62
Lampiran 1
LEMBAR OBSERVASI SANITASI DAN PEMANTAUAN JENTIK NYAMUK PADA TOILET SEKOLAH DASAR DI DESA SEI ROTAN KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 Nama Sekolah
:
Jumlah Toilet
:
Alamat sekolah
:
Toilet ke-
:
Toilet guru/toilet murid
1. Toilet Sekolah Dasar No. 1
2.
3.
ITEM YANG DINILAI Ratio jumlah WC/KM dengan jumlah siswa a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d. Memenuhi 3 aspek atau lebih Bak air pada WC/KM a. Ada berfungsi, tetapi kotor / berlumut/ ada jentik b. Ada, tetapi sebagian agak kotor/ berlumut, tidak ada jentik nyamuk
RANGE NILAI
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
25 50 75 100
0 45-50 70-75 95-100
Aspek yg dinilai : 1. Tidak pengap dan berbau 2. Ruangan terang 3. Sirkulasi udara baik
45-50
70-75
Universitas Sumatera Utara
63
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya. 4. Alat mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman, bersih 5. Alat dan bahan pembersih a. Ada, 1 macam b. Ada, 2 macam c. Ada, 3 macam d. Ada, 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM 6. Tempat sampah a. Ada, tidak disetiap kamar mandi, terbuka b. Ada, tidak disetiap kamar mandi, tertutup c. Ada, disetiap ruangan, terbuka d. Ada, disetiap kamar mandi, tertutup AIR BERSIH 7 Letak sumber air bersih dari septic tank (termasuk PAM) a. < 10 meter b. ≥ 10 meter 8 Persyaratan kesehatan air a. Keruh/kotor b. Bersih/jernih 9 Banyak/jumlah air bersih : a. Tidak mencukupi keperluan WC/KM/air minum b. Cukup untuk WC/KM/air minum c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah
95-100
45-50 70-75 95-100 25 50 75 100
25 50 75 100
50 100 45-50 95-100 25
50 100
Universitas Sumatera Utara
64
10
Dinding kamar mandi
a. Semua aspek terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d.Memenuhi 3 aspek atau lebih 11 Lantai a. Semua aspek terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d.Memenuhi 3 aspek atau lebih
Aspek yang dinilai : 1. Kedap air 2. Bersih 3. Berwarna terang
0 45-50 70-75 95-100
Aspek yang dinilai : 1. Kedap air 2. Tidak licin 3. Berwarna terang
0 45-50 70-75 95-100
2. Jentik Nyamuk Objek observasi
Keterangan Ada
Tidak ada
Jentik nyamuk
Universitas Sumatera Utara
65
Universitas Sumatera Utara
66
Universitas Sumatera Utara
67
Universitas Sumatera Utara
68
Universitas Sumatera Utara
69
Universitas Sumatera Utara
70
Universitas Sumatera Utara
71
Universitas Sumatera Utara
72
Universitas Sumatera Utara
73
Universitas Sumatera Utara
74
Universitas Sumatera Utara
75
Universitas Sumatera Utara
76
Universitas Sumatera Utara
77
Universitas Sumatera Utara
78
Universitas Sumatera Utara
79
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara
87
Universitas Sumatera Utara
88
Universitas Sumatera Utara
89
Universitas Sumatera Utara
90
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
2
3
4
Ratio jumlah WC/KM dengan jumlah siswa a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d. Memenuhi 3 aspek atau lebih Bak air pada WC / KM a. Ada, bergungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik b. Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut, tidak ada jentik nyamuk c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya Alat mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman, bersih
√ √
√ √ √ √ √ √
√ √
√ √ √ √ √
√ √ √
√ √
√ √
MADINA TUSALL AM TOILET KE-
1 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
SD
1 1 1
SD ADE IRMA
SD SANTA LUCIA TOILET KE-
SD NUR HAFIZAH TOILET KE-
SDN 105399 TOILET KE-
SDN 105288 TOILET KE-
SDN 104206 TOILET KE-
SDN 104607 TOILET KE-
No.
Item Yang Dinilai
SDN 107405 TOILET KE-
SDN 107398 TOILET KE-
Tabel Observasi Penilaian Objek Toilet
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√
√ √ √
√ √ √
√ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√ √ √
√
√ √ √ √ √ √ √
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Universitas Sumatera Utara
91
Lanjutan tabel observasi peanilaian objek toilet 5
6
7
8
9
10
11
Alat dan bahan pembersih a. Ada, 1 macam b. Ada, 2 macam c. Ada, 3 macam, d. Ada, 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM Tempat sampah a. Ada, tidak disetiap kamar mandi, terbuka b. Ada, tidak disetiap kamar mandi, tertutup c. Ada, disetiap ruangan, terbuka d. Ada, disetiap kamar mandi, tertutup Letak sumber air bersih a. < 10 meter b. ≥ 10 meter Persyaratan kesehatan air a. Keruh / kotor b. Bersih / jernih Banyak/jumlah air bersih a. Tidak mencukupi keperluan wc/km/air minum b. Cukup untuk wc/KM/air minum c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah Dinding kamar mandi a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d. Memenuhi 3 aspek atau lebih Lantai a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
-
-
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√ √ √ √
-
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
Universitas Sumatera Utara
92 Lanjutan tabel observasi penilaian objek toilet c. d.
Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Universitas Sumatera Utara
93
Tabel Penilaian Sekolah Dasar N
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama Sekolah o
1
2
3
Nilai Pertanyaan Observasi 4 5 6 7 8 9
100 25 25
50 50 50
75
100
75
100
75
100
100 100 25 25
100 100 75 75
75
95
75
95
75
100
75
100
25 25 25 25
0 0 0 0
75
75
75
100
75
100
75
100
100 25 25
75 50 50
100
100
75
95
75
95
50 25 25
100 100 100
75
100
100
100
100
100
25 25 25
75 75 75
75
100
75
100
75
Toilet ke-1 (guru)
100
100
Toilet ke-2 Toilet ke-3 Toilet ke-4
25 25 25 100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
SDN 107398 Toilet ke-1 (guru) Toilet ke-2 Toilet ke-3 SDN 107405 Toilet ke-1 (guru) Toilet ke-2 (guru) Toilet ke-3 Toilet ke-4 SDN 104607 Toilet ke-1 Toilet ke-2 Toilet ke-3 Toilet ke-4 SDN 104206 Toilet ke-1 (guru) Toilet ke-2 Toilet ke-3 SDN 105288 Toilet ke-1 (guru) Toilet ke-2 Toilet ke-3 SDN 105399 Toilet ke-1 Toilet ke-2 Toilet ke-3
10
11
25 25 25
0 25 25
50 50 50
50 50 50
50 50 50
50 50 50
75 50 50
50 50 0 0
25 25 0 0
50 50 100 100
50 50 50 50
100 100 100 100
95 95 100 100
25 25 25 25
25 25 25 25
100 100 100 100
100 100 100 100
50 50 50 50
75 50 50
25 0 0
100 50 50
100 50 50
25 25 25
0 0 0
50 50 50
100
25 25 25
0 0 0
100
100
10
0
75 75 75
75
100
75
100
75
100
50 50 50
50 50 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
Ratal a h
56.8 50 50
95 95 100 100
625 550 550 0 835 835 725 725
50 50 50 50
50 50 50 50
575 600 600 600
52.2 54.5 54.5 54.5
100 50 50
100 50 50
100 75 75
88.6 51.8 51.8
50 100 100
100 100 100
100 100 100
100 75 75
975 570 570 0 750 775 775
50 50 50
50 50 50
50 50 50
75 75 75
75 75 75
600 600 600
54.5 54.5 54.5
100
100
100
100
1000
90.9
0 0 0
100 0 100 100 100
50 50 50
50 50 50
100 100 100
100 100 100
725 725 725
65.9 65.9 65.9
50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
50 50 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100 100 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
900 900 810 810 810 810 810 810 810 810 810 810
81.8 81.8 73.6 73.6 73.6 73.6 73.6 65.9 73.6 73.6 73.6 73.6
75.9 75.9 65.9 65.9
68.1 70.4 70.4
SD MI NUR HAFIZAH
SD SANTA LUCIA
Toilet ke-1 (guru) Toilet ke-2 (guru) Toilet ke-3 Toilet ke-4 Toilet ke-5 Toilet ke-6 Toilet ke-7 Toilet ke-8 Toilet ke-9 Toilet ke-10 Toilet ke-11 Toilet ke-12 9
Jum
SD Ade Irma Suryani
Universitas Sumatera Utara
r a t a
94
1
Toilet ke-1 SD MADINATUSSA 0 LAM Toilet ke-1 (guru) Toilet ke-2 Toilet ke-3 Toilet ke-4 Toilet ke-5 Toilet ke-6 Toilet ke-7
25
75
75
100
50
0
50
50
25
100
75
625
56.8
50 25 25 25 25 25 25
100 75 75 75 75 75 75
100
100
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
25 25 25 25 25 25 25
0 0 0 0 0 0 0
100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100
50 25 25 25 25 25 25
100 100 100 100 100 100 100
100 75 75 75 75 75 75
825 700 725 725 725 725 725
75 63.6 65.9 65.9 65.9 65.9 65.90
Universitas Sumatera Utara
95
Universitas Sumatera Utara
96
Universitas Sumatera Utara
97
Universitas Sumatera Utara
98
LAMPIRAN GAMBAR
Gambar 1. Toilet Laki-laki SD Santa Lucia
Gambar 2. Air bak toilet
Universitas Sumatera Utara
99
Gambar 3. Air bak toilet
Gambar 4. Toilet Guru
Universitas Sumatera Utara
100
Gambar 5. Toilet murid
Gambar 6. Dinding dan lantai toilet
Universitas Sumatera Utara
101
Gambar 7. Sumber air bersih
Gambar 8. Alat dan bahan pembersih
Universitas Sumatera Utara
102
Gambar 9. Ventilasi dan Pencahayaan toilet
Universitas Sumatera Utara
