metylguanin-DNA metyltransferázu (MGMT) stejně tak jako miR-21, miR-181c, miR195, and miR-196b jsou jedny z faktorů zodpovědných za délku přežití pacientů s GBM. Analýzou ROC křivky miR-181c v kombinaci s miR-21 lze predikovat progresi nádoru v intervalu do 6 měsíců s 80.8% sensitivitou a 91.7% specificitou

Práce byla podpořena grantem Interní Grantové Agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky: NT 13514–4/2012 54

PARAINFEKČNÍ LOŽISKA NAPODOBUJÍCÍ TUMORY MOZKU

P. Tuček, M. Starý, P. Veselský, E. Misiorzová Neurochirurgické oddělení, Městská nemocnice Ostrava, ČR Prezentujeme případ 64-letého pacienta, který byl vyšetřován pro levostrannou hemiparesu. Na zobrazovacích vyšetřeních nález suspektního metastatického ložiska. Základní onko-screening nepotvrdil primární tumor. Provedena exstirpace ložiska, peroperačně charakteru meta. Po výkonu přechodná regrese neurologického deficitu. 11. pooperační den dochází k progresi levostranné lateralizace, pacient přestává komunikovat. CT mozku s nespecifickým nálezem levostranných hypointenzit (nekorelace s klinickým nálezem), uzavřeno jako suspektní mikroembolizace při foramen ovale patens. Stav se zhoršuje, kontrolní CT bez progrese, kardiální příčina nepotvrzena. Histologicky tumor neverifikován. Pacient nestabilní, intubován. Na základě MR nálezu mnohočetných ložisek v mozku pátráno po infekční etiologii a potvrzen syndrom získaného selhání imunity. V sdělení přinášíme také poznatky z literatury, které se zabývají ložiskami imunodeficientní etiologie imitujícími mozkové nádory.

PRÁVNÍ A EKONOMICKÉ PROBLÉMY SOUČASNÉHO ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ

J. Hemza Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Pekařská 53, 65691 Brno, ČR Autor se zabývá problémem českého zdravotnického práva a jeho nerovností, problematikou právního pozitivismu. Komparativně srovnává ústavní části o zdravotnictví s ostatními státy (cca 50) a se směrnicemi EU. Ve zkratce se zmíní i o historii plateb v medicíně a historii vývoje bezplatnosti. V této části poukazuje na neřešení a nevhodně formulované části zákonů (Zákon č. 89/2012 Sb. – Občanský zákoník, Ústavní zákon č. 1/1993 Sb. ve znění ústavního zákona č. 347/1997 Sb. č. 300/2000 Sb., č. 448/2001 Sb., č. 395/2001 Sb., č. 515/2002 Sb., č. 319/2009 Sb., č. 71/2012 Sb. a č. 98/2013 Sb., Ústavní zákon č. 2/1993 Sb. ve znění ústavního zákona č. 162/1998 Sb. Listina základních práv a svobod, CS Úřední věstník Evropské unie C 303/1, Listina základních práv Evropské unie, 2007/C 303/01, 14. 12. 2007, Zákon č. 278/2011Sb. apod.) s odkazem na judikaturu a komentáře.

55

V druhé části se bude zabývat problémem ekonomického vývoje zdravotnictví, podivností kolem tvorby ekonomických parametrů a jeho kritikou s odkazem na zásadní problémy, včetně problému hospodářské soutěže a jeho řešení v českém právu.

NOVÉ POSTUPY V ŘEŠENÍ KRANIONAZÁLNÍCH KOMUNIKACÍ

J. Mraček1, P. Vacek1, V. Hrabě2, O. Sebera2, V. Přibáň1 1 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská Fakulta v Plzni, Neurochirurgické oddělení FN Plzeň, ČR 2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská Fakulta v Plzni, Otorhinolaryngologická klinika FN Plzeň, ČR Úvod: Kranionazální komunikace je charakterizována propojením intrakraniálního a extrakraniálního prostoru defektem kosti a tvrdé pleny v oblasti baze přední jámy lebeční. Tato komunikace může být doprovázena závažnými komplikacemi, jejichž prevencí a terapií je plastika defektu. Metodika: Uzávěr kranionazální komunikace lze provést klasickým neurochirurgickým intrakraniálním přístupem z kraniotomie, přímým extrakraniálním ORL přístupem přes paranazální siny nebo nově endoskopicky endonazálně. Výsledky: Autoři specifikují indikace jednotlivých operačních možností při řešení kranionazálních komunikací. Na vlastním materiálu (pituitární a nonpituitární léze, likvorea potraumatická, spontánní a iatrogenní) demonstrují své zkušenosti s endoskopickým endonazálním přístupem. Diskuze: Většina případů kranionazální komunikace při frontobazálním poranění je stále dominantně ošetřována z kraniotomie. Přínosem endoskopického přístupu je spolehlivá topická diagnostika likvorey a eliminace retrakce mozku, která je hlavní nevýhodou přístupu intrakraniálního. Endoskopicky endonazálně ošetřujeme solitární likvoreu lokalizovanou ve sfenoidálním sinu, likvoreu u nemocných s otokem mozku a po dekompresivní kraniektomii a likvoreu spontánní a iatrogenní (po endoskopických ORL výkonech). Závěr: Endoskopická endonazální cesta umožňuje prostřednictvím fluoresceinového testu identifikovat přesné místo likvorey a vlastní defekt uzavřít sendvičovou plastikou bez retrakce mozkové tkáně.

56

DIAGNOSTIKA A LÉČBA DIFŮZNÍCH VELKOBUNĚČNÝCH B-LYMFOMŮ (DLBCL) MOZKU

M. Bláha1, J. Steindler1, A. Vlasák1, R. Leško1, J. Zámečník2, J. Lisý3, R. Pytlík4 1 Neurochirurgická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha, ČR 2 Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha, ČR 3 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha, ČR 4 I. interní klinika – klinika hematologie VFN a 1. LF UK, Praha, ČR Úvod: Frekvence výskytu primárních difůzních velkobuněčných lymfomů (DLBCL) mozku se v posledních desetiletích zvyšuje vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů s poruchou imunity. Neurochirurg se podílí především na zajištění histologické diagnostiky pomocí pokud možno bezpečného odběru tkáňového vzorku. Soubor nemocných a metodika: Za poslední 2 roky jsme operovali 6 nemocných (4 muži a 2 ženy) – průměrný věk 69,1 ± 6,6 let s konečnou diagnózou DLBCL. U pěti pacientů jsme provedli stereotaktickou bezrámovou jehlovou biopsii, u jednoho mikrochirurgickou resekci ložiska. Pouze u dvou pacientů jsme předoperačně byli schopni stanovit pracovní dg mozkového lymfomu. Pooperačně pacienti byli léčeni hematoonkology dle protokolů lymfomové skupiny. Závěr a diskuze: Pestrost klinických příznaků i nálezů na MRI vyžaduje provedení neurochirurgické operační intervence k stanovení histologické diagnozy a tím zahájení adekvátní onkologické terapie.

RESTENÓZA VNITŘNÍ KRKAVICE PO STENT PTA ŘEŠENA CHIRURGICKY.

T. Hrbáč1, D. Otáhal1, H. Zákravská1, L. Havrlentová2 1 Neurochirurgická klinika FN Ostrava, ČR 2 Chirurgické odd. Ostrava Vítkovice, ČR Restenózy po karotické endarterectomii se vyskytují mezi 3-6%, rozdělujeme je na časné vyskytující se do půl roku po operaci a jejich hlavní příčinou je bud’ technická chyba chirurga nebo neointimální hyperplázie. Druhou skupinu tvoří pozdní restenózy, kde dochází ke klasické novotvorbě aterosklerotického plátu. Metodou volby ošetření restenózy po karotické endarterektomii je dnes endovaskulární ošetření pomocí stentu a dilatace pomocí balónkové angioplastiky. 57

Hemodynamicky významné restenózy po primární stent PTA angioplastice se vyskytují v 2,27% do 6 měsíců a v 3,36% do 12 měsíců od provedení endovaskulárního výkonu. Deformace stentu je pozorována v 2,5%. Příčinou restenózy je ve většině případů technická chyba (nesprávně umístěn stent) nebo stenóza krkavice primárně nevhodná k endovaskulárnímu řešení (kalcifikovaný prstenec v místě stenózy a podobně). Primární ošetření takových restenóz je taktéž endovaskulární. Na kazuistických příkladech demonstrujeme možnost a bezpečnost chirurgického řešení restenózy krkavice po předchozím zavedení stentu a selhání endovaskulárních technik.

58

SESTERSKÁ SEKCE Čtvrtek 11. prosince 2014 BLOK I OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO TRANSNAZÁLNÍ ENDOSKOPICKÉ OPERACI MOZKU

J. Dvořáková, A. Hermannová Neurochirurgická klinika, FN Ostrava, ČR Nejčastějším nádorovým onemocněním v oblasti tureckého sedla je adenom hypofýzy. Jedná se o benigní nádor rostoucí z adenohypofýzy a projevující se endokrinologickou poruchou, neurologickými symptomy a poruchou zraku. Transnazální endoskopie představuje moderní chirurgickou metodu léčby patologií v selární oblasti. Jedná se o kooperační miniinvazivní operační výkon neurochirurga a otorinolaryngologa s využitím přístupové cesty přes dutinu nosní. Pooperační péče odehrávající se na neurochirurgické JIP, která je poskytovaná erudovaným personálem, je důležitým aspektem pro uspokojivý zdravotní stav pacienta. Komplexní ošetřovatelská péče je zaměřená na specifika tohoto onemocnění a vzniklé komplikace, jako jsou diabetes incipidus, nazální likvorea, krvácení, vznik zánětu.

KOMPLEXNÁ OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV S TUMOROM HYPOFÝZY

Ľ. Bartková, E. Teplanová Neurochirurgická klinika, FN Nové Zámky, Nové Zámky, SR Cieľom prezentácie je poskytnúť náš pohľad na komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacientov s tumorom hypofýzy. Jednotlivé časti práce prezentujú rozdelenie tumorov hypofýzy, diagnostiku, operačné postupy. Prezentácia je zameraná na predoperačnú prípravu a pooperačnú starostlivosť o pacienta s tumorom hypofýzy operovaného transnazálnym prístupom.

59

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S TUMOREM KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU

D. Vaňourková, J. Jehličková Neurochirurgické oddělení, Fakultní nemocnice, Plzeň, ČR V přednášce představujeme kazuistiku pacienta, který byl přijat na naše pracoviště k opakované hospitalizaci pro tumor kraniocervikálního přechodu s progredujícími míšními symptomy. Pacient pozoruje zhoršující se hybnost levostranných končetin, zejména horní končetiny, kde zpočátku udává brnění prstů a poruchu citlivosti s postupnou ztrátou síly a obratnosti. Následně se zhoršuje obratnost i pravé ruky, včetně brnění všech prstů vpravo. Je schopen chůze pouze s oporou jedné vycházkové hole. Udává bolesti v oblasti záhlaví a šíje vlevo s vyzařováním do ramene a levé horní končetiny. Sfinkterové obtíže neguje. V březnu 2014 proběhla první hospitalizace na našem oddělení a provedena základní diagnostika. V září 2014 byl na naše pracoviště přijat k dovyšetření a k operačnímu výkonu. Kazuistika komplexně popisuje průběh ošetřovatelské péče. Zahrnuje přípravu nemocného na vyšetření a k operačnímu výkonu, bezprostřední pooperační péči a zaměřuje se zejména na rehabilitaci.

OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA U PACIENTA S PREMEDULÁRNÍM ABSCESEM C5-6

K. Slabáková, I. Jankůjová, M. Nevařilová, J. Machalová, H. Cachová Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín, ČR Sdělení je zaměřeno na ošetřovatelskou péči u pacienta s progredující kvadruparézou až do plegie dolních končetin. Je zmíněna předoperační příprava, pooperační péče a intenzivní rehabilitace. U pacienta došlo po operaci k výrazné regresi kvadruparézy a během tří týdnů k obnovení hybnosti, pacient udával pouze parestezie obou dlaní.

60

MANAŽMENT OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S ÚRAZOM KRČNEJ CHRBTICE

M. Horváthová, I. Gáliková Neurochirurgická klinika, FN Nové Zámky, Nové Zámky, SR Cieľom prezentácie je priblížiť manažment ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov po úrazoch krčnej chrbtice. Práca je rozdelená na jednotlivé časti, ktoré prezentujú úrazy chrbtice, ich diagnostiku, operačné prístupy a celkovú predoperačnú a pooperačnú starostlivosť o pacienta so zlomeninou krčnej chrbtice.

TRENDY V LÉČBĚ A OŠETŘOVÁNÍ PACIENTA PO STABILIZACI BEDERNÍ PÁTEŘE

Š. Trčková, G. Desaťová Městská nemocnice Ostrava, Neurochirurgie, Ostrava, ČR Degenerativní onemocnění páteře je přirozený důsledek stárnutí a patří mezi nejčastější příčiny pracovní neschopnosti dospělé populace. Na Neurochirurgickém pracovišti Městské nemocnice Ostrava provádíme stabilizace páteře různými přístupy, podle typu postižení. Možné metody přístupu jsou: PLIF – posterior lumbar interbody fusion, stabilizace páteře zadním přístupem k postižené části páteře. ALIF – anterior lumbar interbody fusion, předním přístupem přes dutinu břišní k postižené části páteře. TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion, miniinvazivní stabilizace páteře zadním přístupem. Tato metoda ošetření postižené páteře je v posledních letech jednoznačným světovým trendem. Miniinvazivní metoda aplikace fixátoru redukuje traumatické účinky operačního přístupu a okolní tkáně, snižuje pooperační bolest, zkracuje dobu hospitalizace a celkovou rekonvalescenci pacienta. Péče o pacienta před stabilizačním výkonem probíhá v rámci standardizované předoperační přípravy. Po výkonu je pacient sledován na jednotce intenzivní péče a ve stabilizovaném stavu přeložen na standardní oddělení, kde pokračuje ošetřovatelská péče zaměřená na správnou pooperační rehabilitaci pacienta. Před propuštěním je pacient řádně edukován a vybaven edukačními materiály pro následnou rehabilitaci a rekonvalescenci.

61

BLOK II DĚTSKÁ KRANIOPLASTIKA (DAVID – NEPOSLUŠNÝ CHLAPEC)

M. Tesařová, L. Lippertová Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Ústí nad Labem, ČR Kranioplastika Kranioplastika je jedním z nejstarších neurochirurgických výkonů. První zmínky o kranioplastikách pocházejí ze staré Peru, 3000 let před naším letopočtem. Používalo se mnoho materiálů k zakrytí defektů klenby, počínaje opracovaným želvím krunýřem, přes kosti od lidských a zvířecích dárců, přes kovy jako zlato, titan, až po současné biosyntetické materiály jako akrylátová pryskyřice a keramika. Otázka plastiky kalvy a s ní spojené uchovávání původní kostní ploténky se stala aktuální teprve v posledních 30 ti letech. Cílem kranioplastiky je ochrana mozku, úprava fyziologické mikrocirkulace a tlakového gradientu Vznik defektů lebeční kosti Defekt kalvy je v neurochirurgické praxi jedním z nejčastějších problémů. Defekt může vzniknout jako následek traumatu, při expandujících tumorech, zánětech, anebo, a to možná nejčastěji, vznikne jako následek dekompresivní kraniektomie. Účelem dekompresivní kraniektomie je snížení patologického nitrolebního tlaku. Nejčastěji je to opět u úrazů, především u akutních SDH dále při rozsáhlé mozkové ischemii, nebo při SAK. Mezi nejčastější implantáty, a implantáty používané i na naší klinice, patří: vlastní kostní ploténka, Polymethyl-metakrylát (pod obchodním názvem Palacos), porézní polyethylen (pod obchodním názvem Medpor) a za zmínku stojí určitě i tkáňový expandér, dopomáhající k implantaci výše zmíněných materiálů.

62

BLOK III ZMĚNA MANAGEMENTU PÉČE O PACIENTY S AKUTNÍ CMP V NEMOCNICI PAVILONOVÉHO TYPU A JEJÍ VLIV NA VÝSLEDNÝ STAV PACIENTA

P. Vaško, I. Štětkářová, R. Borovcová Neurologická klinika FNKV, Praha 10, ČR Akutní CMP představuje nejčastější příčinu invalidity a je třetí nejčastější příčinou mortality ve vyspělých zemích. Vzhledem k velké náchylnosti poškození mozkové tkáně při ischemii je nutné urychlit péči o pacienty s CMP na maximum. To je možné i ovlivněním door-to-needle time (DNT), tj. času od přivezení pacienta do nemocnice do podání intravenózního trombolytika. Protože jsme nemocnice pavilonového typu, snažili jsme se zavedením oraganizačních změn zefektivnit a zrychlit péči o pacienty s CMP a uplatnit tak pozitivní efekt co nejrychlejšího podání trobolýzy. Porovnávali jsme DNT, mortalitu a výsledný funkční stav pacientů za 24 hodin a za 7 dnů po podání intravenózní trombolýzy ve dvou obdobích. Porovnávali jsme období před a po změně organizace péče o „iktové pacienty“.

NEURALGIE N. TRIGEMINU – SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

L. Valachová, K. Kočí Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava, ČR Neuralgie nervu trigeminu je jednou z nejčastějších příčin obličejové bolesti. Tato bolest je nesnesitelná, záchvatovitá, krutá. Může negativně ovlivňovat kvalitu života. Léčba spočívá v konzervativní, případně chirurgické léčbě. Nezbytnou součástí léčby je i ošetřovatelská péče, která spočívá v tišení bolestí, psychické podpoře a empatii.

63

BLOK IV OPERACE MOZKU METODOU AWAKE. CO TO PRO PACIENTA ZNAMENÁ?

M. Suchánková, A. Svobodová Neurochirurgická klinika, FN Ostrava, ČR Přednáška je zaměřena na operace mozku metodou AWAKE. V první části se zaobírá více všeobecnými teoretickými poznatky. Co to vlastně AWAKE je? Operace s bdělou fází, která je náročná jak na vedení anestézie, tak pro operační tým a samotného pacienta. Drobně nastiňuje historii neurochirurgie. Dále seznamuje se součastností provádění metody v ČR, konkrétně ve FN Ostrava. Obsahem druhé části jsou názorné kazuistiky, které přibližují problematiku předoperační, perioperační a pooperační péče. Poukazují na možná rizika a komplikace spojené s touto metodou. Co vše to pro pacienta znamená a jak to může vnímat? TÝMOVÁ SPOLUPRÁCE PŘI AWAKE OPERACÍCH MOZKU

V. Berková, I. Herejková, M. Minářová Neurochirurgické oddělení, Fakultní nemocnice, Plzeň, ČR Při operacích nádorů mozku, které jsou lokalizované uvnitř nebo v přímé blízkosti elokventních oblastí, je nutné respektovat riziko poškození těchto oblastí. Tyto operace probíhají v režii zkušeného neurochirurga, specializovaného anesteziologa, elektrofyziologa a logopeda. Anestezie má charakter „Asleep Awake Asleep“. To znamená, že v úvodu operace pacient spí a po provedení kraniotomie je probuzen. Poté probíhá operace „zaživa“. Důvodem je skutečnost, že operace v oblasti řečových center je, přes všechny ostatní vyšetřovací modality (fMRI), bezpečná pouze za těchto podmínek. Po ukončení resekce je pacient opět uspán. Těchto operací nebývá velký počet, neboť nemocný musí splňovat řadu kritérií. Na neurochirurgickém oddělení v Plzni provádíme awake operace mozku od roku 2004. Tyto operační výkony jsou vždy plánované. Z hlediska ošetřovatelské péče musí mít pacient grafická vyšetření (CT, MR), předoperační vyšetření, včetně interního a anesteziologického, a funkční MR. Rozsah resekce je dán vztahem nádoru k elokventním oblastem a je limitován zachováním funkce řeči. Po operaci je nemocný převezen na neurochirurgickou JIP k monitoraci fyziologických funkcí a stavu vědomí a dále je sledován operatérem a intenzivistou. Na ošetřovatelské péči se kromě všeobecných sester ještě podílí fyzioterapeut, logoped a psycholog. 64

NOVÍ POMOCNÍCI NA NEUROCHIRURGICKÉM OPERAČNÍM SÁLE

I. Šulcová, J. Horáková Centrální operační sály, FN Plzeň-Lochotín, ČR Nové technologie v neurochirurgii a moderní přístroje na operačním sále umožňují operaterovi volbu nejpřesnější, nejefektivnější a nejrychlejší operační techniky, což zvyšuje bezpečné provedení neurochirurgického výkonu především pro pacienty. Autorky prezentace představují využití současných technologií u neurochirurgických operací na domácím pracovišti. Snaží se ukázat technické zázemí a jeho nepostradatelnou pomoc v neurochirurgické operativě. V přednášce přibližují možnosti použití neuronavigačního systému a druhy navigace. Dále seznamují s využitím operačního mikroskopu při fluorescenčním vyšetření při odstraňování gliových nádorů a v cévní neurochirurgii /ICG/. Zmíněné fluorescenční vyšetření je používáno k endoskopickému průkazu likvorey u endonasálních operací. Nenahraditelnou pomoc při endoskopickém odstranění nádorů hypofýzy představuje intraoperační MRI vyšetření. Dalším novým přístrojem v našem vybavení je kompletní sonografické zázemí s možností intraoperační flowmetrie.

LINOVERA A NAŠE ZKUŠENOSTI V PREVENCI DEKUBITŮ

M. Dudová, M. Deimlingová, J. Brzáková, M. Chalupová Neurocentrum Neurochirurgie, Krajská nemocnice Liberec, a.s., ČR Prezentace je věnována přípravku Linovera®, která je na našem pracovišti používána od letošního roku. Tento spray používáme k prevenci vzniku dekubitů u rizikových pacientů na lůžkových stanicích, JIP i operačním sále. Aplikace Linoverou® je jednoduchá. Aplikuje se pomocí rozprašovače 2–3krát denně na ohrožená místa a následně se vmasíruje do kůže.

65

E-POSTERY SPONDYLODISCITIS TH 7,8 ZPŮSOBENÁ MYCOBACTERIUM AVIUM

M. Bombic1, O. Teplý1, V. Chlouba1, A. Chrdle2,V. Chmelík2 1 Neurochirurgické odd. Nemocnice České Budějovice a.s., ČR 2 Infekční odd. Nemocnice České Budějovice a.s., ČR Úvod: Spondylodiscitis vyvolaná mykobakteriálním agens se v ČR vyskytuje vzácně Materiál: Je popisován případ imunokompetentního pacienta s mykobakteriální spondyldiscitidou Th 7/8 Výsledky: pacient podstoupil celkem 4 operace, průběh léčby byl komplikován klostridiovou enterokolitidou a zhoršením barvocitu a sluchu při zavedené antituberkulotické léčbě. I přes přechodný obraz transverzální míšní leze je pacient po 9 měsících od posledního operačního výkonu schopen chůze o francouzkých holích. Diskuze: Léčba mykotických spondylodiscitid je komplikovaná -původce je určen na základě vyšetření histologie, PCR a kultivace získaného materiálu. Samotná antituberkulotická léčba po dekompresi kanálu páteřního z hemilaminektomie nedokázala zabránit progresi granulomu s útlakem kanálu páteřního a zhoršení neurodeficitu. Stav pacienta se zlepšíl po odstranění infekcí napadených obratlů a stabilizaci přilehlých segmentů hrudní páteře v kombinaci s rozšířením spektra antituberkulotik. Závěr: Mykobakteriální spondylodiscitis je závažné onemocnění vyžadující multidisciplinární přístup.

66

ABSCES MOZKU – PRVNÍ KLINICKÁ MANIFESTACE HEREDITÁRNÍ HEMORRHAGICKÉ TALEANGIEKTÁZIE (HHT)

G. Hanoun1, T. Svoboda1, J. Boudny2, M. Smrčka1 1 Neurochirurgická klinika, LF MU a FN Brno, ČR 2 Radiologická klinika, LF MU a FN Brno, ČR Hereditární hemorrhagická teleangiektasie (HHT) je autosomálně dominantní dědičné onemocnění s prevalenci okolo 1:8000 v Evropě a 1:16500 v USA. Charakteristickým znakem pro HHT je porucha vývoje cév a přítomnost mnohočetných arteriovenózních malformací /AVM/. Malé AVM nebo teleangiektezie postihují kůži, sítnice, spojivky a sliznice. Fagilita cév zde a jejích povrchové uložení vedou často ke krvácení. Časté krvácení z nosu je popsáno až u 90 % pacientů s HHT. Velké AVM jsou nejčastěji přítomné v plicích, mozku, páteři, GIT a v játrech. Plicní AVM se vyskytují méně často, až u 20 % pacientu s HTT a jsou zdrojem embolů a možnou příčinou vzniku iktu ale i abscesu mozku v případě septických embolů. Polybakteriální abscesy mozku jsou závažnou komplikaci a často i prvním a jediným projevem HHT.

FYZIOTERAPEUTICKÁ LÉČBA PACIENTA S RADIKULÁRNÍM SYNDROMEM

L. Hellebrandová LSM FTVS UK Praha, ČR Výhřez meziobratlové ploténky v lumbosakrální oblasti patří mezi nejčastější diagnózy v neurochirurgii indikované k operačnímu řešení. Klinický nález často nekoreluje s nálezem na MRI. Metodou první volby by měla být konzervativní terapie. V následujícím příspěvku prezentujeme kazuistiku pacienta s radikulárním syndromem S1, při masivním laterálním výhřezu L5-S1. Popisujeme možný mechanismus terapie, který vedl k vstřebání výhřezu a výraznému zlepšení klinického stavu pacienta. Základem fyzioterapie jsou techniky manuální medicíny a techniky založené na neurofyziologických principech. Cílem terapie je odstranit lokální funkční poruchy a následně ovlivnit řízení pohybu.

67

TALAIRACHOVA TECHNIKA PRO IMPLANTACI INTRACEREBRÁLNÍCH ELEKTROD

J. Chrastina1,2, Z. Novák1,2, M. Brázdil2,3, R. Kuba2,3, I. Rektor2,3, D. Hrabovský1, R. Jančálek1,4 1 Neurochirurgická klinika LF MU FN u sv.Anny Pekařská 53 Brno, ČR 2 CEITEC MU Brno, ČR 3 I.neurologická klinika LF MU FN u sv.Anny Pekařská 53 Brno, ČR 4 ICRC FN u sv.Anny Pekařská 53 Brno, ČR Úvod: Přes rozvoj neinvazivní funkční a radiologické diagnostiky se u nemocných s farmakorezistentní epilepsií setkáváme se situacemi, kdy využití veškerých diagnostických možností neumožňuje stanovení indikace pro resekční výkon (především u non lezionální extratemporální epilepsie). Dalším krokem je využití subdurálních nebo stereotakticky zavedených intracerebrálních elektrod. Jednou z možností je originální stereotaktický systém dvojité mřížky (Talairach), který je na neurochirurgické klinice FN u sv. Anny využíván od r. 1995. Od r. 1999 je možné díky zobrazovacím technikám (MRI 1,5 T) a softwaru (Praezis Plus) bezpečně implantovat intracerebrální elektrody pomocí MRI navigace. Soubor nemocných: Implantace intracerebrálních elektrods využitím MRI navigace byla do r. 2009 indikována u 67 nemocných (34 temporální, 33 extratemporální epilepsie), u kterých bylo implantováno 536 elektrod. Indikací k invazivní exploraci je nemožnost stanovení epileptogenní oblasti na základě neinvazivního vyšetření. Před invazivním vyšetřením byla neurochirurgická operace provedena u 11 nemocných (16,4 %). U tří nemocných byly ortogonální elektrody kombinovány s intracerebrální elektrodou zavedenou z jiného přístupu, u čtyř byl doplněn subdurální grid a u dvou subdurální stripy. Výsledky: U 3 nemocných byla po stereoEEG nutná další explorace pomocí subdurálních gridů . U extratemporálních epilepsií bylo výsledku Engel I dosaženo u 36,7 % nemocných, Engel II 12,1 %, Engel III 24,2 %, Engel IV 18,1 % a Engel V 3,0 %. U temporálních epilepsií byly výsledky lepší – Engel I 64,7 %, Engel II 17,6 %, Engel III 5,9 %, Engel IV 5,9 % a Engel V 5,9 %. Implantace nebyly zatíženy trvalými komplikacemi. U 4 nemocných invazivní EEG vyloučilo možnost resekčního výkonu. Závěry: Diagnostická výtěžnost stereotakticky zavedených intracerebrálních elektrod (MRI stereotaxe) jednoznačně převyšuje jejich rizika. Vyšetření lze kombinovat se zavedením subdurálních elektrod. Vyhodnocení stereoencefalografického záznamu zkušeným epileptologem umožňuje indikaci resekčního výkonu u převážné většiny nemocných.

68

PERIPARTÁLNÍ KRVÁCENÍ Z AVM MOZKU – KAZUISTIKA

V. Juráň, G. Hanoun, M. Smrčka, O. Navrátil, K. Svoboda Neurochirurgická klinika, FN Brno, ČR Tématem kazuistiky je závažné krvácení z AVM mozku během porodu. Pacientka 27 roků, prvorodička, porod bez komplikací. 7 hodin po porodu progreduje levostranná hemiparesa, somnolence, hypertenze. Provedeno CT s nálezem objemného ICH regio F-T-P l. dx. s hemocefalem a výrazným středočárovým přesunem. CTA prokazuje AVM v povodí ACM l. dx. Klinický stav progreduje do komatu, anizokorie, proto upuštěno od plánované DSA a provedena urgentní evakuace ICH a resekce AVM. Kazuistika dokumentována snímky a videem. Diskuze na téma incidence peripartálních krvácivých mozkových příhod a jejich management.

VIACDOBÉ RIEŠENIE ROZSIAHLEHO INTRASPINÁLNEHO TUMORU TH-L CHRBTICE

A. Juríčeková, B. Rudinský Neurochirurgická klinika, FN Nové Zámky, Nové Zámky, SR Autori prezentujú priebeh neurochirurgickej liečby u pacientky s rozsiahlym intraspinálnym nádorom (schwanóm). Vzhľadom k rozsahu expanzie, deštruktívnym zmenám na kostných štruktúrach bolo odstránenie nádoru realizované v 3 sedeniach. Súčasťou prezentácie je postup pri jednotlivých intervenciách a pooperačné komplikácie.

SLEDOVÁNÍ 30-DENNÍ MORBIDITY-MORTALITY PO KAROTICKÉ ENDARTEREKTOMII NEUROLOGEM

L. Králík, S. Klimošová, V. Beneš, P. Buchvald, P. Suchomel Neurochirurgické a Neurologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, Liberec, ČR Úvod: Karotická endarterektomie (CEA) je etablovaným neurochirurgickým výkonem v sekundární i primární prevenci ischemických cévních mozkových příhod u nemocných se stenozujícím aterosklerotickým postižením arteria carotis interna (ACI). 30-denní morbidita a mortalita je parametrem na neuro-

69

chirurgických pracovištích standartně hodnoceným, prezentujeme naše průběžné výsledky za období 2011-2013. Pacienti a metody: Prospektivní sledování souboru 157 pacientů, 117 mužů, 40 žen, průměrného věku 67,9 roku (40-86,1) indikovaných k elektivní CEA (celkem 167 operací) pro asymptomatickou (n=73) a symptomatickou (n=94) stenozu. Hodnocené parametry v prvních 30 dnech po výkonu: smrt, infarkt myokardu, těžký iktus, lehký iktus včetně retinální ischemie. Klinické hodnocení prováděl nezávislý neurolog, který nebyl členem operačního týmu a nepodílel se na indikaci pacientů k výkonu. Výsledky: Zemřel jeden symptomatický pacient, infarkt myokardu se nevyskytl. Ve skupině symptomatických pacientů dále dva prodělali těžký a dva lehký iktus, ve skupině asymptomatických pacientů se vyskytl jeden těžký a jeden lehký iktus. Celková 30 denní morbidita-mortalita souboru činí tedy 4,2%; pro symptomatické pacienty 5,3%, pro asymptomatické 2,7%. Závěr: Provedená analýza prospektivně sledovaného souboru ukazuje výsledky splňující doporučení American Heart Association týkající se 30-denní morbidity-mortality pro provádění CEA. Hodnocení částečně nezávislým neurologem považujeme za nezbytné pro objektivní sledování pacientů. SYMPTOMATICKÉ CAVUM SEPTI PELLUCIDI

T. Krejčí1, R. Lipina1, P. Vacek2, S. Potičný1, M. Chlachula1, O. Krejčí1 1 Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava, ČR 2 Neurochirurgické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň, ČR Cavum septi pellucidi (CSP) je prostor mezi listy septum pellucidum (SP), jsou-li od sebe vzdáleny alespoň 1mm. Jedná se o vcelku normální variantu, která se vyskytuje téměř u 100 % plodů, po narození jeho incidence postupně klesá a od 6 měsíce je jeho incidence podobná jako v dospělosti, tedy zhruba 15 %. SP je považováno za součást limbického systému, jelikož je důležitou spojnicí mezi hippocampem a hypothalamem. Běžně je šířka CSP (vzdálenost mezi listy SP) do 5mm, tyto jsou asymptomatické, při šířce nad 10mm se mohou projevit útlakem foramen Monroi a okolních struktur, především hypotalamu. S tím souvisí nejčastější symptomy – bolesti hlavy, autonomní poruchy a poruchy chování. Prvním, kdo chirurgicky řešil symptomatické CSP, byl Walter Dandy r. 1931, tehdy „klasickou cestou“ z kraniotomie. V poslední době jsou považovány za metodu první volby techniky endoskopické. V našem sdělení bude probrán přehled literatury k tomuto tématu a současně bude prezentován soubor pacientů operovaných na Neurochirurgické klinice FN Ostrava a na Neurochirurgickém oddělení FN Plzeň.

70

DEFEKT ZADNEJ STENY PAŽERÁKA AKO PRÍČINA SPONDYLODISCITÍDY V OBLASTI C CHRBTICE

M. Melíšek1, B. Rudinský1, F. Kurinec2, A. Juríčeková1 1 Neurochirurgická klinika, FN Nové Zámky, Nové Zámky, SR 2 Otorinolaryngologická klinika, FN Nové Zámky, Nové Zámky, SR Autori prezentujú raritný prípad perforácie zadnej pažeráka s vývojom spondylodiscitídy resp. epidurálneho abscesu krčnej chrbtice. Pri ošetrení epidurálneho abscesu s parciálnej korpektómie, bol súčasne ošetrený defekt zadnej steny pažeráka. Je prezentovaný priebeh dlhodobej liečby pacientky.

VYUŽITIE SOFWAROVÉHO PRODUKTU MED-OFFICE PRI 3 ZOBRAZOVANÍ V NEUROCHIRURGII

M. Melíšek, B. Rudinský, L. Sloboda, M. Moravčíková, J. Guliš Neurochirurgická klinika, FN Nové Zámky, Nové Zámky, SR Oddelenie informatiky, FN Nové Zámky, SR Autori prezentujú skúsenosti s vývoja softwaru pre potreby neurochirurgie, s cieľom vytvoriť podmienky pre 3D zobrazovanie ako pri plánovaní operácie tak aj v reálnom čase, počas operácie s využitím viacerých peroperačných modalít.

SUBDURÁLNY SPINÁLNY HEMATÓM – NAŠA SKÚSENOSŤ

M. Sedliak, R. Rusnák Neurochirurgická klinika, ÚVN SNP Ružomberok FN, SR Zaznamenali sme klinický prípad 68 ročnej pacientky s diagnostikovaným akútnym spinálnym subdurálnym hematómom. MR vyšetrenie potvrdilo intradurálnu léziu lokalizovanú v priebehu spinálneho kanála od úseku Th5 až po L1s podozrením na túto diagnózu. Na základe predchádzajúcich štúdií a peroperačných nálezov je akútny spinálny subdurálny hematóm ohraničená lézia. Preto je včasné chirurgické odstránenie lézie ako aj stupeň neurologického postihnutia predoperačne určujúcim faktorom rozsahu trvalého neurologického postihnutia.

71

CÉVNÍ LÉZE V OBLASTI NUCLEUS CAUDATUS (2 KASUISTIKY)

M. Starý, P. Veselský, P. Tuček, E. Misiorzová Neurochirurgické oddělení, Městská nemocnice Ostrava, ČR Dokumentujeme případy 2 pacientů s atypickou lokalizací lézí cévního charakteru. Oba byli indikováni k exstirpaci suspektních tumorózních ložisek v oblasti frontálního rohu levé postranní komory. V prvním případě předcházel radikálnímu zákroku hemocefalus s nutností komorové drenáže. Komorovým přístupem poté ložisko exstirpováno, histologicky uzavřeno jako kavernom. V druhém případě vyšetřován pacient pro epi záchvat. Stejným přístupem odstraněn kožovitý útvar s histologickou verifikací aneurysmatu. Oba pacienti nyní s příznivým pooperačním klinickým i grafickým nálezem. Na závěr přinášíme přehled literatury, kde se podobné kasuistiky vyskytují jen sporadicky.

PREDNOSTI A ÚSKALIA VYUŽITIA NAVIGOVANÉHO 3D-ULTRAZVUKU POČAS „AWAKE“ RESEKCIÍ GLIÓMOV ELOKVENTNÝCH OBLASTÍ MOZGU

A. Šteňo1, M. Kuniak1, V. Hollý2, P. Mendel2, V. Belan3, M. Fabian3, G. Timárová4, V. Petričková5, J. Šurkala1, J. Šteňo1 1 Neurochirurgická klinika LFUK a UNB, Bratislava, SR 2 Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny SZU, Bratislava, SR 3 Dr. Magnet Kramáre, Dr. Magnet s.r.o., Bratislava, SR 4 Neurologická klinika LFUK a UNB, Bratislava, SR 5 Ambulancia klinickej logopédie UNB, Bratislava, SR Cieľ: Navigovaný 3D-ultrazvuk (Nav3DUS) je stále častejšie využívaný počas rozličných neurochirurgických zákrokov. Dáta týkajúce sa využitia Nav3DUS počas „awake“ resekcií (AR) mozgových gliómov sú však zriedkavé. Autori prezentujú svoje skúsenosti s využitím Nav3DUS počas AR elokventne lokalizovaných gliómov mozgu, pričom poukazujú na hlavné výhody a úskalia tejto metodiky. Súbor a metodika: Od Augusta 2010 do Apríla 2014 bolo na Neurochirurgickej klinike LFUK a UNB v Bratislave realizovaných 34 AR gliómov elokventných oblastí mozgu (23 „low-grade“ a 11 „high-grade“ gliómov). Počas všetkých zákrokov bol intraoperačne využitý Nav3DUS. Elokventné kortikálne a subkortikálne štruktúry boli lokalizované pomocou priamej elektrickej stimulácie. 72

Výsledky: Za najvýznamnejšie prednosti Nav3DUS autori považujú excelentnú vizualizácia nádorového tkaniva ako aj mozgových štruktúr vrátane mozgových ciev, a vysokú rýchlosť aktualizácie navigačných dát. Za najvýznamnejšie úskalia využitia Nav3DUS považujú autori ultrazvukové artefakty vznikajúce na spodine resekčnej dutiny, a skenovanie resekčnej dutiny v prípadoch, kedy kraniotómia nebola umiestnená vodorovne. Artefakty boli účinne minimalizované skenovaním spodiny pomocou ultrazvukovej mikrosondy inzerovanej do resekčnej dutiny. V prípadoch, kedy kraniotómia nebola umiestnená vodorovne, autori používali miniatúrnu priehradu vyrobenú z kostného vosku, ktorá zabraňovala vytekaniu fyziologického roztoku z resekčnej dutiny a umožňovala tak úspešné načítavanie navigačných dát. Závery: Nav3DUS je veľmi prínosná metodika počas AR elokventne lokalizovaných gliómov mozgu. Na jej úspešnú aplikáciu je však potrebné vyrovnať sa s vyššie uvedenými úskaliami.

73