Savval kapcsolatos betegségek osztályozása • Gastrooesophageális reflux betegség NERD, ERD, Barrett’s oesophagus • Peptikus fekélyek HP +, HP – fekélyek Nem HP Nem NSAID fekélyek • Fekély-szerű dyspepsia
Peptikus fekélyek klasszifikációja •
Helicobacter pylori pozitív fekélyek
•
Helicobacter pylori negatív fekélyek NSAID fekélyek
•
Nem HP + Nem NSAID fekélyek Stressz fekélyek Ischaemiás fekélyek Zollinger Ellison syndroma Crohn fekély Malignus fekélyek (cc, lymphoma) Idiopathiás duodenalis ulcus ? Egyéb ritka etiológiájú formák
Peptikus fekélyek patofiziológiája Stressz
Dohányzás
Sósav+Pepsin
H pylori NSAIDs “0” Vcs
Nyálkahártya védelem károsodása
ZE syndroma Excesszív gastrin produkció
PEPTIKUS ULCUS
HELICOBACTER PYLORI POZITÍV FEKÉLY
Klasszikus peptikus fekélybetegség • LOKALIZÁCIÓ Gyomorfekély kisgörbület, áthajlás (angulus) Nyombélfekély duodenum bulbusa
H. pylori infekció és betegség manifesztáció
HP infekció prevalencia
HP virulencia faktorok + Hajlamosító tényezők (genetikai faktorok)
30-90% világszerte
Krónikus aktiv gastritis
DU és GU ~ 10%
GCC < 1%
MALT lymphoma extrém ritka
Gastritis fenotipus nyombél fekélyben
NYOMBÉLFEKÉLY - FOKALITÁS Diffuz antrum predomináns gastritis ↓ hypergastrinaemia, nagy PCM ↓ hyperaciditás ↓ gastricus metaplasia a bulbusban ↓ „leaky” mucosa ← H+ rediffúzió ↓ izom (capillaris) spazmus ↓ microinfarctusok ↓ NYOMBÉLFEKÉLY
Dohányzás → Epesav szekréció ↓ → HP colonizáció ↑
Gastritis fenotipus gyomorfekélyben
GYOMORFEKÉLY - FOKALITÁS Hypergastrinaemia, csökkent PCM ↓ hypoaciditás ↓ corpusitis, (MIP) ↓ transitionális zóna – HP colonizáció ↓ „leaky” mucosa ← H+ rediffúzió ↓ izom spazmus, falfeszülés capillaris (végartéria) spazmus ↓ microinfarctusok ↓ GYOMORFEKÉLY
Dohányzás → Epesav szekréció ↓ → HP colonizáció ↑
Peptikus fekélybetegség – Diagnosztikus stratégia Anamnézis Fizikális vizsgálat Endoszkópia + biopszia HP infekció igazolása Radiológiai vizsgálat?
A fekélyes fájdalom Nyombél fekély
Gyomorfekély
Epigastriális fájdalom
Epigastriális fájdalom
Jelentkezése 1-2 órával étkezés után vagy éjszaka Éhségfájdalomnak hívjuk
Jelentkezése röviddel étkezés után
Étkezés, antacidák, szekréciógátlók szüntetik
Étkezés, antacidák, szekréciógátlók kevésbé hatásosak
HP + peptikus fekélybetegség – Belgyógyászati kezelés Diéta? Antacidumok Szekréciógátló kezelés
H2-receptor antagonisták (H2RA) Proton pumpa gátlók (PPI) Helicobacter pylori eradikációs kezelés
HP ERADIKÁCIÓMAASTRICHTI KONSZENZUS (I) Betegcsoportok
HP eradikáció
Nyombél és gyomorfekély (független az aktivitástól)
erősen ajánlott, egyértelmű
Vérző peptikus fekély
erősen ajánlott, egyértelmű
Alacsony malignitású gyomor MALT lymphoma
erősen ajánlott, egyértelmű
HP+gastritis súlyos eltérésekkel (súlyos erosiv/vérző gastritis)
tanácsolható, egyértelmű
HP eradikációs kezelés - Európai gyakorlat Első - vonalbeli kezelés PPI alapú hármas kezelés – Időtartam: 7nap PPI 2x + CLA 2x 0.5 g + MET 2x 0.5 g PPI 2x + CLA 2x 0.5 g + AMO 2x 1.0 g (MET rez.) PPI 2x + AMO 2x 1.0 g + MET 2x 0.5 g (CLA rez.)
Kezelési stratégia HP+ nyombélfekély esetén Hazai gyakorlat • Egy hetes PPI alapú hármas kezelés • 3 hetes 1x dózisú PPI kezelés • 6 hét múlva 13C-Urea kilégzési teszt Panaszmentesség és 13C-Urea kilégzési teszt negativitása esetén nincs további teendő. Endoszkópos kontroll felesleges !!! Panaszok, illetve HP+ perzisztálása esetén eradikációs kezelés ismétlése GE szakorvosi felügyelettel Sikertelen eradikációs kezelés és a panaszok perzisztálása esetén hagyományos fenntartó kezelés
Kezelési stratégia HP+ gyomorfekély esetén Hazai gyakorlat
• Egy hetes PPI alapú hármas kezelés • 3 hetes 1x dózisú PPI kezelés • 6 hét múlva 13C-Urea kilégzési teszt Panaszmentesség és 13C-Urea kilégzési teszt negativitása, valamint kontroll endoszkópiával és biopsziával igazolt fekélygyógyulás esetén nincs további teendő Panaszok, gyomorfekély és HP+ perzisztálása esetén eradikációs kezelés ismétlése GE szakorvosi felügyelettel
Ha a gyomorfekély 3 hónap múlva sem gyógyul műtéti beavatkozás (rezekció) szükséges !!!
NSAID FEKÉLYEK ÉS ERÓZIÓK
HAZAI FORGALOMBAN LEVŐ NSAID KÉSZÍTMÉNYEK • Szaliciltartalmú készítmények
acetylsalicylsav
(Aspirin)
acetylsalicylsav
(Istopyrin)
acetylsalicylsav
(Kalmopyrin)
acetylsalicylsav
(Colfarin)
natrium salicylat
(Natrium sal.)
HAZAI FORGALOMBAN LEVŐ NSAID KÉSZÍTMÉNYEK I. • Nem szaliciltartalmú készítmények
indomethacinum
(Indometacinum)
phenylbutazon
(Phenylbutazon)
ketophenylbutazon
(Ketazon)
ibuprofen
(Ibuprofen)
naproxen
(Naprosyn)
diclofenac
(Voltaren)
HAZAI FORGALOMBAN LEVŐ NSAID KÉSZÍTMÉNYEK II. • Nem szaliciltartalmú készítmények
nufluminsav
(Donalgin)
azapropazon
(Prolixan)
piroxicam
(Hotemin)
proquazon
(Biarison)
tenoxicam
(Tilcotil)
tiaprofensav
(Surgam)
nabumeton
(Relifex)
NSAID OKOZTA GASTROINTESTINÁLIS MELLÉKHATÁSOK
NSAID gastroduodenopathiák NSAID enteropathiák
NSAID/ASA GASTRODUODENOPATHIÁK
Formái: Felületes petechiák, erosiók Ulcusok
Szövődmények: Vérzés Perforáció
A nem szelektív NSAID-ek hatásmechanizmusa
NSAID fekélyek klinikai jellemzői Jellemző paraméterek
NSAID fekély
HP+ fekély
Patogenezis Lokalizáció Tünettan A lézió morfológiája
NSAID kezelés Inkább gyomor Gyakran tünetmentes Gyakran multiplex Gastritis nem kíséri Idősekben gyakoribb Nőkben gyakoribb A vérzéses szövődmények súlyosak és gyakoriak
HP infekció Inkább duodenum Éhségfájdalom Általában soliter Domináló antrumgastritis Fiatalabbakban gyakoribb Férfiakban gyakoribb A súlyos vérzéses szövődmények ritkák
Jellemző kor Jellemző nem Szövődmények
NSAID/ASA GI mellékhatások Rizikó faktorok • Definitív rizikó faktorok: Előrehaladott életkor Ulcusos anamnézis Magas dózisú NSAID Egyidejű anticoaguláns kezelés Mozgásszervi betegség súlyossága Comorbid betegségek
• Lehetséges rizikó faktorok: Dohányzás, HP infekció Alkoholfogyasztás Kávéfogyasztás
NSAID/ASA léziók prevenciója primer és szekunder prevenció • Racionális NSAID terápia • PPI + NS NSAID naproxen diclofenac ibuprofen ???!!! • PPI + ASA
aspirin + clopidogrel !!!
COXIBOK cardiovascularis rizikót jelentenek
NSAID/ASA léziók terápiája • Manifeszt vérzés esetén endoszkópos vérzéscsillapítás i.v. PPI • Nem vérző fekély esetén NSAID elhagyható H2RA vagy PPI per os • Nem vérző fekély esetén NSAID folytatása szükséges PPI per os
Nem HP Nem NSAID fekélyek Stressz fekélyek Ischaemiás fekélyek Zollinger Ellison syndroma Crohn fekély Malignus fekélyek (cc, lymphoma) Idiopathiás duodenalis ulcus ? Egyéb ritka etiológiájú formák
Nem HP Nem NSAID fekélyek Zollinger-Ellison syndroma
Nem HP Nem NSAID fekély Crohn betegség
Nem HP Nem NSAID fekély – Malignus fekély
Nem HP Nem NSAID fekélyek Malignus lymphoma
Peptikus fekélyek szövődményei • • • •
Vérzés Perforáció, penetráció Pylorus stenosis Malignus elfajulás ?
Kezelés: • Belgyógyászati és endoszkópos • Sebészi
DYSPEPSIA: DEFINICIÓ Olyan étkezés után jelentkező tünetegyüttes: Epigastriális fájdalom, vagy diszkomfort
Korai teltségérzés Hasi feszülés, puffadás Émelygés, hányinger Gyomorégés Böfögés amely a has felső részére lokalizálódik !!!
Dyspepsiás tünetek Dyspepsia
Organikus: - fekély - daganat - epe, pancreas - vastagbél - anyagcsere
Tünetek: - fájdalom - hasi dyscomfort - korai teltségérzés - puffadás - émelygés - böfögés
Funkcionális: - Funkcionális fekély-szerű - dyspepsia dysmotilitástípusú - kevert forma
Funkcionális dyspepsia klasszifikációja a predomináns tünetek alapján • Fekély-szerű dyspepsia epigastriális fájdalom un. éhségfájdalom antacidára, szekréciógátlóra szűnik • Dysmotilitás-típusú dyspepsia korai teltségérzés felhasi diszkomfort puffadás, émelygés, hányinger prokinetikumra szűnik • Kevert forma
Fekély-szerű dyspepsia - Pathogenesis
Gyomorsósav - fő trigger "Leaky" mucosa - H+ rediffusió? Helicobacter pylori? Gastritis? Hypersensitizatio? Abnormális centrális perceptio?
Dysmotilitás-típusú dyspepsia - Pathogenesis
Károsodott accomodatio - fő trigger? Csökkent gyomorürülés? antralis hypomotilitás kóros antroduodenális koordináció Hypersensitizatio? Abnormális centrális perceptio?
A funkcionális dyspepsia kezelése - Jelen állapot Fekély-szerű
Szekréciógátló kezelés H2RA-k PPI-k
Dysmotilitás típusú
Prokinetikumok Domperidon Metoclopramid Tegaserod?
Talley, J Clin Gastroenterol 2001
„Refrakter ulcusok” Szokványos adagú kezelésre (H2RA, PPI, HP eradikáció) nem gyógyuló fekélyek
• • • • •
Rossz compliance NSAID/ASA szedés Zollinger Ellison syndroma Ischaemia Egyéb okok Crohn betegség Malignus fekély Lymphoma Virusinfekciók Helicobacter heilmanii stb
